imagerie du pelvis de la femme adulte

IMAGERIE DU PELVIS
DE LA FEMME ADULTE
Coralie VERMERSCH
Groupement d’Imagerie Médicale
Pr. Laurent BRUNEREAU
Hôpital Bretonneau
2007
Ce travail vous permettra dans un premier temps
de réviser quelques notions de radio anatomie
sûrement déjà abordées durant votre externat. Mais
je suis persuadée que ces quelques rappels pourront
vous être utiles...
Puis il vous permettra, sous forme de cas cliniques
concrets (que vous serez très probablement amenés à
rencontrer dans votre pratique quotidienne) de
reconnaître un certain nombre d’images pathologiques,
de raisonner sur les indications des principaux
examens d’imagerie en gynécologie et obstétrique.
Ce travail essaye au mieux de répondre aux objectifs du
C.E.R.F (Collège des enseignants en radiologie de France) en
ce qui concerne l’imagerie de la femme :
Imagerie gynécologique
1.
Technique :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
Anatomie
Pathologie :
1.
2.
3.
4.
4.
Réalisation d’un examen échographique
Réalisation d’une hystérographie
Réalisation d’un scanner
Réalisation d’une IRM
Réalisation d’une artériographie pelvienne
Imagerie du pelvis féminin
Pathologie de l’utérus
Pathologie des ovaires
Pathologie des annexes
Pelvis
Communication avec la patiente et conduites à tenir
Imagerie obstétricale
1.
Technique :
1.
2.
3.
2.
3.
4.
Réalisation d’un examen échographique
Le scanner chez la femme enceinte
Réalisation d’une IRM
Anatomie
Pathologie et conduite à tenir
Communication avec la patiente
Femme :
Femme enceinte :
Échographie
Hystérographie
Scanner
IRM
Radiologie interventionnelle
Cas cliniques
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
Radiopelvimétrie, pelviscanner
IRM
Scanner du contenu utérin
Rayonnements et grossesse
Produits de contraste et grossesse
Radiologie interventionnelle
Cas cliniques
Imagerie récente et à venir
Échographie pelvienne
C’est actuellement l’une des principales techniques
d’imagerie de l’appareil génital féminin.
Conditions de réalisation :
Recueil des données cliniques, en particulier du statut
hormonal (âge, date des dernières règles...).
L’examen commence par une exploration par voie suspubienne (sonde barrette courbe 3,5 MHz). La vessie doit
être pleine pour refouler les anses intestinales et constituer
une excellente fenêtre acoustique (faire boire ¾ L d’eau ½ H
avant l’examen).
Elle permet l’étude panoramique, guide la
voie endovaginale. Permet également dans
certaines situations (ascite, ...) d’explorer
l’abdomen.
L’échographie endovaginale (sonde
de haute fréquence 5 à 7,5 MHz
à angle large) améliore la fiabilité de l’exploration
des organes génitaux féminins. Elle se fait après
miction. C’est un examen non douloureux. Sa seule
contre-indication est la virginité.
L’échographie doppler permet de repérer et
d’étudier la vascularisation utérine et ovarienne.
Coût :
57 €.
+ doppler = 76 €.
Radio anatomie normale :
Des coupes transversales et longitudinales
permettent de visualiser :
TRANSVERSAL
Corps
utérin
Vessie
Ovaire droit
Ligne de
vacuité
Corps
utérin
Ovaire
gauche
Ligne de
vacuité
Vessie
Col utérin
LONGITUDINAL
L’utérus :
Position :
-flexion : angle axe du corps - axe du col.
-version : angle axe du corps – axe du pelvis.
-latéro-déviation.
t :
n
e
u
c hi
éq
é
l
r
f
f
anté
Le +
,
)
0%
7
(
rsé
e
v
é
Ant
FLEXION
VERSION
Forme de poire renversée.
Aspect :
-myomètre : peu échogène, homogène. Lacunes
veineuses périphériques fréquentes.
-cavité virtuelle
-endomètre : aspect variable au cours du cycle.
Se mesure au niveau du fond utérin en additionnant l’épaisseur
des 2 endomètres accolés. Hypotrophie si < 6 mm en péri
ovulatoire. Atrophie si < 3 mm sous THS.
JO
Période menstruelle
J4
Période proliférative
J14
Période sécrétoire
J28
A peine visible,
dédoublement possible de
la ligne cavitaire.
Bande hypoéchogène
autour de la ligne
cavitaire, en «3 feuillets»
ou en « grain de café ».
Épaisseur = 10 mm
Bande hyperéchogène
doublée d’un halo
hypoéchogène.
Mensurations qui varient avec l’âge de la patiente.
Hauteur
(cm)
Largeur
(cm)
Épaisseur
(cm)
Période pré
pubertaire
2,5
<1
<1
Nullipare
7
4
2,5
Multipare
9
5
4
Ménopause
3,5
2
2
Contours : réguliers.
Les ovaires :
Position variable, au contact des
vaisseaux iliaques le plus souvent.
Se localisent toujours dans un
ensemble de points qui définissent le
lieu géométrique des ovaires. Ne sont
pas vus dans 5% des cas avant la
ménopause.
Hypoéchogènes par rapport à
l’utérus.
Forme ovoïde.
Contours réguliers.
Taille : varie également selon l’âge de
la patiente. Ils ne sont pas vus de
manière systématique en particulier
Ov droit
chez la patiente ménopausée. Ils
doivent mesurer moins de 35 mm de
long ; leur surface doit être < 7 cm².
Vessie
Utérus
Échostructure :
Varie durant le cycle :
J1
Aspect pluri folliculaire :
jusqu’à 7 follicules de
diamètre < 5 mm.
Phase folliculaire
J14
Follicule dominant atteint 20 à 24 mm.
Phase lutéale
J28
Aspect de corps jaune,
hypoéchogène de 2-3 cm,
couronne hyper vascularisée
périphérique.
Varie avec l’âge de la patiente.
Ils deviennent hypoéchogènes,
homogènes après la ménopause.
Le
col :
Mieux analysé par voie endovaginale.
Échostructure identique au myomètre.
Peut contenir de la glaire cervicale (anéchogène)
en période pré ovulatoire.
Peut être le siège de kystes glandulaires simples
(de Naboth).
Autres structures pelviennes :
Cul de sac de Douglas, point le plus
déclive de la cavité péritonéale,
siège des épanchements intra
abdominaux. Un épanchement
minime peut être physiologique au
moment de l’ovulation ou au moment
des règles.
Paramètres, tissu conjonctif situé de part et d’autre de l’utérus
entre les feuillets du ligament large, contiennent les artères
utérines et les uretères pelviens (normalement non visibles).
Cette région peut être repérée grâce à sa richesse vasculaire.
Anses digestives visibles en rétro utérin. Elles peuvent être
trompeuses lorsqu’elles sont remplies de liquide (rechercher la
présence de mouvements péristaltiques).
Doppler :
Artères utérines :
Flux artériel à moyenne résistance, se
Cycle menstruel
mesure au niveau de la crosse.
Présente des variations physiologiques durant la vie génitale :
En période pubertaire, flux à haute résistance, apparition d’un flux
diastolique.
Pendant les cycles menstruels,flux à moyenne résistance, diastole
modérée (< 50% de la systole), incisure protodiastolique (ou Notch)
n’atteignant pas la ligne de base.
Pendant la grossesse (> 22SA), diminution des résistances utérines,
disparition du Notch protodiastolique, élévation de la diastole.
À la ménopause, augmentation des résistances, diastole faible voire
nulle.
Muqueuse utérine (dans le cadre des bilans
d’infertilité) étudiée pendant la phase
sécrétoire :
crosse
Marqueur de la réceptivité endométriale.
Lésion tumorale ovarienne : permet de rechercher une
vascularisation des masses tissulaires, des cloisons des
masses kystiques.
Exercices
1. Voici des images d’échographie. Quelles sont les coupes axiales,les coupes
sagittales ?
SAGITTAL
AXIAL Distance
Vessie
VOIE SUS PUBIENNE
AXIAL
de la sonde
SAGITTAL
Distance de la sonde
VOIE ENDOVAGINALE
2. Selon vous, lesquelles sont réalisées par voie sus pubienne ou par voie
endovaginale. Pourquoi ?
-Sur les clichés d’échographie par voie sus pubienne, la vessie est pleine,
l’utérus est loin de la sonde.
-Sur les clichés réalisés par voie endovaginale, l’analyse de l’utérus, plus
prés de la sonde est plus fine. L’angle d’ouverture de la sonde est plus large.
-Remarque : il n’y a pas de règle pour la présentation des images
d’échographie par voie endovaginale (angle en haut ou en bas) ; c’est à vous de
trouver celle qui vous convient le mieux.
2. Replacez les différents éléments
anatomiques du petit bassin de la femme.
Voie sus pubienne
Vessie
Utérus
Col utérin
Follicules
Structures digestives
Endomètre
Voie endovaginale
Ovaire
Vaisseaux
iliaques
Voie endovaginale
Indications :
Nombreuses.
Suspicion de masse pelvienne.
Douleurs pelviennes.
Chez la femme en activité génitale :
Contrôle position stérilet.
Fausses couches à répétition.
Infertilité féminine.
Suivi de procréation médicalement assistée.
Suivi après IVG.
Grossesse, thème qui sera développé en 2nde partie de ce
chapitre.
Chez la femme ménopausée :
Métrorragies.
Hystérographie
Principe :
Cet examen a pour but de visualiser la cavité
utérine et les trompes par injection de produit
de contraste hydrosoluble par l’orifice
cervical.
Si jusqu’à une période récente,
l’hystérosalpingographie était un examen
essentiel dans l’imagerie du pelvis féminin, elle
a vu ses indications se restreindre avec
l’avènement des nouvelles techniques moins
invasives, échographie et IRM.
Technique :
1ère partie du cycle.
Après miction.
Désinfection locale, matériel stérile.
Il s’agit d’un examen réputé pénible mais il
suffit le plus souvent d’expliquer à la
malade le déroulement de l’examen pour
s’assurer de sa collaboration, et bien sûr
d’une technique rigoureuse que le radiologue
doit parfaitement posséder.
L’examen commence par un examen
gynécologique indispensable (position du col).
Cliché sans préparation contrôle l’adaptation
des constantes radiographiques, permet de
repérer les clartés gazeuses pouvant se
superposer aux images de la cavité utérine et
de mettre en évidence les calcifications de
fibrome ou kyste.
Le cathétérisme du canal cervical se fait à
l’aide d’une canule faisant ventouse sur le col
(canule de Bommelaer). L’injection se fait
lentement sous contrôle scopique intermittent.
5 clichés sont réalisés :
En ½ réplétion de face.
En réplétion complète de face et profil.
2 clichés en évacuation immédiate et tardive.
L’injection de produit de contraste doit être
douce, toute hyperpression est ressentie
douloureusement. La quantité minimale
nécessaire à l’opacification des trompes est
suffisante. L’évacuation dans le péritoine sera
spontanée.
Coût : 136 €.
Incidents :
Saignements en fin d’examen. Ils sont de courte durée et de
faible abondance.
Douleurs utérines en cours d’examen : dés l’injection du
produite de contraste (mise en tension de la cavité,
provoquant des contractions utérines) ou lors du passage
tubaire du produit.
Douleurs utérines retardées liées à une irritation
péritonéale.
Perforation utérine, exceptionnelle !
Radio anatomie normale :
Canal cervical long de 25 mm, fusiforme (étudié sur
le 1er cliché en évacuation).
Isthme utérin : défilé cylindrique de 1 cm de long
entre l’endocol et le corps utérin.
Cavité utérine triangulaire sur le cliché de face à
sommet inférieur de 4 à 5 cm de côté, délimitée en
haut par le fond utérin. De profil, elle est piriforme
et habituellement antéfléchie par rapport au canal
cervical. Sont visibles également les cornes utérines.
Trompes avec leurs 3 parties (la partie
infundibulaire n’est pas bien visualisée en raison de
la diffusion de produit de contraste le long des
franges du pavillon) :
Interstitielle (intra mural) : dans le myomètre, de moins
de 2 cm.
Isthmique : fine et régulière, 2 à 5 cm de long.
Ampullaire : beaucoup plus large avec quelques plis
longitudinaux.
Diffusion de produit de contraste dans la cavité
péritonéale, moule les anses intestinales de façon
homogène, bilatérale et symétrique. Dessine les
fossettes ovariennes affirmant la perméabilité
tubaire (cliché tardif).
Exercice
Voici une hystérographie normale.
Essayez de revoir l’ anatomie utérine et
tubaire d’après ce que l’on vient de voir.
Cliché sans préparation, face
Projections digestives
Réplétion complète, face
Trompe
droite
Corps utérin
Têtes
fémorales
Symphyse
pubienne
Trompe gauche
Réplétion complète, face
Trompe
droite
Corps utérin
Trompe gauche
Brassage péritonéal
Évacuation tardive, face
Réplétion complète, profil
Indications :
Bilan d’infertilité primaire ou secondaire de plus de
12 à 18 mois.
Bilan de malformation utérine.
Contre-indications :
La grossesse.
L’infection, afin de ne pas transporter une
éventuelle infection génitale basse vers les
trompes et le péritoine.
L’hémorragie. La présence de caillots rend illusoire
toute tentative d’interprétation. L’hystérographie
peut aggraver l’hémorragie.
Allergie à l’iode.
Scanner pelvien
Conditions de réalisation :
Réplétion vésicale.
Opacification digestive par voie haute et basse.
Décubitus dorsal.
Injection d’iode.
Parfois, sont réalisées une première acquisition en contraste
spontané (recherche de calcifications, saignement) ou une
acquisition tardive pour opacification des voies urinaires.
Reconstructions sagittales et coronales possibles à partir de
l’acquisition axiale.
Coût : 140 €.
Irradiation : DLP = 450 mGy.cm.
Radio anatomie normale :
Utérus : densité tissulaire homogène. Son aspect peut varier
selon sa position.
Ovaires : souvent mal vus, en arrière des vaisseaux iliaques
externes en avant des uretères.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Col de l’utérus
Paramètres
Vessie
Rectum
Muscle petit fessier
Muscle moyen fessier
Muscle grand fessier
Muscle psoas iliaque
Vaisseaux fémoraux
Muscle releveur de l’anus
Sacrum
Tête du fémur
Aires ganglionnaires pelviennes :
Ganglions para-aortiques : grand axe < 10 mm
Ganglions iliaques communs (primitifs) < 9mm
Ganglions iliaques externes < 8 mm
Ganglions iliaques internes (hypogastriques) < 7 mm
Ganglions présacrés
Ganglions du paramètre
Ganglions juxtacervicaux
Ganglions inguinaux
Nerfs : ils proviennent des branches du plexus lombo-sacré.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nerf sciatique
Nerf honteux
Nerf fémoral
Nerf obturateur
Tronc lombo-sacré
Nerf fémoro-cutané
Nerf abdomino-génital
Indications :
Algies pelviennes, lésions ovariennes pour lesquelles
l’échographie est insuffisante.
Certains bilans d’extension de tumeur (cancer de l’ovaire).
Exercices
1. Quels sont les plans de coupes réalisés
ici ?
AXIAL
CORONAL
= FRONTAL
SAGITTAL
2. Replacez les différents éléments
anatomiques vus.
Vessie
Utérus
Ovaire droit
IRM pelvienne
Conditions de réalisation :
Vessie partiellement remplie.
Réduction des apports alimentaires 6 heures
avant l’examen, voire jeûne.
Décubitus dorsal.
Séquences adaptées à l’indication :
En écho de spin (ES) T2
sagittale, ES T1 sagittale sans
et avec injection de gadolinium,
ES T1 axiale avec injection.
On pourra ajouter des séquences fat-sat (suppression du
signal de la graisse, en particulier dans les bilans
d’endométriose), coronales ES T2 sur l’abdomen (intègre
l’appareil urinaire), axiales par rapport au corps ou au col
de l’utérus, une acquisition dynamique durant l’injection
d’un bolus de gadolinium.
On pourra optimiser l’examen
par une opacification vaginale
+/- rectale par du gel
d’échographie (en particulier
dans les bilans d’endométriose).
Coût : 292 €.
Utérus
Vessie
Radio anatomie normale :
Bien sûr, les caractéristiques des
signaux suivant les structures sont
valables pour toute IRM donc pour
l’IRM pelvienne.
Compartiment péritonéal (1) = cavité
péritonéale :
Compartiment pelvi-sous-péritonéal (2) =
cavité pelvienne :
Espace sous-mésocolique de la cavité
abdominale.
Limité en bas par le feuillet pariétal du
péritoine pelvien recouvrant vessie,
organes génitaux internes, rectum.
Culs de sac vésico-utérin (a) et rectoutérin = cul de sac de Douglas (b).
Au-dessous du péritoine pariétal pelvien.
Au dessus du diaphragme pelvien (muscles
élévateurs de l’anus, muscles ischiococcygiens).
Compartiment périnéal (3)
1
a
2
b
3
SAGITTAL
1
2
3
CORONAL
Fascias et espaces de la cavité pelvienne :
1.
2.
3.
A.
B.
C.
D.
E.
Aponévrose ombilico-prévésicale
Lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne
Fascia pré sacré
Espace
Espace
Espace
Espace
Espace
pré vésical
péri vésical
génital
péri rectal
latéro vésical
li. Artère iliaque interne
V. Vessie
U. Utérus
R. Rectum
Plan axial
. Cloison vésico vaginale
. Cloison recto vaginale
Utérus :
Col :
Ovaire
Utérus
Col
Vagin
T1 : signal homogène intermédiaire.
T2 : zone centrale en hypersignal (épithélium glandulaire endocervical),
couche moyenne en hyposignal (anneau fibreux interne), couche
périphérique en signal intermédiaire (stroma fibreux externe).
Vagin :
T1 : délimitation des contours,
hyposignal homogène.
T2 : endomètre en hypersignal,
hyposignal bordant l’endomètre
(zone jonctionnelle), myomètre en
signal intermédiaire.
T1 : hyposignal.
T2 : bande centrale en hypersignal (secrétions), visualisation des
cloisons vésico et vagino rectales.
Ovaires :
T1 : signal intermédiaire identique à celui des muscles et myomètre.
T2 : stroma en hyposignal, follicules en hypersignal.
Exercice
Voici des séquences d’IRM. Replacez les
différentes structures anatomiques que
vous connaissez et retrouvez d’après ce
que l’on vient de voir les pondérations.
T2
T2
Utérus
Col utérin
Ovaires
Endomètre
CORONAL
AXIAL
T1
SAGITTAL
T2
SAGITTAL
Utérus
Vessie
Vagin
Pubis
T2
AXIAL
Épithélium glandulaire
Stroma fibreux
interne
Col utérin
Stroma fibreux
externe
Indications :
Bilan d’extension tumorale et contrôle après
traitement (cancer de l’endomètre, du col utérin,
de l’ovaire).
Exploration et caractérisation des lésions pour
lesquelles l’échographie est insuffisante.
Malformations utérines.
Bilan d’extension d’endométriose.
Contrôle avant et après traitement des fibromes.
Troubles de la statique pelvienne.
Radiologie interventionnelle
Radioembolisation sélective
des artères utérines :
Cathétérisme sélectif des
artères utérines par voie
fémorale (artériographie),
avec envoi de particules
embolisatrices pour obstruer
la lumière artérielle.
Dans le cadre des fibromes
symptomatiques, résistant au
traitement médical.
Coût : 1290 €.
Cas cliniques
Cas clinique 1
Mme J., 21 ans sans antécédent particulier
vous consulte pour sensation de pesanteurs
pelviennes depuis quelques semaines.
Elle ne prend pas de moyen de contraception
et est à J6 de son cycle.
Votre examen clinique est normal.
1. Que réalisez-vous comme examen de 1ère
intention ?
Une échographie pelvienne.
2. Voici les résultats de l’échographie. Décrivez là.
Ovaire gauche
OV G
Utérus
OV D
Endomètre
Lésion de l’ovaire
droit
Masse latéro-utérine anéchogène droite,
liquidienne, uniloculaire à parois fines et régulières,
sans cloison.
3. Quels diagnostics évoquez vous ?
Kyste fonctionnel ou kyste organique (séreux).
4. Comment le confirmer ?
-Réaliser un nouvel examen clinique et
échographique à distance (3 mois).
-La disparition complète de la lésion plaidera en
faveur d’une origine fonctionnelle.
RAPPEL KYSTE
FONCTIONNEL OVAIRE
Kyste ovarien
Échographie : structure anéchogène, paroi
fine, renforcement postérieur, < 5 cm.
Parenchyme
ovarien normal
Diagnostic repose sur le caractère
évolutif : une régression complète
spontanée (autre phase du cycle) ou
sous traitement freinateur.
Ils correspondent à des kystes
folliculaires ou des kystes lutéiniques
(du corps jaune).
Cas clinique 2
Mme D., 31 ans se présente aux urgences pour
sensation de pesanteur pelvienne douloureuse.
Elle n’a pas de fièvre, est sous pilule oestroprogestative. Elle bénéficie d’un scanner
abdomino-pelvien.
1. Quel autre examen para clinique chez cette
femme jeune aurait-on pu proposer ?
Une échographie pelvienne, technique non
irradiante.
2. Voici le scanner. Quels sont les particularités de la masse
abdomino-pelvienne ?
Masse pelvienne
Utérus
Colon
Sa structure est très hétérogène, de densités variées :
-densité tissulaire
-densité graisseuse
-densité calcique
3. Connaissez vous une lésion ovarienne
susceptible de correspondre à cette
image ?
-Kyste dermoïde ou tératome mature.
-Il comprend en effet, en proportion
variée des tissus ectopiques plus ou
moins différenciés : cheveux, peau, os,
dent...
4. Quels sont les aspects échographiques possibles du
kyste dermoïde ?
-Masse échogène avec atténuation postérieure.
-Masse kystique contenant des lignes ou des
traits associés à une ombre acoustique postérieure
(cheveux en suspension dans le sébum).
-Masse d’échogénicité hétérogène : anéchogène
(portion liquidienne), hypoéchogène (graisse),
hyperéchogène (cheveux, calcifications).
-Absence de flux au doppler.
Cas clinique 3
Mlle P., 18 ans vous consulte pour des règles
douloureuses. Elle pèse par ailleurs 86 kg pour 1 m 65
et vous remarquez lors de votre examen clinique
qu’elle présente une pilosité très marquée au niveau
de la ligne blanche, du menton, de la lèvre supérieure
et de la face interne des cuisses.
1. Quels termes médicaux décrivent la sémiologie de
la patiente ?
Dysménorrhée, obésité, hirsutisme.
2. Quel pathologie susceptible de donner ce
tableau clinique connaissez vous ?
Les ovaires micro-polykystiques.
3. Quels examens para cliniques confirmeront
votre hypothèse diagnostique ?
-Bilan hormonal biologique (FSH, LH, PRL,
progestérone, oestradiol).
-Échographie pelvienne.
4. Voici l’échographie. Décrivez là.
Endomètre
OV D
Ovaires
Follicules
Utérus
-Augmentation de volume bilatérale des ovaires qui prennent une forme
arrondie.
-Microkystes ovariens périphériques mesurant entre 2 et 8 mm. Stroma
ovarien abondant hyperéchogène
-Pas d’anomalie utérine visible.
-Aspect échographique évocateur d’ovaires micro-polykystiques.
Cas clinique 4
Mme E., 26 ans consulte aux urgences gynécologiques
pour douleurs pelviennes droites apparues
brutalement ce matin. Elle vous parle d’antécédent de
kyste de l’ovaire gauche. Elle n’a pas de fièvre. Elle ne
prend pas de moyen de contraception, désireuse d’une
grossesse.
1. Quel examen biologique devez vous demander ?
ß-HCG.
2. Les ß-HCG sont dosés à 4 UI/L.
Voici les données de l’échographie. Qu’en pensez vous ?
Utérus
Endomètre
OV G
OV G
Ovaires
Lésion
ovarienne gauche
Image de kyste ovarien gauche de contenu hétérogène avec dépôts
hyperéchogènes en nid d’abeille (réseau de fibrine) en faveur d’une
hémorragie intra kystique.
3. Quelle sera la prise en charge ?
-Antalgiques, repos.
-Surveillance clinique.
4. Connaissez vous d’autres
complications des kystes de l’ovaire ?
-Rupture kystique.
-Torsion de kyste ou d’annexe.
-Compression extrinsèque (vessie,
uretères ou rectum).
Cas clinique 5
Mme Z., 41 ans, vous consulte très gênée car
depuis quelques mois, ses règles sont de plus
en plus longues et abondantes. Maintenant,
elles durent environ 10 jours. Elle se sent très
fatiguée. Parfois même, elle présente des
saignements entre les cycles.
1. Comment s’appelle ce signe clinique ?
Méno métrorragies.
2. Vous réalisez une échographie abdominopelvienne. Qu’en pensez vous ?
Utérus
Endomètre
Vessie
Lésion tissulaire
utérine
-Volumineuse masse hypoéchogène hyper
vascularisée aux contours réguliers déformant les
contours de l’utérus et refoulant la cavité.
-Cette lésion est évocatrice de fibrome utérin.
3. Comment évolue cette pathologie ?
-Involution spontanée habituelle après la
ménopause (sauf si traitement hormonal
substitutif).
-Complications possibles : hémorragies,
compression des organes environnants, torsion
d’un fibrome pédiculé, nécrobiose aseptique.
4. Que connaissez vous comme traitement pour
cette pathologie ?
-Abstention thérapeutique si
asymptomatique.
-Traitement médical (progestatifs,
analogues de la LH-RH).
-Embolisation des artères utérines.
-Traitement chirurgical (myomectomie ou
hystérectomie).
RAPPEL FIBROME
UTERIN
Tumeur bénigne, très fréquente (20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans),
souvent multiple.
Encore appelés fibromyome ou myome utérin.
Échographie : fait le diagnostic.
Masse hypoéchogène homogène hyper vascularisée
déformant les contours utérins.
Contours réguliers.
Taille.
Localisation :
1, 2
3
4
Intra mural (interstitiel) : dans la paroi utérine, entouré de myomètre
normal.
Sous muqueux : au contact de l’endomètre.
Sous séreux : déformation des contours utérins à base d’implantation large
ou pédiculée.
Siège :
5
Corporéal (antérieur, postérieur ou latéral).
Fundique.
Isthmique.
Épaisseur de tissu myométrial sain entre le fibrome et la séreuse.
5
4
1
2
3
Échographie de contraste :
permettrait d’évaluer sa
vascularisation en particulier
dans les bilans pré et postthérapeutiques.
T2 FS
T1 FS
T1 FS GADO
IRM pelvienne : utile avant
traitement et en
surveillance.
Masse bien limitée en
hyposignal T1 et T2.
Rehaussée après injection de
façon un peu moindre que le
myomètre.
Perte du rehaussement après
embolisation.
T1 FS GADO
Cas clinique 6
Mme Q., 48 ans, tabagique consulte pour
des métrorragies. Elle n’a aucun suivi
médical. L’examen gynécologique
retrouve une lésion bourgeonnante
indurée, saignant au contact du col
utérin.
Vous évoquez le diagnostic de cancer
invasif du col utérin.
1. Quel examen peut-on réaliser pour le
bilan d’extension loco-régional ?
IRM pelvienne.
2. Voici l’IRM. Qu’en pensez vous ?
T2
T2
T1
T1 FS GADO
-Processus tumoral cervico-isthmique hétérogène à
contours flous de 4 cm de grand axe en hypersignal T2.
-Rupture de l’anneau fibreux du col à droite en
faveur d’une invasion paramétriale droite.
3. Que faut-il faire pour confirmer le
diagnostic ?
Examen sous anesthésie générale.
Biopsies dirigées sur les zones
pathologiques.
4. Connaissez vous un moyen de prévenir
le cancer du col utérin invasif ?
-Prévention secondaire.
-Frottis cervico-vaginal à partir du
début de l’activité sexuelle (2 à 1 an
d’intervalle puis tous les 3 ans).
-Permet de diagnostiquer les cancers
du col utérin à un stade « in situ ».
RAPPEL
DU
CANCER
COL
C’est le 2ème cancer de la femme dans le monde.
L’int
erru
ptio
fibr
n fr
Le diagnostic est clinique.
eux
anch
inte
e du
rne
stro
du c
est
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o
l (hy
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e
’
n
u
IRM : examen de référence dans
po T
ne i
fave
n v as
2)
u
r
i
o
n pa
l’évaluation pré et post thérapeutique.
ra m
é t ri
ale
Mesure le volume tumoral avec précision
(lésion tissulaire hétérogène en hypersignal
T2, rehaussée après injection de gadolinium).
Évalue l’extension aux paramètres (tissus
situés de part et d’autre de l’isthme utérin,
contenant la portion distale des uretères),
à la cloison vésico-vaginale, à la cloison rectale.
Recherche de ganglions iliaques ou inguinaux.
Classification TNM :
T - tumeur primitive :
T0 : pas de signe de tumeur primitive
Co
onTis : in situ
i
t
a
nis
0
T1a : diagnostic histologique (micro invasif)
T1a1 : profondeur ≤ 3 mm, extension horizontale ≤ 7 mm
T1a2 : profondeur entre 3 -5 mm, extension horizontale ≤ 7 mm
T1b : lésions cliniquement visibles, plus grandes que T1a2
T1b1 ≤ 4 cm
T1b2 > 4 cm
I
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
T2a : paramètre respecté
T2b : atteinte paramétriale
IIA
IIB
T1 : tumeur limitée à l’utérus
Stades FIGO
ie
m
o
ct
e
r
é
t
s
ie
g
r
Hy
: au-delà de l’utérus sans extension aux parois pelviennes ni au tiers inférieur du
éla T2
vagin
II
T3 : tiers
e, inférieur du vagin/parois pelviennes/hydronéphrose
i : tiers inférieur du vagin
p
T3a
a
hér T3b : parois pelviennes/hydronéphrose
t
o
i
e : extension à la muqueuse vésicale/rectale/au-delà du petit bassin
him rgT4
i
c
io
u
r
d
i
a
h
R
c
III
IIIA
IIIB
IVA
N – adénopathies régionales :
N0 : absence de signe d’envahissement ganglionnaire
N1 : Signes d’envahissement ganglionnaire (ganglions
hypogastriques, iliaques primitifs, iliaques externes, pré
IIIB
et latéro sacrés, paracervicaux et paramétriaux)
M – métastases à distance :
M0 : absence de métastases à distance
M1 : présence de
à distance
ie
apmétastases
ér
h
t
o
i
im
h
c
o
i
Rad
IVB
Cas clinique 7
Mme E., 65 ans ménopausée depuis 15
ans consulte son gynécologue pour des
métrorragies. Elle ne prend aucun
traitement.
1. Quel est le 1er diagnostic à évoquer et
à rechercher chez cette patiente ?
Cancer de l’endomètre.
2. Quel examen radiologique pratiquez
vous en 1ère intention ?
Échographie pelvienne.
3. Voici l’échographie. Qu’en pensez vous ?
Ovaire droit
1 = 10 mm
Utérus
Endomètre
Épaississement de l’endomètre mesuré à 10 mm
(femme ménopausée).
4. Quel autre d’examen d’imagerie peut être utile pour
bilan loco-régional ?
IRM pelvienne.
RAPPEL CANCER DE
L’ENDOMETRE
En France, est le 2ème cancer de la femme
après le cancer du sein.
Échographie :
Épaississement marqué de
l’endomètre (> 4 mm après la
ménopause / 8 mm si traitement
hormonal substitutif / 15 mm en
période d’activité génitale), mal limité,
hyperéchogène, plutôt hétérogène.
T1
Étu
IRM pelvienne :
zon de de
ej
onc la co
n
tio
nne tinuit
lle
éd
Épaississement endométrial localisé
e
el
nh
T2
ypo a
ou diffus, plus ou moins hétérogène,
-T
2
en hypersignal T2, isosignal T1 au
rehaussement tardif (maximal entre
90 et 120s).
Étude de l’extension loco-régionale
(profondeur de la pénétration du
myomètre, atteinte du col, vagin,
vessie, rectum...).
Ganglions pelviens.
T1 FS GADO
T1 FS GADO
Classification TNM :
T - tumeur primitive :
T0 : pas de signe de tumeur primitive
Tis : in situ
T1 : tumeur limitée au corps utérin
0
Stades FIGO
T1a : tumeur limitée à l’endomètre
T1b : ne dépassant pas la moitié du myomètre
T1c : dépassant la moitié du myomètre
I
IA
IB
IC
T2a : endocol glandulaire seulement
T2b : stroma cervical
II
IIA
IIB
e
r
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I
ie
g
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Chi
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a
r
+
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a
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th T2 : extension au col
e
i
r
u
c
P
re,
è
I
pie
a
r
T3a : séreuse/annexes/cytologie
péritonéale positive
é
h
t
ie
T3b R
: envahissement
vaginal
g
adio
r
u
chir
T3 : extension locale
ie T4 : extension à la muqueuse vésicale/intestinale
m
o
t
c
elve
III
IIIA
IIIB
IVA
N – adénopathies régionales :
N0 : absence de signe d’envahissement ganglionnaire
N1 : Signes d’envahissement
ie, ganglionnaire (ganglions
p
a
r
hé primitifs,
t
o
hypogastriques,
iliaques
iliaques externes,
i
m
é »
i
t
h
e
c
r
op para-aortiques)
o,
i
r
p
d
IIIC
paramétriaux,
sacrés
et
a
e
R
d
«
g ie
r
u
r
i
Ch
M – métastases à distance :
M0 : absence de métastases à distance
M1 : présence de métastases à distance
tif
a
i
l
l
a
t p
n
e
m
e
Trait
IVB
Cas clinique 8
Mme P., 47 ans présente des douleurs
abdomino-pelviennes à type de
pesanteur. Elle n’a plus d’appétit et a
d’ailleurs perdu 10 kg en 2 mois.
Son gynécologue vous précise la
palpation à l’examen clinique d’une masse
latéro-utérine droite.
1. Quels signes cliniques vous permettront d’évoquer
la nature maligne de la masse ?
-L’altération de l’état général.
-Augmentation du périmètre abdominal, matité
déclive à la percussion en faveur d’une ascite.
-Masse pelvienne dure, irrégulière, fixée.
-Blindage irrégulier du cul de sac de Douglas au
toucher pelvien.
-Ganglion sus claviculaire palpable.
2. Quel examen para clinique demandez vous en 1ère
intention ?
Une échographie pelvienne.
3. Voici l’échographie. Qu’en pensez vous ?
Vessie
Utérus
Ovaire gauche
Volumineuse masse ovarienne gauche hétérogène de composante
mixte, liquidienne et tissulaire vascularisée.
Cette lésion est suspecte de malignité.
4. Quel examen confirmera le diagnostic
de tumeur maligne de l’ovaire ?
Laparotomie médiane exploratrice.
RAPPEL CANCER
DE L’OVAIRE
Maladie longtemps asymptomatique au
diagnostic précoce difficile.
Échographie :
Tous les aspects sont possibles.
Signes en faveur de la malignité :
Taille > 4 cm, bilatéralité.
Épanchement intra péritonéal (ascite).
Parois épaisses, irrégulières avec végétations.
Contours peu nets et irréguliers.
Structure tumorale complexe, lésion multi-loculaire.
Existence de zones de nécrose intra tumorales.
Doppler : IR < 0,40.
Scanner pelvien :
Précise l’extension loco-régionale.
Recherche une ascite, des adénomégalies
pelviennes ou des signes de carcinose péritonéale.
Recherche des métastases hépatiques et
pulmonaires.
IRM pelvienne :
Caractérise la lésion.
Précise l’extension
loco-régionale.
Recherche des adénomégalies.
Analyse médiocre du péritoine et du rétro
péritoine.
Classification TNM :
T - tumeur primitive :
T0 : pas de signe de tumeur primitive
,
e
i
m
o
T1 : tumeur limitée aux ovaires
ot
r
a
p
a
T1a : 1 seul ovaire,Lcapsule intacte
on
i
t
c
T1b : les 2 ovaires, capsule
intacte
e
s
ré
Stades FIGO
I
IA
IB
T1c : rupture
capsulaire, végétations de surface, cellules malignes dans le liquide
ele lavage
i
p
a
r
d’ascite
ou
péritonéal
IC
thé
mio
i
h
c
+
T2 : tumeur étendue au pelvis
T2a : utérus, trompe(s)
T2b : autres organes pelviens
T2c : cellules malignes dans le liquide d’ascite ou le lavage péritonéal
T3 : métastases péritonéales en dehors du pelvis
T3a : métastases
péritonéales microscopiques
e
i
p
a
r
é : métastases péritonéales macroscopiques ≤ 2cm
hT3b
t
o
i
m
e look péritonéales > 2 cm
T3c :nd
métastases
chi
+
2
e
i
g
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iru
h
c
+/
II
IIA
IIB
IIC
III
IIIA
IIIB
IIIC
N – adénopathies régionales :
N0 : absence de signe d’envahissement ganglionnaire
N1 : signes d’envahissement ganglionnaire (ganglions
hypogastriques, iliaques primitifs, iliaques externes,
IIIC
latéro sacrés, para-aortiques et inguinaux)
M – métastases à distance :
M0 : absence de métastases à distance
M1 : présence de
métastases
à distance
ie
p
a
r
é
h
t
io
Chim
IV
Cas clinique 9
Vous réalisez un scanner abdomino-pelvien à
Mme O., âgée de 41 ans dans le cadre de
l’exploration d’un cancer de l’ovaire.
1. Décrivez la technique.
-Scanner injecté après opacification
digestive haute et basse.
-Acquisition tardive (7 minutes) sur le
pelvis si dilatation des cavités pyélocalicielles.
2. Décrire les images.
-Ascite
-Carcinose péritonéale
-Masses pelviennes
hétérogènes de composante
mixte liquidienne et tissulaire.
3. Quel marqueur biologique est utilisé
pour le suivi des cystadénocarcinomes
séreux de l’ovaire ?
Le CA-125.
Cas clinique 10
Mme J., 32 ans vous consulte pour des douleurs
abdominales chroniques intermittentes se majorant
lors des cycles.
Elle n’a pas d’antécédent particulier. Elle vous indique
par ailleurs qu’elle n’arrive pas à avoir d’enfant (elle et
son mari essayent depuis 2 ans).
1. Quelle pathologie pouvez vous évoquer devant cette
symptomatologie ?
Une endométriose.
2. A quoi correspond cette pathologie ?
C’est la présence de tissu
endométrial ectopique greffé sur le
péritoine, les ovaires (endométriome
ovarien), l’utérus.
3. Vous réalisez une échographie abdomino-pelvienne. Que
voyez vous ?
Utérus
Endomètre
ODt
Lésion ovarienne droite arrondie bien limitée
hypoéchogène avec un fin piqueté d’écho. Cette lésion n’est
pas vascularisée au doppler. Son aspect est évocateur dans
le contexte d’un endométriome.
RAPPEL ENDOMETRIOSE
C’est une pathologie fréquente concernant 1 femme sur 10.
Le couple échographie - IRM est le meilleur bilan d’imagerie de
l’endométriose.
Échographie :
Adénomyose : myomètre hétérogène le plus souvent
sur sa face postérieure épaissie.
Endométriome ovarien : kystes de taille variable,
souvent bilatéraux au contenu finement échogène,
assez homogène. Parfois présentent des
remaniements hémorragiques donnant un aspect très hétérogène.
Hystérographie :
Adénomyose : l’étude de l’aspect de l’endomètre
montre des images d’addition diverticulaires en boule,
perpendiculaires au contour utérin.
Endométriose tubaire : l’étude de la perméabilité des
trompes montre des images diverticulaires avec rigidité proximale, tuba erecta.
IRM :
T1 FS GADO
Permet de réaliser le bilan
d’extension de l’atteinte
endométriale.
Lésions d’âge différent.
Adénomyose : zone jonctionnelle
> 12 mm d’épaisseur contenant des spots
hyper T1 et T2.
Ovaires (60% des cas) : kystes
hémorragiques en hypersignal T1,
T1 fat-sat, hyper (récent) ou hyposignal
(plus ancien) T2. Niveau liquide possible.
Extension aux ligaments
utéro-sacrés, à la cloison recto
vaginale, à la paroi pelvienne, à la
vessie (intérêt de l’injection de
gadolinium) ou au rectum.
Rehaussement des lésions après injection.
T2
T1 FS
T2 FS
Cas clinique 11
Vous réalisez une hystérographie à Mme K., 28 ans
dans le cadre du bilan d’une infertilité primaire.
1. Connaissez vous la différence entre les termes
stérilité et infertilité ?
-La stérilité est l’impossibilité pour un couple
d’obtenir un enfant.
-L’infertilité est la difficulté pour un couple à
avoir un enfant. L’infertilité n’a pas le caractère
irréversible de la stérilité.
2. Voici les clichés d’hystérographie de face et de profil en
réplétion complète. Qu’en pensez vous ?
-Images d’addition perpendiculaires au corps utérin.
-Sténose tubaire bilatérale.
-Tuba erecta.
-Aspect très évocateur d’endométriose tubaire et utérine
(adénomyose).
3. Peut-on expliquer la cause de
l’infertilité ?
-Oui.
-Par imperméabilité tubaire bilatérale.
4. Quel examen confirmera le diagnostic ?
-La coelioscopie.
-Elle affirmera le diagnostic devant la présence :
-de granulations bleutées indurées, souvent
regroupées en foyer, entourées d’adhérences, sur
l’ovaire, le péritoine ou la trompe.
-d’ un kyste ovarien de couleur
caractéristique « chocolat ».
-Elle permettra le bilan d’extension de
l’endométriose et d’évaluer l’importance des lésions.
Cas clinique 12
Mme L., 29 ans a une infertilité secondaire. En
effet, elle a un enfant de 4 ans dont elle a
accouché prématurément et désire une
nouvelle grossesse depuis 2 ans sans succès.
1. Que lui prescrivez vous comme examen pour
étude de la perméabilité tubaire ?
Une hystéro-salpingographie.
2. Quelle anomalie met-on en évidence ?
Un utérus bicorne, uni cervical.
3. Quelle est l’autre pathologie ?
Un hydrosalpinx droit.
4. Quels autres examens auraient pu
permettre d’accéder au diagnostic ?
-Une échographie pelvienne.
-Une IRM pelvienne.
5. Voici l’aspect échographique de la lésion
tubaire droite. Décrivez.
Masse annexielle à contenu liquidien
anéchogène, de forme tubulée contenant des
cloisons incomplètes (plis de flexion).
RAPPEL MALFORMATIONS
UTERINES
Prévalence de 1 à 4%.
Plusieurs types :
Aplasies utérines complètes
ou incomplètes.
Hémi utérus (39%) :
Utérus bicorne bi cervical avec hémivagin borgne non communiquant.
Utérus bicorne bi cervical perméable.
Utérus bicorne uni cervical.
1 seule masse utérine avec cloison hypoéchogène séparant 2 hémicavités à
axes convergents.
Anomalies cervicales, vaginales :
Utérus cloisonné
Utérus cloisonnés : malformation la plus fréquente (48%).
Utérus bicorne
Atrésies, diaphragmes, imperforation hyménale.
Hystérographie : n’est plus considérée comme le « gold standard »
mais reste indiquée dans le cadre d’une infertilité.
Échographie : permet le plus souvent d’objectiver la
malformation utérine.
Elle se fait pendant la 2ème partie du cycle (endomètre épais
et échogène).
Ut cloisonné
Elle recherche une :
Latéro-déviation marquée
de l’utérus.
Incisure médiane du fond utérin
en faveur d’un utérus bicorne.
Rétention menstruelle.
Division de l’endomètre (bifidité).
Ut bicorne
L’échographie 3D permet de compléter
l’exploration utérine en réalisant des coupes
frontales.
IRM : permet de préciser les lésions en particulier
chez l’adolescente vierge chez qui l’échographie
endovaginale est contre indiquée.
Investigation indispensable des ovaires et des loges
rénales dans le cadre du bilan des agénésies
associées.
Cas clinique 13
Mme S., 25 ans aux antécédents de curetage pour
avortement spontané vient vous voir pour la
réalisation d’une hystérographie dans le cadre du bilan
d’une infertilité secondaire et d’une hypoménorrhée.
1. Quelles contre-indications avez-vous recherchées
avant de réaliser l’examen ?
-Grossesse.
-Infection.
-Saignements.
-Allergie à l’iode.
2. De façon générale, que doit contenir un compte
rendu d’hystérosalpingographie ?
Indication :
Technique :
Mise en place d’un spéculum et après toilette vaginale,
cathétérisme du col par une canule à usage unique.
Injection douce sous contrôle de scopie télévisée de ... cc de
produit de contraste (le nommer).
Indiquer si des incidents ont eu lieu.
Résultats :
Préciser l’objectif de l’examen.
L’utérus est facilement mobilisable.
Il existe au niveau du corps..., des trompes...
Le brassage péritonéal est ...
Conclusion :
Réponse aux objectifs énoncés dans l’indication.
3. Voici les clichés réalisés. En effet,
vous n’arrivez pas à opacifier l’utérus.
Quelle peut-être la cause de l’arrêt de
produit de contraste ?
Des synéchies cervico-isthmiques.
Cas clinique 14
Mme X., 24 ans consulte aux urgences pour
des douleurs pelviennes associées à de la
fièvre (39°-40°C) depuis 3 jours.
Les prélèvements biologiques montrent un
syndrome inflammatoire.
1. L’examen clinique retrouve un toucher vaginal
douloureux et la présence après mise en place du
spéculum de leucorrhées fétides.
Vous réalisez une échographie. Comment l’interprétez
vous ?
Utérus
Vessie
-Utérus d’aspect normal.
-Image latéro-utérine droite tubulée hypoéchogène
à parois épaisses.
-Aspect évocateur dans le contexte de pyosalpinx.
2. Un scanner est réalisé chez cette patiente. Confirmez vous
votre hypothèse diagnostique ?
-Oui.
-Le scanner montre des images liquidiennes à contenu épais,
tubulées dont l’extrémité médiale est au contact de la partie
supéro-latérale de l’utérus ainsi qu’une collection du cul de sac de
Douglas.
-Cet aspect est évocateur de pyosalpinx compliqué d’un abcès
du cul de sac de Douglas.
3. Quel traitement est à envisager ?
-Traitement chirurgical par coelioscopie en
urgence.
-Antibiothérapie après prélèvements
bactériologiques.
-Traitement du partenaire.
4. Quel est le germe le plus fréquemment retrouvé ?
Chlamydia trachomatis.
RAPPEL SALPINGITE
Échographie :
Sa normalité ne permet
pas d’exclure le diagnostic.
Elle recherche des signes évocateurs :
Image allongée latéro-utérine à orientation
postéro inférieure, à contenu liquidien épais avec
cloisons et parois épaisses.
Atteinte péritonéale avec épanchement liquidien
ou abcès du Douglas.
Cas clinique 15
Mme J., 22 ans, G3P2 présente des douleurs
abdominales en fosse iliaque droite
accompagnées d’une hyperthermie en post
partum précoce (J4).
Les examens biologiques montrent un
syndrome inflammatoire.
Elle ne présente pas de signe clinique
d’infection gynécologique. Mais devant la
symptomatologie est mis en place un
traitement par antibiothérapie probabiliste.
Celui-ci ne modifiant pas la symptomatologie
de la patiente, sont réalisés des examens
radiologiques complémentaires.
1. Voici son échographie pelvienne. Qu’en pensez vous ?
Utérus
Endomètre
Dt
-Utérus augmenté de taille avec épaississement endométrial,
présence de sang ou de liquide en intraluminal. Cet aspect n’a pas de
valeur pathologique en post partum précoce.
-Structure tubulée hypoéchogène en avant du psoas droit sans
flux sanguin au doppler mis en évidence. Image d’origine tubaire ?
Vasculaire ?
2. Que proposez vous comme autre
méthode d’imagerie ?
Un scanner abdomino-pelvien avec
injection de produit de contraste.
3. Voici le scanner abdomino-pelvien réalisé chez Mme J.
Qu’en pensez vous ?
-Volumineux utérus hétérogène en rapport avec le
post partum précoce.
-Thrombose complète de la veine ovarienne droite
sous forme de rehaussement de la paroi de la veine avec
un centre hypodense. Thrombus remontant jusqu’au
niveau de la veine cave inférieure.
4. Mme J. signale une dyspnée depuis 3
jours. Quelle est la principale
complication à craindre ?
Une embolie pulmonaire.
Cas clinique 16
Mme C., 28 ans vient pour la réalisation
d’une échographie pelvienne dans le
cadre d’un bilan d’infertilité.
Elle ne présente pas d’antécédent
particulier.
1. Voici son échographie, décrivez les images.
Endomètre
Ovaires
Utérus
Polype
-Utérus antéversé de taille normale.
-Image hyperéchogène de 10 mm centrée sur la ligne
cavitaire contenant une petit pédicule vasculaire. L’aspect
est très évocateur de polype endométrial.
-Ovaires de taille normale hypoéchogènes. Faible
réserve folliculaire.
2. Quel est le principal diagnostic différentiel
du polype muqueux de l’endomètre ?
Myome sous muqueux sessile ou pédiculé.
Celui-ci cependant en général est plus
volumineux, hypoéchogène. La ligne cavitaire
est alors refoulée sans solution de continuité.
3. A quel moment du cycle faut-il réaliser
l’exploration d’un polype muqueux endométrial ?
En 1ère partie du cycle (de façon idéale vers le
12ème-13ème jour), l’endomètre hypoéchogène
assurant un bon contraste.
En revanche, en 2ème partie de cycle, noyés
dans l’endomètre de même tonalité, les polypes
seront beaucoup plus difficiles à détecter.
4. Quel examen peut aider au diagnostic ?
Hystérosonographie : injection de sérum
physiologique intra cavitaire sous contrôle
échographique.
Permet d’améliorer l’étude de la cavité
utérine.
5. Quel est le traitement de cette pathologie ?
Hystéroscopie avec curetage.
Cas clinique 17
Mme S., 34 ans vient avec son
ordonnance d’échographie pelvienne. Elle
est en effet suivie pour une induction
d’ovulation multi folliculaire.
1. Quelle est la 1ère information à
obtenir avant de commencer l’examen ?
Le jour du cycle de la patiente.
2. Quels sont les éléments à mentionner dans le
compte rendu d’échographie dans les suivis de
stimulation ovarienne ?
-Utérus : -aspect, épaisseur de
l’endomètre. -Présence de glaire intra
cervicale.
-Ovaires : -taille.
-nombre et taille des follicules
(dominant = 15-30 mm, intermédiaire = 10-15
mm, micro follicules < 10 mm).
3. Voici son échographie. Interprétez là.
Endomètre
Vessie
Ovaires
Dt
Follicules
Utérus
-Utérus antéversé, de taille normale. Contours réguliers.
Endomètre de 6 mm d’épaisseur hyperéchogène.
-Ovaires de taille normale, porteurs de nombreux petits follicules
dont la plupart sont infra centimétriques. Le plus volumineux mesure
14 mm au niveau de l’ovaire gauche.
-Pas d’épanchement liquidien intra péritonéal.
4. Quelle est la principale complication à
rechercher dans le suivi de stimulation
ovarienne et quels en sont les signes
échographiques ?
-Syndrome d’hyperstimulation ovarienne.
-Gros ovaires (à mesurer) porteurs de
nombreux kystes (à dénombrer et à mesurer).
-Épanchement liquidien péritonéal (à
quantifier), épanchement pleural.
5. Quelle pathologie à haut risque
d’hyperstimulation ovarienne est à
rechercher avant l’initiation du
traitement inducteur ?
Ovaires de type micropolykystique.
RAPPEL AIDE MÉDICALE
À LA PROCRÉATION
Bilan avant stimulation ovarienne :
Bilan lésionnel.
Réserve folliculaire < J7.
Accessibilité ovarienne.
+/- vascularisation utérine.
Score dérivé d’Applebaum :
< 10 : taux de grossesse nul.
Entre 11 et 15 : taux de grossesse de 34%.
Entre 16 et 20 : taux de grossesse de 42%.
Suivi de stimulation ovarienne :
Utérus : épaisseur de l’endomètre.
Ovaires : taille, nombre et tailles des
follicules.
Monitoring = stimulation sans ponction.
Fécondation in vitro = ponction de follicules.
Complication : Syndrome
d’hyperstimulation ovarienne.
Stade 1 : gros ovaires (> 7 cm) avec ou
sans douleur pelvienne.
Stade 2 : troubles digestifs
(vomissements, diarrhée).
Stade 3 : ascite, hydrothorax, hémoconcentration,
accident thrombo-embolique.
GROSSESSE
Échographie du 1er trimestre de
grossesse
3 échographies de grossesse sont prévues par la loi,
remboursées mais non obligatoires.
98% des grossesses sont normales. L’échographie permet
de dépister 70% des anomalies.
La 1ère, vers 12 semaines d’aménorrhée, permet :
De faire le diagnostic de grossesse et de la dater précisément.
D’affirmer le siège intra utérin.
D’affirmer la vitalité de l’embryon et la
bonne insertion de l’œuf.
De réaliser un examen morphologique
minimal à la recherche d’une anomalie
congénitale majeure ou d’un signe d’appel
de dyschromosomie (épaisseur de la clarté nucale > 2,5 mm).
De dire s’il s’agit d’une grossesse
unique ou multiple.
De préciser la chorionicité des
grossesses gémellaires.
De déceler une pathologie
associée (utérine ou annexielle).
Elle est appelée « échographie de datation ».
Coût : 41 €.
Conditions de réalisation :
Vessie pleine.
Quelques repères pour la datation de grossesse :
5ème semaine d’aménorrhée : apparition du sac ovulaire.
7ème semaine d’aménorrhée : activité cardiaque objectivée.
8ème semaine d’aménorrhée : distinction pôle céphalique et
caudal. (LCC = longueur crânio-caudale = 17 mm)
9ème semaine d’aménorrhée : mouvements actifs globaux.
10ème semaine d’aménorrhée : identification possible des
membres. (LCC 33 mm; BIP = diamètre bipariétal = 10 mm)
12ème semaine d’aménorrhée : mouvements globaux et
différenciés. (LCC = 58 mm; BIP = 20 mm)
5 SA
7 SA
Sac
8 SA
LCC
Épaisseur de la clarté nucale :
-Réaliser plusieurs mesures.
-Recommandation pour le placement des callipers,
de façon « on-on » :
Bonne méthode
Mauvaise méthode
Di-zygote
Mono-zygote
Dichoriale
Monochoriale
Grossesses gémellaires :
Le signe échographique
pour déterminer le statut des
grossesses gémellaires est le
signe du « lambda » :
Diamniotique
Dichoriale
Diamniotique
Monochoriale
Diamniotique
Monoamniotique
Monochoriale
Monoamniotique
-Épaisse cloison entre les 2 sacs
avec un « lambda plein » en faveur d’une
grossesse dichoriale diamniotique.
-Cloison inter amniotique fine avec
un « lambda vide » en faveur d’une
grossesse monochoriale diamniotique.
Permet de déterminer le rythme de la surveillance
échographique à prévoir : mensuelle pour les grossesses
dichoriales, bimensuelle pour les grossesse monochoriales de 15 à
25 SA (à risque du syndrome transfuseur-transfusé).
Échographie du 2ème trimestre
de grossesse
Réalisée vers la 22ème semaine
d’aménorrhée, elle permet :
L’étude de la biométrie fœtale.
BIP = diamètre bipariétal et périmètre
BIP
céphalique, DAT = diamètre abdominal
transverse et circonférence abdominale, longueur
du fémur. Ces mesures sont reportées sur des
tables selon l’âge de la grossesse.
LF
L’étude morphologique du fœtus, de sa vitalité.
L’étude de la localisation placentaire, du volume de
liquide amniotique.
Elle est appelée « échographie
morphologique ».
Coût : 71 €.
Placenta
DAT
Coeur
Voici quelques éléments anatomiques
dont l’exploration est indispensable à
l’échographie.
Cervelet
Poumons
Estomac
Cordon
ombilical
Corps
Reins
calleux
Os
propres du nez
Oreille
Vésicule
Pied
Humérus
Échographie du 3ème trimestre
de grossesse
Réalisée vers la 32ème
semaine d’aménorrhée,
elle permet :
Le contrôle de la
biométrie pour apprécier
la croissance foetale.
Permet d’estimer un
poids fœtal.
BIP
LF
Fille !
D’apprécier la vélocimétrie doppler, témoin du bien être
fœtal.
Artère ombilicale (> 24-26 SA) :
Artère cérébrale :
L’index de résistance diminue tout au long de la
grossesse, vitesses télé diastoliques augmentent.
L’augmentation de l’index de résistance, la diminution de la diastole
reflètent la part vasculoplacentaire de la souffrance foetale.
La diastole est inférieure à la diastole ombilicale.
L’augmentation de la diastole carotidienne avec diminution de
l’index de résistance traduit la gravité de l’hypoxie fœtale.
Artère utérine :
Spectre vasculaire artériel à basse résistance.
Augmentation de la télédiastole, perte de l’incisure
protodiastolique après 26 SA.
Une augmentation de l’index de résistance, la présence d’un Notch
témoignent du défaut de perfusion utéro-placentaire.
L’étude de l’insertion et de
l’aspect du placenta,
de la quantité de liquide
amniotique.
D’apprécier la présentation
probable pour l’accouchement.
Elle est appelée « échographie de
croissance ».
Coût : 58 €.
Voie transvaginale :
Permet l’étude du canal cervical, de l’orifice
interne du col.
Permet de mieux situer le bord inférieur du
placenta par rapport à l’orifice interne du
col pour les placenta bas insérés.
Radiopelvimétrie, pelviscanner
Conditions de réalisation :
Radiopelvimétrie :
De plus en plus discutée.
Cliché de bassin de face en position
semi-assise, cliché de bassin de
profil.
Pelviscanner :
Hélice de la symphyse pubienne à
L4-L5.
Basse dose (80kV, 80mAs), sans
topogramme.
Méthode moins irradiante.
En fin de grossesse ou dans les suites
immédiates de l’accouchement (le bassin étant
susceptible de se modifier au cours de la
grossesse).
Coût : 140 €.
Irradiation : DLP = 80 mGy.cm.
Radio anatomie normale :
Elle permet d’explorer de façon précise le
bassin osseux.
Mesures des diamètres promonto-rétropubien (=PRP) > 10,5 cm ; transverse médian
(= TM) > 12,5 cm et bi-épineux > 9,5 cm.
Indications :
Suspicion de dystocie foeto-pelvienne lors de
circonstances :
Accouchement antérieur dystocique.
Petite taille de la mère (< 1 m 50).
Bassin cliniquement rétréci ou limite.
Examen du bassin difficile ou impossible.
Pathologie du bassin ou du rachis (traumatisme,
cyphoscoliose).
Présentation anormalement haute en fin de grossesse.
Présentation dystocique (siège, déflexion de la tête,
présentation postérieure).
Gros bébé, grossesse gémellaire.
Utérus cicatriciel ...
IRM placentaire et foetale
Conditions de réalisation :
En décubitus dorsal ou
latéral gauche si la position
ne peut pas être supportée
(syndrome cave).
Pas d’injection de gadolinium.
Étude du fœtus dans les 3 plans de l’espace en
séquences rapides T2 et T1. Certaines équipes
réalisent une sédation fœtale.
Étude du placenta par des séquences T1 et T2
classiques.
Coût : 292 €.
Indications :
IRM fœtale :
Sur signe d’appel échographique s’il
existe des difficultés sur le
diagnostic et l’évaluation
pronostique.
Fœtus à risque d’anomalie cérébrale
(ATCD familial, pathologie
infectieuse, rhabdomyomatose
cardiaque...). Permet une bonne
étude de la migration neurale, de la
myélinisation et de la gyration selon
le terme du fœtus.
IRM placentaire :
Permet l’évaluation de l’ensemble
du placenta, ses rapports
inférieurs avec le col (placenta
praevia) et en profondeur avec
le myomètre (placenta accreta).
Surtout réalisée pour les
placenta postérieurs (loin de la
sonde d’échographie donc plus
difficile à analyser) et dans les
cas de cicatrice de
myomectomie.
Scanner du contenu utérin
Conditions de réalisation :
Acquisition hélicoïdale basse dose sur l’abdomen,
Chez la femme enceinte en fin de
grossesse.
Indications :
Discordance entre le développement fœtal et
l’âge présumé de grossesse.
Recherche essentiellement des anomalies
osseuses.
Insuffisance de l’échographie.
L’indication doit être discutée au staff multidisciplinaire
intégrant les obstétriciens, les pédiatres, les généticiens
et les radiologues.
Coût : 140 €.
Irradiation : DLP = 200 mGy.cm.
Rayonnements et grossesse
Tout examen radiologique chez la femme enceinte comporte un
risque tératogène léthal et génétique, d’autant plus que la
grossesse est précoce.
Tous les examens avec rayonnements ionisants sont à éviter :
Chez la femme enceinte.
Dans la deuxième partie du cycle à moins d’une indication formelle.
La patiente, le clinicien, le radiologiste et le manipulateur
doivent informer ou s’enquérir d’une éventuelle grossesse, mais
la déclaration initiale incombe au clinicien.
Si une patiente est enceinte ou suspecte de l’être, le
département d’imagerie doit en être informé. La non observance
de cette règle doit être considérée comme une négligence. En
cas de doute, envisagez si possible une autre investigation.
Lorsque l’examen est formellement indiqué chez une femme enceinte,
il faut s’entourer de toutes les précautions afin de diminuer
l’irradiation :
Diaphragmer.
Tablier de plomb (en réalité, plus utile pour le confort psychologique de la
patiente que pour diminuer l’irradiation).
Réduire le nombre de clichés.
Il faut expliquer et avoir l’accord de la mère en insistant d’une part
sur le risque qu’elle encourt faute d’examen et d’autre part sur les
conséquences éventuelles pour l’enfant.
C’est entre la 1ère et la 9ème semaine de gestation que le risque radique
est le plus grand :
Si l’irradiation a lieu pendant la phase pré-implantatoire (1ère semaine
suivant la conception), son effet obéit à la loi du tout ou rien. La grossesse
s’arrête ou continue normalement.
Pendant l’organogenèse (du 9ème jour à la 9ème semaine), l’irradiation, au
dessus d’un certain seuil (entre 100 et 200 mGy) peut entraîner des
malformations majeures.
Au cours de la maturation fœtale (9ème semaine – 9ème mois), la
radiosensibilité est moindre, les organes sont formés sauf le cerveau.
Le risque de l’irradiation pendant cette période sont donc, au dessus
d’un certain seuil (500 mGy) des dysfonctionnements de
développement cérébral.
Produits de contraste et
grossesse
Produits de contraste iodés :
Produits de contraste à base de gadolinium :
Aucune étude n’a démontré une tératogénicité avec les produits
de contraste iodés.
S’ils sont utilisés après 12 semaines d’aménorrhée, ils peuvent
entraîner une dysthyroïdie fœtale plutôt de type hypothyroïdie.
L’équipe pédiatrique doit en être prévenue.
2 produits de contraste, toxiques chez l’animal sont formellement
contre-indiqués (Multihance® et Teslacan®). Les autres ne sont
pas recommandés (les données chez la femme enceinte sont
insuffisantes) et ne doivent être utilisés qu ’en cas de nécessité
absolue.
En ce qui concerne l’allaitement, les recommandations
françaises sont de le suspendre pendant les 24H qui suivent
l’administration du produit de contraste.
Radiologie interventionnelle
Radioembolisation sélective des artères
utérines :
Dans le cadre des Hémorragies de la délivrance
non maîtrisées par traitement médical.
Coût : 1290 €.
Cas cliniques
Cas clinique 18
Mme B., 25 ans pense être enceinte. Elle a
fait un test de grossesse qui est positif. Elle
ne se souvient plus de la date des ses
dernières règles.
1. Quel examen faut-il réaliser et pourquoi ?
-Une échographie pelvienne.
-Pour confirmer la grossesse et permettre
une datation précise.
2. Confirmez vous le diagnostic ? S’agit-il
d’une grossesse intra-utérine ?
Oui, il s’agit d’une grossesse intra-utérine
évolutive.
3. Quelles mesures ont été réalisées ? Pouvez
vous dater la grossesse ?
-Longueur cranio-caudale
(LCC = 7,22 cm).
-Diamètre bipariétal
(BIP = 2,77 cm).
-La comparaison de ces mesures aux
abaques de référence permet de dater la
grossesse à 14 semaines d’aménorrhée.
4. Quelle malformation létale peut dores
et déjà être éliminée par cet examen ?
Anencéphalie. En effet l’examen
permet de visualiser le pôle céphalique
de l’embryon.
Cas clinique 19
Vous êtes de garde. Mme G., consulte aux
urgences gynécologiques, très inquiète car elle
est enceinte de 1 mois environ. Elle avait
rendez vous pour sa première échographie le
mois prochain. Mais depuis ce matin, elle a de
petites pertes rouges. Elle n’a pas de fièvre.
L’examen clinique réalisé permet de confirmer
un petit saignement d’origine endocervicale.
2. Voici l’échographie pelvienne. Qu’en pensez vous ?
OD
OG
-Sac intra-utérin visible.
-D’après la mesure de la LCC, la datation de grossesse est possible
(7SA +/- 3 jours).
-L’activité cardiaque est présente. La grossesse est donc évolutive.
-Petite lame anéchogène en arrière du trophoblaste , entre l’œuf et la
cavité utérine en faveur d’un petit décollement.
3. Que dites vous à la patiente ?
-Il faut la rassurer. C’est une pathologie
banale et fréquente qui évolue favorablement
dans la plupart des cas.
-Prescription de repos et d’antispasmodiques.
-Surveillance à J10 et jusqu’à la fin du
premier trimestre afin de s’assurer de
l’évolutivité de la grossesse.
4. Quels sont les éléments péjoratifs d’un
hématome décidual ?
-Taille > 2/3 du périmètre ovulaire.
-Persistance après 12 SA.
-Décollement dans la zone placentaire.
5. Quel élément sera à rechercher avant de la
laisser repartir ?
-Le groupe sanguin et rhésus de la
patiente.
-Si la patiente est rhésus négatif, il faut
prévoir l’injection d’immunoglobulines anti-D
dans les 72H qui suivent le saignement afin
d’assurer la prévention d’une immunisation
rhésus.
Cas clinique 20
Mlle I., 19 ans vient vous voir pour une
échographie pelvienne en vue d’une
interruption volontaire de grossesse.
1. Quel est le but de l’échographie ?
-Confirmer la grossesse, son siège intrautérin.
-Affirmer son évolutivité.
-Donner l’âge gestationnel.
2. Voici l’échographie réalisée. Commentez là.
-Il s’agit d’une grossesse intra-utérine unique évolutive.
-La longueur cranio-caudale de l’embryon est mesurée à 17 mm, ce
qui correspond à 8 semaines d’aménorrhée.
-Pas d’anomalie annexielle visible.
3. Quelle est la procédure à suivre en vue d’une
interruption volontaire de grossesse ?
-Consultation initiale qui a pour but de vérifier la
grossesse, de déterminer l’âge gestationnel (< 14 SA),
d’informer la patiente sur les aides existantes, sur le
geste. Le médecin remet à la patiente le dossier guide
édité par la DDASS.
-Entretien social.
-Deuxième consultation médicale après un délai de
réflexion de 7 jours.
4. Quel est le délai légal autorisant la
pratique de l’IVG ?
14 semaines d’aménorrhée (soit 12
semaines de grossesse).
Cas clinique 21
Mme P., primigeste, nullipare, est enceinte de
39 SA. Sa grossesse s’est très bien déroulée.
Elle mesure 1m48 et son bébé est en siège.
1. Rappelez la signification de primigeste,
nullipare.
-Primigeste = femme enceinte pour la 1ère
fois.
-Nullipare = femme n’ayant jamais eu
d’accouchement.
2. Quel examen faut-il prévoir en vue de
l’accouchement ?
Un pelviscanner.
3. Et pourquoi ?
En raison de la taille de la mère et de la
présentation du fœtus.
4. Rappelez les mesures à réaliser.
-Diamètre promonto-rétro-pubien.
-Diamètre bi-épineux.
-Diamètre transverse médian.
5. Voici les résultats du pelviscanner.
Retrouvez et recopiez les mesures.
11,2 cm
13 cm
24,2 cm
10,5 cm
6. A quoi ces mesures doivent être
confrontées pour une interprétation
fiable ?
-Aux mesures échographiques du
fœtus (en particulier de la tête fœtale).
Cas clinique 22
Mme G., 25 ans consulte aux urgences pour
des douleurs pelviennes droites. Elle présente
un petit retard de règles et depuis ce matin
des métrorragies brunâtres. Elle n’a pas de
fièvre.
1. Quel examen biologique est indispensable
devant ce tableau ?
ß-HCG.
2. Ils sont positifs, dosés à 2800 UI/L.
Quel examen para clinique faut-il
réaliser ?
Une échographie abdomino-pelvienne
par voie sus-pubienne puis endovaginale.
3. Voici l’échographie. Que voyez-vous ?
OD
Épanchement liquidien au sein de la cavité utérine
(hématométrie) sans œuf intra-utérin visible.
Épanchement liquidien du cul de sac de Douglas.
Ovaire droit de taille normale, porteur de petits follicules.
Masse échogène annexielle gauche.
OG
4. Quel diagnostic évoquez vous ?
Étant donnés les résultats des ß-HCG
et de l’échographie, suspicion d’une
grossesse extra-utérine (annexielle
gauche).
5. Quels sont les facteurs de risque de la grossesse
extra-utérine ?
-Antécédent de maladie sexuellement transmissible.
-Sérologie positive pour les chlamydia.
-Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne.
-Tabac.
-Grossesse ayant débuté sous contraception :
micropilules, oestro-progestatifs, dispositif intra-utérin.
-Procréation médicalement assistée.
RAPPEL GEU
Représente 1 à 3 % des grossesses.
Échographie :
Forme typique (rare) : utérus vide, modérément augmenté de taille,
épanchement du Douglas, sac ovulaire embryonné extra-utérin.
Le plus souvent : examen normal ou épanchement associé ou non à une
masse annexielle échogène.
La confrontation des données de l’échographique (endovaginale) aux
dosages du β-HCG plasmatique permet d’envisager 3 cas de figure :
β-HCG < 10 UI/L = pas de grossesse.
β-HCG > 1000 UI/L = œuf échographiquement visible par voie
endovaginale (sac, couronne trophoblastique).
β-HCG > 2500 UI/L = œuf échographiquement visible par vois suspubienne.
entre 10 et 1000 UI/L = œuf trop petit pour être visible ou œuf extrautérin. Nécessité d’un contrôle à 48 H. Si le taux est multiplié par 2, la
grossesse est évolutive et l’échographie en précisera le
siège ; si le taux est stable ou diminué, il s’agit d’une grossesse
interrompue intra ou extra-utérine.
La grossesse intra utérine élimine la grossesse extra-utérine,
sauf si procréation médicalement assistée.
Localisation :
GEU isthmique
20 %
GEU interstitielle : rare
GEU abdominale : rare
GEU ampullaire
78 %
GEU ovarienne
0,1 %
GEU cervicale
0,1 %
Dans 85% des cas, le sac ovulaire embryonné se situe du côté du
corps jaune.
Cas clinique 23
Mme H., enceinte de 29 SA consulte aux urgences obstétricales
pour une douleur abdominale brutale et intense associée à des
saignements génitaux peu abondants.
1. Que faut-il réaliser avant toute exploration radiologique ?
-Examen général (recherche de signes de choc maternel).
-Examen obstétrical (palpation abdominale, attendre
l’examen échographique avant de réaliser le toucher vaginal).
-Retentissement fœtal (étude du rythme cardiaque).
-Mesures associées : groupe rhésus, recherche
d’agglutinines irrégulières, mise en place d’une voie veineuse
périphérique, mise en réserve de culots globulaires.
2. Voici l’échographie. Qu’en pensez vous ?
Placenta
Image anéchogène en croissant située entre
le placenta et l’utérus en faveur d’un hématome
rétro placentaire.
3. Quels sont les facteurs de risque de
cette pathologie ?
-Hypertension artérielle gravidique
ou préeclampsie.
-Traumatisme abdominal.
-Autres : multiparité, âge maternel
avancé, toxiques (tabac, cocaïne,
alcool...), dépassement de terme.
4. Quel est le principal diagnostic
différentiel à rechercher ?
-Placenta prævia.
-C’est l’échographie qui confirme le
diagnostic. Elle est à faire avant le
toucher vaginal qui pourrait déclencher
une hémorragie cataclysmique.
Cas clinique 24
Mme P., enceinte de 38 SA est suivie pour placenta
praevia.
1. A quoi correspond cette pathologie ?
C’est une insertion basse du placenta sur le segment
inférieur de l’utérus qui est source de complications
hémorragiques.
Le segment inférieur se développe au cours du 3ème
trimestre de grossesse aux dépends de l’isthme utérin :
Isthme
Segment
inférieur
2. Voici son échographie. Décrivez là.
Placenta
Orifice interne du col
Voie sus pubienne
Tête
du foetus
Col utérin
Voie endovaginale
Placenta recouvrant par rapport à l’orifice
interne du col utérin.
3. Quel autre examen peut être réalisée pour l’étude
du placenta ?
Une IRM placentaire.
4. Quelle sera la particularité de l’accouchement ?
Contre-indication de l’accouchement par voie
basse.
Indication d’une césarienne.
Cas clinique 25
Mme G., 31 ans est enceinte de 32 SA et 3
jours. Elle vient vous voir pour son
échographie du 3ème trimestre de grossesse.
Les échographies précédentes étaient tout à
fait normales.
1. Quel est le principal élément à étudier à
l’examen échographique ce jour.
La croissance fœtale.
2. Voici l’échographie réalisée. Retrouvez les
valeurs de la biométrie. Recopiez les sur les
courbes.
3. L’ensemble des mesures sont situées
sur les courbes entre le 5ème et le 95ème
percentile. Que cela signifie-t-il ?
Cela signifie que les valeurs des
mesures réalisées chez le fœtus de
mme G. sont situées dans une fourchette
comprenant les valeurs des mesures de
90% des fœtus du même âge.
4. Que dites vous à Mme G sur ces
valeurs ?
La croissance de son bébé est tout à
fait satisfaisante.
Les mesures de la biométrie
correspondent à des mesures normales
pour ce terme.
5. Définissez les termes macrosomie, retard de croissance intra
utérin.
-Macrosomie :
Diamètre abdominal transverse, circonférence
abdominale > 90ème percentile.
Poids fœtal estimé > 4000g.
-Retard de croissance intra utérin (hypotrophie) :
Mesures de biométrie < 10ème percentile.
L’hypotrophie est dite sévère quand les mesures
sont < 3ème percentile.
Poids fœtal estimé < 2500g.
Le retard de croissance intra utérin est dit
harmonieux lorsqu’il touche l’ensemble des mesures;
disharmonieux lorsque certaines des mesures de biométrie sont
> 10ème percentile.
Cas clinique 26
Mme A., 31 ans vient vous voir pour sa
3ème échographie de grossesse à 32 SA.
Elle attend un petit garçon.
Sa grossesse s’est bien déroulée jusqu’à
présent. La dernière échographie
réalisée n’avait pas révélé d’anomalie.
1. Aujourd’hui, les valeurs de biométrie sont normales
pour le terme. Mais vous découvrez une anomalie.
Quelle est-elle ?
Calice
Bassinet
Bassinet
Uretère
Vessie
Dilatation bilatérale des voies excrétrices
urinaires.
En effet, normalement les bassinets n’excédent
pas 5 mm d’axe antéro-postérieur, les uretères ne
sont pas visibles.
2. Que faut-il rechercher à l’échographie de Mme A. ?
Il faut essayer d’apprécier la fonction rénale du
fœtus en étudiant des signes indirects :
-Uni ou bilatéralité de la dilatation.
-Aspect du parenchyme rénal
(hyperéchogénéicité, diminution de l’épaisseur du
parenchyme, perte de différenciation
corticomédullaire).
-Quantité de liquide amniotique (oligoamnios).
3. Quelles sont les principales étiologies
de l’urétéro-hydronéphrose bilatérale
chez le nouveau né ?
-Valves urètre postérieur, chez le
petit garçon.
-Reflux vésico-urétéral primitif.
-Méga uretère obstructif.
4. Que faudra-t-il proposer à la naissance ?
Il faudra surveiller cliniquement le nouveau
né (miction, ...).
L’échographie montrant une atteinte
bilatérale, réaliser une échographie des voies
urinaires précoces.
Si la dilatation est confirmée, réaliser une
cystographie rétrograde précoce à la
recherche en particulier de valves de l’urètre
postérieur.
Cas clinique 27
Mme T., 39 ans G1P0 vient vous voir
pour sa première échographie de
grossesse à 12 SA.
Elle est inquiète car une de ses amies du
même âge qu’elle a réalisé une
interruption médicale de grossesse pour
une trisomie 21.
1. Le fœtus de mme T. présente-t-il un
facteur de risque de trisomie 21 ?
-Oui
-L’age maternel (> 38 ans)
2. Quel élément, facteur pronostic de
trisomie 21 allez vous regarder à
l’échographie de ce jour ?
L’épaisseur de la clarté nucale.
3. Voici l’échographie réalisée. Qu’en pensez vous ?
-Échographie en faveur d’une grossesse intrautérine évolutive.
-Datation : 12 SA et 2 jours.
-Pas d’anomalie de la clarté nucale (< 2,5 mm).
4. Quel prochain test de dépistage
pourra-t-on proposer à mme T. ?
Le dosage des marqueurs sériques
maternels, entre 15 et 18 SA.
Comprend le dosage des
α-foetoprotéines, de l’oestriol non
conjugué et des β-HCG.
RAPPEL TRISOMIE 21
Maladie génétique la plus fréquente en France (1/700 nouveauné).
Échographie 12 SA : épaisseur de la clarté nucale.
Marqueur sérique tri test à 14-17 SA. Détecte 70% des enfants
trisomiques.
Caryotype (amniocentèse ou biopsie de trophoblastes).
Diagnostic de certitude. Risque de fausse couche : 0,5-1%.
Échographie morphologique :
Malformations cardiaques : canal atrioventriculaire.
Malformations digestives : atrésie duodénale.
Fémur court < 5ème percentile, longueur fémorale / longueur pied < 1.
Malformations rénales : hydronéphrose, méga uretère.
Retard de croissance intra-utérin.
Anomalies de la face : hypoplasie des os propres du nez, protrusion
de la langue.
Anomalies des extrémités : brachymésophalangie, clinodactylie du
5ème doigt.
Imagerie récente et à venir ?
Échographie 3D :
Est complémentaire de l’examen 2D.
Surtout entre les termes de 20 et
35 semaines d’aménorrhée.
Dans la pathologie du système
nerveux central, de la face (fente),
du rachis (scoliose,
myéloméningocèle...) et des
extrémités.
Échographie de contraste, à
l’étude :
Principe : associe la réalisation d’une
échographie et l’injection IV de
micro bulles qui augmentent
l’échogénicité. Elle permet d’étudier
la vascularisation des lésions.
Indications : lésions charnues
ovariennes, fibrome utérin.
Pelvi-IRM, non irradiante dans les cas de
disproportion céphalo-pelvienne.
Traitement par ultrasons localisés, guidé par IRM
des fibromes.
Émergence de nouvelles techniques d’IRM pour
caractérisation cellulaire (diffusion,
spectroscopie).
Voilà, vous venez d’avoir un bel aperçu de
la radiologie gynécologique.
Cet ouvrage se veut être le plus pratique
possible.
Il peut et doit être amélioré. Ce sont vos
observations et vos critiques qui le feront
progresser. N’hésitez pas à me faire vos
commentaires pour cela...
Bien sûr, il ne peut pas être exhaustif et ne remplacera jamais les
ouvrages de référence, disponibles dans le service, que vous devez
consulter pour en savoir plus et progresser...
Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale.
1ère édition 2005
SFR
Anatomie IRM du pelvis féminin. JP Rouanet, M Filhastre, P Mares, A
Maubon.
Sauramps medical
Échographie en pratique gynécologique. Y Ardaens, B Guérin du
Masgenêt, Ph Coquel.
Imagerie médicale diagnostic. MASSON
La pratique du diagnostic prénatal. G Body, F Perrotin, A Guichet, C
Paillet, P Descamps.
MASSON
Imagerie de la femme. Atlas d’IRM. JP Rouanet.
MASSON