ou Pilote * Pilote Signature NOM : PRENOM

BULLETIN D'INSCRIPTION
Votre inscription sera prise en compte à réception de votre bulletin d’inscription dûment rempli et
accompagné d’un chèque du montant total de l'inscription. Vous recevrez un courrier de
confirmation une fois votre inscription prise en compte.
Renvoyez votre bulletin à : JEEP AOC - 63790 MUROL - AUVERGNE - FRANCE
NOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
E-MAIL :
PRENOM :
VILLE :
Pilote
PRENOM CO-PILOTE :
NB. PARTICIPANT(S) :
JEEP TYPE(S) :
Vous représentez /faites partie d'un groupe - club - site web :
TEL. :
Jeep + pilote :
x
Passager(s) :
x
Signature
Le présent document dûment complété et signé fait office de décharge pour l’organisation. Le rassemblement Chambon sur Jeep 2010
est en effet ouvert aux véhicules de marque Jeep munis d’une assurance en date de validité, en règle conformément au code de la route
en vigueur et conduits par une personne habilitée et en règle aussi. L’organisation se réserve le droit de refuser une inscription, de modifier
tout ou partie des activités proposées sans préavis ni quelconque dédommagement. ** Gratuit pour les enfants de moins de 12 ans
ou
Pilote *
* Inscription offerte (remboursement) à Madame
la propriétaire du véhicule à l'acceuil et sur
présentation de la carte grise au nom de Madame.
€ =
€
€ =
€
TOTAL =
€
15