ecole nationale veterinaire de lyon

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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2010
- Thèse n°
CHOIX COMPARATIF D’UNE TECHNIQUE
D’INVESTIGATION PAR IMAGERIE MEDICALE DES
TUMEURS INTRA-THORACIQUES CHEZ LE CHIEN
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 26 mai 2010
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
SCHEVENEMENT Aurélie
Née le 17 septembre 1985
à AVIGNON (84)
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
- Thèse n°
Année 2010
CHOIX COMPARATIF D’UNE TECHNIQUE
D’INVESTIGATION PAR IMAGERIE MEDICALE DES
TUMEURS INTRA-THORACIQUES CHEZ LE CHIEN
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 26 mai 2010
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Née le 17 septembre 1985
à AVIGNON (84)
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Remerciements
A Monsieur le Professeur Francis Turjman,
De la faculté de Médecine Claude Bernard de Lyon,
Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.
Hommages respectueux.
A Madame le Professeur Frédérique Ponce,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Pour sa patience et pour m’avoir guidée et encadrée tout au long de ce travail.
Sincères remerciements.
A Monsieur le Professeur Jean-Luc Cadore,
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Pour avoir accepté de faire partie de notre jury de thèse, pour ses qualités pédagogiques et
sa disponibilité en clinique.
Sincères remerciements.
A Anne-Laure,
Pour sa patience, sa disponibilité et tout le temps accordé à ce travail.
A Thomas,
Pour avoir tenté de me rendre le scanner plus accessible, et pour avoir pris le temps de
m’aider.
5
A mes parents,
Sans qui tout cela n’aurait jamais été possible.
Pour votre patience, pour m’avoir soutenue et aidée tout au long de ces années. Et pour
parfois y avoir cru et même stressé plus que moi…
Merci…
A ma sœur,
Malgré nos différences, et nos différents, tu auras toujours une place près de moi, et sache
que je crois en toi…
A ma mamie Lucette et mon papy Robert,
Pour m’avoir aidée tout au long de ces années et m’avoir supportée des mois entiers…
A ma mamie Mariette,
Pour avoir toujours cru en moi…
A mes oncles, tantes, cousins et cousines,
Qui me tannent depuis des mois pour savoir quand est-ce qu’ils pourront enfin venir boire un
coup à Lyon ! A nos fêtes de famille…
A Colas,
Pour ta présence, pour l’hébergement, pour ton soutien à l’AX, et pour le petit plus que tu
m’as présenté…
A la famille Malfatti,
Pour son accueil chaleureux et sa gentillesse.
6
A Mélo,
Pour tous ces souvenirs d’enfance, pour toutes ces heures passées à sentir le bourrin, pour
tous ces fous rires et ces nombreuses bêtises. Pour ta force de caractère face à
l’acharnement du destin.
A Marion,
A ta présence malgré la distance ! A ton grand cœur et ta joie de vivre. Tu me manques mais
je ne t’oublie pas. Tu as toujours été là, tel un petit rayon de soleil, directement venu du Sud.
Merci.
A Sophie,
Plus on est proche moins on se voit… Va falloir changer tout ça !
Aux Jurassiens,
Qui ont su m’accueillir sans réticences.
A Mélan,
A nos délires, à ton soutien,
Un sacré caractère pour une super Nana qui n’a pas froid aux yeux. Profite !
A Pauline,
Pour ton accueil et ta gentillesse.
A Sandrine,
Qui m’a donné la passion du métier, et m’a toujours aidée ! Pour ta confiance.
A mes maitres de stages,
Pour m’avoir permis de découvrir la pratique.
A mes premiers employeurs,
Pour m’avoir laissé ma chance.
A tous ces amis rencontrés en Ecole Véto ! J’espère ne pas trop en oublier…
A mes colocs’,
Pour tous ces bons moments aux Mollières…
A Roxane,
A toutes ces « soirées filles », pour ta patience et ton soutien sans faille…
Tu as un cœur énorme… Garde confiance en toi.
A Cécilia,
A toutes nos discussions sans fin sur notre avenir, à ces lendemains de soirées pas toujours
faciles, à notre passion partagée pour les bonbons…
Grâce à toi j’ai appris à danser le Papa Pingouin sans me sentir ridicule et que l’on pouvait
porter des colliers en Schtroumpfs avec classe. Tu es un vrai phénomène Toupti…
A Gaëlle,
Un fort caractère pour un ptit bout de femme ! Trace ton chemin, mais pas trop loin quand
même…
A Fanny,
A ces 7 années partagées. A toutes nos soirées ragots, à ces fous rires, à ces bonnes
cuites, à tous ces bons moments partagés, à nos castings et nos répétitions de revue et
toutes ces confidences… Tu resteras ma fausse brune préférée !
7
A Grisou,
Pour ton grand cœur, ton petit grain de folie, pour ton sourire même quand tu ne vas pas !
Pour avoir fait la queue des heures avec moi pour une simple photo avec Mickey…
Pour tes bisous baveux et tes insultes amicales…
A Mumu,
Une cousine découverte en Ecole ! Pour ton caractère bien trempé, et pour avoir toujours
osé dire tout haut ce que tout le monde pense tout bas.
A Panpan,
A nos discussions interminables à vouloir refaire le monde et croire en les autres…
A Christèle,
A ta gentillesse et à toutes ces soirées !
A Claire,
Une fille pleine de gentillesse, découverte que tardivement ! Merci pour ton soutien tout au
long de l’année dernière.
A Baku,
Une relation avec des hauts et des bas ! On tourne la page, et on profite des soirées
pyjamas !
A Choue,
Une ptite blonde à la santé en mousse mais avec une motivation en béton !
A Beubeu,
Pour ton humour, ta gentillesse, et ton aide en informatique. Et surtout pour avoir cru en ma
carrière de chanteuse !
A Thieb,
Nous n’avons pas toujours été d’accord, mais qu’est-ce que tu m’auras fait rire !
A Liolio,
A ces retours dans le Sud mémorables, et à ton accent qui me rappellera toujours chez moi.
A Marion,
A toutes ces discussions ragots, et à notre coloc’ de deux semaines !
A Soph’,
Pour ces grands moments de volley !
A Nanou,
A tous ces grands goûters, ces discussions à bâtons rompus ! A toutes ces larmes et ces
fous rires, ces soirées à danser ! « Je sais qu’c’est toi.. »
A nos poulots,
Hugo, JB, Tarek, Coco, Mathilde, Claire, Aude et les autres… Sans qui l’accueil et les
soirées n’auraient pas été les mêmes !
A Ludi,
Pour ton aide, et pour toutes ces tentatives de footing !
8
A Mathieu,
Pour ton soutien, ta confiance, toutes tes petites attentions, et la patience dont tu as fait
preuve cette année…
A l’espoir que tu as su me donner…
Tu peux être fier d’avoir fait migrer une sudiste au fin fond des Vosges !
A tous ces bons moments passés ensemble, et à tous ceux à venir…
A nos projets…
Je t’aime…
9
10
Table des matières
Liste des figures……………………………………………………………………………………..19
Liste des tableaux……………………………………………………………………………………25
Introduction…………………………………………………………………………………………...27
PARTIE I : LES DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS THORACIQUES CHEZ LE CHIEN
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET HISTOLOGIQUES…………………………………………..29
A. Les parois de la cavité thoracique……………………………………………………………...29
1. Les côtes………………………………………………………………………………………..29
2. Le sternum………………………………………………………………………………….…...29
3. Le diaphragme………………………………………………………………………………….29
B. Les poumons……………………………………………………………………………………...30
C. Le médiastin………………………………………………………………………………………32
1. L’appareil cardiovasculaire…………………………………………………………………….37
a. Le cœur………………………………………………………………………………………..37
b. Le péricarde…………………………………………………………………………………..39
c. Les vaisseaux sanguins……………………………………………………………………..39
2. L’œsophage……………………………………………………………………………………..41
3. L’arbre aérifère………………………………………………………………………………….42
a. La trachée……………………………………………………………………………………..42
b. Les bronches………………………………………………………………………………….43
4. Les nœuds lymphatiques et vaisseaux lymphatiques……………………………………...44
5. Les nerfs et ganglions nerveux……………………………………………………………….45
6. Le thymus……………………………………………………………………………………….46
7. Le tissu thyroïdien………………………………………………………………………………47
D. L’espace pleural………………………………………………………………………………….47
II. LES TUMEURS INTRA-THORACIQUES CHEZ LE CHIEN………………………………..48
A. Nomenclature des tumeurs chez le chien……………………………………………………..48
11
1. Les tumeurs dysgénésiques…………………………………………………………………..48
2. Les tumeurs à tissus matures………………………………………………………………...48
a. Les tumeurs épithéliales…………………………………………………………………….48
b. Les tumeurs mésenchymateuses…………………………………………………………..48
c. Les tumeurs des cellules hématolymphopoïétiques……………………………………...49
d. Les tumeurs d’origine nerveuse…………………………………………………………….49
B. Les tumeurs pulmonaires du chien……………………………………………………………..49
1. Aspect et répartition des tumeurs pulmonaires primitives du chien………………………49
a. Les tumeurs pulmonaires épithéliales……………………………………………………..50
α. Les tumeurs pulmonaires épithéliales bénignes………………………………………..50
β. Les tumeurs pulmonaires épithéliales malignes………………………………………..50
b. Les tumeurs pulmonaires mésenchymateuses…………………………………………...52
2. Les métastases pulmonaires………………………………………………………………….53
C. Les tumeurs cardiaques du chien………………………………………………………………54
1. Les tumeurs cardiaques primitives bénignes………………………………………………..54
a. Le myxome……………………………………………………………………………………54
b. Les fibrome et rhabdomyome……………………………………………………………….54
c. Le lipome cardiaque………………………………………………………………………….54
2. Les tumeurs cardiaques primitives malignes………………………………………………..55
a. L’hémangiosarcome………………………………………………………………………….55
b. Le chémodectome……………………………………………………………………………55
c. Le carcinome thyroïdien ectopique…………………………………………………………55
d. Le lymphome cardiaque……………………………………………………………………..55
e. Autres types de tumeurs cardiaques……………………………………………………….56
3. Les métastases cardiaques…………………………………………………………………...56
D. Les tumeurs œsophagiennes du chien………………………………………………………..58
E. Les tumeurs trachéales du chien………………………………………………………………59
F. Les tumeurs des vaisseaux du chien…………………………………………………………..60
G. Les tumeurs des nœuds lymphatiques du chien……………………………………………..61
12
H. Les tumeurs affectant les structures nerveuses du chien……………………………………61
I. Les tumeurs thymiques du chien………………………………………………………………...62
J. Les lipomes médiastinaux du chien…………………………………………………………….62
K. Les mésothéliomes du chien……………………………………………..……………………..62
L. Les tumeurs métastasant dans le médiastin du chien………………………………………..63
M. Les tumeurs germinales extra-gonadiques du chien………..……………………………….63
PARTIE 2 : CHOIX D’UNE TECHNIQUE D’IMAGERIE MEDICALE DANS
L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES CHEZ LE CHIEN
I. LA RADIOGRAPHIE DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES
CHEZ LE CHIEN…………………………………………………………………………………….64
A. Principe……………………………………………………………………………………………64
1. Notions générales………………………………………………………………………………64
2. Application au thorax…………………………………………………………………………..65
3. La radiographie thoracique avec produit de contraste……………………………………..66
B. Images radiographiques thoraciques normales chez le chien………………………………66
1. Les poumons……………………………………………………………………………………66
2. Le médiastin…………………………………………………………………………………….68
a. Le médiastin crânial………………………………………………………………………….68
b. Le médiastin moyen………………………………………………………………………….70
c. le médiastin caudal…………………………………………………………………………..70
3. L’appareil cardiovasculaire…………………………………………………………………….71
a. Le cœur………………………………………………………………………………………..71
b. Les vaisseaux………………………………………………………………………………...75
4. L’œsophage……………………………………………………………………………………..76
5. La trachée……………………………………………………………………………………….76
6. La bifurcation trachéo-bronchique……………………………………………………………77
7. Les nœuds lymphatiques……………………………………………………………………...77
8. L’espace pleural………………………………………………………………………………..77
13
9. Le diaphragme…………………………………………………………………………………..77
C. Les images radiographiques lors de tumeurs intra-thoraciques chez le chien……………78
1. Images radiographiques pulmonaires………………………………………………………..79
a. Définition des différents syndromes d’opacification radiologiques pulmonaires………79
b. Les néoplasies pulmonaires primitives…………………………………………………….82
c. Les métastases pulmonaires………………………………………………………………..83
2. Images radiographiques médiastinales………………………………………………………85
a. Les anomalies de taille du médiastin………………………………………………………86
b. Les déplacements du médiastin……………………………………………………………86
c. Les épanchements médiastinaux…………………………………………………………..86
d. Les masses médiastinales…………………………………………………………………..87
3. Images radiographiques cardiaques……………………………...………………………….89
4. Images radiographiques œsophagiennes……………………………...……………………90
5. Images radiographiques trachéales……………………………...…………………………..91
a. Les déplacements de la trachée…………………………………………………………...91
b. Les masses trachéales …………………………………………………………………….92
6. Images radiographiques bronchiques………………………………………………………..92
7. Images radiographiques des nœuds lymphatiques……………………………….………..93
8. Images radiographiques pleurales……………………………………………………………96
a. Les masses pleurales………………………………………………………………………..96
b. Epanchement pleural………………………………………………………………………...96
c. Masses extra-pleurales………………………………………………………………………97
d. Epaississement pleural………………………………………………………………………97
9 .Images radiographiques diaphragmatiques…………………………………………………97
a. Perte de contour……………………………………………………………………………...97
b. Déplacement………………………………………………………………………………….97
D. Utilisation, intérêt et limites de la radiographie dans l’investigation des tumeurs intrathoraciques chez le chien ………………………………………………………………………….98
1. Les atouts de la radiographie…………….…………………………………………………..99
14
2. Les limites de la radiographie………………………………………………………………99
II. L’ECHOGRAPHIE DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES
CHEZ LE CHIEN…………………………………………………………………………………..104
A. Principe…………………………………………………………………………………………..104
B. Images échographiques thoraciques normales du chien………………………………….105
1. Les poumons…………………………………………………………………………………..105
2. Le médiastin…………………………………………………………………………………...106
3. L’appareil cardio-vasculaire………………………………………………………………….106
4. L’œsophage……………………………………………………………………………………113
5. La trachée……………………………………………………………………………………...113
6. Les bronches…………………………………………………………………………………..113
7. Les nœuds lymphatiques ……………………………………………………………………113
8. La plèvre……………………………………………………………………………………….113
9. Le diaphragme………………………………………………………………………………...114
C. Images échographiques thoraciques lors de tumeurs intra-thoraciques chez le
chien…………………………………………………………………………………………………114
1. Images échographiques pulmonaires………………………………………………………115
2. Images échographiques médiastinales……………………………...……………………..116
a. Epanchement médiastinal…………………………………………………………………116
b. Masses médiastinales……………………………………………………………………...116
3. Images échographiques de l’appareil cardiovasculaire……………………………...…...117
a. Les tumeurs cardiaques cavitaires………………………………………………………..117
b. Les tumeurs péricardiques………………………………………………………………...119
4. Images échographiques œsophagiennes……………………………...…………………..120
5. Images échographiques pleurales…………………………………………………………..120
a. Epanchement pleural………………………………………………………………………120
b. Epaississement pleural……………………………………………………………………121
c. Les masses pleurales……………………………………………………………………...121
d. Les masses extra-pleurales ……………………………………………………………...122
15
6. Images échographiques diaphragmatiques………………………………………………..122
D. Utilisation, intérêt et limites de l’échographie thoracique dans le diagnostic des tumeurs
intra-thoraciques……………………………………………………………………………………123
1. Les atouts de l’échographie………………………………………………………………….123
2. Les limites de l’échographie thoracique……………………………….……………………124
III. LA TOMODENSITOMETRIE DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRATHORACIQUES CHEZ LE CHIEN………………………………………………………………124
A. Principe…………………………………………………………………………………………..124
1. Notions générales…………………………………………………………………………….124
2. Application au thorax…………………………………………………………………………126
B. Les images tomodensitométriques thoraciques normales chez le chien…………………127
1. Les poumons…………………………………………………………………………………..127
2. Le médiastin…………………………………………………………………………………...130
3. L’appareil cardiovasculaire…………………………………………………………………..133
4. L’œsophage……………………………………………………………………………………133
5. La trachée……………………………………………………………………………………...133
6. Les nœuds lymphatiques…………………………………………………………………….133
C. Les images tomodensitométriques lors de tumeurs intra-thoraciques chez le chien…..133
1. Images tomodensitométriques pulmonaires……………………………...………………..134
2. Images tomodensitométriques médiastinales……………………………...……………...136
3. Images tomodensitométriques du cœur……………………………...…………………….136
4. Images tomodensitométriques de l’œsophage…………………………………………….136
5. Images tomodensitométriques des nœuds lymphatiques……………………………......136
6. Images tomodensitométriques de la plèvre……………………………...………………...137
D. Utilisation, intérêt et limites de la tomodensitométrie dans l’investigation des tumeurs intrathoraciques chez le chien…..……………………………………………………………………..138
1. Les atouts de la tomodensitométrie ………………………….………………………….....138
2. Utilisation de la tomodensitométrie………………………………………………………….140
3. Les limites de la tomodensitométrie………………………………………………………...142
16
IV. AUTRES TECHNIQUES………………………………………………………………………143
A. L’imagerie par résonance magnétique dans l’examen du thorax du chien……………….143
B. La scintigraphie dans l’examen du thorax du chien…………………………………………143
C. L’endoscopie dans l’examen du thorax du chien……………………………………………143
D. L’échographie endoscopique dans l’examen du thorax du chien…………………………144
V. BILAN……………………………………………………………………………………………144
A. Intérêts comparés des différentes techniques d’imagerie médicale dans l’investigation des
tumeurs intra-thoraciques chez le chien en fonction des structures à étudier………………144
1. Le parenchyme pulmonaire………………………………………………………………….144
2. Le médiastin…………………………………………………………………………………...145
3. Le cœur………………………………………………………………………………………...145
4. La plèvre……………………………………………………………………………………….145
B. Schémas récapitulatifs de la conduite à tenir lors de suspicion de tumeur intra-thoracique
chez le chien………………………………………………………………………………………..146
PARTIE 3 : APPLICATIONS A DES CAS CLINIQUES………………………………………154
Cas N°1 : Tumeur pulmonaire primitive………………………………………………………….154
Cas N°2 : Tumeur thyroïdienne et métastases multiples………………………………………160
Cas N°3 : Tumeur médiastinale…………………………………………………………………..171
Cas N°4 : Carcinome primitif du poumon………………………………………………………..179
Cas N°5 : Lymphome………………………………………………………………………………184
Cas N°6 : Adénocarcinome pulmonaire…………………………………………………………190
Cas N°7 : Fibrosarcome avec métastases thoraciques………………………………………..197
Cas N°8 : Hémangiosarcome cardiaque………………………………………………………...201
Cas N°9 : Tumeur pulmonaire et syndrome d’Alamartine Cadiot Ball………………………..206
CONCLUSION……………………………………………………………………………………...215
BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………..217
17
18
Liste des figures
Figure 1 : Cavité thoracique du chien, poumons en place………………………………………30
Figure 2 : Les poumons du chien………………………………………………………………….31
Figure 3 : Coupe d’alvéole pulmonaire de chien…………………………………………………32
Figure 4 : Dissection de la face droite du médiastin du chien…………………………………..33
Figure 5 : Dissection de la face gauche du médiastin du chien………………………………..34
Figure 6 : Coupe transversale du thorax du chien au niveau du médiastin crânial…………..35
Figure 7 : Coupe transversale du thorax du chien au niveau du médiastin caudal…………..36
Figure 8 : Représentation schématique du cœur du chien. Abord gauche……………………38
Figure 9 : Représentation schématique du cœur du chien. Abord droit……………………….38
Figure 10 : Organisation de la paroi d’une artère de chien……………………………………..40
Figure 11 : Coupe transversale de l’œsophage d’un chien……………………………………..42
Figure 12 : Coupe transversale de la trachée d’un chien……………………………………….43
Figure 13 : Localisation des principaux nœuds lymphatiques intra-thoraciques du chien….45
Figure 14 : Représentation schématique d’une portion de lobule thymique de chien……….46
Figure 15 : Coupe transversale du thorax du chien, plèvres et péricarde visibles…………...47
Figure 16 : Schéma récapitulatif de la localisation des principales tumeurs cardiaques du
chien…………………………………………………………………………………………………..58
Figure 17 : Représentation schématique des différentes couches de l’œsophage du chien et
principales tumeurs correspondantes……………………………………………………………..59
Figure 18 : Représentation schématique des différentes couches de la trachée du chien et
principales tumeurs correspondantes……………………………………………………………..60
Figure 19 : Niveaux de gris et opacités radiographiques………………………………………..64
Figure 20 : Représentation schématique des lobes pulmonaires du chien sur une
radiographie thoracique de profil…………………………………………………………………..67
radiographie thoracique de face……………………………………………………………………67
Figure 22 : Pli de peau sur une radiographie thoracique de chien, vue de face……………..68
Figure 23 : Visualisation du thymus sur des radiographies thoraciques de profil et de face
chez un cane corso de 9 mois……………………………………………………………………..69
Figure 24 : Représentations schématiques du médiastin du chien sur des radiographies
thoraciques de face………………………………………………………………………………….70
Figure 25 : Représentation schématique des principaux organes médiastinaux du chien
visibles sur une radiographie thoracique de profil………………………………………………..71
Figure 26 : Représentation schématique des principaux organes médiastinaux du chien
visibles sur une radiographie thoracique de face………………………………………………...71
19
Figure 27 : Représentation schématique des différentes parties du cœur du chien sur une
radiographie thoracique de profil…………………………………………………………………..72
Figure 28 : Représentation schématique du calcul de l’indice de Buchanan chez le chien…73
Figure 29 : Application au calcul de l’indice de Buchanan sur une radiographie thoracique de
profil de chien………………………………………………………………………………………...74
Figure 30 : Représentation schématique du cœur du chien sur une radiographique
thoracique, vue de face…………………………………………………………………..75
Figure 31 : Représentation schématique de la disposition des vaisseaux pulmonaires par
rapport aux bronches sur les radiographies thoraciques du chien……………………………..76
Figure 32 : Représentation schématique de l’aspect du diaphragme du chien sur des clichés
radiographiques thoraciques de face……………………………………………………………...78
Figure 33 : Représentation schématique de l’aspect radiologique d’une opacification
alvéolaire……………………………………………………………………………………………..80
Figure 34 : Image radiographique d’un bronchogramme aérique sur un cliché thoracique de
profil chez un labrador de 8 ans suivi pour un lymphome malin……………………………….80
interstitielle……………………………………………………………………………………………81
bronchique……………………………………………………………………………………………81
Figure 37 : Images radiographiques de profil et de face d’une opacité pulmonaire nodulaire
unique chez un labrador de 10 ans présentant une masse à l’épaule………………………...82
Figure 38 : Images radiographiques de métastases miliaires chez un berger allemand de 13
ans, présentant une masse au niveau de l’épaule gauche, sur des clichés de profil et de
face……………………………………………………………………………………………………84
Figure 39 : Images radiographiques de métastases pulmonaires en « Lâcher de ballons » sur
des clichés de profil et de face d’un beauceron de 11 ans présentant des nodules
mammaires…………………………………………………………………………………………...84
Figure 40 : Image radiographique d’un élargissement liquidien du médiastin sur un cliché de
face d’un épagneul breton de 1 an et demi suivi pour une suspicion de lymphome…………86
Figure 41 : Images radiographiques d’un épanchement péricardique sur des clichés de profil
et de face d’un malinois de 11 ans suivi pour mésothéliome…………………………………...90
Figure 42 : Image radiographique d’une adénomégalie sternale sur un cliché de profil d’un
labrador de 8 ans suivi pour lymphome malin …………………………………………………...95
Figure 43 : Image radiographique d’une adénomégalie trachéo-bronchique sur un cliché de
profil d’un sharpei de 7 ans suivi pour une tumeur rénale ayant métastasée en plusieurs
sites……………………………………………………………………………………………………95
20
Figure 44 : Image radiographique d’un épanchement pleural et de métastases pulmonaires
sur une vue de face d’un chien de 11 ans présentant une anémie sévère secondaire à un
processus tumoral d’origine non identifiée………………………………………………………..97
Figure 45 : Radiographies thoraciques d’un beagle de 15 ans, présentant des nodules
mammaires, traduisant l’intérêt de la réalisation des deux profils dans la détection de
nodules pulmonaires……………………………………………………………………………….102
Figure 46 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique para-sternale
droite grand axe 4 cavités de chien………………………………………………………………107
Figure 47 : Image échographique d’une coupe cardiaque para-sternale droite grand axe 4
cavités en diastole d’un chien……………………………………………………………………107
cavités en systole d’un chien……………………………………………………………………..108
Figure 49: Représentation schématique d’une coupe échocardiographique para-sternale
droite grand axe 5 cavités de chien……………………………………………………………..108
cavités, d’un chien………………………………………………………………………………….109
Figure 51 : Représentations schématiques de coupe échocardiographiques para-sternales
droites petit axe de chien………………………………………………………………………….109
Figure 52 : Image échographique d’une coupe cardiaque para-sternale droite petit axe, au
niveau de l’apex, d’un chien : coupe A…………………………………………………………..110
niveau des papillaires, d’un chien : coupe B……………………………………………………110
niveau des cordages, d’un chien : coupe C……………………………………………………..110
niveau de la valve mitrale, d’un chien : coupe D………………………………………………..110
Figure 56 : Image échographique d’une coupe cardiaque para-sternale droite petit axe transaortique d’un chien : coupe E……………………………………………………………………..110
Figure 57 : Image échographique d’une coupe cardiaque para-sternale droite petit axe, à la
bifurcation du tronc pulmonaire, d’un chien : coupe F…………………………………………110
Figure 58 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique apicale gauche 4
cavités de chien. …………………………………………………………………………………..111
Figure 59 : Image échographique d’une coupe cardiaque apicale gauche 4 cavités d’un
chien…………………………………………………………………………………………………111
Figure 60 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique apicale gauche 5
cavités de chien…………………………………………………………………………………….112
Figure 61 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique crâniale gauche
petit axe de chien…………………………………………………………………………………..112
21
Figure 62 : Image échographique d’une coupe cardiaque crâniale gauche petit axe d’un
chien…………………………………………………………………………………………………113
Figure 63 : Image échographique d’une masse pulmonaire chez un berger allemand
présentant un fibrosarcome mammaire………………………………………………………….115
Figure 64 : Image échographique d’une métastase pulmonaire chez un labrador présentant
un mésothéliome ou un carcinome à petites cellules …………………………………………116
Figure 65 : Image échographique d’une masse cardiaque atriale droite chez un labrador de
10 ans suivi pour une suspicion d’hémangiosarcome cardiaque……………………………..118
Figure 66 : Image échographique d’un épanchement pleural chez un american staffordshire
terrier de 9 ans suivi pour mésothéliome………………………………………………………..121
Figure 67 : Image échographique d’une masse pleurale chez un malinois de 11 ans suivi
pour un mésothéliome……………………………………………………………………………..122
Figure 68 : Densités tomodensitométriques des différentes structures……………………...126
Figure 69 : Image tomodensitométrique d’une coupe transversale du thorax d’un chien en
« fenêtre pulmonaire » au niveau de la 2ème vertèbre thoracique…………………………….128
« fenêtre pulmonaire » au niveau de la 10ème vertèbre thoracique…………………………..129
« fenêtre pulmonaire » au niveau de la 12ème vertèbre thoracique…………………………..129
« fenêtre pulmonaire » au niveau de la 13ème vertèbre thoracique…………………………...130
« fenêtre médiastinale » au niveau de la 1ère vertèbre thoracique……………………………130
« fenêtre médiastinale » au niveau de la 4ème vertèbre thoracique…………………………...131
22
« fenêtre médiastinale » au niveau de la 10ème vertèbre thoracique………………………….132
« fenêtre médiastinale » au niveau de la 11ème vertèbre thoracique………………………….132
Figure 83 : Image tomodensitométrique d’une opacification alvéolaire sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre pulmonaire » d’un labrador de 6 ans suivi pour un
lymphome malin du péricarde…………………………………………………………………….134
Figure 84 : Image tomodensitométrique de nodules pulmonaires sur une coupe transversale
du thorax en « fenêtre pulmonaire » chez un labrador de 6 ans suivi pour un lymphome malin
du péricarde………………………………………………………………………………………...135
Figure 85 : Images tomodensitométriques d’un nodule pulmonaire isolé sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre pulmonaire » chez un labrador de 5 ans suivi pour un
carcinome épidermoïde……………………………………………………………………………135
Figure 86 : Image tomodensitométrique d’une adénopathie sternale sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre médiastinale » chez une chienne présentant des tumeurs
mammaires …………………………………………………………………………………………137
Figure 87 : Image tomodensitométrique d’un épanchement pleural sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre pulmonaire » chez un labrador de 6 ans suivi pour un
lymphome malin……………………………………………………………………………………138
Figure 88 : Radiographies thoraciques de profil et de face réalisées dans le cadre d’un bilan
d’extension chez un kooikerhondje de 12 ans suivi pour un carcinome mammaire………..141
Figure 89 : Images tomodensitométriques du même kooikerhondje de 12 ans suivi pour
carcinome mammaire : coupes transversales du thorax en « fenêtre pulmonaire »……….141
Figure 90 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection thoracique pouvant être tumorale
chez un chien……………………………………………………………………………………….146
Figure 91 : Conduite à tenir lors d’affection pulmonaire pouvant être tumorale chez un
chien…………………………………………………………………………………………………146
Figure 92 : Conduite à tenir lors de nodule pulmonaire isolé observé sur des radiographies
thoraciques chez un chien………………………………………………………………………...147
Figure 93 : Conduite à tenir lors d’opacification diffuse interstitielle ou broncho-interstitielle
observée sur des radiographies thoraciques chez un chien …………………………………148
Figure 94 : Conduite à tenir lors d’épanchement pleural observé sur des radiographies
thoraciques chez un chien ………………………………………………………………………..148
Figure 95 : Conduite à tenir lors d’opacification pulmonaire nodulaire diffuse observée sur
des radiographies thoraciques chez un chien……………………………………………….....149
Figure 96 : Conduite à tenir lors de la réalisation d’un bilan d’extension d’une tumeur
primitive chez un chien…………………………………………………………………………….149
Figure 97 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection cardiaque chez un chien………..150
23
Figure 98 : Conduite à tenir lors d’épanchement péricardique chez un chien………………150
Figure 99 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection de l’œsophage chez un chien….151
Figure 100 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection de la trachée chez un chien…..152
24
Liste des tableaux
Tableau 1 : Synthèse sur la position des différents organes médiastinaux du chien………..37
Tableau 2 : Principaux nœuds lymphatiques intra-thoraciques du chien……………………..44
Tableau 3 : Nomenclature des tumeurs épithéliales…………………………………………….48
Tableau 4 : Nomenclature des principales tumeurs mésenchymateuses……………………..48
Tableau 5 : Nomenclature des principales tumeurs des cellules hématolymphopoïétiques..49
Tableau 6 : Nomenclature des principales tumeurs d’origine nerveuse……………………….49
Tableau 7 : Les principales tumeurs pulmonaires épithéliales du chien………………………52
Tableau 8 : Les principales tumeurs pulmonaires mésenchymateuses du chien…………….52
Tableau 9 : Association des facteurs pronostiques avec la durée de survie chez le chien lors
de tumeur pulmonaire……………………………………………………………………………….53
Tableau 10 : Les principales tumeurs cardiaques du chien…………………………………….57
Tableau 11 : Les principales tumeurs œsophagiennes du chien………………………………59
Tableau 12 : Les principales tumeurs trachéales du chien……………………………………..60
Tableau 13 : Localisation principale de quelques tumeurs pulmonaires du chien……………83
Tableau 14 : Classification des différents stades de tumeurs pulmonaires chez les carnivores
domestiques………………………………………………………………………………………….85
Tableau 15 : Signes radiographiques et diagnostic différentiel des masses médiastinales
chez le chien…………………………………………………………………………………………88
Tableau 16 : Diagnostic différentiel des déviations de la trachée sur des clichés
radiographiques chez le chien……………………………………………………………………..92
Tableau 17 : Signes radiologiques et origine des adénopathies intra-thoraciques chez le
chien. …………………………………………………………………………………………………93
Tableau 18 : Récapitulatif des principales anomalies radiologiques d’origine tumorale
pouvant être observées au sein du thorax chez le chien………………………………………..98
Tableau 19 : Principales anomalies médiastinales pouvant être détectées par échographie
chez le chien.……………………………………………………………………………………….117
Tableau 20 : Comparaison radiographie / scanner dans l’évaluation des nœuds lymphatiques
trachéo-bronchiques chez des chiens présentant des tumeurs pulmonaires primitives Ŕ
Etude de 2002………………………………………………………………………………………139
Tableau 21 : Intérêt relatif des différentes techniques d’imagerie médicale dans l’examen du
thorax chez le chien………………………………………………………………………………..144
25
26
INTRODUCTION
La cancérologie vétérinaire est une discipline qui s’est beaucoup développée au cours de
ces dernières années, principalement grâce aux avancées importantes réalisées en
cancérologie humaine. Aujourd’hui les progrès réalisés en matière de techniques de
dépistage permettent un diagnostic et donc la mise en place d’un traitement adapté plus
précoces. Ceci participe donc à l’augmentation de l’espérance de vie des carnivores
domestiques.
Lors d’une suspicion de processus tumoral, la démarche diagnostique consiste tout
d’abord à localiser la tumeur primitive puis à effectuer un bilan d’extension loco-régional et
général.
Ainsi en pratique quotidienne certaines tumeurs, comme les tumeurs cutanées sont
généralement de diagnostic assez aisé, cependant le diagnostic des tumeurs profondes
reste plus difficile à établir. En effet la suspicion de tumeur profonde est généralement plus
tardive, basée sur des signes cliniques d’appels, pas toujours spécifiques. La confirmation
de cette hypothèse nécessite alors le recours à des techniques d’imagerie médicale, moins
invasives et complexes que la chirurgie exploratrice, notamment au niveau thoracique.
Ces techniques d’imagerie tiennent donc une place majeure dans la localisation d’une
tumeur primitive mais également dans la réalisation d’un bilan d’extension d’une tumeur au
niveau thoracique, les poumons étant entre autres le siège principal d’implantation de
métastases.
La difficulté réside alors dans le choix de la technique d’imagerie médicale à mettre en
œuvre lors de suspicion de tumeur primitive ou dans la recherche de métastases, en
fonction de l’organe à explorer.
Cette étude devrait permettre au praticien de choisir plus aisément à quel moment de la
démarche diagnostique et quelle technique d’imagerie médicale utiliser lors de suspicion de
tumeur intra-thoracique, primitive ou métastatique, et permettre ainsi d‘établir un diagnostic
le plus précocement possible.
Nous rappellerons ainsi dans une première partie les bases anatomiques du thorax ainsi
que les différentes tumeurs pouvant y être rencontrées.
Puis nous nous intéresserons à la place des principales techniques d’imagerie médicale
dans le diagnostic des tumeurs intra-thoraciques, à l’intérêt et aux limites de chacune, afin
de déterminer une conduite à tenir lors de suspicion de tumeur intra-thoracique.
Puis dans une dernière partie nous illustrerons la place de ces différentes techniques
d’imagerie par l’étude de quelques cas cliniques.
27
28
PARTIE 1 : LES DIFFERENTS TYPES DE TUMEURS THORACIQUES
CHEZ LE CHIEN
La détection des processus tumoraux repose sur une suspicion, basée sur l’anamnèse,
les commémoratifs et l’examen clinique, puis sur le recours aux techniques d’investigation
les plus indiquées en imagerie médicale.
Cependant pour savoir reconnaitre les premiers signes d’un processus tumoral intrathoracique, et pour pouvoir interpréter les images lors de la mise en œuvre de techniques
d’investigation en imagerie médicale, il est indispensable de bien connaitre l’anatomie de
cette région ainsi que les différentes tumeurs pouvant y être rencontrées.
I. RAPPELS ANATOMIQUES ET HISTOLOGIQUES
A. Les parois de la cavité thoracique [11, 33]
La paroi dorsale de la cavité thoracique est formée des corps vertébraux, des disques
intervertébraux et du ligament longitudinal dorsal. La paroi ventrale est formée par le
sternum, le ligament sternal et le muscle transverse du thorax. Les côtes et les muscles
intercostaux forment les parois latérales, concaves.
L'entrée du thorax ou entrée de la poitrine est délimitée par les premières côtes. La base du
thorax est formée par le diaphragme.
L'ensemble des parois thoraciques est tapissé, sur sa face interne, par le fascia
endothoracique, mince plan conjonctif fibro-élastique, doublé par les plèvres pariétales et les
plèvres viscérales droite et gauche qui forment un sac complet contenant des organes.
C'est l'adossement sur le plan médian des plèvres pariétales qui forment le médiastin.
1. Les côtes [11, 32]
Les côtes sont des os pairs, allongés, et courbés en arc qui possèdent une partie
osseuse dorsale et une partie cartilagineuse ventrale.
Le chien possède treize paires de côtes. Les neuf premières, les côtes sternales, s'articulent
avec le sternum. Les quatre dernières, les côtes asternales ou fausses côtes, n'atteignent
pas le sternum.
2. Le sternum [11, 32]
Le sternum est une structure ostéo-cartilagineuse, située à la face ventrale du thorax. Il
s'articule de chaque côté avec les cartilages des côtes sternales. Il est formé d'un corps qui
se prolonge crânialement par le manubrium et caudalement par le processus xyphoïde.
3. Le diaphragme [11, 32]
Le diaphragme est une structure musculo-tendineuse qui représente la limite caudale de
la cavité thoracique et qui la sépare de la cavité abdominale. Il s'insère sur les vertèbres
lombaires 3 et 4, puis obliquement de chaque côté de la huitième à la treizième côte puis sur
le processus xyphoïde.
Sa face crâniale ou thoracique est convexe, au contact du fascia endothoracique et de la
plèvre, elle répond également à la base du poumon.
29
Sa face caudale ou abdominale est concave, et presque totalement recouverte par le fascia
transversalis et le péritoine. Cette face répond à différents viscères abdominaux (foie, rate,
reins).
Structurellement, il s'agit d'un muscle formé d'une partie lombaire charnue, les piliers, ainsi
que d'une lame aponévrotique intermédiaire, le centre tendineux ou centre phrénique, et
également d'une large bande musculaire ou bande charnue périphérique. Il est percé de trois
hiatus : aortique, œsophagien, de la veine cave caudale.
B. Les poumons [11, 32, 33]
Les poumons sont les organes responsables de l'hématose. Ils occupent la majeure
partie de la cavité thoracique et sont recouverts par les plèvres. Chaque poumon présente
une face costale (latérale), convexe et moulée contre le volet costal, et une face médiale
verticale, séparée de son opposée par le médiastin. Le poumon droit est un peu plus
volumineux que le gauche. Chez le chien, le poumon gauche ne dépasse pas en arrière et
en haut la onzième vertèbre dorsale, et en bas le cartilage de la huitième côte. Le poumon
droit atteint en arrière la treizième vertèbre dorsale.
Le poumon gauche est formé de 3 lobes : crânial, moyen et caudal. Les lobes crânial et
moyen sont unis par leur base.
Le poumon droit est constitué de 4 lobes : crânial, moyen, caudal et accessoire.
Le hile pulmonaire se trouve en regard du tiers dorsal du quatrième espace intercostal.
Lobe crânial
Lobe caudal
Diaphragme
coeur
Lobe moyen
Cœur
Cœur
Vue latérale gauche
Vue latérale droite
Figure 1 : Cavité thoracique du chien, poumons en place [44]
30
Œsophage
Trachée
Veine cave crâniale
Apex du poumon droit
Apex du poumon gauche
Lobe crânial du poumon droit
Lobe crânial du poumon gauche
Bord ventral et incisure cardiaque du
poumon droit
Bord ventral et incisure cardiaque du poumon gauche
Scissure interlobaire crâniale
Cœur et péricarde
Lobe moyen du poumon droit
Lobe crânial du poumon gauche
Scissure interlobaire caudale
Scissure interlobaire
Lobe caudal du poumon droit
Lobe caudal du poumon gauche
Veine cave caudale
Lobe accessoire du poumon droit
Bord basal du poumon gauche
Bord basal du poumon droit
Face diaphragmatique du poumon gauche
Œsophage
Face diaphragmatique du poumon droit
Figure 2 : Les poumons du chien [11]
Structure histologique :
 La séreuse : il s'agit du feuillet viscéral de la plèvre.
 La charpente conjonctivo-élastique : On distingue deux parties dans le conjonctif. La
première partie est constituée par le conjonctif qui engaine et prolonge le pédicule
broncho-vasculaire du hile jusqu'aux subdivisions les plus fines. La deuxième partie
comprend les cloisons qui partent de l'enveloppe conjonctivo-élastique classique et
plongent dans le parenchyme en séparant les segments puis leurs subdivisions. Ce
conjonctif est caractérisé par sa richesse en fibres élastiques et la présence d'un
grand nombre de vaisseaux lymphatiques et veineux.
On distingue au sein du poumon deux zones ayant des rôles et des structures différentes :
 La zone de conduction : Les bronches principales ne possèdent plus que des îlots
interrompus de cartilage, qui disparaissent ensuite complètement dans le lobule
pulmonaire. Les glandes bronchiques muqueuses, le muscle de Reissessen et le
tissu lymphoïde se réduisent également et disparaissent progressivement.
L'épithélium respiratoire est constitué de 3 types de cellules : les cellules ciliées, les
cellules à mucus, et les cellules basales de renouvellement.
 La zone respiratoire : Elle commence au niveau des canaux alvéolaires, caractérisés
par la présence de nombreuses alvéoles, également marqués par la présence de
bourrelets alvéolaires, reliquats de la paroi bronchiolaire (épithélium à cellules
cubiques et non ciliées, de fibres élastiques et quelques cellules musculaires lisses).
Ces structures disparaissent progressivement pour ne laisser ensuite que des
alvéoles seules.
Les cloisons inter-alvéolaires, qui séparent les alvéoles, sont formées d'un stroma
conjonctif riche en fibres élastiques. Elles contiennent des capillaires, siège de
l’hématose. Le revêtement alvéolaire est constitué de deux types de cellules : les
pneumocytes I ou membraneux et les pneumocytes II ou granuleux, dont les grains
contiennent le surfactant. Des macrophages libres sont également présents dans la
lumière des alvéoles.
31
Pneumocyte type I
Macrophage
Cellule
endothéliale
Lame basale
Région septale
Cellule septale
Région septale
Lame basale
Capillaire
Macrophage
alvéolaire
Pore alvéolaire
Pneumocytes
Type II
Pneumocytes
Type I
Figure 3 : Coupe d’alvéole pulmonaire de chien [8]
C. Le médiastin [11, 32, 33]
Le médiastin est un espace qui divise le thorax en deux parties latérales. Il possède les
mêmes limites crâniale, caudale, ventrale et dorsale que le thorax.
Il est classiquement divisé en 3 parties :
- Le médiastin crânial correspond à la partie située entre l'entrée de la poitrine et le bord
crânial du péricarde, en regard de la troisième côte.
Dans sa partie dorsale se trouve la trachée, ventralement à l'œsophage. On y trouve
également le tronc brachiocéphalique, les artères carotides communes et subclavières, la
veine cave crâniale, les nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux, ainsi que différents
nerfs : les nerfs vagues, laryngés récurrents, phréniques et les faisceaux cardiaques du
système nerveux sympathique.
La partie ventrale du médiastin crânial est un peu déviée à gauche et contient moins de
structures que la partie dorsale : on y trouve le nœud lymphatique sternal, au dessus de la
deuxième ou troisième sternèbre, les artères et veines thoraciques internes et des vaisseaux
lymphatiques. Chez le jeune de moins de 6 mois, on y trouve également le thymus.
- Le médiastin moyen s'étend de la troisième à la sixième paire de côtes.
Sa partie ventrale contient le cœur, le péricarde, les nerfs phréniques ainsi que la
terminaison des veines caves et azygos.
32
La partie dorsale est occupée par une partie de l'œsophage située dorsalement à la
bifurcation trachéo-bronchique, les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques, la crosse
aortique, le nerf vague gauche qui donne naissance au nerf laryngé récurrent et forme avec
le nerf vague droit les troncs vagaux dorsal et ventral, qui longent l'œsophage dans le
médiastin caudal.
Le ligament sterno-péricardique unissant le cœur et le péricarde au sternum est absent chez
le chien. Ainsi lorsque le chien est placé sur le dos, le cœur et le péricarde ont tendance à se
« déplacer » dans la cavité thoracique. De plus, le médiastin moyen est perforé et met en
communication les deux cavités pleurales.
- Le médiastin caudal est de forme globalement triangulaire et est compris entre le bord
caudal du cœur et le diaphragme. Sa partie dorsale contient l'aorte, la veine azygos, le canal
thoracique, l'œsophage, les nœuds lymphatiques médiastinaux caudaux et les troncs
vagaux. Sa partie ventrale contient uniquement le nerf phrénique gauche.
Partie
M.
Figure 4 : Dissection de la face droite du médiastin du chien [11]
33
Racine du
Poumon gauche
M. longissimus du thorax
Partie thoracique du tronc sympathique
Œsophage
Tronc vagal ventral
M. ilio-costal
Tronc vagal dorsal
Aorte thoracique
Figure 5 : Dissection de la face gauche du médiastin du chien [11]
34
A. et V. thoraco-dorsales
A. et V. thoraciques externes
Figure 6 : Coupe transversale du thorax du chien au niveau du médiastin crânial [11]
35
Figure 7 : Coupe transversale du thorax du chien au niveau du médiastin caudal [11]
36
Tableau 1 : Synthèse sur la position des différents organes médiastinaux du chien [11,
54, 101]
Partie dorsale
Médiastin crânial
Partie ventrale
Œsophage
Thymus
Trachée
Tronc brachio-céphalique
Artères carotides communes
Artères subclavières
Crosse aortique
Nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux et sternaux
Nerfs vague, laryngés récurrents, phrénique, faisceaux
cardiaques.
Médiastin moyen Œsophage
Trachée
Aorte descendante
Tronc pulmonaire
Nerfs vagues
Nerf laryngé récurrents
Nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques
Cœur
Péricarde
Veines caves
Veines azygos
Nerfs phréniques
Médiastin caudal
Nerf
gauche
Œsophage
Aorte descendante
Veine azygos
Troncs vagaux
Nerf phrénique droit
Veine cave caudale
phrénique
1. L’appareil cardiovasculaire
a. Le cœur [10, 32, 54, 97]
Le cœur est un organe creux, divisé en quatre cavités par deux cloisons : une complète
longitudinale, le septum cardiaque qui divise le cœur en cœur gauche et cœur droit, et une
cloison transversale, celle-ci incomplète qui divise le cœur en atrium et ventricules,
communicant par les interruptions dans la paroi transversale, les ostiums atrio-ventriculaires.
Le cœur est situé dans le médiastin moyen, il est entouré de sa propre séreuse, le
péricarde. L'aire cardiaque se projette sur le thorax entre la troisième et la sixième côte. Son
grand axe forme un angle de 30 à 40° avec le sternum. Le cœur droit est en avant, le cœur
gauche, en arrière.
Il est en rapport, à travers le péricarde, avec le poumon gauche et le nerf phrénique gauche
à gauche, et à droite avec le poumon droit et le nerf phrénique droit. Dorsalement, il est en
rapport avec la trachée qui se termine juste au-dessus de l'atrium gauche.

Les atriums : La cavité de l'atrium présente deux zones ; l'auricule à paroi épaisse et
le corps de l'atrium, où s'abouchent les veines.

Les ventricules : On distingue un ventricule gauche et un ventricule droit, chacun
délimité par une paroi externe ou marginale et une paroi interne ou septale, convexe
du côté du ventricule droit. Celui-ci possède deux ostiums, l'ostium atrio-ventriculaire
et l'ostium pulmonaire. La paroi marginale du ventricule gauche est épaisse (2 à 3
fois celle du ventricule droit) et concave. Il possède également deux ostiums : l'ostium
atrio-ventriculaire gauche et l'ostium aortique.
37

Les ostiums :
Les ostiums atrio-ventriculaires : Chaque ostium est délimité par un anneau fibreux qui
donne attache aux cuspides de la valvule. Une valvule est une membrane très mince
présentant un bord attaché à l'anneau fibreux et un bord libre dans la lumière du ventricule.
Chaque valvule se situe donc à la limite entre l'atrium et le ventricule.
La valvule de l'ostium atrio-ventriculaire droit est formée de trois cuspides principales : une
septale, une pariétale et une angulaire. Elle est également nommée valvule tricuspide.
La valvule de l'ostium atrio-ventriculaire gauche est, quant à elle, bicuspide : une cuspide
septale et une pariétale. Elle est encore appelée valvule mitrale.
Ces valvules s'ouvrent en début de diastole et se ferment en début de systole au cours du
cycle cardiaque.
Les ostiums artériels : ils se situent à la limite entre le ventricule et l'artère principale qui en
part. Les valves y étant associées sont constituées de 3 valvules semi-lunaires ou encore
appelée sigmoïdes. Ces valvules s'ouvrent en début de systole et se ferment en début de
diastole.
Figure 8 : Représentation schématique du cœur du chien – Abord gauche [31]
Figure 9 : Représentation schématique du cœur du chien – Abord droit [31]
38
Le cœur est formé de 3 tuniques :
- L'endocarde est la tunique la plus interne, elle est en continuité avec l'endothélium des
veines et des artères. Il tapisse l'ensemble des parois internes des atria et ventricules, ainsi
que la surface des valvules. Il est constitué d'un endothélium reposant sur une couche sousendothéliale, composée de tissu conjonctif lâche, de fibres élastiques et de cellules
musculaires lisses.
Entre le myocarde et l'endocarde se trouve une zone sous-endocardique. Il s'agit d'une zone
conjonctivo-adipeuse renfermant des vaisseaux, des fibres nerveuses myélinisées ainsi que
des cellules cardionectrices.
- Le myocarde est le muscle cardiaque. Il est constitué de deux types de cellules
musculaires : les cellules myocardiques et les cellules du tissu nodal ou cellules
cardionectrices. L'ensemble reposant sur des structures conjonctives : un tissu conjonctif
banal entre les cellules ainsi qu'un squelette conjonctif fibreux.
Cette charpente fibreuse est formée de 4 anneaux fibreux correspondant aux ostiums, qui
sont reliés entre eux pas des trigones fibreux.
Le myocarde banal est un muscle strié identique au muscle strié squelettique.
Le tissu nodal, lui, est un tissu musculaire spécifique du cœur. Il a la capacité de s'autostimuler : il constitue le tissu automatique du cœur.
- L'épicarde est la couche la plus externe, qui tapisse la face externe du cœur. Il s'agit d'une
lame fibreuse très fine qui correspond à l'un des feuillets du péricarde.
b. Le péricarde [10, 97]
Le péricarde est une enveloppe englobant le cœur et les parties proximales du tronc
pulmonaire, de l'aorte et des terminaisons des veines caves et pulmonaires et qui suspend le
cœur au sein du médiastin.
Il est constitué de plusieurs parties :
La partie la plus externe est le péricarde fibreux. Sa face externe est revêtue sur sa plus
grande partie par la plèvre médiastinale. A sa face interne, il est tapissé par une séreuse, le
péricarde séreux. Celui-ci est constitué d'une lame pariétale et d'une lame viscérale. Entre
ces deux feuillets, il existe un espace virtuel contenant 2 à 15 ml de liquide péricardique,
liquide séreux qui permet le glissement de ces deux feuillets l'un contre l'autre. Il est produit
et réabsorbé par le péricarde séreux.
Le sac péricardique correspond à l'accolement de la plèvre médiastinale, du péricarde
fibreux et de la lame pariétale du péricarde séreux.
Cet organe n'est pas indispensable au bon fonctionnement du cœur cependant il a certains
rôles importants : fixation anatomique du cœur, protection mécanique du cœur, limitation de
la dilatation cardiaque, barrière contre les inflammations, la lubrification ainsi qu'un rôle
hémodynamique.
c. Les vaisseaux sanguins [8, 28, 32, 54]
Au sein de la cavité thoracique, différents vaisseaux sanguins sont présents, dont les plus
importants sont :
 L'aorte qui part du ventricule gauche en position ventrale par rapport à la base du
cœur. Elle prend une orientation cranio-dorsale puis s'infléchit en une crosse
aortique, avant de se placer ventralement à la colonne vertébrale au niveau de la
6ème ou 7ème vertèbre thoracique puis se dirige caudalement à la face ventrale des
corps vertébraux, légèrement à gauche du plan médian. Elle traverse ensuite le
diaphragme au niveau du hiatus aortique.
 Le tronc pulmonaire, issu du ventricule droit, qui part du côté gauche de l'individu,
crânialement, avec une inflexion vers l'arrière qui le ramène ventralement et
caudalement à l'aorte : il a une convexité crâniale.
39


Il se divise ensuite en deux artères pulmonaires : les artères pulmonaires droite et
gauche qui vont aux poumons droit et gauche. Chacune de ces artères pénètre au
niveau du hile du poumon puis se ramifie en suivant les divisions lobaires du
poumon.
La veine cave caudale traverse le diaphragme au niveau du hiatus cave et pénètre
alors dans la cavité thoracique. Elle rejoint ensuite le cœur dans l'hémithorax droit, au
niveau d'une petite loge du lobe accessoire du poumon. Elle est portée par un petit
méso, le pli de la veine cave.
La veine cave crâniale qui pénètre dans le thorax au niveau de l'entrée du thorax.
La structure fondamentale des artères, veines et capillaires est globalement la même :
 L'intima : il s'agit de la tunique la plus interne. Elle est constituée d'un endothélium au
contact de la lumière des vaisseaux. Celui-ci repose sur une lame basale qui le
sépare de la couche sous-endothéliale, formée de tissu conjonctif lâche et parfois de
cellules musculaires lisses. Elle est séparée de la tunique suivante, la média, par la
limitante élastique interne.
De plus, dans l'endothélium des vaisseaux de très petit calibre, on trouve des
péricytes qui possèdent une activité contractile.
 La média est une tunique formée de cellules musculaires lisses entourées de fibres
élastiques. Elle est séparée de l'adventice par la limitante élastique externe.
 L'adventice est formé de fibres de collagène et de fibres élastiques.
Lumière
Intima
Média
Adventice
Muscle lisse
Endothélium
Membrane
Élastique interne
Muscle lisse
Figure 10 : Organisation de la paroi d'une artère de chien [8]
Il existe deux types d'artères : celles de grands calibres, ou artères élastiques, qui
possèdent une intima plus épaisse, une média riche en fibres élastiques et une limitante
élastique interne peu distincte ; et les artères de moyen calibre, appelées artères
musculaires, qui possèdent une média riche en cellules musculaires lisses.
40
Chez les veines de grand calibre, l'intima est bien développée, la média est assez peu
épaisse et comporte des cellules musculaires lisses ainsi qu'un tissu conjonctif abondant.
On note également la présence de cellules particulières, les chémorecepteurs, qui
appartiennent au système nerveux parasympathique au niveau de l’adventice de la crosse
aortique et de la trifurcation carotidienne. Ils sont sensibles aux changements de
concentration en CO2, au pH, à la pression en O2 dans les artères.
2. L'œsophage [11, 32, 38]
L'œsophage est un conduit musculo-membraneux vide au repos, très dilatable assurant
le transport des aliments du pharynx à l'estomac. Il est long d'environ 30 cm chez un chien
de taille moyenne et l'épaisseur de sa paroi est d'en moyenne 4 mm. Au sein de la cavité
thoracique, l'œsophage présente deux rétrécissements, l'un au niveau de l'entrée du thorax
et l’autre au niveau du diaphragme.
Ses rapports avec les organes l'entourant sont importants puisqu'il pourra être déplacé ou
obstrué par modification de ceux-ci.
Il pénètre dans le thorax à gauche de la trachée, puis se place dorsalement à celle-ci dans le
médiastin crânial, au sein duquel il est en rapport avec les nœuds lymphatiques
médiastinaux crâniaux.
Dans le médiastin moyen, il passe au dessus de la base du cœur et de la bifurcation
trachéale, et à droite de l'arc aortique, il est au contact des nerfs vagues droit et gauche et
des nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques.
Puis dans le médiastin caudal, il passe sous l'aorte thoracique. Il gagne ensuite la cavité
abdominale au niveau du hiatus œsophagien, entre les deux feuillets de la plèvre.
Du point de vue histologique, l'œsophage est composé de quatre couches :
 La muqueuse, elle-même formée de trois couches : un épithélium pavimenteux non
kératinisé, une lamina propria, tissu conjonctif dense riche en collagène et fibres
élastiques, ainsi qu'une couche de cellules musculaires lisses à disposition
longitudinale. Cette dernière partie est seulement présente dans la portion caudale
de l'œsophage du chien.
 La sous-muqueuse est un tissu conjonctif lâche riche en fibres élastiques, contenant
des glandes œsophagiennes (tubulo-acineuses ramifiées muqueuses). Elle contient
également des follicules lymphoïdes.
 La musculeuse est formée de fibres musculaires striées uniquement. On distingue
une couche circulaire interne épaisse
et une couche longitudinale externe.
L'adventice, la tunique la plus externe est une enveloppe conjonctive qui est doublée
par la plèvre médiastinale dans le thorax.
 L'adventice, la tunique la plus externe est une enveloppe conjonctive qui est doublée
par la plèvre médiastinale dans le thorax.
41
Musculeuse :
Couche longitudinale
Couche circulaire
Sous-muqueuse
Muqueuse :
Couche de cellules
musculaires lisses
Lamina propria
Epithélium
Figure 11 : Coupe transversale de l’œsophage d’un chien [38]
3. L’arbre aérifère [11, 33, 38]
a. La trachée
La trachée est un organe tubulaire maintenu béant par des anneaux cartilagineux
incomplets, fermés par une membrane trachéale dorsale. Elle conduit l'air du larynx aux
bronches et est constituée chez le chien de 40 à 45 anneaux, soit une longueur moyenne
d'environ 25 cm.
Tout comme l'œsophage, ses rapports avec les autres organes sont importants,
puisqu'elle peut être déplacée et obstruée par modification de ceux-ci.
A sa pénétration dans le thorax, elle répond à l'œsophage situé à sa gauche.
Dans le médiastin crânial, dorsalement, elle répond à l'œsophage et est en contact avec les
nerfs cardiaques et laryngés récurrents ventralement, ainsi qu'avec le tronc brachiocéphalique et la naissance des artères carotides communes. Elle est également en rapport
avec le conduit thoracique, les nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux et le thymus
chez le jeune.
Dans le médiastin moyen, la trachée se place dorsalement à la base du cœur, et est toujours
surplombée par l'œsophage. Elle croise également l'aorte. Dans cette partie du médiastin, la
trachée est unie à la base du cœur par du tissu fibreux.
Elle se termine par une bifurcation dorsalement à l'atrium gauche, un peu à droite du plan
médian. La bifurcation trachéale donne naissance aux deux bronches principales, au niveau
de la 4ème ou 5ème vertèbre thoracique.
D'un point de vue structural, elle est constituée de l'intérieur vers l'extérieur par :
 La muqueuse, elle-même formée d'un épithélium pseudo-stratifié cylindrique et cilié,
de type respiratoire, avec des cellules caliciformes sécrétant le mucus, des cellules
basales, et des cellules en brosse et endocrines.
 Le muscle trachéal, composé de fibres musculaires lisses. Il est situé à l'extérieur des
anneaux, à la face dorsale de la lumière trachéale.
 La membrane fibro-élastique qui contient les cartilages trachéaux. Elle se continue
sans interruption du cartilage cricoïde, jusqu'aux bronches.
 Une tunique fibro-cartilagineuse, constituée des cartilages trachéaux en anneaux,
unis par une membrane fibreuse qui constitue les ligaments annulaires.
 L’adventice, tunique la plus externe, formée par la densification du conjonctif péri-
42
trachéal, est partiellement doublée par les feuillets de la plèvre médiastinale.
A : Epithélium de type
respiratoire
B : Zone glandulaire
C : Sous-muqueuse
D : Arceau cartilagineux
E : Muscle trachéal lisse
Figure 12 : Coupe transversale de la trachée d’un chien [38]
La trachée et l'œsophage sont deux organes tubulaires dont les rapports avec les autres
organes sont importants. En effet ils peuvent être comprimés ou déplacés lors de
modification des organes les entourant.
b. Les bronches [11, 32, 33, 38]
La trachée se termine par une bifurcation donnant naissance aux bronches principales,
une pour chaque poumon. Celles-ci effectuent un trajet extra-pulmonaire, dans le conjonctif
médiastinal, dorsalement à la base du cœur. Chacune de ces bronches est dans une gaine
conjonctive et est longée par l'artère pulmonaire correspondante et la veine pulmonaire
principale. Les rameaux bronchiques des nerfs vagues et des nœuds lymphatiques trachéobronchiques complètent ces rapports.
Chaque bronche principale pénètre par le hile pulmonaire dans les poumons puis se
divise rapidement en bronches lobaires, chacune desservant un lobe pulmonaire. Chaque
bronche lobaire émet ensuite des bronches segmentaires à disposition alternée dont
chacune dessert un territoire de ventilation indépendant appelé segment bronchopulmonaire. Au sein de ce territoire, la bronche segmentaire émet alors des rameaux subsegmentaires d'où partent les bronchioles dont les dernières subdivisions (bronchioles
terminales puis respiratoires) portent les lobules.
Les bronches ont une structure proche de celle de la trachée :
 La muqueuse est formée d'un épithélium pseudo stratifié, cylindrique et cilié,
reposant sur une membrane basale. Aux cellules ciliées se mêlent des cellules
muqueuses caliciformes.
 La muscularis mucosae constitue le muscle bronchique. Cette tunique est formée de
fibres circulaires ou spiroïdes lisses, mêlées de fibres élastiques; elle se poursuit
jusque dans les bronchioles terminales.
 La sous muqueuse contient majoritairement des glandes bronchiques tubuloacineuses de type muqueux.
 La charpente, à l'extérieur, est formée par les cartilages bronchiques, alors sous la
43
forme de plaques multiples réparties tout autour du conduit. Lorsque le calibre des
bronches diminue, la taille de ces plaques diminue, puis elles disparaissent
progressivement, jusqu'à être absentes au niveau des bronchioles.
4. Les nœuds lymphatiques et vaisseaux lymphatiques [28, 54]
Les nœuds lymphatiques sont des « relais » dans la circulation lymphatique, ils
communiquent par un système de vaisseaux lymphatiques. Ceux-ci sont limités par un
endothélium mince qui filtre le liquide interstitiel.
Au sein des nœuds lymphatiques se trouve une trame de cellules réticulées entre des
travées conjonctives provenant de la capsule. On y trouve également des lymphocytes,
macrophages et plasmocytes. Ils contiennent également un réseau de sinus qui obligent la
lymphe à passer dans un sens bien déterminé.
Au sein du thorax, on distingue différents nœuds lymphatiques :
Tableau 2 : Principaux nœuds lymphatiques intra-thoraciques du chien [28, 54]
Nœuds lymphatiques
Taille et localisation
Zones drainées
Nœud
lymphatique De 2 à 7 mm, 5ème ou 6ème espace Moitié dorsale de la paroi
intercostal
intercostal, sous la plèvre
thoracique, du diaphragme, du
médiastin et des plèvres
Nœud
lymphatique 0,3 à 2 cm, au-dessous de la 2ème Muscles pectoraux superficiels et
sternal crânial
articulation chondro-costale
profonds, moitié ventrale du
médiastin, du diaphragme, de la
paroi thoracique (sternèbres, côtes,
muscles, plèvre)
Nœuds
lymphatiques 2 à 6, de 0,3 à 4 cm, au contact de la Parties profondes de la région
médiastinaux crâniaux trachée et de l'œsophage, depuis la cervicale basse, trachée, cœur,
1ère côte jusqu'au cœur
péricarde, médiastin, œsophage et
poumons, diaphragme et paroi
thoracique
Nœuds
lymphatiques 0,5 à 2 cm. 1 droit, 1 gauche, situés Poumons, plèvre, cœur, péricarde,
trachéo-bronchiques
sur les bronches principales, 1 moyen. partie thoracique de la trachée et
Nœuds lymphatiques pulmonaires, de l'œsophage
disséminés dans le parenchyme
pulmonaire, inconstants
44
Tronc costo-cervical
Muscle long du cou
Artère vertébrale
Artère subclavière gauche
Conduit thoracique
Tronc brachiocéphalique
Tronc trachéal
NL Intercostal
Mm. Sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien
Trachée
M. Sterno-céphalique
Nl. Cervical profond caudal
V. jugulaire externe
A. et V. subclavières
N.l. médiastinaux crâniaux
A. et V. thoraciques internes
N.l. sternal crânial
Tronc pulmonaire
N.l. trachéobronchique gauche
Bronche principale gauche
N.l. trachéobronchique moyen
Diaphragme
Cœur (dans le péricarde)
Veines pulmonaires
Œsophage
Aorte thoracique
Figure 13 : Localisation des principaux nœuds lymphatiques intra-thoraciques du
chien [10]
Les cellules cancéreuses peuvent être transportées par la lymphe jusqu'au ganglion
satellite, y survivre, y proliférer. C'est pourquoi lors de la découverte d'une tumeur, il faut
toujours examiner le nœud lymphatique drainant la région concernée, celui-ci est appelé
ganglion satellite.
De plus, si les cellules cancéreuses colonisent les sinus, certaines d'entre elles peuvent
partir dans la lymphe efférente et coloniser d'autres organes : il s'agit alors de métastases.
La localisation des nœuds lymphatiques médiastinaux est particulièrement importante, en
effet, ceux-ci peuvent être repérables radiologiquement lorsqu'ils sont hypertrophiés et
plus particulièrement lors d'infiltration métastatique.
5. Les nerfs et ganglions nerveux [8, 38]
Au sein du thorax, on ne trouve que des nerfs périphériques, constitués d'un nombre
variable d'axones myélinisés ou non.
Ces fibres nerveuses sont entourées de trois enveloppes :
 L'épinèvre : couche la plus externe, constituée de fibroblastes, de mastocytes, de
cellules adipeuses et de fibres de collagène.
 Le périnèvre : il s'agit de minces prolongements de l'épinèvre dans le nerf. Il
comprend une partie fibreuse, constituée de tissu conjonctif dense et une partie
épithéliale semblable à des fibroblastes.
45

L'endonèvre, tunique la plus interne, est constituée d'un réseau de fibres de réticuline
qui entoure chaque complexe axone/cellule de Schwann. En effet, dans le cas des
fibres amyélinique, les cellules de Schwann entourent les axones avec leur
cytoplasme, et dans le cas des fibres myélinisées, les axones sont entourés par des
gaines de myéline, produites par ces cellules.
On trouve également des ganglions nerveux. Ceux-ci sont répartis en trois étages :
 L'étage latéro-vertébral qui correspond aux ganglions du tronc sympathique, à
répartition axiale.
 L'étage para-vertébral qui correspond aux ganglions du plexus autonome. Ces
ganglions sont situés ventralement à la colonne vertébrale.
 L'étage viscéral qui correspond aux plexus autonomes viscéraux. On trouve les
ganglions contre le cœur, dans les poumons, proche des gros vaisseaux.
6. Le thymus [38, 54]
Le thymus est un organe que l'on ne trouve normalement que chez le jeune.
Il est constitué de plusieurs lobes, chacun d'entre eux étant entouré d'une capsule de tissu
conjonctif donnant naissance à des septums divisant ainsi le lobe en lobules. Chaque lobule
est formé d'une partie interne, la médulla et d'une partie périphérique, le cortex.
Le cortex est constitué de cellules thymique réticulo-épithéliales également appelées
épithéliocytes. Ces cellules forment une trame réticulée, ménageant des espaces colonisés
par des lymphocytes et des macrophages.
Dans la médulla, on trouve également des épithéliocytes formant des lames puis des
cordons. Elle contient moins de lymphocytes et certains macrophages prennent la forme de
cellules dendritiques.
Capsule
Cellules réticuloépithéliales
Macrophage
Lymphocyte
s
Ligne continue
De cellules
épithéliales
Cellules
dendritiques
Artère septale
Corpuscule thymique
Figure 14 : Représentation schématique d’une portion de lobule thymique de chien
[38]
46
7. Le tissu thyroïdien
Il est fréquent de retrouver du tissu thyroïdien ectopique dans le médiastin du chien. En
effet, pendant l'embryogenèse, la thyroïde et le sac aortique ont un développement
étroitement lié. 25 à 80% des chiens auraient du tissu thyroïdien ectopique dans le thorax et
50 % des chiens adultes auraient ce tissu localisé à la base de l'aorte en zone intrapéricardique.
D. L'espace pleural [32]
Les plèvres sont au nombre de deux, une pour chaque poumon. Ce sont des séreuses
formant deux sacs pleuraux qui s'accolent dans le plan médian, pour former le médiastin.
Chaque sac pleural est formé d'une plèvre pariétale, contre la paroi thoracique, et d'une
plèvre viscérale entourant le poumon.
La plèvre médiastinale s'adosse à celle du côté opposé sauf aux endroits où les organes
médiastinaux sont situés entre les deux lames.
La plèvre pariétale tapisse les poumons et rejoint la plèvre médiastinale au niveau du hile
des poumons, formant alors les ligaments pulmonaires.
L'espace pleural est un espace quasiment virtuel chez le chien, situé entre les plèvres
pariétale et viscérale, qui contient une très petite quantité de liquide séreux à rôle lubrifiant.
Ce liquide est produit par la plèvre pariétale et est drainé par les capillaires et vaisseaux
lymphatiques de la plèvre viscérale. La plèvre médiastinale est fenestrée par endroit, ce qui
permet la communication entre les espaces pleuraux gauches et droits.
Sur la face libre de la plèvre pariétale, donc sa partie cavitaire, se trouve un mésothélium,
assise unique de cellules plates pourvues de nombreuses microvillosités sur leur face
cavitaire. Elles sont susceptibles de se transformer en fibroblastes lors des inflammations.
Cette assise cellulaire repose sur une très mince lame basale. Elle même reposant sur une
couche de conjonctif comportant un réseau de fibres élastiques et un réseau de fibres de
collagène. On y trouve également des fibroblastes et des macrophages. Les vaisseaux
sanguins et lymphatiques forment deux réseaux.
Aorte
Aorte
Œsophage
poumon
Poumon
Plèvre
Plèvre médiastinale
médiastinale
Racine du
poumon :
Bronche principale
Médiastin
A. et V.
pulmonaires
Plèvre gauche
Plèvre pariétale
Fascia endothoracique
Plèvre
pulmonaire
Cavité pleurale
Plèvre droite
Cœur
Péricarde séreux
:
Lame pariétale
Péricarde
fibreux
Plèvre péricardique
Lame viscérale
Cavité du péricarde
Figure 15 : Coupe transversale du thorax du chien, plèvres et péricarde visibles
[32]
47
II. LES TUMEURS INTRA-THORACIQUES CHEZ LE CHIEN
Nous traiterons dans cette partie uniquement les tumeurs affectant les organes intrathoraciques.
A. Nomenclature des tumeurs chez le chien [39, 72]
1. Les tumeurs dysgénésiques
Ces tumeurs sont peu fréquentes. Il en existe trois groupes :
 Hamartome : Ce sont des tumeurs bénignes, histologiquement correctes, mais qui
échappent à l'organisation habituelle.
 Chorystome : Ces tumeurs peuvent être bénignes ou malignes. La tumeur est
histologiquement correcte, mais sa situation topographique est anormale. (ex :
tumeur thyroïdienne à la base du cœur).
 Thératome : Cette tumeur peut être bénigne ou maligne. Il s'agit d'une tumeur
constituée de tissu plus ou moins différencié appartenant aux trois feuillets
embryonnaires.
2. Les tumeurs à tissus matures
a. Les tumeurs épithéliales
Tableau 3 : Nomenclature des tumeurs épithéliales [39, 72]
Epithélium de revêtement
Epithélium glandulaire
Tumeur bénignes
papillome
adénome
Tumeurs malignes
carcinome
adénocarcinome
Quelques adjectifs y sont régulièrement associés :
 Carcinome épidermoïde : cellules malpighiennes (cellules de l'épithélium de
revêtement)
 Carcinome basaloïde : cellules basales
b. Les tumeurs mésenchymateuses
Pour les tumeurs bénignes, on ajoute -ome au nom de la cellule d'origine. Pour les
tumeurs malignes, on ajoute sarcome au nom de la cellule d'origine.
Tableau 4 : Nomenclature des principales tumeurs mésenchymateuses [39, 72]
Cellules d’origine
Tumeurs bénignes
Tumeurs malignes
Fibroblaste
fibrome
fibrosarcome
Adipocyte
lipome
liposarcome
Cellule endothéliale sanguine
hémangiome
hémangiosarcome
Voies lymphatiques
lymphangiome
lymphangiosarcome
Cartilage
chondrome
chrondrosarcome
os
ostéome
ostéosarcome
Muscle strié
rhabdomyome
rhabdomyosarcome
Muscle lisse
léïomyome
léïomyosarcome
Exception : péricyte : hémangiopéricytome bénin / malin
48
c. Les tumeurs des cellules hématolymphopoïétiques :
Pour nommer la tumeur, on va ajouter Ŕ ome au nom de la cellule d'origine, puis on
précise le grade.
Tableau
5:
Nomenclature
hématolymphopoïétiques [39,72]
des
principales
tumeurs
des
Cellules d'origine
Nom de la tumeur
Caractère de la tumeur
Lymphocyte
lymphome
maligne
Mastocyte
mastocytome
maligne
Plasmocyte
plasmocytome
bénigne
Cellule de Langerhans
histiocytome
bénigne
cellules
d. Les tumeurs d'origine nerveuse :
On ajoute -ome au nom de la cellule d'origine pour les tumeurs bénignes et Ŕ ome +
malin pour les tumeurs malignes.
Tableau 6 : Nomenclature des principales tumeurs d’origine nerveuse [39, 72]
Cellule d'origine
Tumeur bénigne
Tumeur maligne
Cellule de Schwann
schwannome
schwannome malin
Mélanocyte
mélanocytome (mélanome)
mélanome malin
B. Les tumeurs pulmonaires du chien [26, 69, 78, 79, 82]
Les tumeurs pulmonaires primitives sont relativement rares chez les animaux en
comparaison avec l'homme. Elles représentent seulement environ 1% de l'ensemble des
tumeurs de cette espèce. Le carcinome bronchiolo-alvéolaire est la plus fréquente, il
représente 80 % des tumeurs pulmonaires primitives. L'âge moyen des chiens atteints d'une
tumeur pulmonaire primitive est de 10 ans environ. La fréquence de ces tumeurs est un peu
plus élevée chez le Boxer et les chiens de plus de 10 kg. En revanche, les poumons sont le
premier site d'implantation métastatique.
1. Aspect et répartition des tumeurs pulmonaires primitives du chien
Les tumeurs pulmonaires primitives peuvent apparaître sous la forme de nodules unique
ou multiples, ceux-ci pouvant alors être plus ou moins coalescents. Leur distribution peut
être focale ou diffuse. On différencie les tumeurs à position péri-hilaire pour les tumeurs
situées près des grosses bronches et les tumeurs à position périphérique pour celles situées
dans le parenchyme pulmonaire.
Les tumeurs pulmonaires apparaissent principalement dans les lobes caudaux. De plus,
chez le chien, le poumon droit, anatomiquement plus large que le gauche est le site le plus
fréquent d'implantation des néoplasmes pulmonaires primitifs.
49
a. Les tumeurs pulmonaires épithéliales
α. Les tumeurs pulmonaires épithéliales bénignes
Ces tumeurs sont rares, et sont en général des trouvailles d'autopsie.
- L'adénome papillaire :
Il s'agit d'une tumeur bénigne formée de structures glandulaires sécrétant du mucus. On
suppose que ces adénomes viennent des composants épithéliaux des parois des voies
respiratoires. C'est une tumeur très peu rencontrée chez le chien, qui peut être unique ou
multifocale, en général bien circonscrite. Elle se situe souvent le long des bronches.
– L'adénome bronchioloalvéolaire :
Les cellules à l'origine de ces tumeurs seraient les cellules bronchiolaires de Clara et / ou
des pneumocytes de type II. Il s'agit généralement d'un nodule unique, pâle, à la périphérie
du parenchyme, en zone sous-pleurale.
β. Les tumeurs pulmonaires épithéliales malignes [78]
Elles peuvent avoir une origine bronchique ou alvéolaire.
* Origine bronchique
-
Les adénocarcinomes :
Les adénocarcinomes sont des tumeurs ayant pour origine les cellules glandulaires
bronchiques.
Ils sont localisés principalement en périphérie des poumons. Le plus fréquemment on
observe une masse bien circonscrite, souvent cavitaire.
Ce type de carcinome envahit et désorganise le parenchyme pulmonaire, avec une structure
grossièrement papillaire ou acineuse et un stroma fibreux. Ils sont généralement très invasifs
et destructeurs. Des nodules satellites peuvent être observés dans le poumon, après
dissémination par les vaisseaux lymphatiques. Les métastases dans les autres organes sont
rares.
-
Le carcinome épidermoïde : [91]
Cette tumeur a pour origine l'épithélium de surface des bronches. Les cellules tumorales
sont hautement invasives, elles remplissent la lumière alvéolaire et envahissent les tissus
environnants et les chaines lymphatiques locales.
Cette tumeur prend naissance typiquement au niveau des bronches les plus larges ce qui
explique sa localisation majeure en région péri-hilaire. Elle cause fréquemment des
déplacements et/ou compression de la trachée ou des bronches.
Les carcinomes épidermoïdes sont moins fréquents que les adénocarcinomes.
50
* Origine bronchiolaire et alvéolaire :
-
Le carcinome bronchioloalvéolaire :
Il s'agit de la tumeur pulmonaire primitive la plus fréquente chez le chien. Les cellules à
l'origine de ce type de tumeurs sont les pneumocytes. Il se distingue des autres carcinomes
par une structure alvéolaire régulière et la préservation de l'architecture pulmonaire. Il peut
occuper tout un lobe. Il s'agit plutôt d'un nodule unique, sous pleural, mais il peut parfois être
multicentrique.
-
Le carcinome anaplasique à petites cellules :
Il dérive de l'épithélium alvéolaire, des pneumocytes de type I ou II. Il s'agit plutôt d'une
tumeur hilaire. Ce carcinome envahit les alvéoles mais déforme rarement la structure
pulmonaire. Il est généralement invasif. Les métastases par voies sanguine et lymphatique
sont classiques.
Chez le chien ces tumeurs sont divisées suivant l'apparence des cellules en :
 cellules rondes d'aspect lymphocytaire
 cellules fusiformes ou « oat cell » en forme de grain d'avoine
 cellules polygonales
-
Le carcinome anaplasique à grandes cellules :
Ce carcinome dérive également de l'épithélium alvéolaire, des pneumocytes de type I ou
II. Cette tumeur est formée de grandes cellules, rondes à polyédriques qui occupent et
effacent le parenchyme alvéolaire. L'infiltration dans les voies respiratoires adjacentes est
une image marquante de cette tumeur.
Cette tumeur est très rare chez les animaux domestiques.
Plus de 90% des carcinomes épidermoïdes et anaplasiques métastasent mais seulement
50% des adénocarcinomes produisent des lésions secondaires.
Les métastases se localisent principalement aux nœuds lymphatiques et à l'ensemble des
poumons, par invasion locale et dissémination par voie lymphatique. La diffusion par voie
sanguine conduit à des métastases osseuses, au cerveau...
51
Tableau 7 : Les principales tumeurs pulmonaires épithéliales du chien [78, 91]
Type de
tumeur
Nom de la tumeur
Origine de la tumeur
Localisation
Bénignes
Adénome papillaire
Epithélium
glandulaire de la
paroi
des
voies
respiratoires
Le
long
des
bronches, unique ou
multifocale,
bien
circonscrite
Adénome
bronchioloalvéolaire
Cellules
Nodule
unique,
bronchiolaires
de périphérique
clara
et/ou
pneumocytes II
Adénocarcinome
Cellules glandulaires Périphérie
des
bronchiques.
poumons,
masse
bien
circonscrite,
souvent cavitaire
Très
invasif
et
destructeur.
Dissémination dans
le
poumon.
Métastases autres
organes rares.
Carcinome
épidermoïde
Epithélium
de Région péri-hilaire
surface bronchique
Métastases
très
fréquentes (environ
100%)
Carcinome
adénosquameux
Origine bronchique
Carcinome
bronchioloalvéolaire
Pneumocytes
Nodule unique sous Métastases
pleural,
parfois ganglionnaires
multicentrique
dans 26 % des cas
Pneumocytes
Région hilaire
Malignes
Carcinome
anaplasique
petites cellules
à
Carcinome
anaplasique
grandes cellules
à
Pneumocytes
Comportement Métastases
Métastases
fréquentes (90 %
des cas), invasifs
Infiltration des voies
respiratoires
adjacentes,
métastases
fréquentes
b. Les tumeurs pulmonaires mésenchymateuses [26, 49]
Tableau 8 : Les principales tumeurs pulmonaires mésenchymateuses du chien :
Tumeur bénigne
Tumeur maligne
Fibroblaste
fibrome
fibrosarcome
Os
ostéome
ostéosarcome
cartilage
chondrome
chondrosarcome
Cellule endothéliale sanguine
hémangiome
hémangiosarcome
Muscle lisse
léiomyome
léiomyosarcome
Muscle strié
rhabdomyome
rhabdomyosarcome
D'autres tumeurs ont été rapportées mais extrêmement rarement : hémangiopéricytome
[103], myxomes (tumeurs des cellules mésenchymateuses qui produisent et sont résidentes
d'une matrice myxoïde) [57].
Ces tumeurs sont très rares chez le chien et le chat.
52
2. Les métastases pulmonaires [69, 80, 82]
Les métastases pulmonaires d’autres tumeurs sont bien plus fréquentes que les tumeurs
pulmonaires primitives. Elles sont habituellement rencontrées chez les chiens âgés. Elles
sont rencontrées lorsque des cellules tumorales sont embolisées dans les petits capillaires et
vaisseaux lymphatiques.
Les tumeurs primitives qui engendrent fréquemment des métastases pulmonaires sont :
l’ostéosarcome, l’hémangiosarcome, le mélanome, les tumeurs mammaires, les autres
carcinomes.
Quelques cas particuliers :
– La granulomatose lymphomatoïde :
C'est une tumeur maligne très rare qui atteint les chiens jeunes et adultes. L'étiologie
n'est pas connue. Elle ressemble cliniquement aux autres maladies malignes pulmonaires,
mais elle présente un pronostic plus favorable. C'est une tumeur maligne caractérisée par
l'accumulation de cellules lymphoïdes atypiques dans le poumon, et qui a tendance à
envahir les vaisseaux sanguins.
La tumeur est formée de cellules lymphoïdes variées, centrées autour des vaisseaux
sanguins. L'invasion des vaisseaux sanguins, engendre une infiltration dans le parenchyme
pulmonaire voisin.
Elle produit des masses pulmonaires diffuses ou bien délimitées, claires, qui deviennent
confluentes.
- L’histiocytose maligne ou sarcome histiocytaire : [71, 82]
L'histiocytose maligne est une prolifération rapide d'histiocytes d'aspect histologique
malins, qui métastasent rapidement. Le terme d'histiocytose maligne est utilisé lorsque
l'origine de la prolifération est multicentrique. Cette prolifération concerne préférentiellement
le Bouvier Bernois, mais elle a aussi été décrite dans d'autres races (Golden Retriever,
Rottweiler).
Les sites primaires sont la rate, les nœuds lymphatiques, les poumons, la moelle osseuse.
Les poumons présentent régulièrement une consolidation diffuse, des opacités nodulaires de
grande taille (supérieur à 5 cm) ou des infiltrations diffuses superficielles. Une
lymphadénopathie médiastinale, sternale, périhilaire ou bronchique peut également être
observée.
Tableau 9 : Association des facteurs pronostiques avec la durée de survie chez le
chien lors de tumeur pulmonaire [82]
Facteurs et classification
Médiane
(jours)
T1 : tumeur unique entourée de plèvre ou de poumon
224
T2 : tumeurs multiples
120
T3 : tumeur envahissant les tissus voisins
45
N0 : pas de signes d’atteinte ganglionnaire (lors de la chirurgie)
345
N1 : atteinte des nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques (lors de la
chirurgie)
60
M0 : pas de métastases
180
M1 : métastases à distance
14
53
de
survie
On voit ainsi ici l’importance de la réalisation d’un bilan d’extension.
Les tumeurs pulmonaires primitives sont extrêmement rares chez le chien en
comparaison avec l'homme. Ces tumeurs concernent majoritairement les chiens âgés. La
tumeur pulmonaire primitive la plus fréquente chez le chien est le carcinome bronchioloalvéolaire.
En revanche, le poumon est le premier site d'implantation de métastases au sein de
l'organisme. Il s'agit donc du premier site à explorer lors d'un bilan d'extension tumorale.
C. Les tumeurs cardiaques du chien [39, 54, 68, 82, 97, 104]
Les tumeurs cardiaques sont considérées comme peu communes chez le chien.
Chaque structure cardiaque est susceptible de présenter un développement néoplasique. On
rencontre ainsi des tumeurs affectant le myocarde, l'endocarde, le péricarde, les gros troncs
artériels à la base du cœur.
Chez le chien 84% des tumeurs cardiaques sont des tumeurs primitives, 80% des tumeurs
cardiaques sont malignes, dont 80% sont représentées par des hémangiosarcomes. Le
chémodectome est la seconde tumeur cardiaque primitive, puis viennent les mésothéliomes
et les myxomes.
Les tumeurs cardiaques se rencontrent surtout chez les chiens âgés de 10 ans et plus.
1. Les tumeurs cardiaques primitives bénignes
a. Le myxome
C’est une tumeur cardiaque rare localisée dans la grande majorité des cas à l'atrium droit,
mais elle peut être rencontrée dans de très rares cas au niveau de la valvule tricuspide ou
de la chambre de chasse du ventricule gauche.
Ce type de tumeur se développe dans la couche sous-endocardique et a pour origine des
cellules mésenchymateuses totipotentes.
b. Les fibromes et rhabdomyomes
Ils sont très rares chez le chien.
Les fibromes se développent à partir des fibroblastes de l'endocarde, principalement au
niveau de l'atrium droit.
Les rhabdomyomes ont pour origine les cellules musculaires striées du myocarde.
c. Le lipome cardiaque [17]
Les lipomes sont des tumeurs bénignes ayant pour origine les adipocytes et sont
fréquentes chez le chien d'âge moyen à avancé. Ils apparaissent généralement comme des
masses lisses, molles, bien circonscrites, sous cutanées sur le tronc ou les extrémités
proximales. Les lipomes intra-thoraciques sont extrêmement rares.
54
2. Les tumeurs cardiaques primitives malignes
a. L’hémangiosarcome
L'hémangiosarcome est la tumeur cardiaque la plus fréquente chez le chien, elle
représente 80% des tumeurs malignes cardiaques. La moyenne d'âge d'apparition de cette
tumeur est d'environ 10 ans et les Bergers Allemands semblent prédisposés. Les femelles
stérilisées et les mâles castrés semblent également prédisposés.
C'est une tumeur maligne très agressive, localement et à distance, ayant pour origine
l'endothélium vasculaire. Elle est localisée dans la majorité des cas à la paroi atriale droite,
puis moins fréquemment à l'atrium gauche ou à la chambre de chasse du ventricule droit.
Elle peut faire saillie dans la lumière de la cavité ou bien infiltrer le myocarde. L'érosion de
celui-ci peut engendrer la rupture de l'atrium.
Elle métastase rapidement, et principalement par voie hématogène. Les hémangiosarcomes
cardiaques primitifs présentent un fort taux de métastases pulmonaires comparés aux
hémangiosarcomes cutanés et spléniques. Ces métastases s'installent rapidement et sont
étendues. Les métastases hépatiques et spléniques sont plus rares.
Lors de la découverte d'un hémangiosarcome à localisation cardiaque, il peut s'agir d'une
tumeur primitivement cardiaque ou bien alors une tumeur métastatique issue d'un
hémangiosarcome primitivement localisé à un autre organe, comme la rate.
b. Le chémodectome [109]
Les chémodectomes représentent 5 à 17 % des tumeurs cardiaques malignes primitives.
Les races brachycéphales semblent plus fréquemment atteintes.
Ils sont souvent classés dans les tumeurs de la base du cœur, bien qu'ils aient pour origine
les chémorécepteurs de l'aorte. Cette tumeur est donc localisée à la base du cœur, dans le
médiastin crânial, particulièrement à la base de l'aorte, entre l’aorte et l’artère pulmonaire ou
entre l’artère pulmonaire et l’atrium gauche.
Ces tumeurs sont localement invasives mais métastasent peu (poumons, vertèbres, NL, foie,
pancréas, rein).
c. Le carcinome thyroïdien ectopique [40]
Les tumeurs ectopiques de la thyroïde représentent 5 à 10 % des masses rencontrées à
la base du cœur. De très rares cas de tumeurs d'origine thyroïdienne en position
intracardiaque ont été rapportés. Le beagle, le boxer, l'épagneul breton, le golden retriever
présentent plus de risques de développer ce type de tumeur. Aucune influence du sexe n'a
été mise en évidence. L'âge moyen d'apparition est de 9 ans.
Il s'agit de tumeurs malignes dans 95% des cas avec une majorité de carcinomes
folliculaires suivis de carcinomes parafolliculaires associant prolifération folliculaire et
mésenchymateuse.
L’évolution est lente et cette tumeur peut être retirée chirurgicalement lors de dépistage
précoce. On observe des métastases dans 35 à 40% des cas, avec atteinte des nœuds
lymphatiques cervicaux profonds, plus rarement envahissement de la veine jugulaire,
métastases pulmonaires, hépatiques ou rénales.
d. Le lymphome cardiaque [68]
Le lymphome primaire cardiaque est défini comme un lymphome envahissant le cœur, le
péricarde, ou les deux. Chez le chien le cœur est rarement envahi par le lymphome.
55
e. Autres types de tumeurs
- Rhabdomyosarcome cardiaque et métastases cardiaques de rhabdomyosarcome [2,
55, 86]
C'est une tumeur rare chez le chien. Ce sont des tumeurs très agressives qui infiltrent les
tissus environnants et peuvent métastaser rapidement et largement. Un cas de métastases
cardiaques de rhabdomyosarcome a été décrit chez un danois de 7 ans.
- Les tératomes
Ce sont des tumeurs germinales extra-gonadiques survenant suite à une migration
anormale de tissu embryonnaire totipotent.
- Le fibrosarcome cardiaque [94, 97]
Ce type de tumeur est rare aussi bien chez le chien que chez l'homme.
La localisation du fibrosarcome cardiaque chez le chien inclut la paroi libre ventriculaire
droite, l'endocarde de l'atrium droit, le septum inter-atrial, le septum inter-ventriculaire. Ce
sont des tumeurs agressives infiltrant le myocarde et le péricarde.
- L’ostéosarcome intracardiaque [92]
Les ostéosarcomes extra-squelettiques sont extrêmement rares aussi bien chez le chien
que chez l'homme. Leur pronostic est très sombre. Ils sont hautement malins.
Un cas d'ostéosarcome primitif a été rapporté chez le chien.
- Le chondrosarcome cardiaque [3]
Le chondrosarcome cardiaque primitif provient du tissu cartilagineux qui compose le
squelette cardiaque. Les chondrosarcomes cardiaques, chez le chien, ont été décrits comme
affectant partiellement ou totalement les valvules cardiaques. Un cas de chondrosarcome de
l'atrium droit a été décrit chez un golden retriever.
- Le myxosarcome [48]
Un cas de myxosarcome ventriculaire gauche a été décrit chez un chien. Il s’agit d’une
tumeur maligne mésenchymateuse, avec une matrice intercellulaire de mucine abondante.
-
Le léiomyosarcome [47]
Il s’agit d’une tumeur maligne des muscles lisses, localement invasive et à croissance
lente. Elle métastase typiquement lentement. Elle affecte généralement le péricarde.
3. Les métastases cardiaques [69, 104]
Un certain nombre de tumeurs métastasent préférentiellement au cœur.
On retrouvera dans le myocarde des métastases d'hémangiosarcome de la rate et du foie,
des métastases de différents carcinomes, notamment mammaires, thyroïdiens et
56
pulmonaires. Ces derniers peuvent aussi métastaser dans le péricarde, où siègent les
métastases de lymphome malin.
Tableau 10 : Récapitulatif des principales tumeurs cardiaques du chien [69, 97]
Tumeurs
bénignes
Nature de la tumeur
Localisation cardiaque Race, âge, sexe
principale
Comportement de
la tumeur primitive
Myxome
Lumière de l'atrium Non significatif
droit,
chambre
de
chasse gauche
Croissance lente,
pas de métastase
Fibrome
Atrium droit
Rhabdomyome
Myocarde
Lipome
Tumeurs
malignes
Hémangiosarcome
Parois
auriculaires Berger Allemand
(atrium droit> atrium 10 ans
gauche),
moins
fréquemment chambre
de
chasse
du
ventricule droit
Métastases
très
fréquentes
et
rapides (poumon,
foie)
Chémodectome
Racine
de
l'aorte, Brachycéphales
médiastin crânial
Métastases rares,
envahissement
local
Carcinome thyroïdien Base
des
troncs
ectopique
artériels, chambre de
chasse droite (très
rare)
Lymphome
Myocarde ventriculaire
Mésothéliome
Péricarde
Fibrosarcome
paroi libre ventricule
droit,
atrium
droit,
septum
inter-atrial,
septum
interventriculaire.
Léiomyosarcome
Péricarde
Rhabdomyosarcome
Myocarde,
cavités
ventriculaires droite et
gauche
Tumeurs
Métastases
métastatiques d'hémangiosarcome
à localisation (rate, foie)
cardiaque
Métastases
carcinomes
(mammaire,
thyroïdien,
pulmonaire)
Myocarde
de Myocarde, péricarde
Lymphome malin
Péricarde
Sarcome
Myocarde, péricarde
Non significatif
Envahissement
local
Non significatif
Cancers de siège
extracardiaque à
haut
potentiel
métastatique
Non significatif
Non significatif
57
Lymphome
multicentrique
Carcinomes thyroïdiens
ectopiques
Chémodectomes
Base du cœur
Hémangiosarcomes
Atrium gauche
Hémangiosarcomes
Myxomes
Fibromes
Fibrosarcomes
Atrium droit
Valvule tricuspide
Valvule mitrale
Myxomes
Ventricule droit
Ventricule gauche
Hémangiosarcomes
Fibrosarcomes
Fibrosarcomes
Myxomes
Mésothéliomes
Lymphomes
Métastases d'hémangiosarcomes,
carcinomes et sarcomes
Péricarde
Figure 16 : Schéma récapitulatif de la localisation des principales tumeurs cardiaques
du chien [29]
Les tumeurs cardiaques sont peu fréquentes chez le chien. Plus de 80% d'entre elles
sont primitives. Parmi celles-ci 80% sont malignes et représentées en grande majorité
par l’ hémangiosarcome, localisé préférentiellement à l'atrium droit, suivi par le
chémodectome.
D. Les tumeurs œsophagiennes du chien [18, 45, 50, 65, 79]
Les tumeurs œsophagiennes sont très rares chez le chien, en effet, elles représentent
moins de 0,5% de la totalité des cancers dans cette espèce sauf en zones endémiques pour
un vers parasite de l'œsophage, Spirocerca Lupi, à l'origine de l'apparition de sarcomes
œsophagiens. Les tumeurs de l'œsophage se rencontrent surtout chez des animaux âgés.
Les tumeurs œsophagiennes malignes sont plus fréquemment observées que les
tumeurs bénignes. Leur origine est soit épithéliale, soit mésenchymateuse. Ces tumeurs ont
en général une agressivité locale importante, avec un effet de masse pouvant entrainer des
obstructions et peuvent infiltrer les tissus avoisinants. Elles métastasent principalement par
58
voie lymphatique. Les sites métastatiques préférentiels des carcinomes œsophagiens sont
les poumons et les nœuds lymphatiques bronchiques.
Les tumeurs d'origine métastatique sont très peu rapportées.
Tableau 11 : Les principales tumeurs œsophagiennes du chien
Tumeurs malignes
Tumeurs bénignes
Carcinome épidermoïde
Léiomyosarcome
Fibrosarcome
Ostéosarcome
Carcinome indifférencié
Sarcomes ostéogéniques associés à Spirocerca
Lupi
Léiomyomes
Fibrome
Adénome
Rhabdomyome
Muscle strié
squelettique
Glandes œsophagiennes
Fibroblaste
Couche de cellules
musculaires lisses
Epithélium
Rhabdomyome
Rhabdomyosarcome
Adénome
Adénocarcinome
Lamina propria
Léiomyome
Léiomyosarcome
Carcinome
Figure 17 : Représentation schématique des différentes couches de l’œsophage du
chien et principales tumeurs correspondantes [38]
Il faut cependant noter qu'en zone d'endémie de spirocercose, les sarcomes secondaires
à la transformation maligne de nodules parasitaires sont les tumeurs de l'œsophage les plus
fréquentes. La cause de cette transformation sarcomateuse serait la synthèse d'un
carcinogène par le parasite. Cette affection est à l'état d'endémie sur l'île de la Réunion et en
Guyane, en Afrique et dans certaines zones des Etats-Unis.
Les tumeurs œsophagiennes sont très rares chez le chien, sauf en zones endémiques
pour Spirocerca Lupi, à l'origine de sarcomes. Ces tumeurs sont principalement
primitives, malignes et agressives localement. Les plus fréquemment observées sont les
sarcomes.
E. Les tumeurs trachéales du chien [4, 39, 40, 54, 79]
Les tumeurs trachéales sont rares chez les carnivores domestiques en comparaison avec
l'homme. Elles sont rencontrées en majorité chez des animaux âgés et de grande taille, bien
que des cas d'ostéochondromes aient été rapportés chez de jeunes chiens en croissance.
59
Tableau 12 : Les principales tumeurs trachéales du chien [4]
Origine
Tumeurs malignes
Tumeurs bénignes
Tissus osseux et cartilagineux
Ostéosarcome
Chondrosarcome
Ostéochondrome
Chondrome
Tissus épithélial et glandulaire
Adénocarcinome
Polypes
Adénome
Tissus conjonctif et musculaire
Léïomyosarcome
Fibrosarcome
Plasmocytome
Léïomyome
Fibrome
Cellules rondes
Mastocytome
Lymphome
Epithélium de
type respiratoire
Carcinome
Lymphocyte
Lymphome
Plasmocyte
Plasmocytome
Mastocyte
Mastocytome
Fibroblaste
Fibrome
Fibrosarcome
Epithélium
glandulaire
Muscle lisse
Chondrocytes
Adénome
Adénocarcinome
Léiomyome
Léiomyosarcome
Chondrome
Chondrosarcome
Figure 18 : Représentation schématique des différentes couches de la trachée du
chien et principales tumeurs correspondantes [38]
Ces tumeurs peuvent s'étendre dans la lumière de la trachée ou envahir les tissus
environnants. Elles peuvent métastaser aux nœuds lymphatiques intra-thoraciques et aux
poumons pour la partie thoracique de la trachée.
Les tumeurs trachéales sont rares chez le chien par rapport à l'homme. On observe des
tumeurs malignes comme bénignes. Ces tumeurs envahissent généralement la lumière
trachéale entrainant une obstruction partielle.
F. Les tumeurs des vaisseaux du chien [54]
Les tumeurs qui affectent les vaisseaux sont relativement peu nombreuses.
L'endothélium des vaisseaux est à l'origine de tumeurs bénignes : les hémangiomes, ou
malignes : les hémangiosarcomes [87]. Ceux-ci se localisent souvent à l'oreillette droite et ne
touchent qu'exceptionnellement les gros vaisseaux.
60
Les chémorécepteurs peuvent aussi être le siège de tumeurs : les chémodectomes. Ils
surviennent le plus souvent à la base du cœur. De même les péricytes engendrent la
formation de tumeurs : les hémangiopéricytomes. Il s'agit de tumeurs, potentiellement
malignes qui sont très rares.
Un cas de chondrosarcome primitif dans l’artère pulmonaire d’un chien a été décrit. [76]
G. Les tumeurs des nœuds lymphatiques [54]
Le nombre de types tumoraux primitifs affectant les nœuds lymphatiques et les vaisseaux
lymphatiques est relativement restreint.
L'endothélium lymphatique est à l'origine des lymphangiomes qui sont des tumeurs
bénignes.
Les tumeurs malignes qui affectent l'endothélium lymphatiques sont les
lymphangiosarcomes. Ces tumeurs atteignent aussi le péricarde.
Cas du lymphome [40, 54, 82]
Le lymphome est la tumeur hématopoïétique la plus fréquente chez le chien, elle occupe
le troisième rang des tumeurs en fréquence. L'âge moyen d'apparition est de 7 ans. Les
races de grande taille sont les plus concernées, particulièrement le boxer puis le setter, le
berger allemand, le rottweiler...
Il s'agit d'une prolifération maligne de cellules lymphoïdes qui affectent primitivement les
nœuds lymphatiques, ou organes viscéraux comme le foie, la rate.
Le signe principal en cas de forme multicentrique est une polyadénomégalie, cependant le
lymphome peut se localiser à une seule région du corps, et en zone profonde (forme
médiastinale, forme mésentérique).
Les formes les plus rencontrées sont : le lymphome multicentrique (80%), le lymphome
médiastinal crânial, gastro-intestinal et la forme cutanée. Le lymphome médiastinal
représente environ 5 % des cas de lymphome chez le chien. Cette forme concerne les
nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux et/ou le thymus. Les nœuds lymphatiques
sternaux sont parfois touchés.
Sur le plan histologique, on distingue des lymphomes à cellules T, cellules B ou ni T, ni B.
Les nœuds lymphatiques sont le siège d’implantation de cellules métastatiques, du fait de
leur rôle de drainage. Une adénomégalie peut donc être le signe d’un envahissement
métastatique.
Les tumeurs principales affectant les nœuds lymphatiques sont les lymphomes,
entrainant en général une adénomégalie. Celle-ci peut alors être visible sur les
radiographies du thorax lorsque les nœuds lymphatiques médiastinaux sont affectés.
H. Les tumeurs affectant les structures nerveuses du chien [54, 80, 84]
Les tumeurs affectant les nerfs périphériques sont peu nombreuses.
Les neurones ne peuvent pas être à l'origine de tumeurs car qu'ils ne se divisent pas
contrairement aux cellules de Schwann et fibroblastes. On distingue ainsi, de façon
simplifiée, les tumeurs des gaines nerveuses et les tumeurs des ganglions nerveux.
Les cellules de Schwann sont à l'origine des schwannomes et schwannomes malins. On
distingue aussi les neurofibromes et sarcomes neurogéniques qui ont pour origine les
61
cellules de Schwann et d'autres cellules périneurales et sont respectivement bénignes et
malignes.
On distingue trois types de tumeurs des ganglions :
 les ganglioneuromes sont des tumeurs bénignes composées de cellules matures, de
ganglions nerveux, et d'éléments cellulaires présents dans les gaines nerveuses :
des axones, des cellules de Schwann, et des fibroblastes.
 les neuroblastomes : contrairement aux ganglioneuromes, et bien qu'étant issus des
mêmes cellules, ils sont indifférenciés et malins.
 les ganglioblastomes sont un groupe intermédiaire de tumeurs qui sont à la fois
composées de populations cellulaires différenciées et indifférenciées.
I. Les tumeurs thymiques du chien [54, 82, 89]
Le thymome fait partie du diagnostic différentiel des masses médiastinales crâniales.
Cette tumeur est peu commune. Elle est principalement diagnostiquée chez des chiens de
plus de 9 ans. Les moyennes et grandes races semblent prédisposées, de même que les
femelles.
On distingue trois formes de thymome (tumeur de la composante épithéliale du thymus,
pouvant présenter des degrés d'infiltration divers par les lymphocytes) : le type épithélial, le
type lymphocytaire, le type mixte. Ce sont généralement des tumeurs de grande taille, à
croissance lente avec un faible taux de métastases.
Le lymphome thymique, est le 2ème type de tumeur pouvant atteindre le thymus, il est plutôt
constitué d'un seul type cellulaire, les blastes lymphoïdes en général.
Un cas de thymolipome a été rapporté chez le chien. C’est une tumeur bénigne à croissance
lente, composée de tissu adipeux et de tissu thymique. [89]
Les tumeurs thymiques font partie des masses médiastinales crâniales. Il peut s'agir de
thymome, lymphome thymique ou encore carcinome thymique.
J. Les lipomes médiastinaux du chien [75, 77, 107]
Quelques cas de lipomes médiastinaux ont été rapportés.
K. Les mésothéliomes du chien [6, 39, 40, 69, 82]
Les mésothéliomes sont des tumeurs rares dans l'espèce canine. Elles sont décrites le
plus souvent chez des chiens âgés, et l'exposition à l'amiante ou à des pesticides semble
représenter un facteur de risque. Les mâles semblent être plus atteints que les femelles.
Cette tumeur se développe à partir des cellules mésothéliales formant une couche unique
bordant les cavités pleurale, péricardique, péritonéale et la surface des testicules.
Lorsque les cellules mésothéliales sont modifiées par un cancer ou une inflammation, elles
prennent les mêmes caractéristiques « réactives », ce qui rend la différenciation de ces deux
pathologies difficile.
La plupart des mésothéliomes canins se présente comme des plaques granuleuses à
veloutées ou comme des nodules qui couvrent la surface mésothéliale. Cette tumeur
entraîne le plus souvent des épanchements.
62
Sa dissémination peut se faire par contiguïté entre les différentes cavités cœlomiques, on
observe rarement une évolution spontanément multicentrique.
Les métastases à distance sont rares, mais peuvent apparaître dans les nœuds
lymphatiques loco-régionaux et des organes abdominaux. Elle se comporte la plupart du
temps comme une tumeur bénigne, d'évolution lente.
Les mésothéliomes thoraciques sont des tumeurs rares, en plaques, couvrant la surface
mésothéliale du péricarde et des plèvres, entrainant dans la majeure partie des cas, des
épanchements.
L. Tumeurs métastasant dans le médiastin du chien [54]
La plupart des processus néoplasiques multicentriques peuvent métastaser dans le
médiastin, comme les lymphomes, l'histiocytose maligne et le mastocytome malin. Mais
également des tumeurs malignes à haut potentiel métastatique : hémangiosarcomes,
léiomyosarcomes, liposarcomes, les lymphangiosarcomes, rhabdomyosarcomes.
Les tumeurs principales métastasant dans le médiastin sont les processus néoplasiques
multicentriques tels que les lymphomes, l'histiocytose maligne, le mastocytome malin, ou
les tumeurs à haut potentiel métastatique comme les hémangiosarcomes,
léiomyosarcomes...
M. Les tumeurs germinales extra-gonadiques [54]
Elles surviennent lors d'une anomalie de migration des populations cellulaires au cours de
l'embryogenèse. Il s'agit de tumeurs qui sont rarement décrites chez les animaux
domestiques. On distingue les tératomes, qui sont les formes bénignes des tumeurs
germinales extra gonadiques, des séminomes (dérivés de la cellule germinale non fécondée
ou gonocyte), les carcinomes embryonnaires (développés à
partir de la cellule
embryonnaire au stade indifférencié), le tératocarcinome (formé par dégénérescence de
feuillets intra-embryonnaires différenciés), le choriocarcinome (prolifération à partir du
syncitio-trophoblaste), le mésoblastome ou tumeur du sinus endodermique dérivé du sac
vitellin.
63
PARTIE 2 : CHOIX D’UNE TECHNIQUE D’IMAGERIE MEDICALE
DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES
CHEZ LE CHIEN [12, 42, 67, 106]
L'imagerie médicale est une étape quasiment incontournable dans la démarche
diagnostique en cancérologie.
Longtemps la radiographie est restée la seule technique d'imagerie disponible, elle reste
aujourd'hui l'examen le plus utilisé en médecine vétérinaire.
Dans les années 70 et le début des années 80, l'échographie, le scanner, et l'IRM ont été
développés et avancés en médecine humaine puis progressivement introduits en médecine
vétérinaire. Ces outils ont permis d'augmenter l'exactitude et la précision du diagnostic. Ils
jouent un rôle fondamental dans la recherche d’une tumeur primitive et aussi dans le bilan
d’extension d’une tumeur primitive.
Toutes ces disciplines sont regroupées sous le vocable imagerie médicale. Il faut cependant
noter que l'endoscopie ne fait pas partie à proprement parlé de l'imagerie médicale car il
s'agit de vision directe.
Il faut donc choisir la méthode la plus adaptée en fonction de la localisation de la masse
tumorale suspectée. Les différentes techniques d’imagerie n'ont pas la même sensibilité, ni
la même spécificité, ne sont pas toutes aussi disponibles les unes que les autres, et n'ont
pas le même coût. Nous nous intéresserons ici à la radiographie, l'échographie et au
scanner.
I. LA RADIOGRAPHIE DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES
CHEZ LE CHIEN
A. Principe
1. Notions générales [12, 13, 61, 67]
La radiographie est basée sur l'utilisation des rayons X, rayonnements
électromagnétiques possédant une énergie suffisante leur permettant de traverser la
matière, et donc les organismes vivants.
L'atténuation du faisceau de rayons X au cours de son passage dans le corps à
radiographier n'est généralement pas uniforme. C'est cette différence d'atténuation dans les
milieux traversés qui est responsable des différences de niveau de gris, à l'origine de l'image
radiographique. L'atténuation des rayons X par la matière organique varie en fonction de
l'épaisseur des corps, de leur composition chimique et physique (densité, numéro atomique
des atomes constituants) et de l'énergie des rayons X.
L'opacité radiographique est la mesure du noircissement du film provoqué par les rayons X.
Une opacification augmentée se traduit par une zone plus blanche sur le film, une
opacification diminuée se traduit par une zone plus noire.
Plus un objet est dense, plus il s'oppose au passage des rayons. On distingue 5 catégories
de structures : par ordre d'opacité aux rayons X croissante on distingue l'air, la graisse, l'eau
(tissus mous et liquides), l'os et le métal.
Figure 19 : Niveaux de gris et opacités radiographiques
Noir
Blanc
Niveaux de gris
décroissants
Air
Graisse
Eau
64
Os
Métal
Les structures qui absorbent peu de rayons incidents sont dites radio-transparentes,
celles qui s'opposent au passage des rayons sont dites radio-opaques.
Le niveau de gris visible dans une zone du film correspond à la somme des atténuations
élémentaires engendrées par les corps successivement traversés. C'est un objet en trois
dimensions, formé d'éléments situés dans des plans différents qui contribue à la formation
d'image sur un film plan à deux dimensions. Tous les plans de l'objet sont donc confondus
dans l'image. Cette superposition d'images de structures complexes sur un plan unique,
produit un enchevêtrement avec des lignes et des surfaces tel que l'identification de divers
éléments anatomiques et/ou pathologiques est difficile, voire impossible. Il est donc
nécessaire d'employer plusieurs incidences pour dégager les structures à analyser.
Sur une radiographie, une structure ne peut être distinguée que si elle contraste avec ce qui
l'entoure. Ainsi on ne peut pas distinguer le myocarde du sang, on parle alors de silhouette
cardiaque.
Les images radiographiques sont formées de différents niveaux de gris liés à
l’atténuation des rayons X au cours de la traversée du corps à radiographier.
Un cliché radiographique donne une image en deux dimensions d'un objet en trois
dimensions, on a donc une superposition des images de structures différentes.
2. Application au thorax [12, 13, 61]
Le thorax possède un bon contraste naturel, les tissus mous étant au contact de l'air
pulmonaire. Toutefois, les structures osseuses (vertèbres, sternèbres, côtes) se superposent
aux viscères thoraciques et gênent parfois leur examen. Les structures intra-thoraciques
sont composées de tissus organiques avec des atomes de numéro atomique similaire, le
contraste est donc uniquement du à la différence d'opacité entre les deux régions. Enfin les
mouvements respiratoires et cardiaques sont inévitables.
Avant toute interprétation d'une radiographie, il faut vérifier sa qualité en s'intéressant au
noircissement du film, au contraste (différence de noircissement entre deux zones du film) et
à la finesse (ou résolution spatiale de l'image).
Pour les profils gauche et droit, l’animal est placé respectivement en décubitus latéral
gauche et droit et les membres thoraciques sont étirés vers l'avant, le cou légèrement tendu,
collimation centrée derrière l'épaule. Pour un bon positionnement, les côtes doivent se
superposer à leur base et dans leur partie proximale.
Sur les vues de face, dorso-ventrale l'animal est placé en décubitus ventral, ventro-dorsale
l'animal est placé en décubitus dorsal, membres thoraciques et cous étirés vers l'avant,
collimation centrée sur une croix fictive formée par le sternum et une ligne passant derrière
les deux épaules. On doit observer une symétrie des deux hémithorax et une superposition
des vertèbres et sternèbres.
La prise du cliché doit être réalisée en fin d'inspiration afin d'assurer un bon contraste du
parenchyme pulmonaire grâce à l'air remplissant les poumons et contrastant avec la
vascularisation. En expiration, le champ pulmonaire apparaît de taille réduite, d'opacité
augmentée et la silhouette cardiaque paraît de taille faussement augmentée.
En inspiration, sur la vue de profil, la coupole diaphragmatique se superpose à la douzième
ou treizième vertèbre thoracique. Sur la vue de face, la partie crâniale de la coupole
diaphragmatique se superpose à la dixième vertèbre thoracique.
65
3. La radiographie thoracique avec produit de contraste [12, 13, 61]
Son utilisation est justifiée par la mauvaise résolution en contraste de la radiologie
conventionnelle. L'absence de différentiation entre les tissus mous et les liquides qui
constituent une seule et même silhouette, limite fortement l'intérêt de la radiologie pour
l'examen des tissus mous thoraciques en dehors des poumons. L'introduction d'une opacité
différente de celle des tissus mous, plus ou moins opaque, va permettre de souligner le
contenant. On parle de contraste négatif lorsque le produit est moins opaque que les tissus
mous (l'air) et de contraste positif lorsque le produit de contraste est plus opaque que les
tissus mous (opacité métallique).
Cet examen est fréquemment utilisé pour l'examen de l'œsophage. Il est appelé transit
baryté œsophagien. Après administration de 8 à 15 mL/kg de suspension de pâte de sulfate
de baryum, le transit digestif est étudié par l'observation du passage du produit de contraste
dans le tube digestif. Des radiographies sans préparation doivent toujours être prises avant
l'administration du produit de contraste.
Les radiographies avec produits de contraste sont très utiles au niveau thoracique pour
l'examen de l'œsophage. Leur utilisation se justifie par la mauvaise discrimination des
tissus mous de la radiographie.
B. Images radiographiques thoraciques normales chez le chien [95]
Sur une radiographie correcte en phase inspiratoire, on doit observer un bon contraste
entre les vaisseaux pulmonaires, la silhouette cardiaque et les poumons remplis d'air.
Par convention, les structures à gauche de l'animal se situent à droite sur la radiographie et
inversement.
Pour étudier une radiographie il faut s'intéresser aux contours des structures, aux
déplacements de celles-ci et aux modifications d’opacité. Il est conseillé de comparer des
clichés pathologiques avec des clichés normaux. De plus la qualité technique de la radio et
le positionnement de l'animal sont très importants.
Dans de nombreux cas la radiographie permettra une approche satisfaisante des tumeurs
pulmonaires et médiastinales.
1. Les poumons [12, 16, 61, 101]
Le champ pulmonaire est radio-transparent en raison de son contenu aérique. Cette
radio-transparence est tempérée par la présence du tissu interstitiel, des parois alvéolaires,
et surtout des vaisseaux sanguins et lymphatiques. La paroi des bronches est normalement
trop fine pour être identifiable, sauf en région hilaire, à l'origine des bronches principales. Il
est cependant assez aisé de repérer leur trajet car elles sont toujours accompagnées d'une
veine et d'une artère. Les différents lobes ne peuvent pas être différenciés les uns des
autres sur les radiographies normales, car ils ont une opacité identique et sont en contact les
uns avec les autres.
Classiquement une vue dorso-ventrale est préférée pour l'exploration des poumons, ceux-ci
étant mieux observés sur cette vue. Cependant, lors de suspicion de lésion du lobe
accessoire, la vue ventro-dorsale est conseillée, de même en présence d'épanchement
pleural. [20]
66
radiographie thoracique de profil (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL) [34, 70, 101]
1 : Lobe crânial
2 : Lobe caudal
3 : Lobe moyen
4 : Lobe accessoire
radiographie thoracique de face (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL) [34, 70, 101]
1 : Lobe crânial droit
2 : Lobe moyen droit
3 : Lobe caudal droit
4 : Partie crâniale du lobe crânial gauche
5 : Partie caudale du lobe crânial gauche
6 : Lobe caudal gauche
7 : Lobe accessoire
Artéfacts :
- Chez l'animal âgé, on peut observer de façon normale, un épaississement des parois
bronchiques qui peuvent alors devenir visibles, une opacification du parenchyme est
aussi évidente, sous la forme d'un voile gris et homogène.
- Chez les chiens obèses, une épaisse couche de graisse sous-cutanée entraine une
augmentation de l’opacité de toute l'image thoracique, tout d'abord en modifiant le
rapport des épaisseurs des tissus radio-transparents par rapport aux tissus radioopaques, et aussi en formant une sorte de carcan autour de la cage thoracique qui
gêne l'inspiration profonde, le volume pulmonaire est donc diminué et le champ
pulmonaire devient alors plus radio-opaque.
- Il faut également examiner la région extra-thoracique pour rechercher la présence
67
-
éventuelle de masses et nodules cutanés et sous-cutanés qui en se projetant sur le
champ pulmonaire peuvent être à l'origine de confusions avec des opacités
pulmonaires.
Il faut faire attention aux plis de peau pouvant se superposer à la cavité thoracique,
ceux-ci se prolongent généralement au-delà des limites de la cavité thoracique.
Figure 22 : Pli de peau sur une radiographie thoracique de chien, vue de face (Service
d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
D
Pli de peau
2. Le médiastin [70, 73, 74, 101]
Certains des organes médiastinaux sont faciles à observer sur les clichés
radiographiques (l'aorte, la veine cave caudale, la silhouette cardiaque) car ils sont entourés
de tissu pulmonaire rempli d'air, la trachée parce qu'elle contient de l'air.
Les autres organes médiastinaux sont difficiles à observer lorsqu'ils ne présentent pas
d'anomalies, car ils sont de petite taille et entourés par des organes qui ont la même opacité
radiographique et forment ainsi des images de la silhouette positive. Il s'agit de l'œsophage,
des nœuds lymphatiques (médiastinaux, trachéo-bronchiques, sternal), de la veine cave
crâniale, de l'artère sous-clavière et du tronc brachio-céphalique.
a. Le médiastin crânial
Sur la vue de face :
Les images des parties dorsale et ventrale sont quasiment superposées. Le médiastin
cranio-dorsal occupe le plan médian, sous la forme d'une bande opaque de part et d'autre de
la colonne vertébrale. Sa taille est considérée comme dans les normes si elle est inférieure à
deux fois la largeur de la colonne vertébrale du chien.
Le médiastin cranio-ventral (plus étroit) a une position oblique de la droite vers la gauche de
l'animal.
Sur la vue de profil :
La majorité des structures qu'il contient sont de même opacité et on ne peut donc pas les
dissocier. Le médiastin cranio-dorsal forme une zone relativement opaque, à l'intérieur de
laquelle on peut voir la trachée, tubulaire et transparente, s'étendant de l'entrée du thorax
68
jusqu'à la bifurcation trachéo-bronchique. Dorsalement à celle-ci se trouve l'œsophage,
normalement non visible (excepté s'il contient de l'air).
Sur la vue de profil, la zone crânio-ventrale est relativement transparente, en raison de la
finesse de celui ci, ce qui contraste avec sa partie dorsale plus épaisse et donc plus opaque.
On peut observer parfois une ligne de d'opacité liquidienne partant de la troisième ou de la
quatrième sternèbre, oblique dans une direction crânio-dorsale caudo-ventrale, qui
correspond à un repli du médiastin qui contient les artères et les veines thoraciques internes.
Chez le jeune chien, on peut observer dans le médiastin crânio-ventral une image
triangulaire d'opacité liquidienne correspondant au thymus. Sur la vue de profil, il est visible
en avant de la silhouette cardiaque dont il masque le contour. Sur la vue de face, il est situé
dans l'hémithorax gauche de l'animal, juste en avant du cœur et a une forme caractéristique
de voile de bateau. Il n'est en général plus visible à partir de 5 à 6 mois.
Figure 23 : Visualisation du thymus sur des radiographies thoraciques de profil et de
face chez un cane corso de 9 mois (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Vue de profil
Vue de face
Thymus
Le médiastin cranio-dorsal est mieux définit sur la vue dorso-ventrale. Le médiastin
cranio-ventral est plus visible sur les vues en décubitus latéral droit, et sur les vues ventrodorsale.
Le médiastin crânio-dorsal est plus étroit et ses bords latéraux sont mieux définis en
décubitus sternal, certainement à cause de la gravitation ventrale. En décubitus dorsal les
auteurs avancent que le médiastin crânio-dorsal peut graviter sur le corps des vertèbres
thoraciques, ce qui conduit à des bords latéraux moins bien définis.
Les différentes structures médiastinales crâniales ne sont pas discernables du fait de leur
opacité similaire, seule la trachée est vraiment visible. La vue dorso-ventrale permet un
meilleur examen du médiastin cranio-dorsal, le vue ventro-dorsale et le profil en
décubitus latéral droit permet un meilleur examen du médiastin cranio-ventral.
69
b. Le médiastin moyen
Il contient le cœur. Dorsalement à celui-ci, se trouve la bifurcation trachéo-bronchique et
la première partie de l'aorte descendante. Les nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques
qu'il contient ne sont normalement pas visibles.
c. Le médiastin caudal [22, 101]
Sur la projection de face, le bord gauche du médiastin caudo-dorsal est formé par le bord
gauche de l'aorte descendante (son bord droit n'est pas visible).
La veine cave caudale forme une opacité tubulaire liquidienne située à droite de la colonne
vertébrale de l'animal. Le médiastin caudo-ventral est dévié vers la gauche de l'animal et
forme un repli pour le lobe accessoire qui vient de la droite et traverse le plan sagittal. Une
portion de ce médiastin caudo-ventral, est visible sous la forme d'une ligne opaque de l'apex
cardiaque au diaphragme, ce repli du médiastin est dû à l’extension du lobe accessoire audelà de la ligne du milieu.
Figure 24 : Représentations schématiques du médiastin du chien sur des
radiographies thoraciques de face (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL) [70]
Du médiastin dorsal :
Du médiastin ventral :
Variations physiologiques:
Chez les animaux obèses, une grande quantité de graisse peut s'accumuler dans le
médiastin crânial et en augmenter la largeur et peut aussi déplacer la trachée vers la droite,
ceci s'observe également chez les chiens de race brachycéphale.
70
Figure 25 : Représentation schématique des principaux organes médiastinaux du
chien visibles sur une radiographie thoracique de profil [34, 70, 101]
Figure 26 : Représentation schématique des principaux organes médiastinaux du
chien visibles sur une radiographie thoracique de face [34, 70, 101]
3. L’appareil cardiovasculaire
a. Le cœur [16, 21, 30, 61]
Généralement la vue dorso-ventrale est préférée pour l'évaluation de la silhouette
cardiaque, celle-ci étant moins déformée sur cette vue, l’apex pouvant se déplacer d’un côté
comme de l’autre en décubitus dorsal. [20]
Le cœur occupe le médiastin moyen, il est entouré de nombreuses structures
médiastinales de même radio-opacité que lui (opacité liquidienne). Ainsi, il est impossible de
71
voir le cœur lui-même sur un cliché radiographique, l'image observée, appelée « silhouette
cardiaque », est formée par le cœur, le péricarde, l'arrivée et le départ des gros vaisseaux.
Le sang, le myocarde, et la paroi vasculaire ont la même opacité radiographique, il est
donc impossible de visualiser sur un cliché la limite interne entre la paroi et la cavité.
Sur la projection de profil, il a généralement une position oblique dont la base est dorsocrâniale et l'apex est ventro-caudal.
La silhouette cardiaque varie considérablement selon les différentes races et les
différents types de chien. Chez les chiens à thorax profond et étroit, la silhouette cardiaque
est verticale, avec un grand axe presque perpendiculaire à la colonne vertébrale et est ovale.
Chez les chiens à thorax peu profond, le grand axe du cœur a une direction plutôt crâniale
de telle sorte que le cœur est plus oblique que chez les chiens à thorax profond. Chez les
chiens à thorax large ou peu profond, le cœur est arrondi et moins vertical et une grande
partie du bord crânial est en contact avec le sternum.
Si on trace une ligne allant de la bifurcation trachéo-bronchique à l'apex, on délimite ainsi
deux parties : deux tiers pour le cœur droit, crânial, et un tiers, caudal pour le cœur gauche.
Figure 27 : Représentation schématique des différentes parties du cœur du chien sur
une radiographie thoracique de profil (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL) [21]
2
1
4
3
1 : Atrium droit
3 : Ventricule droit
2 : Atrium gauche
4 : Ventricule gauche
La distance entre le diaphragme et le bord cardiaque caudal varie selon la phase de la
respiration et la conformation de l'animal. A l'expiration chez les animaux à thorax peu
profond, la silhouette diaphragmatique peut recouvrir le bord cardiaque caudal.
Taille du cœur [21]
Les différences de conformation entre les différentes races de chien ont limité l’utilisation
de certaines mesures dans l’évaluation de l’élargissement de la silhouette cardiaque.
 L’estimation de la taille du cœur en projetant le diamètre transverse du cœur sur la
vue de profil, en espaces intercostaux a été introduite en 1968. Les normes données
sont de 2,5 à 3,5 espaces intercostaux respectivement pour les chiens à thorax
profond et ceux à thorax large. Cependant cette technique présente plusieurs limites
comme la variation de l’axe du cœur, la conformation du thorax, la phase de la
72
respiration, la superposition des côtes, et l’imprécision des points de mesure.
-
L’indice de Buchanan :
Cette mesure alternative a été développée afin de pallier aux différentes limites des
autres techniques.
On note sur la vue de profil, la longueur du grand axe du cœur du bord ventral de l’origine de
la bronche principale gauche au bord le plus ventral de l’apex cardiaque. Cette mesure
reflète la taille combinée de l’atrium gauche et du ventricule gauche.
Puis sur cette même vue, on note la longueur maximale du petit axe du cœur, dans la
troisième région du cœur, perpendiculairement à l’axe précédemment mesuré.
On compare ensuite chacune de ces mesures aux vertèbres thoraciques, en partant du bord
crânial de T4 jusqu’à T8.
La somme de ces deux distances est ensuite exprimée en nombre de vertèbres thoraciques.
Les normes sont de 9,7 +/- 0,5 vertèbres.
Cependant, chez certains chiens avec un thorax court comme le Schnauzer nain, un indice
de Buchanan supérieur à 11 vertèbres semble normal.
Figure 28 : Représentation schématique du calcul de l’indice de Buchanan chez le
chien [21]
73
Figure 29 : Application au calcul de l’indice de Buchanan sur une radiographie
thoracique de profil de chien (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Indice de
Buchanan : 9,5
Sur la vue de face, le cœur occupe une position centrale, légèrement oblique par rapport
au plan médian et s'étend de la troisième à la huitième paire de côtes. L'apex est dirigé vers
la gauche de l'animal et forme avec le diaphragme un angle appelé angle cardio-phrénique.
Sur l'incidence dorso-ventrale, la silhouette cardiaque des chiens à thorax profond est ovale.
Celle des chiens à thorax moins profond est arrondie, avec l'apex situé à gauche de la ligne
médiane. Chez les chiens à thorax plus large, elle est arrondie, en position oblique avec un
apex situé bien à gauche de la ligne médiane.
Sur la vue de face, le diamètre transverse du cœur au point le plus large ne doit pas
dépasser 70 % du diamètre transverse de la cage thoracique mesuré au même endroit.
Dans le but de situer les différentes structures cardiaques, le cœur peut être assimilé à un
cadran horaire dont le midi est placé à l'intersection avec la colonne vertébrale, et 6h à
l'apex. On détermine ainsi :
 11h-1h crosse aortique
 1h-2h Tronc pulmonaire
 2h-3h auricule gauche
 3h-5h ventricule gauche
 5h-9h ventricule droit
 9h-11h atrium droit
 L'écartement des bronches souches caudales droite et gauche à leur départ
correspond à l'aire de projection de l'atrium gauche.
74
Figure 30 : Représentation schématique du cœur du chien sur une radiographie
thoracique, vue de face [70, 101]
D
Chez le jeune chien, le cœur apparaît normalement plus globuleux. La taille du cœur varie
également avec la phase respiratoire et le cycle cardiaque. La silhouette cardiaque apparaît
plus globuleuse au cours de l'expiration et en phase diastolique.
Le cœur étant entouré de structures de même opacité, ce n'est donc pas le cœur luimême qui est visible sur les radiographies thoraciques mais la « silhouette cardiaque »
correspondant au cœur et aux structures médiastinales l'entourant. Pour son étude la vue
dorso-ventrale est préférée à le vue ventro-dorsale.
L'indice de Buchanan est une mesure permettant d'estimer la taille du cœur sur la vue de
profil.
b. Les vaisseaux [12, 61]
Les gros vaisseaux de la partie crâniale du thorax constituent une partie de la silhouette
médiastinale.
L'aorte thoracique apparaît comme une bande d'opacité liquidienne en région caudo-dorsale,
parallèle à la colonne vertébrale. Sur les projections de face elle peut être visible au travers
de la silhouette cardiaque (11h-1h) dans l'hémithorax gauche de l'animal, en région paravertébrale.
Sur les projections de face, la veine cave caudale se trouve dans l'hémithorax droit de
l'animal, entre le cœur et le diaphragme. Sur la vue de profil, elle apparaît comme une bande
d'opacité liquidienne entre le bord cardiaque caudal et le diaphragme.
Les vaisseaux pulmonaires normaux peuvent être clairement visibles dans les zones
centrales et moyennes du champ pulmonaire, leur diamètre étant plus important à proximité
du cœur. Ils se divisent ensuite de façon régulière et linéaire. On distingue principalement
les vaisseaux pulmonaires crâniaux sur la vue de profil, et caudaux sur la vue de face. Chez
les très grands chiens seulement, les vaisseaux peuvent être visibles en périphérie.
Les vaisseaux pulmonaires sont également plus visibles sur la vue dorso-ventrale que sur la
vue ventro-dorsale, le champ pulmonaire étant plus aéré sur la première.
Sur l'incidence de profil, les artères et les veines du lobe crânial doivent être de même
calibre sans dépasser la largeur du tiers proximal de la quatrième côte.
75
Sur l'incidence de face dorso-ventrale, les artères et les veines sont de taille
approximativement égale, et ne devrait pas excéder le diamètre de la neuvième côte à leur
intersection.
Comme nous l'avons vu précédemment, les bronches sont visibles car accompagnées
d'une artère et d'une veine : sur la vue de profil, l'artère est dorsale et la veine ventrale par
rapport à la bronche. Sur la vue de face, l'artère est latérale et la veine, médiale.
L'association artère-bronche-veine forme une triade caractéristique qui se présente en
section longitudinale comme une bande radio-transparente (la bronche) bordée par deux
bandes d'opacité liquidienne (artère et veine); en coupe transversale, on observe une image
circulaire radio-transparente accompagnée de deux images circulaires d’opacité liquidienne
à contour net.
Figure 31 : Représentation schématique de la disposition des vaisseaux pulmonaires
par rapport aux bronches sur les radiographies thoraciques du chien [70]
4. L'œsophage [101]
L'œsophage n'est normalement pas visible sur des radiographies sans produit de
contraste.
Sur la vue de profil, il se situe dorsalement à la trachée dans le médiastin crânial et moyen
puis entre l'aorte et la veine cave caudale dans le médiastin caudal. Sur la projection de
face, il se superpose à la colonne vertébrale.
L'apparence normale avec produit de contraste révèle un recouvrement de la muqueuse
sans rétention significative du produit de contraste. Il apparaît comme un organe tubulaire
situé dorsalement à la trachée dans le médiastin crânio-dorsal puis se poursuit jusqu'au
hiatus œsophagien. Des stries longitudinales peuvent être visibles, elles sont liées aux replis
musculeux longitudinaux.
5. La trachée [16, 61, 101]
Elle est facile à identifier grâce à l'air qu'elle contient. Seule la muqueuse est visible car
soulignée par l'air intra-trachéal, la face externe est au contraire normalement invisible car
elle est entourée de structure de même opacité radiographique. Les cartilages trachéaux
peuvent devenir visibles chez l'adulte lorsqu'ils se minéralisent.
Elle est visible dans le médiastin crânial, surtout sur les vues de profil, limitée dorsalement
par l'œsophage. Elle a un aspect tubulaire, radio-transparent, rectiligne et s'étend de l'entrée
de la poitrine au milieu du thorax (cinquième vertèbre thoracique). La surface de la
76
muqueuse est normalement lisse. Elle se divise dans la région du cœur pour donner deux
bronches principales droite et gauche qui forment entre elles un angle de 60°.
Sur la projection latérale, elle forme un angle aigu (de 20 à 30°) avec la colonne vertébrale.
Sur la projection de face (dorso-ventrale), elle se situe légèrement à droite de l'animal ou sur
le plan médian. La superposition de la colonne vertébrale et du sternum rend son
identification difficile.
Selon certains, le diamètre de la trachée devrait être supérieur ou égal à 3 fois la largeur du
tiers proximal de la troisième côte. Il peut également être exprimé comme le ratio :
normalement approximativement égal à un cinquième de la profondeur de l'entrée du thorax.
Il faut faire attention au positionnement, en effet en cas d'erreur, la position de la trachée
peut alors être modifiée et interprétée comme un déplacement pathologique.
6. La bifurcation trachéo-bronchique [66]
Elle se trouve généralement au niveau du cinquième espace intercostal et est intimement
associée à la base du cœur. Sur la vue de face elle se projette sur la ligne médiane et
donne une image arrondie, radio-transparente, située à la base du cœur. Seules les
bronches primaires proches de la bifurcation sont reconnaissables sur les radiographies
normales.
7. Les nœuds lymphatiques [95]
Les nœuds lymphatiques font partie des organes médiastinaux non visibles sur les
radiographies thoraciques dans des conditions normales.
8. L’espace pleural [16, 101]
La plèvre normale est invisible à la radiographie, car très fine et au contact des tissus
mous adjacents. Normalement, le champ pulmonaire apparaît étroitement collé aux côtes sur
la vue de face et au sternum sur la vue de profil. Chez les animaux gras, les dépôts
graisseux sous pleuraux modifient cette image : les lobes pulmonaires sont alors séparés
des côtes et du sternum par une zone d'opacité radiographique de type graisseux. Sur la vue
de profil, les lobes pulmonaires n'atteignent donc plus le sternum, mais le contour cardiaque
reste visible car la graisse et le cœur n’ont pas le même type d’opacité, le cœur ayant une
opacité liquidienne. Il ne faut donc pas confondre cette image avec un épanchement pleural.
De la même façon, les espaces inter-lobaires ne sont pas visibles chez l'animal normal, mais
peuvent le devenir chez l'animal âgé quand les plèvres sont épaissies et calcifiées et si l'axe
des rayons est tangentiel à l'axe de l'espace inter-lobaire.
9. Le diaphragme [16, 61, 101]
En radiographie, l'image que l'on désigne sous le terme de diaphragme n'a que peu de
rapport avec sa réalité anatomique. En effet, l'ombre diaphragmatique que l'on observe est
formée d'une ou plusieurs lignes qui représentent la séparation entre deux milieux d'opacité
différente, le poumon et le diaphragme. La ligne diaphragmatique observée ne représente
donc qu'une partie de la face crâniale du diaphragme, visible grâce à l'air contenu dans les
poumons. Sa face caudale forme un signe de la silhouette positif avec les viscères
abdominaux.
Sur la vue de profil, le diaphragme a un aspect le plus souvent en Y dont les deux branches
supérieures correspondant aux deux piliers droit et gauche et la branche verticale à la
coupole ventrale. L'hémicoupole la plus crâniale correspond au côté sur lequel le chien est
couché, l'hémicoupole gauche est en contact avec l'estomac qui est identifiable grâce à l'air
77
qu'il contient, l’hémicoupole droite est en continuité avec la silhouette de la veine cave
caudale. En décubitus latéral droit, les piliers sont plus ou moins parallèles l'un à l'autre alors
qu'en décubitus latéral gauche, ils semblent se couper environ au niveau de la veine cave
caudale.
Le diaphragme forme un angle aigu avec les vertèbres lombaires, c'est l'angle lombodiaphragmatique ou phrénico-lombaire ou angle caudo-dorsal. Il se situe chez le chien entre
la douzième et la treizième vertèbre thoracique (à l'inspiration).
Sur les vues de face, son aspect est variable suivant le type de la projection. Sur l'incidence
dorso-ventrale seule la coupole ventrale est visible sous la forme d'une ligne courbe en
forme de dôme. En incidence ventro-dorsale, les deux hémicoupoles droite et gauche sont
visibles et apparaissent comme deux demi-cercles à l'intérieur de la coupole ventrale. Chez
les chiens brévilignes, il est fréquent de n'observer qu'une seule ligne diaphragmatique. Sur
les vues de face, le diaphragme forme avec les côtes, des angles appelés angles costodiaphragmatiques.
Figure 32 : Représentation schématique de l'aspect du diaphragme du chien sur des
clichés radiographiques thoraciques de face (Service d’Imagerie Médicale de
l’ENVL) [70, 101]
Sur une vue DV
Sur une vue VD
C. Les images radiographiques lors de tumeurs intra-thoraciques [39, 67]
L'objectif général de l'utilisation de la radiographie dans la détection de processus
néoplasiques est la mise en évidence de modifications de silhouette, de taille, de position ou
encore d'opacité. Un organe pathologique pourra également être reconnu s'il déplace des
organes adjacents.
Certains signes cliniques mènent à l’utilisation de la radiographie pour l’exploration des
organes thoraciques.
Les premiers signes incluant la réalisation de radiographies thoraciques sont des signes
respiratoires tels que : toux, dyspnée, bruits respiratoires augmentés, pour l'exploration des
poumons, de la trachée, du cœur. Cependant des signes cliniques ne sont observés en cas
de tumeur métastatique chez le chien que lorsque 70 % du parenchyme pulmonaire est
envahi par des métastases. [102]
Lors de dysphagie ou de régurgitations, elle est préconisée pour l'exploration de l'œsophage.
78
Des signes pouvant être rapportés à une pathologie cardiaque comme une intolérance à
l'effort, toux, dyspnée, syncopes, ascite, arythmie, déficit pulsatile, bruits cardiaques
assourdis.
Certains signes peuvent être présents lors de masse médiastinale importante : œdème de la
tête, du cou, des membres thoraciques, parfois une distension des jugulaires.
D'autres signes plus ou moins spécifiques peuvent également conduire à la réalisation de
radiographies thoraciques comme : léthargie, hémoptysie, hyperthermie, anorexie, perte de
poids, ostéopathie hypertrophique (prolifération périostée de l'extrémité distale des
membres). [7]
En cancérologie, la radiographie pulmonaire est un examen complémentaire
indispensable, d'une part parce que c'est une technique qui permet de diagnostiquer ou de
suspecter la présence d'un processus tumoral primitif, d'autre part, la radiographie est un
bon moyen et pratiquement le seul à la disposition du praticien vétérinaire de faire un bilan
d'extension à distance d'un processus tumoral.
Pour détecter ces tumeurs le plus précocement possible, la qualité radiographique doit être
parfaite, c'est à dire densité et contraste bons, thorax en fin d'inspiration. Ceci permet
d'observer des lésions de plus petite taille et d'éliminer certains artéfacts comme une
opacification interstitielle sur un cliché en expiration.
1. Images radiographiques pulmonaires [61, 67, 70, 74, 78, 80, 105]
Lors de l'étude des poumons, il faut s'intéresser à des modifications principalement
d'opacité mais également de volume des poumons.
Différentes pathologies peuvent produire des modifications semblables des champs
pulmonaires, il est généralement impossible de déterminer la cause d'une pathologie sur les
seuls signes radiographiques. De ce fait, il est plus intéressant de classer les modifications
pathologiques en syndromes radiologiques basiques.
a. Définition
pulmonaires [70]

des
différents
syndromes
d’opacification
radiologiques
Opacification alvéolaire :
L'opacification de ce type s'observe lorsque les alvéoles sont remplies de liquide, de
débris cellulaires ou d'une infiltration néoplasique ou lors de collapsus alvéolaire. Le liquide
ou les débris déplacent l'air alvéolaire et, de ce fait, les alvéoles ne contribuent plus au
contraste général.
Les bronches contenant de l'air deviennent visibles et forment des structures tubulaires
ou ramifiées radio-transparentes qui contrastent avec le tissu pulmonaire plus opaque du fait
de l'infiltration. Cela forme des bronchogrammes aériques. En coupe, ils forment de
discrètes images circulaires radio-transparentes. Il ne faut pas confondre les espaces entre
les artères et les veines lobaires crâniales avec des bronchogrammes aériques. Les
bronches remplies de liquide ne sont pas visibles.
Le cœur et les gros vaisseaux ne sont plus visibles, le signe de la silhouette est positif.
79
alvéolaire [70]
Figure 34 : Image radiographique d’un bronchogramme aérique sur un cliché
thoracique de profil chez un labrador de 8 ans suivi pour un lymphome malin (Service
Bronchogramme
aérique

Opacification interstitielle :
L'interstitium pulmonaire est la structure de soutien des poumons. Il donne en grande
partie l'opacité de fond des radiographies pulmonaires.
Il peut être infiltré par du tissu fibreux, des cellules (inflammatoires ou tumorales) ou du
liquide. On observe alors une opacification non structurée, avec une augmentation
généralisée de l'opacité pulmonaire liée à l'augmentation de l'opacité des tissus interstitiels,
le contour des vaisseaux devient moins net mais ils restent quand même identifiables, la
paroi des bronches et bronchioles paraît plus épaisse du fait de l'augmentation de la
composante interstitielle.
80
interstitielle [70]

Opacification bronchique :
Les bronches sont anormalement visibles, leur opacité est alors supérieure à celle des
tissus qui l'entourent. Cela correspond à une infiltration de la paroi bronchique. On observe
alors des images en anneau ou en rail selon leur plan de coupes.
Figure 36 : Représentation schématique de l’aspect radiologique d'une opacification
bronchique [70]
-
Opacification vasculaire :
Elle traduit une modification de l'aspect des vaisseaux sanguins provoquée par un
changement à l'intérieur des vaisseaux eux-mêmes.
 Hypervascularisation : Augmentation de la taille et du nombre de vaisseaux sanguins
ce qui entraine une augmentation de l'opacité pulmonaire.
 Hypovascularisation : Les vaisseaux sanguins sont épars dans le champ pulmonaire.
Chaque vaisseau pris séparément a un calibre inférieur à la normale.

Opacification nodulaire :
Les tumeurs pulmonaires se manifestent le plus souvent sous la forme d'opacités
nodulaires uniques ou multiples, à bords nets. Ce sont des images arrondies d'opacité
liquidienne homogène, à contour relativement net et bien défini.
On parle de nodule si le diamètre est inférieur à 4 cm, de masses au-delà et de densité
miliaire si de nombreux nodules de 2 ou 3 mm de diamètre sont visibles.
81
Figure 37 : Images radiographiques de profil et de face d’une opacité pulmonaire
nodulaire unique chez un labrador de 10 ans présentant une masse à l’épaule (Service
Vue de profil
Opacité
pulmonaire
nodulaire unique
Vue de face
Opacité pulmonaire
nodulaire isolée
b. Les néoplasies pulmonaires primitives
Comme nous venons de le voir, les tumeurs pulmonaires se manifestent le plus souvent
sous la forme d'opacités nodulaires, cependant, bien moins fréquemment, des opacifications
diffuses peuvent être rencontrées lors de tumeurs pulmonaires primitives, ce sont des
opacifications interstitielles, alvéolaires ou bronchiques. Le diagnostic différentiel est alors
difficile sur les seules images radiographiques.
Les différents types de tumeurs peuvent se rencontrer dans toutes les régions du
parenchyme pulmonaire, cependant certaines sont plus fréquemment rencontrées en
certaines zones, celles-ci sont données à titre indicatif dans le tableau ci-dessous :
82
Tableau 13 : Localisation principale de quelques tumeurs pulmonaires du chien [70,
78, 105]
Type de tumeur
Localisation principale
Signes radiographiques principaux
Carcinome broncho- Régions périphérique et - Lésions nodulaires multiples, contour mal
alvéolaire
moyenne
du
champ défini
pulmonaire
- Consolidation lobaire si plaques confluentes
- Opacification alvéolaire
- Syndrome interstitiel diffus
Carcinome
bronchique diffus
Lésions disséminées
Lymphosarcome
Souvent
hilaire
Carcinome
épidermoïde
Région péri-hilaire
Engendre
souvent
déplacements
et/ou
compression des bronches ou de la trachée
Adénocarcinome
Région périphérique
Masses bien circonscrites, souvent cavitaires
en
région
- Augmentation d'opacité de type bronchique,
les parois bronchiques épaissies et tissu
interstitiel péribronchique infiltrés deviennent
visibles
péri - Opacification interstitielle diffuse souvent
symétrique
- Petits nodules à bords flous
+ souvent : hypertrophie des nœuds
lymphatiques
trachéo-bronchiques,
médiastinaux crâniaux, sternal
Lors de la présence d'une masse unique il faut, lorsque cela est possible, ponctionner ou
réaliser un lavage broncho-alvéolaire pour la différencier d'un abcès, d'un granulome ou d'un
hématome. Les images nodulaires de petite taille ne doivent pas être confondues avec des
coupes de vaisseaux, ni avec des lésions de métaplasie osseuse, qui ont une opacité
généralement plus importantes que les tumeurs du fait de leur calcification.
c. Les métastases pulmonaires
Elles se manifestent généralement comme des nodules ou masses multiples souvent
bien circonscrits. Elles se trouvent plus fréquemment en zone moyenne ou périphérique des
poumons.
En général, les tumeurs mésenchymateuses, qui ont tendance à métastaser par voie
sanguine, donnent des métastases pulmonaires peu nombreuses et relativement denses
(sauf métastases d'hémangiosarcome, à contour flou et de forme et de taille variable). Les
tumeurs épithéliales métastasent préférentiellement par voie lymphatique et donnent des
nodules pulmonaires nombreux et de contour moins distinct.
Les métastases pulmonaires peuvent se présenter sous différentes formes :
 des nodules de densité liquidienne, à contour plutôt net, de tailles différentes et
répartis dans tout le poumon (image classique en « lâcher de ballon »)
 une augmentation de densité généralisée de type miliaire (plutôt chez le chat)
 une augmentation de densité interstitielle diffuse
 une opacité isolée à contour net
 enfin parfois elles peuvent se présenter sous la forme de plages opaques nodulaires
à contour flou et irrégulier qui peuvent alors être confondues avec d'autres
pathologies : coagulopathies, œdème non cardiogénique, foyer infectieux.
83
Figure 38 : Images radiographiques de métastases miliaires chez un berger allemand
de 13 ans, présentant une masse au niveau de l’épaule, sur des clichés de profil et de
face (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Vue de profil
Vue de face
Figure 39 : Images radiographiques de métastases pulmonaires en « lâcher de
ballons » sur des clichés de profil et de face d’un beauceron de 11 ans présentant des
nodules mammaires (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Vue de profil
Vue de face
Des anomalies radiographiques extra-pulmonaires peuvent être associées aux tumeurs
pulmonaires primitives ou secondaires. L'épanchement pleural est la plus fréquente, il est
plus souvent associé aux tumeurs pulmonaires primitives qu'aux lésions métastatiques. Il est
associé à une extension pleurale de la lésion tumorale ou à la compression de gros
84
vaisseaux par une masse de taille importante. Cet épanchement peut masquer la ou les
lésions pulmonaires lorsqu'il est volumineux.
On peut également observer une hypertrophie des nœuds lymphatiques trachéobronchiques pouvant traduire une infiltration métastatique de ceux-ci.
Lorsqu'une tumeur pulmonaire a été diagnostiquée, il faut faire le bilan d'extension. Les
tumeurs pulmonaires peuvent envahir localement les plèvres qui pourront alors apparaître
épaissies, ou métastaser dans les nœuds lymphatiques médiastinaux ou trachéobronchiques, qui seront hypertrophiés.
La bronchoscopie peut être utile dans l'inspection des tumeurs en position hilaires, elle
est peu utile lors de tumeur périphérique.
Tableau 14 : Classification des différents stades de tumeurs pulmonaires chez les
carnivores domestiques [105]
T : Tumeur primitive
N : Nœuds lymphatiques
régionaux
M : Métastases à distance
T0
Pas d’évidence de tumeur
TX
Evidence cytologique de tumeur mais non visible à la
radiographie
T1
Tumeur unique entourée par le poumon ou la plèvre
viscérale
T2
Tumeurs multiples de taille variable
T3
Tumeur envahissant les structures voisines
N0
Pas d’image d’envahissement du nœud lymphatique
N1
Nœuds lymphatique bronchique envahit
N2
Nœud lymphatique à distance envahit
M0
Pas de métastases à distance visible
M1
Métastases à distance détectées
Les tumeurs pulmonaires, primitives ou métastatiques, se présentent le plus
fréquemment sous la forme de nodules uniques ou multiples, des opacifications diffuses
peuvent également être observées. Cependant tout nodule ou opacification observés
n'est pas forcément tumoral, la radiographie ne permet ainsi pas un diagnostic définitif et
une analyse histologique ou cytologique est indispensable. L'évaluation du parenchyme
pulmonaire est une étape fondamentale dans le cadre du bilan d'extension d'un
processus tumoral.
2. Images radiographiques médiastinales [24, 61, 66, 70, 73, 74, 96, 101]
La vue ventro-dorsale est généralement préférée lors de l'évaluation du médiastin crânial
et du médiastin caudal, ou encore lors d'épanchement pleural. Sur cette vue la cage
85
thoracique est plus large, ceci entraîne un plus grand écartement du médiastin ventral et en
augmente ainsi sa visibilité. [20]
a. Les anomalies de taille du médiastin
Les seules anomalies de taille du médiastin que l'on rencontre sont des élargissements
soit généralisés, soit localisés, liés à la présence d’une masse médiastinale ou bien d’un
épanchement. L'évaluation de la taille du médiastin se fait généralement sur la vue de face,
elle est possible sur la vue de profil mais bien plus difficilement.
Figure 40 : Image radiographique d’un élargissement liquidien du médiastin sur un
cliché de face d’un épagneul breton de 1 an et demi suivi pour une suspicion de
lymphome (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
La largeur du médiastin crânial > 2 fois largeur de la colonne vertébrale. Il y a donc
élargissement du médiastin.
b. Les déplacements du médiastin
Un déplacement ipsilatéral est du à une diminution du volume pulmonaire, un
déplacement controlatéral est du à une augmentation du volume d'un poumon, ou à la
présence d'une masse intra-thoracique. Un déplacement est rarement visible sur les vues de
profil. La position du médiastin est évaluée sur les vues de face, en notant la position
d'organes médiastinaux visibles comme la trachée, le cœur, l'aorte, la veine cave caudale ou
en analysant les reflets médiastinaux cranio ou caudo-ventraux. Il peut souvent s'agir du
premier signe d'une anomalie thoracique.
Un mauvais positionnement de l'animal peut donner une fausse impression de déplacement
du médiastin.
c. Les épanchements médiastinaux
Ils peuvent se former lors d'une rupture œsophagienne, d'une médiastinite, d'une
insuffisance cardiaque congestive, d'une masse médiastinale, d’une coagulopathie, d’un
traumatisme.
86
Sur la radiographie on observe alors un élargissement du médiastin et la présence de liquide
dans les scissures interlobaires. Ce liquide provient du médiastin et se dissémine de manière
centrifuge. Ces scissures sont donc larges au centre et leur diamètre diminue vers la
périphérie.
d. Les masses médiastinales
L'apparence des différentes masses médiastinales est souvent similaire, leur étiologie
spécifique ne peut être déterminée radiographiquement, il faut avoir recours à des
cytoponctions ou biopsies. Les masses pulmonaires sont généralement plus latérales, et
sont mieux définies car entourées d'air contenu dans les poumons. Cependant certaines
masses médiastinales peuvent être latérales et des masses pulmonaires médiales.
Avant toute chirurgie, il est nécessaire de localiser les masses le plus précisément
possible, le scanner est alors un outil très intéressant.
Les masses médiastinales crâniales causent souvent un déplacement dorsal de la
trachée, celle-ci pouvant également être provoquée par l'accumulation de fluide pleural,
masquant une masse. Si c'est le cas, plusieurs choses peuvent être réalisées : le liquide
peut être retiré puis les radiographies répétées. Le patient peut être positionné verticalement
et une radiographie peut être prise horizontalement. La gravité chasse le liquide de la zone
suspectée de la masse médiastinale. De plus une échographie ou un scanner peut être
utilisé pour localiser la masse. Le fluide pleural créé une excellente fenêtre pour un examen
échographique et une aspiration à l'aiguille fine ou une biopsie échoguidée permettent un
diagnostic définitif. Ou bien en cas de masse ventrale, une vue ventro-dorsale peut être
réalisée, permettant parfois de dégager le médiastin ventral du liquide et d’en observer les
contours.
De plus l'échographie reste alors la technique la plus performante pour visualiser le
médiastin à travers l'épanchement. Souvent moins disponible et nécessitant l'anesthésie de
l'animal, l'examen tomodensitométrique permet également de caractériser avec précision la
localisation médiastinale de la lésion.
Il faut noter que les petites masses médiastinales ne modifient pas les contours
médiastinaux, ne le déplacent pas et ne sont donc souvent pas visibles à la radiographie.
[62]
Cas particulier du thymus [39, 61]
- Lymphome thymique
ou lymphome médiastinal
Chez le chien, il se développe le plus souvent dans les nœuds lymphatiques plutôt que
dans le thymus. Il se présente comme une masse médiastinale crâniale et s'accompagne
fréquemment d'un épanchement pleural et d'une élévation de la trachée et de l'œsophage. Il
est parfois nécessaire d'effectuer une thoracocentèse afin de retirer du liquide et de pouvoir
identifier la masse sur les radiographies.
Pour plus de détail des signes radiographiques, cf. partie sur les signes de masses
médiastinales crâniales.
87
Tableau 15 : Signes radiographiques
médiastinales chez le chien [70]
et
diagnostic
différentiel
des
masses
Signes radiographiques
Diagnostic différentiel
Masses
médiastinales
cranioventrales
- opacification crâniale au cœur,
ventrale à la veine cave crâniale
- déplacement dorsal et vers la droite
de la trachée
- déplacement caudal du cœur et
disparition de son bord crânial (signe
de la silhouette positif)
- déplacement caudal +/- collapsus
des lobes pulmonaires crâniaux
- élargissement du médiastin cranioventral
- affections tumorales (lymphome avec
adénomégalie sternale ou médiastinale
crâniales,
chémodectome,
tumeur
thyroïdienne
ectopique,
fibrosarcome,
hémangiosarcome, mésothéliome, myxome,
tumeurs thymiques (à gauche du thorax)
- kystes
- granulomes
- abcès
- adénomégalie d'origine non tumorale
Masses
médiastinales
crâniodorsales
- déplacement ventral et vers la droite
de la trachée
- déplacement caudo-ventral de la
base du cœur
- perte de visualisation du contour de
l'aorte crâniale
- dilatations œsophagiennes
mégaoesophage, corps étranger)
- anévrisme aortique
- hématome
- granulomes
- abcès
- tumeurs neurogènes
- tumeurs para-spinales
- tumeur para-vertébrales
(tumeur,
Masses
- augmentation d’opacité en région
médiastinales péri-hilaire
péri-hilaires
- déviation ventrale de la trachée
distale +/- compression
- augmentation de l'angle entre les
deux bronches souches caudales (de
face)
- déplacement dorsal de la trachée et
de l'œsophage
origine
tumorale
:
lymphome,
chémodectome ou autre tumeur de la base
du cœur,
histiocytose maligne, tumeur
thyroïdienne ectopique
- abcès
- hématome
- adénomégalie des nœuds lymphatiques
trachéo-bronchiques d'origine non tumorale
- granulome
- corps étranger œsophagien en région périhilaire
- dilatation de structures cardiaques mimant
des masses : dilatation atrium gauche
(trachée et bronches souches déplacées
dorsalement)
Masses
médiastinales
caudodorsales
- déplacement de l'œsophage +/compression
- perte de visualisation de la partie
dorsale du diaphragme
- signe de la silhouette positif
- masse œsophagienne (tumeur, corps
étranger, abcès, granulome)
hernies hiatale, tumeurs ou abcès
diaphragmatiques,
masses
para-vertébrales
(tumeurs
d'origine nerveuse très rares),
- granulomes
- abcès
- mégaoesophage
- hématome
Masses
médiastinales
caudoventrales
- déplacement de la veine cave
caudale +/- compression
- signe de la silhouette positif avec le
bord caudal du cœur et/ou le
diaphragme
- hernie diaphragmatique et hiatale
- granulomes
- abcès
- kystes péricardiques
- hématome
88
Le diagnostic radiographique des tumeurs médiastinales est donc relativement difficile,
d'une part à cause du manque de contraste du médiastin qui ne permet souvent pas de
déterminer l'origine exacte d'un élargissement du médiastin, d'autre part, parce que ces
masses provoquent souvent un épanchement médiastinal qui vient masquer le médiastin.
De plus la détection d'une masse n'implique pas qu'il s'agisse d'une tumeur. Le
diagnostic différentiel avec les abcès, les granulomes ou une adénopathie réactionnelle
est impossible radiographiquement. Il faut donc recourir soit à d'autres techniques
d'imagerie comme l'échographie ou la tomodensitométrie, soit à une étude histologique
ou cytologique après ponction de la masse.
3. Images radiographiques cardiaques [12, 30, 51, 74, 101]
La radiographie est une méthode peu sensible et non spécifique pour l'examen du cœur,
sauf si des anomalies sont très prononcées. Radiologiquement les tumeurs cardiaques ne
provoquent aucun signe spécifique. On peut observer une modification de la taille et/ou de la
forme de la silhouette cardiaque normale, mais parfois aucune modification n'est visible.
Comme vu précédemment, il est impossible de faire une différence entre la paroi et le
contenu du cœur et des vaisseaux, une augmentation de taille ne permet donc pas d'en
déterminer l'origine pariétale ou cavitaire.
Ce diagnostic est souvent compliqué par un épanchement péricardique ou pleural.
Aujourd'hui le recours à l'échographie ou au scanner est indispensable. La vue dorsoventrale est généralement préférée pour l’évaluation de la silhouette cardiaque et des
vaisseaux pulmonaires caudaux. [20]
Etant donné le manque de spécificité de cette technique dans l'évaluation du cœur, seule
une cardiomégalie globale lors d’épanchement péricardique, peut laisser suspecter la
présence d'un processus tumoral d'origine cardiaque, ou bien l'image d'une masse en région
péri-hilaire lors de tumeur de la base du cœur.
Signes de cardiomégalie globale :








diamètre apico-basilaire augmenté
distance cœur Ŕ colonne vertébrale diminuée
déplacement dorsal de la trachée qui devient parallèle à la colonne vertébrale
compression de la bifurcation trachéo-bronchique
verticalisation du bord cardiaque caudal
augmentation de la surface de contact entre l'extrémité caudale du cœur et le
diaphragme
indice de Buchanan augmenté

-
diamètre transverse augmenté
rapport cardio-thoracique supérieur à 70%
ventricule gauche très arrondi
surface de contact cœur diaphragme augmentée
apex cardiaque déplacé caudalement.
Or une cardiomégalie peut être observée dans de nombreuses pathologies : (endocardiose,
cardiomyopathies dilatées..). Lors d'observation de cardiomégalie, toutes les hypothèses
doivent être envisagées.
89
Figure 41 : Images radiographiques d’un épanchement péricardique sur des clichés
de profil et de face d’un malinois de 11 ans suivi pour mésothéliome (Service
Vue de profil
Vue de face
Lors de tumeurs de la base du cœur, différents examens avec produit de contraste
peuvent être réalisés comme la pneumopéricardiographie après péricardiocentèse, pour
souligner la masse, l’angiocardiographie pour montrer le déplacement de l'atrium ou des
gros vaisseaux ou pour souligner l'opacification de la tumeur elle-même, la vénographie de
la veine cave crâniale pour montrer son déplacement ou sa compression, le transit baryté
pour montrer un déplacement ou une compression de l'œsophage...
Cependant ces techniques sont quasiment abandonnées depuis l'apparition de
l'échographie.
-
Epanchement péricardique [24]
L'image radiographique typique correspond aux signes de cardiomégalie globale. Lors
d'épanchement discret, le diagnostic radiographique est difficile voire impossible. Son origine
est pratiquement impossible à déterminer par l'examen radiographique sans préparation.
La radiographie est une méthode peu sensible et non spécifique pour l'étude du cœur.
Les tumeurs cardiaques ne donnent pas de signes radiographiques spécifiques, et
souvent aucune modification n'est visible. Dans certains cas des modifications de la
forme de la silhouette cardiaque peuvent être observées et dans le cas d’un
épanchement péricardique, on observera seulement une cardiomégalie globale.
4. Images radiographiques œsophagiennes [52, 67, 70, 101]
La présence d'aliments ou de liquide dans l'œsophage est toujours anormale. Toute
anomalie n'est significative que si elle se retrouve sur au moins deux clichés avec un volume
et une localisation constante.
90
Une tumeur œsophagienne est généralement à l'origine d'une augmentation d'opacité
œsophagienne de type liquidienne, mais qui peut aussi être engendrée par un granulome,
un abcès, une hernie hiatale, un corps étranger.
Lorsque les radiographies sans préparation ne permettent pas d'établir un diagnostic précis,
l'examen de l'œsophage avec produit de contraste s'impose. Les clichés radiographiques
réalisés après ingestion de produit de contraste (sulfate de baryum) permettent d'identifier
des anomalies morphologiques telles que des masses, dilatation, sténose et rupture
œsophagienne. Il faut prendre des clichés juste après la déglutition. Il faut alors localiser
l'œsophage, localiser le produit de contraste, évaluer la lumière œsophagienne, la paroi
œsophagienne, localiser la lésion.
Différentes anomalies peuvent être mises en évidence lors de la présence d'une tumeur :
 Déplacement de l'œsophage : lié à des masses intrinsèques, ou des masses périœsophagiennes
 Modification de la lumière œsophagienne : une image par soustraction dans le
produit de contraste indique un défaut de remplissage de la lumière signant la
présence d'une lésion, qui dans le cas d'une tumeur se présente sous la forme d'une
lésion pariétale, en continuité avec la paroi avec un aspect souvent irrégulier de la
muqueuse (abcès ou granulome aussi), ou encore une lésion extra-pariétale avec
déplacement de l'œsophage et rétrécissement asymétrique de la lumière.
 Modification de la paroi œsophagienne : la localisation précise de la lésion, son
étendue, son caractère symétrique ou non doivent être notés. Une masse pariétale
(ou une sténose) se présente comme une paroi épaissie, un aspect irrégulier de la
muqueuse, l'œsophage n'est pas déplacé.
 Dilatation localisée de l'œsophage crânialement et parfois caudalement à la zone de
rétrécissement.
La différentiation entre une masse médiastinale non œsophagienne ou une masse du
lobe pulmonaire accessoire et une masse œsophagienne peut être difficile, un examen
avec produit de contraste, un scanner ou une endoscopie sont alors nécessaires. Cette
dernière permet la réalisation de biopsies, indispensables pour obtenir un diagnostic de
certitude.
5. Images radiographiques trachéales [24, 61, 96, 101, 105]
a. Les déplacements de la trachée
Les déplacements de la trachée peuvent être le premier signe de la présence d'une
masse au niveau des tissus environnants, ou encore d'un cœur volumineux.
La plupart des masses déplaçant la trachée ne la comprime pas sauf si cette masse est
vraiment de grande taille.
91
Tableau 16 : Diagnostic différentiel des déviations de la trachée sur des clichés
radiographiques chez le chien [101]
Localisation de la déviation
Direction de la déviation
Diagnostic différentiel
Médiastin crânial
Dorsal
- Adénomégalie médiastinale
crâniale
- Thymome
- Position du cou durant la radio
A la base du cœur
Ventral
- Tumeur neurogène
- Elargissement de l'œsophage,
masse
Dorsal
- Tumeur de la base du cœur
- Elargissement de l'artère
pulmonaire
- Dilatation de l’atrium droit
Bifurcation trachéale
Dorsal
- Dilatation atrium gauche
Adénomégalie
hilaire
(généralement ventrale mais
peu bien que rarement être
dorsale)
- Cardiomégalie généralisée
Bifurcation trachéale
Ventral
- Adénomégalie hilaire
Avant d'établir un diagnostic de déplacement de la trachée, il faut s'assurer que la
position de l'animal est correcte. (Flexion extrême du cou : déplacement ventral,
extension exagérée : comprimée à l'entrée du thorax, rotation du thorax : surélévation).
Un déplacement de la trachée pouvant traduire la présence d'une masse atteignant les
organes voisins, lorsqu'un déplacement est observé, toute la zone autour doit être
scrupuleusement étudiée, et un recours à d'autres techniques peut être nécessaire :
échographie, scanner.
b. Les masses trachéales
Il est possible de déceler une masse se projetant dans la lumière trachéale grâce à l'air
qui l'entoure. Les lésions intra-murales peuvent causer un épaississement de la paroi avec
des déformations intra-luminales. Les lésions intra-luminales sont plus communes que les
lésions intra-murales. Les masses peuvent être solitaires ou multiples. Elles produisent des
densités circulaires ou irrégulières dans la lumière trachéale. La bronchoscopie (utilisation de
produit de contraste) était dans ce cas intéressante mais est aujourd'hui supplantée par
l'endoscopie.
Les granulomes, néoplasmes, polypes, corps étrangers doivent faire partie du diagnostic
différentiel lors d'observation de masses trachéales.
L'endoscopie est essentielle pour la confirmation du diagnostic et permet la réalisation de
biopsies, en créant peu d'hémorragies.
6. Images radiographiques bronchiques [61]
Les bronches peuvent subir des déplacements lors d'affection des zones adjacentes. Ces
affections peuvent être des masses pulmonaires, la torsion d'un lobe pulmonaire ou encore
l'augmentation de volume des structures médiastinales.
92
7. Images radiographiques des nœuds lymphatiques [67, 73, 90, 101]
L'examen des nœuds lymphatiques intra-thoraciques tient une place fondamentale dans
le cadre du bilan d'extension d'un processus tumoral. Le décubitus latéral droit est préféré
dans l'évaluation du médiastin crânio-ventral et des nœuds lymphatiques sternaux.
L’hypertrophie des nœuds lymphatiques semble détectable à partir de 30mm. [62]
L'adénomégalie est une des causes les plus fréquentes de masse médiastinale et peut être
associée à un grand nombre de maladie. Seule une adénomégalie importante permet de
repérer une masse d'opacité liquidienne (= tissulaire) dont la position anatomique peut être
précisée par les effets qu'elle produit sur les organes voisins (déplacement et compression).
On parle alors d'effet de masse.
Tableau 17 : Signes radiologiques et origine des adénopathies intra-thoraciques chez
le chien [90]
Adénopathie
sternale
Vue de profil
Vue de face
Causes
Masse à peu près ronde,
opacité liquidienne, à contour
net, dorsalement 2ème ou
3ème sternèbre.
Peut repousser poumons
dorsalement
Seulement si NL de taille
supérieure à la projection de
la colonne vertébrale :
élargissement arrondi du
médiastin crânial
Toute pathologie
infectieuse,
inflammatoire, tumorale
atteignant les parties
ventrales des parois
thoracique et
abdominale attenante,
le diaphragme, le
médiastin et les plèvres,
les mamelles.
Plus particulièrement
concernant les tumeurs
intra thoraciques :
Lymphome,
granulomatose
lymphomatoïde,
histiocytose maligne,
envahissement
métastatique
Adénopathie
médiastinale
crâniale
Si taille suffisante :
Élargissement du médiastin
effet de masse dans médiastin crânial et déplacement de la
crânial, déplacement dorsal
trachée vers la droite
de la trachée
+/- déplacement ventral de la
veine cave crâniale
+/- épanchement pleural et
médiastinal
Si masse de très grande taille
:
Toute pathologie
infectieuse,
inflammatoire, tumorale
affectant : Les parties
profondes des ragions
cervicales basses, les
parois thoraciques, le
diaphragme, les
organes médiastinaux,
les poumons.
Déplacement caudal du
cœur et de la bifurcation
Plus particulièrement,
trachéo-bronchique (au+delà
concernant les tumeurs
de la 5 ou 6ème paire de
thoraciques :
côtes)
- Lymphome
- granulomatose
lymphomatoïde
- Histiocytose maligne
93
Vue de profil
Vue de face
Causes
Adénopathie
médiastinale
crâniale +
sternale
importante
- Une seule masse à la
radiographie : opacité
complète de la région crâniale
du thorax
- Déplacement trachée contre
la colonne vertébrale
+ souvent épanchement
pleural
- Opacification région
crâniale du thorax
- Déplacement caudal et
latéral des lobes pulmonaires
crâniaux
- Granulomatose
lymphomatoïde
- Histiocytose maligne
Adénopathie
trachéobronchique
Masses de densité liquidienne
dorsalement à la trachée
Toute
pathologie
infectieuse,
inflammatoire
ou
tumorale affectant les
- Déplacement caudo-latéral
viscères thoraciques.
de la bronche souche du
lobe crânial
Plus
particulièrement
(sa lumière est en général concernant les tumeurs
diminuée)
thoraciques :
Difficile car superposition
granulomatose
avec le cœur et la colonne
lymphomatoïde
vertébrale
- histiocytose maligne
- tumeur pulmonaire
primitive
Nœuds
lymphatiques
trachéobronchiques
droit
et
gauche
Déviation
trachée
dorsalement
juste en avant
de
la
bifurcation
- Déplacement
caudo-ventral
de la bronche
souche
du
lobe crânial
Nœud
lymphatique
trachéal
moyen
- Déplacement
ventro-cranial
de
la
bifurcation
trachéale et du
départ
des
bronches
souches
caudales
droite
et
gauche
et
écartement de
celles-ci
(également
provoqué par
dilatation
atrium gauche
mais celle-ci
provoque un
déplacement
dorsal de la
bifurcation
trachéale)
Masse
dorsale à la
bifurcation
trachéale,
d'opacité
liquidienne +/ovale
Difficile car superposition
avec le cœur et la colonne
vertébrale
écartement des bronches
souches caudales (jambes
de cow-boy)
- Masse opacité liquidienne
entre les bronches souches
caudales
94
Cf. précédemment.
Figure 42 : Image radiographique d’une adénomégalie sternale sur un cliché de profil
d’un labrador de 8 ans suivi pour lymphome malin (Service d’Imagerie Médicale de
l’ENVL)
Nœud lymphatique
sternal
Figure 43 : Image radiographique d’une adénomégalie trachéo-bronchique sur un
cliché de profil d’un sharpei de 7 ans suivi pour une tumeur rénale ayant métastasée
en plusieurs sites (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Nœuds lymphatiques
trachéo-bronchiques
Déviation ventrale
de la trachée
L'étude des nœuds lymphatiques est fondamentale car elle rentre dans le bilan
d'extension d'un processus tumoral. Les adénomégalies rentrent dans le diagnostic
différentiel des masses médiastinales.
95
8. Images radiographiques pleurales [24, 61, 101]
a. Masses pleurales
Il s'agit d'abcès, granulomes, tumeurs, épanchements enkystés. Ces masses sont rares
et pratiquement toujours masquées par du liquide, le diagnostic radiographique en est donc
très difficile.
Les tumeurs primitives (mésothéliome) se présentent généralement sous la forme
d'épanchements volumineux. Les tumeurs secondaires ont en général pour origine des
tumeurs pulmonaires, médiastinales ou encore pariétales.
La radiographie permet uniquement de détecter des masses volumineuses, lorsqu'elles sont
visibles (après ponction de l'épanchement), elles sont caractérisées par leur forme et leur
position fixe lorsque l'on modifie la position de l'animal. Elles peuvent apparaître comme des
opacités semi-circulaires ou comme de simples épaississements localisés des plèvres.
b. Epanchement pleural
Un épanchement pleural est souvent bilatéral et peut être associé à une multitude
d'affections. Cependant la radiographie ne permet pas de faire la distinction entre ces
différentes causes.
En fonction du volume de liquide et de sa distribution, des anomalies vont être plus ou moins
visibles.
 On peut observer des scissures inter-lobaires, caractérisées par de minces lignes
opaques entre les lobes pulmonaires. Il faut environ 10 ml de liquide pour un chien
de taille moyenne pour que les scissures soient visibles. Lors de petites effusions, les
scissures semblent plus visibles sur la vue ventro-dorsale que sur la vue dorsoventrale (le liquide se collecte alors dorsalement au sternum et non dans les
scissures). Les scissures sont larges à la périphérie et étroites vers le hile.
 On peut également observer une rétraction pulmonaire qui est liée à la présence de
fluide entre les plèvres viscérale et pariétale. Cette rétraction peut se voir sur les 4
vues.
 On note un arrondissement des angles costo-diaphragmatiques.
 On note la présence d'une bande d'opacité liquidienne entre les poumons et les
côtes en vue de face, ou entre les poumons et la colonne vertébrale d'une part et
entre le cœur et le sternum d'autre part en vue de profil.
 On observe un effacement des contours de la silhouette cardiaque.
Dans les cas sévères, la trachée peut être déplacée dorsalement car les poumons se
déplacent dans le liquide. Les signes sont plus marqués lorsque l'épanchement est présent
en grande quantité.
96
Figure 44 : Image radiographique d’un épanchement pleural et de métastases
pulmonaires sur une vue de face d’un chien de 11 ans présentant une anémie sévère
secondaire à un processus tumoral d’origine non identifiée (Service d’Imagerie
Médicale de l’ENVL)
Scissure inter-lobaire
c. Masses extra-pleurales
Des masses partant de la paroi thoracique, du diaphragme ou du médiastin peuvent se
projeter sur le thorax et repousser la plèvre. La pleurographie est une technique qui a été
recommandée. Il faut injecter une solution iodée aqueuse dans l'espace pleural, 1 mL/kg PV.
Elle est rarement utilisée depuis le développement de l'échographie.
d. Epaississement pleural
La plèvre devient alors visible alors qu'il n'y a pas d'épanchement pleural significatif. On
observe alors les scissures inter-lobaires sous forme de lignes radio-opaques s'étendant du
hile à la paroi thoracique. Cela peut être les séquelles d'une pleurésie ou d'une fibrose liée à
l'âge.
9. Images radiographiques diaphragmatiques [61]
a. Perte de contour
La présence d'un épanchement pleural, de masses, ou d'une consolidation des lobes
pulmonaires caudaux, de masses médiastinales caudales ou de masses extrapleurales, peut
entraîner la disparition complète ou partielle du contour diaphragmatique. Si l'épanchement
est peu important, les angles costo-diaphragmatiques apparaissent flous.
b. Déplacement
Un pneumothorax, un épanchement pleural, des masses intra-thoraciques
l'hyperinflation pulmonaire peuvent provoquer un déplacement du diaphragme.
97
et
Tableau 18 : Récapitulatif des principales anomalies radiologiques d’origine tumorale
pouvant être observées au sein du thorax chez le chien [80]
Localisation
Signes radiographiques
potentiels
Signes cliniques
potentiels
Etiologies tumorales
possibles
Espace
pleural
Masse, épanchement ou les
deux
Dyspnée
Intolérance à l'exercice
Bruits cardiaques
assourdis
Lymphome
Thymome
Adénocarcinome
Mésothéliome
Médiastin
Masse, épanchement, ou les
deux
Élévation de la trachée,
déviation latérale, déviation
latérale, et /ou rétrécissement
Dilatation œsophagienne
Elargissement du médiastin
Dyspnée
Anorexie
Régurgitation
Syndrome de la veine
cave crâniale
Ascite
Lymphome
Thymome
Chémodectome
Carcinome thyroïdien
ectopique
Tumeurs trachéales
Tumeurs œsophagiennes
Cœur
Masse (opacification
augmentée) à la base du
cœur
Cardiomégalie
Effusion péricardique
Arythmie
Dyspnée
Chémodectome
Hémangiosarcome
Lymphome
Chondrosarcome
Carcinome thyroïdien
ectopique
Rhabdomyosarcome
Fibrosarcome
Myxome
Péricarde
Cardiomégalie généralisée
Insuffisance cardiaque
droite (ascites,
tachycardie,
épanchement pleural)
Chémodectome
Hémangiosarcome
Mésothéliome
Lymphome
Métastases
Poumons
Masses/ nodules bien
circonscrits, unique ou
multiples
Masses/nodules mal délimités
Opacification interstitielle
Opacification alvéolaire
Perte des contours de la
silhouette cardiaque
Normale
Dyspnée
Toux
Perte de poids
Adénocarcinome
(généralement masse bien
circonscrite,
occasionnellement cavitaire,
minéralisation possible)
Carcinome bronchioloalvéolaire (nodule solitaire
au centre ou à la périphérie
des poumons,
occasionnellement densités
péri-bronchiques)
(péri-hilaire)
Granulomatose
lymphomatoïde
Métastases
D. Utilisation, intérêts et limites de la radiographie dans l’investigation des tumeurs
intra-thoraciques chez le chien
La radiographie est une étape essentielle dans l'évaluation des pathologies thoraciques.
Elle fournit une information globale, ce qui est son principal avantage, elle permet d'évaluer
la taille, la position et la silhouette des différents organes.
98
1. Les atouts de la radiographie [67, 80]
Les avantages de la radiographie par rapport aux autres techniques d'imagerie médicale
sont :
 Sa disponibilité : Pratiquement tous les cabinets et cliniques vétérinaires possèdent
aujourd'hui un appareil de radiographie.
 Il s'agit d'un examen rapide et simple à mettre en œuvre. Il ne nécessite
généralement pas d'anesthésie et peut être pratiqué dans la foulée des consultations.
Pour les vétérinaires c'est une technique d'imagerie médicale plus facile à
appréhender que les autres : obtention d'images standards si l'animal est bien
préparé, bien positionné et si les constantes d'exposition sont correctes; moins de
nécessité de formations complémentaires spécialisées.
 Coût raisonnable
 Apporte des informations plus globales que les techniques plus récentes
2. Les limites de la radiographie [67, 80]
La première limite de la radiologie est le danger que représentent les rayons X pour le
patient et le manipulateur. Le respect des règles de radioprotection est donc indispensable.
Les limites techniques :
 Limites imposées par l'installation radiographique et ses accessoires : La qualité du
matériel (générateur, écran), les réglages adaptés sont des paramètres influençant la
qualité du cliché qui est fondamentale pour une bonne interprétation. En effet,
l'interprétation d'un cliché médiocre au niveau opacité, netteté, contraste est moins
fiable que celle d'un cliché d'excellente qualité.
 Limites imposées par l'affection :
Une tumeur à l'origine d'un épanchement ou d'une calcinose est responsable par là-même
d'une perte de contraste voir d'une disparition du contour des organes. La radiographie
devient dans ce cas inutile.
Les limites liées à l'organe exploré :
 Superposition des structures : Pour l'exploration de certaines parties du corps, plus
particulièrement au niveau du thorax, d'autres techniques d'imagerie médicale ont
supplanté la radiographie car celle-ci représente en deux dimensions des éléments
en 3D, ce qui implique une superposition des structures. [88]
 Manque de caractérisation des tissus mous : les fluides et les tissus ont la même
densité : une densité de type liquidien. Lorsque l'on observe une masse, la
radiographie ne permet pas de faire la différence entre un kyste liquidien, un abcès,
une tumeur nécrotique, un hématome ou une prolifération tissulaire tumorale. Son
pouvoir de résolution des opacités est faible, ainsi les structures d'opacité proche
sont non discernables (ex : parenchyme et liquide). [67]
Les trouvailles radiographiques sont très souvent non spécifiques [88]. La radiographie a
une faible spécificité, par exemple lors de l'interprétation difficile d'une opacification
interstitielle chez les animaux âgés, souvent interprétée comme bénigne mais pouvant être
d'origine métastatique (notamment de carcinome). La précision de la radiographie est
limitée, en médecine humaine comme en médecine vétérinaire. [60]
99
La radiographie est donc une méthode disponible, peu coûteuse, qui donne des
informations globales sur les organes étudiés. Son utilisation implique cependant le
recours à des méthodes de radioprotections afin de protéger les manipulateurs des
dangers des rayons X. De plus comparée aux techniques d'imagerie plus récentes, la
radiographie est moins spécifique, présente une moins bonne discrimination des tissus
mous et l'image obtenue est en deux dimensions ce qui entraine une superposition des
structures. La radiographie reste donc aujourd'hui souvent un examen de première
intention.
La radiographie est très souvent utilisée lors de recherche de métastases pulmonaires.
Cependant, différents facteurs peuvent influencer la détection radiographique des
métastases pulmonaires (et des masses en général): [39, 64, 83, 102, 105]

Facteurs intrinsèques :
 Localisation :
Les nodules de petite taille, superposés au cœur, au diaphragme, en région hilaire
(peuvent mimer vaisseaux sanguins), costo-diaphragmatique, zone para-spinale, ou zone
sous-pleurale sont moins visibles [39]. Ainsi il semble que des nodules de plus de 1 cm de
diamètre peuvent passer inaperçus en zone sous pleurale. [102]
 Taille des nodules :
Dans des conditions optimales, la radiographie permet la détection de nodules isolés de
diamètre supérieur ou égal à 5 mm, cependant sur des radiographies de mauvaise qualité,
des nodules de plus de 2 cm de diamètre peuvent passer inaperçus [74]. Les nodules de
diamètre inférieur à 5 mm peuvent être visibles s'ils sont nombreux (on parle alors de densité
miliaire). La radiographie est limitée par rapport au scanner, dans la détection des lésions de
très petite taille. [88]
 La présence d'une augmentation d'opacité liée à l'âge de l'animal ou encore d'une
pathologie diffuse concomitante, ou encore d'un épanchement pleural diminue la détection
des nodules pulmonaires.
En effet, la présence d’épanchement médiastinal ou pleural, compromet l'exactitude des
radiographies du médiastin ou du champ pulmonaire car les masses sont alors souvent
masquées par la présence de ce liquide, cela peut être le cas même pour des nodules de
taille importante. [81]
Lorsqu'un épanchement pleural est présent, il faut répéter l'examen après thoracocentèse ou
bien recourir à un autre examen, échographie ou scanner. [88]
-
Facteurs techniques radiographiques :
* Importance du décubitus : Le poumon dépendant (celui sur lequel l'animal est couché)
contient une quantité d'air réduite par rapport au poumon non dépendant ou en décubitus
ventral, les structures avoisinantes vont se superposer au parenchyme et en raison de la
gravité un afflux de sang va se produire dans ce poumon. Il en résulte donc une diminution
du contraste radiographique dans le poumon dépendant par rapport au poumon non
dépendant sur les clichés de profil. Ainsi même des nodules de taille considérable (2 à 3 cm
de diamètre) peuvent être visibles sur un profil et pas sur l'autre. [1, 19]
Une étude tomodensitométrique a été réalisée en 1985 afin d'étudier les variations de
volumes des poumons ainsi que les variations dans l'atténuation des rayons X dans les
différents décubitus. Il est conclu qu'il n'y a pas de différence significative de volume
pulmonaire entre les décubitus dorsal et ventral. Cependant en décubitus latéral, le poumon
100
dépendant a un volume qui diminue environ de moitié par rapport au décubitus ventral.
Aucun changement de volume du poumon non dépendant n'a été observé. Aucune
différence d'atténuation des rayons X n'a été observée entre les poumons gauche et droit en
décubitus ventral comme dorsal. L'atténuation des rayons X du poumon dépendant est
invariablement supérieure dans chacun des décubitus latéraux, alors que le poumon non
dépendant a une atténuation similaire au décubitus ventral. Ces différences d'atténuation
peuvent s'expliquer par le volume sanguin pulmonaire régional et par l'expansion
pulmonaire. Cette différence de volume et d'augmentation de l'atténuation des rayons X
dans le poumon dépendant explique le risque de sous estimer la présence d'une masse
dans le poumon dépendant sur les radiographies thoraciques en décubitus latéral. [1]
* Moment de la prise du cliché : Un cliché pris en inspiration permet un meilleur remplissage
pulmonaire par de l'air, et donc un meilleur soulignement des anomalies.
* Contraste, noircissement, filtration, mAs, développement, mouvements brouillants.
- Facteurs d'interprétations :
Nombre de lecteurs, expérience, méthode.
Dans la recherche de nodules pulmonaires, de nombreux facteurs influencent leur mise
en évidence radiographique et sont à prendre en compte, tels que la localisation et la
taille de la lésion, le décubitus de l'animal, les facteurs de techniques radiographiques, et
le nombre de lecteurs.
Lors de la recherche de métastases pulmonaires ou même de tumeurs pulmonaires
primitives, le choix des vues à réaliser est important.
Plusieurs études ont été réalisées sur la pertinence de chacune des vues et sur la pertinence
de chacune des associations possibles dans la détection des tumeurs pulmonaires.
Cependant toutes ne s'accordent pas :
Classiquement lors du recours à la radiographie dans l'évaluation des poumons, deux
vues orthogonales sont réalisées pour une évaluation initiale de désordres pulmonaires.
Pour une évaluation plus poussée ou une recherche de métastases, il est commun de
réaliser 3 vues.
Cela s'explique par le fait que le poumon dépendant étant moins aéré, 2 profils doivent
être réalisés lors de recherche de métastases pulmonaires. Cela permettrait une meilleure
détection des tumeurs pulmonaires, ainsi un nodule de 2 ou 3 cm peut être visible sur un
profil et pas sur l'autre. Une vue de face peut compléter l'examen pour localiser avec plus de
précision la lésion [74]. Il est également recommandé d'avoir recours à plusieurs lecteurs.
Il faut cependant tenir compte du fait que l'absence de métastases visibles à la
radiographie ne signifie pas qu'il y a absence réelle de métastases pulmonaires ou
thoraciques, certaines ne pouvant pas être vues. [80]
Une étude réalisée en 2002, dans le cadre d’une thèse, sur 36 chiens et 13 chats montre
une moins bonne sensibilité dans la détection des métastases pulmonaires de la vue ventrodorsale par rapport aux 2 vues de profil, mais ne montre cependant pas de différence
significative entre les deux profils. Il ne ressort pas non plus de différence significative entre
les 3 vues pour la détection de tumeur pulmonaire primitive.
Il en ressort également que quelque soit le type de tumeur, la combinaison des 3 vues
101
n'améliore pas de façon significative la sensibilité de détection des tumeurs pulmonaire par
rapport au protocole avec deux vues de profil. [19]
Une étude de 1986 a été réalisée sur 80 chiens présentant des tumeurs malignes afin
d'étudier la sensibilité des différentes vues radiographiques dans la détection des
métastases pulmonaires chez le chien.
Il en ressort que la vue la plus sensible des 3 vues (2 profils et ventro-dorsale) est la vue en
décubitus latéral droit, puis la vue en décubitus latéral gauche et enfin la vue ventro-dorsale.
La différence de sensibilité entre les différentes associations possibles montre que
l'association décubitus latéral gauche + ventro-dorsale serait la moins sensible. Et
l'association des deux profils serait l'association la plus sensible des associations de deux
vues. Le recours à l'association des 2 profils et de la vue ventro-dorsale permettrait
d'atteindre une sensibilité proche des 100% (97 à 100%).
La sensibilité augmente significativement avec le nombre de lecteurs. [64]
Dans une étude réalisée en 1989 sur 55 chiens présentant des tumeurs malignes ou
bénignes, un cliché en décubitus latéral gauche et une en décubitus ventral ont été réalisés
sur chacun des chiens. Il en ressort une sensibilité de 65 % et une spécificité de 97%; et une
précision de 87%.
Aucune opacité inférieure à 6 mm de diamètre n'a été interprétée comme anormale dans
cette étude. [102]
Il semble qu’aujourd’hui le choix d’utiliser l’association de deux vues de profil, d’une vue
de face et une vue de profil ou bien des deux profils et d’une face reste controversé.
Figure 45 : Radiographies thoraciques d’un beagle de 15 ans, présentant des nodules
mammaires, traduisant l’intérêt de la réalisation des deux profils dans la détection de
nodules pulmonaires (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Profil gauche :
Masse
102
Profil droit :
Masse
Opacification
nodulaire
Une masse en regard de la bifurcation trachéo-bronchique est visible sur les deux clichés.
Cependant sur la vue en décubitus latéral droit, un nodule pulmonaire de 2 cm, caudal au
cœur est visible, alors qu’il ne l’est pas sur l'autre profil.
La radiographie reste l'examen complémentaire le plus utilisé pour détecter les tumeurs
pulmonaires primitives et métastatiques car il s'agit d'un examen simple à mettre en
œuvre, rapide et peu couteux [81]. Il s'agit souvent de la première étape intervenant dans
la démarche diagnostique en cancérologie car elle participe à l'élaboration du bilan TNM.
En raison de sa plus faible spécificité et sensibilité que la tomodensitométrie dans la
détection de tumeurs pulmonaires, elle pourrait être remplacée par celle-ci. Elle ne
permet pas de donner un diagnostic de certitude, et ne permet pas la réalisation de
biopsies simultanées. Il est donc inévitable que la radiographie conventionnelle serve de
plus en plus souvent de première étape dans la démarche diagnostique des affections
tumorales, suivie par des techniques d'imagerie plus performantes dans le diagnostic
spécifique et l'évaluation du stade de la pathologie [67, 106]. Elle a pour rôle principal de
sélectionner les patients qui d'après l'anamnèse et les images radiographiques,
nécessitent d'autres examens pour confirmer le diagnostic ou préparer une intervention
chirurgicale.
La radiographie est donc encore fréquemment utilisée pour identifier les masses
thoraciques mais perd cependant beaucoup de son intérêt lors de suspicion de masse
médiastinale et est moins utile pour différencier l'origine pulmonaire, médiastinale,
pariétale thoracique et pour localiser précisément la masse dans un lobe pulmonaire
spécifique, pour lesquels le scanner et l'échographie présentent pus d'intérêts [59, 74].
Le choix des différentes vues à réaliser dans le cadre de la recherche de métastases ou
de masses intra-thoraciques est fondamental, mais reste très controversé.
103
II. L’ECHOGRAPHIE DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES
CHEZ LE CHIEN [31, 67]
A. Principe [31]
L'échographie médicale est basée sur la production d'ondes ultrasonores (>20 000Hz)
produites par la sonde échographique. La réflexion de ces ultrasons par les tissus de
l'organisme créé un écho capté et analysé par l'appareil. La sonde échographique a donc
un double rôle de production et de réception du signal sonore.
Dans un milieu donné, la vitesse de propagation des ultrasons est fonction des
caractéristiques de l'onde et de la résistance du milieu à la propagation des ultrasons, c'est
l'impédance acoustique. L'impédance acoustique dépend à la fois de l'onde (fréquence et
longueur d'onde) et du milieu (densité et dureté). Le choix de la fréquence des ultrasons
conditionne la résolution de l'image ultrasonore (qui augmente quand la fréquence
augmente) et le pouvoir de pénétration du faisceau (qui diminue quand la fréquence
augmente). Une interface est constituée de la juxtaposition de deux milieux d'impédance
acoustique différente.
Lorsqu'un faisceau ultrasonore franchit une interface entre deux milieux d'impédance
acoustique différente, une partie des ultrasons est réfléchie alors que le reste franchit
l'interface et est réfracté dans le second milieu. Plus la différence d'impédance entre les
deux milieux est grande, plus la réflexion des ultrasons au niveau de l'interface séparant les
deux milieux est importante. C'est la partie réfléchie (l'écho) du faisceau qui va former
l'image ultrasonore. Au fur et à mesure de sa progression dans l'organisme, celui-ci
s'atténue, cette atténuation est fonction de la fréquence des ultrasons (elle augmente avec
une plus grande fréquence), et de la nature des milieux traversés (elle augmente lorsque la
densité du milieu augmente mais diminue lorsque son impédance acoustique augmente).
La vitesse de propagation est supérieure dans les solides (os)>tissus mous>liquides>gaz.
Par convention c'est la vitesse de propagation de l'onde ultrasonore dans les tissus mous qui
sera utilisée systématiquement par l'échographe lors de la reconstruction de l'image
échographique afin de calculer la distance parcourue entre son émission et sa réception.
L'échogénicité d’un tissu ou d'une interface est sa faculté à générer un écho. Elle dépend
principalement de son homogénéité tissulaire, de sa vascularisation et de sa teneur en
graisse et en tissu fibreux.
Si toutes les ondes sont réfléchies, alors la surface sera échogène.
Dans l'organisme les grandes différences d'impédance acoustique se rencontrent entre les
tissus mous et l'air, et entre les tissus mous et les tissus durs (os, calculs, corps étrangers).
Une quantité très faible d'ultrasons parvient à traverser ces interfaces très échogènes, si
bien qu'aucune structure ne peut être imagée plus profondément.
On distingue :
 Les structures vides d'écho : anéchogènes. Elles apparaissent noires sur l'écran. Ex :
les liquides.
 Les structures hypo-échogènes qui apparaissent relativement sombres (gris foncé)
 Les structures hyper-échogènes, à l'origine d'un nombre important de réflexions des
ultrasons forment une image claire sur l'écran. Ex : os, air...
La notion d'hypo ou d'hyper est relative par rapport aux structures avoisinantes.
On peut réaliser plusieurs coupes : sagittales, transversales, frontales et obliques.
Le mode B (brillance ou bidimensionnelle) est le mode le plus utilisé lors de l'exploration
de masses thoraciques :
Il permet l'obtention d'une image en deux dimensions qui représente une coupe de la
structure explorée.
104
Son application principale au niveau thoracique est la réalisation de coupes du cœur, les
mouvements du cœur sont ainsi visualisés en temps réel et en deux dimensions.
Analyse colorimétrique :
L'examen doppler permet d'étudier les flux sanguins des différentes structures.
Généralement, les flux laminaires antérogrades sont, par convention, colorés en rouge et les
flux rétrogrades sont colorés en bleu. Les flux turbulents sont codés en mosaïques de
couleur.
Cet examen permet d'évaluer la vascularisation d'une masse, son rapport avec les grosses
structures vasculaires, afin de limiter les risques d'hémorragie lors de ponction et pour mieux
préparer une chirurgie. Il permet également d'étudier les différents flux cardiaques.
L’échographie est une technique basée sur l’utilisation des ultrasons, qui permet d’obtenir
une image de la structure interne des organes. Elle présente un intérêt majeur dans la
réalisation de ponctions (aspiration à l'aiguille fine ou biopsies) échoguidées, permettant
d'éviter au maximum de provoquer des lésions lors de la réalisation de ponctions à
l'aveugle.
B. Images échographiques thoraciques normales du chien
En routine, l'échographie thoracique se réduit en grande partie à l'examen du cœur car
les côtes et les poumons empêchent généralement de visualiser les autres structures
thoraciques.
La transmission des ondes ultrasonores est inhibée par l'impédance acoustique entre, d'une
part, les tissus sous-cutanés et l'os et, d'autre part, les tissus sous-cutanés et les poumons
remplis d'air. C'est pourquoi il faut trouver une fenêtre acoustique pour optimiser la
visualisation du cœur. Celle-ci se situe de chaque côté de la partie crânio-ventrale du thorax,
là où le cœur entre en contact avec les côtes et peut donc être directement visualisé à
travers l'espace intercostal. Habituellement la sonde est placée à l'endroit des battements de
l'apex et l'on parle d'abord para-sternal.
Il est parfois possible d'examiner des tout petits chiens par abord abdominal sous costal, ce
qui est intéressant seulement pour l'examen du diaphragme et de la partie caudale du
thorax. Plus rarement l'abord peut être supra-sternal et utilise l'entrée du thorax pour
visualiser le médiastin crânial et la base du cœur. [67]
1. Les poumons [31, 61, 67]
Seule la surface du poumon normal est observée à l’échographie. En effet, les ultrasons
étant réfléchis à l'interface tissus mous/air, le poumon ne peut être exploré que lorsque l'air
contenu dans les voies aériennes et les alvéoles a majoritairement disparu.
De ce fait, l'image échographique normale des poumons est celle d'une ligne lisse hyperéchogène qui représente l'interface plèvre/poumons. Cette interface se déplace d'avant en
arrière avec la respiration. Du fait de la réflexion du faisceau ultrasonore, il se forme des
artéfacts de réverbération qui projettent une série de lignes hyper-échogènes parallèles
réparties dans la totalité de l'image. Il masque ainsi les structures sous-jacentes.
105
2. Le médiastin [24, 31, 61, 85]
L'exploration du médiastin peut se faire, bien que relativement difficilement, à partir de la
fenêtre échocardiographique classique par voie para-sternale droite : en déplaçant par
rapport au cœur, la sonde crânialement pour le médiastin crânial, dorsalement pour le
médiastin moyen dorsal et caudalement pour le médiastin caudal. L'abord sous-xyphoïdien
(ou sous costal) qui utilise le foie comme fenêtre échographique est parfois intéressant pour
la partie caudale du médiastin.
La majorité de l'espace médiastinal normal (hormis le cœur) est invisible, masquée par le
tissu pulmonaire latéral. Les différentes structures médiastinales ne sont pas visibles
(œsophage, ganglion...) sauf par échographie trans-œsophagienne. Seule la veine cave
caudale peut être suivie, principalement lors de son passage par le diaphragme (abord parasternal droit ou abord sous-xyphoïdien).
La graisse médiastinale apparaît comme une texture granuleuse dans laquelle sont
éparpillés des foyers hypo-échogènes.
Le thymus normal est visible chez les très jeunes animaux et forme une structure granuleuse
échogène de texture uniforme, en avant et à gauche du cœur.
Chez les animaux obèses, il n'est pas rare d'observer une masse médiastinale hyperéchogène en avant du cœur correspondant à de la graisse, à ne pas confondre avec une
masse organisée de type tumeur.
3. L’appareil cardiovasculaire [24, 31, 51, 85, 98]
L'échocardiographie est devenue un outil diagnostique majeur pour l'examen des troubles
cardiaques. Elle ne doit pas se substituer à la radiographie : c'est un complément. Les
radiographies fournissent plus d'informations sur la taille globale du cœur et sa morphologie,
les conséquences vasculaires et pulmonaires alors que l'échographie permet d'en vérifier la
structure et la fonction.
Grace à l'échographie, l'épaisseur, la taille et la forme des structures cardiaques peuvent
être estimées précisément. La présence d'une masse ou d'un épanchement péricardique
peut être établie. La cavité péricardique contient à l'état normal 2 à 15 ml de liquide séreux,
celui-ci n'étant pas visible à l'examen échographique.
Pour l'examen cardiaque la sonde doit être placée sur la zone des battements de l'apex,
entre le 4ème et le 6ème espace intercostal. Il doit être effectué du côté droit et du côté
gauche. L'examen par la face déclive, effectué sur un animal en décubitus donne une image
de meilleur qualité parce que les poumons ont tendance à s'éloigner des côtes. En raison de
la présence des côtes et de l'air pulmonaire, l'échocardiographie trans-thoracique est limitée
à une relativement petite fenêtre acoustique.
Le cœur est classiquement observé et étudié par un abord para-sternal droit. Par abord
droit, les structures cardiaques du cœur droit (atrium et ventricule droit) sont rencontrées en
premier par le faisceau ultrasonique; inversement, à partir d'un abord para-sternal gauche,
atrium gauche et ventricule gauche sont les structures les plus proches de la sonde, donc
situées en partie supérieure de l'écran.
Lors de l'examen échographique du cœur, les coupes « classiques » les plus utilisées sont :
[99, 100]
Coupes para-sternales droites:
 Grande axe : 4 cavités et 5 cavités
 Petit axe
Coupes apicales gauches :
 4 cavités
 5 cavités
106
Figure 46 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique parasternale droite grand axe 4 cavités de chien [100]
RV : Ventricule droit
RA : Atrium droit
TV : Valvule tricuspide
VS : Septum inter-ventriculaire
CH : Cordage tendineux
LV : Ventricule gauche
LA : Atrium gauche
MV : valvule mitrale
PM : Muscle papillaire
LVW : Paroi libre du ventricule gauche
Figure 47 : Image échographique d’une coupe cardiaque para-sternale droite grand
axe 4 cavités en diastole, d’un chien (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
VD
VD : Ventricule droit
AD : Atrium droit
VG : Ventricule gauche
AG : Atrium gauche
AD
VG
AG
107
axe 4 cavités, en systole, d’un chien (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
VD
VG
AD
AD : Atrium droit
AG : Atrium gauche
AG
Figure 49 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique parasternale droite grand axe 5 cavités, d’un chien [100]
RA : Atrium droit
AO : Aorte
RPA : Artère pulmonaire droite
LA : Atrium gauche
LC : Cuspide gauche de l’aorte
108
axe 5 cavités d’un chien (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
VD
AD
VG
AO
AO
O
AD : Atrium droit
AO : Aorte
AG : Atrium gauche
AG
Figure 51 : Représentations schématiques de coupes échocardiographiques parasternales droites petit axe de chien [100]
APM : muscle papillaire sous atrial
AO : aorte
CH : cordage tendineux
LAu : auricule gauche
LV : ventricule gauche
LPA : artère pulmonaire gauche
PA : artère pulmonaire
PMV : cuspide postérieure de la valve mitrale
PV : valve pulmonaire
RAu : auricule droit
RPA : artère pulmonaire droite
RVo : chambre de chasse du ventricule droit
AMV : cuspide antérieure de la valve mitrale
CaVC : veine cave caudale
LA : atrium gauche
LC : cuspide gauche de la valve aortique
LVo : chambre de chasse du ventricule gauche
NC : cuspide septale (valve aortique)
PM : muscle papillaire
RA : atrium droit
RC : cuspide droite de l’aorte
RV : ventricule droit
TV : valve tricuspide
109
Figure 52 : Image échographique
d’une coupe cardiaque para-sternale
droite petit axe au niveau de l’apex,
d’un chien - coupe A
droite petit axe, au niveau des
papillaires, d’un chien – coupe B
VG
VG
droite petit axe au niveau des
cordages, d’un chien - coupe C
droite petit axe, au niveau de la valve
mitrale, d’un chien - coupe D
VD
VG
VG
Figure 56 : Image échographique d’une
coupe cardiaque para-sternale droite petit
axe trans-aortique d’un chien - coupe E
kk
mm
droite petit axe, à la bifurcation du j
tronc pulmonaire d’un chien
coupe F
AG
AO
AO
TP TP
(Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
110
Figure 58 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique apicale
gauche 4 cavités de chien [100]
RA : Atrium droit
AS : Septum inter-atrial
LA : Atrium gauche
Figure 59 : Image échographique d’une coupe cardiaque apicale gauche 4 cavités d’un
chien (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
VD
AD
AD : atrium droit
AG : atrium gauche
VD : ventricule droit
VG : ventricule gauche
VG
AG
111
Figure 60 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique apicale
gauche 5 cavités de chien [100]
RA : Atrium droit
AO : Aorte
LA : Atrium gauche
Figure 61 : Représentation schématique d’une coupe échocardiographique crâniale
gauche petit axe de chien [100]
TV : Valvule tricuspide
RA : Atrium droit
PV : Valvule pulmonaire
PA : Artère pulmonaire
RC : Cuspide droite de la valve aortique
LC : Cuspide gauche de la valve aortique
NC : Cuspide septale de la valve aortique
112
Figure 62 : Image échographique d’une coupe cardiaque crâniale gauche petit
axe d’un chien (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
AO : aorte
TP : tronc pulmonaire
TP
AO
- Le péricarde :
Le péricarde « normal » apparaît comme une structure très échogène qui entoure la
surface externe du myocarde : Les deux feuillets péricardiques ne sont pas différentiables
l'un de l'autre, car pour un péricarde normal ils sont quasiment accolés. [97]
4. L’œsophage
L’œsophage thoracique n’est visible à l’échographie que dans sa partie très distale, par
abord trans-diaphragmatique.
5. La trachée [61]
La partie intra-thoracique de la trachée ne peut être examinée, en raison de sa situation,
entre les poumons et de son contenu aérique.
6. Les bronches [61]
Elles ne peuvent pas être examinées, en raison de leur situation, au sein des poumons et
de leur contenu aérique.
7. Les nœuds lymphatiques [31, 61]
Les nœuds lymphatiques normaux sont généralement hypoéchogènes et de texture
uniforme. Les nœuds lymphatiques médiastinaux et péri-hilaires ne sont généralement pas
visibles sauf s'ils sont entourés de liquide.
8. La plèvre [31, 61]
L'espace pleural normal n'est pas identifiable. L'interface poumon/plèvre forme une ligne
brillante hyper-échogène. Celle-ci représente l'interface au niveau de laquelle les poumons
113
glissent d'avant en arrière sur la plèvre à chaque mouvement respiratoire.
présente dans l'espace pleural est relativement hypo-échogène.
La graisse
9. Le diaphragme [61]
L'examen échographique du diaphragme peut s'effectuer par la partie crânio-ventrale de
l'abdomen au niveau de l'appendice xiphoïde en utilisant le foie comme fenêtre acoustique.
Il est parfois nécessaire de passer par un abord intercostal, en particulier chez les chiens à
thorax profond.
Le diaphragme ne peut pas être spécifiquement identifié, sauf en présence d'un
épanchement pleural ou abdominal. Cependant chez le chien normal, l'interface
diaphragmatique est visible à sa limite avec les poumons : cette interface a une forte
impédance acoustique et le contour diaphragmatique forme une structure linéaire incurvée,
lisse, hyper-échogène, située en avant du foie. Cette structure se déplace d'avant en arrière
avec les mouvements respiratoires. On peut voir la veine cave caudale qui le traverse et
forme une structure linéaire dans la région centrale et dorsale du thorax. L'aorte est
également visible dans une position plus dorsale. Il faut reconnaître les artéfacts d'image en
miroir et ne pas les confondre avec les images d'une rupture diaphragmatique.
Dans les conditions normales, l’échographie thoracique se résume principalement à
l’examen du cœur. En effet, la grande majorité des structures intra-thoraciques ne peut
pas être visualisée par échographie en raison de la présence des côtes et de l’air
contenu dans les poumons.
C. Images échographiques thoraciques lors de tumeurs intra-thoraciques chez le
chien [14]
L'échogénicité des lésions tumorales est variable et dépend de leur aspect
macroscopique et histologique. Les lésions de type cavitaire apparaissent comme
multilobées, avec des zones hypo ou anéchogènes correspondant aux cavités nécroticohémorragiques. A l'opposé, lorsque la population cellulaire est homogène, elle apparaît
comme une masse hypo-échogène, homogène. (ex. : lymphomes). Une augmentation de
l'échogénicité traduit en général une hétérogénéité du milieu, pouvant être due à du tissu
normal au milieu d'ilots de cellules tumorales, à une néovascularisation du tissu tumoral ou
alors à des phénomènes de nécrose ou d'hémorragies.
La détermination de l'origine de la masse tumorale est souvent une préoccupation
majeure du clinicien et du chirurgien. Plus la masse est grosse, plus elle est facilement
identifiable mais plus elle est difficile à caractériser : il faut alors rechercher des structures
reconnaissables caractéristiques d'un organe indéniablement rattaché à la masse tumorale.
La délimitation précise et la nature infiltrante de la masse tumorale sont des éléments
intéressants pour décider de l'opportunité d'une exérèse chirurgicale. Ces éléments sont
fournis par l'échographie en étudiant la périphérie de la masse tumorale. Une masse bien
délimitée à l'échographie peut se révéler adhérente lors de la chirurgie mais lorsqu'une
masse apparaît mal délimitée avec un aspect infiltrant à l'échographie, ce caractère est
souvent confirmé lors d'une exploration chirurgicale.
Les renseignements topographiques et structurels apportés par l'échographie, en
conjonction avec des données cliniques et les autres examens permet d'envisager une
démarche logique pour le diagnostic et le traitement de l'affection.
L'observation des autres structures thoraciques n'est possible qu'en présence d'un
épanchement pleural, créant une fenêtre acoustique ou lorsque la région à examiner est en
114
contact avec la paroi costale ou le diaphragme. Ainsi elle permet la mise en évidence de
masses médiastinales ou pulmonaires si de bonnes conditions d'examen sont réunies.
1. Images échographiques pulmonaires [31, 61, 67, 105]
L'échographie est généralement utilisée comme complément de la radiographie du
thorax qui aura préalablement permis la détection d’une anomalie parenchymateuse. Elle a
l'avantage de pouvoir déterminer le contenu d'une masse anormale (liquidien ou tissulaire).
Les ultrasons étant réfléchis à l'interface tissus mous / air, les poumons ne peuvent pas être
explorés sauf si l'air contenu dans les voies aériennes et les alvéoles a majoritairement
disparu. Seules peuvent être explorées les tumeurs adjacentes à la paroi thoracique, au
cœur, au diaphragme ou si un épanchement pleural est présent.
Les tumeurs pulmonaires apparaissent généralement à l'échographie comme :
 souvent circulaires
 d'échogénicité variable
 à contour irrégulier
 avec présence de zones anéchogènes lors de cavitation tumorale (nécrose,
hémorragie), difficile à différencier des kystes ou abcès.
 avec de multiples foyers de minéralisation possible dans les tumeurs de grande taille
 parfois accompagnées par des stries hyper-échogènes représentant les bronches
remplies d'air s'observent parfois.
Figure 63 : Image échographique d’une tumeur pulmonaire chez un berger allemand
présentant un fibrosarcome mammaire (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
Masse
pulmonaire
Poumon
L'aspiration à l'aiguille fine ou la biopsie représente une technique très intéressante
permettant de confirmer le diagnostic. L'utilisation d'une table d'échocardiographie peut être
utile, en effet le poumon situé sur la table est alors partiellement collabé et entraîne alors un
plus grand contact de la masse avec la paroi thoracique.
Dans certains cas, lorsque les métastases pulmonaires sont très périphériques, elles
peuvent être visibles à l’échographie.
115
Figure 64 : Image échographique d’une métastase pulmonaire
labrador présentant un mésothéliome ou un carcinome à petites cellules
chez
un
Tissus souscutanés
Nodule
pulmonaire
Artefact créé par
l’interface
plèvre/gaz intrapulmonaire
2. Images échographiques médiastinales [24, 31, 61, 67, 96, 105]
a. Epanchement médiastinal
Il dissèque les structures médiastinales. Il peut avoir une échogénicité mixte, provoquée
par la présence de cavités liquidiennes intercalées entre les diverses structures ou entourant
celle-ci.
b. Masses médiastinales
Les tumeurs les plus communes affectant le médiastin sont les lymphomes et thymomes.
L'effet de masse créé par ces tumeurs, si elles sont de taille suffisamment importante, peut
être aisément vu sur les radiographies thoraciques sauf si un épanchement pleural est
présent.
Malgré la présence latérale du tissu pulmonaire qui limite la visualisation du médiastin,
l'échographie permet l'exploration de cet espace si une fenêtre échographique est disponible
(masse en contact avec le cœur ou la paroi thoracique, épanchement pleural) et encore plus
facilement pour les portions du médiastin les moins entourées de tissu pulmonaire
(médiastin crânial). Il est ainsi possible de rechercher la présence d'une hypertrophie des
nœuds lymphatiques ou la présence d'une masse anormale tissulaire (tumeur) sur le
thymus, les trajets vasculaires, et éventuellement l'œsophage.
Il est important de déterminer si une seule ou plusieurs masses sont visibles. En général
les lésions néoplasiques semblent avoir des bords bien définis alors que des lésions
inflammatoires ont des bords plus irréguliers et nébuleux. Le recours à l'échographie doppler
du médiastin est intéressant en cas de masse médiastinale est intéressant surtout s'il s'agit
de planifier une intervention chirurgicale notamment pour visualiser l'irrigation de la masse.
La position des vaisseaux est très importantes, elle permet de déterminer si une intervention
chirurgicale est possible ou non.
La texture de ces tumeurs varie considérablement. Les plus petites sont souvent
homogènes, et tendent à être hypo-échogènes en comparaison avec le tissu graisseux.
Certaines tumeurs ont une échogénicité mixte. Les cavitations forment des zones
anéchogènes qui représentent une nécrose ou une hémorragie.
116




Les thymomes et sarcomes indifférenciés apparaissent en général comme des
masses d'échogénicité mixte. Les thymomes sont généralement bien délimités mais
peuvent envahir la veine cave crâniale causant un œdème de la partie antérieure du
corps.
Le lymphome apparaît typiquement comme une masse ronde hypo-échogène et
discrète. Il a souvent une fine capsule échogène et une ligne centrale échogène.
Cependant une variété d'autres apparences peuvent être trouvées.
Les lymphomes thymiques se présentent généralement comme des masses
discrètes, arrondies, principalement hypo-échogènes et de texture uniforme. [61]
Les tumeurs de la base du cœur sont généralement bien définies, échogènes et de
texture uniforme. Elles peuvent encercler la base du cœur et être observées jouxtant
les atria. On observe parfois un envahissement local du cœur.
L'échographie permet la réalisation de biopsies échoguidées sans léser les gros troncs
vasculaires bien qu'elles soient difficiles à réaliser dans le médiastin.
Tableau 19 : Principales anomalies médiastinales pouvant être détectées par
échographie chez le chien
Localisation médiastinale
Anomalies
Crânio-ventrale
- Tumeurs : lymphosarcome, thymome, tumeur thyroïdienne
ectopique
- Masse graisseuse (obésité)
- Lymphadénopathie
- Kyste
- Abcès
Crânio-dorsale
- Dilatation ou masse œsophagienne (abcès, tumeur)
- Kyste
Moyenne (péri-hilaire)
- Lymphadénopathie
Caudo-dorsale
- Dilatation ou masse œsophagienne (abcès, tumeur)
- Organe abdominal si hernie diaphragmatique
Caudo-ventrale
- Organe abdominal si hernie diaphragmatique
3. Images échographiques de l’appareil cardiovasculaire [31, 56, 67, 97, 98, 105]
a. Les tumeurs cardiaques cavitaires
Lors de tumeurs cardiaques intra-cavitaires, l’examen clinique est généralement peu
spécifique et les clichés radiographiques normaux. L'échographie est ainsi le meilleur
moyen de détection de ces tumeurs, principalement grâce à sa capacité à différencier les
tissus mous et les fluides.
La plupart des tumeurs cardiaques donnant naissance à un épanchement péricardique, elles
vont être masquées radiographiquement mais elles peuvent alors être détectées par
échocardiographie et ce liquide va augmenter la détection de la masse en soulignant celle-ci.
Le mode B bidimensionnel est le plus utilisé lors d'exploration à la recherche de masse
cardiaque. Il est important que les plans de coupe soient précis et que la sonde soit orientée
correctement.
Lors de la recherche de processus néoplasique, on utilise les coupes classiques et toutes les
vues obliques nécessaires à l'exploration de l'ensemble des cavités et parois.
117
Certaines tumeurs de petite taille ou peu échogènes peuvent passer inaperçues, tout au
moins lors du premier examen échographique. L'absence de visualisation d’une masse ne
permet pas d'exclure définitivement l’hypothèse tumorale lors d'un premier examen. Cela
explique l'intérêt de renouveler l'examen deux fois par mois par voie para-sternale gauche et
droite, en étudiant particulièrement :
 L'atrium droit : siège préférentiel des hémangiosarcomes mais aussi hémangiomes,
fibromes, fibrosarcomes. Les masses atriales droites sont mieux imagées à partir de
la vue para-sternale droite, mais les incidences para-sternales gauches, et crâniales
gauches sont également importantes. [51]
 La base du cœur (aorte ascendante principalement) lieu privilégié des
chémodectomes, des tumeurs des tissus ectopiques (thyroïde, parathyroïde,
lymphomes) et des chondrosarcomes. Les tumeurs de la base du cœur requièrent
une imagerie multiplanaire de chaque côté du thorax et sont plus homogènes
comparées aux tumeurs de l'atrium droit. [51]
 L'aspect du myocarde : infiltré lors de métastases de carcinome (mammaire,
pulmonaire), lors de lymphome ou d’hémangiosarcome, lors de fibrosarcome, de
mélanome, de rhabdomyosarcome. [97]
 La morphologie du péricarde (hétérogène et épais lors de mésothéliome)
Ceci est d’autant plus vrai que les hémangiosarcomes grossissent rapidement et peuvent
devenir décelables d’une semaine à l’autre. Les hémangiosarcomes pédonculés flottant
dans le péricarde peuvent entrer et sortir de l’image très rapidement et peuvent n’être
décelés qu’à l’examen rétrospectif de l’enregistrement vidéo de l’échocardiographie.
La plupart des tumeurs cardiaques se présentent comme des zones solides
d'échogénicité mixte et de taille variable.
Figure 65 : Image échographique d’une masse cardiaque atriale droite chez un
labrador de 10 ans suivi pour une suspicion d’hémangiosarcome cardiaque (Service
Masse atriale
droite
Les tumeurs de la base du cœur sont généralement observées comme étant adjacentes
à l'aorte ou peuvent entourer les gros vaisseaux et s'étendre dans le médiastin. Les tumeurs
de la paroi du cœur sont généralement attachées, sur ou à travers la paroi de l'atrium droit.
Elles peuvent faire protrusion à l'extérieur du cœur ou à l'intérieur des chambres cardiaques
causant des signes d'insuffisance cardiaque droite mécanique. Les masses de taille
inférieure à 2 cm ne sont pas toujours faciles à distinguer.
118
Tumeurs cardiaques principales :

Hémangiosarcomes :
Ils sont la première hypothèse à prendre en compte lors de détection d'une masse dans
l'atrium droit. Les hémangiosarcomes se présentent généralement sous la forme d'un tissu
hétérogène composé majoritairement de plages hypo-échogènes ou anéchogènes. Ils sont
souvent de petite taille et aux contours bien délimités.

Chémodectomes :
Le chémodectome se localise préférentiellement à la base de l'aorte, entre l'aorte et le
tronc pulmonaire ou entre le tronc pulmonaire et l'atrium gauche qu'il comprime alors. Dans
ce cas, la distinction entre une masse issue de l'atrium gauche et un envahissement de la
paroi atriale par le chémodectome peut s'avérer délicate. Il se présente généralement
comme une masse tumorale unique de 0,5 à 12 cm de diamètre mais il peut aussi se
présenter sous la forme de petits nodules multiples dans le sac péricardique près de la base
du cœur. Il apparait généralement comme un tissu de structure homogène.

Lymphomes :
Ils apparaissent généralement comme des tissus hyper-échogènes.

Les mésothéliomes :
Ils sont très difficiles à détecter à l’échographie. Le péricarde peut apparaître épais et
hétérogène, un épanchement péricardique est souvent présent.

Les myxomes :
Les myxomes de l’atrium droit sont typiquement pédiculés, très souvent attachés au
septum inter-auriculaire. Il s’agit d’une masse échogène ovoïde intra-luminale, d’aspect
grenu aux contours réguliers. On note souvent au centre de la masse tumorale, l’existence
d’une zone vide d’écho correspondant aux plages hémorragiques intra-tumorales.
Toute masse observée n'est cependant pas une tumeur. Il peut s'agir d'abcès (parois
minces, contiennent de larges zones hypo-échogènes et adhèrent au sac péricardique, alors
que les autres masses sont plus souvent adhérentes au coeur), d'hématomes, de kystes
intra-péricardiques pouvant ressembler à des hémangiosarcomes, les végétations des
endocardioses valvulaires végétantes peuvent ressembler à des myxomes.
Il ne faut également pas confondre un lobe pulmonaire en collapsus avec une masse située
à la base du cœur ou dans le médiastin.
b. Les tumeurs péricardiques [31, 67, 106]
L'échographie bidimensionnelle est actuellement le moyen le plus simple et le plus sûr
pour établir un diagnostic de certitude d'épanchement péricardique. Sa sensibilité est
estimée à 90 % et un espace de 1 à 2 mm est déjà significatif. Les tumeurs sont
responsables de 57 % des épanchements péricardiques. Le liquide d'épanchement facilite
grandement la détection des masses tumorales à l'échographie. Sa sensibilité est de 43 % et
sa spécificité de 77 % dans la détection d’une masse péricardique.
L'épanchement apparaît comme un espace anéchogène ou faiblement échogène entre le
péricarde et l'épicarde. Lorsque le liquide est présent en quantité assez importante, le cœur
flotte dans la cavité péricardique et présente des mouvements amples antéro-postérieurs
ainsi que des mouvements de rotation. Une pression élevée dans le sac péricardique peut
119
entrainer une déformation et un mouvement anormal de la paroi atriale droite, à l'origine
d'une tamponnade.
Diagnostic différentiel de l’origine des épanchements péricardiques :
 tumorale (57%): hémangiosarcome, chémodectome, mésothéliome, métastases.
 inconnue : idiopathique
 cardiaque : myocardiopathie, insuffisance mitrale
 traumatique
 infectieuse
 métabolique (urémie)
 par rupture atriale
L'examen échographique, outre le diagnostic d'épanchement péricardique, permet
d'évaluer les conséquences hémodynamiques par la mise en évidence des signes de
collapsus droit. Une insuffisance cardiaque droite s'ensuit. Dans les cas graves, une
diminution de la taille des cavités gauches est également constatée.
L’échographie permet souvent d'établir le diagnostic étiologique de l'épanchement
péricardique avec mise en évidence d'une cardiopathie par exemple ou d'une tumeur.
Cependant, l'absence de masse visible ne permet pas d'éliminer définitivement l'hypothèse
tumorale; et toute masse vue à l'échographie n'est pas forcément tumorale. Seule une
cytologie sur liquide d'épanchement ou bien une exploration chirurgicale et une biopsie
permettent un diagnostic de certitude.
Une évolution favorable (diminution voire disparition de l'épanchement) associée à
l'absence de visualisation d'une masse intracardiaque sur plusieurs contrôles
échographiques constitue un argument en défaveur d'un processus tumoral.
Lors de suspicion de tumeur, une échographie abdominale est conseillée pour la recherche
d'une tumeur primitive ou la réalisation d'un bilan d'extension : recherche d'un
hémangiosarcome splénique, ou hépatique lors de tumeur de l'atrium droit par exemple.
La visualisation d'un espace anéchogène en arrière du ventricule gauche ne signifie pas
toujours qu'il s'agit d'un épanchement péricardique. En effet, il peut également s'agir d'un
épanchement pleural, d'une ectasie auriculaire gauche, de la persistance de la veine cave
crâniale gauche, de la dilatation du sinus coronaire.
4. Images échographiques œsophagiennes
Des anomalies de l'œsophage peuvent parfois être visibles si celles-ci se situent contre le
cœur qui peut alors servir de fenêtre échographique, même si l'échographie ne reste pas
l'examen de choix dans ces cas là.
5. Images échographiques pleurales [31, 61, 67]
Les tumeurs pleurales s'accompagnent le plus souvent d'un épanchement pleural. Celuici est facilement diagnostiqué par une radiographie du thorax mais le diagnostic étiologique
est alors difficile à établir sur le cliché radiographique, le recours à l'échographie est alors
intéressant.
a. Epanchement pleural
L'épanchement pleural est caractérisé à l'échographie par :
 La présence de liquide dans l'espace pleural, apparaissant comme une zone
anéchogène ou hypo-échogène, qui sépare alors les bords pulmonaires hyperéchogènes des côtes. Il délimite ainsi les poumons qui, s'ils sont ventilés, prennent la
120

forme de triangles hyper-échogènes se déplaçant dans le liquide. Un liquide
d'épanchement pleural, en mode 2 D, se différencie aisément d'un épanchement
péricardique : ce dernier vient mourir au contact des atria alors que l'épanchement
pleural se prolonge crânialement au-delà du cœur.
Une visualisation des feuillets pariétaux de la plèvre délimitant le médiastin crânial et
caudal. Une visualisation du ligament phrénico-péricardique est également possible
caudalement.
Lors d'épanchement pleural, l'opérateur doit examiner l'ensemble de la cage thoracique
afin de rechercher une cardiopathie, une anomalie médiastinale, pulmonaire ou pleurale, un
signe de rupture diaphragmatique.
Figure 66 : Image échographique d’un épanchement pleural chez un american
staffordshire terrier de 9 ans suivi pour mésothéliome
Liquide
d’épanchement
Poumon
collabé
b. Epaississement pleural
On peut alors observer un anneau hypoéchogène le long des limites internes des côtes. Il
doit être différencié de la présence de graisse.
c. Les masses pleurales
Que les tumeurs soient primitives (mésothéliome) ou secondaires (à un chémodectome,
lymphosarcome, thymome, carcinome pulmonaire), les tumeurs pleurales s'accompagnent le
plus souvent d'un épanchement pleural. L'échographie révèle alors généralement la
présence d'une masse non mobile, adhérente à la paroi costale, dans du liquide pleural. Une
biopsie échoguidée peut facilement être réalisée, surtout que la lésion est par définition
latérale et donc aisément accessible.
121
Figure 67 : Image échographique d’une masse pleurale chez un malinois de 11 ans
suivi pour un mésothéliome (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
d. Les masses extra-pleurales
La masse jouxte généralement la paroi thoracique et déplace les tissus pulmonaires. Des
tumeurs de la paroi thoracique comme les chrondosarcomes ou ostéosarcomes des côtes
peuvent causer l'apparition de masse dans l'espace pleural. Des abcès peuvent créer des
images similaires.
Cas particuliers :
Lors de mésothéliome, on observe généralement les mêmes signes que lors de pleurésie
chronique :
 visualisation anormale des feuillets pleuraux en partie proximale de la sonde en
raison de leur épaississement (focal ou diffus)
 volumineux épanchement pleural hétérogène (nombreux éléments en suspension)
 image cardiaque mauvaise ou « brouillée » en raison de la difficulté de passage des
ultrasons à travers la plèvre épaissie.
Le diagnostic différentiel lors de masses pleurales comprend les désordres
granulomateux. Des cytologies ou biopsies peuvent être utilisées pour éliminer une
pathologie granulomateuse (origine fongique fréquente). Des inflammations de la plèvre
peuvent également créer des épanchements pleuraux avec des débris cellulaires, à l'origine
d'images proches de celles créées par un mésothéliome.
6. Images échographiques diaphragmatiques lors d’affections tumorales [61]
L’échographie permet de différencier une masse intra-thoracique associée au
diaphragme d'une masse pleurale, en effet, une masse diaphragmatique se déplace avec le
diaphragme.
122
L’échographie thoracique se limite le plus généralement à l’échographie cardiaque. Celleci étant l’examen de choix lors de suspicion de tumeur cardiaque. Cependant, dans
certaines conditions (présence d’un épanchement pleural, masse en contact avec le
cœur, le diaphragme, la paroi thoracique) certaines régions médiastinales et pulmonaires
peuvent être explorées.
Cependant, comme dans le cas de la radiographie, l’absence de visualisation de masse
ne traduit pas forcément l’absence totale de processus tumoral.
D. Utilisation, intérêt et limites de l'échographie thoracique
1. Les atouts de l’échographie
L'échographie est une technique qui permet très souvent de compléter les informations
fournies par la radiographie thoracique, technique qu'elle ne remplace pas [67, 80]. Elle est
ainsi souvent employée suite à la visualisation à la radiographie d'une lésion médiastinale ou
pulmonaire, ou bien d'une augmentation de la taille de la silhouette cardiaque, ou bien
lorsqu'un épanchement pleural est visible à la radiographie. Elle peut également être
employée en premier recours lorsque des signes cliniques laissent suspecter une pathologie
cardiaque [31]. L'échographie reste la technique d'imagerie la plus utile et la moins invasive
pour l'exploration du cœur [39]. Ainsi l’échocardiographie pratiquée systématiquement en
utilisant des plans multiples permet une détection et une localisation précise de masses
cardiaques et péricardiques chez le chien et a un rôle important dans la prédiction d’une
accessibilité chirurgicale des ces lésions. [98, 99]
Elle apporte ainsi des informations importantes pour le diagnostic mais également sur la
possibilité de recours à la chirurgie. [39]
L'échographie présente plusieurs caractéristiques très intéressantes :
 C'est une technique non invasive qui ne nécessite généralement pas de recours à
une sédation ou une anesthésie. [14, 67]
 Elle permet l'acquisition d'images en haute résolution en temps réel. C'est un examen
rapide qui permet de réaliser des coupes des organes internes, dans tous les plans.
Elle a beaucoup remplacé la radiographie avec produit de contraste. [106]
 Elle apporte des informations un peu plus spécifiques que celles apportées par la
radiographie [80]. Ainsi elle permet de donner une image de la structure interne des
organes. Elle permet en cancérologie de déterminer quels organes sont envahis, de
caractériser les lésions, d'évaluer la vascularisation dans et autour de la lésion, ce qui
a un intérêt majeur lorsqu'une exérèse chirurgicale est envisagée [67, 106]. Elle
permet surtout la caractérisation d'une lésion d'un point de vue topographique et
structurel, elle permet d'en déterminer la taille, la consistance, la forme, les rapports
et souvent l'origine la plus probable [67].
 C'est également un outil important pour assister la réalisation de biopsies ou
ponctions : elle permet de bien visualiser la zone à ponctionner, d'éviter les vaisseaux
et limite ainsi les risques d'hémorragies. [80]
 Elle permet également de différencier un épanchement médiastinal d'un
épanchement pleural ce qui est rarement possible à la radiographie.
Cependant comme toutes les techniques d'imagerie elle ne permet pas à elle seule
d'obtenir un diagnostic définitif, des biopsies ou ponctions sont indispensables pour le
confirmer. Car toute masse visible à l'échographie n'est pas forcément tumorale.
123
2. Les limites de l’échographie
Certains points peuvent cependant limiter l'intérêt de son utilisation :
L'utilisation de l'échographie pour l'exploration des viscères thoraciques est relativement
limitée par la présence de l'air pulmonaire qui s'interpose entre la sonde et les viscères. [14,
63, 67]
De plus, l'apprentissage de l'échographie n'est pas toujours aisé, aussi bien dans la
manipulation de la sonde que dans l'interprétation des images. Et l'appareil échographique a
un coût non négligeable, ce qui explique que toutes les cliniques vétérinaires ne soient pas
encore équipées. [67]
L'échographie reste donc une technique intéressante en cancérologie. En effet c'est une
technique d'imagerie non invasive qui permet l'obtention d'images de la structure interne
des organes en temps réel. Elle permet une évaluation des marges d'une tumeur, et de
sa vascularisation, points majeurs à évaluer en vue d'une chirurgie. Elle est un outil
fondamental dans la réalisation de biopsies et ponctions à l'aiguille fine, en permettant
une visualisation précise des lésions à ponctionner, tout en limitant les risques
d'hémorragies.
L'échographie est la technique de choix dans l'examen du cœur. Pour les autres organes
thoraciques son utilisation est limitée par l'air contenu dans les poumons entourant les
autres organes.
En effet elle n'est utilisable qu'en présence d'un épanchement pleural, ou bien lorsque les
lésions sont en contact avec la paroi thoracique ou le cœur, afin d'avoir une fenêtre
échographique.
III. LA TOMODENSITOMETRIE DANS L’INVESTIGATION DES TUMEURS INTRATHORACIQUES CHEZ LE CHIEN
Les scanners de première génération ont été développés dans les années 1970. Au
cours des trente dernières années, les avancées électroniques ont augmenté
considérablement la qualité des images et ont réduit leur temps d'acquisition. Couramment
ce sont des scanners de troisième ou quatrième génération qui sont utilisés en médecine
vétérinaire. La dernière forme de scanner, le scanner spiralé ou hélicoïdal, est extrêmement
rapide et précis.
A. Principe [9, 12, 37, 67, 80]
1. Notions générales
La tomodensitométrie est une technique d'imagerie qui utilise les propriétés de
transmission des rayons X à travers les structures traversées. Le principe d'interprétation
des images obtenues est le même que celui utilisé lors de la radiographie conventionnelle.
On parle également de scanner ou encore de tomographie par rayons X (tomo : tranche,
coupe).
Le principe repose sur la mesure de l'atténuation d'un faisceau de rayons X qui traverse
un segment du corps. L'appareil est constitué d'un tube à rayons X et d'un ensemble de
détecteurs disposés en couronne autour de l'animal, réalisant ainsi de nombreuses mesures,
selon de multiples incidences. Le tube et les détecteurs tournent autour de l'objet à
examiner. Un progrès essentiel a été accompli en 1989 avec l'apparition de la scannérisation
124
hélicoïdale. Identique dans son principe, le faisceau de rayon X, au lieu de ne faire qu'une
rotation de 360°, en fait plusieurs, alors que le patient se déplace dans le tube définissant
ainsi une acquisition en spirale dont le pas est réglable. C'est cette technologie qui permet la
reconstruction en 3 dimensions et la visualisation des volumes. On peut ainsi obtenir par
reformatage des coupes transverses, sagittales ou coronales.
L'image en volume ainsi obtenue peut être mobilisée sous n'importe quel angle de vue et par
seuillage des densités. On peut isoler une structure soit complètement soit en l'épluchant, la
coloriant, calculer son volume, ses dimensions et étudier ses rapports avec les structures
voisines.
Les durées d'exposition par coupe varient fortement en fonction des appareils, de
quelques secondes, pour les appareils récents, jusqu'à une minute pour les appareils les
plus anciens.
L'acquisition des images est standardisée, ce qui permet de séparer les acquisitions de la
lecture des examens et permet aussi un réexamen des images avec la même pertinence.
Pour limiter les artéfacts liés à la respiration on utilise des séquences avec des temps de
répétitions courts, inférieurs à 500 msec.
L'image obtenue sera une image en coupe transversale de la partie étudiée. Elle sera
formée de la juxtaposition de points d'intensité lumineuse variable correspondant à la
capacité de la partie imagée à plus ou moins atténuer un faisceau de rayons X.
Aux différents coefficients d'atténuation correspondent différentes tonalités de gris. L'image
tomodensitométrique est ensuite reconstruite par un ordinateur à partir de projections
radiographiques multiples obtenues pendant l'exposition. L'atténuation complète du faisceau
de rayons X se traduit par un blanc absolu et l'absence d'atténuation par un noir absolu. Les
valeurs intermédiaires d'atténuation sont figurées par des nuances de gris.
La tomodensitométrie est une technique d'imagerie qui utilise les rayons X et permet
d'obtenir des images en coupe de la région étudiée. L'image tomodensitométrique est
reconstruite par un ordinateur à partir de projections radiographiques multiples obtenues
pendant l'exposition à une source de rayons X qui tourne autour du patient.
L’image est formée de voxels (pixel en volume) qui représentent la densité moyenne de
l’épaisseur du tissu traversé, qui est ainsi représentée sur l’image par une certaine valeur
dans l’échelle des gris. Les coefficients de densité des différents tissus sont exprimés en
unité Hounsfield UH. C'est une unité « arbitraire » avec le choix d'une valeur de zéro pour
l'eau pure, - 1000 pour l'air et + 1000 pour l'os.
L'œil humain ne distinguant qu'environ 15 niveaux de gris, les 2000 paliers de densité ne
peuvent être vus simultanément sur une seule image. Pour ne pas perdre la richesse des
informations recueillies, il est nécessaire de ne présenter qu'une partie de l'échelle. Cette
partie est appelée fenêtre, elle correspond aux densités qui apparaitront dans les niveaux de
gris à l'écran. En fonction de la région étudiée, on peut sélectionner un niveau d'intérêt dans
cette échelle en choisissant une fenêtre adaptée de façon à mieux exploiter les informations
enregistrées. Pour une même région, il est alors possible de modifier les caractères de la
fenêtre selon la nature des tissus que nous souhaitons observer. Deux paramètres
modulables définissent la fenêtre utile de densité :
 le niveau : valeur centrale des densités visualisées
 la largeur de la fenêtre détermine le nombre de niveaux de densité
En diminuant la fenêtre, le contraste augmente. Une fenêtre étroite centrée sur des tissus
mous permet de différencier les tissus des liquides qui apparaissent plus sombres.
La tomodensitométrie permet donc une meilleure résolution en contraste que la radiologie.
125
Cette résolution en contraste peut encore être améliorée par l'utilisation presque
systématique en tomodensitométrie de produits de contraste iodés qui permettent de
renforcer l'atténuation des vaisseaux et des tissus perfusés normalement après
administration intraveineuse.
Son pouvoir de résolution élevé permet de différencier des structures parenchymateuses des
structures liquidiennes mais également les parenchymes entre eux. Il est aussi caractérisé
par son pouvoir de désuperposition, ce qui permet de donner de l'organisme une image en
coupe et de situer spatialement ces structures.
Figure 68 : Densités tomodensitométriques des différentes structures [58]
OS
Sang ou vaisseaux
Organes abdominaux
Cerveau
Eau
Graisse
Poumons
Air
Blanc (hyperdense)
+ 1000
+ 50 à +80
+ 50
+ 30
0
- 10 à -90
- 700
- 1000
Noir (hypodense)
La résolution spatiale des images tomodensitométriques est souvent moins bonne
qu’avec un bon système écran-film en radiologie. Cependant le scanner se rattrape par la
désuperposition et la meilleure sensibilité en contraste. [81]
La tomodensitométrie permet donc une meilleure résolution en contraste que la
radiologie. Elle permet notamment de différencier les structures tissus mous des
structures liquidiennes. Toutefois, la résolution spatiale des images
tomodensitométriques est souvent moins bonne qu'avec un bon système écran-film en
radiologie.
2. Application au thorax

Le temps nécessaire à l'acquisition de l'image :
Il est d'environ 30 secondes pour un thorax entier, le thorax est donc en mouvement
pendant les mesures. On aura alors un flou cinétique. Pour limiter ce phénomène, on
ballonne l'animal juste avant de déclencher les mesures, on bloque la sortie des gaz
expiratoires en fin d’inspiration pour obtenir des poumons bien gonflés, puis on rétablit la
respiration normale en fin d'acquisition. L'avantage du blocage en inspiration est de
permettre l'examen du poumon non collabé.

L'épaisseur de coupe :
Elle dépend de la région étudiée. La collimation pourra être importante (2 à 3 mm, donc
les coupes seront fines) lors de l'étude du parenchyme pulmonaire, son fort contraste naturel
le permet sans avoir à augmenter l'intensité des rayons.
Cette collimation sera plus faible (5 à 10 mm) lors de l'étude des vaisseaux médiastinaux.
Ceux ci sont souvent obliques par rapport au plan de coupe, ils apparaissent alors ovoïdes
et se distinguent plus facilement de structures nodulaires de même densité.
126
-
Utilisation des fenêtres :
Dans la cavité thoracique, l'échelle des densités est totalement représentée: de Ŕ 1000
UH, densité de l'air contenu dans les alvéoles, à + 1000 UH densité de la paroi costale, en
passant par Ŕ 80 UH pour la graisse médiastinale ou + 40 à + 80 UH pour les vaisseaux et
les nœuds lymphatiques.
Il faut donc cibler l'examen. On utilise principalement 3 fenêtres:



La fenêtre médiastinale : N=0, L=400
La fenêtre pulmonaire : N=800, L=800
La fenêtre bronchique : N=400, L=1200

Utilisation des produits de contraste :
En tomodensitométrie thoracique, on utilise surtout les produits intraveineux pour la
visualisation :
 des structures vasculaires médiastinales
 de la vascularisation des tumeurs médiastinales qui permet la distinction entre
tumeur kystique ou nécrosée et tumeur vascularisée.
 les épanchements hémorragiques et les différencier des exsudats inflammatoires
 le rehaussement de densité des structures vasculaires par rapport aux nodules
parenchymateux de petites tailles (métastases)
Cette technique a pour caractéristique une bonne résolution en contraste. Car l'utilisation
de détecteurs performants permet d'enregistrer des différences d'atténuation très fines entre
les différentes structures.
B. Images tomodensitométriques thoraciques normales chez le chien
La description des images tomodensitométriques se rapproche de celles des clichés
radiographiques. En effet, lors de l'étude d'images tomodensitométriques, on s'intéresse aux
modifications de densité des différents organes, à leur modification de forme, de taille, aux
modifications de positions des différentes structures, à l'apparition de structures anormales,
à la répartition du produit de contraste après injection. [83]
Cependant les images étant en coupe, les organes sont visualisés directement, sans
superposition, on regarde donc seulement les rapports et positions des différentes structures
entre elles.
Les images tomodensitométriques du thorax sont généralement visualisées avec deux
fenêtres : la fenêtre médiastinale et la fenêtre pulmonaire, afin d’avoir une meilleure
détection et localisation de toutes les lésions. [58]
1. Les poumons [5, 43]
Parce que les images axiales en tomographie sont moins affectées par les artéfacts de
mouvement, et qu'il y a un contraste important entre l'air et les tissus, les structures
pulmonaires apparaissent avec un haut degré de détails, spécialement quand la fenêtre et le
niveau sont ajustés pour le tissu pulmonaire.
Un scanner thoracique d'un animal normal en fenêtre « pulmonaire » montre le parenchyme
pulmonaire en gris, tandis que l'air contenu dans la trachée et les grosses bronches est noir.
La paroi des grosses bronches est blanche, lisse et de diamètre uniforme. [58]
Grâce à l’absence de superposition, les différents lobes pulmonaires peuvent être étudiés
indépendamment les uns des autres.
127
Images tomodensitométriques de coupes transversales du thorax d’un chien en
fenêtre « pulmonaire » [35, 46, 93, 110]
Figure 69 : Au niveau de la deuxième vertèbre thoracique (T2) (VOXCAN)
Figure 70 : Au niveau de la cinquième vertèbre thoracique - T5 (VOXCAN)
Figure 71 : Au niveau de la septième vertèbre thoracique - T7 (VOXCAN)
128
Figure 72 : Au niveau de la huitième vertèbre thoracique - T8 (VOXCAN)
Figure 73 : Au niveau de la dixième vertèbre thoracique - T10 (VOXCAN)
Figure 74 : Au niveau de la douzième vertèbre thoracique - T12 (VOXCAN)
129
Figure 75 : Au niveau de la treizième vertèbre thoracique - T13 (VOXCAN)
2. Le médiastin [15, 58]
L’étude du médiastin se fait en fenêtre « médiastinale ». Les différents organes
médiastinaux (cœur, vaisseaux, trachée, nœuds lymphatiques) peuvent alors être visualisés
indépendamment les uns des autres.
Coupes transversales du thorax d’un chien en fenêtre « médiastinale » [5, 15, 35, 46,
93, 110] :
Figure 76 : Au niveau de la première vertèbre thoracique - T1 (VOXCAN)
130
Figure 77 : Au niveau de la quatrième vertèbre thoracique - T4 (VOXCAN)
Figure 78 : Au niveau de la cinquième vertèbre thoracique - T5 (VOXCAN)
Figure 79 : Au niveau de la septième vertèbre thoracique - T7 (VOXCAN)
131
Figure 80 : Au niveau de la huitième vertèbre thoracique - T8 (VOXCAN)
Figure 81 : Au niveau de la dixième vertèbre thoracique - T10 (VOXCAN)
Figure 82 : Au niveau de la onzième vertèbre thoracique - T11 (VOXCAN)
132
3. L’appareil cardiovasculaire [5, 43, 58]
Le cœur est visualisable lors d’étude d’images dans la fenêtre médiastinale. Les
différentes cavités sont visualisables, tout comme les poumons, indépendamment les unes
des autres, en fonction de la zone imagée.
Le contraste entre le sang circulant dans le cœur et le cœur est faible mais il peut être
amélioré par l'administration de produit de contraste. Cependant sur les images de scanner,
il y a beaucoup de flous cinétiques, ainsi l’étude des cavités cardiaques ne peut être
quantifiée, l’échographie est un examen beaucoup plus adapté.
Les vaisseaux sanguins ont une paroi blanche, dont le contraste est faible avec le sang y
circulant.
La veine cave crâniale, la veine cave caudale et l’aorte sont visualisables au sein du
médiastin en fenêtre médiastinale. Les vaisseaux pulmonaires sont visualisables au sein des
poumons et sont de section globalement circulaire.
4. L’œsophage [58]
L’œsophage est visible, surtout dans la fenêtre médiastinale, d’abord à gauche de la
trachée puis au-dessus de celle-ci. Après la bifurcation trachéo-bronchique, il apparait seul
dans le médiastin dorsal.
Il apparait comme de densité tissu mou, il est normalement vide mais peut parfois contenir
une petite quantité d’air qui apparait alors noir.
5. La trachée [58]
La trachée a une section circulaire. L’air qu’elle contient apparait noir, et sa paroi est
blanche et lisse.
6. Les nœuds lymphatiques
Les nœuds lymphatiques de taille normale ne sont pas visibles.
C. Les images tomodensitométriques thoraciques lors de tumeurs intra-thoraciques
chez le chien
Comme nous l’avons vu précédemment, le scanner permet de distinguer les structures
anatomiques qui sont normalement superposées à la radiographie. Ainsi la distinction entre
les tumeurs pulmonaires périphériques et les tumeurs pleurales, et entre les nodules
pulmonaires et les masses médiastinales est possible.
L’injection de produits de contraste permet aujourd’hui d’évaluer la vascularisation d’une
tumeur et sa localisation [59]. On s’intéresse alors à la prise du produit de contraste
(uniforme, irrégulier...) [108]. Lorsque l’on compare la densité d’une tumeur après l’injection
de produit de contraste, on peut classer les lésions en tumeur kystique, nécrosée ou tumeur
vascularisée [9].
Les tumeurs pulmonaires ou médiastinales se présentent comme des masses anormales,
ou encore des nodules, qui peuvent apparaître isodense, hypo ou hyperdense par rapport
aux tissus environnants, et présente généralement un rehaussement hétérogène après
injection de produit de contraste. [67, 88]
133
1. Images tomodensitométriques pulmonaires [60]
Le scanner permet de visualiser des masses non visibles à la radiographie (lors
d’épanchement pleural, masse en région hilaire, sous costale…) ou bien de localiser le lobe
affecté lorsque la lésion est déjà visible sur les clichés radiographiques. [23]
Il permet également de mesurer l’épaisseur de la paroi des bronches, et de mieux visualiser
les tissus péri-bronchiques et interstitiels. Il permet également de différencier une tumeur
d’une consolidation pulmonaire inflammatoire. [58]
Différents types d'anomalies peuvent
être observées sur
les images
tomodensitométriques pulmonaires : opacités linéaires et réticulaires, épaississement
anormal de l’interstitium péribronchique qui peut être nodulaire, lisse ou irrégulier,
épaississement de l’interstitium sous-pleural, opacités nodulaires et nodules, augmentation
de densité pulmonaire et diminution de la densité pulmonaire.
Ces augmentations de densité pulmonaire sont semblables à celles décrites sur des
radiographies : densification interstitielle, bronchique, nodulaire, alvéolaire, et ont le même
aspect.
Figure 83 : Image tomodensitométrique d’une opacification alvéolaire sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre pulmonaire » d’un labrador de 6 ans suivi pour un
lymphome malin du péricarde (VOXCAN)
Opacification alvéolaire et
bronchogramme aérique
Une nécrose centrale arrive fréquemment dans le cas d’un néoplasme pulmonaire
primitif, bien plus rarement dans les cas de nodules métastatiques, donnant l'apparence
d'une lésion cavitaire avec une paroi épaisse et irrégulière. Une lésion bénigne cavitaire
(abcès, granulome, abcès) est généralement délimitée par une paroi plus fine et plus
régulière. Ces images ne sont pas visibles à la radiographie, mais le sont au scanner. C’est
l’injection de produit de contraste qui permet la classification en lésion nécrosée, kystique,
vascularisée. [9]
Le scanner permet également de guider des biopsies ou des aspirations à l’aiguille fine
de masses pulmonaires. Ceci permet d’obtenir un diagnostic plus précis.
134
Métastases pulmonaires [67, 88]
Elles apparaissent généralement comme des opacités nodulaires hyperdenses. La
tomodensitométrie permet généralement de détecter des lésions nodulaires de 3 mm de
diamètre, jusqu’à 1,5 mm aujourd’hui avec les scanners les plus récents.
Les métastases de carcinome ont généralement une forme en pinceau et sont le plus
souvent situées en zone sous-pleurale.
La recherche de métastases pulmonaires ne nécessite pas l’injection de produit de
contraste. [9]
Figure 84 : Image tomodensitométrique de nodules pulmonaires sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre pulmonaire » chez un labrador de 6 ans suivi pour
un lymphome malin du péricarde (VOXCAN)
Nodules pulmonaires
coalescents
Figure 85 : Images tomodensitométriques d’un nodule pulmonaire isolé sur une coupe
un carcinome épidermoïde ( VOXCAN)
Agrandissement de la même zone
Nodule pulmonaire isolé de
densité tissulaire
135
2. Images tomodensitométriques médiastinales
En raison de sa bonne résolution en contraste, le scanner va permettre de distinguer les
différents organes médiastinaux, contrairement à la radiographie avec laquelle seuls les
contours globaux du médiastin sont généralement observés. Il est l’examen de choix dans
l’évaluation des masses médiastinales chez l’homme. [58]
Ainsi lorsqu’une masse médiastinale est présente, le scanner permet d’en déterminer
l’organe d’origine.
Les masses sont caractérisées par leur augmentation de contraste, leur architecture interne,
leur taille, l'étendue de leur invasion locale, la présence de liquide pleural, et la présence
d’un envahissement régional vasculaire. [108]
Les masses médiastinales caudales d’origine non œsophagienne sont extrêmement rares
chez le chien mais sont mieux visualisées par tomodensitométrie.
Le scanner permet de visualiser les marges de la masse, d’évaluer son éventuelle
extension aux nœuds lymphatiques régionaux et de voir des métastases pulmonaires. Les
injections de produit de contraste sont intéressantes pour bien repérer les rapports de la
tumeur avec le contenu broncho-vasculaire du médiastin [9]. Ceci permet donc d’évaluer si
une chirurgie est justifiée, possible et si oui quelle sera la technique la plus appropriée. Elle
permet également de définir les contours d’une lésion pour planifier une radiothérapie, ou
encore d’aider à la détermination du traitement pour les lésions médiastinales proches du
cœur. Cela permet ainsi de donner un pronostic.
3. Images tomodensitométriques du cœur
Les tumeurs de la base du cœur peuvent être diagnostiquées par scanner [80].
Cependant pour la recherche de tumeurs cardiaques, la tomodensitométrie ne peut pas
remplacer l’échocardiographie car les mouvements cardiaques interfèrent pendant
l’acquisition des images.
On s’intéresse à la forme du cœur, sa taille, sa position. En effet un déplacement ou une
déformation de cet organe peuvent être observés lorsqu’une tumeur adjacente est présente.
4. Images tomodensitométriques de l’œsophage
La tomodensitométrie permet la visualisation directe de l’œsophage, il permet donc de
visualiser la présence d’un déplacement, d’une compression, d’une modification du diamètre
ou encore permet le repérage d’un épaississement de la paroi, alors qu’en radiographie, le
recours à un examen avec produit de contraste est souvent indispensable. Une suspicion de
tumeur œsophagienne est donc une indication du scanner. [46]
5. Images tomodensitométriques des nœuds lymphatiques
La tomodensitométrie ne permet pas d'apprécier l'architecture interne des nœuds
lymphatiques. Ainsi la mise en évidence d'une adénopathie repose uniquement sur
l'augmentation de volume du nœud lymphatique, ou sur la prise et la répartition du produit de
contraste.
L'étude des nœuds lymphatiques au scanner inclus comme critère standard : la taille, la
forme, et présence d'une modification de leur densité.
136
On considère qu'il y a infiltration métastatique ou inflammatoire lorsque le diamètre des
nœuds lymphatiques est augmenté, la forme n'est plus uniformément ronde, une
augmentation de contraste est observée après injection de produit de contraste [83].
Contrairement aux examens tomodensitométriques en médecine humaine, aucune norme de
taille n'existe, et cela en raison d'une trop grande diversité dans la conformation et la taille
des chiens [67, 88]. C’est donc l’expérience qui permettra de visualiser une adénomégalie.
Cependant parfois la présence de métastases au sein d'un nœud lymphatique ne
s'accompagne pas d'une adénomégalie, et dans ce cas, l'envahissement peut être
seulement rehaussé par le produit de contraste. [88]
Figure 86 : Image tomodensitométrique d’une adénopathie sternale sur une coupe
transversale du thorax en « fenêtre médiastinale » chez une chienne présentant des
tumeurs mammaires (VOXCAN)
Nœud lymphatique
sternal
6. Images tomodensitométriques de la plèvre
Les modifications d’aspect de la plèvre (épaississement et masses) sont rarement
visualisables sur les radiographies thoraciques. Souvent seul un épanchement pleural est
visible, mais l’origine de celui-ci l’est rarement. Dans ce cas là, le scanner peut être utile pour
visualiser ces modifications plus précocement qu’avec la radiographie. [23]
Les études de pathologies pleurales ou pariétales sont facilitées par l'injection de produit de
contraste. [9]
137
Figure 87 : Image tomodensitométrique d’un épanchement pleural sur une coupe
un lymphome malin (VOXCAN)
Epanchement pleural
D. Utilisation, intérêt et limites de la tomodensitométrie dans l’investigation des
tumeurs intra-thoraciques chez le chien
Le scanner est une technique d'imagerie bien plus utilisée en médecine humaine, chez
qui elle est devenue un outil standard dans le cadre de la recherche de nodules pulmonaires.
1. Les atouts de la tomodensitométrie
Le scanner présente de nombreux avantages par rapport à la radiographie :
 C'est un examen rapide et exhaustif permettant d'étudier plus finement l'ensemble
des structures. [9]
 Il permet l'élimination des superpositions présentes à la radiographie [88]. Ceci est
permis par l'acquisition d'images en coupe des organes, cela permet ainsi une
meilleure évaluation des régions costo-diaphragmatiques et sous-pleurales, zones
difficilement évaluables à la radiographie, de même que la région hilaire. De plus il
permet des reconstitutions multiplanaires, qui permettent une interprétation plus
facile. [9, 60]
 Sa résolution en contraste est supérieure à celle de la radiographie [88]. Il a une
meilleure discrimination des densités par rapport à la radiographie et permet ainsi de
faire la distinction entre les parenchymes et les structures liquidiennes mais
également entre les parenchymes entre eux [67, 108]. Des mesures quantitatives des
densités de tissus peuvent également être obtenues et peuvent être utiles
cliniquement dans la discrimination entre tissu normal et anormal, de densité
apparemment similaire. [106]
 Le scanner a une meilleure résolution des petites structures que la radiographie, il est
donc préconisé pour la recherche de métastases occultes [60]. D'après une étude de
2006, le scanner serait susceptible de mettre en évidence des nodules d'environ 1
mm de diamètre, contre 7 mm sur les radiographies [81]. Plus généralement le
scanner est considéré comme pouvant détecter des nodules de plus de 3 mm alors
que la radiographie ne permet de détecter que des nodules de 5 mm de diamètres
[66]. Il permet ainsi une détection plus précoce des métastases intra-thoraciques ce
qui allonge ainsi les durées de survie après un diagnostic plus précoce.
 Le scanner permet également de détecter des nodules dans un plus grand nombre
138




de lobes pulmonaires comparé à la radiographie, et permet ainsi une localisation plus
précise des lésions. [81]
Il permet une meilleure localisation et définition de l'étendue exacte des anomalies
médiastinales. Même si la masse médiastinale est visible à la radiographie, cela est
souvent insuffisant pour déterminer l'origine et les caractéristiques des lésions
comme la résectabilité de cette masse. [108]
Il permet également de distinguer les tumeurs pulmonaires périphériques des
tumeurs pleurales, et les nodules pulmonaires des masses médiastinales [67]. Les
nœuds lymphatiques médiastinaux et trachéobronchiques sont également
détectables.
Il est utilisé pour déterminer la cause d’un pneumothorax ou d’un épanchement
pleural et permet l’étude du parenchyme pulmonaire en présence d’un épanchement
pleural.
Le scanner permet également la mise en œuvre de techniques de ponction. [67]
Son excellente résolution en contraste et sa bonne résolution des petites structures, ses
images sans superposition, rendent le scanner plus performant que la radiographie dans
la détection de masses intra-thoraciques et dans l'évaluation de la localisation, de la taille
et du nombre de masses présentes. Il apporte des informations supplémentaires
intéressantes pour la gestion, le traitement et le suivi thérapeutique des maladies
thoraciques non cardiaques. [88]
Différentes études ont été réalisées afin de comparer le scanner et la radiographie :
Une étude réalisée en 2002 montre une plus grande précision du scanner par rapport à la
radiographie dans l’évaluation des nœuds lymphatiques trachéo-bronchiques. La sensibilité,
la spécificité, les valeurs prédictives positive et négative sont toutes supérieures à 82 % et
surtout toutes supérieures à celle de la radiographie sauf pour la spécificité. Ceci est
important car une forte association entre la présence de métastases dans les nœuds
lymphatiques et la diminution de la durée de survie a été notée. [83]
Tableau 20 : Comparaison radiographie / scanner dans l’évaluation des nœuds
lymphatiques trachéo-bronchiques chez des chiens présentant des tumeurs
pulmonaires primitives – Etude de 2002 [83]
En %
Sensibilité
Spécificité
Valeur prédictive positive
Valeur prédictive négative
Précision
Scanner
83
100
100
89
93
Radiographie
0
100
0
57
57
Une autre étude réalisée en 2005, s'est intéressée à l'efficacité de ces deux techniques
dans la détection des nodules pulmonaires chez le chien.
Il en ressort que 90 % des nodules pulmonaires visibles au scanner ne sont pas détectés sur
les radiographies thoraciques. Seulement 9 % des nodules pulmonaires détectés au scanner
ont été identifiés sur les radiographies thoraciques, de façon significative.
Cette étude indique donc que le scanner est plus sensible que la radiographie dans la
détection des nodules pulmonaires chez le chien, ce qui confirme les résultats des études
précédentes.
139
De plus dans le cas de certaines métastases à contours irréguliers (ostéosarcomes,
sarcomes tissus mous) qui sont souvent difficiles à évaluer sur des radiographies, le scanner
permet une étude plus précise. [81]
2. Utilisation de la tomodensitométrie
Le scanner est devenu un important complément dans le diagnostic et l'évaluation des
désordres thoraciques.
Il est indiqué principalement pour : [9, 36]
 La détection et localisation d'une tumeur (scanner apporte plus de précisions que la
radiographie)
 Le bilan d'extension locale d'une tumeur identifiée et localisée par un autre moyen
 La participation au bilan d'extension régional et général d'un processus néoplasique
(nœuds lymphatiques médiastinaux souvent sous estimés à la radiographie)
 L’aide au traitement et suivi thérapeutique
 La clarification des relations spatiales
 La planification d'une technique chirurgicale
En effet, les images tumorales obtenues par tomodensitométrie étant bien plus précises
que celles obtenues à la radiographie, le scanner est très utile pour l'estimation des
possibilités d'exérèse d'une tumeur, en permettent une meilleure évaluation des marges de
la tumeur, la présence et l'étendue de l'envahissement vasculaire ou des nœuds
lymphatiques, non visibles à la radiographie; ou encore dans l'établissement d'un plan de
traitement de radiothérapie. [67, 59]
Le recours au scanner est fortement recommandé lors de la recherche de métastases
pulmonaires chez des patients chez qui aucune maladie métastatique n'a été observée sur
des radiographies thoraciques mais quand une chirurgie importante est prévue pour
l'exérèse d’une tumeur primitive, lorsqu'une radiographie est douteuse. [81, 88]
Le recours au produit de contraste permet d'évaluer la vascularisation d'une tumeur, le
volume sanguin tumoral, important à prendre en compte lorsqu’une exérèse chirurgicale est
prévue. [106]
140
Intérêt du scanner dans la détection de métastases pulmonaires par rapport à la
radiographie :
Figure 88 : Radiographies thoraciques de profil et de face réalisées dans le cadre d’un
bilan d’extension chez un kooikerhondje de 12 ans suivi pour un carcinome
mammaire (Service d’Imagerie Médicale de l’ENVL)
D
.
Vue de profil
Vue de face
Figure 89 : Images tomodensitométriques du même kooikerhandje de 12 ans suivi
pour carcinome mammaire : coupes transversales du thorax en « fenêtre pulmonaire »
(VOXCAN)
Nodules pulmonaires
141
Aucun nodule pulmonaire n’est visible sur les clichés radiographiques, cependant des
nodules pulmonaires de petite taille sont visibles sur les images tomodensitométriques.
Le scanner est ainsi à la fois un outil diagnostique et un outil pour planifier une chirurgie
ou estimer les possibilités d'exérèse d'un processus néoplasique. [66, 105]
Il présente un intérêt majeur dans la détection de métastases plus précocement qu'avec
la radiographie, et pour la recherche de métastases quand un traitement lourd est
envisagé. [14]
3. Les limites de la tomodensitométrie
Cependant malgré sa supériorité sur de nombreux points par rapport à la radiographie, la
tomodensitométrie présente tout de même certaines limites :
 Une des principales limites du scanner est que la précision des images est limitée par
les mouvements du patient, le recours à l'anesthésie est donc indispensable [12, 80].
Et pour lutter contres les artéfacts liés aux mouvements respiratoires,
l'hyperventilation est couramment utilisée. Ainsi tout animal instable ou présentant
des troubles cardiaques ou respiratoires importants ne pourra pas forcément subir un
scanner. [88]
 Les mêmes dangers liés aux rayonnements ionisants qu'en radiographie sont
présents, des mesures de protections sont donc indispensables, bien que souvent
plus faciles à mettre en place, l'animal étant sous anesthésie générale. [12]
 Cet examen a un coût encore relativement élevé, comparé à la radiographie et
l'échographie.
 Il n'existe encore qu'un faible nombre d'installations en France, bien que ce nombre
soit en constante augmentation.
 Sa résolution en contraste est supérieure à celle de la radiographie mais reste
inférieure à l'échographie ou à l'IRM, mais ces deux derniers examens sont souvent
moins intéressants en région thoracique. [12]
 L'interprétation des images n'est pas toujours aisée. En effet, l'anatomie en section
transverse est assez peu connue des vétérinaires.
 Les zones proches du cœur sont assez mal visualisées en raison des battements
cardiaques.
 Quelques structures comme les nœuds lymphatiques médiastinaux crâniaux et
trachéo-bronchiques peuvent être difficiles à évaluer complètement avec le scanner
en raison de leur petite taille. Ainsi des changements subtiles peuvent passer
inaperçus. [81]
 Selon certaines études, le scanner pourrait parfois avoir une spécificité inférieure à
celle de la radiographie, en raison de sa capacité à détecter des nodules de petite
taille, des nodules trop petits, non néoplasiques, cliniquement non significatifs sont
susceptibles d'être mis en évidence. [81]
Le coût de l’examen tomodensitométrique ainsi que le recours indispensable à
l’anesthésie sont deux points limitant tout de même son utilisation. De même les images
des zones cardiaques et péri-cardiaques étant de moins bonne qualité, son utilisation est
peu fréquente pour l’étude du cœur.
142
IV. AUTRES TECHNIQUES
A. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l’examen du thorax du chien
L'IRM est fondée sur la mesure du magnétisme nucléaire de l'hydrogène contenu dans
les tissus. Les images sont produites grâce à l'interaction entre des ondes radiofréquentes et
les protons des tissus sous l'application d'un champ magnétique. Les images d'IRM sont des
coupes de la région étudiée reconstruites par l'ordinateur dans le plan demandé. [43, 67]
La résolution en contraste des images d'IRM est excellente et en fait tout son intérêt,
surtout dans l’imagerie des tissus mous. Il n’y a pas de superposition des structures. L'IRM a
une excellente résolution spatiale et a l'avantage de fournir d'excellents détails anatomiques
concernant les tissus mous excepté le tissu pulmonaire. [12, 43, 58]
Malgré ces différents intérêts, la dégradation de l'image due aux mouvements
respiratoires et cardiaques, l'efficacité de l'échographie et du scanner, font que l'IRM reste
très peu utilisée pour l'imagerie du thorax. Les appareils disponibles en Europe en milieu
vétérinaire ne sont pas suffisamment puissants pour permettre l'obtention d'images
thoraciques de suffisamment bonne qualité. Ils sont ainsi limités en ce qui concerne la
résolution spatiale et le bruit important. [12, 27]
De plus elle nécessite une anesthésie générale et des mesures de protections en ce qui
concerne les objets métalliques. La durée d'acquisition des images est nettement plus
longue (20 à 90 minutes) qu’avec la tomodensitométrie. Il s’agit également d’un examen plus
coûteux que le scanner. [58]
Le peu d’intérêt de son utilisation dans le diagnostic des tumeurs thoraciques explique le
fait que cette technique n’ait pas été développée.
B. La scintigraphie dans l’examen du thorax du chien [12, 67]
Le principe de la médecine nucléaire est d'introduire dans l'organisme un traceur
spécifique d'un organe ou d'une fonction et de visualiser son devenir dans l'espace (statique)
et dans le temps (dynamique). Elle permet de visualiser l'état fonctionnel d'un organe.
Elle peut être utile au niveau thoracique dans la mise en évidence de tumeurs thyroïdiennes
ectopiques.
Les images scintigraphiques sont caractérisées par une très faible résolution spatiale.
Elle est considérée comme un système d'imagerie fonctionnelle. Les images
scintigraphiques sont le reflet non pas de l'anatomie de la région explorée, mais du
métabolisme de ces mêmes régions.
La scintigraphie peut présenter un intérêt dans la recherche de métastases thoraciques de
tumeurs thyroïdiennes ou encore dans l’investigation de tumeur thyroïdienne ectopique, en
utilisant des isotopes radioactifs de l’iode. Cet intérêt semble cependant plus limité dans le
cas de tumeurs non sécrétantes.
En raison de l’évolution des différentes techniques d’imagerie médicale, elle reste très
peu utilisée aujourd’hui.
C. L’endoscopie dans l’examen du thorax du chien [25]
L’endoscopie est une technique qui permet d’observer les cavités naturelles de
l’organisme, en particulier la lumière du tube digestif, de l’appareil respiratoire, les cavités
thoraciques et abdominales. Elle permet ainsi une exploration au niveau thoracique de la
143
trachée, des bronches, de l'œsophage. Elle permet de mieux localiser le siège de la lésion et
également la réalisation de prélèvement.
Cependant puisqu’elle permet la visualisation directe des organes, elle ne fait pas partie
des techniques d’imagerie médicale.
D. L’échographie endoscopique dans l’examen du thorax du chien [53]
Cette technique a initialement été développée chez l'homme pour pallier aux limites de
l'échographie conventionnelle dans l'examen d'organes internes dues aux os et champs
remplis d'air interposés.
Au niveau thoracique, elle permet une exploration intéressante du médiastin. Elle peut être
associée à des biopsies et différentes interventions curatives.
En médecine vétérinaire, elle est encore très peu utilisée. Ses applications majeures seraient
une exploration cardiaque, des vaisseaux médiastinaux caudaux, de l’aorte descendante, …
V. BILAN :
Tableau 21 : Intérêt relatif des différentes techniques d'imagerie dans l’examen du
thorax chez le chien [41, 67]
Radiographie
Echographie
Scanner
Médiastin
+
- à +++
+++
Trachée,
bronches
++
-
+++
Parenchyme ++
pulmonaire
-/+
+++
Cœur
+
+++
-
Plèvre
++
- à +++
+
A. Intérêts comparés des différentes techniques d’imagerie médicale dans
l’investigation des tumeurs intra-thoraciques en fonction des structures à étudier
[46]
1. Le parenchyme pulmonaire

La radiographie : elle reste l'examen de première intention, indispensable pour
diagnostiquer ou suspecter un processus tumoral ou faire un bilan d'extension à
distance. Pour une détection précoce, la qualité doit être maximale. [74]

L’échographie : selon la localisation de la masse au sein du thorax, l’échographie
peut permettre la réalisation de cytoponctions échoguidées.

Le scanner : son intérêt réside dans sa grande résolution en contraste. Sa meilleure
indication reste la recherche de métastases non visibles à la radiographie, surtout
lorsqu'une chirurgie importante est envisagée.
144
2. Le médiastin

La radiographie : Elle reste l'examen de première intention de par sa facilité
d'utilisation et sa valeur diagnostique. Mais en raison de son manque de résolution en
contraste et de la présence fréquente d'un épanchement pleural qui masque alors le
médiastin, le diagnostic radiographique est difficile, de même que la différence entre
une masse médiastinale et une masse pulmonaire est souvent difficile. [74, 101]

L'échographie : Elle présente peu d'intérêt, en raison de la faible accessibilité du
médiastin à cet examen, sauf si une masse de grande taille est présente ou d’un
épanchement.

Le scanner : Il permet la détection de certains processus néoplasiques non visibles à
la radiographie, principalement en raison de la suppression des superpositions et sa
meilleure discrimination en contraste, notamment en région médiastinale crâniale.
Une suspicion de tumeur œsophagienne ou de toute autre suspicion de masse
médiastinale est donc une indication du scanner. Il est en particulier intéressant dans
la préparation d'une chirurgie [36, 101]. C'est la technique la plus sensible pour la
mise en évidence de l'envahissement et de la taille des nœuds lymphatiques. [4]
3. Le cœur

La radiographie : Elle est indispensable dans tout bilan cardiaque, elle permet
d'apprécier la taille et la forme de la silhouette cardiaque.

L’échographie : C'est l'examen de choix : permet un examen dynamique du cœur et
la visualisation des différentes cavités cardiaques.

Le scanner : Cet examen est gêné par la cinétique cardiaque, ce qui lui enlève une
grande partie de son intérêt.
4. La plèvre

La radiographie : Elle permet la mise en évidence d'un épanchement ou d'un
pneumothorax.

L’échographie : C'est l'examen de choix lors d'épanchement pleural.

Le scanner : Il peut permettre d'affiner l'étude échographique en mettant par exemple
en évidence un cloisonnement de l'épanchement, on peut ainsi déterminer
précisément un site de ponction. Le diagnostic de mésothéliome peut être intéressant
avec le scanner, surtout quand il n'en est encore qu'au stade de l'épaississement de
la paroi pleurale. Mais souvent ces affections ne sont pas suspectées suffisamment
précocement.
145
B. Schémas récapitulatifs de la conduite à tenir en cas de suspicion de tumeur intrathoracique chez un chien [46]
Figure 90 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection thoracique pouvant être
tumorale chez un chien
Figure 91 : Conduite à tenir lors d’affection pulmonaire pouvant être tumorale chez un
chien [4]
146
Figure 92 : Conduite à tenir lors de nodule pulmonaire isolé observé sur des
radiographies thoraciques chez un chien
147
Figure 93 : Conduite à tenir lors d’opacification diffuse interstitielle ou bronchointerstitielle visible sur des radiographies thoraciques chez un chien
Figure 94 : Conduite à tenir lors d’épanchement pleural observé sur des radiographies
thoraciques chez un chien
148
Figure 95 : Conduite à tenir lors d’opacification nodulaire diffuse observée sur des
radiographies thoraciques chez un chien
Figure 96 : Conduite à tenir lors de la réalisation d’un bilan d’extension d’une tumeur
primitive chez un chien
149
Figure 97 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection cardiaque chez un chien
Figure 98 : Conduite à tenir lors d'épanchement péricardique chez un chien [97]
150
Figure 99 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection de l’œsophage chez un chien
151
Figure 100 : Conduite à tenir lors de suspicion d’affection de la trachée chez un chien
[4]
152
La radiographie reste donc une technique à utiliser en première intention lors de
suspicion de pathologie thoracique (pulmonaire, médiastinale, œsophagienne,
cardiaque..), dans le cadre de la cancérologie, lors de la recherche de tumeur pulmonaire
primitive et pour la réalisation du bilan d'extension thoracique de tumeurs osseuses,
mammaires, abdominales. Cependant elle reste peu fiable en présence de tumeur
médiastinale pour lesquelles la tomodensitométrie doit être préférée, mais vu la faible
accessibilité de celle-ci, son coût et le stade souvent avancé de la tumeur au moment de
la réalisation de l'examen, la radiographie permet tout de même d'en diagnostiquer un
certain nombre [73]. Le recours à la tomodensitométrie est également intéressant dans la
recherche de métastases pulmonaires, pour leur détection plus précoce, particulièrement
lorsqu’une chirurgie importante est prévue en vue de l’exérèse de la tumeur primitive.
Son utilisation est aussi très utile dans la préparation d’une chirurgie d’exérèse de tumeur
intra-thoracique afin de mieux visualiser les marges de la tumeur, la vascularisation et
l’envahissement des structures adjacentes.
De même lors d'épanchement pleural ou de suspicion de tumeurs cardiaques,
l'échographie doit être préférée.
153
PARTIE 3 : APPLICATION A DES CAS CLINIQUES
CAS N°1 : TUMEUR PULMONAIRE PRIMITIVE
Commémoratifs
Anamnèse
-
OLYMPE
Chien Labrador
Femelle
10 ans
-
Toux évoluant depuis 3 mois malgré vermifugation.
-
Examen
clinique du
16/10/2008
Hypothèses
diagnostiques
-
-
Bruits respiratoires expiratoires et inspiratoires augmentés, avec bruits
de crépitements surajoutés.
Très forte zone de matité à gauche à la percussion du thorax.
Toux forte dès le moindre effort.
Présence d’une masse indurée en région du cou.
Tumeur (pulmonaire, trachéale, œsophagienne).
Epanchement pleural.
Pneumonie
Bronchite
Obstruction par corps étranger (trachée, poumon).
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Radiographies
thoraciques du
16/10/2008
Vue de profil
154
Radiographies
thoraciques du
16/10/2008
Vue de face
Interprétation
-
-
Une plage d’opacité alvéolaire circulaire d’environ 10 x 8 cm
(bronchogramme) est visible en regard du lobe pulmonaire caudal
gauche.
La silhouette cardiaque est repoussée vers la droite de l’animal.
Une opacification interstitielle modérée est observée sur l’ensemble du
champ pulmonaire, non spécifique.
 Image circulaire, d’opacité alvéolaire, de grande taille compatible
avec la présence d’une masse pulmonaire en regard du lobe
caudal gauche d’origine probablement tumorale ou alors moins
probablement un abcès ou un granulome.
Vue de profil
Zone d’opacité
alvéolaire
Bronchogramme
aérique
155
Zone d’opacité
alvéolaire dans le
lobe caudal gauche
Vue de face
Silhouette cardiaque
déplacée vers la droite
Un scanner thoracique est réalisé afin d’effectuer un bilan d’extension suite à une suspicion
de processus néoplasique pulmonaire :
Scanner thoracique du 16/10/2008
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T7
Fenêtre
pulmonaire
156
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T8
Fenêtre
pulmonaire
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T1
Fenêtre
médiastinale
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T7
Fenêtre
médiastinale
157
-
Scanner
thoracique du
16/10/2008
-
Interprétation
-
-
Une volumineuse masse pulmonaire d’opacité tissulaire, isodense au
muscle, est située dans le lobe caudal gauche, de 110 x 80 x 75 mm,
au contact de la paroi costale et du cœur qu’elle repousse sur la droite.
Elle présente un rehaussement hétérogène après injection de produit
de contraste.
Les nœuds lymphatiques axillaire, axillaire accessoire et trachéobronchiques gauche et moyen sont de taille augmentée. Le nœud
lymphatique trachéo-bronchique gauche déplace la trachée vers la
droite. Le nœud lymphatique trachéo-bronchique moyen sépare les
bronches souches caudales gauche et droite. Ils présentent un
rehaussement hétérogène après injection de produit de contraste.
De nombreux nodules d’opacité tissulaire, de taille variable sont
observés au sein du parenchyme pulmonaire, de manière plus
marquée dans les lobes gauches.
On note la présence de zones d’épaississement sous-pleural (certaines
de forme triangulaire).
 Images compatibles avec la présence d’une volumineuse masse
pulmonaire caudale gauche d’origine tumorale.
 Polyadénomégalie d’origine métastatique.
 Modifications pulmonaires parenchymateuses typiques de lésions
métastatiques carcinomateuses.
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T7
Nodules pulmonaires
Fenêtre
pulmonaire
Masse pulmonaire Ŕ
lobe caudal gauche
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T8
Bronchogramme
aérique
Fenêtre
pulmonaire
Cœur déplacé vers
la droite
158
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T1
Nœud lymphatique
axillaire de taille
augmentée
Fenêtre
médiastinale
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T7
Nœud lymphatique
trachéo-bronchique
moyen de taille
augmentée
Fenêtre
médiastinale
Forte suspicion de tumeur primitive thoracique (carcinome bronchique) ou de carcinome
épidermoïde multicentrique.
Ce cas nous montre l’intérêt du scanner dans la suppression des superpositions
présentes sur les clichés radiographiques. En effet sur les radiographies, seule la masse
pulmonaire du lobe caudal gauche est visible, or la désuperposition du scanner permet
la visualisation de nombreux autres nodules pulmonaires.
On note ainsi l’importance du scanner dans le bilan d’extension d’une tumeur primitive,
notamment lorsqu’une exérèse chirurgicale est envisagée.
159
CAS N°2 : TUMEUR THYROIDIENNE ET METASTASES MULTIPLES
-
Commémoratifs
Antécédents
médicaux
HOFFMAN
Chien Rottweiler
Mâle castré
11 ans
-
Mai 2008 : tumeur testiculaire -> Leydigome -> castration.
Juin 2009 : nodule ulcéré entre les doigts 2 et 3 du membre
thoracique gauche -> cytoponctions : granulome histiocytaire ->
soins locaux.
Anamnèse
-
Amaigrissement important.
Dysorexie depuis 4 mois.
Examen
clinique du
16/11/2009
-
Score corporel : 2,5/5.
Dyspnée à composante inspiratoire plus marquée.
Un nodule ulcéré est présent entre les doigts 2 et 3 du membre
thoracique gauche.
Un nodule de 3 cm est palpable en regard de la thyroïde, 3 à 4 cm endessous du larynx.
-
Hypothèses
diagnostiques
-
-
Masse cervicale : origine tumorale (thyroïde, œsophage, nœud
lymphatique), inflammatoire (perforation œsophagienne, granulome),
abcès…
Masse digitée : origine tumorale (carcinome épidermoïde), granulome
inflammatoire ancien.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Analyses
sanguines
-
Numération formule sanguine : Thrombocytose (Plaquettes :
518 000/mm3 Ŕ VU [200-500 m/mm3]).
Biochimie sanguine : Hypercholestérolémie (8,9 mmol/L Ŕ VU [3,1-7,1])
TSH : 0,24 ng/mL (VU < 0,5 ng/ml).
160
Echographie
thyroïde
droite
Echographie
thyroïde
gauche
Echographie
cervicale du
16/11/2009
Thyroïde droite : aucune anomalie n’est décelée.
Thyroïde gauche : une masse sphérique encapsulée, de 28 mm de
diamètre, d’aspect hétérogène, vascularisée est observée.
- Le nœud lymphatique rétro-pharyngien gauche est de taille fortement
augmentée et d’aspect hétérogène.
 Masse thyroïdienne compatible avec un processus néoplasique
thyroïdien et adénomégalie rétropharyngienne compatible avec un
processus métastatique ou réactionnel.
-
161
Artère
carotide
Echographie
thyroïde
droite
Thyroïde
droite
Echographie
thyroïde
gauche
Masse
thyroïdienne
gauche
Cytoponctions
masse
thyroïdienne
gauche
L’analyse cytologique confirme l’hypothèse d’une tumeur endocrine dont la
présentation orienterait prioritairement vers un carcinome médullaire de la
thyroïde.
Dans le cadre d’un bilan d’extension, des radiographies thoraciques sont réalisées.
162
Radiographies
thoraciques du
16/11/2009
Vue de profil
Vue de face
-
Interprétation
-
Une discrète opacification interstitielle est observée sur l’ensemble du
champ pulmonaire.
2 masses circulaires d’opacité alvéolaire de 45 et 37 mm sont visibles
en regard de l’œsophage, dans les lobes pulmonaires caudo-dorsaux.
Un nodule d’opacité liquidienne d’environ 18 mm de diamètre est
suspecté en regard du bord crânio-dorsal du cœur.
Des productions osseuses sont observées ventralement aux vertèbres
thoraciques T5, T6, T7, T8, T9.
 Nodule pulmonaire compatible avec une métastase pulmonaire.
Masses d’opacité alvéolaire en regard de l’œsophage caudal,
compatibles avec des métastases pulmonaires ou
œsophagiennes, ou un autre processus néoplasique ou encore
une spirocercose.
 Opacification interstitielle diffuse compatible avec l’âge de
l’animal.
163
Radiographies
thoraciques du
16/11/2009
Masses
d’opacité
alvéolaire
Vue de profil
Nodule
d’opacité
liquidienne
Nodule
d’opacité
liquidienne
Vue de face
Elargissement
du médiastin
caudal
Un scanner est programmé en vue de réaliser un bilan d’extension général.
164
Scanner du 23/11/2009 :
Coupe
transversale
en région
cervicale au
niveau des
vertèbres
cervicales C3
- C4
Fenêtre
médiastinale
Coupe
transversale
du thorax au
niveau de la
vertèbre
thoracique
T4
Fenêtre
pulmonaire
Reconstruction
par
tomodensitométrie
165
Reconstruction
par
tomodensitométrie
Coupe
transversale
du thorax au
niveau de la
vertèbre
thoracique
T11
Fenêtre
pulmonaire
Scanner
abdominal
166
Région cervicale :
-
Scanner du
23/11/2009
Interprétation
Deux masses d’opacité tissulaire sont visibles au contact de la trachée, à
gauche, en région cervicale ventrale en regard de C1 à C3, à l’emplacement
de la thyroïde gauche. Leur parenchyme est homogène. On note un
rehaussement important et hétérogène de ces masses après injection de
produit de contraste, avec des zones hypo-denses ne prenant pas le produit
de contraste.
Aucun envahissement des tissus périphériques aux masses n’est noté.
Le nœud lymphatique rétro-pharyngien médial gauche est de taille
modérément augmentée.
Thorax :
-
3 nodules d’opacité tissulaire sont visibles : un dans le lobe accessoire de 6
mm de diamètre, une dans le lobe crânial gauche de 14 mm de diamètre, un
dans le lobe pulmonaire caudal gauche de 8 mm de diamètre, en zone souspleural. Un rehaussement homogène et diffus de ces nodules est noté après
injection de produit de contraste.
Une masse est observée dans l’œsophage thoracique dans sa portion
caudale.
-
Abdomen :
Une masse hépatique de 100 mm de diamètre est observée dans les lobes
gauches.
Les nœuds lymphatiques hépatiques sont de taille très augmentée.
 Masses cervicales compatibles avec l’existence d’une tumeur
thyroïdienne.
 Nodules pulmonaires compatibles avec l’existence de métastases
thoraciques.
 Masse œsophagienne compatible avec un processus tumoral primitif
ou métastatique ou une masse d’origine inflammatoire.
 Masse hépatique gauche compatible avec un processus tumoral
primitif ou secondaire à la masse thyroïdienne. Adénomégalie
hépatique pouvant correspondre à l’existence de métastases
lymphatiques.
Coupe
transversale
en région
cervicale au
niveau des
vertèbres
cervicales C3
- C4
Fenêtre
médiastinale
Masse
thyroïdienne
gauche
167
Coupe
transversale
du thorax au
niveau de la
vertèbre
thoracique
T4
Nodule d’opacité
tissulaire Ŕ Lobe
pulmonaire crânial
gauche
Fenêtre
pulmonaire
Ce nodule est difficilement distinguable au niveau du bord crânio-dorsal du cœur
sur la radiographie de profil.
Nodule
d’opacité
tissulaire
Reconstruction
par
tomodensitométrie
Nodule
d’opacité
tissulaire
168
Coupe
transversale
du thorax au
niveau de la
vertèbre
thoracique
T11
Nodule d’opacité
tissulaire, en zone
sous-pleurale- lobe
caudal gauche
Fenêtre
pulmonaire
Ce nodule étant situé en région sous-pleurale, il n’est pas visible sur les clichés
radiographiques.
Masse hépatique
Scanner
abdominal
L’hypothèse la plus probable reste donc l’hypothèse d’une tumeur thyroïdienne
endocrine métastasée.
Etant donnée la dégradation de l’état général rapide de Hoffman, celui-ci est
euthanasié le 1er janvier 2010.
169
Ainsi ce cas nous montre en divers points l’intérêt du scanner par rapport à la
radiographie :
- 2 nodules pulmonaires d’opacité tissulaire visibles sur les images
tomodensitométriques ne le sont pas sur les clichés radiographiques, en
raison de leur taille et/ou de leur localisation (l’un est en zone souspleurale). Le troisième est difficilement visible en région crânio-dorsale
du cœur, en raison de sa taille mais aussi de sa superposition avec le
médiastin crânial.
- Le scanner a également permis de mieux localiser ces nodules dans les
différents lobes pulmonaires.
- Le scanner a permis de déterminer l’origine œsophagienne des masses
visibles sur les clichés radiographiques en regard de la partie caudale de
l’œsophage. En effet sur les radiographies il est impossible de
différencier une origine pulmonaire d’une origine œsophagienne, bien
qu’un élargissement du médiastin caudal sur la vue de face soit en
faveur d’une masse œsophagienne, seul le scanner permet de faire la
différence, pas sa capacité de désuperposition.
170
CAS N°3 : TUMEUR MEDIASTINALE
Commémoratifs
Anamnèse
Examen clinique
du 15/05/2008
-
Depuis début mai 2008 :
- Œdème du membre thoracique gauche.
- Hyperthermie à 40°C.
- Appétit conservé.
- Ptose de la paupière supérieure et procidence de la membrane
nictitante sur l’œil gauche.
 Traité à deux reprises à l’aide d’anti-pyrétique + Baytril ND
(Enrofloxacine) sans effet.
Mi mai :
- Ponction du liquide d’œdème du membre thoracique gauche par le
vétérinaire traitant : sang.
- Thrombocytose.
- Radiographie thorax + membre thoracique gauche + endoscopie : mise
en évidence d’un méga-œsophage.
 Injection de corticoïdes.
Un épisode de détresse respiratoire le lendemain : consultation à l’ENVL.
-
Hypothèses
diagnostiques
POLLUX
Chien Berger allemand
Mâle castré
8 ans
Dyspnée expiratoire, polypnée, bruits inspiratoires augmentés.
Suspicion d’organomégalie abdominale crâniale.
Œdème du membre thoracique gauche avec induration du nœud
lymphatique axillaire gauche.
Ptose paupière supérieure gauche et anisocorie discrète.
Masse thoracique à l’origine :
- de la dyspnée.
- de l’apparition d’un méga-œsophage.
- d’une adénomégalie axillaire (réactionnelle ou métastatique).
- d’un défaut de retour veineux et/ou lymphatique responsable de
l’œdème du membre thoracique gauche.
- d’un syndrome de Claude Bernard Horner.
171
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Radiographies
du thorax du
15/05/2008 :
Vue de profil
Vue de face
Interprétation
Une zone d’opacité liquidienne est visible dans la partie cranio-ventrale
du thorax repoussant la silhouette cardiaque caudalement et
dorsalement.
Un déplacement dorsal de la trachée est noté.
Une zone d’opacité aérique est visible en regard de la zone de
projection de l’œsophage, avec une visualisation anormalement bonne
des parois dorsale et ventrale de l’œsophage sur toute sa longueur.
Une opacification interstitielle modérée est observée sur l’ensemble du
champ pulmonaire
Spondylose vertébrale
172
Zone d’opacité liquidienne repoussant la silhouette cardiaque
Radiographies
caudalement
du thorax du
Elargissement marqué du médiastin crânial
15/05/2008 :
Déplacement latéralement à droite de la trachée
 Elargissement du médiastin compatible avec une masse de grande
taille : processus tumoral (thymome, lymphome, liposarcome, thyroïde
ectopique), une adénomégalie, un granulome, un abcès ; ou un
épanchement médiastinal
 Mégaoesophage
 Opacification interstitielle diffuse du champ pulmonaire compatible avec
le collapsus pulmonaire
 Spondylose vertébrale
Zone d’opacité
aérique en
regard de
l’œsophage
Vue de profil
Déplacement
dorsal de la
trachée
Déplacement
caudal de la
silhouette
cardiaque
Masse
médiastinale
crâniale
Vue de face
Elargissement du
médiastin crânial
Trachée
déviée à droite
Silhouette cardiaque
déplacée
caudalement
173
En raison de la taille importante de la masse médiastinale, une échographie thoracique est
réalisée.
Echographie
thoracique du
16/05/2008
Abord
intercostal
gauche
Abord
intercostal droit
Interprétation
-
-
Une masse médiastinale hypo-échogène, mal délimitée, est visible du
ème
ème
premier au 7
espace intercostal. Au niveau du 6
espace intercostal
elle est visualisée au contact du ventricule gauche du cœur.
Une seconde masse plus superficielle que la précédente est visualisée,
ème
ème
bien individualisée entre le 4
intercostal à droite et le 7
à gauche,
compatible avec l’hypertrophie d’un nœud lymphatique médiastinal.
 La masse médiastinale crâniale est compatible avec un thymome,
un lymphome thymique ou un lymphome ganglionnaire ou toute
autre tumeur médiastinale crâniale.
 Hypertrophie d’un nœud lymphatique médiastinal.
 Des cytoponctions de la masse et du nœud lymphatique sont
réalisées : résultats non concluants.
174
Echographie
thoracique du
16/05/2008
Masse au
niveau du
ème
4
espace
intercostal
gauche
Abord
intercostal
gauche
Masse au
niveau du
ème
7
espace
intercostal
droit
Abord
intercostal droit
Afin d’avoir une meilleure évaluation des contours et relations de la masse avec les organes
environnants, ainsi qu’effectuer un bilan d’extension plus précis, un scanner est réalisé.
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T1
Fenêtre
médiastinale
175
Scanner
thoracique du
19/05/2008
Reconstruction
d’une coupe
longitudinale
du thorax
-
Interprétation
-
Une masse médiastinale cranio-ventrale d’opacité tissulaire discrètement
hétérogène est observée au contact du sternum et des deux premières
paires de côtes de 110x96x70 mm. Elle déplace la trachée vers la droite,
et repousse les lobes pulmonaires crâniaux caudalement ainsi que
l’artère sous clavière gauche et la veine axillaire gauche latéralement.
Après injection de produit de contraste elle apparait hétérogène avec
des plages hypo-denses.
Les lobes pulmonaires présentent une opacification interstitielle à péribronchique, plus marquée à gauche en région crâniale.
Le cœur apparait déplacé à gauche de l’animal.
L’oesophage est dilaté, du liquide est visible dans sa lumière
Nœuds lymphatiques axillaire, axillaire accessoire gauche et sternal sont
de taille augmentée.
L’artère sous-clavière gauche, les artères carotides communes, les
veines axillaires gauche et droite, la veine cave crâniale sont visibles au
sein de la masse.
 Masse médiastinale crânio-ventrale compatible avec un processus
tumoral médiastinal de type thymome ou lymphome thymique,
présentant des signes d’envahissements des vaisseaux médiastinaux
crâniaux.
 Méga-œsophage
 Adénomégalie pouvant expliquer l’œdème du membre thoracique
gauche par compression des vaisseaux adjacents, et compatible avec
la présence de métastases lymphatiques
 Opacification pulmonaire non spécifique
176
Nœud
lymphatique
axillaire gauche
de taille
augmentée
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T1
Masse
médiastinale
crâniale
envahissant les
côtes
Fenêtre
médiastinale
Trachée
déplacée vers la
droite de l’animal
Masse médiastinale
envahissant les
vaisseaux
médiastinaux
crâniaux
Reconstruction
d’une coupe
longitudinale du
thorax
Lobes pulmonaires
crâniaux repoussés
caudalement
Cœur repoussé
caudalement
-
-
En raison de l’envahissement important des vaisseaux par la masse, son exérèse
chirurgicale s’avérerait très délicate.
La masse très volumineuse et envahissante explique la dyspnée. L’adénomégalie
axillaire gauche secondaire à l’envahissement de la paroi thoracique par la
tumeur est à l’origine de l’œdème du membre par défaut de retour veineux, et
d’un syndrome de Claude Bernard Horner intermittent par compression nerveuse.
Méga-œsophage lié à la prise en masse du nerf vague par la masse.
177
Suivi
Dégradation de l’état général le 20 mai, une exérèse chirurgicale est planifiée en
urgence. Lors de la thoracotomie, une masse de taille très importante prend en
masse les gros vaisseaux du thorax et du membre thoracique gauche, avec
l’aspect macroscopique d’un sarcome. En raison de l’absence de possibilité
thérapeutique, l’euthanasie est décidée.
 Une analyse histologique des prélèvements réalisés pendant la
chirurgie conclu à la présence d’une tumeur maligne peu différenciée
compatible avec un mastocytome anaplasique, un carcinome
anaplasique, ou un lymphome anaplasique.
Ce cas nous montre :
- Les limites de la radiographie en présence d’une masse médiastinale, son
incapacité à bien en définir les contours, l’origine …
- L’intérêt de l’échographie thoracique lors de masse médiastinale crâniale de taille
importante, repoussant ainsi ici les lobes pulmonaires crâniaux formant ainsi une
fenêtre échographique. Celle-ci permet ainsi de visualiser les contours de la
masse, sa vascularisation, sa taille ainsi que sa localisation plus précise par
mesure de la profondeur.
- L’intérêt majeur du scanner est qu’il permet une meilleure visualisation d’une
masse médiastinale, de l’envahissement des structures adjacentes et la
visualisation des adénomégalies.
178
CAS N° 4 : CARCINOME PRIMITIF DU POUMON
Commémoratifs
Anamnèse
Examen
clinique du
11/03/2009
-
OLIA
Chien croisé Berger des Pyrénées
Femelle
11 ans
-
Toux évoluant depuis 2 mois, d’intensité plutôt faible, en quintes, ne
semblant pas liée à l’exercice ni à un moment particulier de la journée
Dysorexie et amaigrissement depuis 10 jours
Polydipsie depuis 10 jours
Hémoptysie depuis la veille
Sous Prilenal ND (Enalapril) et Prilactone ND (Spironolactone) depuis
1,5 mois suite à une suspicion de cardiopathie sur une radiographie
thoracique réalisée par le vétérinaire traitant montrant une masse
caudale au cœur -> traitement sans effet.
-
-
Hypothèses
diagnostiques
Abattement
Amyotrophie
Hyperthermie à 39,4°C
Tachycardie (160 battements par minute), bruits cardiaques étouffés en
région ventrale et crâniale gauche, augmentés à droite
Toux faible facilement déclenchable à la palpation de la trachée
Dyspnée inspiratoire discrète, bruits inspiratoires augmentés sauf en
région ventrale et crâniale gauche où ils sont diminués
Palpation abdominale inconfortable
Nodules mammaires en M3 et M4 à gauche
Masse sous-cutanée de consistance diminuée de 5 mm de diamètre en
arrière de la pointe sternale à gauche.
Toux :
Processus néoplasique primitif ou métastatique
Bronchopneumonie infectieuse (fausse déglutition, corps étranger..)
Bronchopneumonie parasitaire (dirofilariose, angiostrongylose, larva
migrans)
Bronchopneumonie éosinophilique
Fibrose pulmonaire
Insuffisance cardiaque congestive
Polyurie Ŕ polydipsie :
Insuffisance rénale, pyélonéphrite
Dysendocrinie : diabète sucré, hyperadrénocorticisme
Pyomètre
Insuffisance hépatique
Syndrome paranéoplasique (hypercalcémie)
179
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Radiographies
thoraciques
du 11/03/2009
Vue de profil
Vue de face
-
Interprétation
-
-
Une masse d’opacité alvéolaire, de 50 mm de diamètre est visible en
ème
regard du 6
espace intercostal sur la vue de profil, et sur la vue
ème
de face, à gauche en regard du 7
espace intercostal.
Une opacification alvéolaire marquée est notée en regard des lobes
pulmonaires crâniaux sur la vue de profil, avec présence de
nombreux bronchogramme aérique et d’une ligne pleurale en regard
ème
du 5
espace intercostal. Cette opacification est visible sur la vue
de face en regard des parties crâniale et caudale du lobe crânial
gauche.
Une opacification interstitio-alvéolaire est visible dans le lobe
pulmonaire caudal gauche
180
Radiographies
thoraciques du
11/03/2009
-
Interprétation
- suite
-
Une opacification interstitio-alvéolaire est visible dans le lobe
pulmonaire caudal gauche
La silhouette cardiaque est déplacée vers la droite sur la vue de face,
l’indice de Buchanan est de 9.
La veine cave caudale semble de taille diminuée sur la vue de profil.
 Opacification alvéolaire marquée du lobe crânial gauche et une
masse présente dans le lobe caudal gauche compatible avec un
processus
tumoral,
moins
probablement
avec
une
bronchopneumonie.
 Diminution de la taille de la veine cave caudale compatible avec
une hypovolémie.
Masse
d’opacité
alvéolaire
Vue de profil
Bronchogramme
aérique
Opacification
alvéolaire en
regard des
lobes
crâniaux
Opacification
alvéolaire du lobe
crânial gauche
Vue de face
Silhouette
cardiaque
déplacée vers la
droite
181
Très forte suspicion de tumeur pulmonaire dont la nature reste à déterminer.
Echographie
abdominale
Absence d’anomalie
Echographie
thoracique
du
12/03/2009
-
Interprétation
-
Une masse sphérique de 29 mm de diamètre est observée dans le
parenchyme pulmonaire en partie crâniale du lobe caudal gauche
ème
(masse visualisable en partie dorsale du 8
espace intercostal). Elle
est hétérogène avec présence d’éléments hyper-échogènes formant
des artéfacts en queue de comète compatibles avec du gaz
(persistance d’air en intra-pulmonaire ou abcès), et de cavités
liquidiennes.
Le lobe pulmonaire gauche est entièrement remanié, hyper-échogène,
dense et discrètement hétérogène.
Le nœud lymphatique médiastinal crânial est de taille augmentée (10,2
mm de diamètre).
 Masse dans le lobe pulmonaire caudal gauche compatible avec une
masse tumorale accompagnée ou non d’un processus infectieux.
 Hépatisation du lobe crânial gauche compatible avec une infiltration
tumorale le plus probablement.
 Des cytoponctions de la masse et du lobe crânial gauche sont
réalisées.
182
Masse
Echographie
thoracique
du
12/03/2009
Interprétation
Air
pulmonaire
Cytoponctions
Suivi
Le même type cellulaire est observé dans la masse et le lobe pulmonaire
hépatisé
 Carcinome au sein d’une violente stroma réaction inflammatoire sans
mise en évidence d’un caractère septique
 Certainement carcinome primitif du poumon
En raison du mauvais pronostic, l’euthanasie est décidée.
- L’intérêt de la radiographie dans l’exploration des causes d’une toux.
- L’intérêt de l’échographie thoracique pour compléter les images radiographiques
lors de la visualisation d’une masse de taille suffisante et de localisation
suffisamment proche des parois thoraciques, pour être explorable par
échographie. Celle-ci tient un rôle important dans la réalisation de cytoponctions
qui dans ce cas ont été diagnostiques.
183
CAS N°5 : LYMPHOME
Commémoratifs
-
ROQUETTE
Chien Setter anglais
Femelle
9 ans
Il y a une semaine : distension abdominale qui a motivé une
consultation chez son vétérinaire traitant -> aucune anomalie notée.
Depuis 3 jours :
Anorexie
Dyspnée
 Référée à l’ENVL.
-
Anamnèse
Examen
clinique du
2/02/2009
-
-
Hypothèses
diagnostiques
Abattement.
Hyperthermie à 39,4°C.
Bruits cardiaques étouffés.
Pouls fémoral faible.
Dyspnée inspiratoire, tachypnée, bruits respiratoires augmentés
dorsalement dans les deux hémithorax, matité ventrale à la percussion
du thorax.
Distension abdominale sans signe du flot, douleur vive à la palpation de
l’abdomen crânial.
Nœuds lymphatiques pré-scapulaires et inguinaux de taille augmentée.
Forte suspicion d’épanchement pleural :
Insuffisance
cardiaque
droite
(épanchement
péricardique,
cardiomyopathie
dilatée,
endocardiose
tricuspidienne,
cœur
pulmonaire..).
Processus néoplasique (lymphome, mésothéliome…).
Torsion de lobe pulmonaire.
Hernie diaphragmatique.
Hypo-albuminémie.
Pyothorax.
Hémothorax.
Chylothorax…
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Echographie
thoracique
rapide
d’urgence le
02/02/2009
-
Présence d’un épanchement pleural en quantité importante.
Absence d’épanchement péricardique.
 Thoracocentèse : liquide séro-hémorragique.
184
Radiographies
thoraciques du
03/02/2009
après
thoracocentèse
Vue de profil
Vue de face
Interprétation
-
Des scissures inter-lobaires sont visibles.
Une bande d’opacité liquidienne est visible en regard de l’espace
pleural.
Une opacification tissulaire, plurilobée, est notée en regard du bord
ventral des lobes caudaux sur la vue de profil.
Une opacification interstitio-alvéolaire est observée en regard du lobe
pulmonaire moyen droit et de la partie ventrale des lobes caudaux.
La silhouette cardiaque est difficilement évaluable.
 Epanchement pleural modéré.
 Forte suspicion de masse intra-thoracique caudo-ventrale.
 Opacification pulmonaire compatible avec un collapsus pulmonaire,
une infiltration tumorale, un œdème cardiogénique, des
hémorragies pulmonaires.
185
Radiographies
du thorax après
thoracocentèse
le 03/02/2009
Vue de profil
Opacification
tissulaire
Bande d’opacité
liquidienne
Vue de face
Scissure inter-lobaire
Analyses
sanguines
On note une leucocytose neutrophilique et éosinophilique:
9
9
Globules blancs : 25,7.10 /L (VU : 6 - 17.10 /L)
Analyses biochimiques sanguines sans anomalie
186
Echographie
thoracique du
03/02/2009
-
Interprétation
-
Une masse hétérogène de 51 mm de diamètre est visible dans l’espace
pleural caudo-ventral, sans continuité avec le parenchyme pulmonaire
mais avec les tissus sous-cutanés thoraciques.
Des lames d’épanchement pleural sont observées.
La surface pulmonaire est irrégulière.
Le nœud lymphatique sternal est de taille très augmentée (environ 15
mm d’épaisseur).
 Images compatibles avec un
processus tumoral ou moins
probablement un processus inflammatoire (granulome autour d’un
corps étranger).
187
Echographie
thoracique
du
03/02/2009
Continuité
avec les
tissus mous
Côte
Masse
hétérogène
Surface
pulmonaire
irrégulière
Echographie
abdominale
Aucune anomalie n’est observée.
Examens
cytologiques du
Hémopathie maligne à grandes cellules dans un important contexte
liquide
éosinophilique.
d’épanchement
 Un lymphome T est à envisager en priorité avec un syndrome
paranéoplasique éosinophile associé.
Roquette présente donc une masse intra-thoracique ainsi qu’un épanchement
pleural secondaire à un lymphome T de haut grade, néoplasie répondant peu à la
chimiothérapie.
Ainsi en raison du pronostic réservé l’euthanasie est décidée par les propriétaires
le 04/02/2009.
188
-
Autopsie
Présence de liquide hémorragique à l’ouverture des grandes cavités.
Des masses de grande taille sont observées en arrière du thorax et de
chaque côté, d’autres plus petites dans les espaces inter-costaux, sur le
diaphragme, le péricarde, le médiastin qui est rouge, épaissi et
tomenteux. Ces nodules recouverts de la plèvre sont implantés dans les
muscles et leur section montre un tissu blanc-beige infiltré
d’hémorragies.
Diaphragme
Paroi
thoracique
Les difficultés rencontrées dans l’observation d’une masse sous-pleurale à la
radiographie, surtout en présence d’un épanchement pleural.
L’intérêt de l’échographie dans l’exploration du thorax en présence d’un épanchement
pleural, et surtout dans la réalisation de cytoponctions pour examen cytologique
permettant d’aboutir à un diagnostic.
189
CAS N°6 : ADENOCARCINOME PULMONAIRE
Commémoratifs
-
PAPAO
Chien Bouvier bernois
Mâle castré
8 ans
-
Intolérance et fatigabilité à l’effort depuis 4 mois : démarche normale
quelques mètres puis raccourcissement des foulées, raideur surtout au
niveau des membres pelviens. Puis après quelques minutes de repos,
démarche de nouveau normale.
Amaigrissement de 5 kg en 4 mois.
 Sous Mestinon ND (piridostigmine) depuis mi septembre pour
myasthénie. Diminution d’efficacité progressive.
Anamnèse
-
Examen
clinique du
12/11/2007
Hypothèses
diagnostiques
-
Douleur à l’extension et à l’abduction des hanches.
Reflexes médullaires et réactions posturales normales.
Diminution intensité du reflexe palpébral après plusieurs réalisations
successives.
En raison des signes cliniques et de la réponse aux anti-cholinestérasiques,
l’hypothèse principale est :
 Une myasthénie grave paranéoplasique.
En vue de rechercher une tumeur pouvant être à l’origine de cette
myasthénie, une échographie abdominale et des radiographies thoraciques
sont réalisées.
Echographie
abdominale du
12/11/2007
Une hyperplasie glandulo-kystique modérée de la prostate est notée.
190
Radiographies
thoraciques du
12/11/2007
Vue de profil
Vue de face
Interprétation
Une masse pulmonaire d’opacité liquidienne à bords nets, de 5 cm x 4 cm est
observée, superposée à la zone de projection de l’atrium gauche sur la vue de
profil, en regard des parties médiale et crâniale du lobe pulmonaire caudal
gauche ou du lobe accessoire.
 Compatible avec une tumeur primitive, un abcès ou un granulome.
191
Radiographies
thoraciques du
12/11/2007 suite
Masse
pulmonaire
d’opacité
liquidienne
Vue de profil
Masse
pulmonaire
d’opacité
liquidienne
Vue de face
Un bilan pré-opératoire par tomodensitométrie du thorax est réalisé en vue
d’une exérèse chirurgicale.
192
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T7
Fenêtre
pulmonaire
Coupe
transversale
thoracique
Fenêtre
pulmonaire
Coupe
transversale
thoracique
Fenêtre
médiastinale
193
Scanner
thoracique du
14/11/2007 suite
-
-
Interprétation
-
Une masse de densité tissulaire de forme ovoïde de 39 x 28 x 32 mm,
est observée dans le lobe pulmonaire caudal gauche. Elle est située
caudo-médialement à la bronche souche lobaire caudale gauche
qu’elle comprime en partie et crânio-ventralement à la veine
pulmonaire du lobe caudal gauche qu’elle déplace légèrement
également. Arès injection de produit de contraste, on observe un
rehaussement homogène et diffus de cette masse.
Un déplacement du cœur est observé vers la droite de l’animal.
Un nodule de 9 mm contenant des cavités remplies d’air est visible
dans la partie ventrale et caudale du lobe caudal gauche. Il est
modérément rehaussé après injection de produit de contraste.
Une densification alvéolaire est visible en regard des lobes
pulmonaires moyen et caudal droits en région dorsale.
Une masse tissulaire de 17 x 8 mm est visible dans le repli du
médiastin crânio-ventral, pouvant représenter le thymus.
 Masse pulmonaire et nodule dans le lobe caudal gauche, masse
médiastinale probablement thymique.
1 Ŕ Thymome avec métastase pulmonaire.
2 Ŕ Tumeur pulmonaire primitive avec métastase in situ et vestige
thymique.
3 Ŕ Tumeur multicentrique en particulier histiocytose maligne
compte tenu de la race et la distribution (poumons et structures
lymphatiques).
 Collapsus pulmonaire droit secondaire à l’anesthésie (des lésions
métastatiques peuvent être masquées par cela).
Masse
pulmonaire
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T7
Bronche
souche
lobaire
caudale
gauche
comprimée
Cœur dévié
vers la
droite
Fenêtre
pulmonaire
194
Coupe
transversale
thoracique
Nodule
pulmonaire
Fenêtre
pulmonaire
Coupe
transversale
thoracique
Masse
médiastinale
Fenêtre
médiastinale
Intervention
chirurgicale du
20/11/2007
Suivi
-
Une lobectomie du lobe pulmonaire caudal gauche et une exérèse
d’une masse médiastinale crâniale sont réalisées.
-
7 janvier 2008 : fatigabilité plus marquée depuis 1 semaine, polypnée
et bruits respiratoires augmentés dans les deux hémithorax.
Radiographie : un discret épanchement pleural est visible.
-
195
Ce cas montre ainsi :
- L’intérêt du scanner par rapport à la radiographie dans la localisation précise de la
masse pulmonaire, en effet la radiographie ne permettait pas ici de différencier
une masse dans le lobe caudal gauche d’une masse située dans le lobe
accessoire. Il permet ainsi de planifier une exérèse chirurgicale avec plus de
précision.
- Le nodule pulmonaire et la masse médiastinale n’étaient pas visibles sur les
clichés radiographiques, mais l’étaient au scanner. Ainsi le scanner semble
permettre une meilleure détection des métastases.
196
CAS N° 7 : FIBROSARCOME AVEC METASTASES THORACIQUES
Commémoratifs
Anamnèse
-
TOSCA
Chien Montagne des Pyrénées
Femelle
6 ans
-
Une masse en regard de l’épaule gauche constatée il y a 3 semaines
par les propriétaires.
Synulox ND (Amoxicilline et Acide Clavulanique) et Mégasolone ND
(prednisolone) prescrit par le vétérinaire traitant, depuis 15 jours.
Absence d’évolution depuis.
-
Examen
clinique du
10/01/2008
Analyse
cytologique de
la masse
Analyse
sanguine
-
Absence d’anomalie à l’examen clinique général.
Une masse profonde, volumineuse, hétérogène, adhérente au plan
sous-jacent, est observée à la pointe de la scapula gauche. Diamètre :
160 à 170 mm.
Tumeur de la série mésenchymateuse avec des critères cytologiques de
malignité modérés (fibrosarcome de bas grade ou de grade intermédiaire de
malignité).
 Une exérèse la plus large possible avec contrôle histologique est
conseillée.
Numération formule et biochimie sanguine dans les valeurs usuelles.
Avant de planifier une chirurgie, un bilan d’extension est réalisé le 29/01/2008.
Scanner du
29/01/2008 Coupe
transversale
du thorax
Fenêtre
pulmonaire
197
Coupe
transversale
du thorax
Fenêtre
pulmonaire
Coupe
transversale
du thorax
Fenêtre
médiastinale
-
Scanner du
29/01/2008
Interprétation
-
Plusieurs nodules pulmonaires de petite taille (1,5 à 2 mm de diamètre)
sont observés sur l’ensemble des champs pulmonaires.
3 nodules moins denses (2,8 à 4,5 mm de diamètre) sont visibles en
région sous-pleurale des lobes crâniaux gauche et droit.
Un rehaussement modéré des nodules est noté après injection de
produit de contraste.
Aucune adénomégalie n’est visible.
Une masse de densité tissulaire sous-cutanée, discrètement
hétérogène, ovoïde de 110 mm x65 mm est visible en région scapulaire
gauche, dorso-latéralement au muscle trapèze gauche qu’elle semble
infiltrer. L’épine scapulaire ne semble pas avoir subie d’ostéolyse. Les
muscles infra et supra-épineux ne sont pas infiltrés. Un rehaussement
discret et hétérogène de la masse avec
présence de plages
hypodenses est noté après injection de produit de contraste.
 Tumeur scapulaire gauche bien délimitée.
 Présence de nodules pulmonaires en faible nombre, compatibles
avec la présence de métastases pulmonaires.
 Métaplasie osseuse.
198
Nodule Ŕ lobe
pulmonaire
crânial gauche
Coupe
transversale
du thorax
Fenêtre
pulmonaire
Coupe
transversale
du thorax
Nodule souspleural Ŕ lobe
pulmonaire
crânial droit
Fenêtre
pulmonaire
Masse
scapulaire
sous-cutanée
Coupe
transversale
du thorax
Fenêtre
médiastinale
199
Fibrosarcome avec métastases pulmonaires petites et peu nombreuses.
 L’exérèse chirurgicale de la masse scapulaire est conseillée malgré la
forte suspicion de métastases pulmonaires et le risque de récidives
locales afin de prolonger la vie à moyen terme de l’animal.
Chirurgie
Analyse
histologique
de la masse
Suivi
Une exérèse large avec scapulectomie partielle est réalisée.
-
Hémangiosarcome sous-cutané.
La taille importante de la masse, la présence de cellules tumorales en
plages compactes uniquement dans les parties profondes et la
présence de très importantes et inhabituelles réactions fibroblastiques,
permettent d’expliquer l’apparente discordance entre les résultats
cytologiques et histologiques.
L’animal est euthanasié le 25/02/2008 suite à des complications chirurgicales.
Ce cas nous montre l’intérêt du scanner dans le bilan d’extension des tumeurs.
200
CAS N° 8 : HEMANGIOSARCOME CARDIAQUE
Commémoratifs
Anamnèse
Examen
clinique du
30/10/2008
-
GOLIATH
Chien Berger allemand
Mâle
11 ans
-
Abattement depuis 2 jours.
Anorexie depuis 24h.
Affaiblissement important depuis ce jour.
-
Bruits cardiaques étouffés, extrasystoles supraventriculaires à l’ECG,
tachycardie modérée, hypotension marquée.
Suspicion d’ascite et douleur abdominale à la palpation.
-
Hypothèses
diagnostiques
Etat général et anomalies de l’appareil cardio-vasculaire :
Epanchement péricardique (origine tumorale : chémodectome,
mésothéliome, hémangiosarcome atrial, lymphome, idiopathique).
Décompensation d’une insuffisance cardiaque congestive droite ou
globale.
Traumatisme (rupture atriale).
Origine septique moins probable.
Suspicion d’ascite :
Hypo-albuminémie.
Hypertension portale post-hépatique (insuffisance cardiaque
congestive droite, obstruction de la veine cave caudale, hépatique :
néoplasie, surcharge).
Origine septique.
Traumatisme.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Echographie
thoracique
du
31/10/2008
201
Echographie
thoracique
du
31/10/2008
-
Interprétation
Un épanchement pleural modéré est visible.
Un épanchement péricardique sévère est présent avec tamponnade
cardiaque.
Aucune masse n’est visualisée en regard de l’atrium.
 Une thoracocentèse et une ponction de l’épanchement
péricardique sont réalisées sous échographie.
Epanchement
péricardique
Cœur
Echographie
abdominale
du
31/10/2008
-
Des masses hépatiques sont visibles, compatibles avec un processus
tumoral, des abcès, des hématomes ou une hyperplasie nodulaire.
Le parenchyme pancréatique est hétérogène, compatible avec des
anciennes lésions de pancréatite.
Une hyperplasie glandulo-kystique de la prostate est notée.
Analyse
cytologique des Epanchements péricardique, pleural et abdominal :
Aspects de transsudats hémorragiques modifiés multicavitaires, sans mise en
liquides
d’épanchements évidence formelle d’un processus tumoral sous-jacent. La présence d’une
tumeur ne desquamant pas ou peu dans le sac péricardique (type
hémangiosarcome ou chémodectome) ne peut être exclue, et devrait inciter
parallèlement au suivi de l’imagerie médicale, à un contrôle du liquide
d’épanchement péricardique.
Traitement
Hospitalisation au service des urgences de l’ENVL :
Butorphanol
Furosémide
En raison de l’amélioration de son état général Goliath est rendu à ses
propriétaires le 31/10/2008.
202
Consultation de
suivi du
21/11/2008
-
Abattement important.
Anorexie.
Cachexie.
Déshydratation.
Pâleur des muqueuses.
Bruits cardiaques étouffés.
Bruits respiratoires augmentés.
Pouls fémoral paradoxal.
Signe du flot positif.
Echographie
cardiaque du
21/11/2008
203
Echographie
cardiaque du
21/11/2008
Interprétation
-
Un épanchement péricardique majeur est présent.
Une masse est visible en regard de la paroi atriale droite.
 Masse atriale droite très évocatrice d’un hémangiosarcome.
 Ponction des épanchements pleural et péricardique.
Epanchement
péricardique
Cœur
Masse
atriale
droite
Cœur
204
Epanchement
péricardique
Echographie
cardiaque du
21/11/2008
suite
Masse atriale
droite
Cœur
Analyse
cytologique des
épanchements Aspect d’hémorragies cavitaires probablement diluées dans un transsudat, sans
mise en évidence de cellules suspectes. L’hypothèse d’une tumeur responsable
du 21/11/2008
d’hémorragie
cavitaire sans desquamation (type chémodectome ou
hémangiosarcome) demeure possible. Résultat à confronter au résultat de
l’histopathologie.
Autopsie
Analyse
histologique
Observation d’un épanchement péricardique volumineux ainsi que d’une masse
en regard de l’atrium droit.
-
Masse atriale droite : Hémangiosarcome
Infiltration hépatique du même type
En raison de la récidive rapide des épanchements et de la forte suspicion de tumeur,
l’euthanasie est décidée le 21/11/2008.
- L’intérêt de répéter les examens d’imagerie médicale lors de suspicion de
pathologie tumorale lorsque aucune masse n’est visualisée lors du premier
examen, surtout lors de visualisation d’épanchement péricardique à
l’échocardiographie.
- Les difficultés diagnostiques des examens cytologiques des liquides
d’épanchements, surtout en présence de tumeur desquamant peu.
 Ce qui implique qu’il ne faut jamais négliger l’hypothèse tumorale en
présence d’épanchement cavitaire, même en l’absence de masse visible ou
lors de résultats cytologiques négatifs.
205
CAS N°9 : TUMEUR PULMONAIRE ET SYNDROME D’ALAMARTINE CADIOT BALL
Commémoratifs
Antécédents
médicaux
Anamnèse
Examen
clinique du
23/04/2009
Hypothèses
diagnostiques
-
TOY
Chien Labrador
Mâle castré
7 ans
-
Octobre 2006 : suspicion d’ostéosarcome du membre thoracique droit
-> amputation (aucune analyse histologique) chez le vétérinaire
traitant.
Depuis 1 mois :
Abattement.
Perte de 2 kg avec appétit conservé.
Hyperthermie (39,5°C).
3 membres enflés et douloureux.
Abattement.
Hyperthermie (39,5°C).
Polypnée, bruits respiratoires légèrement augmentés.
Toux.
3 membres gonflés et douloureux à la palpation -> radiographie du
membre thoracique gauche chez le vétérinaire traitant : Suspicion de
syndrome d’Alamartine Cadiot Ball.
-
-
Syndrome d’Alamartine Cadiot-Ball.
Lésion pulmonaire inflammatoire ou tumorale à l’origine du syndrome
paranéoplasique.
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
Radiographies
des 3
membres du
23/04/2009
Une réaction périostée est observée sur la diaphyse des os longs des 3
membres et des doigts.
206
Radiographies
du membre
antérieur
gauche
Radiographies
du thorax du
23/04/2009
Vue de profil
207
Radiographies
du thorax du
23/04/2009 suite
Vue de face
Une masse circulaire de 10 cm de diamètre, bien circonscrite,
d’opacité liquidienne est observée en regard de la partie crânio-dorsale
du lobe pulmonaire caudal droit, on note ainsi un effacement des
contours de la silhouette cardiaque dorsalement et à droite.
Le reste du champ pulmonaire est dans les limites de la normale.
 Masse pulmonaire d’opacité liquidienne compatible avec un processus
néoplasique ou encore avec un abcès pulmonaire, ou un granulome
(inflammatoire, mycobactérien, spirocerca).
-
Interprétation
Masse
pulmonaire
d’opacité
liquidienne
Vue de profil
208
Radiographies
du thorax du
23/04/2009 suite
Masse pulmonaire
d’opacité liquidienne
Vue de face
En raison de la taille importante de la masse observée sur les clichés
radiographiques et de sa localisation contre la paroi thoracique, une
échographie est réalisée :
Echographie
thoracique
du
23/04/2009 :
209
Echographie
thoracique du
23/04/2009 suite
-
Interprétation
Observation d’une masse pulmonaire délimitée par une paroi épaisse,
présentant des cavités anéchogènes et des zones de minéralisation
créant des cônes d’ombres.
 Images compatibles avec un abcès ou un granulome sur corps
étranger ou un processus néoplasique.
Cavité
anéchogène
Masse
pulmonaire
Air
pulmonaire
210
Zones de
minéralisation
Cavité
anéchogène
Echographie
thoracique suite
Masse
pulmonaire
- Des cytoponctions de la masse sont donc réalisées :
Collection inflammatoire neutrophilique sans mise en évidence ni d'un caractère
septique ni de cellules diagnostiques d'une origine tumorale a fortiori maligne
Mais ce résultat n'exclut pas une lésion inflammatoire organisée autour d'une
tumeur sous-jacente.
Une chirurgie étant envisagée un scanner thoracique est réalisé.
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T8
Fenêtre
pulmonaire
211
Coupe
transversale
du thorax
après injection
de produit de
contraste
Fenêtre
médiastinale
Reconstruction
par scanner
Scanner
thoracique du
24/04/2009
Une masse de densité tissulaire de 70 mm de diamètre, d’aspect hétérogène
avec des foyers de minéralisation, est présente dans la partie crâniale du lobe
pulmonaire caudal droit, au contact de la paroi thoracique droite et de la
bronche lobaire caudale droite qu’elle écrase et déplace ventralement. Cette
masse présente un rehaussement hétérogène après injection de produit de
contraste, avec une majorité de zones hypo-denses.
 Images compatibles avec une masse pulmonaire caudale droite.
Au vue de ses caractéristiques, une lésion tumorale à composante
nécrotique ou un abcès pulmonaire peuvent être retenus.
212
Masse
pulmonaire
Coupe
transversale au
niveau de la
vertèbre
thoracique T8
Ecrasement
de la
bronche
Fenêtre
pulmonaire
Lobe
pulmonaire
caudal droit
Coupe
transversale
du thorax
après injection
de produit de
contraste
Masse
pulmonaire
largement
cavitaire
Fenêtre
médiastinale
Ecrasement de la
bronche
Reconstruction
par scanner
Masse pulmonaire
213
-
Traitement
-
-
Suivi
Suite aux résultats du scanner, l’hypothèse principale est un
syndrome d’Alamartine Cadiot Ball secondaire à une masse
thoracique inflammatoire ou tumorale. En raison de la bonne
délimitation de la masse, de l’absence de métastase visible, malgré le
pronostic réservé, une exérèse est programmée.
Une lobectomie pulmonaire caudale droite est réalisée le 24/04/2009
 Examen histologique : ostéosarcome bien différencié primitif ou
métastatique.
Juin 2009 : dégradation de l’état général depuis 15 jours, dysorexie,
masse de 5 cm de diamètre sur le carpe gauche et 2 masses de 4 cm
de diamètre sur le membre pelvien gauche, palpation d’une masse en
regard du rein droit.
 Radiographie thoracique : aucune anomalie n’est observée.
 Radiographie membre thoracique gauche et membre pelvien
gauche : une réaction périostée importante est visible.
 Echographie abdominale : présence d’une masse en regard du rein
droit, et d’une adénomégalie splénique.
 Cytoponctions de la masse rénale : Ostéosarcome rénal.
CCL : Extension multicentrique
métastases en regard du rein.
de
l’ostéosarcome
avec
présence
de
- L’intérêt de la radiographie thoracique en première intention lors de recherche de
masse intra-thoracique en présence d’un syndrome paranéoplasique tel que le
syndrome d’Alamartine Cadiot Ball.
- L’intérêt de l’échographie thoracique lors de masse de taille importante, en
contact avec la paroi, permettant ainsi la réalisation de ponctions échoguidées.
- L’intérêt du scanner dans la planification d’une chirurgie : meilleur visualisation
des contours de la masse, recherche de métastases non visibles à la
radiographie.
214
CONCLUSION
Les tumeurs intra-thoraciques constituent chez le Chien un ensemble hétérogène,
regroupant les tumeurs pulmonaires, médiastinales et pleurales. Ces tumeurs sont difficiles à
diagnostiquer en raison des signes cliniques souvent non spécifiques qu’elles engendrent,
mais également en raison de leur position plus ou moins profonde au sein de la cavité
thoracique, les moyens d’exploration de celle-ci, à la disposition du vétérinaire, étant
relativement limités.
L’imagerie médicale constitue une étape indispensable dans la démarche diagnostique
face à une suspicion de tumeur intra-thoracique, mais également dans le cadre de la
réalisation d’un bilan d’extension d’une tumeur primitive préalablement diagnostiquée, les
poumons étant le premier site d’implantation de métastases chez le Chien.
Cependant, selon l’organe atteint et la localisation de la tumeur au sein de la cavité
thoracique, les différentes techniques d’imagerie médicale ne présentent pas toutes les
mêmes intérêts dans l’évaluation de ces tumeurs. Le choix de l’examen d’imagerie à utiliser
doit ainsi se faire de façon raisonnée en fonction de l’anamnèse, de l’examen clinique, des
résultats des premiers examens complémentaires réalisés et des performances techniques
de chaque examen..
Le contrôle de la progression d’un cancer repose sur une démarche diagnostique
raisonnée et la mise en place précoce d’un traitement adapté. Les progrès réalisés en
imagerie médicale vétérinaire, associés au travail des cliniciens et des anatomopathologistes
permettent aujourd’hui un diagnostic de plus en plus précoce pour une meilleure prise en
charge des tumeurs intra-thoraciques.
215
216
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224
225
CHOIX COMPARATIF D’UNE TECHNIQUE D’INVESTIGATION PAR
IMAGERIE MEDICALE DES TUMEURS INTRA-THORACIQUES CHEZ LE
CHIEN
Thèse Vétérinaire : Lyon, le mercredi 26 mai 2010
RESUME :
Le thorax est le siège d’un nombre varié de tumeurs mais aussi le premier site
d’implantation métastatique, représenté par les poumons. Il est important que le
clinicien connaisse les différents types de tumeurs car les signes qu’ils engendrent
sont peu spécifiques et souvent d’apparition tardive.
Les commémoratifs et l’anamnèse doivent être étudiés attentivement et l’examen
clinique doit être rigoureux. En raison de la localisation interne de ces processus
néoplasiques, l’imagerie médicale joue un rôle fondamental dans la démarche
diagnostique et permettent une détection de plus en plus précoce. Le choix de l’une
ou l’autre des techniques est à adapter en fonction de la localisation de la tumeur et
des organes concernés.
Ce travail a pour objectif d’aider le clinicien dans le choix d’une technique
d’imagerie médicale la plus adaptée à la progression de la démarche diagnostique en
cas de suspicion de tumeur intra-thoracique.
MOTS CLES :
-
Radiographie
- Echographie
- Scanner
- Tumeur
- Thorax
JURY :
Président :
Monsieur le Professeur Francis TURJMAN
1er Assesseur :
Madame le Professeur Frédérique PONCE
2ème Assesseur : Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE
DATE DE SOUTENANCE :
Mercredi 26 mai 2010
ADRESSE DE L’AUTEUR :
16 lot arc-en-ciel
84370 BEDARRIDES

ecole nationale veterinaire de lyon

Transcription

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