Trouble bipolaire - Département de Médecine de famille et

ROUBLE
BIPOLAIRE
Le trouble bipolaire constitue un défi de taille autant
pour son diagnostic que pour sa prise en charge.
De récentes études indiquent que le trouble
bipolaire, en particulier de type II, est beaucoup plus
prévalent que l’on pensait auparavant et que son
diagnostic est souvent m anqué ou retardé, et ce,
autant dans un contexte de soins prim aires que
psychiatriques.
Cet état de choses est
particulièrem ent préoccupant sachant qu’un
diagnostic précoce et un traitem ent approprié
peuvent grandem ent am éliorer le pronostic de la
m aladie. La prise en charge à long term e est aussi
difficile, car les rechutes sont nom breuses, le risque
suicidaire élevé et les effets indésirables aux
m édicam ents nom breux.
Tous ces élém ents
contribuent à la non-fidélité au traitem ent.
Ce m odule fournit un survol des différentes facettes
du trouble bipolaire dont:
•
l’im portance de poser un diagnostic précoce en
plus des conséquences cliniques possibles d’un
m auvais diagnostic
•
l’identification des caractéristiques cliniques qui
augm entent l’indice de suspicion d’un trouble
bipolaire incluant la différence entre une
dépression m ajeure et le trouble bipolaire de
type I ou II
•
les recom m andations de choix de traitem ent et
l’im portance d’établir une stratégie de prise en
charge adéquate à long term e.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Chantal A., âgée de 23 ans
Chantal vient vous voir pour une évaluation parce
qu’elle se «sent très déprim ée». Elle est célibataire
et habite votre région depuis peu; elle a récem m ent
obtenu son diplôm e d’infirm ière et a accepté un
poste à l’hôpital de votre localité. Depuis trois m ois,
elle travaille à l’unité de m édecine interne et vient
tout juste de com pléter une sem aine de travail de
nuit.
Pendant cette période, son hum eur a
progressivem ent décliné et Chantal dit: «je ne peux
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Vol. 15(10), août 2007
© La Fondation pour l’éducation m édicale continue
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tout sim plem ent plus continuer». Par contre, elle nie
avoir eu des idéations suicidaires ou un plan précis pour
se suicider. Elle a perdu tout intérêt ou plaisir dans ses
activités de la vie quotidienne. Elle décrit des pensées
anxieuses et elle est très critique face à elle-m êm e. Elle
se réveille tôt le m atin, a perdu l’appétit et a de la
difficulté à se concentrer.
revenu à la m aison trois sem aines seulem ent après le
début de sa session, et qu’elle s’inquiétait, car elle croit
qu’il est déprim é. Vous donnez un rendez-vous à Benoît
pour une évaluation urgente. Il dit qu’il n’est pas déprim é
présentem ent et ne décrit pas de sym ptôm es de
dépression. Il m entionne que ses parents sont fâchés
parce qu’il a récem m ent rejoint le m ouvem ent «des
chrétiens régénérés» (born-again Christian). Benoît a
réalisé que ces dernières années, il a perdu son tem ps
à fum er continuellem ent de la m arijuana sans but précis
dans la vie. Il dit aussi que sa vie est m aintenant sur la
bonne voie et qu’il veut aider d’autres personnes à
trouver Dieu. Lors de l’entrevue, il parlait sans arrêt,
était difficile à interrom pre et ses pensées «étaient
com plètem ent désorganisées».
Par contre, il ne
sem blait pas psychotique. Il a refusé un rendez-vous de
suivi en disant qu’il reviendrait s’il se sentait déprim é.
Son histoire m édicale révèle des épisodes de dépression
au cours des dernières années avec un épisode sévère
il y a trois ans alors qu’elle préparait des exam ens
pendant ses années d’études en nursing. À cette
époque, elle a reçu de l’aide du service de santé des
étudiants et a vu un thérapeute pendant quelques
sem aines. Chantal s’est progressivem ent am éliorée
sans m édicam ent.
En raison de ses problèm es
m édicaux, elle a pu reprendre ses exam ens un peu plus
tard et elle les a facilem ent réussis. Le deuxièm e
«épisode terrible» de dépression est survenu une année
plus tard et elle a alors été traitée avec de la paroxétine
(Paxil® ). Elle pense que cela ne l’a pas réellem ent aidée,
car elle a eu plusieurs effets désagréables (céphalées,
nausées, étourdissem ent); ce traitem ent a été cessé
après trois m ois. Entre-tem ps, elle se sentait m ieux et
avait repris ses études.
Une sem aine plus tard, la m ère de Benoît vous l’am ène
à nouveau. Au m ilieu de la nuit dernière, Benoît s’est
présenté au dom icile de son ancienne am ie et a insisté
pour lui parler. Il lui a dit qu’il avait besoin d’elle pour
sauver les habitants de l’Afrique. La fam ille de son exam ie a eu peur de son com portem ent et a téléphoné à la
m ère de Benoît. Sa m ère vous dem ande m aintenant ce
qu’elle devrait faire.
Autrem ent, elle est en bonne santé: TA à 116/76 m m Hg
et pouls régulier à 84. Chantal prend uniquem ent des
contraceptifs oraux.
Quelle information serait importante pour votre
évaluation?
Quelles seraient les étapes suivantes?
À quoi songeriez-vous à cette étape?
Quelles questions plus précises pourriez-vous poser
à Chantal?
RENSEIGNEM ENTS GÉNÉRAUX
Deuxième partie
CONTEXTE
En poussant un peu plus votre questionnaire, Chantal a
m entionné des sym ptôm es de dépression, souvent
associés à de l’anxiété, présents depuis plusieurs
années bien avant les épisodes qu’elle a connus
pendant ses études de nursing. Parce que la paroxétine
n’a pas été efficace, on a com m encé 50 m g de sertraline
par jour. En m oins de quelques sem aines, l’am élioration
a été surprenante. Chantal dit qu’elle avait beaucoup
plus d’énergie et se sentait surexcitée. Elle a repris son
program m e d’exercices, a recom m encé à peindre en
plus de faire plusieurs travaux dans son appartem ent.
Par contre, deux sem aines plus tard, elle a m entionné
qu’elle redevenait dépressive.
Classification
1.
Que feriez-vous m aintenant?
Cas numéro 2: Benoît F., âgé de 21 ans
Benoît, ses parents et ses frères et soeurs sont vos
patients depuis plusieurs années. La m ère de Benoît
vous a appelé la sem aine dernière en disant qu’il était
2
Le Manuel diagnostique et statistique des troubles
mentaux (DSM-IV) établit les différentes catégories
du trouble bipolaire de la façon suivante: 1,2
•
bipolaire de type I: un épisode m aniaque ou plus
ou des épisodes m ixtes m aniaques/dépressifs;
les épisodes de dépression ne sont pas requis
pour poser ce diagnostic, m ais sont
habituellem ent présents. Les sym ptôm es de
l’hum eur doivent causer des difficultés
significatives de fonctionnem ent ou de détresse
•
bipolaire de type II: un épisode de dépression
m ajeure ou plus avec au m oins un épisode
hypom aniaque. Les sym ptôm es de l’hum eur
doivent causer des difficultés significatives de
fonctionnem ent ou de détresse
•
trouble bipolaire non spécifié: inclut un soustype du trouble bipolaire avec trouble
schizoaffectif et les sym ptôm es bipolaires sont
associés avec la cyclothym ie, l’abus de
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substance ou un problèm e m édical.
2.
Les troubles bipolaires couvrent une large variété de
conditions allant du trouble bipolaire de type I
évident à une des extrém ités (form e classique avec
cycle d’épisodes m aniaques/dépressifs) et toute la
gam m e de com binaisons possibles d’épisodes
m aniaques à dépressifs à l’autre extrém ité du
spectre. On a proposé l’appellation «spectre des
troubles bipolaires» pour m ieux caractériser
l’étendue de ces présentations cliniques 1,3 . Ce
spectre inclut non seulem ent les trois catégories du
DSM-IV m entionnées ci-dessus, m ais aussi d’autres
présentations avec hum eur agitée ou irritable qui ne
correspondent pas aux critères d’hypom anie du
DSM-IV 3 . Il n’y a pas encore de consensus sur la
définition du spectre des troubles bipolaires ni
d’études sur son traitem ent spécifique. Ces facteurs
rendent difficile l’applicabilité clinique de la littérature
actuelle sur le spectre des troubles bipolaires 1 .
Prévalence
3.
4.
Considérations cliniques
6.
Les comorbidités: elles sont fréquentes et incluent
l’abus de substance, les troubles anxieux, les
troubles de personnalité tout com m e divers
problèm es m édicaux 5 . Environ les deux tiers des
pa t ie n t s p r é s e n ta n t u n tro u b le b ip o laire
rencontreront les critères d’un problèm e de
dépendance à un m om ent ou un autre de leur vie 6 .
8.
Les épisodes maniaques: ils peuvent prendre
plusieurs form es allant du trouble de l’hum eur
classique, en passant par la m anie avec des
caractéristiques psychotiques et pouvant aller
jusqu’à des épisodes m ixtes avec dépression
m ajeure 1 .
9.
Les états mixtes: les patients m ontrent suffisam m ent
de sym ptôm es dépressifs pour rencontrer les
critères de dépression m ajeure tout en satisfaisant
les critères de m anie 6,7 .
11. Le trouble bipolaire de type II: il ne s’agit pas d’une
form e m oins sévère du trouble bipolaire de type I
puisque ces deux types sont associés à une
incapacité psychosociale com parable 1 . Les patients
avec un trouble bipolaire de type II peuvent avoir des
épisodes dépressifs plus longs que les épisodes
hypom aniaques et souffrir d’une détresse
significative 3 .
Un trouble bipolaire pourrait être le diagnostic exact
de près de 50% des patients référés pour une
dépression réfractaire au traitem ent et d’environ
70% des patients présentant une dépression
atypique 3 .
L’âge: plus le trouble bipolaire apparaît en bas âge
(m oins de 19 ans), plus l’incapacité fonctionnelle est
prononcée. L’âge m oyen de l’apparition de la
m aladie varie entre 17 et 21 ans 1 .
Les cycles rapides (au m oins quatre épisodes par
année): ils sont présents chez environ 20% des
patients avec un trouble bipolaire 6 . Les cycles
rapides et les états m ixtes peuvent être associés à
un m oins bon taux de rém ission et à un délai plus
long avant d’atteindre cette rém ission. Ces cycles
rapides sont aggravés par l’hypothyroïdie, les
antidépresseurs et l’abus de substance.
10. La psychose: la présence de sym ptôm es
psychotiques n’im plique pas un m oins bon pronostic,
une m aladie plus sévère ou un risque suicidaire plus
élevé 1 .
De la m êm e façon, l’absence de
sym ptôm es psychotiques n’indique pas un trouble
de l’hum eur m oins sévère. Les signes psychotiques
incohérents avec l’hum eur sont associés à une
m aladie plus sévère et un m oins bon pronostic que
des signes psychotiques cohérents avec l’hum eur.
Les sym ptôm es psychotiques dans la phase
m aniaque m ènent souvent à un diagnostic erroné de
schizophrénie 8 .
Le trouble bipolaire est relativem ent fréquent et l’est
autant chez les hom m es que chez les fem m es 1 .
Par contre, les évaluations de sa prévalence varient
énorm ém ent — trouble bipolaire de type 1 entre 0,5
à 2,4% dans la population générale; trouble bipolaire
de type II entre 0,2 et 5,0%; et le spectre des
troubles bipolaires entre 3,0 à 6,5% 1,3,4 .
L’établissem ent d’une prévalence précise se bute à
de nom breux problèm es m éthodologiques en raison
des sondages faits dans la com m unauté et du
m anque d’outil diagnostique fiable, en particulier,
chez les patients qui ne présentent pas des
sym ptôm es spécifiques 1 .
5.
7.
12. L’espérance de vie chez les personnes souffrant de
trouble bipolaire est réduite de façon significative 6 .
On évalue leur risque suicidaire entre 8 et 20% soit
un taux qui est 10 à 20 fois plus élevé que dans la
population générale 1,9,10 . La plupart des études
suggèrent que le risque suicidaire à vie est
sem blable chez les patients de type I et de type II 11 ,
m êm e si certaines sources 12,13 indiquent un risque
plus élevé dans le trouble bipolaire de type II.
a. Environ 25 à 50% des patients avec un trouble
bipolaire font au m oins une tentative de
suicide 6 . Il existe un résum é 13 des résultats
des études dans lesquelles les taux de
tentatives de suicide ont été analysés
séparém ent parm i les patients avec un trouble
3
M ODULE DE FORM ATION
b.
Volum e 15(10), août 2007
bipolaire de type I, un trouble bipolaire de type II
et avec une dépression m ajeure. Le risque
suicidaire était plus élevé chez les patients
présentant une dépression bipolaire que chez
ceux qui avaient une dépression m ajeure et le
risque d’idéation suicidaire ou de tentative était
plus élevé, de façon significative, chez les
patients avec un trouble bipolaire de type II
(24%) que chez ceux de type I (17% ).
Dans la population générale, les tentatives de
suicide sont 10 à 20 fois plus élevées que les
suicides réussis; toutefois, dans le trouble
bipolaire, les tentatives de suicide ne sont que 5
à 6 fois plus élevées que les suicides
réussis 9,14 . Seulem ent deux études portant sur
les suicides réussis ont rapporté séparém ent la
présence de trouble bipolaire de type I, de type
II et de dépression m ajeure dans les
échantillons de patients. Ces deux études ont
m o n tré q u ’environ 55% des victim e s
présentaient une dépression m ajeure, 35 à 45%
un trouble bipolaire de type II et m oins de 10%
un trouble bipolaire de type I. Puisque le trouble
bipolaire est beaucoup m oins prévalent que la
dépression m ajeure, «ces données suggèrent
donc un risque suicidaire vraim ent accru chez
les patients bipolaires de type II m ais pas chez
ceux de type I 12 .»
DÉPISTAGE ET DIAGNOSTIC
Critères diagnostiques
15. L’évaluation clinique selon les critères du DSM-IV
dem eure le standard de référence pour poser un
diagnostic 1,19 . L’annexe 1 fait la liste des critères
diagnostiques de la m anie associée au trouble
bipolaire de type I, de l’hypom anie associée au
trouble bipolaire de type II, de la cyclothym ie et du
trouble bipolaire non spécifié 1,2 .
Dépistage
16. Das et al20 ont fait un dépistage systém atique du
trouble bipolaire sur un échantillon de 1157 patients
en soins prim aires consultant une clinique de
m édecine générale en m ilieu socio-économ ique
défavorisé. Parm i les 9,8% patients qui ont obtenu
un dépistage positif, 72,3% avaient déjà cherché un
traitem ent pour soulager leurs sym ptôm es, m ais
uniquem ent 8,4% d’entre eux avaient reçu un
diagnostic de trouble bipolaire.
17. Il est donc im portant que les m édecins de fam ille
gardent un index de suspicion élevé pour pouvoir
diagnostiquer les troubles bipolaires 3 .
a. On recom m ande que tous les patients qui se
présentent avec des sym ptôm es de dépression
fassent l’objet d’un dépistage pour déterm iner
s’ils ont des antécédents de sym ptôm es
m aniaques ou hypom aniaques. Il n’existe pas
d’outil de dépistage idéal, m ais le Questionnaire
sur les troubles de l’hum eur a été très bien
validé (voir l’annexe 2) 1,3,19 . Il serait utile que
chaque patient qui vient consulter pour traiter
une dépression rem plisse ce questionnaire.
b. En plus de ce questionnaire, une autre approche
pratique de dépistage pour aider à différencier la
dépression m ajeure d’une dépression bipolaire
de type II est de poser les questions
suivantes: 21
1. Y a-t-il eu des périodes dans votre vie où
vous aviez l’im pression d’avoir m oins besoin de
dorm ir que d’habitude sans que cela vous
dérange?
2. Y a-t-il eu des périodes dans votre vie où
vous aviez l’im pression d’avoir beaucoup plus
d’énergie que d’habitude?
3. Vous rappelez-vous de périodes où votre
esprit était toujours actif et que vos pensées se
bousculaient dans votre tête?
4. Avez-vous eu fréquem m ent des périodes de
«hauts» suivis de périodes de «bas»?
Si un patient répond oui à l’une ou l’autre de ces
questions, tenter d’obtenir des détails sur ces
périodes (p.ex., sont-elles survenues sans
cause apparente?), com bien de sym ptôm es
13. Les facteurs de risque de suicide ont tendance à
avoir un effet additif et incluent les élém ents
suivants: 1
•
antécédents de tentative de suicide
•
histoire fam iliale de com portem ent suicidaire
•
nom breux épisodes de dépression et sévérité de
la dépression
•
abus de substance
•
niveau de pessim ism e
•
degré d’agressivité et d’im pulsivité
•
apparition de la m aladie en bas âge
•
sym ptôm es d’anxiété com orbide
•
épisodes d’hum eur m ixte.
14. Le traitem ent par le lithium peut réduire le risque de
suicide de 75% si on le com pare au placebo ou aux
autres traitem ents (preuves de niveau I-1) 15,16 .
Mêm e s’il n’y a pas de preuves pour répondre à la
question à savoir si «un accord par contrat» avec les
patients bipolaires est aussi efficace qu’avec les
patients suicidaires déprim és il serait raisonnable,
sauf pour les patients psychotiques, d’assum er que
cette approche est aussi efficace chez les patients
bipolaires que chez les patients avec une dépression
m ajeure 17,18 .
4
M ODULE DE FORM ATION
Volum e 15(10), août 2007
sont survenus en m êm e tem ps et quelle en était
la durée?
18. Chez ceux qui présentent des antécédents, on
devrait tenter de déterm iner si ce patient a une
probabilité d’évolution vers un trouble bipolaire dans
l’avenir. (Les facteurs de prédiction de l’évolution
vers un trouble bipolaire incluent: une histoire
fam iliale de trouble bipolaire, des sym ptôm es
dépressifs atypiques, des sym ptôm es psychotiques
pendant la dépression, l’apparition de la dépression
en bas âge, pas de réponse ou une réponse
surprenante aux antidépresseurs, de brefs épisodes
de dépression, m ais récurrents.)
c.
19. Il est essentiel de poser des questions sur l’histoire
fam iliale de trouble bipolaire des parents au prem ier
degré puisque de tels antécédents augm entent de 8
à 18 fois la probabilité du trouble bipolaire de
type II 1,22 .
aussi être difficile à établir d’un point de vue
clinique. La durée de l’épisode et le niveau
d’incapacité fonctionnelle en sont les élém ents
clés. Il s’agit pratiquem ent toujours de phase
m aniaque si:
•
le patient est incapable de fonctionner
•
le patient a des sym ptôm es psychotiques
com m e le délire ou des hallucinations
•
le patient exige une hospitalisation pour
traiter ses sym ptôm es
•
trois sym ptôm es ou plus (voir l’annexe 1)
persistent pendant sept jours ou plus.
Remarque: Il est im portant d’exclure l’abus de
substance.
21. La différenciation entre une dépression m ajeure et
une dépression bipolaire est im portante, car il y a de
plus en plus de preuves que le traitem ent des
patients bipolaires avec un algorithm e de traitem ent
des dépressions m ajeures donne de m oins bons
résultats 23,24 .
•
Si on la com pare à la dépression m ajeure, la
dépression bipolaire est associée à une
apparition en bas âge, une histoire fam iliale de
trouble bipolaire, des taux élevés de rechutes,
des troubles anxieux, de l’abus de substance et
des sym ptôm es dépressifs atypiques 1,3,25 . Les
patients avec une dépression m ajeure se
plaignent plus souvent d’insom nie, de tristesse,
de com portem ent dépressif, de problèm es
intellectuels, som atiques, respiratoires et
génito-urinaires 26 . Ces différences subtiles de
présentations cliniques peuvent aider au
diagnostic initial.
•
De plus, une réponse thérapeutique inhabituelle
aux antidépresseurs peut fournir certains indices
diagnostiques: 27
<
aucune
réponse
thérapeutique
(très
fréquente), en particulier, à plus de deux
m édicam ents différents ou à plusieurs
reprises
<
une «guérison surprenante» ou une très
bonne réponse thérapeutique initiale qui
disparaît par la suite
<
l’antidépresseur fait basculer le patient en
phases m aniaques ou hypom aniaques.
Différence entre une dépression majeure et une
dépression bipolaire
20. Puisque les patients bipolaires cherchent un
traitem ent deux à trois fois plus souvent lorsqu’ils
sont en phase dépressive qu’en phase m aniaque,
entre 35 et 45% des patients bipolaires de type I
reçoivent donc un diagnostic erroné de dépression
m ajeure 6 . De la m êm e façon, la plupart des
patients qui éventuellem ent recevront un diagnostic
de trouble bipolaire de type II ont reçu auparavant un
diagnostic de dépression m ajeure 1 . En réalité, il
peut s’écouler jusqu’à 20 ans après l’apparition du
trouble bipolaire avant que le traitem ent efficace soit
m is en place 1 .
a. La distinction entre des périodes norm ales de
«hauts» et des périodes d’hypom anie peut
constituer tout un défi!
•
Habituellem ent, les périodes norm ales de
«hauts» sont liées à des événem ents
extérieurs et ne dépassent pas la réponse
raisonnable qu’on s’attend à avoir dans de
tels cas.
•
Si ces périodes de «hauts» sont associées
à une dim inution du besoin de som m eil, à
une énergie accrue et à des pensées qui
vont dans tous les sens, il y a plus de
probabilités qu’il s’agisse d’une phase
d’hypom anie que d’une phase de «hauts».
•
Une période norm ale de «hauts» ne devrait
pas être associée à des sym ptôm es
c o rre s p o n d a n ts à un dia g n o s tic
d’hypom anie (soit une période distincte
avec une hum eur irritable ou expansive d’au
m oins quatre jours qui est vraim ent
différente de l’hum eur non dépressive).
b. La différence entre la m anie et l’hypom anie peut
PRISE EN CHARGE
Traitement pharmacologique
22. Les stabilisateurs de l’hum eur constituent la base du
traitem ent aigu et d’entretien des troubles
bipolaires 23 .
a. Le lithium est le stabilisateur de l’hum eur qui a
été le plus étudié, m ais il existe aussi des
preuve s d’ef fic a c ité p o u r p lu s ie u rs
5
M ODULE DE FORM ATION
b.
c.
Volum e 15(10), août 2007
anticonvulsivants et antipsychotiques atypiques.
Il est critique de déterm iner la phase de la
m aladie (p.ex., dépression aiguë, épisode
m aniaque aigu ou hypom aniaque ou période de
m aintien) pour guider le choix pharm acologique.
L’annexe 3 résum e les différents m édicam ents
avec les m eilleures données probantes pour le
trouble bipolaire de type I et l’annexe 4 présente
ceux pour le trouble bipolaire de type II 1,6,7,19,28 .
et des hospitalisations et à une am élioration de la
fidélité au traitem ent. Par contre, cette thérapie
nécessite de nom breuses séances ce qui rend cette
intervention peu pratique pour plusieurs patients
(preuves de niveau I-2) 33-35 .
L’approche de prise en charge multidisciplinaire et
intégrée
27. Une approche de prise en charge de m aladie
chronique a été spécialem ent élaborée pour les
troubles bipolaires puisque ces patients exigent un
traitem ent m ultidisciplinaire et à long term e 1,7 . Les
objectifs à long term e sont la prévention du suicide
et la récidive des sym ptôm es, tout com m e
l’am élioration des sym ptôm es subcliniques, du
fonctionnem ent et de la fonction cognitive, de la
qualité de vie et de la fidélité au traitem ent. Sa
propre prise en charge par le patient et la
participation des m em bres de sa fam ille ou d’un am i
significatif sont im portants. L’approche idéale inclut
les élém ents suivants: 1
•
l’évaluation du fonctionnem ent et de la sécurité
du patient (hospitalisation, si nécessaire)
•
la stabilisation de l’épisode aigu: com m encer et
optim iser le traitem ent pharm acologique (voir
l’annexe 3)
•
une approche psychosociale avec l’équipe de
soins (p.ex., une infirm ière), la fam ille et(ou) un
am i et le patient, incluant la psychoéducation et
la form ation du patient pour sa propre prise en
charge, notam m ent:
•
de la form ation au sujet des troubles
bipolaires
•
l’élaboration d’un plan en cas de rechute,
soit un docum ent pour le patient qui inclut
les signes avant-coureurs de rechute, les
réponses thérapeutiques habituelles, et les
approches de prise en charge de sa
m aladie par le patient (voir l’annexe 5)
•
l’apprentissage de techniques de gestion du
stress incluant une attention particulière à la
routine du som m eil tout en évitant l’abus de
substance
•
le réseautage des patients avec les
ressources com m unautaires sur les troubles
bipolaires pour favoriser le soutien et
l’autonom ie.
Voici les ressources
canadiennes im portantes:
•
L’association canadienne pour la santé
m entale (www.cm ha.ca)
•
Centre de toxicom anie et de santé
m entale (www.cam h.net)
•
Canadian Network for Mood and
A nxiety T reatm ents (en anglais
seulem ent (www.canm at.org)
•
La société pour les troubles de l’hum eur
d
u
C
a
n
a
d
a
Les preuves en faveur des thérapies psychologiques
d’appoint
23. La psychoéducation: lorsqu’on l’ajoute au traitem ent
pharm acologique, les étud es co m paratives
random isées ont m ontré que la thérapie de groupe
avec psychoéducation allongeait, de façon
significative, la période de tem ps entre les rechutes
et dim inuait le taux de rechutes (preuves de niveau
I-2) 1,3 . Un suivi sur cinq ans a révélé qu’un
program m e de psychoéducation d’appoint de 21
sem aines dim inue les rechutes d’épisodes
m aniaques et hypom aniaques et les sym ptôm es
dépressifs (preuves de niveau I-2) 1,7 .
24. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC): des
études comparatives random isées suggèrent que les
preuves d’efficacité à long term e de la TCC
dem eurent lim itées 29,30
Truc clinique: À la fois la TCC et la
psychoéducation sont plus utiles au traitem ent à
long term e des patients qui ont connu m oins de six
épisodes dépressifs. De fait, l’objectif devrait être
de les utiliser le plus précocem ent possible pour
prévenir de nouveaux épisodes.
25. La psychothérapie du rythme interpersonnel et social
©Interpersonal and social rhythm therapy (IPS-RT)ª:
cette thérapie est basée sur l’idée que la régularité
des routines sociales et la stabilité des relations
interpersonnelles protègent les patients des rechutes
du trouble de l’hum eur. En la com parant à une prise
en charge clinique intensive, après deux ans de
suivi, l’utilisation constante de cette thérapie
dim inue, de façon significative, les rechutes (preuves
de niveau I-2) 31 . Par contre, peu de cliniciens,
m êm e chez les psychiatres, ont reçu une form ation
pour cette thérapie. En dépit de cet état de choses,
plusieurs cliniciens, com m e c’est le cas avec la TCC,
incorporent quelques stratégies de cette approche
dans leur pratique clinique 32 .
26. La thérapie familiale: les études com paratives
random isées o nt m ontré q u’une thérapie
psychoéducative fam iliale est associée à une
dim inution des sym ptôm es dépressifs, des rechutes
6
M ODULE DE FORM ATION
•
•
•
•
•
Volum e 15(10), août 2007
(www.m ooddisorderscanada.ca)
la prise en charge des conditions com orbides
incluant l’abus de substance 7
l’optim isation du traitem ent pharm acologique et
du traitem ent de m aintien 1
un traitem ent psychosocial personnalisé en
fonction des besoins particuliers du patient
une prise en charge et un suivi continu
la recom m andation du livre de psychoéducation
suivant: Bauer M, McBride L. Structured Group
Psychotherapy for Bipolar Disorder, 2 nd edn.
New York: Springer, 2003.
Ce livre est
disponible en anglais et en français et a été
utilisé à plusieurs reprises autant dans la
pratique clinique que lors de recherches 1 .
traitem ent
39
.
31. Puisqu’il est difficile de prédire si un patient sera
fidèle ou non à son traitem ent, on a identifié des
facteurs de risque qui peuvent am ener une situation
de non-fidélité au traitem ent: 1,40
•
facteurs liés au patient: jeune âge, célibataire,
sexe m asculin, faible niveau d’éducation,
m anque de soutien psychosocial
•
facteurs liés à la m aladie: déni de l’hypom anie,
psychose, abus de substance et troubles de
personnalité
•
facteurs liés au traitem ent: effets secondaires
des m édicam ents et attitude négative face au
traitem ent.
Rôle du traitement d’entretien
32. La psychoéducation fournit le cadre de travail d’une
approche systém atique. Cette approche regroupe
tous les aspects de la non-fidélité au traitem ent tout
en faisant la prom otion de saines habitudes de vie et
en enseignant aux patients à identifier les signaux
avant-coureurs d’une possible rechute (voir l’annexe
5) 4 0 . Un plan de prise en charge à long term e
s’adresse au patient et aux m em bres de sa fam ille et
s’assure d’une bonne com préhension de la m aladie,
des m édicam ents et de leurs effets secondaires pour
favoriser la fidélité au traitem ent (consulter les
sources d’inform ation canadiennes citées cidessus) 1 .
28. Les lignes directrices du CANMAT recom m andent
de com m encer tôt le traitem ent de m aintien, et ce,
m êm e après le prem ier épisode 1 . Tout retard à
instaurer le traitem ent avec des stabilisateurs de
l’hum eur dès l’apparition de la m aladie, m êm e en
présence de sym ptôm es légers, a été associé à une
augm entation du risque suicidaire, à une m oins
bonne adaptation sociale et à un risque accru
d’hospitalisation 36 .
29. La prévention des rechutes est critique puisque des
preuves ont établi une corrélation entre le nom bre
d’épisodes antérieurs et le risque d’épisodes
subséquents 23 . Une étude en collaboration a
m ontré que le traitem ent à long term e avec du
lithium ram ène à un niveau norm al les taux de
m ortalité associés aux troubles bipolaires, et
dim inue, de façon substantielle, les taux de
suicide 37 .
33. Trucs pratiques
•
•
Fidélité au traitem ent
30. Mêm e avec un traitem ent continu, un taux élevé de
rechute (entre 20 et 50%) et de m orbidité a été
observé 1 . La non-fidélité au traitem ent, une cause
im portante de rechutes, est associée à une
augm entation du nom bre des hospitalisations et des
suicides. Une étude prospective a révélé des taux
d’hospitalisation beaucoup plus élevés chez les
patients qui obtiennent des lithiém ie sous le seuil
thérapeutique et qui rapportent une fidélité
incom plète au traitem ent (81,2%) que chez les
patients qui sont fidèles au traitem ent et qui
m a in tie n n e nt d e s s e u ils
p la s m a tiq u e s
thérapeutiques (9,7% ) 38 . De plus, environ le tiers
des patients présentant un trouble bipolaire oublient
de prendre au m oins 30% de leur m édicam ent 1 . On
a enregistré un taux de rechute de 58% dans les 40
prem ières sem aines après avoir cessé le lithium
alors qu’il était de 21% dans l’année avant l’arrêt du
•
•
•
7
Un traitem ent pharm acologique est le traitem ent de
choix du trouble bipolaire; la psychothérapie joue un
rôle clé dans le traitem ent de m aintien 7 .
Les m édicam ents et les schém as thérapeutiques
devraient être essayés pendant au m oins deux
sem aines à des doses adéquates avant de conclure
que la réponse thérapeutique n’est pas suffisante et
changer de schém a (preuves de niveau III) 1 .
Pour les patients bipolaires chez qui on a traité avec
succès un épisode dépressif avec un traitem ent
c o m b i n é ( s t a b ilis a t e u r d e l ’ h u m e u r e t
antidépresseur), il est approprié de sevrer
l’antidépresseur sur une période de 6 à 8 sem aines
après la rém ission et de le cesser, lorsque c’est
possible, sauf chez les patients qui ont un taux élevé
de rechute d’épisodes dépressifs (preuves de niveau
III) 1 .
Puisque l’incidence de dépression post-partum est
élevée chez les fem m es bipolaires, un questionnaire
détaillé des fem m es qui ont une dépression postpartum devrait perm ettre d’identifier des antécédents
d’épisodes m aniaques ou hypom aniaques 7 .
On recom m ande un traitem ent pharm acologique de
m aintien pour tous les patients bipolaires qui ont eu
au m oins un épisode m aniaque m odérém ent sévère.
Si les patients refusent ce traitem ent, la posologie en
M ODULE DE FORM ATION
•
Volum e 15(10), août 2007
aigu devrait être continuée pendant 3 à 6 m ois avant
de la sevrer lentem ent (pas plus de 25% de
dim inution de la dose par sem aine). Le traitem ent
pharm acologique devrait être recom m encé si les
sym ptôm es réapparaissent (preuves de niveau III) 1 .
On devrait suspecter un trouble bipolaire chez les
patients qui n’obtiennent a ucune réponse
thérapeutique à au m oins trois essais avec des
antidépresseurs 23 .
Consulter les monographies respectives des
produits si vous avez besoin de plus am ples détails.
LES ÉLÉM ENTS CLÉS
•
Lors de l’évaluation des patients présentant des
troubles de l’hum eur, la suspicion élevée d’un
possible trouble bipolaire peut en faciliter le
diagnostic précoce.
•
Un traitem ent rapide avec des stabilisateurs de
l’hum eur peut am éliorer l’évolution de la m aladie.
•
Une approche de prise en charge à long term e de
m aladie chronique qui inclut les psychothérapies
appropriées constitue l’approche idéale pour la
prise en charge de ce problèm e com plexe.
Le suivi
34. Les patients bipolaires ont deux fois plus de risque
de m ortalité cardiovasculaire si on les com pare à la
population en général; ce risque est probablem ent
lié au risque accru d’obésité, de syndrom e
m étabolique et de diabète 7 . Les antipsychotiques
atypiques sont aussi associés à une augm entation
de ce risque et la dyslipidém ie apparaît
fréquem m ent avec ce traitem ent. De plus, le lithium
et le divalproex sont associés à un gain de poids.
On recom m ande donc un dépistage du diabète et
une prise en charge appropriée des facteurs de
risque cardiovasculaire chez les patients bipolaires.
COM M ENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Cas num éro 1: Chantal A., âgée de 23 ans
À quoi songeriez-vous à cette étape?
Avec une histoire m édicale d’au m oins trois épisodes de
dépression sévère en m oins de 3 ans et peu de réponse
thérapeutique avec la paroxétine, il ne peut s’agir d’une
sim ple dépression (voir la section Renseignem ents
généraux, points 4, 15, 20 et 21). Il serait im portant de
savoir si Chantal peut identifier les causes possibles de
sa dépression, par exem ple, une situation stressante ou
l’hiver (trouble à caractère saisonnier). De plus, puisque
le trouble bipolaire se présente souvent com m e une
dépression, il serait utile de savoir si elle a déjà eu des
épisodes antérieurs de m anie ou d’hypom anie (voir la
section Renseignem ents généraux, points 20 et 21, et
l’annexe 1).
35. Le traitem ent pharm acologique du trouble bipolaire
est associé à des effets indésirables potentiellem ent
graves tout com m e à un risque significatif de
non-fidélité au traitem ent. On recom m ande donc un
suivi approprié, de routine 1 . Les sym ptôm es
cliniques sont aussi utiles pour établir les exam ens
et analyses nécessaires.
•
Lithium : Surveiller les taux sériques tous les 3 à
6 m ois à m oins que l’état clinique justifie de faire
autrem ent. Les taux thérapeutiques ciblés se
situent entre 0,8 à 1,2 m m ol/L. De plus, on
devrait surveiller la fonction hépatique tous les 3
à 6 m ois et de façon plus serrée chez les
enfants de m oins de 10 ans, les personnes
âgées, les individus avec un autre problèm e
m édical ou qui prennent plus d’un m édicam ent.
Vérifier la fonction rénale (créatinine sérique) au
m oins une fois par année; par contre, certains
experts recom m andent de la surveiller à tous les
3 m ois; faire un suivi annuel de la fonction
thyroïdienne.
•
Divalproex: On recom m ande de surveiller
l’hépatotoxicité et la fidélité au traitem ent
puisque le divalproex est associé à un gain de
poids. Vérifier le taux sérique tous les 3 à 6
m ois pour atteindre une valeur cible entre 400 à
700 m m ol/L. Dem ander une FSC et un bilan
hépatique tous les 3 à 6 m ois avec un suivi plus
serré chez les enfants de m oins de 10 ans, les
personnes âgées, les individus qui ont un autre
problèm e m édical ou qui prennent plus d’un
m édicam ent.
Mêm e si elle le nie, Chantal peut présenter un risque
suicidaire. Le trouble bipolaire est associé à un risque
plus élevé de suicide que la dépression m ajeure (voir la
section Renseignem ents généraux, points 12 à 14). Le
succès d’un contrat passé avec Chantal dépendra de
votre relation thérapeutique, de la fréquence des visites
de suivi et des caractéristiques de la m aladie — incluant
la rapidité de transition des cycles et la présence
d ’é lé m e n ts p s yc h o tiq u e s (v o ir la s e c tio n
Renseignem ents généraux, point 14).
Les signaux d’alarm e qui seraient com patibles avec un
trouble bipolaire chez des patients qui se présentent
pour une dépression, en début de m aladie ou un peu
plus tard en cours de traitem ent, incluent (voir la section
Renseignem ents généraux, points 6, 7, 12 et 33):
•
l’abus de substance
•
les antécédents fam iliaux de trouble bipolaire et(ou)
de suicide
•
l’absence
de
réponse
thérapeutique
aux
antidépresseurs
•
les épisodes fréquents de dépression («un après
8
M ODULE DE FORM ATION
Volum e 15(10), août 2007
l’autre»)
les plaintes de la part du patient que «ses pensées
se bousculent dans sa tête»
les tentatives de suicide.
•
Quelles questions plus précises pourriez-vous poser
à Chantal?
•
•
•
•
Il serait utile de dem ander à Chantal s’il y a une histoire
fam iliale de m aladies m entales, si elle a eu des épisodes
antérieurs de dépression (avec les traitem ents
spécifiques utilisés et sa réponse thérapeutique). Vous
pourriez aussi vérifier ses stratégies de gestion du stress
et d’adaptation à la m aladie et tout abus de substance
(voir la section Renseignem ents généraux, points 6, 13,
19 et 21).
ces personnes se sentent plus créatives pendant les
épisodes hypom aniaques
ces patients peuvent ne pas vouloir adm ettre qu’ils
ont besoin de prendre des m édicam ents
indéfinim ent
les stabilisateurs de l’hum eur causent un gain de
poids et plusieurs effets indésirables potentiellem ent
graves.
Puisque Chantal sem ble avoir une dépression bipolaire
(voir la section Renseignem ents généraux, point 21), elle
devrait com m encer le lithium à 900 m g au coucher. La
prise une fois par jour est préférable si on se fonde sur
les études cliniques et les effets du lithium sur la fonction
rénale. Les taux sériques de lithium devraient être
m esurés après environ 5 jours et la dose ajustée pour
atteindre un taux sanguin cible entre 0,8 à 1,2 m m ol/L
(voir l’annexe 3). Puisque le lithium a une fenêtre
thérapeutique étroite, il est im portant d’en vérifier les
taux sanguins après chaque augm entation de dose et
avant de l’augm enter à nouveau. Les taux sanguins qui
se situent tout près de la valeur thérapeutique supérieure
(>1,2 m m ol/L) devraient être vérifiés plus souvent pour
dim inuer le risque de toxicité.
Deuxième partie
Que feriez-vous m aintenant?
Une évaluation poussée devrait être faite à cette étape
pour revoir les antécédents d’épisodes m aniaques ou
hypom aniaques. Il serait utile de dem ander à Chantal de
rem plir un questionnaire, par exem ple, le questionnaire
sur le trouble de l’hum eur pour faire le dépistage du
trouble bipolaire si cela n’a pas déjà été fait (voir la
section Renseignem ents généraux, points 17 à 19, et
l’annexe 2).
La dose de m aintien habituelle de lithium est de 900 à
1800 m g/jour, m êm e si on préfère utiliser des doses
inférieures lorsque le lithium est prescrit en m êm e tem ps
que d’autres stabilisateurs de l’hum eur. Les autres choix
de traitem ents initiaux sont: la quétiapine 150 à 300 m g
BID, la lam otrigine 50 à 200 m g, ou la com binaison
d’olanzapine en plus de la fluoxétine (voir l’annexe 3).
La lam otrigine pourrait être com m encée à 12,5 m g et la
dose progressivem ent ajustée puisqu’il y a un risque
élevé de rash cutané et de syndrom e de Steven-Johnson
s’il y a une augm entation rapide de la dose de
lam otrigine. Les doses de quétiapine se fondent sur son
utilisation dans les cas de schizophrénie. Dans la
plupart des cas de trouble bipolaire, en particulier si la
quétiapine est utilisée en com binaison avec d’autres
stabilisateurs de l’hum eur ou antidépresseurs, la dose
quotidienne totale appropriée se situe entre 150 et 600
m g/jour.
Si cette évaluation indique que Chantal a déjà eu des
épisodes hypom aniaques/m aniaques, on devrait alors
travailler avec un diagnostic de trouble bipolaire. Si son
histoire m édicale suggère des périodes antérieures de
«hauts», m ais qu’il n’est pas clair s’ils correspondent aux
critères d’hypom anie, il serait essentiel à cette étape de
faire l’éducation du patient au sujet du trouble bipolaire
et des choix possibles de traitem ent (voir la section
Renseignem ents généraux, points 23 à 27).
Les
élém ents im portants à discuter com prennent: l’aspect
chronique de ce trouble, l’am élioration possible avec le
traitem ent (stabilisateurs de l’hum eur, anticonvulsivants,
antipsychotiques atypiques), les effets secondaires qui
pourraient exiger de consulter son m édecin, l’im portance
de dem eurer fidèle au traitem ent et la prévention des
rechutes.
Cas numéro 2: Benoît F., âgé de 21 ans
On devrait m ettre en place un plan de traitem ent si une
rechute apparaît. La gestion du stress est un élém ent
im portant chez les patients ayant un trouble bipolaire.
Les groupes de psychoéducation sont efficaces pour la
prise en charge à long term e (voir la section
Renseignem ents généraux, points 23 à 32).
Quelle information serait importante pour votre
évaluation?
La façon dont Benoît se présente et interagit aujourd’hui
fournira de l’inform ation im portante. Est-ce que Benoît
voit et com prend ce qui se passe et se rend-il com pte
que son com portem ent est inhabituel? A-t-il vécu un
stress aigu (un décès, une agression) qui pourrait avoir
déclenché son com portem ent actuel? Si Benoît ne se
rend pas com pte de son état m ental actuel, il peut
présenter un épisode psychotique com patible avec une
La fidélité au traitem ent est souvent problém atique dans
les troubles bipolaires, et ce, pour différentes raisons
notam m ent: (voir la section Renseignem ents généraux,
point 31):
9
M ODULE DE FORM ATION
Volum e 15(10), août 2007
m anie ou de la schizophrénie (voir la section
Renseignem ents généraux, point 10). Les détails sur sa
consom m ation de m arijuana ou d’autres substances
chim iques pourraient être utiles puisque son
com portem ent peut être induit par une substance (voir la
section Renseignem ents généraux, point 6).
par un antipsychotique atypique, par exem ple,
l’olanzapine, puisque ce m édicam ent serait efficace
autant dans les cas de psychose que de m anie aiguë. Si
la probabilité de trouble bipolaire est élevée, un
antipsychotique plus un stabilisateur de l’hum eur
seraient un choix approprié (voir la section
Renseignem ents généraux, point 22, et l’annexe 3). Les
autres choix possibles sont: quétiapine 200 à 400 m g
BID, olanzapine 10 à 30 m g au coucher, ou risperidone
2 à 4 m g par jour. De plus, puisque l’histoire du patient
suggère que ses sym ptôm es font probablem ent partie
d’un épisode m aniaque psychotique, il aurait besoin de
com m encer un stabilisateur de l’hum eur qui pourrait être
du lithium ou du valproate.
Lors du recueil de l’histoire, les patients peuvent avoir de
la difficulté à identifier des épisodes antérieurs de m anie
ou d’hypom anie à cause des raisons suivantes: (voir la
section Renseignem ents généraux, points Info 5, 6, 20
et 31)
•
puisque le trouble bipolaire apparaît à un âge
précoce, les patients peuvent avoir l’im pression que
leurs variations d’hum eur ne sont pas anorm ales
puisqu’elles leur sem blent norm ales pour eux
•
plusieurs patients présentant de l’hypom anie n’ont
pas l’im pression que c’est anorm al puisqu’ils se
sentent productifs et énergiques
•
chez les patients qui abusent de drogues ou
d’alcool, il peut être difficile de différencier un trouble
de l’hum eur d’un «haut» causé par une substance.
Lorsque c’est possible, le partage des soins avec
d’autres professionnels de la santé, par exem ple, un
psychiatre ou un psychologue, constitue l’approche
clinique optim ale des patients bipolaires (voir la section
Renseignem ents généraux, points 27, 31 et 32).
©
Si c’est possible, obtenir la confirm ation et des détails
supplém entaires auprès des m em bres de la fam ille
lorsqu’on tente de poser un diagnostic (voir la section
Renseignem ents généraux, points 15, 18 et 19, et
l’annexe 1). Il serait im portant de revoir avec la m ère de
Benoît pourquoi, au départ, elle pensait qu’il était
déprim é, s’il a déjà eu d’autres épisodes de dépression
ou de variations de l’hum eur qui n’étaient pas associés
à des «hauts» de consom m ation de drogues (voir la
section Renseignem ents généraux, points 1, 6, 8 et 15,
et annexe 2). Il serait aussi utile de savoir s’il y a des
antécédents fam iliaux de trouble bipolaire (voir la section
Renseignem ents généraux, point 21).
La Fondation pour l’éducation médicale
continue, volum e 15(10):1-18, août 2007
Auteur:
D r James E. W illiams, CCFP,
FCFP
Médecin de famille
Dundas, Ontario
Réviseurs:
D r Sidney Kennedy, FRCPC
Psychiatrist
Toronto, Ontario
D r Lakshm i Yatham, M B BS,
FRCP(C)
Psychiatrist
Vancouver, Colom bie-Britannique
Quelles seraient les étapes suivantes?
Selon son histoire m édicale, il sem ble que les
sym ptôm es de Benoît sont suffisam m ent sévères pour
justifier une hospitalisation. Il aurait besoin d’un bilan
com plet pour élim iner toute cause m édicale à ses
sym ptôm es tout com m e un dépistage des drogues.
Si Benoît a présentent un épisode psychotique, on
pourrait recom m ander une évaluation psychiatrique pour
en vérifier l’étiologie et obtenir de l’aide pour le plan de
traitem ent. La schizophrénie apparaît souvent à un
jeune âge tout com m e le trouble bipolaire (voir la section
Renseignem ents généraux, point 5).
Com m e Benoît sem ble très instable, il serait im portant
d’envisager tout danger potentiel envers lui-m êm e et les
autres — discuter avec ses parents pour obtenir leur
aide pour l’hospitalisation de Benoît.
Rédactrice
médicale
en chef:
D re Jacqueline W akefield, CCFP,
FCFP
Médecin de famille
Ham ilton, Ontario
Rédactrice
médicale:
Joanna Gorski, BSc (Hon), BEd,
DVM
Niagara-on-the-Lake, Ontario
Recherchiste:
Dawnelle Hawes, BA, BKin, M Ed
Ham ilton, Ontario
Traduction:
Biograph
L’équipe de rédaction du module de La Fondation tient
à remercier les groupes-pilotes PG BP facilités par D r
David Blagrave (Rothesay, N.-B.) ainsi que D re Heather
Buckley (Delta, C.-B.) qui ont testé ce m odule de
En attendant son évaluation, Benoît pourrait être traité
10
M ODULE DE FORM ATION
Volum e 15(10), août 2007
formation.
NIVEAUX DE PREUVES
D ivulgation de conflits d’intérêts:
Jam e s E . W illiam s, Jacqueline W akefield et Joanna G orski n’en on t
déclaré aucun.
Sidney Kennedy a reçu des honoraires de Biovail, Eli Lilly,
G laxoSm ithKline, Janssen-O rtho, Lundbe ck, Organon, Servier, et
W yeth; il a reçu des honoraires de consultant de Advanced
N eurom odulation System s Inc., Biovail, Boehringer Ingelheim , Eli Lilly,
G laxoSm ithKline, Janssen-Ortho, Lundbeck, Organon, Pfizer, Servier,
et W yeth; il a reçu des subventions de recherche de AstraZeneca, Eli
Lilly, G laxoSm ithKline, Janssen-O rtho, Lundbeck, et M erck Frosst.
Lakshm i Yatham a reçu des subventions de recherche, des honoraires
de conférencier et a participé à de conseils consultatifs pour E li Lilly,
Janssen, AstraZeneca, GlaxoSm ithKline, Bristol M yers Squibb,
N ovartis, Servier, et Abbott; il ne détient aucune action ni ne reçoit
aucun forfait; il n’est pas un em ployé de l’industrie.
Catégories de preuves et recommandations
I-1 Preuves obtenues dans le cadre de méta-analyses,
revues systématiques ou études comparatives
randomisées d’envergure.
I-2 Preuves obtenues dans le cadre d’au moins une
étude comparative convenablement randomisée.
II-1 Preuves obtenues dans le cadre d’études
comparatives non randomisées bien conçues.
II-2 Preuves obtenues dans le cadre de cohortes ou
d’études analytiques cas-témoins bien conçues,
réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par
plus d’un groupe de recherche.
Mêm e si le plus grand soin a été apporté à la préparation des
inform ations contenues dans ce m odule, le Program m e ne peut
en garantir la pertinence dans des cas cliniques particuliers ou
chez certains patients. Les m édecins et les autres
professionnels de la santé doivent utiliser leur propre jugem ent
clinique, fondé sur les circonstances particulières de chaque
cas, pour décider de la prise en charge et du traitem ent de leur
patient.
Q uiconque utilise ces renseignem ents, le fait à ses risques, et
ne peut tenir pour responsable La Fondation pour l’éducation
m édicale continue ni le Program m e d’apprentissage en petit
groupe basé sur la pratique d’aucun incident ou dom m age qui
pourrait découler de cet usage.
II-3 Preuves découlant de comparaisons à différents
moments ou selon qu’on a recours ou non à une
intervention. Résultats de première importance
obtenus dans le cadre d’études non comparatives.
III
Opinions exprimées par des sommités dans le
domaine, fondées sur l’expérience clinique, études
descriptives ou rapport de comités d’experts.
.
Classification des recommandations
A
Preuves suffisantes pour inclure
B
Preuves acceptables pour inclure
C/I Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure
D
Preuves acceptables pour exclure
Adapté de: The C anadian Task Force on the Periodic H ealth
Exam ination.
www.ctfphc.org/ctfphc&m ethods.htm Accès vérifié le 28
novem bre 2003.
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13
Annexe 1. Critères diagnostiques
Les critères suivants du DSM-IV peuvent aider à identifier le sous-groupe du trouble bipolaire.
Épisode maniaque:
•
Une période distincte d’hum eur anorm alem ent expansive et constam m ent élevée ou d’hum eur irritable qui dure
au m oins une sem aine ou de n’im porte quelle durée si l’hospitalisation est requise
•
Persistance de trois sym ptôm es suivants ou plus à un degré significatif:
•
estim e de soi démesuré ou idées de grandeur
•
m oins besoin de som m eil
•
plus volubile qu’à l’habitude ou besoin de parler sans arrêt
•
fuite des idées ou pensées qui se bousculent
•
facilem ent distrait
•
activité ciblée accrue ou agitation psychom otrice
•
im plication excessive dans des activités ludiques à haut potentiel de répercussions négatives (achats
com pulsifs, relations sexuelles à risque, investissem ents financiers insensés).
Épisode d’hypomanie:
•
Une période distincte d’hum eur anorm alem ent expansive et constam m ent élevée ou d’hum eur irritable qui dure
au m oins depuis quatre jours et clairem ent distincte de l’hum eur habituelle non dépressive
•
Persistance d’au m oins trois sym ptôm es ou plus pour confirm er un épisode m aniaque
•
L’épisode n’est pas suffisam m ent sévère pour causer une incapacité m arquée du fonctionnem ent social ou
professionnel ou pour nécessiter une hospitalisation et ne com porte pas d’élém ents psychotiques
Trouble cyclothymique:
•
Présence de plusieurs périodes de sym ptôm es hypom aniaques alternant avec d’autres sym ptôm es dépressifs
qui ne correspondent pas aux critères de dépression m ajeure depuis au m oins deux ans
•
L’individu n’a pas eu de période asym ptom atique de plus de deux m ois
•
Aucune dépression m ajeure, d’épisode m aniaque ni d’épisode m ixte durant les deux prem ières années du
trouble.
Trouble bipolaire non spécifié:
•
Cycle très rapide (quelques jours) entre les sym ptôm es m aniaques et dépressifs qui ne correspondent pas aux
critères de durée
•
Épisode hypom aniaque récurrent sans sym ptôm e dépressif concurrent
•
Épisode m aniaque ou m ixte qui s’ajoute à un trouble psychotique ou délirant
•
Incapacité à déterm iner si le trouble bipolaire est prim aire ou induit par une substance ou encore, s’il est lié à un
problèm e m édical.
Rem arque:
•
Les variations de l’hum eur et les changem ents du fonctionnem ent sont observables par les proches.
•
Les sym ptôm es ne sont pas causés par les effets physiologiques directs d’une substance (p.ex., drogues de
rue, m édicam ents ou autre traitem ent) ou d’un problèm e m édical (p.ex., hyperthyroïdie).
A dapté de:
1. Yatham LN , Kennedy SH , O'D onovan C , Parikh S, M acQ ueen G, M cIntyre R et al. C anadian N etwork for M ood and Anxiety Treatm ents
(C AN M AT) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar D isord 2005; 7 Suppl 3:5-69
PM :15952957
2. Piver A , Yatham LN , Lam R W . Bipolar spectrum disorders. N ew perspectives. C an Fam Physician 2002; 48:896-904 PM :12053634
3. Am erican Psychiatric Association (A PA). D iagnostic and S tatistical Manual of Mental D isorders., 4th ed. W ashington, D C .: Am erican
Psychiatric Association, 1994.
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org
Trouble bipolaire, août 2007
Annexe 2. Questionnaire sur le trouble de l’humeur
(Disponible à http://www.psycheducation.org/depression/MDQ.htm ) (en anglais)
1. Y a-t-il eu une période au cours de laquelle vous n’étiez pas com m e d’habitude et que...
•
vous vous sentiez si énergique ou hyperactif sans être sous l’effet de l’alcool ou de drogues que les gens
pensaient que vous n’étiez pas dans votre état norm al ou que vous étiez si hyperactif que cela vous a causé
des problèm es? Oui 9 Non 9
•
vous étiez si irritable que vous criiez à tue-tête ou com m enciez des batailles ou des disputes? Oui 9 Non 9
•
vous vous sentiez plus confiant qu’à l’habitude? Oui 9 Non 9
•
vous dorm iez beaucoup m oins que d’habitude sans que cela vous dérange? Oui 9 Non 9
•
vous étiez plus bavard ou parliez beaucoup plus vite que d’habitude? Oui 9 Non 9
•
vos pensées se bousculaient dans votre tête ou que vous ne pouviez pas les calm er? Oui 9 Non 9
•
vous étiez facilem ent distrait par des choses autour de vous et aviez de la difficulté à vous concentrer ou à
garder le fil de vos idées? Oui 9 Non 9
•
vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude? Oui 9 Non 9
•
vous étiez beaucoup plus actif ou faisiez beaucoup plus de choses que d’habitude? Oui 9 Non 9
•
vous étiez beaucoup plus social ou extraverti que d’habitude, par exem ple, vous avez téléphoné à des am is en
plein m ilieu de la nuit? Oui 9 Non 9
•
vous aviez beaucoup plus envie d’avoir des relations sexuelles que d’habitude? Oui 9 Non 9
•
vous avez fait des choses inhabituelles pour vous et que d’autres personnes ont pu croire excessives, ridicules
ou risquées? Oui 9 Non 9
•
vos dépenses vous ont causé des problèm es ou en ont causé à votre fam ille? Oui 9 Non 9
2. Si vous avez coché OUI à plus d’un des élém ents ci-dessus, est-ce que plusieurs de ces attitudes sont survenues
durant la m êm e période de tem ps? Oui 9 Non 9
3. Quelle sorte de problèm es ces attitudes vous ont-elles causés, en particulier, sur votre capacité à travailler, ontelles provoqué des problèm es fam iliaux, financiers ou judiciaires; des disputes ou batailles?
9 Aucun problèm e 9 Problèm es m ineurs
9 Problèm es m odérés
9 Problèm es graves
Interprétation
Critères d’un dépistage positif avec ce questionnaire
•
Question 1: au m oins 7 réponses affirm atives
•
Question 2: réponse affirm ative
•
Question 3: réponse affirm ative à «problèm es m ineurs» et plus.
Un dépistage négatif à ce questionnaire perm et pratiquem ent d’élim iner le trouble bipolaire. Un dépistage positif
n’est pas diagnostique, m ais indique qu’il est justifié de faire une évaluation plus poussée.
A dapté de:
1. Piver A , Yatham LN , Lam R W . Bipolar spectrum disorders. N ew perspectives. C an Fam Physician 2002; 48:896-904 PM :12053634
2. Scoring the M ood D isorders Questionnaire. PyschEducation.org 2007
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, ww w .fmpe.org
Trouble bipolaire, août 2007
Annexe 3. Recom mandations de pharmacothérapie fondée sur des données probantes pour le trouble bipolaire de type 1
Phase M ANIAQUE AIGUË
M ÉDICAM ENTS
Lithium
(p.ex.,C arbolith® )
COM M ENTAIRES ET TRUCS PRATIQUES POUR LE TRAITEM ENT
Sym ptôm es classiques d’épisode m aniaque et bonne réponse thérapeutique antérieure au lithium sont des facteurs de prédiction d’une réponse
positive au lithium .
D ose de départ à 300 m g BID ou 600 à 900 m g au coucher, augm entée tous les 4 à 7 jours pour atteindre un taux sanguin cible entre 0,8 et 1,2
m m ol/L (0,6 à 1,0 m éq/L). Vérifier les taux sanguins après chaque augm entation de dose et avant d’augm enter la dose. Lorsque les taux
sanguins frôlent les lim ites supérieures de la fenêtre thérapeutique (>1,0 m éq/L), vérifier plus souvent pour dim inuer le risque de toxicité. La dose
de m aintien habituelle varie entre 900 et 1800 m g/jour.
(Epival® , D epakote® )
C ycles rapides et m ixtes (sym ptôm es dépressifs prédom inants durant l’épisode m aniaque) sont associés à une m eilleure réponse au divalproex
qu’au lithium .
C om m encer avec 400 à 800 m g/jour. Vérifier le taux sérique après 5 jours; viser des taux entre 300 et 800 m icrom ol/L.
Antipsychotiques atypiques
Antipsychotiques atypiques sem blent aussi efficaces chez les patients avec ou sans élém ents psychotiques.
Divalproex
O lanzapine (Zyprexa® )
R isperidone (R isperda® l)
Q uétiapine (Seroquel® )
Aripiprazole (Abilify® )
Ziprasidone (Zeldox® )
Combinaisons
Lithium + risperidone ou quétiapine
D ivalproex + risperidone ou
quétiapine
Lithium + olanzapine
D ivalproex + olanzapine
Le traitem ent com biné est le traitem ent de choix chez les patients avec des épisodes m aniaques ou m ixtes sévères qui ont des répercussions sur
leur fonctionnem ent, en particulier, si leur com portem ent est agressif ou potentiellem ent dangereux.
Phase DÉPRESSIVE AIGUË
Lithium
Lam otrigène
Q uétiapine
Lithium + ISR S
D ivalproex + ISR S
O lanzapine + ISR S
Lithium + divalproex
Lithium + bupropion (W ellbutrin® )
D ivalproex + bupropion
Aucune évaluation systém atique des facteurs de prédiction de la réponse thérapeutique n’a été réalisée m êm e si les antécédents d’épisode
m aniaque ou dépressif peuvent aider à choisir les m édicam ents. U n traitem ent pharm acologique sans antidépresseurs est approprié dans les
cas où les patients ont des cycles rapides ou des épisodes m aniaques sévères, m ais il faut com pter de 4 à 6 sem aines avant qu’un effet
antidépresseur se m anifeste.
C hez les patients qui ont une dépression sévère, m ais un épisode m aniaque léger, la com binaison d’un stabilisateur de l’hum eur et d’un
antidépresseur est appropriée. Les ISR S et le bupropion sont préférables aux autres antidépresseurs. Les antidépresseurs ne devraient pas
être utilisés seuls puisqu’ils peuvent induire des cycles rapides ou des épisodes m aniaques/hypom aniaques; com m encer le sevrage après 2 à 3
m ois.
Les patients qui sont en traitem ent de m aintien et qui ont une légère dépression, la thérapie cognitivo-com portem entale (TCC ) ou des stratégies
psychosociales peuvent être envisagées avant d’ajouter des m édicam ents.
Phase de M AINTIEN
Lithium
Lam otrigène
D ivalproex
O lanzapine
Le lithium dem eure le m édicam ent de prem ière ligne pour prévenir les rechutes d’épisode dépressif et m aniaque du trouble bipolaire.
M alheureusem ent, la non-fidélité au traitem ent est fréquente.
U n arrêt rapide augm ente le risque de rechutes et de suicide.
Les autres m édicam ents peuvent être plus efficaces lorsque le patient présente des cycles rapides (au m oins 4 épisodes/année).
*Les caractères gras indiquent des preuves de niveau I-1; les caractères gras et italiques indiquent des preuves de niveau I-2
S ources: 1. Yatham LN, Kennedy SH , O 'D onovan C , Parikh S , MacQ ueen G , McIntyre R et al. C anadian N etwork for Mood and Anxiety Treatm ents (C A N M A T ) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar
disorder: consensus and controversies. B ipolar D isord 2005; 7 S uppl 3:5-69 PM :15952957; 2. Stovall J. Bipolar disorder. www.uptodate.com . 14.2. 2006. 3. Yatham LN, Kennedy SH . C anadian N etwork for Mood and
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Annexe 4. Recommandations pharm acologiques pour le trouble bipolaire de type II
Phase de la maladie
COM M ENTAIRES ET TRUCS PRATIQUES POUR LE TRAITEM ENT
HYPOMANIE AIGUË
Suivre les recom m andations de la m anie aiguë du trouble bipolaire de type I
Stabilisateurs de l’hum eur (lithium , divalproex ou olanzapine)
Antipsychotiques atypiques (risperidone, quétiapine, aripiprazole, ziprasidone)
DÉPRESSION AIGUË
Les études ont surtout évalué les anticonvulsivants et les antidépresseurs pour le
traitem ent aigu de la dépression bipolaire de type II.
En m onothérapie, il y a les m édicam ents suivants: lithium , lam otrigène, quétiapine
Les traitem ents com binés incluent: lithium + antidépresseur, divalproex +
antidépresseur, lithium + divalproex,
antipsychotique atypique + antidépresseur
On ne devrait pas utiliser les antidépresseurs seuls puisqu’ils peuvent induire des
cycles rapides ou des épisodes m aniaques/hypom aniaques. Une fois le traitem ent
établi avec un stabilisateur de l’hum eur, com m encer le sevrage des
antidépresseurs après 2 à 3 m ois.
MAINTIEN
L’efficacité du lithium et de la lam otrigène a été établie par au m oins une étude
com parative random isée à double insu par rapport à un groupe tém oin actif et à un
placebo.
Les autres m édicam ents incluent: divalproex, lithium + antidépresseur, divalproex +
antidépresseur, antipsychotique atypique + antidépresseur. L’autre choix possible
est de com biner deux m édicam ents parm i les suivants: lithium , lam otrigène,
divalproex, antipsychotique atypique.
Lorsqu’on envisage un traitem ent de m aintien chez les patients avec un trouble
bipolaire de type II, la plupart des patients continuent le traitem ent en aigu.
Certains patients exigent un traitem ent com biné.
Chez les patients recevant un traitem ent de m aintien qui ont une légère dépression,
la thérapie cognitivo-com portem entale (TCC) ou les stratégies psychosociales
peuvent être envisagées avant d’ajouter un m édicam ent.
Remarque: Les données au sujet du traitem ent du trouble bipolaire de type II sont lim itées puisque les études
com paratives random isées regroupaient les deux types (I et II) du trouble bipolaire. Donc, les recom m andations de
traitem ent découlent d’une com binaison de preuves provenant d’essais cliniques et d’opinion d’experts. Il n’y a pas
suffisam m ent de preuves pour soutenir l’un ou l’autre des traitem ents com m e prem ier choix de la dépression aiguë.
Sources:
1. Yatham LN , Kennedy SH , O'D onovan C , Parikh S, M acQ ueen G, M cIntyre R et al. C anadian N etwork for M ood and Anxiety Treatm ents
(C AN M AT) guidelines for the m anagem ent of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar D isord 2005; 7 Suppl 3:5-69
PM :15952957
2. Yatham LN , Kennedy SH . C anadian N etwork for M ood and Anxiety Treatm ents (C AN M AT) guidelines for the m anagem ent of patients with
bipolar disorder: update 2007. Bipolar D isord 2006; 8:721-739.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines N etwork. Bipolar affective disorder. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines N etwork
2005 Available from : U R L:http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/index.htm l
4. Australian and N ew Zealand clinical practice guidelines for the treatm ent of bipolar disorder. Aust N Z J Psychiatry 2004; 38(5):280-305
PM :15144505
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Août 2007
Annexe 5. Élém ents du profil personnalisé de rechute
L’établissem ent d’un profil personnalisé de rechute est un outil précieux qui peut aider le patient à identifier les
signes avant-coureurs d’une rechute et à m ettre en place les actions appropriées. Le profil de rechute est établi, au
départ, par le patient.
Les facteurs déclencheurs personnels d’épisodes maniaques ou hypomaniaques: (par exem ple)
•
événem ents stressants de la vie courante
•
changem ents aux habitudes de vie notam m ent, les heures des repas et de som m eil.
Les signaux avant-coureurs personnels: (incluant)
•
com portem ent destructeur ou im pulsif associé à un m anque de som m eil ou à de l’irritabilité
•
téléphoner aux am is sans discrim ination et à des heures indues
•
arrêt des m édicam ents
•
m enaces et gestes im pulsifs d’autodestruction
•
avoir l’air épuisé
•
parler de façon agressive.
Les stratégies personnelles pour prendre en charge les signes avant-coureurs d’épisode maniaque: (toutes celles
qui s’appliquent)
•
tenir un journal de ses hum eurs et de ses réactions
•
parler avec quelqu’un en qui vous avez confiance
•
établir une routine régulière, en particulier, pour les heures de repas et de som m eil
•
gérer ses tâches: en réduire le nom bre, établir des priorités
•
éviter les breuvages contenant de la caféine, l’alcool et les drogues
•
se reposer dans son lit toute la nuit m êm e si on n’a pas som m eil
•
faire des activités calm es
•
passer du tem ps seul dans un endroit calm e et éviter les stim ulations, par exem ple, les foules
•
dem eurer attentif à ses pensées, ses sentim ents et ses com portem ents: reconnaître les idées de grandeur en
tant que sym ptôm es
•
reconnaître les situations qui vous m ettent dans le trouble
•
envisager les répercussions de ses actions: m odifier les com portem ents excessifs et retarder les actions
im pulsives
•
consulter son m édecin pour revoir son état actuel et ses m édicam ents.
Les réponses médicales et psychologiques possibles aux signes avant-coureurs:
•
intensifier les thérapies psychosociales
•
régulariser les habitudes de som m eil
•
com m encer ou intensifier les stratégies de gestion du stress
•
ajuster les m édicam ents
•
conseiller au patient de m inim iser les interruptions de som m eil, les situations stressantes et les facteurs
déclenchants.
A dapté de:
M itchell PB, Ball JR , Best JA, Gould BM , M alhi G S, R iley GJ et al. The m anagem ent of bipolar disorder in general practice. Med J Aust 2006;
184(11):566-570 PM :16768664 © C opyright 2006 The Medical Journal of Australia - reproduced with perm ission.
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