cyclo luc alphand 2016 - La Cyclo Serre Che Luc Alphand
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cyclo luc alphand 2016 - La Cyclo Serre Che Luc Alphand
CYCLO LUC ALPHAND 2016 Samedi 9 juillet: Granfondo avec les cols du Montgenèvre , Mont Cenis, Télégraphe et Galibier Dimanche 10 juillet : Parcours B avec l’Izoard , Parcours C avec le Montgenèvre et l’Echelle BULLETIN D’ENGAGEMENT / MODULO DI ISCRIZIONE Envoi du bulletin d’inscription / L’iscrizione va indirizzata a : Inscription par Internet / Iscrizione sull’Internet : VELO101.com ou cyclo-lucalphand.com CYCLO LUC ALPHAND / B.P. 12 – FR.05330 ST CHAFFREY France Nom – Cognome : Prénom – Nome : Adresse – Indirizzo : Code Postal – CAP : VILLE – Città : F M Sexe – Sesso : Email: Date de naissance – Data di nascita: Nationalité: Je suis licencié dans un Club – Società di appartenenza: Photocopie de la licence 2016 – Fotocopia della licenza 2016 Photocopie de mon certificat médical Non licencié(e) La licence 2016 (ou le certificat médical) devra être présentée lors du retrait du dossard à Serre Chevalier si pas photocopie jointe dans l’envoi de l’inscription Vous choisirez votre parcours du samedi 9 ou du dimanche 10 juillet à Serre Chevalier Samedi 9 juillet = Parcours A de 205 km avec les cols du Montgenèvre, Mont Cenis, Télégraphe et Galibier Dimanche 10 juillet = Parcours B de 105 km avec la côte de Champcella et le col d’Izoard Dimanche 10 juillet = Parcours C de 88 km avec les cols du Montgenèvre et de l’Echelle Pour l’option du parcours B ou du parcours C le dimanche 10 juillet, choix du parcours lors de votre départ. Je souhaite participer au Granfondo de 205 km le samedi 9 juillet. L’expression de ce choix permet à l’organisateur d’évaluer le nombre de participants attendus sur le parcours A. Cochez votre taille de maillot cycliste (Marque Codisport Barcelone) offert à tous les participants. Maillot de qualité avec zip intégral . Mettere una croce sulla casella corrispondente alla sua taglia. Cochez ici >>> XS Taille S M L XL XXL XXXL Tour poitrine 80 / 85 85 / 90 90 / 95 95 / 100 100 / 105 105 / 110 110 / 115 Stature 145 - 155 155 - 168 168 - 175 175 - 182 180 - 186 186 - 190 190 - 194 Je joins mon règlement à l’ordre de Cyclo Luc Alphand. Allego il pagamento all’ordine di Cyclo Luc Alphand ( Compte bancaire CREDIT MUTUEL. CCM BRIANCON – IBAN: FR7610278090750002014260127 BIC: CMCIFR2A) 40,00 Euros si j’adresse mon réglement avant le 31 mai 2016 – Per gli iscritti prima del 31 maggio 45,00 Euros si j’adresse mon réglement avant le 7 juillet 2016 – Per gli iscritti prima del 7 luglio 50,00 Euros pour les inscriptions prises à Serre Chevalier les 8, 9 et 10 juillet 2016 – Per le iscrizioni prese all’Officio di Serre Chevalier il 8, 9 i 10 luglio 2016 10,00 Euros supplémentaires pour une inscription à une 2éme épreuve. Celles et ceux qui participeront au Granfondo du samedi 9 juillet et qui veulent s’inscrire pour une 2éme épreuve le dimanche (Parcours B ou Parcours C), l’inscription à la 2éme épreuve est fixée à 10,00 Euros. Un 2éme dossard et une 2éme puce seront attribués. Pour les Clubs ou Associations – Si minimum 5 bulletins dans le même envoi avant le 4 juin, l’inscription : 36,00 Euros J’accepte le règlement de la Cyclosportive « La Serre-Che Luc Alphand » (Voir site web). Accetto il regolamento della « Serre-Che Luc Alphand ». Vous pouvez consulter votre confirmation d’inscription sur le site web. Date et Signature – Data e firma :
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