Dossier : PRÉ-INSTRUCTION ACCÈS HÉBERGEMENT

Gestionnaire de logements
ODTI
Siège social : 7 place Edmond Arnaud – 38 000
GRENOBLE
 04.76.42.60.45 – Fax 04.76.01.02.46
Mail : [email protected]
RÉSIDENCE SOCIALE NOREDINE HADJ-AMAR GRENOBLE
RÉSIDENCE SOCIALE TERRAY GRENOBLE
APPARTEMENTS EN COLOCATION, FOYERS SOLEIL
HÔTELLERIE STUDIOS MEUBLÉS
RS
HÔTEL CHRS
Dossier : PRÉ-INSTRUCTION ACCÈS HÉBERGEMENT
IDENTIFICATION DU CANDIDAT
NOM Prénom : ……………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : .……………………………… Lieu de naissance : ………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………… Ville : …………………………….………………………………………
N° téléphone : …………………………………. Portable : …………………………………………………..
Nationalité : …………………………………………………
Titre de séjour : ……………………………………………………………………………….
Date de début : …………………
Date d’expiration : ……………………
SITUATION DE FAMILLE :
Célibataire  Marié(e)/vie maritale  Divorcé(e)/séparé(e)  Veuf/veuve  Nombre d’enfants : ……
Famille au pays 
Famille à Grenoble 
→ Coordonnées : ………………………………………....................
→ Coordonnées : …………………………………………………….
ASSURANCE :
Responsabilité civile individuelle
Date d’expiration : ……………….…….
Rapatriement décès
Compagnie : ……………………
Compagnie : …………………………..…
N° police assurance : …………………….
SITUATION PROFESSIONNELLE
Situation actuelle : ……………………………………………………………………….
Type de contrat : Intérimaire  CDD  CDI  Autres, précisez : ……………………..
Expérience professionnelles (dernier emploi exercé, date) : ...........................................................
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Qualifications/niveau d’étude………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
SERVICE INSTRUCTEUR EXTÉRIEUR
Travailleur social : ……………………………………………………………………………………………...
Coordonnées de la structure : …………………………………………………………………………………...
Téléphone : ………………..Télécopie : ……………………
Email : ………………………………………………………
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Dossier de pré-instruction accès hébergement – Juillet 2010
LOGEMENT :
Type de logement demandé :
Navette  En studio indépendant  En colocation 
L’hébergement nécessite-t-il des aménagements particuliers :
oui, de quels types : ………………………..............
Autonomie pour faire le ménage :
Autonomie pour les repas : oui
oui
non
 non
non
COMPOSITION DU MÉNAGE
Nom Prénom
Date de
naissance
Regroupement familial envisagé 
Lien de
parenté
Nationalité
Activité
Regroupement familial en cours 
Titre de séjour,
récépissé, carte
d’identité
Date de dépôt : ………..
BUDGET ET SOLVABILISATION
RESSOURCES MENSUELLES
Nature des revenus
Salaire
Chômage
Revenu de Solidarité Active
Retraite
Retraite complémentaire
Indemnités journalières
Pension d’invalidité
Autres : …………………
Aucune
TOTAL DES RESSOURCES A
Demandeur
2eme demandeur
Total
CHARGES MENSUALISÉES, CHARGES LIÉES AU LOGEMENT ACTUEL et AUTRES CHARGES
Loyer net/particip. hébergement
Charges locatives
Impôts sur le revenu N-1
EDF GDF Chauffage
Mutuelle
Eau
Téléphone
Impôts locaux
Assurance voiture
Assurance habitation
Pension alimentaire
Autres : ………………………..
Autres : ………………….
TOTAL DES CHARGES B
TOTAL DES CHARGES C
TOTAL RESTE À VIVRE
TOTAL A-(B+C)
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Dossier de pré-instruction accès hébergement – Juillet 2010
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :
Endettement :
Type de dette : Loyer EDF/GDF Pension alimentaire Assurance Autres, précisez : …………
Montant des dettes : …………………………………………………………………………………………..
Traitement des dettes : Plan d’apurement Dossier de surendettement FSL maintien
Couverture médicale :
CMU Base
CMU Complémentaire
AME
Mutuelle
Sans
Santé :
Médecin référent : ……………………………………………………………..
Observations particulières : …………………………………………………………………………………
INFORMATIONS DONNÉES PAR LE CANDIDAT
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Dossier de pré-instruction accès hébergement – Juillet 2010
DIAGNOSTIC SOCIAL
CONDITIONS DE LOGEMENT ACTUEL et MOTIFS DE LA DEMANDE :
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ÉVALUATION SOCIALE : besoin, difficultés éventuelles, problèmes de santé…
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Je soussigné(e) M. Mme ……………………………………certifie l’exactitude des informations notées et
autorise le service social à transmettre les informations contenues dans ce formulaire au service logement
de l’ODTI en vue de l’examen de la demande d’hébergement.
Fait pour faire valoir ce que de droit, le ………………………. .
Signature du candidat :
Signature et tampon du travailleur social :
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Dossier de pré-instruction accès hébergement – Juillet 2010