Dossier FIFA Cup - Association Formulan
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Dossier FIFA Cup - Association Formulan
Dossier inscription a la fifa cup 2015 Le samedi 14 mars au centre socio culturel de fort mardyck 31 rue de l’Amirauté 59430 Fort-Mardyck à 13h30 Tournoi FIFA 15 sur PlayStation 4 Nom Prénom Age (*) Numéro d'adhérent AFMACS : Mail Club joué Numéro de téléphone (**) * ** Pour les joueurs mineurs une autorisation parentale est obligatoire. Indiquez un numéro de téléphone utilisable en cas de problème (Numéro des parents etc...) Payé En chèque Espèce Montant Envoyer le dossier et son paiement à cette adresse : Association Formul@n 39 rue de Feluy 59229 Téteghem. Renseignements : par téléphone au 06 83 47 18 40 ou par mail à [email protected] Autorisation parentale Document à imprimer et à apporter complété et signé le jour de l’événement. LAN PARTY Le samedi 16 mars 2013 à Dunkerque Je soussigné M. / Mme / Mlle ... .............................................................................., responsable légal de... ................................................................................................. , autorise mon fils / ma fille à participer à la fifa cup et déclare avoir pris connaissance du règlement en vigueur durant la manifestation. Je me tiens donc responsable des activités de mon fils / ma fille durant sa présence dans la manifestation. Les organisateurs ne pourront en aucun cas être tenus pour responsable en cas de problème(s). Numéro de Téléphone à Contacter en cas d’urgence. Téléphone :……………………………………………………………………… Le ........... à :....................... Signature :