formulaire - Services Etat Côte-d`Or

MINISTERE DE L’INTERIEUR
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
AU RECRUTEMENT SANS CONCOURS
D' ADJOINT ADMINISTRATIF DE 2ème CLASSE
DE L’INTERIEUR ET DE L’OUTRE-MER
AU TITRE DE L'ANNEE 2015
REGION BOURGOGNE
Avant toute inscription, veuillez lire attentivement la NOTICE D'INFORMATION
Date limite du retour du dossier d’inscription,
par voie postale uniquement, le cachet de la poste faisant foi :
jeudi 4 juin 2015
à l'adresse ci-dessous :
PREFECTURE DE LA COTE D'OR - SRHF Recrutement sans concours d'adjoint administratif de 2ème classe
53 rue de la Préfecture
21041 DIJON cedex
A ne pas pas oublier :
- compléter l'accusé de réception en indiquant vos noms et adresse postale dans la case (p. 8)
- dater et signer la déclaration sur l'honneur après avoir écrit la mention "Lu et approuvé" (p.7)
Seront publiées sur le site internet de la préfecture :
- la liste des candidats sélectionnés pour un entretien avec la commission de sélection
- la liste des candidats retenus à l'issue des entretiens.
Seuls les candidats sélectionnés pour un entretien seront informés par courrier
de la suite réservée à leur candidature
Pour tout renseignement, vous pouvez contacter le 03 80 44 68 77 ou le 03 80 44 64 83
NE DETACHER AUCUN DES DOCUMENTS DU PRESENT FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Les renseignements demandés ci-après présentent un caractère obligatoire pour le traitement de l'inscription.
Les articles 34 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés
(publiée au Journal officiel du 7 janvier 1978) reconnaissent à toute personne qui figure dans un fichier le droit d'obtenir
communication et rectification des informations qui la concernent.
p. 1/8
cadre réservé au SRHF
AR au candidat le
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Recrutement sans concours
d'adjoints administratifs 2ème classe - 2015
Région Bourgogne
A - ETAT-CIVIL
Madame
Monsieur
Nom d'usage :
Nom de famille :
Prénom :
Date de naissance :
Commune :
Département ou pays étranger :
Nom et prénoms du père :
Nom de jeune fille et prénoms de la mère :
Nationalité française :
●
OUI
NON
Autre nationalité :
Situation familiale :
B - ADRESSE
N° :
Code postal :
rue :
Ville :
 domicile :
 portable :
mél :
p. 2/8
C - SITUATION AU REGARD DU SERVICE NATIONAL
non appelé
dispensé
réformé
exempté
Journée Défense et Citoyenneté effectuée le :
libéré
●
non concerné
J.D.C. non effectuée
(jeunes garçons nés à partir du 01/01/80 et jeunes filles nées à partir du 01/01/83)
D - AMENAGEMENTS PARTICULIERS ( POUR LES PERSONNES HANDICAPEES )
Tiers temps supplémentaire
Aide pour accéder aux escaliers
Assistance d'un traducteur en langue des signes
Aucun aménagement d'épreuve
Autre :
Joindre obligatoirement à une demande d'aménagements particuliers toutes pièces justificatives nécessaires :
- une attestation reconnaissant la qualité de travailleur handicapé de la Commission des Droits et de l’Autonomie des
Personnes Handicapées (CDAPH) du département du candidat (anciennement COTOREP) ;
- un certificat médical déclarant le handicap compatible avec l'emploi postulé et précisant les aménagements qui
doivent être accordés établi par un médecin agréé (*), un médecin appartenant au personnel enseignant et hospitalier d'un
centre hospitalier régional faisant partie d'un centre hospitalier et universitaire ou un médecin ayant dans un établissement
hospitalier public la qualité de praticien hospitalier.
(*) Une liste de médecins généralistes agréés est établie dans chaque département par le préfet.
E - DIPLOMES & FORMATIONS
Libellé exact des diplômes et année d'obtention :
Formations suivies, dates :
p. 3/8
F - EXPERIENCE (professionnelle, sociale, associative, culturelle, sportive...)
Situation actuelle : sans emploi
●
CDD
CDI
fonctionnaire
Description synthétique des emplois et domaines d'activité occupés, par ordre chronologique
inversé
Périodes
(du … au … )
Expériences professionnelles
– dont stages –
p. 4/8
Entreprise ou
établissement d’accueil
Niveau de responsabilité et
caractéristiques de la
fonction
Commentaires supplémentaires : connaissances informatiques, loisirs, etc.
G - MOTIVATIONS
Précisez en 15 lignes manuscrites maximum vos motivations pour intégrer les services du ministère de
l'intérieur en région Bourgogne, à savoir : préfectures, services administratifs de la police et de la
gendarmerie, juridictions administratives.
p. 5/8
H - VŒUX D'AFFECTATION
Je souhaite, en cas de succès au recrutement, être affecté(e) ( date prévisionnelle du recrutement : 1 er
septembre 2015) dans le service suivant (numérotez par ordre de préférence) :
Préfecture de la Côte d'Or - DIJON (3 postes)
Préfecture de la Saône et Loire - MÂCON (1 poste)
CRS 40 – PLOMBIERES LES DIJON (1 poste)
Direction départementale de la sécurité publique de Saône et Loire – MÂCON (1 poste)
p. 6/8
DECLARATION SUR L'HONNEUR
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que les renseignements figurant sur le présent formulaire sont
exacts et m'engage à fournir à l'administration(*), dès qu'elle m'en fera la demande, les pièces destinées
à compléter mon dossier d’inscription.
Je reconnais :
- remplir toutes les conditions requises pour l’inscription au recrutement sans concours ;
- qu'en cas de succès au recrutement, je ne pourrai être nommé(e) que si je remplis toutes les
conditions exigées statutairement ;
- que toute déclaration inexacte ou incomplète de ma part me ferait perdre le bénéfice de mon
éventuelle admission au recrutement.
À
,
le
Date et signature précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé"
* Le candidat recruté aura notamment à fournir un justificatif de la nationalité (copie recto-verso de la Carte Nationale
d'Identité ou du passeport en cours de validité ou certificat de nationalité) et toute pièce justifiant être en situation
régulière au regard du service national.
_________________________________________________________________________________
Dans le cas où le candidat serait mineur :
Je soussigné(e), Nom :
Agissant en qualité de :
Prénom :
père
mère
●
tuteur
autorise
Nom du candidat :
Prénom du candidat :
à prendre part au recrutement sans concours d’adjoint administratif de 2 ème classe de l’intérieur
et de l’outre-mer.
À
, le
Date et signature précédées de la mention manuscrite "lu et approuvé"
p. 7/8
MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR
PREFECTURE DE LA CÔTE D'OR - 21041 DIJON CEDEX
DIRECTION DES RESSOURCES
SERVICE DES RESSOURCES HUMAINES
Merci d’inscrire vos nom et
adresse postale dans le cadre
prévu à cet effet
ACCUSÉ DE RÉCEPTION
●
Madame
Monsieur
Nom d'usage :
Nom de famille :
Prénom :
CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Votre formulaire d'inscription au RECRUTEMENT SANS CONCOURS D'ADJOINT
ADMINISTRATIF DE 2ÈME CLASSE de l'intérieur et de l'outre-mer est bien parvenu à mon service.
Je vous précise que le présent accusé de réception ne préjuge en rien de la suite qui sera réservée à votre
demande d'inscription.
Je vous rappelle que seuls les candidats sélectionnés pour un entretien avec la commission de sélection
seront informés par courrier de la suite donnée à leur candidature.
La liste des candidats sélectionnés pour un entretien, puis celle des candidats retenus, seront publiées sur
le site internet (www.cote-dor.gouv.fr), rubrique Démarches administratives, puis Concours et
recrutements.
Le
Nom et signature de l’autorité administrative
p. 8/8