bulletin d`abonnement a pays de la loire cyclisme bmx

bulletin d`abonnement a pays de la loire cyclisme bmx

BULLETIN D’ABONNEMENT A
PAYS DE LA LOIRE CYCLISME
Nom
Tél. : 02.40.47.73.28
Fax : 02.40.20.03.75
Mail : [email protected]
N° de licence (*) :
Prénom
Option principale
Né(e) le
(ou préférentielle si non licencié)
Adresse
□ Compétition Route - Piste - Cyclo-Cross
□ VTT (loisir ou compétition)
□ Loisir Route (Pass’Cyclisme)
□ BMX
Code postal
Ville
E-mail
Club
(*) obligatoire pour les licenciés PDL
désire souscrire un abonnement d’un an à « Pays de la Loire Cyclisme » au prix de 49,50 € (tarif 2013).
□ J’opte pour un prélèvement automatique en remplissant (en lettres majuscules) l’autorisation de
prélèvement qui me permet de bénéficier d’un renouvellement automatique chaque année (*)
□
Je préfère régler par chèque
Le présent document est à retourner au Comité Régional de Cyclisme - 4, rue Deurbroucq - BP 91712 - 44017
NANTES Cedex 1, accompagné d’un RIB (si option prélèvement automatique) ou d’un chèque de 49,50 € établi à
l’ordre de « Pays de la Loire Cyclisme » (si option chèque).
(*) je serai informé du renouvellement automatique de mon abonnement avant son échéance et je pourrai y mettre un
terme, si je le souhaite, par simple retour du courrier
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’établissement teneur de mon compte
à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai faire suspendre l’exécution par simple demande à l’établissement
teneur de mon compte, je règlerai le différend directement avec le créancier.
Nom et adresse du débiteur
Guichet
Numéro de Compte
600593
Nom et adresse de l’établissement à débiter
Compte à débiter (bancaire ou postal)
Banque
N° NATIONAL D’ÉMETTEUR
Nom et adresse du créancier
Clé
Comité Régional de Cyclisme des Pays de la Loire
Immeuble « Les Antilles »
4, rue Deurbroucq - BP 91712
44017 NANTES Cedex 1
Date :
Signature :