Etat de mort encéphalique et prélèvements d`organes

Transcription

Coordination Hospitalière de
Prélèvements d’Organes et de Tissus
Etat de mort encéphalique et
prélèvements d’organes
Services d’Urgences et de Réanimation
COORDINATION DES PRELEVEMENTS D’ORGANES ET DE TISSUS AP-HM 2011
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COORDINATION HOSPITALIERE – AP-HM
Hôpitaux de la Timone
264 rue Saint-Pierre
13385 Marseille cedex 05
Tèl. 04 91 38 65 07
Fax. 04 91 38 58 91
[email protected]
ASTREINTES H 24
04 91 38 65 07
06 07 68 91 09
06 08 21 66 44
Hôpital Nord
Chemin des Bourrelly
Pr. Claude Martin, Chef du pôle AUR
Dr. Jean-Christian Colavolpe, Médecin
référent
AGENCE DE LA BIOMEDECINE
Service de Régulation et d’Appui Sudest / La Réunion
09 69 32 50 30
Agence de la biomédecine
Hôpital Salvator
249 bd de Ste Marguerite
Tel: 04.91.56.52.17
Fax: 04.91.56.52.04
RESEAU DE PRELEVEMENT PACA OUEST / CORSE DU SUD
CH AJACCIO Réanimation 04 95 29 91 25
CH AIX-EN-PROVENCE Réanimation 04 42 33 98 17
CH AVIGNON Réanimation 04 32 75 34 64 / 04 32 75 34 67 – Coord 04 32 75 35 09 / 76
CH GAP Standard : 04 92 40 61 61 - Coord. 04 92 40 85 23
CH TOULON Réanimation 04 94 61 80 95/98
CH SAINT-JOSEPH à MARSEILLE Réanimation 04 91 80 65 21
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INTRODUCTION
Le don d’organes est une priorité de santé publique. En 2010, 4 677 patients ont
été greffés en France dont 344 en région PACA. Pour autant, les listes des patients en attente
de transplantation s’allongent, particulièrement celle des insuffisants rénaux, et près de 300
personnes décèdent chaque année faute de disposer d’un greffon. Pour l’essentiel, les organes
proviennent de donneurs en état de mort encéphalique et à « cœur battant ».
La mort encéphalique ou cérébrale (brain death des anglo-saxons) se définit comme
la perte complète et irréversible des fonctions de l’encéphale chez un sujet dont la ventilation
est contrôlée et dont l’activité cardiaque est persistante. Elle se caractérise par la perte
irréversible de la conscience, associée à l’absence de réponses aux stimuli douloureux,
l’abolition des réflexes du tronc cérébral et l’absence de ventilation spontanée. Elle résulte
d’un arrêt irréversible et isolé de la circulation cérébrale secondaire à l’augmentation
incontrôlable de la pression intracrânienne qui devient supérieure à la pression de perfusion
cérébrale. L’état de mort encéphalique est rare, moins de 1% des décès. Sa principale cause
n’est plus le traumatisme crânien mais l’accident vasculaire cérébral (60% des cas).
Les contre-indications à un prélèvement multi-organes (PMO) sont rares et la
tendance actuelle est d’élargir les critères de sélection des donneurs et des greffons. L’âge
moyen des donneurs était de 37 ans en 1990, il est actuellement de 53 ans et un quart d’entre
eux a plus de 65 ans. Reins et foie peuvent être prélevés dans la tranche d’âge 70-80 ans !
En France, les prélèvement d’organes et de tissus en vue de greffes sont strictement
réglementés et encadrés par les lois relatives à la Bioéthique. Tous les établissements de
santé publics et privés qui disposent d’une réanimation et/ou d’un service d’accueil des
urgences participent au recensement des donneurs potentiels en mort encéphalique. En
revanche, l’activité de prélèvement d’organes et/ou de tissus est soumise à autorisation
délivrée par l’ARS. Dans le réseau de prélèvement PACA OUEST / CORSE DU SUD, seuls
sont autorisés aux prélèvements multi-organes les établissements suivants : AP-HM (Nord,
Timone, Conception), CH Aix-en-Provence, CH Ajaccio, CH Avignon, CH Gap, CH
Toulon et Hôpital Saint-Joseph à Marseille. Dans les établissements non autorisés,
lorsqu’un donneur potentiel est identifié il est transféré dans le site habilité le plus proche.
Ce livret a pour finalité d’aider les personnels médicaux et paramédicaux des
services d’Urgences et des Réanimations à prendre en charge un donneur en mort
encéphalique en vue d’un prélèvement multi-organes. Les personnels de santé impliqués
doivent connaître la législation en matière de don d’organes, maitriser les procédures de
diagnostic de la mort encéphalique, d’entretien avec les proches, de maintien des grandes
fonctions, d’évaluation des greffons.
Nos objectifs partagés sont :
 Augmenter le nombre de donneurs potentiels ;
 Augmenter le nombre d’organes prélevés par donneur ;
 Optimiser la fonction des greffons pour améliorer les résultats de la greffe.
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SOMMAIRE
LA COORDINATION HOSPITALIERE DE L’AP-HM...................................................5
QUAND ET COMMENT JOINDRE LA COORDINATION DE L’AP-HM ?...............5
DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE.......................................6
CONFIRMATION PARACLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE.....................6
PROCES VERBAL CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT..................7
CONSULTATION DU REGISTRE NATIONAL DES REFUS.......................................7
ENTRETIEN AVEC LES PROCHES – ANNONCE DU DECES ET RECUEIL
DE LA POSITION DU DEFUNT – INFORMATIONS.....................................................7
MINEUR – MAJEUR SOUS TUTELLE - OBSTACLE MEDICOLEGAL....................8
BILANS A PRATIQUER......................................................................................................9
EVALUATION DU DONNEUR ET DES ORGANES…………………….......................9
MAINTIEN DE L’HEMODYNAMIQUE...........................................................................9
MAINTIEN DE L’HEMATOSE.........................................................................................10
MAINTIEN DE L’EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE ET THERMIQUE...10
DIABETE INSIPIDE............................................................................................................10
THERAPIES ADJUVANTES……………………………………………………………..10
ANTIBIOTHERAPIE……………………………………………………………………...10
ATTRIBUTION DES GREFFONS.....................................................................................11
TRANSFERT AU BLOC OPERATOIRE..........................................................................11
ANNEXES
Données générales concernant le donneur……………………………………...12
Diagnostic clinique de la mort encéphalique…………………………………...14
Epreuve d’hypercapnie…………………………………………………………..15
Procès verbal de constat de mort avant prélèvement…………………………..16
Bilan à pratiquer pour la qualification du donneur et des organes...................17
Evaluation des organes avant prélèvement...........................................................18
Diabète insipide........................................................................................................20
Agence de la Biomédecine.......................................................................................21
Récapitulatif……………………………………………………………………….22
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LA COORDINATION HOSPITALIERE DE L’AP-HM
 Est rattachée au pôle AUR (CHU NORD), responsable Pr. C. Martin
 Peut intervenir dans tout établissement du réseau PACA OUEST / CORSE DU SUD
 Alerte le régulateur du Service de Régulation et d’Appui (SRA) de l’Agence de la
Biomédecine dès qu’elle a connaissance d’un donneur potentiel.
 Contacte le procureur ou le substitut en cas de contexte médicolégal
 Consulte le RNR (Registre national des refus) pour s’assurer avant toute approche de
la famille que le défunt ne s’était pas positionné contre le don d’organes et/ou de
tissus.
 S’entretient avec les proches du défunt et concourt, en liaison avec le médecin en
charge du donneur, au recueil du témoignage de la famille quant à l'opposition
éventuelle du défunt au don d’organes et/ou de tissus.
 Constitue le dossier donneur communément appelé dossier CRISTAL en transmettant
au SRA qui les validera les données anamnestiques, cliniques et paracliniques qui
permettront au Pôle National de Répartition des Greffons (PNRG) d’attribuer les
greffons aux équipes de transplantation.
 Contribue à l’évaluation des organes avant leur prélèvement. Seuls les organes
« qualifiés », attribués et acceptés par les équipes de greffe sont prélevés.
 Organise le prélèvement, assure la logistique des équipes chirurgicales.
 Est présente lors du prélèvement et contribue à son bon déroulement.
 Est garante que seuls les prélèvements d’organes et/ou de tissus prévus sont réalisés.
 S’assure que la restauration tégumentaire est correctement effectuée.
 Accompagne les familles et se tient à leur disposition après le prélèvement pour
faciliter les démarches administratives et pour les informer, si elles le souhaitent, du
devenir des greffés dans le respect de l’anonymat.
QUAND ET COMMENT JOINDRE LA COORDINATION ?
 Le plus tôt possible, idéalement dès l’apparition des signes cliniques de mort
encéphalique et avant l’entretien avec les proches.
 Joignable 24h/24 : 04 91 38 65 07 - 06 07 68 91 09 - 06 08 21 66 44
 Organise le transfert médicalisé éventuel d’un donneur dans un établissement habilité
aux prélèvements.
 Pour envisager un tel transfert, trois conditions doivent être remplies :
 Diagnostic clinique de mort encéphalique établi ;
 Accord des proches pour un transfert en vue de prélèvements ;
 Absence de contre-indication formelle à tout prélèvement.
 Si l’établissement d’origine ne peut pas réaliser les examens paracliniques
(EEG/Angioscanner) de confirmation, le transfert peut être réalisé dès lors que le
diagnostic clinique est formellement établi et que les proches sont informés de la
finalité de la démarche. L’éventualité que la démarche n’aboutisse pas (obstacle
logistique, médical,..) doit toujours être évoquée avec les proches.
 Avant de contacter la Coordination, il est recommandé de recueillir un maximum
d’informations listées en Annexe 
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DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE
 Il ne peut s’envisager que lorsque l’étiologie de la mort encéphalique est établie et
en l’absence de « facteurs confondants » susceptibles de faire porter abusivement le
diagnostic de mort encéphalique :






Intoxication médicamenteuse (dans le doute dosages)
Sédation (dans le doute dosages)
Curarisation (dans le doute TOF)
Hypothermie profonde (T°<35,5°C)
Hypotension (PAM < 65 mmHg)
Trouble métabolique grave
 Le décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 stipule (articles R. 671-7-1 et R. 671-7-2)
que pour porter le diagnostic de mort encéphalique chez un sujet sous assistance
ventilatoire et à l’hémodynamique conservée (cœur battant) trois critères cliniques
doivent être simultanément présents :
 Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée (Glasgow 3),
 Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral,
 Abolition de la respiration spontanée vérifiée par une épreuve
d’hypercapnie. (La réalisation de ce test est un préalable avant la pratique de
l’examen paraclinique de confirmation !).Voir annexe  et 
 Attention : des réflexes médullaires peuvent être conservés
CONFIRMATION PARACLINIQUE DE LA MORT ENCEPHALIQUE
 L’article R. 671-7-2 stipule qu’un examen paraclinique de confirmation est obligatoire
pour attester du caractère irréversible de la destruction de l’encéphale, c’est à dire du
cerveau et du tronc cérébral. Cet examen peut être :
 soit deux EEG nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimum de
quatre heures, réalisés avec amplification maximale sur une durée
d’enregistrement de 30 min,
 soit une angiographie cérébrale objectivant l’arrêt de la circulation
cérébrale au niveau des quatre axes actuellement remplacée par un
angioscanner.
 L’EEG a pour avantages d’être réalisable sans déplacer le sujet et de pouvoir être
répété mais comme inconvénient d’être invalide en cas d’hypothermie, de toxiques ou
d’agents sédatifs circulants. Il est recommandé de le réaliser après curarisation et en
dehors de tout soin infirmier pour prévenir les artéfacts.
 L’angioscanner nécessite de déplacer le donneur, l’administration de produit de
contraste mais peut être utilisé en cas d’intoxication médicamenteuse. Cet examen est
très sensible, un délai de 6 heures est à respecter après le diagnostic clinique. Il est
recommandé de le coupler à un scanner thoraco-abdo pour l’évaluation des organes.
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PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT
 En application du décret n°96-1041 du 2 décembre 1996 :

Deux médecins doivent signer le procès verbal de constat de la mort avant
prélèvement à des fins thérapeutiques ;

« Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui
effectuent le prélèvement ou la transplantation, d’autre part, doivent faire partie
d’unités fonctionnelles ou de services distincts. »
 L’heure de décès correspond à l’heure de réalisation de l’angioscanner ou du 2ème EEG.
 Le procès verbal est nécessaire à la consultation du Registre National des Refus
 Certificat de décès : l’heure de décès sur le Certificat doit être identique à celle du Procès
verbal.
 Exemplaire du Procès Verbal en Annexe 
CONSULTATION DU REGISTRE NATIONAL DES REFUS
 Ne peut se faire qu’après signature du constat de la mort.
 Est réalisée par la Coordination par fax auprès de l’Agence de la Biomédecine qui gère ce
registre et qui répond dans le quart d’heure qui suit.
 Concerne tout individu âgé de plus de 13 ans, âge à partir duquel on peut s’inscrire sur le
Registre National des Refus.
ENTRETIEN AVEC LES PROCHES – ANNONCE DU DECES ET
RECUEIL DE LA POSITION DU DEFUNT - INFORMATIONS
 L’entretien doit se faire dans un local approprié, assurant la confidentialité, avec un
minimum de confort conformément aux recommandations.
 L’annonce du décès aux proches est une démarche médicale à laquelle peut être associée
la Coordination.
 Recueil de la position du défunt concernant le don d’organes et de tissus
 En France (lois de Bioéthique), toute personne majeure est considérée comme
consentant à un don d’organes et/ou de tissus après sa mort (principe du
consentement présumé) sauf si elle a manifesté son opposition de son vivant.
Cette opposition peut s’exprimer en s’inscrivant sur le Registre National des
Refus (RNR) qui est systématiquement consulté par la Coordination avant
l’entretien avec les proches.
 En l’absence d’inscription au RNR, il convient de recueillir auprès des proches le
témoignage de la position du défunt.
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


Qui peut le faire ? il n’y a pas de règle, ce peut être le médecin réanimateur seul
ou mieux en collaboration avec un membre de la Coordination formé à cette
démarche.
Quel est l’objet de la démarche ? Le but n’est pas de connaître la position des
proches vis-à-vis du don d’organes et de tissus mais celle du défunt !
En cas de difficultés à joindre les proches, une procédure de recherche est mise
en place. On doit pouvoir, a posteriori, apporter la preuve des démarches
entreprises si aucune famille n’a été jointe.
 Informations des proches
 L’entretien peut également être l’occasion de répondre aux questions des proches :
 Peut-on connaitre l’identité du/des receveurs ? non, principe de
l’anonymat réciproque : famille du défunt et receveurs.
 Peut-on s’opposer à certains prélèvements ? en principe non, en pratique
oui. Les restrictions (tissus par exemple) exprimées par la famille sont
respectées.
 Peut-on prendre avis auprès d’un représentant du culte ? oui, on peut
faire appel à un aumônier de l’établissement.
 Peut-on connaitre les organes et tissus qui seront prélevés ? oui, la
Coordination informe, s’ils le désirent, les proches des organes qui ont été
prélevés et du devenir des greffés.
 Comment le corps sera-t-il restitué à la famille ? la loi fait obligation
aux chirurgiens d’une restitution tégumentaire la meilleure possible.
 Quand le corps sera-t-il restitué à la famille ? après les prélèvements, le
corps est transféré en chambre mortuaire.
MINEUR – MAJEUR SOUS TUTELLE - OBSTACLE MEDICOLEGAL
 Pour les mineurs, les titulaires de l’autorité parentale doivent signer l’autorisation de
prélèvements.
 Pour les personnes majeures sous tutelle, le tuteur doit signer l’autorisation de
prélèvements.
 En cas d’obstacle médicolégal, la Coordination fait les démarches auprès du Parquet
pour obtenir l’autorisation en vue de prélèvements. Le Procureur peut opposer un refus
total, donner un accord partiel avec restriction (organes mais pas les tissus), exiger la
présence d’un médecin légiste en cours de prélèvement. En cas d’autopsie pratiquée
après les prélèvements, les proches sont informés que le corps du défunt ne leur sera
accessible qu’après accord du Procureur. Un délai de plusieurs jours est possible !
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BILANS A PRATIQUER
 Des prélèvements sanguins, urinaires et autres ainsi que des examens d’imagerie sont
pratiqués. Ils permettent d’assurer la sécurité sanitaire (prévention de la transmission
d’infections bactériennes, virales, parasitaires) ainsi que l’évaluation du donneur et des
organes.
 Les prélèvements virologiques doivent être réalisés le plus précocement. Leurs résultats
conditionnent la réalisation des prélèvements.
 Les prélèvements bactériologiques et mycologiques seront d’autant plus informatifs
qu’ils auront été réalisés après le passage en mort encéphalique.
 Les examens doivent être réactualisés en fonction du temps, des éventuels évènements
indésirables et des demandes provenant de l’Agence et des équipes de transplantation.
C’est à partir des résultats de ces examens que chaque greffon sera ou non « qualifié »,
puis proposé et attribué par l’Agence de la Biomédecine.
 Voir Annexe 
EVALUATION DU DONNEUR ET DES ORGANES AVANT
PRELEVEMENT
 L’évaluation du donneur a pour objet d’éliminer d’éventuelles contre-indications
absolues ou relatives au prélèvement des organes.
 L’évaluation de chaque organe est un préalable à sa « qualification » par l’Agence de la
Biomédecine. Seuls les organes « qualifiés », attribués et acceptés par les équipes de
transplantation sont prélevés.
 Cette étape demande du temps et participe au délai entre le diagnostic de la mort
encéphalique et le prélèvement.
 Voir Annexe 
HEMODYNAMIQUE – AMINES – REMPLISSAGE VASCULAIRE
 Monitorage de base
 Pression artérielle sanglante (de préférence en artère radiale gauche),
 VVC (de préférence en jugulaire interne droite),
 Diurèse horaire
 Température
 Objectifs
 PAM entre 70 et 100 mmHg (fonction de l’âge, ATCD,..)
 PVC 6 à 10 mmHg
 Diurèse horaire 1 à 1,5 mL/kg/h
 Lactates artériels normaux
 Hb 9 - 10 g/100ml (transfusion si nécessaire)
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 Amines
 A introduire après correction d’une éventuelle hypovolémie.
 La noradrénaline est l’amine la plus fréquemment utilisée.
 La dobutamine est à introduire en cas d’altération de la fonction VG
 Remplissage vasculaire
 Il est probablement recommandé d’utiliser préférentiellement les cristalloïdes
pour le remplissage vasculaire des donneurs de reins en état de mort encéphalique.
 Il n’y a pas de consensus concernant l’innocuité des HEA sur la fonction rénale. A
priori, les HEA de 3ème génération 130/0,4 (Voluven) peuvent être utilisés à
conditions de respecter les limitations de posologie. Certaines équipes de
transplantation rénale les contre-indiquent.
 L’engagement cérébral, avant la survenue de la mort encéphalique, peut se manifester
par une poussée hypertensive qu’il est recommandé de traiter par un agent d’action rapide
et brève comme l’esmolol (Brévibloc) : 100 à 500 g en bolus suivi d’une dose de 100 à
300 g/kg/min.
HEMATOSE – MODALITES DE VENTILATION
 Les modalités de ventilation (VT, FR, PEP, FiO2) doivent permettre d’optimiser
l’hématose lorsqu’un prélèvement pulmonaire est envisageable.
 PEP de 5 cmH2O recommandée mais si besoin ne pas hésiter à la majorer !!
 Manœuvres de recrutement alvéolaire périodiques souhaitables
 Objectifs
 PaO2 : 80 – 100 mmHg
 PaCO2 : 35 – 40 mmHg
 pH 7,35 – 7,45
EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE ET THERMIQUE




Contrôle glycémique par insuline SE : glycémie 4 à 8 mmol/L
Eviter l’hypernatrémie : > à 150 mEq/l néfaste notamment pour le greffon hépatique.
Normalisation des taux de kaliémie, calcémie, phosphates, magnésium.
Température entre 35,5°C et 38°C (réchauffement si nécessaire)
COAGULATION ET HEMOGLOBINE
 Hb 9 – 10 g/100 ml (transfusion si nécessaire)
 TP, TCA, plaquettes dans les limites de la normale
DIABETE INSIPIDE
 La survenue brutale d’une polyurie doit faire penser à un diabète insipide, manifestation
classique mais non constante de l’état de mort encéphalique liée à l’atteinte de
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l’hypophyse et à l’abolition de la sécrétion de vasopressine ou hormone antidiurétique
(ADH). Voir annexe 
THERAPIES ADJUVANTES
 Absence de consensus en France sur l’hormonothérapie
 Méthylprednisolone (Solumédrol) : 15mg/kg IV. Traitement débuté après le diagnostic
de mort encéphalique puis poursuivi toutes les 24h.
ANTIBIOTHERAPIE
 Poursuite d’une antibiothérapie curative
 Pas d’antibioprophylaxie systématique
ATTRIBUTION DES GREFFONS
 Les procédures d’application des règles de répartition et d’attribution des greffons
prélevés sur personne décédée sont strictement encadrées.
 C’est l’Agence de la Biomédecine qui gère les listes des personnes en attente de greffe et
qui est en charge de l’attribution des greffons. Elle a la responsabilité de la proposition du
greffon pour un malade ou un groupe de malades dont une équipe médico-chirurgicale de
greffe a la charge.
 L’attribution définitive du greffon à un malade est sous la responsabilité de l’équipe
médicochirurgicale de greffe.
 Un greffon proposé peut être refusé par une équipe, il est alors proposé à une autre équipe
sur le territoire national et éventuellement à l’international (pays limitrophes).
 Certains receveurs sont prioritaires
o ceux dont la vie est menacée à très court terme (Super Urgence),
o ceux pour lesquels la probabilité d’obtenir un greffon est très faible,
o les enfants.
TRANSFERT AU BLOC OPERATOIRE
 Personnels présents. Outre le Coordinateur et les équipes chirurgicales, un PMO
nécessite la présence d’un anesthésiste et/ou d’une IADE pour assurer le maintien des
grandes fonctions, de deux IBODE.
 Heure d’entrée au bloc. La programmation d’un PMO prend en compte : l’état
hémodynamique du donneur ; la disponibilité du personnel et du matériel ; et enfin,
l’arrivée des équipes de prélèvements dont certaines se déplacent depuis d’autres CHU de
France.
 La programmation du transfert au bloc peut à tout moment être modifiée.
 Le transfert du donneur, de la réanimation au bloc doit permettre d’assurer la continuité
de la chaîne des soins et de la surveillance au cours du transport.
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ANNEXE  DONNEES GENERALES CONCERNANT LE DONNEUR
Identification du donneur
Nom, Prénom...........................................................................Sexe H/F
Age ................... Date de naissance....................
Poids.............. ...Taille..................... Groupe ABO.............Rhésus.............................
Nom et coordonnées du médecin traitant.................................................................
Coordonnées de la famille / des proches..................................................................
Evènement causal
Date de l'événement causal.....................................................
Nature de l’évènement causal
 Trauma crânien AVP / non AVP
 AVC ischémique / hémorragique
 Anoxie (arrêt cardiaque, noyade, pendaison..)
 Infection (agent infectieux :………………….
 Autre
Contexte médicolégal (Suicide, homicide, accident du travail, AVP,....)
Durée de séjour en réanimation ............JOURS
Durée de ventilation .............................JOURS
Diagnostic de la mort encéphalique
Diagnostic de ME clinique confirmé OUI/ NON
Epreuve d'hypercapnie aboutie OUI / NON
Confirmation paraclinique de la ME OUI / NON
Si angioscanner date/heure de l’examen.....................................
Si EEG date/heure du 1er ............................et du 2ème EEG................................
Autre mode de dépistage : doppler transcranien OUI/NON
Date et heure du constat de la mort..........................................................
Recherche d'opposition
 Recherche d'opposition du défunt auprès des proches
 Position du défunt connue
 Porteur d’une carte de donneur (aucune valeur légale)
 Accord du défunt selon ses proches
 Refus du défunt selon ses proches
 Position du défunt inconnue
 Accord des proches
 Opposition des proches
 Majeur sous tutelle
 Accord du détenteur de l’autorité de tutelle
 Opposition du détenteur de l’autorité de tutelle
 Mineur
 Accord des parents
 Opposition des parents
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 Sujet de nationalité étrangère
 En transit sur le territoire national (législation du pays d’origine)
 Résident en France (la législation française s’applique)
Contre Indications absolues
 SIDA /VIH
 Rage
 Tuberculose évolutive
 Maladie neurologique ou démence évoquant une ESS
 Utilisation de Dure mère
 Traitement par Hormone Hypophysaire extractive
 ESS familiale (Encéphalopathie Spongiforme Subaiguë)
 Cancer évolutif - métastases
Antécédents notables
 Néoplasie : nature et ancienneté
 Maladie de système (lupus,....)
 Diabète : type 1 / type 2
 Hépatite B / Hépatite C
 Pathologie neurologique autre que ESS
 Coronaropathie / HTA / dyslipidémie
 Pneumopathie
 Antécédents chirurgicaux
 Infection (virale, bactérienne, parasitaire)
 Voyage récent en zone d’endémie parasitaire (paludisme...)
 Autre(s)...............................................................
Traitement habituel.....................................................................................................
Habitus
 Alcoolisme
 Tabagisme (Si oui, nombre de paquets-années......................)
 Toxicomanie (si oui, nature...................................................)
Bilan récent hémodynamique – hématose - hydro électrolytique
 Notion d’arrêt cardiaque récupéré, si oui, durée....................
 Administration d’adrénaline ?
 Support en inotrope, nature et posologie en g/kg/min.
o Noradrénaline................
o Autre :
 Administration de Minirin : dose..........................heure...................
 Pouls – PAS/PAD/PAM
 Diurèse horaire
 Gazométrie récente VT/ FR/ FiO2 / PEP
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ANNEXE : DIAGNOSTIC CLINIQUE
Wijdicks EFM. The diagnostic of brain death. N. Engl. J. Med 2001 ; 344 : 1215-1221
1- Glasgow à 3 : absence de réponse motrice et d’ouverture des yeux au stimulus
supraorbitaire et au stimulus du lit ingual ;
2- Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
 Absence de grimace ou d’ouverture des yeux à la pression de
l’articulation temporo-mandibulaire (V et VII)
 Absence de réflexe cornéen (V et VII)
 Absence du réflexe photomoteur (II et III)
 Absence du réflexe oculo-vestibulaire à l’irrigation sérum salé froid,
regard du côté irrigué (VIII, III et VI)
 Absence du réflexe oculocéphalogyre (VIII, III et VI)
 Absence du réflexe de toux à l’aspiration (IX et X)
 Absence du réflexe oculocardiaque (compression globes ou atropine)
3- Absence de ventilation spontanée objectivée par le test d’hypercapnie
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ANNEXE : EPREUVE D’APNEE AVEC HYPERCAPNIE
 En application du décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996 une épreuve d’apnée ou
épreuve d’hypercapnie doit être pratiquée pour objectiver l’absence de ventilation
spontanée. La réalisation de l’épreuve d’hypercapnie relève de la responsabilité
médicale.
 Conditions préalables à la réalisation de l’épreuve d’hypercapnie
 Personne préalablement réchauffée (Temp° > 36°C)
 Absence de sédation et/ou de curarisation
 Réglage du respirateur pour atteindre la normocapnie
 Stabilité hémodynamique (PAM > 65-70 mmHg)
 FiO2 à 100% pendant 20 minutes minimum
 Modalités pratiques
 Gazométrie artérielle avant le débranchement du ventilateur
 Débranchement du ventilateur
 Administration d’oxygène par une sonde endotrachéale (5 à 8 l/min)
 Surveillance de la saturation
 Surveillance de la cage thoracique
 Durée de l’épreuve 10-15 minutes
 Gazométrie artérielle en fin d’épreuve, avant de rebrancher le ventilateur, pour
s’assurer de l’hypercapnie : une PaCO2  60 mmHg est recommandée.
Gazométrie
avant débranchement
FIO2 : 1
pH
PaCO2
Pa O2
CO3HSaO2
PEP
Pouls
PA Moyenne
Température
Débranchement
du ventilateur
Oxygène l/min :
Interrompre l’épreuve si :
 désaturation, SaO2 < 90%
 altération de l’hémodynamique
 mouvements respiratoires
Gazométrie avant de
rebrancher le ventilateur
pH
PaCO2
Pa O2
CO3HSaO2
Pouls
PA Moyenne
Température
 L’épreuve d’hypercapnie est dite aboutie en l’absence de mouvement respiratoire
en situation d’hypercapnie (PaCO260 mmHg) : cocher la case 
 Si l’épreuve d’hypercapnie est non aboutie, en préciser la cause :
 Désaturation  Altération de l’hémodynamique  Mouvements respiratoires
Date et heure....................................... Identité du médecin......................................................
Page 15
PROCES VERBAL DE CONSTAT DE LA MORT AVANT PRELEVEMENT A DES
FINS THERAPEUTIQUES OU SCIENTIFIQUES
(Article R 671-7-3 du code de la santé publique)
Coordonnées précises de l’établissement de santé :..............................................................
................................................................................................................................................
Nous, soussigné,
- Docteur (nom, prénom, qualité, service).....................................................................
....................................................................................................................................
- Docteur (nom, prénom, qualité, service)....................................................................
...................................................................................................................................
Certifions avoir constaté la réalité de la mort de :
M/Mme (nom, prénom,).........................................................................................................
Date et lieu de naissance) :...................................................................................................
Le diagnostic a été porté en tenant compte des circonstances de survenue de l’état de la
personne (cocher la case 1 ou 2 correspondant à la situation de la personne).
 1. Décédé(e) présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :
o Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :
 a) Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ;
 b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
 c) Absence totale de ventilation spontanée.
 2. Décédé(e) mais assisté(e) par ventilation mécanique et conservant une
fonction hémodynamique :
o Les trois critères cliniques suivants étant simultanément présents (à cocher) :
 a) Absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée ;
 b) Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral ;
 c) Absence totale de ventilation spontanée vérifiée par une épreuve
d’hypercapnie.
Conformément à l’article R. 671-7-2 du code de la santé publique, l’attestation du caractère
irréversible de la destruction encéphalique a été apportée par l’examen paraclinique suivant
(cocher la case 1 ou 2).
 1. Deux électroencéphalogrammes (EEG) réalisés à au moins 4 heures d’intervalle
Le premier EEG a été interprété par le Dr .....................................................................
le résultat est le suivant..................................................................................................
Le deuxième EEG a été interprété par le Dr ..................................................................
le résultat est le suivant .................................................................................................
 2. Angioscanner ou angiographie :
L’examen a été interprété par le Dr ...............................................................................
le résultat est le suivant .................................................................................................
Date et heure du constat de la mort, le ___/____/____
Dr....................................................
à ___ h
Dr .......................................................
Signatures :
Page 16
ANNEXE BILAN A PRATIQUER EN VUE DE LA QUALIFICATION
DU DONNEUR ET DES ORGANES
 Groupage sanguin (ABO et Rhésus) : 2 déterminations (EFS)
 Groupage HLA (EFS Laboratoire)
Sérologies
 Antigène P 24
 Anticorps anti - HIV1/ HIV2
 Anticorps anti-HTLV
 Anticorps anti-HCV
 Antigène HBs
 Anticorps anti-HBc
 Anticorps anti-HBs
 Syphilis: TPHA / VDRL
 Anticorps anti-CMV
 Anticorps anti-EBV
 Anticorps anti-Toxoplasmose
Détermination du génome viral
 ARN du VIH
 ARN du VHC
 ADN du VHB
Bilan infectieux
 Hémocultures aérobies et anaérobies
 Hémoculture fongique
 ECBU bactériologiques
 ECBU fongiques
 Prélèvement bronchique
bactériologique et fongique
 Administration de produits sanguins pendant l’hospitalisation Oui / Non
 Sérologies prélevées avant administration des produits sanguins Oui/Non
Bilan Hématologique
 Hématies
 Hémoglobine
 Hématocrite
 Leucocytes
 Fibrinogène
 Taux de prothrombine
 TCA
 Plaquettes
Gazométries artérielles
 à FiO2 100%
 à FiO2 40% (si possible)
 Toujours préciser les paramètres de la
ventilation (VT FR PEP FiO2)
Bilan hépatique biologique
 Bilirubine totale
 Bilirubine conjuguée
 Phosphatases alcalines
 GOT-ASAT
 GPT-ALAT
 Gamma GT
 Lactate
Ionogramme sanguin
 Na – K – Cl – bicarbonates –
protidémie – Ca - Mg
Bilan rénal biologique
 Urée Sanguine
 Créatininémie
 Protéinurie (dosage quantitatif)
 Protéinurie (bandelette)
 Leucocyturie (bandelette)
 Hématurie (bandelette)
 Glycosurie (bandelette
Bilan pancréatique biologique
 Glycémie
 Amylasémie
 Lipasémie
Bilan cardiaque biologique
 CPK totale
 CPK MB
 Troponinémie (IC)
Page 17
ANNEXE : EVALUATION DES ORGANES AVANT PRELEVEMENT
 La Coordination a notamment pour mission de recueillir les informations et les
résultats des examens qui permettront l’évaluation de la qualité des greffons.
 Ces données sont transmises au SRA régional de l’Agence de la Biomédecine pour
validation.
CŒUR
 ECG
 Troponine / CPK MB
 Echographie cardiaque : FEVG,
Diamètre télédiastolique, Diamètre
télésystolique, Cinétique
segmentaire et globale,
Valvulopathie ?
 Coronarographie si âge > 50 ans
FOIE
 Echographie hépato-biliaire :
Flèche hépatique, vésicule
biliaire, voies biliaires, stéatose
hépatique.
 Scanner thoraco-abdo
 Bilan hépatique biologique
REINS
 Bilan rénal biologique
 Diurèse horaire
 Protéinurie en g
 Echographie rénale: Taille des
reins, différenciation corticomédullaire, anomalies ?
 Body scanner
POUMONS
 Gazométries artérielles à
FiO2 100% et à FiO2 40% si
possible
 Radiographie récente du
thorax
 Prélèvement bronchique
 Scanner thoraco-abdo
 Fibroscopie bronchique
 Echographie cardiaque. En cas d’altération de la fonction VG chez un sujet jeune
toujours envisager son caractère réversible, traiter et refaire l’examen 6h plus tard.
 Coronarographie. A demander chez un homme de plus de 55 ans (femme de plus de 60
ans) sans antécédent cardiovasculaire (ou plus de 40 ans avec deux facteurs de risque),
avec une bonne fonction VG et un faible support en inotrope pour s’assurer de l’absence
de lésions coronaires asymptomatiques.
 Scanner thoraco-abdominal. A demander de principe lorsque le diagnostic de la mort
encéphalique est confirmé par angioscanner. Intérêt pour le bilan des organes, évite de
recourir à l’échographie, explore l’étage abdominal et thoracique. Penser à demander
au radiologue de spécifier la taille des reins et la flèche hépatique dans le compte rendu.
 La fibroscopie bronchique systématique est à proscrire en raison de ses effets
négatifs sur l’hématose. Elle est parfois réclamée par certaines équipes de
transplantation. Elle peut être demandée à visée diagnostic et curative (atélectasie)
lorsqu’un prélèvement pulmonaire est envisagé.
Page 18
EXAMENS D’IMAGERIE
 Radiographie standard du thorax récente
 Echographie cardiaque
 Echographie abdominale (sauf si scanner thoraco-abdominal)
 Evaluation morphologique des reins, taille
 Evaluation morphologique du foie, flèche hépatique
 Scanner thoracique et abdominal
 Très utile pour le bilan des organes, il remplace l’échographie abdominale
 Il faut penser à le demander de principe lorsque le diagnostic de mort
encéphalique est fait par angioscanner.
 Penser à demander au radiologue de préciser la taille des reins et la « flèche »
hépatique.
 Angioscanner cérébral
 La Société Française de Neuro-Radiologie a rédigé des recommandations
publiées dans le Journal of Neuroradiology 38 (2011) 36-39 pour la réalisation
et l’interprétation de l’angioscanner dans la confirmation de la mort
encéphalique.
 Cet examen est très sensible, il est recommandé de le pratiquer au moins 6
heures après le diagnostic clinique.
 Doppler transcrânien
 Cet examen n’a aucune valeur légale en France mais peut être utile comme
aide au diagnostic et pour déterminer avec plus de sureté le moment de
réalisation des examens complémentaires en particulier de l’angioscanner.
Deux aspects sont caractéristiques de l’arrêt circulatoire cérébral:
 un flux oscillant, antérograde en systole rétrograde en diastole (doppler ci-dessus) ;
 des pics protosystoliques de faible amplitude.
L’absence de flux par Doppler transcrânien n’est pas un critère d’arrêt circulatoire cérébral.
L’absence de signal peut être due à une table osseuse épaisse et stratifiée ne présentant aucune
« fenêtre » acoustique. L’arrêt circulatoire cérébral ponctuel n’est pas non plus synonyme de
mort encéphalique.
Page 19
ANNEXE : DIABETE INSIPIDE
Polyurie > 2 mL/kg/h
Éliminer une polyurie secondaire


Osmotique (Mannitol, hyperglycémie)
Induite (Diurétique)
Adaptée (Surcharge)

Ionogramme
sang et urines
Affirmer le diabète insipide
 Urines hypotoniques (Densité < 1005)
 Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité
Traitement
Étiologique
Desmopressine (Minirin®)
0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h
Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h
Symptomatique
Compensation de la polyurie
Glucosé 2,5% + électrolytes
Contrôle glycémie
Contrôle glycémique
Surveillance
Ionogrammes
Valeur de natrémie recommandée : entre 130 et 150 mmol/L
Page 20
ANNEXE : AGENCE DE LA BIOMEDECINE
L’Agence de la biomédecine est un établissement public national qui dépend du ministère de
la Santé. Elle a été créée par la loi de bioéthique d’août 2004.
L’Agence de la biomédecine intervient dans quatre domaines :
 le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules
 l’assistance médicale à la procréation
 le diagnostic prénatal et génétique
 la recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires.
Par son expertise, elle est l’autorité française de référence sur les aspects médicaux,
scientifiques et éthiques relatifs à ces activités.
En matière de prélèvement et de greffe d’organes, l’Agence :
 gère la liste nationale des malades en attente de greffe ;
 gère le registre national des refus au prélèvement ;
 coordonne les prélèvements d’organes, ainsi que la répartition et l’attribution des
greffons ;
 garantit que les organes prélevés sont attribués aux malades en attente de greffe dans
le respect des critères médicaux et des principes de justice ;
 assure l’évaluation des activités médicales.
L’Agence de la biomédecine est aussi chargée de développer l’information sur le don, le
prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules.
Les services de régulation et d’appui de l’Agence de la biomédecine permettent de
coordonner les activités de prélèvement et de greffe sur l’ensemble du territoire. En relation
étroite avec les hôpitaux, ils assurent 24 heures sur 24 l’attribution des greffons. Ils apportent
également leur appui d’expert aux professionnels impliqués dans le prélèvement et la greffe et
favorisent la mise en place de réseaux entre les établissements de santé.
Pour en savoir plus : www.agence-biomedecine.fr
Agence de la biomédecine
Service de Régulation et d’Appui Sud-est/ la Réunion
Hôpital Salvator
249 bd de Ste Marguerite
Tel: 04.91.56.52.17
Fax: 04.91.56.52.04
Chef de service du SRA Sud-est / La Réunion : Docteur Hélène Jullian-Papouin
Service de Régulation permanence: 09 69 32 50 30
Page 21
Evènement
Procédure
Diagnostic clinique
Absence totale de conscience et
d’activité motrice spontanée,
Abolition de tous les réflexes du
tronc cérébral,
Abolition de la respiration
spontanée vérifiée par une épreuve
d’hypercapnie.
Appel de la Coordination
Confirmation paraclinique
04 91 38 65 07
06 07 68 91 09
06 08 21 66 44
Soit 2 EEG à au moins 4 heures
d’intervalle
Soit angioscanner
Remarques
En l’absence de facteurs
confondants ! (hypothermie,
intoxication médicamenteuse,
sédation,...).
L’épreuve d’hypercapnie est
un élément essentiel du diagnostic
clinique.
Alerter la Coordination le plus tôt
possible !
La Coordination tient informé
l’Agence de la Biomédecine
L’angioscanner est très sensible,
respecter un délai de 6 h après le
diagnostic clinique
En cas d’angioscanner, faire un
body-scanner dans le cadre du
bilan des organes !
Procès verbal de constat de mort
Signé par deux médecins
indépendants des équipes de greffe
L’heure de décès est la même sur
le procès verbal et le certificat de
décès !
Consultation du Registre
National des Refus
Par la Coordination par fax auprès
de l’Agence de la Biomédecine
Doit être réalisée après le procès
verbal et avant l’entretien avec les
proches.
Annonce de la mort
Par le médecin en charge du
donneur
En l’absence de projet de
prélèvement d’organes,
débranchement du ventilateur
Recueil de la position du défunt
Par le médecin et le représentant de
la coordination
Application du principe du
consentement présumé
Bilans
En collaboration avec la
Coordination
Sécurité sanitaire et évaluation du
donneur et des greffons
Maintien de l’hémodynamique,
de l’hématose et de l’équilibre
hydro-électrolytique
Procédures et objectifs sont ceux
appliqués pour tout patient de
réanimation.
La qualité des mesures appliquées
contribue à la qualité des greffons !
Qualification et attribution des
greffons aux équipes de greffe
Rôle de l’Agence de la
Biomédecine
Peut demander plusieurs heures !
Prélèvements
Transfert au bloc
La durée d’un PMO est très
variable de 4 h à………. !
Page 22

Etat de mort encéphalique et prélèvements d`organes

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