Le formulaire de demande de subvention renseigné, daté et signé

FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR L’ACHAT D’UN VELO A
ASSISTANCE ELECTRIQUE OU D’UNE TROTTINETTE ELECTRIQUE
I.
INFORMATIONS SUR LE DEMANDEUR
Nom :
Prénom :
Adresse postale :
Adresse mail :
Téléphone :
Date de naissance :
II.
INFORMATIONS SUR L’USAGE DU BIEN OBJET DE LA SUBVENTION
Motif principal d’usage du VAE / trottinette électrique :
Déplacement domicile-travail
☐
☐
Déplacement domicile-étude
Précisez la distance approximative de votre déplacement aller : ______________________
Loisirs / Achats
☐
Comment avez-vous eu connaissance du dispositif de subvention proposé par la
Communauté d’agglomération ?
Presse locale ☐
Réseaux sociaux ☐
Site internet de la Cté d’agglomération ☐
Site internet de ma commune ☐
III.
sur mon lieu d’achat ☐
Autre ☐ Précisez :_________________
ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR
Je soussigné Monsieur / Madame1 ____________________________________________, m’engage sur l’honneur
à ne pas revendre le vélo de marque ___________________, acquis le ______/__________/_________, avant 5
ans à compter de la date d’achat, faute de quoi la Communauté d’agglomération pourra demander le
remboursement de la subvention qu’elle m’aura versée.
Je m’engage par ailleurs à répondre au questionnaire qui me sera adressé par la Communauté d'agglomération
dans les 6 mois de ma demande de subvention.
Signature du demandeur
1
Rayer la mention inutile
Date
MODALITES DE DEMANDE DE SUBVENTION POUR L’ACHAT D’UN VELO A
ASSISTANCE ELECTRIQUE OU D’UNE TROTTINETTE ELECTRIQUE
Dans le cadre du Plan local de Déplacements de l’agglomération de Cergy-Pontoise, le Conseil
communautaire du 05 juillet 2016 a décidé la mise en place d’un dispositif d’aide à l’achat pour les vélos
à assistance électrique et les trottinettes électriques sous la forme d’une subvention à destination des
cergypontains.
Le taux de subvention est de 25% du prix d’achat dans la limite d’un plafond à 250 € pour les vélos à
assistance électrique et de 100 € pour les trottinettes électriques.
Exemples :
Prix d’achat du vélo : 600 € => montant de la subvention : 150 €
Prix d’achat du vélo : 800 € => montant de la subvention : 200 €
Prix d’achat du vélo : 1000 € => montant de la subvention : 250 €
Prix d’achat du vélo : 1500 € => montant de la subvention : 250 €
La demande d’aide doit être adressée à la Communauté d’agglomération de la façon suivante :
Adresser un courrier de demande de subvention à l’adresse suivante :
Communauté d’agglomération de Cergy-Pontoise – Direction mobilité et Stationnement - Hôtel
d’agglomération - Parvis de la Préfecture – BP 80309 - 95027 Cergy-Pontoise Cedex
ou par mail à [email protected]
Joindre les pièces justificatives suivantes :
 Le formulaire de demande de subvention renseigné, daté et signé par le demandeur
 La facture d’achat spécifiant votre nom et votre adresse (la facture doit être postérieure au
1er juillet 2016, date d’entrée en vigueur du dispositif et au nom du demandeur),
 La copie du certificat d’homologation du Vélo à Assistance Electrique
 Une pièce justificative de domicile de moins de trois mois (la subvention est réservée aux
habitants de Cergy-Pontoise),
 un relevé d’identité bancaire,
 copie d’une pièce d’identité,
Après instruction de la recevabilité du dossier, un courriel d’acceptation ou de rejet est adressé au
demandeur dans un délai maximum de 1 mois à compter de la réception de la demande. En cas
d’acceptation du dossier, le versement sera effectif dans un délai de 3 mois environ après la date de
réception de la demande.
Renseignements complémentaires au 01.34.41.42.43 ou par mail à [email protected]