DEMANDE DE RECTIFICATION D`ACTE D`ETAT CIVIL

MINISTÈRE DE LA JUSTICE
N° 11531*01
DEMANDE DE RECTIFICATION D’ACTE D’ETAT CIVIL
(article 99 du code civil et article 1046 du nouveau code de procédure civile)
DEMANDEUR
Nom :
Prénoms :
Demeurant à :
Code postal I_ I_ I_ I_ I_ I
Commune :
J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance la rectification de(s) (l’)actes(s) d’Etat Civil
suivant(s) :
! ACTE DE NAISSANCE DE :
! ACTE DE RECONNAISSANCE DE :
! ACTE DE MARIAGE DE :
! ACTE DE DÉCÈS DE :
en ce sens que :
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Les preuves fournies à l’appui de ma demande sont les suivantes :
( faire un exposé succinct des motifs justifiant cette demande)
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Signature :
Fait à :
Le :
Pièces à joindre :
la ou les pièce(s) d’état civil à rectifier
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et de rectification
des données auprès des organismes destinataires du formulaire.