Mise en œuvre généralisée d`un traitement directement observé

INT J TUBERC LUNG DIS 1 (5): 397-404
© 1997 IUATLD
Mise en œuvre généralisée d’un traitement directement
observé (TDO) dans un hôpital de New York et évaluation d’un
programme de TDO de patients ambulatoires
N. Salomon, D. C. Perlman, A. Rubenstein, D. Mandelman, F. W. McKinley, S. R. Yancovitz
Service de Médecine, Beth Israel Medical Center, New York, Etats-Unis.
______________________________________________________________________________RESUME
CADRE : Programme de traitement directement observé (TDO) pour la tuberculose dans un hôpital de New York
City.
OBJECTIF : Description d'un programme modèle de TDO spécifique pour la tuberculose, avec utilisation d'une
identification active et prospective des hospitalisés, et identification des facteurs associés à une acceptation d'un
TDO volontaire par les patients ainsi qu'à leur maintien sous traitement.
SCHEMA : Recrutement pour le TDO par la surveillance quotidienne des hospitalisés. Proposition du TDO
comme choix au patient en même temps que des services concrets et des incitants. Un TDO sur place a été
proposé dans une clinique pour patients ambulatoires. Des efforts supplémentaires ont été fournis dès qu'un
patient ne s'est pas présenté à une visite ou davantage de TDO.
RESULTATS : Pendant la période d'étude, 95% de 176 tuberculeux hospitalisés ont fait l'objet d'une évaluation
pour TDO. Des 137 venant en compte pour le TDO, 85% ont choisi de bénéficier du TDO (intervalle de
confiance [IC] à 95% 77,5 à 90). L'emploi de drogues illicites est associé de façon indépendante avec une
susceptibilité plus grande d'acceptation du TDO (odds ratio [OR] 4,88 ; IC 95% 1,5-15,7). Parmi les 101 patients
qui ont bénéficié du TDO in situ, l'utilisation de drogues illicites (OR 0,21 ; IC 95% 0,08-0,6) et les traitements
antituberculeux antérieurs (OR 0,27 ; IC 95% 0,27 - 0,7) étaient tous deux en relation avec un moins bon
maintien sous traitement. Toutefois, grâce à une prise en charge intensive des cas, 1% seulement de cette cohorte
fut perdue de vue et l'index général d'achèvement du traitement fut de 97%.
CONCLUSIONS : La surveillance des hospitalisés est une stratégie hautement efficace de recrutement pour le
TDO. Un modèle de TDO qui inclut la participation des patients dans le programme de sortie et qui offre des
incitants permet de récolter un taux élevé d'acceptation volontaire. La prise en charge des ambulants est un
moyen très efficace d'arriver à un traitement complet, particulièrement chez ceux qui risquent un faible maintien
sous traitement.
MOTS-CLE: tuberculose
; traitement directemeont observé ; observance
LE DEPISTAGE EFFICACE et le traitement complet
des cas de tuberculose (TB) sont les éléments
cruciaux de la lutte antituberculeuse.1 Après plus
de dix ans d’augmentation régulière à New York,2
le nombre de cas de TB déclarés a diminué de 35,8
% entre 1992 et 1995.3 Cette diminution est
attribuée principalement à l’utilisation extensive
des traitements directement observés (TDO) et à
un meilleur contrôle de l’infection.4 Malgré ces
tendances encourageantes, seulement 60 % des
2445 cas de TB diagnostiqués à New York en
1995 ont reçu par TDO tout ou partie de leur
traitement.3 Plusieurs experts de renom ont
présenté des arguments très convaincants en faveur
d’un traitement généralisé par TDO de tous les
patients porteurs de TB aux Etats-Unis, afin de
s’assurer que le traitement est pris jusqu’au bout.5
Toutefois, l’assiduité au TDO des groupes
traditionnellement à haut risque de mauvaise
observance6 n’est pas bien évaluée. Comme la
majorité des patients souffrant de TB aux EtatsUnis sont hospitalisés au moment du diagnostic,7,8
les hôpitaux pourraient constituer des centres
efficaces de recrutement des patients justiciables
d’un TDO.9,10 L’objectif de cette étude est de
décrire un programme de TDO TB spécifique,
Auteur pour correspondance : Nadim Salomon, MD, Service de Maladies infectieuses, Beth Israel Medical Center,
First Avenue at 16th Street, New York, NY 10003, Etats-Unis. Tel: (+212) 420 4006. Fax: (+212) 420 2032.
[Traduction de l'article "Implementation of universal directly observed therapy at a New York City hospital and
evaluation of an out-patient directly observed therapy program" Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1 (5): 397-404.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
utilisant l’identification prospective des patients
hospitalisés pour TB et de définir l’assiduité au
TDO et les résultats obtenus pour les patients
enrôlés dans de tels programmes.
METHODES
Equipe de traitement directement observé
En septembre 1993, un programme de DTO TB a
été mis en place au Beth Israel Medical Center,
hôpital de 900 lit de New York, situé dans une
zone de forte prévalence de TB, et offrant des
services de soin primaires, secondaires et
tertiaires.3,11 L’équipe du programme de TDO a été
formée parmi les soignants des départements
existants (médecins des consultations du virus de
l’immunodéficience humaine [VIH] et spécialistes
de maladies infectieuses), et par recrutement de
personnel supplémentaire (un travailleur social de
terrain, une assistante sociale à temps partiel, une
infirmière de consultations externes, et un médecin
attaché à la journée, à qui il était fait appel une ou
deux fois par semaine, selon les besoins). Le
salaire du personnel supplémentaire a été pris en
charge par un programme de l’Etat de New York
au sein duquel le TDO TB était financé par le
système Medicaid. Sur place, un conseiller en
santé publique du New York City Department of
Health assurait un lien directe avec les autorités
sanitaires locales.
Identification des sujets suspects
Les patients hospitalisés souffrant de TB étaient
identifiés grâce aux résultats de microbiologie et
aux spécimens prélevés (pour les patients à
examen de crachat ou à culture positive) et grâce à
la revue bi-hebdomadaire des registres de
pharmacies (pour les patients recevant un
traitement antituberculeux), et grâce aux
informations fournies par les praticiens
hospitaliers.
Recrutement pour traitement directement
observé
Les patients étaient soumis à un bilan initial
médical et psychosocial complet effectué en milieu
isolé par les membres de l’équipe de TDO, et
étaient ensuite suivis pendant toute leur
hospitalisation. Les interventions comprenaient
une série de services concrets et de mesures
éducatives pendant l’hospitalisation. Les services
concrets étaient : accès gratuit au téléphone et à la
télévision, et repas spéciaux pendant la période
d’isolement,12 assistance sur des dossiers
spécifiques (logement, assurances, invalidité),
information et dépistage systématique du VIH,
accès aux protocoles de désintoxication par la
méthadone, soins médicaux permanents. Les
mesures éducatives visaient à expliquer les
bénéfices
sanitaires
d’un
traitement
antituberculeux complet et les conséquences de la
non-observance, et tout particulièrement la
résistance aux médicaments, le placement en TDO
sous contrôle judiciaire et la détention. Ces
interventions et ces services étaient délivrés avant
tout choix d’un traitement post-hospitalisation,
dont le TDO pouvait faire partie. Les patients sous
méthadone étaient spécialement avertis de la
possibilité de sevrage induit par la rifampicine, et
ils étaient assurés, au cas où de tels symptômes
apparaîtraient, que la quantité de méthadone serait
ajustée en conséquence.13
La décision de recevoir un TDO, le choix du
site spécifique de ce TDO et la possibilité de
recevoir un avantage en nature dans notre site
(fourniture hebdomadaire de jetons de métro ou de
bons d’alimentation en cas de bonne observance
du traitement et du respect des rendez-vous de
suivi, pour une valeur de 25 $ US) furent présentés
comme relevant d’un libre choix du patient, et sans
relation avec les conditions d’accès aux services
ou aux soins médicaux. Les patients optant pour le
TDO avaient le choix entre plusieurs sites, selon
leur situation spécifique : TDO sur place dans le
centre de consultations externes voué au dépistage
du VIH, programmes de désintoxication par la
méthadone ou dispensaires des services de santé
public locaux.
TDO sur place des patients ambulatoires
Tous les patients identifiés furent suivis pendant
toute l’hospitalisation. Le planning de sortie et la
coordination des TDO furent assurés par
l’assistante sociale. Les patients étaient considérés
comme éligibles pour un TDO sauf s’ils étaient
transférés dans des centres de soins de long séjour.
Le NYC Health Department se vit notifier toutes
les décisions de sortie. Avant la sortie de l’hôpital,
l’équipe soignante fut prévenue de tous les patients
qui avaient choisi de suivre un TDO dans le centre
de consultations externes et leurs plannings de
TDO furent transmis à celui-ci. De plus, comme
l’exigeait le Department of Health de l’état de
New York, le programme TDO incluait aussi les
patients adressés par d’autres centres. Ces patients
sont inclus dans les analyses de continuation du
TDO, mais pas dans l’analyse d’acceptabilité du
TDO.
L’adhésion au traitement était assurée par
l’observation de l’ingestion, la tenue concomitante
TB et TDO
d’un journal de traitement, l’examen quotidien du
journal de traitement par le travailleur social de
terrain, et les interventions nécessaires. Le
protocole exigeait que chaque dose non prise soit
suivie par une ou plusieurs interventions de
contact : d’abord un appel téléphonique puis, si
nécessaire, une visite du travailleur social de
terrain. L’équipe de TDO et le conseiller en santé
publique se réunissaient chaque semaine au centre
pour faire le point sur les suivis de traitement et
discuter des éventuelles interventions nécessaires.
Tous les patients étaient suivis, dans le centre, par
l’un des médecins de l’équipe de TDO et par
l’assistante sociale du programme.
Bactériologie et recherche de sensibilité
L’isolement de Mycobacterium tuberculosis a été
effectuée par le laboratoire hospitalier et les tests
de sensibilité microbienne par Laboratoire de
mycobactériologie du NYC Department of Health,
comme décrit précédemment.14 Etait défini comme
« résistance » un développement > 1 % de colonies
sur les milieux contenant des antibiotiques,
comparé à des milieux sans antibiotiques
(contrôle).
Etaient
considérés
comme
multirésistants les bacilles tuberculeux qui
résistaient au moins à l’INH et à la rifampicine.
Protocole de traitement
Les patients étaient traités par des régimes
antituberculeux
conformes
aux
directives
consensuelles
actuelles.15,16
Pendant
l’hospitalisation, le traitement était administré
chaque jour. Le TDO des patients ambulatoires
était assuré au centre de consultation externe de la
manière suivante : les patients dont les isolats
étaient
multisensibles
ou
mono-résistants
recevaient un traitement en une prise, deux ou trois
jours par semaine, et les patients dont les isolats
étaient multirésistants recevaient un traitement
quotidien, du lundi au vendredi. Tous les
traitements étaient administrés au sein du centre et
aucun protocole de traitement ambulatoire ne
comprenait de prise le soir ou le week-end. Si un
patient manquait
20 % des consultations
ambulatoires de TDO, les doses non prises étaient
reportées à la fin du planning de traitement prévu.
Des spécimens de crachats (provoqués, si besoin
était), étaient habituellement recueillis toutes les
deux semaines pendant l’hospitalisation et une fois
par mois au centre de consultations externes.
La durée proposée de traitement pour les
patients porteurs d’isolats sensibles était de 6 mois
en l’absence d’infection par le VIH et de 9 mois en
3
cas de séropositivité (ou lorsque la sérologie était
inconnue) ; elle était de 9 mois pour les patients
porteurs de germes résistants ou ne supportant pas
l’isoniazide (INH), et de 18 mois au moins pour
les patients résistants ou intolérants à la
rifampicine (RIF). Les patients étaient considérés
comme ayant une infeciton par le VIH lorsqu’une
sérologie positive était avérée ou s’ils avaient une
maladie entrant dans le diagnostic de syndrome
d’immunodéficience acquise (SIDA).17 Les
patients étaient considérés comme non-infectés par
le VIH s’ils avaient une sérologie négative au
moment du diagnostic de TB. Comme la durée du
traitement des TB multirésistantes (TB-MR) liées
au VIH n’est pas déterminée, elle a été définie
arbitrairement comme étant égale à 18 mois de
TDO avec au moins deux agents actifs in vitro et
une absence de maladie clinique pendant au moins
12 mois de traitement.16 Toutefois, les quelques
cas de TB-MR qui avaient « terminé le
traitement » ont reçu comme conseil de continuer à
prendre deux agents actifs in vitro.
Recueil et analyse des données
Les données ont été colligées de manière
prospective sur des formulaires normalisés. Elles
comprenaient : variables démographiques, facteurs
de risque de VIH et état de la sérologie, site de la
tuberculose, date de diagnostic de la TB et de la
mise en route du TDO, description du protocole
antituberculeux, dates et résultats des examens et
des cultures de crachats, résultat des traitements.
Les principales variables observées étaient : la
proportion de patients éligibles effectivement
enrôlés dans les programmes de TDO,
l’observance et l’assiduité au traitement, et la
proportion de traitements pris intégralement par
ceux qui recevaient le TDO au centre de
consultations externes du VIH. Les patients étaient
considérés comme « assidus » s’ils avaient pris le
traitement jusqu’au bout ou s’ils étaient restés en
traitement jusqu’à leur mort. Les patients étaient
considérés comme « non assidus » s’ils ne
s’étaient jamais présentés pour leur TDO, s’ils
avaient été transférés vers d’autres programmes,
s’ils avaient quitté la ville, choisi de prendre les
médicaments seuls, ou avaient été perdus de vue
pendant le traitement. Les motifs de « transfert »
comprenaient la non-assiduité, une incarcération
prolongée, l’incapacité de vivre seul en raison d’un
mauvais état de santé ou d’une situation sociale
instable, ainsi que la demande du patient. Les
patients étaient considérés comme « nonobservants » s’ils ne s’étaient jamais présentés au
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
TDO, avaient manqué > 20 % des consultations
malgré les interventions, ou avaient été perdus de
vue. Le terme « perdu de vue » s’appliquait aux
patients non-observants du TDO et qui ne purent
par la suite être retrouvés ni par le travailleur
social de terrain, ni par les services de santé
publique locaux. Etaient considérés comme ayant
« terminé leur traitement » les patients qui
s’étaient présentés pendant toute la durée prévue et
avaient reçu 80 %3 des doses prévues en
ambulatoire.18,19
Les données ont été compilées sur un microordinateur équipé de Epi-Info version 5.0 (Centers
for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA).
Les données sont exprimées en pourcentages ou en
médianes (avec intervalle). Les chiffres ont été
analysés par test du ², tests exacts de Fisher et par
tests de Wilcoxon. Une régression logistique a été
utilisée pour évaluer l’indépendance statistique
parmi les variables qui démontraient une
association univariée avec l’enrôlement dans le
TDO, ou l’assiduité au TDO. Dans l’analyse
univariée, les variables pour lesquelles P<0,1 ont
été incluses dans les modèles. Le risk ratio (RR) et
l’intervalle de confiance à 95 % ont été calculés et
présentés pour toutes les variables restantes dans
les modèles multivariés avec un P
0,05. Les
données ont été analysées au moyen du système
SAS (Statistical Analysis System ; SAS Institute,
Cary, Caroline du Nord). Toutes les valeurs de P
sont bilatérales.
Tableau 1 Efficacité de l’identification active et du
recrutement pour TDO parmi les patients hospitalisés
Nombre de
patients (%)
Suspicion de TB
226
Diagnostic de TB
167/226 (74)
Non éligibles pour TDO
30/167 (18)
Décédés pendant hospitalisation
11
Transférés en centres de long séjour
16
Transférés en foyers de tuberculeux
2
Transféré en centre antituberculeux carcéral 1
Eligibles pour TDO
137/167 (82)
Enrôlés dans le TDO
116/137 (85)
Choix d’un traitement auto-administré
21/137 (15)
TB = tuberculoses; TDO = traitement directement observé .
Caractéristiques démographiques
Elles sont énumérées dans le Tableau 2. Vingt-sept
patients (20 %) ont nécessité des interventions des
services sociaux parce qu’ils n’avaient pas de
logement stable. Plus de la moitié des patients
(73/137, 53 %) avaient des antécédents de
consommation de drogues illicites (cocaïne,
héroïne) et/ou d’alcoolisme et 82 % déclaraient en
consommer actuellement. D’après les dossiers du
NYC Health Department, 41 patients avaient des
antécédents de TB ; 24 (59 %) d’entre eux étaient
décrits comme non-compliants. Parmi ceux dont la
culture était positive, 20 % (26/130) avaient des
isolats résistants à un ou plusieurs médicaments :
13 MR, six résistances à la RIF seule, quatre à
Tableau 2
Caractéristiques démographiques
RÉSULTATS
Identification des patients hospitalisés
porteurs d’une tuberculose
Entre septembre 1993 et août 1995, 226 patients
hospitalisés ont été examinés à la recherche d’une
TB. Parmi eux, 58 (26 %) avaient une maladie
autre qu’une TB et un (0,5 %) avait déjà reçu un
TDO complet de TB. Parmi les 167 patients
restants, 160 avaient une TB avérée à la culture, et
sept avaient une tuberculose clinique.20 Treize
patients porteurs d’une tuberculose microbienne
n’ont pas fait l’objet d’une identification
prospective. Parmi ces 13 patients, cinq ont quitté
l’hôpital avant le diagnostic de TB, quatre ont
quitté l’hôpital
3 jours après le diagnostic de
TB, et pour quatre, le diagnostic n’a été fait qu’à
l’autopsie. La majorité (75 %) des 167 patients
examinés souffraient d’une ou plusieurs maladies
chroniques intercurrentes. Parmi les 167 patients,
137 (76 %) étaient éligibles pour un TDO
(Tableau 1).
Caractéristiques
Age (années)
Sexe masculin
Groupe ethnique
Noirs
Latino-américains
Blancs
Asiatiques
Nés à l’étranger
Mauvais traitement de la TB
Domicile instable
Toxicomanie
Alcoolisme
Traitement actuel par méthadone
Emploi, à temps plein ou partiel
Sérologie VIH
séropositif
séronégatif
inconnu
TB pulmonaire
Examen de crachats positif
Profil de résistance*
Chimiosensibilité
Chimiorésistance
Nb total éligibles
pour TDO
n (%)
42.2 ± 11.9
96/137 (70)
64/137 (47)
38/137 (28)
19/137 (14)
16/137 (12)
38/137 (28)
41/137 (30)
27/137 (20)
67/137 (49)
31/137 (23)
35/137 (26)
30/137 (22)
80/137 (58)
44/137 (32)
13/137 (10)
123/137 (90)
79/137 (58)
104/130 (80)
26/130 (20)
TDO = traitement directement observé.
* Le profil de sensibilité n’était pas disponible pour 7 patients
présentant une tuberculose clinique.
TB et TDO
l’INH seule, deux à l’INH et à la streptomycine, et
une résistance à l’INH, au pyrazinamide et à
l’éthambutol. Les 11 patients souffrant de TBMDR qui optèrent pour un TDO étaient infectés
par le VIH.
Adoption du traitement directement observé
parmi les patients hospitalisés
Globalement, 85 % (116/137) des patients
éligibles ont choisi d’être traités par TDO (IC 95
%, 77,5-90,3). Parmi les 116 qui ont opté pour le
TDO, 115 (99 %) ont effectivement été inclus dans
le programme ; un patient ne s’est jamais présenté
au centre de consultations externes. Onze patients
ont
choisi
de
recevoir
un
traitement
antituberculeux par TDO dans leur centre de
délivrance de la méthadone, et 13 dans les centres
gérés par les services de santé de New York. Les
92 patients restants ont choisi de recevoir le TDO
au centre de consultations externes ; la durée
moyenne de traitement en hospitalisation était de
1, 43 mois (intervalle = 0,1 à 13 mois).
Les comparaisons ont été faites entre les
patients ayant opté pour un TDO et ceux qui ont
choisi le traitement auto-administré. Dans les
analyses univariées, l’acceptation du TDO était
associée à la prise de drogues illicites (94 % des
patients consommant des drogues, contre 76 % des
autres ; P = 0, 006), à l’existence d’un emploi (90
% des sans-emploi, contre 67 % des personnes
ayant un emploi ; P = 0,004), et au pays d’origine
(89 % des patients nés aux Etats-Unis contre 74 %
des patients nés en dehors ; P = 0,05).
L’acceptation du TDO était liée de manière
marginale à l’âge (87 % des 50 ans contre 71 %
des > 50 ans ; P=0,09) et à l’appartenance
ethnique (95 % des latino-américains, 81 % des
autres ; P=0,07). Les analyses de régression
logistique ont montré que les antécédents de
toxicomanie étaient le seul facteur associé de
manière indépendante à une forte probabilité
d’acceptation du TDO (Tableau 3).
Assiduité au programme sur site et
observance du traitement
Au total, 101 personnes ont choisi de recevoir un
TDO au sein du centre de consultations
externes hospitalier : 92 patients hospitalisés et 9
patients provenant d’autres horizons (trois MR, un
cas résistant à le RIF, un cas résistant à l’INH, et
deux cas multisensibles). Les neuf patients
adressés par d’autres centres ne différaient pas des
92 autres patients par leurs caractéristiques
énumérées dans le Tableau 2. Vingt-trois patients
avaient des isolats résistants à un médicament ou
plus : 12 MR, cinq à l’INH seule, quatre à la RIF
seule, un à l’INH et la streptomycine, et un à
l’INH, l’éthambutol et le pyrazinamide. Vingt (20
%) des 101 patients ont nécessité un traitement
18 mois en raison d’une résistance à la RIF (16),
d’une intolérance à la RIF (3) et d’une résistance à
l’INH, l’éthambutol et le pyrazinamide. La
sérologie VIH était connue pour 97 % des 101
patients. Le nombre moyen de lymphocytes
CD4+/mm3 pour les 65 patients VIH-positifs était
de 182 (intervalle : 1 à 838).
En tout, 658 mois-patients de TDO ont été
administrés au centre de consultations externes
pendant la durée de l’étude. L’assiduité aux
consultations des 101 patients a été 95 % pour
52 % d’entre eux, 90 % pour 69 % des patients
et 80 % pour 85 % des patients. Globalement, 70
% des patients (71/101) recevant le TDO au centre
de consultations externes sont restés en traitement
jusqu’à la fin ou jusqu’à leur décès (médiane de
durée des TDO des patients ambulatoires : 6, 86
mois ; intervalle : 0,26 à 22,4 mois).
L’analyse univariée a montré que l’assiduité au
TDO dans le centre de consultations externes était
associée de manière significative aux antécédents
Tableau 3 Caractéristiques associées à l’acceptation du TDO parmi les patients hospitalisés et à l’assiduité au TDO
dans un centre de consultation externe, dans les analyses multivariées*
Variable
TDO (n = 137)
Toxicomanie
Pas de toxicomane
Pas d’assiduité au TDO (n = 101)
Toxicomanie
Pas de toxicomane
Traitement antituberculeux antérieur
Pas de traitement antituberculeux
* regression logistique
Nb avec
caractéristique/total
5
Odds ratio (IC95 %)
Valeur de P
63/67
53170
4,88 (1,53-15,7)
0,007
23/54
7/47
16/34
14/67
0,21 (0,08-0,60)
0,002
0,27 (0,27-0,71)
0,006
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
de toxicomanie (85 % des non-toxicomanes contre
57 % des toxicomanes ; P=0,002) et aux
antécédents de traitement antituberculeux (79 %
des patients jamais traités contre 53 % des patients
antérieurement traités ; P = 0,007). Les
toxicomanes ont également nécessité un plus grand
nombre
d’interventions
de
terrain pour
consultations
manquées
(médiane
des
consultations manquées pour les toxicomanes : 8,2
% ; intervalle : 0-100 %) que les non-toxicomanes
(médiane 1,88 % ; intervalle 0-28,1 % ; P=0,002).
La relation entre assiduité et groupe ethnique était
marginale (80 % de latino-américains, 65 %
d’autres ethnies ; P=0,08) et avec les TB MR (74
% de TB non-MR, 50 % de TB MR ; P=0,09). Les
valeurs de P pour toutes les autres variables
énumérées dans le Tableau 2 étaient > 0,1. Les
analyses de régression logistique ont montré que la
toxicomanie et les antécédents de traitement
antituberculeux étaient associés de manière
indépendante à une probabilité plus faible
d’assiduité au centre de consultations externes
(Tableau 3). Il n’existait pas d’interactions
significatives entre ces deux variables (coefficient
de corrélation de Spearman : 0,03 ; P=0,73).
Parmi les 30 patients qui n’ont pas été « assidus
», 25 (83 %) avaient des antécédents de
toxicomanie ou de traitement antituberculeux.
L’un de ces 30 patients ne s’est jamais présenté
pour suivre le TDO et a été traité par la suite dans
le service des tuberculeux d’un centre de
détention. Les 29 autres ont reçu un TDO en
externe pendant une durée médiane de 3,2 mois
(intervalle : 0-10,6 mois), mais n’ont pas été
« assidus » pour diverses raisons : deux ont choisi
de prendre leur traitement seul (l’un à cause d’une
incompatibilité du TDO avec ses horaires de
travail ; l’autre après être allé consulter pour les
soins primaires dans un autre centre) ; cinq ont été
incarcérés de manière prolongée ; quatre ont quitté
l’état de New York ; 10 ont été hospitalisés dans
d’autres centres (huit en centres de long séjour ; un
en foyer de tuberculeux ; un dans un centre de
soins antituberculeux carcéral) ; et huit ont été pris
en charge par d’autres programmes ambulatoires
de TDO (sept centres du Department of Health, un
dispensaire de traitement par la méthadone). Les
raisons de transfert comprenaient : non-observance
(56 %), incapacité de vivre de manière autonome
en raison de la progression de l’infection par le
VIH (39 %), incapacité de vivre de manière
autonome en raison d’une absence de domicile
fixe (11 %), plus grande facilité pour le patient de
poursuivre le traitement dans un autre centre de
TDO (17 %).
Proportion de traitements pris intégralement
Les taux de traitements terminés à la date du 10
avril 1997 sont énumérés dans le Tableau 4. Neuf
mois s’étaient écoulés depuis le diagnostic de TB
pour les 80 patients qui nécessitaient 6 à 9 mois de
traitement, et 18 mois s’étaient écoulés pour 20
des 21 patients nécessitant 18 mois de traitement
ou plus. Les 10 patients sortis de l’étude en raison
de la non-observance ont continué à recevoir un
TDO (sept dans l’un des centres locaux du
Department of Health, un dans un centre de
traitement par la méthadone, un dans un foyer de
tuberculeux, un dans un centre de long séjour).
Deux estimations du rapport traitement
terminés/(nombre total de traitements - patients
sortis de l’étude - patients décédés)3 ont été faites.
Lorsque tous les patients transférés pour nonobservance sont traités comme des patients n’ayant
pas pris tout le traitement, l’indice global pour les
100 patients qui ont eu la possibilté de terminer le
traitement est de 88 % ; il est de 94 % pour ceux
qui nécessitaient jusqu’à 9 mois de traitement et de
54 % pour ceux qui nécessitaient plus de 18 mois
de traitement. Toutefois, six des 10 patients
transférés vers d’autres sites pour non-observance
ont
finalement
terminé
leur
traitement
antituberculeux (parmi ceux qui restent, deux sont
morts au cours du traitement, un autre a été perdu
de vue et un autre reçoit encore depuis 25 mois son
traitement dans un centre antituberculeux
carcéral). Lorsque les 6 patients transférés pour
non-observance et qui ont terminé leur traitement
dans d’autres sites sont inclus parmi ceux qui ont
terminé le traitement, l’indice global passe à 98 %,
à 100 % parmi ceux qui nécessitaient jusqu’à 9
Tableau 4 Evolution des patients qui ont reçu un
TDO au centre de consultations externes, en fonction de
la durée proposée de traitement*
Evolution
Traitement terminé
Décédé au cours du
traitement
En traitement
Déménagé
Perdu de vue
Durée proposée de traitement
6-9 mois >18 mois Total
(n = 80)
(n = 21)
(n = 101)
70
9
79
8
7
15
0
2
0
TDO = traitement directement observé
* Au 10 avril 1997.
2
2
1
2
4
1
TB et TDO
mois de traitement, et à 82 % parmi ceux qui
nécessitaient au moins 18 mois de traitement.
Cinq patients (quatre TB-MR et un cas
sensible) avaient des cultures positives récurrentes
après une stérilisation initiale des cultures de
crachats : trois en raison d’une non-observance et
deux après arrêt du traitement en raison d’effets
secondaires. Les 14 patients morts pendant le
traitement avaient tous une infection par le VIH.
DISCUSSION
Le traitement directement observé de la TB
diminue, cela est démontré, le nombre de cas de
TB.4,21 Il contribue à réduire le nombre de
résistances acquises aux médicaments,22 améliore
les résultats bactériologiques et la survie des
patients souffrant de TB multi-résistantes en
rapport avec l’infection par le VIH14, et il est
rentable.4,23 Par conséquent, il est essentiel de
mettre au point des systèmes efficaces pour enrôler
les patients souffrant de TB dans des programmes
de TDO. Si le recours au TDO est prôné par de
nombreux experts, on ne sait pas exactement
comment inciter activement les patients à y
participer. Le TDO est habituellement considéré
comme un service offert exclusivement aux
patients ambulatoires et, dans l’état de New York,
il est répertorié comme tel par le système
Medicaid. Toutefois, aux Etats-Unis, la majorité
des cas de TB sont diagnostiqués à l’hôpital.7,8 Nos
résultats montrent qu’un programme de TDO
hospitalier a été capable d’identifier à 95 %, de
manière prospective, 176 patients chez qui le
diagnostic de TB avait été fait avant décès. De la
même manière, 113 patients ont été enrôlés dans
un TDO au Bellevue Hospital de New York
pendant une période de 7 mois, ce qui représente
95 % des candidats potentiels au TDO, et 95
patients ont été enrôlés à l’Hôpital de Harlem sur
une période de 10 mois, dane les deux cas à partir
d’une méthode hospitalière.9-10 Ensemble, ces
données montrent que les programmes de TDO qui
recourent à la surveillance des patients hospitalisés
peuvent dépister et recruter efficacement des
patients souffrant de TB pour les TDO dans des
zones de forte prévalence de TB, que ce soit dans
des centres publics ou privés.
Le système d’identification prospective des
patients TB a permis de dépister 95 % de tous les
cas de TB diagnostiqués pendant la durée de
l’étude. Toutefois, il est possible que certains cas
passent inaperçus, car plusieurs ont été
diagnostiqués à l’autopsie. Des retards au
diagnostic de TB ont été décrits, et le moment
7
opportun du diagnostic reste un élément
important.24 L’identification des cas demande du
temps et les patients dont le séjour à l’hôpital est
très court peuvent passer au travers du dépistage,
ce qui souligne la nécessité d’une étroite
coordination entre soins internes et externes. De
plus, comme la confirmation d’un diagnostic de
TB peut prendre des semaines, la nécessité d’une
bonne identification de la majorité des cas de TB
impose de consacrer du temps à des cas qui,
finalement, se révèlent ne pas être des
tuberculoses. Par conséquent, la charge véritable
d’un programme de TDO qui recourt au
recrutement actif de cas potentiels de TB
comprend à la fois le temps passé sur les cas de
TB avérés et celui passé sur les cas possibles, plus
tard exclus du programme. Dans cette série, 26 %
de patients en excès ont été dépistés, ce qui
représente trois cas de TB avérée pour chaque
patient indemne de tuberculose.
Bien que tous les efforts soient faits pour
s’assurer que le lieu du TDO est bien choisi par le
patient, la majorité des patients ayant opté pour un
TDO ont choisi de le recevoir au sein du centre de
consultations externes. Nous pensons que
plusieurs facteurs ont pu jouer en faveur de ce
site : le sentiment de familiarité et de confiance
éprouvé à l’égard de l’équipe à l’issue des
multiples relations nouées pendant la période
d’hospitalisation, la disponibilité des services
sociaux, l’existence de facteurs incitatoires et,
comme 58 % des patients avaient une infection
intercurrente par le VIH, la possibilité de recevoir
les deux traitements (TB et VIH) dans le même
cadre.
Si le TDO est considéré comme une stratégie
essentielle dans la lutte contre la TB, 5,25 son
acceptabilité par les patients n’est pas bien définie.
Certains experts ont recommandé que le TDO soit
obligatoire,5 tandis que d’autres ont objecté qu’une
telle attitude minerait le désir légitime
d’individualiser les traitements26. Plusieurs auteurs
ont insisté sur le fait que l’attention portée à des
facteurs sociaux déterminants, comme la
délivrance d’un traitement pour les toxicomanes
dépendants et l’accès à un logement pour les sansabris, doit faire partie intégrante des tentatives
pour améliorer l’adhésion au traitement.26,27 Nous
avons étudié l’acceptation volontaire du TDO
parmi une population où le taux de toxicomanie et
l’absence de domicile fixe étaient très élevés, et
découvert que 84 % des patients pouvaient être
enrôlés dans un programme de TDO. Chez les
toxicomanes, traditionnellement à haut risque de
mauvaise observance du traitement,13 l’acceptation
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
du TDO était significativement plus élevée.
L’association entre toxicomanie et TDO est restée
élevée même dans les modèles univariés. Si les
raisons de cette association restent hypothétiques,
il est possible que l’existence d’un cadre très
structuré et de facteurs incitatifs représentent un
attrait pour les toxicomanes. Ces résultats
démontrent qu’un programme qui favorise la
participation des patients en fournissant des
avantages en nature peut favoriser une bonne
adhésion au TDO, même chez les patients à haut
risque de non-observance.
Des résultats antérieurs ont montré que la
fiabilité de l’auto-administration des médicaments
antituberculeux après sortie de l’hôpital dans les
groupes où toxicomanie, alcoolisme, absence de
domicile et infection par le VIH sont élevés, est
parfois associée à une proportion très faible de
continuation de traitement et à un taux élevé de
réhospitalisation pour rechute de TB.6 Parmi les
101 patients ayant reçu un TDO à notre centre de
consultations externes, nous avons observé un taux
d’assiduité significativement plus bas parmi les
patients ayant des antécédents de toxicomanie et
ceux qui avaient déjà reçu un traitement
antituberculeux. Toutefois, si le TDO a dû faire
l’objet d’un travail intensif, principalement à cause
de la non-observance et de l’évolution de
l’infection VIH dans ces sous-groupes, 1 %
seulement de notre cohorte a été perdu de vue, et 5
% seulement ont fait une rechute de TB. La
proportion de traitements pris intégralement a été
de 97 %. Ces résultats démontrent que la prise en
charge de cas au sein d’un programme de TDO
hospitalier, en association étroite avec les services
de santé locaux, constitue une stratégie très
efficace pour assurer la prise complète des
traitements, en particulier par les patients à risque
de mauvaise observance.
Comme nos résultats le démontrent, de
nombreux patients TB avaient des maladies
chroniques intercurrentes et beaucoup pouvaient
être admis dans des centres de soins pendant leur
traitement antituberculeux. Plusieurs poussées
épidémiques spectaculaires de TB ont été décrites
dans un certain nombre de centres.28,29 Le
diagnostic tardif des résistances antibiotiques et le
retard à la mise en route d’un traitement efficace
ont joué une grande part dans ces poussées
épidémiques.24 Par conséquent, en s’assurant que
les patients souffrant de TB reçoivent un
traitement efficace avant leur transfert vers
d’autres centres de soins, les programmes
hospitaliers pourraient contribuer à prévenir
l’extension de la maladie.
En résumé, la surveillance des patients
hospitalisés constitue une stratégie très efficace de
recrutement pour les TDO dans les zones de forte
prévalence de TB. Un modèle de programme de
TDO TB comprenant des services concrets, des
avantages en nature, et une politique
d’interventions sur le terrain, est parfaitement
acceptée par les patients TB, y compris ceux dont
l’adhésion au traitement est compromise par des
facteurs péjoratifs. Le TDO exige une mise en
œuvre beaucoup plus énergique chez les patients
toxicomanes, ayant déjà été traités pour une TB,
ou porteurs d’une infection VIH. Néanmoins,
grâce à ce type de programme et à une bonne
coordination entre les services compétents, les
médecins et les autorités sanitaires locales, il est
possible d’obtenir qu’une proportion élevée de
traitements soient poursuivis et pris intégralement.
Remerciements
Les auteurs remercient Qiuhu Shi, PhD, pour ses
conseils statistiques, et les Drs Donna Mildvan, Stephen
G. Baum et Danielle Salomon pour avoir relu et critiqué
le manuscrit. Nous remercions également le New York
Stade Department of Health et le New York City Bureau
of Tuberculosis pour leur soutien constant.
Les directives sur l’expérimentation humaine du
Département d’état à la santé des Etats-Unis et celles
des institutions où exercent les auteurs ont été respectées
pendant la conduite de cette étude clinique.
Des résultats partiels de ce travail ont été présentés à
la 123 Conférence de l’American Public Health
Association, à San Diego (Calif.), en octobre 1995.
Ce travail a reçu un soutien financier du New York
State Department of Health (C-011208) et de la Stony
Wold-Herbert Foundation.
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