PHAR d`ici et d`ailleurs L`expérience d`un PHAR outre

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PHAR D’ICI ET D’AILLEURS
L’expérience d’un PHAR outre-Manche
ne année passée dans le département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital de
Gloucester a donné au Dr Olivier VINOT une vision « de l’intérieur » du système de
santé britannique. Il nous livre son regard et ses réflexions sur les modalités de fonctionnement de la spécialité au Royaume-Uni.
U
PHAR : Dans quelles conditions avez-vous été
embauché ?
O. Vinot : Suite au départ en disponibilité d’un des Consultants
anesthésistes du département, le Gloucestershire Royal
Hospital m’a recruté en tant que locum Consultant.
Contrairement à la plupart des locums qui effectuent, via
des agences, des remplacements de courte durée à des
tarifs de mercenaires, j’ai été embauché directement par le
NHS Trust local pour une durée d’un an. Ma rémunération
était celle d’un Consultant premier échelon, soit environ
100 000 € annuel, brut, pour sept lists par semaine sans travail sur les week-ends, ni gardes ou astreintes, et avec 32 jours
de congés annuels en plus des jours fériés (bank holidays).
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PHAR : Comment l’activité en anesthésie-réanimation
est-elle organisée ?
O. Vinot : Le Gloucestershire Royal Hospital, principal établissement du comté, est un hôpital régional de plus de 600 lits.
Il réalise environ 20 000 interventions sous anesthésie par
an dans un bloc central de 14 salles, plus 2 salles dans
l’unité de gynécologie-obstétrique. Les services de réanimation (Intensive Care Unit [ICU] : 8 lits) et de soins intensifs (High
Dependency Unit [HDU] : 4 lits) totalisent plus de 700 entrées
par an, dont 25 % en postopératoire programmé.
L’équipe d’anesthésie comprenait :
- 28 Consultants dont 4 temps partiels ;
- 7 Staff and Associate Specialists grades,
- 8 Specialty Registrars ;
- 11 Senior House Officers ;
- 2 ou 3 Locums, selon les besoins.
Cette répartition est proche de la moyenne nationale.
Deux des Consultants étaient dédiés à la douleur chronique,
avec des consultations et des gestes au bloc opératoire.
Sept autres étaient fléchés réanimation et soins intensifs
qu’ils supervisaient par rotation de deux par semaine : un assurait les journées plus 3 nuits et le second relayait les autres
nuits de la semaine et tout le week-end. La permanence
dans le service était assurée par la rotation de 5 trainees. Après
leur semaine d’astreinte, les Consultants participaient à l’activité d’anesthésie à un niveau réduit de 3 ou 4 lists par
semaine, jusqu’à leur permanence suivante.
Les autres Consultants du département, c'est-à-dire le plus
gros contingent, dont je faisais partie, se consacraient uniquement à l’anesthésie. En règle générale, nous travaillions avec
les mêmes chirurgiens d’une semaine sur l’autre.
PHAR : Cette répartition est-elle définie sur des bases
statutaires ?
O. Vinot : Un contrat de référence, le New consultant Contract
a été négocié en 2003 entre la British Medical Association,
incontournable organisation représentative des médecins
anglais, et le ministère de la santé. Ce contrat règle avec
précision les différents paramètres du travail médical : durée,
organisation, indemnisation, activité privée, etc… Pour un
temps plein, le contrat habituel prévoit 10 Programmed
Activities (PAs) de 4 h, soit 40 h par semaine. Il définit également la répartition des PAs entre les activités purement cliniques (DCC) et le temps non clinique (SPA) pour les missions
administratives, d’enseignement, etc ; le minimum recommandé par le New Consultant Contract pour un consultant
titulaire est d’un quart du temps de travail affecté aux activités non cliniques.
Cependant, en pratique, pour les anesthésistes, l’activité clinique se décompte à la list plutôt qu’en PAs. Une list correspond à une demi-journée de programme opératoire d’environ 5 h, soit 1,25 PA. La base pour un consultant anesthésiste
titulaire est donc d’environ 6 lists par semaine (soit les 7,5 PAs
contractuelles d’activité clinique), voire un peu moins en cas
de participation au tour d’astreinte.
Pour ce qui est de la part de travail non clinique, en
l’absence de réelle contrainte de présence sur site,
chacun la gère librement et, apparemment, avec beaucoup d’efficience... En clair, la plupart des consultants
titulaires étaient plus ou moins à la semaine de
3 jours pour leur salaire hospitalier de base.
PHAR : Tout le travail clinique des anesthésistes se
fait donc au bloc opératoire ?
O. Vinot : Pratiquement, oui, car les anesthésistes ne sont pas
affectés dans les unités de chirurgie. En règle générale, ils
découvrent leur programme dans l’heure qui précède le
début de leur list. Comme la grande majorité des patients
entrent à l’hôpital le jour même de l’intervention, les visites
préopératoires sont faites précipitamment dans les services, au mieux au lit du patient et souvent… dans la salle
d’attente.
Il faut toutefois préciser qu’à Gloucester, tous les patients programmés sont vus habituellement plusieurs semaines avant
l’intervention par une infirmière qui complète un question-
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naire d’environ 90 questions, prend la tension, ausculte cœur et poumons, mesure la SpO2, fait un bilan sanguin et, éventuellement, un ECG ou un peak flow. En fonction de cet ensemble, le dossier à problème est adressé
au médecin anesthésiste en charge du programme correspondant ; celui-ci, selon le cas, donne le feu vert,
adapte la prise en charge, complète les investigations ou,
plus rarement, prévoit une consultation. Ce système
semble fonctionner plutôt bien. Je n’ai pas eu trop de mauvaises surprises sur les programmes réglés, avec une
dizaine d’annulations en 11 mois sur 550 anesthésies ;
il s’agissait d’ailleurs le plus souvent de dossiers qui
avaient été validés par des collègues probablement
moins pusillanimes.
L’ABSENCE D’ANTICIPATION SE FAIT PLUS
PÉNIBLEMENT SENTIR SUR LES
PROGRAMMES D’URGENCE
Cela est vrai pour les urgences vraies, mais aussi pour la chirurgie différée et reprogrammée à la dernière minute.
Beaucoup de patients inscrits sur ces programmes sont en
fait hospitalisés depuis plusieurs jours, ou l’ont été dans les
semaines précédentes et il est assez frustrant de devoir évaluer dans l’urgence ce qui aurait pu être anticipé plus sereinement. Ainsi, de nombreux cas sont reportés à la dernière
minute pour des adaptations de traitement ou des investigations complémentaires.
également une autonomie réduite. Toutes les extubations doivent être faite en salle d’opération et les patients avec un
masque laryngé doivent arriver avec un minimum de respiration spontanée car il n’est pas prévu d’avoir à les ventiler.
C E MODE DE FONCTIONNEMENT, OÙ
L’ ANESTHÉSISTE ENCHAÎNE EN SOLO
SES INDUCTIONS APRÈS AVOIR
RÉVEILLÉ RAPIDEMENT LE PATIENT
Il m’a semblé que la grande faiblesse du système hospitalier britannique est la prise en charge des malades
instables dans les unités où les principaux interlocuteurs médicaux sont des SHOs peu expérimentés. La
présence d’anesthésistes seniors dans les services permettrait certainement d’optimiser significativement la
prise en charge de certains patients.
PHAR : Y a-t-il des différences dans le fonctionnement
du bloc opératoire ?
O. Vinot : J’ai surtout été frappé par un mode d’exercice
extrêmement individuel, le médecin anesthésiste gérant de
manière très indépendante, pour ne pas dire isolée, toute la
prise en charge du patient depuis l’évaluation jusqu’à la réalisation de l’anesthésie. Par ailleurs, l’Anaesthetic Nurse a un
rôle extrêmement limité : il présente le masque laryngé ou
la sonde d’intubation, aide à l’installation, fait le plein des placards et joue le rôle de coursier si besoin, mais ne pose pas
les cathlons, ne prépare pas les drogues et est manifestement
incapable de gérer une anesthésie générale. Il est d’ailleurs
de plus en plus souvent remplacé par un Operating
Department Practitionner (ODP), agent de bloc polyvalent
formé « sur le tas » en quelques semaines. En salle de réveil,
le personnel, quoique nombreux avec un agent par poste, a
PRÉCÉDENT, POUSSE À FAIRE
TOUJOURS AU PLUS VITE
Cela ne favorise bien sûr pas l’utilisation de la locorégionale,
à l’exception de la rachianesthésie, suffisamment rapide à installer et qui fait économiser le temps du réveil. L’anesthésie générale reste donc un grand standard, et chaque fois que possible en ventilation spontanée…
Avec cette organisation, le moindre équipement particulier,
comme la péridurale mise en place systématiquement pour
l’analgésie postopératoire des laparotomies ou un réveil un
peu lent entraîne, outre une forte pression sur l’anesthésiste,
des séjours prolongés de l’équipe chirurgicale dans la salle
de détente. Vu le coût du personnel en général, et du
consultant en particulier, c’est économiquement préoccupant. Un chirurgien anglais de retour à Londres après 4 ans
au CHG d’Annecy a d’ailleurs récemment soulevé ce problème [Petri GJ, Banerjee TS. Ann R Coll Surg Engl (Suppl)
2006 ; 88 : 208-10].
PHAR : Qu’en est-il des gardes ou astreintes ?
O. Vinot : Le système d’organisation avec trainees sur
place et Consultants en astreinte est la règle au RoyaumeUni, à de rares exceptions pour une poignée de très
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grosses maternités. Apparemment, ils n’ont pas peur de
lâcher en solo sur les césariennes et autres urgences parfois
délicates de jeunes SHOs avec quelques mois d’expérience.
Ces derniers ont intérêt à ne pas avoir trop d’états d’âme, le
manque de confiance étant assez facilement vu comme un
aveu d’incompétence. Toutefois, à Gloucester, pour les plus
débutants, la garde sur place est renforcée chaque fois que
possible par un Senior Registrar. Les trainees sont off le
matin précédant leur garde et toute la journée suivante.
Quant aux Consultants, ils peuvent demander à ce que leur
programme du lendemain matin soit redistribué s’ils sont rentrés chez eux après minuit, et également celui de l’après-midi
s’ils sont rentrés après 3 heures du matin.
Pour les Consultants, la participation au tour d’astreinte
donne droit à une majoration forfaitaire du salaire par un pourcentage variable de 3, 5 ou 8 % selon la fréquence des
astreintes et à une réduction, également forfaitaire, du nombre de PAs cliniques selon le niveau moyen de dérangement.
À Gloucester, la limite d’âge pour se retirer du tour d’astreinte
était fixée à 50 ans, sachant que la norme officielle est
plutôt 55 ans.
PHAR : Existe-t-il d’autres particularités statutaires ?
O. Vinot : Le new consultant Contract a également introduit
la notion de job plan qui fixe au consultant des objectifs professionnels, cliniques ou non.
La progression à l’ancienneté dans l’échelle salariale
n’est pas automatique et reste potentiellement conditionnée à la réalisation des objectifs qui sont évalués annuellement avec le Clinical Director. Plusieurs collègues
tenaient pour cela un registre précis de leurs activités, le
Professional Portfolio.
Signalons également les Clinical Excellence Awards
(CEA), système de prime sensé récompenser les
Consultants les plus performants. Il est accessible à tous
par candidature spontanée et comprend 12 échelons
pour des primes annuelles allant de 4 000 à 40 000 €.
La moitié des Consultants britanniques en bénéficierait.
Enfin, l’activité libérale est une part naturelle du travail des
Consultants. Il est intéressant de voir que la forte séparation du corps médical français entre secteur privé et
public n’existe pour ainsi dire pas au Royaume-Uni. Làbas, un médecin spécialiste est d’abord Consultant du
NHS, ce titre lui servant de carte de visite pour son activité privée.
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À Gloucester, presque tous les anesthésistes se
partageaient en association l’activité privée des
chirurgiens du secteur et, pour à peu près une demijournée de travail par semaine, augmentaient leurs
revenus d’environ 50 %.
En fait, les Consultants donnent l’impression de surfer sur cette
compétition entre les secteurs, car les trusts, pour éviter
des pénalités gouvernementales, financent des waiting list
initiatives qui sont des plages d’activités supplémentaires
destinées à maintenir les listes d’attentes dans les limites
fixées par le gouvernement. À Gloucester, elles étaient
proposées régulièrement et foisonnaient même plusieurs mois
de l’année. Elles étaient proposées sur la base du volontariat,
mais avec une indemnité plutôt attractive d’environ 1 000 €
pour une waiting list d’environ 4 h, elles partaient en général comme des petits pains...
PHAR : Quels points positifs retenez-vous de cette
expérience ?
O. Vinot : Tout d’abord, j’ai beaucoup apprécié le dossier médical unique, qui existe de fait dans un système de santé où les
patients ont un seul médecin généraliste référent qui les
adresse, si besoin, aux spécialistes de l’hôpital local.
Le dossier de l’hôpital regroupe donc toutes les données
disponibles et, quand on l’a pratiqué, on mesure mieux les
inconvénients de notre système où il faut souvent se démener pour récupérer des informations éparpillées au gré des
vagabondages médicaux du patient.
J’ai également été impressionné par le niveau de formation
des trainees. L’enseignement académique est dense et son
contrôle standardisé au niveau national par le RCoA qui gère
les deux examens majeurs de la spécialité, le primary pour
entrer dans le cursus de spécialité, et le final pour le passage
en 3e année. Un coup d’œil aux annales montre que ces examens ne sont pas de simples formalités… Ceci implique l’acquisition précoce des connaissances théoriques, d’autant
que mettre le trainee sur le grill semble être une coutume nationale : à Gloucester, le département assure toute l’année
quatre réunions par semaine (de 8 h 00 à 8 h 45), plus une
après-midi d’enseignement où les trainees présentent à tour
de rôle sur différents sujets, articles ou cas cliniques. La formation pratique n’est pas en reste, avec une maquette très
détaillée et une autonomisation rapide en stage et en garde.
Il m’a semblé qu’en moyenne un Specialty Registrar en début
de formation avait l’expérience d’un interne français en fin de
cursus.
La formation médicale continue des seniors est également
bien organisée, avec des points à acquérir chaque année, tant
en interne sur l’hôpital (participation aux réunions du département), qu’en externe avec 10 jours d’absence par an
prévus et remboursement intégral et rapide des frais de
formation.
Je tiens également à faire l’éloge du BNF (British National
Formulary), le dictionnaire du médicament au Royaume-Uni
qui m’a été d’un grand secours. Complet, clair et compact,
c'est-à-dire tout le contraire de notre Vidal, c’est la preuve tangible qu’un service public peut faire mieux qu’une entreprise
privée... et l’hôpital de Gloucester le distribuait chaque année
à tous les Consultants, locums compris !
Propos recueillis par N. Smolski
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L E X I Q U E
• CLINICAL DIRECTOR : consultant du département délégué pour assurer l’interface entre l’équipe et les administrations et servir de coordinateur et d’interlocuteur principal pour les problèmes d’organisation, de recrutement, de profil de poste, etc.
• CONSULTANT : médecin spécialiste hospitalier qui intègre ce poste titulaire dans le NHS à l’issue d’un parcours de formation d’au moins 12 années. Les consultants ne font pas partie d’un corps d’État comme les
praticiens hospitaliers. Ils sont embauchés (et théoriquement licenciable) à l’échelon local des trusts.
• DIRECT CLINICAL CARE (DCC) : partie directement clinique du travail du consultant ; s’oppose au SPA.
• LIST : demi-journée d’activité au bloc opératoire (9 h 00-13 h 00 ou 14 h 00-18 h 00); journée complète si
all day list.
• LOCUMS : intérimaires qui ont été recrutés à tous les niveaux de la hiérarchie médicale en remplacement des
absences diverses.
• NHS (NATIONAL H EALTH SERVICE) : système national de santé. Le terme s’applique à toutes les structures
ou personnes prestataires de soins dans le cadre du service public de santé (ex. : NHS dentist, NHS ambulance, etc.).
• PROGRAMMED ACTIVITY (PA) : période de travail des consultants, équivalente à 4 h les journées en semaine
et à 3 h entre 19h et 7h et durant les week-ends et jours fériés. Un contrat standard de temps plein prévoit
10 PAs par semaine.
• ROYAL COLLEGE OF ANAESTHETISTS (RCOA) : organisme officiel qui représente la spécialité au niveau national, gère le cursus de formation, contrôle la formation continue, valide les inscriptions au registre des spécialistes, diffuse les recommandations, etc.
• SENIOR HOUSE OFFICER (SHO) : jeunes résidents à temps plein à l’hôpital après les 5 années de Medical
school et une première année de résidanat en temps que PRHO (Pre-Registration House Officer). Présents
dans tous les services dont ils sont les premiers intervenants médicaux, ils sont plus de 20 000 dont la moitié d’International Medical Graduates venant le plus souvent du sous-continent indien.
• SENIOR REGISTRARS : interne de spécialité (SpR) en fin de cursus (4e et 5e années). A ce niveau, ils ont pratiquement l’autonomie d’un Cnsultants.
• STAFF AND ASSOCIATE SPECIALIST G RADES (SAS G RADES) : gros contingent de médecins (environ 12 500),
essentiellement d’origine étrangère, avec des qualifications acquises hors Union européenne ne leur permettant pas d’accéder aux postes de consultants. Ils forment, un peu comme les SHOs, un réservoir de main d’œuvre moins chère à responsabilité limitée.
• SUPPORTING PROFESSIONAL ACTIVITY (SPA) : partie non directement clinique du travail du consultant ; s’oppose au Direct Clinical Care.
• SPECIALTY REGISTRAR (SPR) : interne de spécialité. Les SpRs accèdent au cursus par interview auprès des
responsables de l’enseignement dans la région académique (deanery) de leur choix. Ils doivent au préalable
avoir fait 2 ans d’anesthésie en tant que SHO et avoir réussi l’examen d’entrée de la spécialité (primary)
• TRAINEES : praticiens en formation, SHOs ou SpRs.
• TRUST (NHS TRUST) : organisations et/ou structures prestataires de soins à l’échelon local avec autonomie
de gestion. Les Primary Care Trusts (300 pour 30 000 généralistes et 20 000 dentistes) gèrent les premiers
intervenants de soins extrahospitaliers (médecins généralistes, dentistes, pharmaciens, etc.). Les NHS
Hospital Trusts gèrent les hôpitaux (290 organisations pour 1 600 hôpitaux en Angleterre). Les NHS
Ambulance Services Trusts et les NHS Care Trusts gèrent respectivement les services d’ambulance et les divers
organismes sanitaires et sociaux.
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