CENTRE DE FORMATION MIXTE USAL 87

USAL Rugby
28 Rue de Saint Gence
87100 Limoges
Tel : 05-55-77-87-06
Fax : 05-55-10-80-39
[email protected] ou [email protected]
CENTRE DE FORMATION
USAL RUGBY
Dossier de candidature 2010-2011
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
NOM :
Prénom :
Né le :
A:
N° de portable personnel:
Responsable légal :
Adresse des parents :
N° téléphone du domicile parental :
N° de portable des parents :
Email :
- Parents :
- Candidat :
Département :
ETAT SCOLAIRE DU CANDIDAT
1/ Niveau scolaire atteint pour l’année 2009/2010 :
2 / Parcours scolaire sur les 2 dernières années
NIVEAU
ETABLISSEMENT
VILLE
2009/2010
2008/2009
3/ Orientation – options – Etablissements demandés en Sept 2010 (à compléter
avec le plus de précision possible)
Choix 1 :
Choix 2 :
Choix 3 :
6/ Ambitions et projets scolaires/universitaires sur le long terme ?
7/ Projets professionnels ?
LOGEMENTS
 Stagiaire majeur interne (statut obligatoire pour stagiaire venant de
l’extérieur de Limoges),
Type d’hébergement souhaité
Appartement F1 (prévu par le Centre)
Appartement individuel (choisi par la famille)
Appartement en colocation (choisi par la famille)
Pour les 2 derniers cas, le choix est à justifier par écrit, les demandes seront
examinées et autorisées ou non par le Directeur du Centre de Formation.
Moyen de transport
Possédez-vous un moyen de locomotion personnel ?
OUI, lequel ?
NON
 Stagiaire externe (parents sur Limoges)
Moyen de transport
Possédez-vous un moyen de locomotion personnel ?
OUI, lequel ?
NON
Etablissement fréquenté
Demi-pensionnaire scolaire
OUI
NON
PARCOURS SPORTIF
Date de la découverte de l’activité rugby :
Club d’origine :
Dernier club fréquenté :
Poste (s) occupé (s) pendant votre formation de joueur :
Poste de prédilection :
1/ PARCOURS RUGBYSTIQUE :
CATEGORIE
POSTE
CLUB
SELECTIONS/TITRES
2009/2010
2008/2009
2007/2008
2006/2007
2/ DONNEES PHYSIQUES :
Taille :
Poids :
Tests d’évaluation physique (VMA – Vitesse) :
OUI, lesquels et dates*
Vitesse
Dates
Type de tests
Performance
NON
VMA
…
…
* Possibilité de joindre une fiche récapitulative de ces tests au dossier
Tests d’évaluation de musculation :
OUI, lesquels et dates*
DATES
Exercices
MAX
DATES
Exercices
MAX
NON
* Possibilité de joindre une fiche récapitulative de ces tests au dossier
3/ FREQUENCE D’ENTRAINEMENT :
Combien d’heures de sport par semaine liées au rugby?
Combien d’entraînement par jour ?
Quels types d’entraînements ?
Entraînement guidé ou seul?
SUIVI MEDICAL
1/ Blessures musculaires ou traumatiques sur les 4 dernières saisons (si oui
lesquelles) :
2/ Avez-vous subi une ou plusieurs interventions chirurgicales sur les 4 dernières
saisons (si oui lesquelles) :
3/ Souffrez-vous d’allergies (si oui lesquelles) :
4/ Souffrez-vous d’une pathologie nécessitant des soins particuliers ou une prise
régulière de médicaments ?
5/ Avez-vous subi, sur la dernière saison :
Test d’effort :
Bilan sanguin :
Radiographie du rachis :
Echographie cardiaque :
Date du dernier examen médical d’aptitude à la pratique du rugby :
Si oui, dossier à apporter au médecin du Centre pour la journée de détection
MOTIVATIONS ET AMBITIONS
1/ Motivations qui vous amènent à vouloir intégrer le Centre de Formation de
l’USAL ?
2/ Ambitions sportives à court et moyen terme ?
Pièces à fournir :




Bulletins scolaires de l’année 2008/2009 et 2009/2010
Photocopie de la licence saison 2009/2010 (assurances)
Une enveloppe format A4 timbrée au tarif en vigueur
Une enveloppe 22X10 timbrée au tarif en vigueur
Dossier complet à renvoyer au plus tard le vendredi
30 Avril 2010 soit par la poste, soit par dépôt au
club house soit par mail:
- Adresse : USAL, Centre de Formation USAL, 28 rue de Saint Gence, 87100
Limoges
- Mails : [email protected] ou [email protected]
Contacts: Alexandre MALEYRIE (responsable sportif) et David MARTIN
(responsable administratif et scolaire)
- 05.55.77.87.06
Les candidats retenus seront contactés dans la semaine du 03 au 07 Mai
2010.
MERCI.