Ohrenanlegen heute

journal für
ästhetische chirurgie
ästhetische
chirurgie
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A. Berghaus
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J Ästhet Chir 2010 · 3:82–85 · DOI 10.1007/s12631-010-0073-4
© Springer-Verlag 2010
A. Berghaus · J.M. Hempel
Ohranlegeplastik heute
Effektiv und risikoarm
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Leitthema
J Ästhet Chir 2010 · 3:82–85
DOI 10.1007/s12631-010-0073-4
Online publiziert: 25. März 2010
© Springer-Verlag 2010
A. Berghaus · J.M. Hempel
Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Ludwig-MaximiliansUniversität München, Klinikum Großhadern, München
Ohranlegeplastik heute
Effektiv und risikoarm
Die Anfänge der Operation zur Anlegung abstehender Ohren gehen auf
die Mitte des 19. Jahrhunderts zurück
und sind mit den Namen Dieffenbach
[4] und Ely [5] verbunden. Zunächst
spielte die Exzision von Haut hinter dem Ohr eine größere Rolle, erst
Gersuny [8] erkannte 1903 die Bedeutung der elastischen Rückstellkräfte des Knorpels. Besonders seit den
50er-Jahren des 20. Jahrhunderts beschäftigten sich die Chirurgen mehr
mit der Bearbeitung des Knorpels
für die Korrektur der abstehenden
Ohrmuschel. So beschrieb u. a. Converse [2, 3] ein Verfahren, bei dem der
Knorpel entlang der Anthelix eingeschnitten und dann mit Nähten geformt wird. Bei der später als „Stenström-Methode“ bekannt gewordenen Technik, die 1963 auch von anderen modifiziert publiziert wurde
[1, 16], wird der Knorpel der Anthelix
über einen kleinen dorsalen Zugang
auf der anterioren Fläche in Längsrichtung oberflächlich geritzt, was
zu einer Verstärkung der Anthelixfalte führt.
Etwa gleichzeitig mit dem Aufkommen
der erwähnten Schnitt- und Ritztechniken schlug Mustardé [10, 11] vor, die
Anthelixfalte ausschließlich durch Nähte
zu formen.
Obwohl über die erwähnten Vorschläge hinaus fast eine Hundertschaft an weiteren Techniken für die Formung der
Anthelixfalte publiziert wurde (vgl. [12]),
waren über Jahrzehnte die Schnitttechnik
nach Converse und die Ritztechnik nach
Stenström sowie kombinierte Schnitt-
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Naht-Techniken noch vor der Nahttechnik nach Mustardé die Säulen der Ohrmuschelanlegeplastik.
Im Interesse des „nil nocere“ bei dieser
kosmetischen Chirurgie sollte heute den
weitestgehend schonenden Verfahren der
Vorzug gegeben werden.
Operative Fragestellung: nicht
nur die Anthelix falten
Das Abstehen eines Ohrs ist sehr häufig
durch die mangelhafte Ausbildung der
Anthelixfalte verursacht. Gelegentlich besteht aber zusätzlich ein großes Cavum
conchae, und in manchen Fällen kommt
ein abstehendes Ohrläppchen als eigenständiges Problem hinzu.
Bei den Schnitt-, Ritz- und Nahttechniken ist die Zielstruktur der Korrektur
die Anthelixfalte, während die Korrektur
eines großen Cavum conchae per se nicht
inbegriffen ist.
Die Korrektur des Cavum conchae
Insbesondere in Kombination mit dem
Verfahren nach Converse – aber auch
als eigenständige Maßnahme – ist die sichelförmige Resektion eines Knorpelstreifens von der lateralen Begrenzung
des Cavum conchae oder gar die Resektion eines mehr oder weniger großen Teils
des Konchaknorpels zur Korrektur des
übergroßen Cavum eingesetzt worden.
In den meisten Fällen ist diese Maßnahme allerdings überflüssig, weil das Cavum nur durch die mangelhaft ausgebildete Anthelixfalte ausladend erscheint,
für sich betrachtet aber gar nicht vergrößert ist (Pseudokonchahyperplasie). Nur
bei der seltenen, wahren Hyperplasie des
Cavum kann eine sehr sparsame, schmale
Resektion indiziert sein. In der Regel werden die Schnittkanten des Knorpels nach
der Exzision miteinander vernäht.
>Nur bei der wahren Hyperplasie
des Cavum kann eine sparsame
Resektion indiziert sein
Eine andere Methode, ein ausladendes
Cavum conchae abzuflachen und damit
die Anthelixkante dem Schädel zu nähern,
besteht in der sog. Cavumrotation, wobei
Nähte zwischen dem Cavum und dem
Mastoid gelegt und das Cavum conchae
damit dem Schädel approximiert wird [7,
14]. Durch diese Rotation darf der Gehörgangseingang nicht eingeengt werden.
Das abstehende Ohrläppchen
Für die Korrektur des abstehenden Ohrläppchens sind – ähnlich wie für die Formung der Anthelixfalte – Techniken beschrieben, die als wesentliche Elemente
die Resektion von Haut bzw. Knorpel beinhalten [12]. Jedoch gibt es auch für den
abstehenden Lobulus den Vorschlag, zur
Lösung des Problems ausschließlich eine geschickt gelegte Naht zu verwenden
[9, 13].
Die Frage der Hautresektion
Noch aus den frühen Anfangsjahren der
Chirurgie zur Anlegung von Ohrmuscheln stammt die Routine, im Verlauf
der postaurikulären Schnittführung einen
mehr oder weniger breiten Hautstreifen
zu resezieren. Diese Maßnahme ist mit
Zusammenfassung · Abstract
der Vorstellung verbunden, dass durch
die Anlegung der Ohrmuschel ein Hautüberschuss bestehe, und dass die dann unter leichter Spannung stehende Naht das
Anlegen des Ohrs unterstützen könne.
Obwohl schon relativ früh erkannt wurde, dass Korrekturen an der Haut für die
Stellung der Ohrmuschel von untergeordneter Bedeutung sind [8], wird von vielen
Chirurgen an diesem Vorgehen festgehalten. Dies erstaunt umso mehr, als bekannt
ist, dass die Ausbildung von Keloiden – einer gefürchteten Komplikation der Ohrmuschelanlegeplastik [15] – durch eine
unter Spannung stehende Naht gefördert
wird. Die postaurikuläre Hautresektion
missachtet ferner den Umstand, dass es
dadurch zu einem Verstreichen des Sulkus hinter dem Ohr kommen kann, wodurch in ausgeprägten Fällen das Tragen
von Brillen oder Hörgeräten behindert
wird.
Entscheidungshilfen für
die Methodenwahl
Angesichts des breiten „Angebots“ an operationstechnischen Möglichkeiten steht
vor allem der Anfänger auf diesem chirurgischen Gebiet vor der schwierigen Frage
nach der richtigen Wahl der Methode. In
den meisten Fällen übernimmt der Auszubildende die Technik seiner Lehrer und
Vorgesetzten. So werden von einer Chirurgengeneration auf die nächste operative
Techniken tradiert – unabhängig von ihren Risiken und Erfolgsaussichten.
Die Bedeutung von
Komplikationen
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Ohranlegeplastik heute. Effektiv und risikoarm
Zusammenfassung
Auf dem Gebiet der Ohranlegung gibt es eine
Vielzahl unterschiedlicher Operationsmethoden. Um mögliche Komplikationen zu vermeiden, empfiehlt sich jedoch der Verzicht
auf aggressive Schnitt-, Naht- und Ritztechniken und der Einsatz möglichst schonender
Verfahren. Alle Schritte der Ohranlegung
können heute durch Nahttechniken erfolgreich vorgenommen werden. Dies gilt zum
Teil auch für höhergradige Deformitäten. Dabei kann in der Regel sowohl auf Knorpelinzisionen und -resektionen als auch auf Hautresektion verzichtet werden. Zum Einsatz kommen stattdessen möglichst reine Nahttechniken wie die nach Mustardé, sowohl zur Formung der Anthelixfalte als auch zur Korrek-
tur des Cavum conchae und des abstehenden Ohrläppchens. Durch die Verwendung
verträglicher Nahtmaterialien sind dadurch
hervorgerufene Komplikationen sehr selten.
Demgegenüber unterstützt die gute Steuerbarkeit der Nähte zusammen mit der Möglichkeit der intraoperativen Abstandsmessung ein symmetrisches Ergebnis. Ist ausnahmsweise eine Nachkorrektur erforderlich, so ist sie aufgrund des vollständig erhaltenen Knorpels und der Schonung der Haut,
die nicht reseziert wird, mit guten Erfolgsaussichten möglich.
Schlüsselwörter
Nahttechnik · Anthelixplastik · Cavum conchae · Ohrläppchen · Komplikationen
Pinnaplasty today. Effective and low risk
Abstract
There are numerous different surgical methods in the field of otoplasty/pinnaplasty. To
avoid potential complications, it is advisable
to refrain from employing aggressive cutting,
sewing, and scoring techniques and preferably use a less invasive approach. All steps involved in the procedure to pin back the ear
can now be achieved with suturing techniques. This applies in part even for higher
grade deformities. As a rule it is possible to
dispense with cartilage incisions and resections as well as skin resection. Instead basic
suturing techniques should be utilized as far
as possible such as Mustardé sutures to create the antihelical fold and correct the cavum
conchae and protruding earlobe. By using
well-tolerated suture material, resultant complications are rare. On the other hand, the
ease of controlling the sutures in conjunction with the possibility of measuring the distance intraoperatively aid in obtaining a symmetric result. If in exceptional cases further
correction is needed, the prospects for a successful outcome are facilitated by the complete preservation of the cartilage and sparing of the skin.
Keywords
Suturing technique · Antihelix reconstruction · Cavum conchae · Earlobe · Complications
Bei der Ohrmuschelanlegeplastik ist jedoch nach Auffassung der Autoren zu berücksichtigen, dass es sich um eine kosmetische Operation handelt, die zudem sehr
häufig bei Kindern durchgeführt wird, deren eigene Meinung und Entscheidung in
die Indikationsstellung kaum eingeht, die
aber für den Rest ihres Lebens mit dem
Ergebnis dieser nicht immer medizinisch
indizierten Operation zurechtkommen
müssen. Dieser Umstand bekommt dann
besonderes Gewicht, wenn eine Komplikation das Ergebnis nachteilig beeinflusst.
Das Erscheinungsbild des Ohrs und damit
des gesamten Gesichts kann dann stärJournal für Ästhetische Chirurgie 2 · 2010 | 83
Leitthema
Abb. 1 9 11-jähriger
Patient mit abstehenden Ohrmuscheln
beidseits. a Vor der
Operation. b Vier Monate postoperativ
Abb. 2 9 Linke Ohrmuschel des gleichen
Patienten. a Präoperativ. b Postoperativ. Alle
Korrekturen an Cavum
conchae, Anthelix und
Lobulus erfolgten ausschließlich durch Nahttechniken und ohne retroaurikuläre Hautresektion
ker beeinträchtigt sein als durch den ursprünglichen Befund. Im Interesse der betroffenen (kleinen) Patienten ist es daher
ratsam, die Methode mit dem jeweils geringsten Komplikationsrisiko auszuwählen, die immer noch zu einem guten Ergebnis führt.
Besonders gravierend wird eine eingetretene Komplikation, wenn sie nicht
mehr oder nur noch schwer reversibel
bzw. korrigierbar ist. Zahlreiche Publikationen (und die langjährigen Erfahrungen
der Verfasser aus einer Vielzahl von Revisionseingriffen) zeigen, dass diejenigen
Techniken am risikoreichsten sind, bei denen Knorpel reseziert wird. Kaum weniger gefährlich im Hinblick auf mögliche
iatrogene Deformitäten der Ohrmuschel
sind Inzisionstechniken, und auch das
Ritzen der Knorpeloberfläche kann unerwünschte Folgen hinterlassen, die nicht
mehr einfach beseitigt werden können. Je
mehr Knorpel inzidiert und vor allem reseziert wird, desto höher ist das Risiko ei-
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ner postoperativen Entstellung der Ohrmuschel.
> Besonders gravierend wird
eine Komplikation, wenn sie
nicht mehr reversibel ist
Ähnliches gilt für die Behandlung der
Haut, wo mit jedem Millimeter Resektion hinter dem Ohr die Gefahr von Keloiden bzw. dem Verstreichen des Sulkus
steigt und eine Revision wegen Hautmangel schwieriger wird. Eine eindrucksvolle Übersicht gravierender Komplikationsmöglichkeiten nach Ohranlegeplastik findet sich bei Staindl u. Siedek [15].
Verzicht auf aggressive Techniken
Aus dieser Betrachtung folgt, dass im Interesse der Vermeidung schwerwiegender
Risiken – wenn irgend möglich – bei der
Anlegung der Ohrmuschel vor allem die
Resektion, aber auch eine Inzision und
Ritzung des Knorpels ebenso wie eine
Hautresektion unterlassen werden sollten.
Konsequent machbar ist dies mit der
Methode nach Mustardé, bei der es sich
um eine reine Nahttechnik handelt. Die
Ergebnisse sind bei diesem Verfahren abhängig von einer optimalen Positionierung der Nähte und von der langfristigen
Gewebeverträglichkeit des verwendeten
Nahtmaterials.
Als Nachteil der Mustardé-Technik
wurden in der Vergangenheit häufig Probleme mit den Nähten genannt. Nahtmaterial mit geringer Biokompatibilität führte zu Fadenunverträglichkeiten mit Entzündungen bis hin zu Abszessen. Gelegentlich wurde nicht erkannt, dass die
Verwendung von resorbierbarem Nahtmaterial bei der Technik nach Mustardé
nicht indiziert ist: Wegen der Rückstellkräfte des Knorpels kam es häufig zum
Rezidiv.
Erfreulicherweise hat der technische
Fortschritt sehr zur Minderung von Problemen mit Nahtmaterial beigetragen.
Die Chirurgie verfügt heute über langzeitig verträgliches Nahtmaterial mit guten
Knoteneigenschaften, sodass Fadengranulome und Eiterungen ganz allgemein
stark zurückgegangen sind.
Aus den genannten Gründen haben
die Verfasser bei der Anthelixplastik resezierende und inzidierende Techniken inzwischen fast vollständig verlassen und
verwenden – nicht nur für die Formung
der Anthelixfalte – nahezu ausschließlich
Nahttechniken. Die gute Steuerbarkeit der
Nähte unterstützt zusammen mit intraoperativer Messung des Abstands der Helix zum Schädel im Seitenvergleich nach
Wodak [17] ein symmetrisches Ergebnis.
> Die gute Steuerbarkeit
der Nähte unterstützt ein
symmetrisches Ergebnis
Die offenbar recht weit verbreitete Maßnahme, ein groß erscheinendes Cavum
conchae durch Knorpelresektion, Naht
und Cavumrotation zu korrigieren, führt
im Ergebnis häufig zu einem schmalen,
langen Ohr, in ausgeprägten Fällen auch
zu schweren Deformitäten. Da hier bezüglich der Risiken der aggressiveren Verfahren die gleichen Überlegungen gelten
wie bei der Anthelixplastik, erfolgt in den
Händen der Verfasser seit Jahren die plastische Korrektur des Cavum conchae ebenfalls nur noch mit Nähten zwischen dem
Knorpel und dem Periost des Mastoids.
Wie von Furnas [7] in eleganter Weise gezeigt werden konnte, werden dabei in der
Regel zunächst die Weichteile entfernt, um
die Nähte besser steuerbar zu machen und
den Effekt der approximierenden Naht zu
verbessern (Otopexie). Bei den Otopexie­
nähten mit resorbierbarem Material wird
anteromedial begonnen, bei Bedarf folgen laterodorsal weitere approximierende
Nähte. Der Gehörgangseingang wird auf
diese Weise nicht eingeengt.
Operationstechniken, mit denen durch
Resektion von Knorpel bzw. Haut hinter
dem Ohr das Ohrläppchen angelegt werden soll, sehen in schematischen Zeichnungen in Lehrbüchern häufig vielversprechend aus, sind aber in der Praxis oft
erfolglos und liefern enttäuschende Ergebnisse. Umso erfreulicher ist es, dass gezeigt
werden konnte, wie auch das Ohrläppchen
mit einer geschickt positionierten Naht gut
steuerbar und dauerhaft in eine approximierte Position gebracht werden kann [9,
13]. Im Grunde handelt es sich bei dieser
Zügelnaht für die Korrektur des Ohrläppchens um eine modifizierte Naht nach
Mustardé, bei der allerdings der laterale
Fixpunkt nicht die Helixkante ist, sondern
das Weichgewebe des Lobulus bzw. das
untere Ende der Cauda helicis. Für diese
äußerst effektive Naht verwenden die Verfasser nichtresorbierbares Material.
Zur weiteren Minimierung von Risiken
verzichten die Verfasser seit vielen Jahren
auf jegliche postaurikuläre Hautresektion bei der Ohrmuschelanlegeplastik. Die
Haut legt sich regelhaft wieder vollständig der Ohrmuschel an, sodass der Sulkus
seine typische Tiefe behält. Keloide konnten so aus dem Spektrum postoperativer
Komplikationen verbannt werden.
Bei Kindern wird eine schnellresorbierbare, intrakutane Hautnaht verwendet, die
das Fädenziehen nach dem Eingriff erübrigt.
Der Verband
Postoperativ ist nach Ohrmuschelanlegeplastik nur ein leichter Verband erforderlich. Die Ohrmuschel kann in gesalbte
Watte gehüllt werden, die mit einer leich-
ten Gazebinde gehalten wird. Am dritten
postoperativen Tag wird dieser Verband
gegen einen nochmals kleineren gewechselt. Zur Vermeidung einer Traumatisierung der frisch operierten Ohren empfiehlt sich für etwa zwei bis drei Wochen
das nächtliche Tragen eines Stirnbands.
Gerade bei Kindern erfüllt der Verband
eine gewisse Schutzfunktion, jedoch dient
er keineswegs der Formung der Ohrmuschel. Die neue Form wird ausschließlich durch angemessene Chirurgie erzielt
(. Abb. 1 a,b; . Abb. 2 a,b).
„Incisionless otoplasty“?
Noch weniger chirurgische Invasivität verspricht die Ohranlegung ohne Schnitt („incisionless otoplasty“; [6]). Die eigenen Erfahrungen mit dieser Methode, bei der
transkutan gestochene Nähte mit subkutanem Verlauf die Ohrmuschel formen, sind
uneinheitlich und haben die Verfasser nur
teilweise von diesem Verfahren überzeugen können. Form und Position des Cavum conchae sind wesentlich schlechter
beeinflussbar als bei „offener“ Technik.
Darüber hinaus empfiehlt der Erstbeschreiber, die „incisionless otoplasty“ mit
einer Erweichung des Knorpels durch Einstechen mit einer Kanüle zu kombinieren,
was wiederum eine vergleichsweise aggressive Behandlung der Ohrmuschel darstellt.
Deshalb ist der postaurikulären Schnittführung ohne Hautresektion im Regelfall
der Vorzug zu geben.
Fazit für die Praxis
Die Verfasser haben sich bei der Anlegung
abstehender Ohrmuscheln mit zunehmender Erfahrung im Lauf der Jahre immer weiter von vergleichsweise aggressiven Schnitt-, Naht- und Ritztechniken
entfernt. Alle Schritte der Ohranlegung
können in der Regel durch Nahttechniken
erfolgreich vorgenommen werden. Dies
gilt zum Teil auch für höhergradige Deformitäten.
Ist ausnahmsweise eine Nachkorrektur erforderlich, so ist sie aufgrund des vollständig erhaltenen Knorpels und der Schonung der Haut, die nicht reseziert wird,
mit guten Erfolgsaussichten möglich.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. A. Berghaus
Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Ludwig-MaximiliansUniversität München
Klinikum Großhadern
Marchioninistr. 15,
81377 München
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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