Assurance frais de maladie / Assurance indemnités journalières d

AVB KK | CGA KK | GCI KK
Allgemeine Versicherungsbedingungen | Conditions Générales d’Assurance | General Insurance Conditions
KRANKHEITSKOSTENVERSICHERUNG | KRANKENHAUSTAGEGELDVERSICHERUNG
ASSURANCE FRAIS DE MALADIE | ASSURANCE INDEMNITÉ JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION
HEALTH COSTS INSURANCE | HOSPITALISATION BENEFIT INSURANCE
membre du Groupe
Inhaltsverzeichnis | Table des Matières | List of Contents
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Conditions générales d’assurance
Die Allgemeinen Versicherungsbedin-
Seite
Les Conditions Générales d’Assurance
gungen umfassen diesen Bedingungs-
9 § 8bBeitragsanpassung
comprennent le présent volet Conditions,
teil und die jeweils vereinbarten Tarife.
§ 9 Obliegenheiten
ainsi que les divers tarifs convenus.
§ 10Folgen von Obliegenheits-
Cette traduction n’est valable qu’à titre
Seite
4 § 1 Gegenstand, Umfang und
verletzungen
d’information. La seule version légale
10 § 11Ansprüche gegen Dritte
est la version allemande « Allgemeine
Geltungsbereich des Versi-
§ 12Verjährung
Versicherungsbedingungen ».
cherungsschutzes
§ 13Vertragsdauer
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes
5 § 3 Wartezeiten
§ 4 Umfang der Leistungspflicht
6 § 5 Einschränkung der Leistungspflicht
7 § 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen
8 § 7 Ende des Versicherungsschutzes
§ 8a Beitragszahlung, Zahlungsverzug und Folgen
§ 14Änderungen der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen
11 § 15Kündigung und Nichtigkeit des
Versicherungsverhältnisses
12 § 16Sonstige Beendigungsgründe
§ 17Willenserklärungen und
Anzeigen
§ 18Gerichtsstand
§ 19Anwendbares Recht
§ 20Salvatorische Klausel
Page
13 § 1 Objet, étendue et validité
territoriale de la garantie
§ 2 Date de prise d’effet de la
garantie
14 § 3 Délais de carence
§ 4 Etendue de l’obligation
de prestation
16 § 5 Limitation de l’obligation
de prestation
§ 6 Versement des prestations
17 § 7 Extinction de la garantie
§ 8a Paiement des primes, retard
de paiement et conséquences
2
General terms and conditions of insurance
Page
The general terms and conditions of
Page
18 § 8bRéajustement des primes
insurance are relative to this section of
26 § 8a Payment of premiums,
§ 9 Obligations de l’assuré
said terms and conditions in addition
§ 10Conséquences d’un non-res-
to individually applicable (insurance)
pect des obligations
default on payment and
consequences
tariffs. This translation is for information
27 § 8bAdjustment of premiums
19 § 11Prétentions à l’égard de tiers
purposes only. The legal conditions of
§ 9 Obligations
§ 12Prescription
the policy are as laid down in the German
§ 10Consequences of breaches
§ 13Durée du contrat
version of the ‘Allgemeine Versiche-
§ 14Modifications des Conditions
rungsbedingungen’.
Générales d’Assurance
20 § 15Résiliation et nullité du
contrat d’assurance
21 § 16Autres motifs de résiliation
§ 17Déclarations de volonté et
notifications
§ 12Statute of limitations
Page
§ 13Duration of contract
22 § 1 Type, extent and validity of
insurance cover
§ 2 Commencement of
insurance cover
§ 18Juridiction compétente
23 § 3 Waiting periods
§ 19Droit applicable
§ 4 Extent of claim settlement
§ 20Clause salvatrice
of obligations
28 § 11Claims against third parties
obligation
24 § 5 Limitations of claim
§ 14Amendments regarding the
general terms and conditions
of insurance
29 § 15Cancellation and nullification
of insurance contract
30 § 16Other grounds for termination of insurance
§ 17Declaratory action &
settlement obligation
obligation to notify
25 § 6 Payment of insurance
§ 18Place of jurisdiction
compensation
26 § 7 Termination of
§ 19Applicable law
§ 20Severance clause
insurance cover
3
Allgemeine Versicherungsbedingungen
Conditions générales d’assurance à partir de page 13
General terms and conditions of insurance from page 21
§ 1 Gegenstand, Umfang und
insoweit ein neuer Versicherungs-
Muss der Aufenthalt wegen not-
Geltungsbereich des
fall. Als Versicherungsfall gilt auch
wendiger Heilbehandlung über
Versicherungsschutzes
die Untersuchung und medizinisch
einen Monat hinaus ausgedehnt
Der Versicherer bietet Versiche-
notwendige Behandlung wegen
werden, besteht Versicherungs-
rungsschutz für Krankheiten,
Schwangerschaft und die Entbin-
schutz, solange die versicherte
Unfälle und andere im Vertrag
dung sowie die ambulante Unter-
Person die Rückreise nicht ohne
genannte Ereignisse. Er gewährt
suchung zur Früherkennung von
Gefährdung ihrer Gesundheit
im Versicherungsfall:
Krankheiten nach gesetzlich einge-
antreten kann, längstens aber für
führten Programmen (gezielte Vor-
weitere 2 Monate.
1
a)in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für
Heilbehandlung und sonst verein-
sorgeuntersuchungen).
3
barte Leistungen;
sicherungsschein, späteren schrift-
schutzes
1
Der Versicherungsschutz beginnt
sicherung bei stationärer Behand-
lichen Vereinbarungen, den Allge-
mit dem im Versicherungsschein
lung ein Krankenhaustagegeld.
meinen Versicherungsbedingungen
bezeichneten Zeitpunkt (Versiche-
Versicherungsfall ist die medizi-
(Bedingungsteil und Tarif) sowie
rungsbeginn), jedoch nicht vor
nisch notwendige Heilbehandlung
den gesetzlichen Vorschriften in
Abschluss des Versicherungsvertra-
einer versicherten Person wegen
Luxemburg.
ges – das heißt nicht vor Unterzeich-
Krankheit oder Unfallfolgen. Der
4
§ 2 Beginn des Versicherungs-
schutzes ergibt sich aus dem Ver-
b)in der Krankenhaustagegeldver-
2
Der Umfang des Versicherungs-
Der Versicherungsschutz erstreckt
nung des Versicherungsscheins
Versicherungsfall beginnt mit der
4
sich auf Heilbehandlungen in Euro-
durch beide Vertragspartner – und
Heilbehandlung; er endet, wenn
pa. Er kann durch Vereinbarung
nicht vor Ablauf von Wartezeiten.
nach medizinischem Befund Be-
auf außereuropäische Länder aus-
Für Versicherungsfälle, die vor
handlungsbedürftigkeit nicht mehr
gedehnt werden (vgl. aber § 16
Beginn des Versicherungsschutzes
besteht. Muss die Heilbehandlung
Abs. 2). Während des 1. Monats
eingetreten sind, wird nicht geleis-
auf eine Krankheit oder Unfallfol-
eines vorübergehenden Aufenthal-
tet. Nach Abschluss des Versiche-
ge ausgedehnt werden, die mit der
tes im außereuropäischen Ausland
rungsvertrages eingetretene Ver-
bisher behandelten nicht ursäch-
besteht auch ohne besondere Ver-
sicherungsfälle sind nur für den
lich zusammenhängt, so entsteht
einbarung Versicherungsschutz.
Teil von der Leistungspflicht aus-
2
geschlossen, der in die Zeit vor Ver-
Person, sofern eine gleichartige
ärzten frei. Sofern es der jeweilige
sicherungsbeginn oder in Wartezei-
Versicherung innerhalb von
Tarif vorsieht, dürfen Heilpraktiker
ten fällt.
2 Monaten nach der Eheschließung
im Sinne des deutschen Heilprak-
beantragt wird.
tikergesetzes in Anspruch genom-
Die besonderen Wartezeiten betra-
men werden.
Bei Neugeborenen beginnt der
Versicherungsschutz in der Krank-
3
heitskostenversicherung ohne
gen für Entbindung, Psychotherapie,
Wartezeiten unmittelbar nach der
Zahnbehandlung einschließlich
gen Arzt Wegegeld oder Reiseent-
Geburt, wenn am Tage der Geburt
Zahnextraktion, Zahnersatz (zum
schädigung berechnet, so können
ein Elternteil mindestens 3 Monate
Beispiel Prothesen, Brücken, Kronen
diese Kosten nach Maßgabe des
beim Versicherer gegen Krankheits-
jeder Art) einschließlich vorberei-
Weges gekürzt werden, den der
kosten versichert ist und die An-
tender und wiederherstellender
nächsterreichbare, für die Behand-
meldung zur Versicherung spätes-
Maßnahmen und für Kieferortho-
lung zuständige Arzt zurücklegen
tens 2 Monate nach dem Tage der
pädie 8 Monate. Die besonderen
müsste.
Geburt rückwirkend zum Ersten
Wartezeiten entfallen bei Unfällen
2.2 Zahnersatz (vgl. § 3 Abs. 3) und
des Geburtsmonats erfolgt. Der
und im Falle von schmerzstillenden
Kieferorthopädie gelten in den
Versicherungs­­schutz darf nicht
Behandlungen (schmerzstillende
Tarifen auch dann als Leistungen
höher oder umfassender als der
Zahnbehandlung und Zahnfüllung
des Zahnarztes, wenn sie von einem
eines versicherten Elternteils sein.
in einfacher Ausfertigung, nicht
Arzt ausgeführt worden sind. Sie
aber Zahnersatz und Zahnkronen).
sind nicht Gegenstand der Tarife
Die allgemeine Wartezeit kann
für ambulante oder stationäre Heil-
Neugeborene können nur in Tarife
aufgenommen werden, die für den
3
4
Neuzugang geöffnet sind.
erlassen werden, wenn dies auf
Der Geburt eines Kindes steht die
einem besonderen Vordruck des
Adoption gleich, sofern das Kind im
Versicherers beantragt und der
mittel müssen von den in Abs. 2
Zeitpunkt der Adoption noch min-
darin geforderte ärztliche Untersu-
genannten Behandlern verordnet,
derjährig ist. Mit Rücksicht auf ein
chungsbericht vorgelegt wird.
Arzneimittel außerdem aus der
erhöhtes Risiko ist die Vereinbarung
5
2
behandlung.
3
Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfs-
Bei Vertragsänderungen gelten die
Apotheke bezogen werden. Der
eines Risikozuschlages bis zur ein-
Wartezeitregelungen für den hin-
Mehrfachbezug eines Arzneimit-
fachen Beitragshöhe zulässig.
zukommenden Teil des Versiche-
tels mit derselben Verordnung
rungsschutzes.
muss vom Behandler auf dem
§ 3Wartezeiten
1
2.1 Wird von einem nicht ortsansässi-
Rezept verordnet sein.
Die Wartezeiten rechnen vom Ver-
§ 4 Umfang der Leistungspflicht
sicherungsbeginn an.
1
Die allgemeine Wartezeit beträgt
3 Monate. Sie entfällt:
a)bei Unfällen;
b)für den Ehegatten einer mindestens seit 3 Monaten versicherten
2
3.1 Diät-, Nähr- und Stärkungsmittel,
Art und Höhe der Versicherungs-
Mittel zur Gewichtsabnahme, emp-
leistungen ergeben sich aus dem
fängnisverhütende Präparate, Ger-
Tarif mit Tarifbedingungen.
iatrika, Mineralwässer, Badezusät-
Der versicherten Person steht die
ze und kosmetische Mittel gelten
Wahl unter den niedergelassenen
nicht als Arzneimittel.
approbierten Ärzten und Zahn-
3.2 Als Arzneimittel gelten auch
5
homöopathische Medikamente.
higkeit, Gebrauch und Pflege von
die angewandt werden, weil keine
Hilfsmitteln.
schulmedizinischen Methoden
Bei medizinisch notwendiger sta-
oder Arzneimittel zur Verfügung
sener Masseure oder Masseur-
tionärer Heilbehandlung hat die
stehen; der Versicherer kann
Kinesiotherapeuten (das sind
versicherte Person freie Wahl unter
jedoch seine Leistungen auf den
Massagen, Thermotherapie, Elek-
den öffentlichen und privaten
Betrag herabsetzen, der bei der
tro-Physiotherapie, Kinesiothera-
Krankenhäusern, die unter ständi-
Anwendung vorhandener schul-
pie, medizinische Bäder);
ger ärztlicher Leitung stehen, über
medizinischer Methoden oder
ausreichende diagnostische und
Arzneimittel angefallen wäre.
3.3 Als Heilmittel gelten:
a)die Leistungen staatlich zugelas-
4
b)Stimm-, Sprach- und Sprachübungsbehandlung, wenn sie von einem
therapeutische Möglichkeiten ver-
Logopäden ausgeführt worden ist.
fügen und Krankengeschichten
Psychotherapie wird nur geleistet,
führen.
wenn und soweit der Versicherer
Für medizinisch notwendige sta-
aufgrund des Gutachtens eines von
ten sind nicht erstattungsfähig.
tionäre Heilbehandlung in Kran-
ihm beauftragten Arztes vor der
Von der Kostenerstattung ausge-
kenanstalten, die auch Kuren bzw.
Behandlung eine schriftliche Zu-
nommen sind Sauna-, Thermal- und
Sanatoriumsbehandlungen durch-
sage gegeben hat.
ähnliche Bäder.
führen oder Rekonvaleszenten auf-
Mehraufwendungen für Behandlung in der Wohnung des Patien-
5
3.4 Als Hilfsmittel gelten, soweit im
nehmen, im übrigen aber die Vor-
Tarif nicht anders geregelt, Brillen-
aussetzungen von Abs. 4 erfüllen,
gläser, Brillenfassungen bis zu
werden die tariflichen Leistungen
Bei ambulanter und bei stationärer
§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht
1
Keine Leistungspflicht besteht:
einem tariflich vereinbarten Rech-
aus einer Krankheitskostenversiche-
nungsbetrag, Kontaktlinsen, Banda-
rung nur dann erbracht, wenn der
Strahlen oder nuklearer Energie
gen, Bruchbänder, Gummistrümpfe,
Versicherer diese vor Beginn der
sowie Schäden durch Krieg, Bürger-
Einlagen zur Fußkorrektur, Gips-
Behandlung schriftlich zugesagt
krieg, Unruhen, Terrorismus oder
liegeschalen, Korrekturschienen,
hat. Bei einer Krankenhaustage-
vergleichbare Umstände;
a)bei Schäden durch Einwirkung von
orthopädische Rumpf-, Arm- und
geldversicherung kann eine ent-
b)für auf Vorsatz beruhende Krank-
Beistützapparate, Hörgeräte, elekt-
sprechende Zusage nicht erteilt
heiten und Unfälle einschließ-
werden.
lich deren Folgen sowie für Entzie-
Der Versicherer leistet im vertrag-
hungsmaßnahmen einschließlich
ronischer Kehlkopf, Arm-, Hand-,
Bein- oder Fußprothesen. Nicht
6
7
6
erstattungsfähig sind Aufwendun-
lichen Umfang für Untersuchungs-
gen für alle anderen Hilfsmittel,
oder Behandlungsmethoden und
medizinische Apparate und sani-
Arzneimittel, die von der Schul-
für Sterilisation, außer bei erwiese-
täre Bedarfsartikel (zum Beispiel
medizin überwiegend anerkannt
ner medizinischer Notwendigkeit;
orthopädische Schuhe, Massagege-
sind. Er leistet darüber hinaus für
d)für Behandlung durch Ärzte, Zahn-
räte, Blutdruckmessgeräte, Inhala-
Methoden und Arzneimittel, die
ärzte und in Krankenanstalten,
tionsgeräte, Bestrahlungslampen,
sich in der Praxis als ebenso erfolg-
deren Rechnungen der Versiche-
Heizkissen) sowie für Betriebsfä-
versprechend bewährt haben oder
rer aus wichtigem Grunde von der
Entziehungskuren;
c)für Schwangerschaftsabbruch und
Erstattung ausgeschlossen hat,
sicherungsnehmer vorzulegen
wenn der Versicherungsfall nach
sind.
der Benachrichtigung des Versiche-
2
Übersteigt eine Heilbehandlung
§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen
1
Der Versicherer ist zur Leistung
rungsnehmers über den Leistungs-
oder sonstige Maßnahme, für die
nur verpflichtet, wenn die von ihm
ausschluss eintritt;
Leistungen vereinbart sind, das
geforderten Nachweise erbracht
Sofern im Zeitpunkt der Benach-
medizinisch notwendige Maß, so
sind; diese werden Eigentum des
richtigung ein Versicherungsfall
kann der Versicherer seine Leis-
Versicherers.
noch nicht beendet ist, besteht
tungen auf einen angemessenen
keine Leistungspflicht für die nach
Betrag herabsetzen. Der Versiche-
zureichen. Der Versicherer kann
Ablauf von 3 Monaten seit der
rer ist zu einer solchen Herabset-
den Nachweis vorheriger Bezah-
Benachrichtigung entstandenen
zung seiner Leistungen auch dann
lung verlangen. Hat sich ein ande-
Aufwendungen.
berechtigt, wenn für eine medizi-
rer Krankenversicherer an den
nisch notwendige Heilbehandlung
Kosten beteiligt, genügen Zweit-
lung sowie für Rehabilitationsmaß-
oder sonstige Maßnahme ein unan-
schriften mit der Maßgabe, dass
nahmen;
gemessen hohes Entgelt berechnet
der Erstattungsbetrag des anderen
worden ist.
Versicherers ausgewiesen wird.
e)für Kur- und Sanatoriumsbehand-
f)für ambulante Heilbehandlung in
einem Heilbad oder Kurort;
3
Besteht auch Anspruch auf Leis-
1.1 Kostenbelege sind in Urschrift ein-
1.2 Rechnungen müssen enthalten:
Die Einschränkung entfällt, wenn
tungen aus der gesetzlichen Kran-
Namen und Anschrift des Arztes,
die versicherte Person dort ihren
ken-, Unfall- oder Rentenversiche-
den Namen der behandelten Per-
ständigen Wohnsitz hat oder wäh-
rung, auf eine gesetzliche Heilfür-
son, die Behandlungszeit, die ein-
rend eines vorübergehenden Auf-
sorge oder Unfallfürsorge, so ist
zelnen Leistungen und die Krank-
enthaltes durch eine vom Auf-
der Versicherer, unbeschadet der
heitsbezeichnungen. Rezepte sind
enthaltszweck unabhängige
Ansprüche des Versicherungsneh-
zusammen mit der dazugehörigen
Erkrankung oder einen dort einge-
mers auf Krankenhaustagegeld, nur
Arztrechnung, Rechnungen über
tretenen Unfall Heilbehandlung
für die Aufwendungen leistungs-
Heil- und Hilfsmittel zusammen
notwendig wird.
pflichtig, die trotz der gesetzlich
mit der auch die Krankheitsbe-
vorgesehenen Leistungen notwen-
zeichnung enthaltenden ärztlichen
dig bleiben.
Verordnung einzureichen. Beim
Bei stationärer Behandlung von
Folgebezug einer Brille wegen ver-
Neurosen oder Psychosen und bei
minderter Sehschärfe genügt die
teilstationärer Behandlung besteht
Angabe des Brechkraftwertes in
oder Verwahrung bedingte Unter-
kein Anspruch auf Leistungen aus
der Optikerrechnung. Für die Zah-
bringung;
einer Krankenhaustagegeldversi-
lung des Krankenhaustagegeldes
cherung.
ist eine Bescheinigung des Kran-
g)für Behandlungen durch Ehegatten,
Eltern oder Kinder;
Nachgewiesene Sachkosten werden
tarifgemäß erstattet.
h)für eine durch Pflegebedürftigkeit
i) für kosmetische Maßnahmen jeder
Art und deren Folgen;
j) für Gutachten, Atteste, Heil- und
Kostenpläne, soweit sie vom Ver-
4
kenhauses erforderlich, aus der
Beginn und Ende der stationären
Behandlung sowie die Krankheits7
bezeichnungen hervorgehen. Ver-
§ 8aBeitragszahlung, Zahlungsver-
zu zahlen, so gehen diese in voller
Der Versicherungsnehmer hat den
Höhe zu Lasten des Versicherungs-
so kann der Versicherer seine Leis-
vereinbarten Beitrag (Prämie) und
nehmers und werden spätestens
tungen von einer ärztlichen Unter-
die Nebenkosten einschließlich
mit Beendigung des Versicherungs-
suchung nach § 9 Abs. 5 abhängig
Steuern zu zahlen. Der Beitrag wird
machen.
bei Abschluss des Versicherungs-
Angabe der Krankheitsbezeichnung,
1
1.3 Rechnungen aller Art sind mög-
2
4
einer Frist von 10 Tagen nach dem
ter der versicherten Person fest-
Fälligkeitstage gezahlt, so kann der
31. März des Folgejahres einzurei-
gesetzt. Als Eintrittsalter gilt der
Versicherer den Versicherungs-
chen.
Unterschied zwischen dem Jahr der
nehmer nach Ablauf dieser Frist
Der Versicherer ist berechtigt, an
Geburt und dem Jahr des Versiche-
zur Zahlung auffordern. Diese Zah-
den Überbringer oder Übersender
rungsbeginns.
lungsaufforderung wird durch ein-
Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag. Er
geschriebenen Brief dem Versiche-
zu leisten.
wird vom Versicherungsbeginn an
rungsnehmer an seinen letzten
Die in ausländischer Währung ent-
berechnet und ist zu Beginn eines
dem Versicherer bekannten Wohn-
standenen Krankheitskosten wer-
jeden Versicherungsjahres fällig.
sitz zugestellt. Die Zustellung gilt
den zum Kurs des Tages, an dem
Der Jahresbeitrag kann auch in den
auch dann als erfolgt, wenn der Ver-
die Belege beim Versicherer einge-
tariflich vorgesehenen monatlichen
sicherungsnehmer die Annahme
hen, in Euro umgerechnet.
Beitragsraten gezahlt werden, die
dieses Schreibens verweigert.
Kosten für die Überweisung der
jeweils bis zu ihrer Fälligkeit als
Versicherungsleistungen und für
gestundet gelten. Die Beitragsraten
trags auch innerhalb von 30 Tagen
Übersetzungen – ausgenommen
sind – auch nach Eintritt des Ver-
nach Zahlungsaufforderung, so ist
aus dem Sprachraum der Europäi-
sicherungsfalles – am Ersten eines
der Versicherer für die nach Ablauf
schen Gemeinschaft – können von
jeden Monats fällig.
dieser Frist eintretenden Versiche-
2
3
6
Der erste Beitrag bzw. die erste
Unterbleibt die Zahlung des Bei-
rungsfälle leistungsfrei.
Ansprüche auf Versicherungsleis-
Beitragsrate ist spätestens unver-
tungen können weder abgetreten
züglich nach Aushändigung des
dieser Zusatzfrist von 30 Tagen
noch verpfändet werden.
Versicherungsscheines zu zahlen.
kann der Versicherer – abgesehen
4
8
Wird der Beitrag nicht innerhalb
vertrages nach dem Eintrittsal-
den Leistungen abgezogen werden.
5
verhältnisses fällig.
5
lichst gesammelt bis spätestens
von ordnungsmäßigen Nachweisen
3
verhältnisses hinaus Nebenkosten
zug und Folgen
weigert der behandelnde Arzt die
Frühestens 10 Tage nach Ablauf
Die Beiträge bzw. Beitragsraten
von der Leistungsfreiheit – den
§ 7 Ende des Versicherungsschutzes
sind bis zum Ablauf des Monats
Vertrag mit sofortiger Wirkung
Der Versicherungsschutz endet –
zu zahlen, in dem das Versiche-
kündigen. Wird der Vertrag nicht
auch für bereits eingetretene
rungsverhältnis endet; über die-
gekündigt, so setzt die Leistungs-
Versicherungsfälle – mit der Been-
sen Zeitpunkt hinaus gezahlte Bei-
pflicht des Versicherers für alle neu
digung des Versicherungsverhält-
träge werden zurückerstattet. Hat
eintretenden Versicherungsfälle
nisses.
der Versicherer über den Zeitpunkt
wieder ein, falls der Versicherungs-
der Beendigung des Versicherungs-
nehmer die bis zu diesem Zeitpunkt
fälligen Beiträge und die nachge-
Versicherungsjahres mitgeteilt. Sie
wiesenen Kosten des Mahnverfah-
wird mit Beginn des nächsten Ver-
darf eine Krankheitskostenversi-
rens gezahlt hat. Der Versicherungs-
sicherungsjahres wirksam. Es steht
cherung oder eine Krankenhaus-
schutz beginnt dann um 0 Uhr am
dem Versicherungsnehmer jedoch
tagegeldversicherung nur mit Ein-
Tage nach Eingang aller geschul-
frei, den Versicherungsvertrag
willigung des ersten Versicherers
deten Beträge beim Versicherer
innerhalb von 60 Tagen, gerechnet
(DKV) abgeschlossen oder erhöht
(oder bei der vom Versicherer hierzu
ab Zusendung der Mitteilung zu
werden.
bevollmächtigten Person). Eine Leis-
kündigen (vgl. § 15 Abs. 1a).
6
Bei einem weiteren Versicherer
§ 10Folgen von Obliegenheitsverlet-
tungspflicht besteht jedoch nicht,
wenn der Versicherungsnehmer
§ 9Obliegenheiten
erst zu dem Zeitpunkt zahlt, in dem
1
Jede Krankenhausbehandlung
zungen
1
Wird eine der Obliegenheiten aus
der Eintritt des Versicherungsfalles
ist binnen 10 Tagen nach ihrem
§ 9 Abs. 1 und 2 in der Absicht, den
nicht mehr ungewiss ist.
Beginn anzuzeigen.
Versicherer zu täuschen, verletzt,
Der Versicherungsnehmer und
so ist der Versicherer leistungsfrei.
§ 8bBeitragsanpassung
die versicherte Person haben auf
Bei sonstigen Verletzungen die-
1
Im Rahmen der vertraglichen Leis-
Verlangen des Versicherers jede
ser Obliegenheiten kann der Ver-
tungszusage können sich die Leis-
Auskunft zu erteilen und alle
sicherer seine Versicherungsleis-
tungen des Versicherers zum Bei-
Nachweise zu erbringen, die zur
tungen um den Betrag reduzieren,
spiel wegen statistisch ermittelter
Feststellung des Versicherungsfal-
der dem vom Versicherer durch die
steigender Heilbehandlungskosten
les oder der Leistungspflicht des
Obliegenheitsverletzung erlittenen
oder einer häufigeren Inanspruch-
Versicherers und ihres Umfanges
nahme medizinischer Leistungen
erforderlich sind.
2
ändern. Dementsprechend ver-
3
Der Versicherer ist von der Ver-
Der Versicherungsnehmer ist ver-
pflichtung zur Leistung frei, wenn
gleicht der Versicherer zumindest
pflichtet, dem Versicherer bei
eine der in § 9 Abs. 3 und 4 genann-
jährlich die erforderlichen mit den
Zahnersatz (vgl. § 3 Abs. 3) und bei
ten Obliegenheiten vorsätzlich ver-
kalkulierten Versicherungsleistun-
Kieferorthopädie vor Beginn der
letzt wird. Bei grob fahrlässiger
gen. Ergibt diese Gegenüberstel-
Behandlung einen Heil- und Kosten-
Verletzung bleibt der Versicherer
plan vorzulegen.
zur Leistung nur insoweit verpflich-
Psychotherapeutische Behandlung
tet, als die Verletzung Einfluss
ge vom Versicherer überprüft und,
ist vor Behandlungsbeginn durch
weder auf die Feststellung des Ver-
soweit erforderlich, angepasst.
den Versicherer genehmigungs-
sicherungsfalls noch auf die Fest-
pflichtig.
stellung oder den Umfang der dem
Auf Verlangen des Versicherers ist
Versicherer obliegenden Leistung
lung eine Veränderung von mehr
als 10 %, so werden alle Tarifbeiträ-
4
Dabei werden auch besonders vereinbarte Beitragszuschläge ent2
Schaden entspricht.
2
5
sprechend geändert.
die versicherte Person verpflichtet,
Die Beitragsanpassung wird dem
sich durch einen vom Versicherer
Versicherungsnehmer spätestens
beauftragten Arzt untersuchen zu
Obliegenheit schuldhaft verletzt,
30 Tage vor Beginn des nächsten
lassen.
so kann der Versicherer den Ver-
gehabt hat.
3
Wird die in § 9 Abs. 5 genannte
9
trag innerhalb von 3 Monaten,
dem Zeitpunkt des Ereignisses, auf
bezeichneten Zeitpunkt (Versiche-
nachdem er von der Verletzung
das sie sich begründet.
rungsbeginn); es endet am
Kenntnis erlangte, mit sofortiger
4
31. Dezember des betreffenden
Wirkung kündigen. Im Falle der
§ 13Vertragsdauer
Kalenderjahres. Die folgenden Ver-
Kündigung ist der Versicherer von
1
Der Versicherungsvertrag ist
sicherungsjahre fallen mit dem
der Verpflichtung zur Leistung frei.
zunächst auf die Dauer von 2 Ver-
Kalenderjahr zusammen.
Für die Erfüllung der Obliegenhei-
sicherungsjahren abgeschlossen.
ten haftet allein der Versicherungs-
Er verlängert sich jeweils um ein
nehmer.
weiteres Versicherungsjahr (stillschweigende Verlängerung), wenn
§ 11 Ansprüche gegen Dritte
1
Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen können vom Versicherer
fristgerecht widersprochen wird.
unter hinreichender Wahrung der
Der Versicherungsnehmer kann
Belange der Versicherungsnehmer
Anspruch auf Ersatz des Schadens
der Verlängerung des Versiche-
auch für bestehende Versicherungs-
gegen einen Dritten zu, so ist die-
rungsverhältnisses insgesamt oder
verhältnisse bei Eintritt folgender
ser Anspruch – unbeschadet des
für eine der versicherten Personen
Ereignisse geändert werden:
gesetzlichen Forderungsübergangs
zum Ende eines jeden Versiche-
– bis zur Höhe, in der aus dem Ver-
rungsjahres, frühestens aber zum
sicherungsvertrag Kostenersatz
Ablauf des 2. Versicherungsjahres,
geleistet wird, an den Versicherer
mit einer Frist von 3 Monaten
schriftlich abzutreten; der
durch schriftliche Anzeige an den
Anspruch geht insoweit auf den
Versicherer widersprechen. Dieses
c)bei Änderungen von Gesetzen, auf
Versicherer über. Gibt der Versi-
Recht obliegt dem Versicherer nur
denen die Bestimmungen des Ver-
cherungsnehmer oder eine versi-
im Fall der Unwirksamkeit der Bei-
sicherungsvertrages beruhen;
cherte Person einen solchen
tragsanpassungsklausel (§ 8b)
Anspruch oder ein zur Sicherung
oder der Bedingungsänderungs-
vertrag betreffenden Änderungen
des Anspruches dienendes Recht
klausel (§ 14); in diesem Fall bleibt
der Rechtsprechung, der Verwal-
ohne Zustimmung des Versicherers
es dem Versicherer vorbehalten,
tungspraxis der Aufsichtsbehörde
auf, so wird der Versicherer inso-
jeweils mit Wirkung für das nächs-
oder der Kartellbehörden.
weit von der Verpflichtung zur Leis-
te Versicherungsjahr der Verlänge-
tung frei, als er aus dem Anspruch
rung des Versicherungsverhältnis-
ersetzten rechtlich und wirtschaft-
oder dem Recht Ersatz hätte erlan-
ses zu widersprechen, es sei denn,
lich weitestgehend entsprechen.
gen können.
der Versicherungsnehmer stimmt
Sie dürfen die Versicherten auch
der Beitragsanpassung oder Bedin-
unter Berücksichtigung der bis-
gungsänderung ausdrücklich zu.
herigen Auslegung in rechtlicher
Das 1. Versicherungsjahr beginnt
und wirtschaftlicher Hinsicht nicht
mit dem im Versicherungsschein
unzumutbar benachteiligen.
Steht dem Versicherungsnehmer
2
§ 12 Verjährung
Jede aus dem Vertrag abgeleitete
Forderung verjährt drei Jahre nach
10
Versicherungsbedingungen
nicht vom Versicherungsnehmer
oder einer versicherten Person ein
§ 14 Änderungen der Allgemeinen
3
a)bei einer nicht nur vorübergehenden Veränderung der Verhältnisse
des Gesundheitswesens;
b)im Falle der Unwirksamkeit von
Bedingungen;
d)bei unmittelbar den Versicherungs-
2
Die neuen Bedingungen sollen den
3
Die neuen Bedingungen werden
punkt der Beitragserhöhung bzw.
abgeschlossen hätte. Das gleiche
dem Versicherungsnehmer spä-
der Leistungsverminderung wirk-
gilt für eine Anzeigepflichtverlet-
testens 3 Monate vor dem Datum,
sam. Folgende Frist ist zu beachten:
zung bei Verträgen über die Abän-
an dem sie wirksam werden sollen,
Erhöhen wir die Beiträge aufgrund
derung oder Wiederinkraftsetzung
mitgeteilt, sofern nicht ein anderer
einer Beitragsanpassung (vgl. § 8b
des Versicherungsschutzes. Der
Zeitpunkt bestimmt wird. Für die
Abs. 2), müssen Sie innerhalb von
Versicherungsnehmer ist verpflich-
Bestimmung eines früheren als des
60 Tagen, gerechnet ab Zusendung
tet, empfangene Versicherungsleis-
in Satz 1 genannten Zeitpunktes
der Mitteilung, kündigen. Dies gilt
tungen zurückzuzahlen. Gezahlte
bedarf es eines wichtigen Grundes.
auch, wenn sich die Leistungen
Beiträge bleiben dem Versicherer
Kündigt der Versicherungsnehmer
wegen einer Änderung der AVB
den Versicherungsvertrag nicht
vermindern (vgl. § 14 Abs. 1);
aufgrund der Änderungen nach
4
b)bei Widerspruch des Versicherers
Erfolgt die Verletzung der Anzeigepflicht nicht vorsätzlich, kann der
Maßgabe von § 14 Abs. 1, so gelten
gegen die Vertragsverlängerung
die neuen Bedingungen als vom
hinsichtlich einer der versicherten
Versicherungsnehmer angenom-
Personen gemäß § 13 Abs. 2 die
halb eines Monats, nachdem er
men.
Aufhebung des Versicherungsver-
von der Anzeigepflichtverletzung
Zur Beseitigung von Auslegungs-
hältnisses hinsichtlich der nicht
Kenntnis erhalten hat, kündigen,
zweifeln kann der Versicherer den
betroffenen Personen innerhalb
sofern er beweist, dass er das Risi-
Wortlaut von Bedingungen ändern,
von 2 Wochen nach Zugang der
ko in keinem Fall versichert hätte;
wenn diese Anpassung vom bishe-
Erklärung des Versicherers zum
b)eine Abänderung des Versicherungs-
rigen Bedingungstext gedeckt ist
Ende des Versicherungsjahres ver-
vertrages innerhalb eines Monats,
und den Willen und die Interessen
langen;
nachdem er von der Anzeigepflicht-
des Versicherers und der Versicher-
Versicherer:
a)den Versicherungsvertrag inner-
c)in den Fällen des Abs. 4 die Aufhe-
verletzung Kenntnis erhalten hat,
tengemeinschaft berücksichtigt.
bung des Versicherungsverhältnis-
rückwirkend auf den Tag vorschla-
Abs. 3 Satz 1 und 2 gelten entspre-
ses hinsichtlich der nicht betroffe-
gen, an dem er von der Anzeige-
chend.
nen Personen innerhalb von
pflichtverletzung Kenntnis erhalten
2 Wochen nach Zugang der Erklä-
hat. Lehnt der Versicherungsneh-
rung des Versicherers zum Ende
mer die vorgeschlagene Vertragsän-
des Monats verlangen, in dem ihm
derung ab oder nimmt er diesen Vor-
die Erklärung zugegangen ist.
schlag nicht innerhalb eines Monats
Der Vertrag ist nichtig, wenn durch
nach Zugang an, so kann der Versi-
sicherung für die hiervon betroffe-
Verletzung der Anzeigepflicht die
cherer den Vertrag innerhalb einer
nen Personen kündigen. Das glei-
Beurteilung des Risikos derart ver-
Frist von 15 Tagen kündigen.
che Recht haben Sie, wenn sich die
ändert wird, dass ihn der Versiche-
Leistungen vermindern. Ihre Kün-
rer bei Kenntnis des verschwie-
nissen, die mehrere versicherte
digung muss schriftlich erfolgen.
genen Umstandes gar nicht oder
Personen umfassen, die Voraus-
Die Kündigung wird dann zum Zeit-
nicht zu denselben Bedingungen
setzungen der Kündigung nur hin-
§ 15 Kündigung und Nichtigkeit des
Versicherungsverhältnisses
1
erhalten.
3
Der Versicherungsnehmer kann:
a)bei einer Beitragserhöhung die Ver-
2
4
Liegen bei Versicherungsverhält-
11
Beim Tod oder Wegzug einer versi-
§ 19 Anwendbares Recht
sonen vor, so kann die Ausübung
cherten Person endet insoweit das
des Kündigungsrechts auf diese
Versicherungsverhältnis.
sichtlich einzelner versicherter Per-
3
liegt dem Recht des Großherzog-
beschränkt werden.
5
Kündigt der Versicherungsnehmer
tums Luxemburg.
§ 17 Willenserklärungen und
das Versicherungsverhältnis insgesamt oder für einzelne versicherte
1
Anzeigen
§ 20Salvatorische Klausel
Willenserklärungen und Anzeigen
Sollten einzelne Bestimmungen
Personen, haben die versicherten
gegenüber dem Versicherer bedür-
dieser Versicherungsbedingungen
Personen das Recht, das Versiche-
fen der Schriftform. Zu ihrer Ent-
nicht rechtswirksam sein oder ihre
rungsverhältnis unter Benennung
gegennahme sind Versicherungs-
Rechtswirksamkeit durch einen
des künftigen Versicherungsneh-
agenten nicht bevollmächtigt.
späteren Umstand verlieren oder
mers fortzusetzen. Die Erklärung ist
Hat der Versicherungsnehmer dem
sollte sich eine Lücke herausstel-
innerhalb von 2 Monaten nach der
2
Versicherer eine Wohnungsände-
len, so wird hierdurch die Rechts-
Kündigung abzugeben. Die Kündi-
rung nicht mitgeteilt, genügt es
wirksamkeit der übrigen Bestim-
gung ist nur wirksam, wenn der Ver-
für die Rechtswirksamkeit einer
mungen nicht berührt. Anstelle der
sicherungsnehmer nachweist, dass
dem Versicherungsnehmer gegen-
unwirksamen Bestimmungen bzw.
die betroffenen versicherten Perso-
über abzugebenden Willenserklä-
zur Ausfüllung der Lücke soll eine
nen von der Kündigungserklärung
rung, wenn diese an die letzte dem
angemessene Regelung treten, die
Kenntnis erlangt haben.
Versicherer bekannte Anschrift
dem am nächsten kommt, was der
abgesandt ist. Die Erklärung wird
Versicherer unter Berücksichtigung
§ 16 Sonstige Beendigungsgründe
in dem Zeitpunkt wirksam, in dem
der Interessen des Versicherungs-
1
Das Versicherungsverhältnis endet
sie ohne Wohnungsänderung bei
nehmers gewollt haben würde,
mit dem Tod des Versicherungs-
regelmäßiger Beförderung dem
wenn dieser Punkt bedacht worden
nehmers. Die versicherten Perso-
Versicherungsnehmer zugegangen
wäre.
nen haben jedoch das Recht, das
sein würde.
Versicherungsverhältnis unter
2
Benennung des künftigen Versi-
§ 18Gerichtsstand
cherungsnehmers fortzusetzen.
Für alle aus dem Vertrag zwischen
Die Erklärung ist innerhalb von
dem Versicherungsnehmer und
2 Monaten nach dem Tode des Ver-
dem Versicherer entstandenen
sicherungsnehmers abzugeben.
Streitigkeiten sind die Gerichte des
Das Versicherungsverhältnis endet
Großherzogtums Luxemburg allein
mit dem Wegzug des Versicherungs-
zuständig.
nehmers aus dem Großherzogtum
Luxemburg, es sei denn, dass eine
anderweitige Vereinbarung getroffen wird.
12
Das Versicherungsverhältnis unter-
Conditions Générales d’Assurance
§ 1 Objet, étendue et validité
1
suites d’un accident pour lesquelles
sans convention particulière. Si le
territoriale de la garantie
il n’existe aucune relation de cause
séjour doit être prolongé au-delà
L’assureur offre une garantie pour
à effet, il y a alors apparition d’un
d’un mois du fait qu’un traitement
les maladies, accidents et autres
nouveau sinistre. Les examens et
curatif est nécessaire, la garantie
événements mentionnés dans le
traitements médicaux nécessités
demeure valide aussi longtemps
contrat. Il accorde en cas de
par une grossesse et un accouche-
que la personne assurée ne peut
sinistre :
ment, de même que les examens
effectuer le voyage de retour sans
a)l’indemnisation des frais de traite-
médicaux ambulants de dépistage
mettre sa santé en danger, la
ment curatif et autres prestations
dans le cadre des programmes pré-
garantie ne pouvant cependant
convenues dans le cadre de l’assu-
vus par la législation (examens de
être prolongée de plus de deux
rance frais de maladie ;
dépistage ciblés) sont également
autres mois.
b)en cas de soins stationnaires dans
le cadre de l’assurance indemnité
2
reconnus comme sinistres.
3
L’étendue de la garantie est sou-
§ 2 Date de prise d’effet de la
garantie
journalière d’hospitalisation une
mise à la police d’assurance, à
indemnité journalière d’hospitali-
d’éventuelles conventions écrites
sation.
ultérieures, aux Conditions Géné-
indiquée sur la police d’assurance
La réalisation du risque est consti-
rales d’Assurance (partie condi-
(prise d’effet du contrat), mais pas
tuée par la nécessité médicale d’ad-
tions et tarif), de même qu’aux dis-
avant la conclusion du contrat d’as-
ministrer à une personne assurée
positions légales en vigueur au
surance – autrement dit pas avant la
un traitement curatif suite à une
Luxembourg.
signature de la police d’assurance
maladie ou à un accident. La réa-
4
1
La garantie prend effet à la date
La garantie s’étend aux traitements
par les deux parties contractantes
lisation du risque commence avec
curatifs appliqués en Europe. Elle
– ni avant l’échéance de délais de
le traitement curatif ; elle se ter-
peut également, par convention,
carence. Aucune prestation ne sera
mine lorsque les résultats des exa-
être étendue à des pays situés hors
accordée au titre des sinistres sur-
mens médicaux ont établi qu’il n’y
d’Europe (cf. toutefois § 16, al. 2).
venus avant la date de prise d’effet
avait plus nécessité de traitement.
Pendant le premier mois de séjour
de la garantie. Les sinistres surve-
Au cas où le traitement curatif doit
dans un pays situé hors d’Europe,
nus après la conclusion du contrat
être étendu à une maladie ou aux
la garantie est valable également
d’assurance ne sont exclus de l’obli13
gation de prestation que dans la
2
mesure où ils sont antérieurs à la
2
date de prise d’effet de la garan-
a)en cas d’accident ;
tie ou sont survenus pendant une
b)pour le conjoint d’une personne
tation
1
Le montant et la durée des prestations d’assurance sont en fonction
assurée depuis trois mois au moins,
S’agissant des nouveau-nés, la
dans la mesure ou une assurance
garantie de l’assurance frais de
du même type est contractée dans
assurée de consulter le médecin
maladie prend effet sans délai de
un délai de deux mois après le
ou dentiste établi et agréé de son
carence et immédiatement après la
mariage.
choix. Dans la mesure où le tarif
3
du tarif et des conditions tarifaires.
2
Liberté est laissée à la personne
Les délais de carence spéciaux sont
concerné le prévoit, la personne
parents ait souscrit depuis 3 mois
les suivants : huit mois pour l’ac-
assurée peut également consulter
au moins une assurance frais de
couchement, la psychothérapie, les
un naturopathe dans le cadre de la
maladie auprès de l’assureur et que
soins dentaires, y compris l’extrac-
législation allemande sur la naturo-
la déclaration à l’assurance inter-
tion de dents, les prothèses den-
pathie.
vienne rétroactivement au premier
taires (bridges et couronnes en
du mois de la naissance et deux
tout genre, etc.), les mesures pré-
dans une autre localité facture
mois au plus tard après celle-ci. La
paratoires et restauratrices, ain-
une indemnité kilométrique ou de
garantie ne doit pas être plus éle-
si que la chirurgie maxillo-faciale.
déplacement, ces frais peuvent
vée ni plus complète que celle d’un
Les délais de carence spéciaux sont
être réduits au prorata de la dis-
parent assuré. Les nouveau-nés
supprimés en cas d’accident ou de
tance que le médecin compétent le
peuvent être admis uniquement
soins destinés à calmer la douleur
dans des tarifs accessibles aux nou-
(soins dentaires visant à calmer la
veaux contrats.
douleur et plombages simples, à
al. 3) et les interventions de chirur-
L’adoption est soumise aux mêmes
l’exclusion des prothèses et cou-
gie maxillo-faciale sont considérées
dispositions que la naissance d’un
ronnes dentaires).
dans les tarifs comme des pres-
enfant dans la mesure où l’enfant
4
2.1 Au cas où un médecin installé
plus proche aurait dû parcourir.
2.2 Les prothèses dentaires (cf. § 3,
Le délai général de carence peut
tations fournies par un dentiste
adopté est encore mineur à la date
être supprimé si l’assuré en fait la
lorsqu’elles ont été réalisées par un
de l’adoption. Compte tenu d’une
demande sur un formulaire spécial
médecin. Elles ne relèvent pas des
augmentation du risque, il peut être
de l’assureur et fournit le rapport
tarifs applicables aux traitements
décidé d’instituer une surprime qui
d’examen médical demandé sur ce
pourra égaler au maximum le mon-
formulaire.
tant de la prime simple.
14
§ 4 Etendue de l’obligation de pres-
période de carence.
naissance, à condition que l’un des
3
Le délai général de carence est de
3 mois. Ce délai est supprimé :
Les médicaments, bandages et
En cas de modification du contrat,
appareillages doivent faire l’objet
les conditions de délais de carence
d’une ordonnance établie par les
§ 3 Délais de carence
sont applicables à la partie nou-
praticiens mentionnés à l’al. 2, les
1
velle de la garantie.
médicaments devant être par ail-
Les délais de carence comptent à
5
curatifs ambulants ou stationnaires.
3
partir de la date de prise d’effet de
leurs achetés en pharmacie. L’achat
la garantie.
de quantités multiples d’un médi-
cament relevant de la même pres-
dages, bandages herniaires, bas de
tions énoncées à l’al. 4, les presta-
cription doit être justifié par une
caoutchouc, inserts de correction
tions tarifaires ne seront fournies
mention correspondante du prati-
pour les pieds, coquilles de plâtre,
que si l’assureur a donné son accord
cien sur l’ordonnance.
attelles correctrices, appareils
par écrit avant le début du traite-
orthopédiques de soutien du tronc,
ment. Un tel accord ne peut être
alimentaires et fortifiants, ainsi
des bras et des jambes, appareils
donné en ce qui concerne l’assu-
que les produits amaigrissants,
auditifs, larynx électroniques, pro-
rance indemnité journalière d’hos-
contraceptifs, produits de géria-
thèses des bras, des jambes ou du
trie, eaux minérales, produits pour
pied. Ne sont pas remboursables
le bain et produits cosmétiques ne
les frais occasionnés par l’ensemble
vue au contrat pour les méthodes
sont pas considérés comme des
des autres appareillages, appareils
d’examen ou de traitement et les
médicaments.
médicaux et articles sanitaires
médicaments généralement recon-
(chaussures orthopédiques, appa-
nus par la médecine officielle. Au-
sont également considérés comme
reils de massage, appareils de
delà, il fournit également ses pres-
des médicaments.
mesure de la tension, appareils pour
tations pour des méthodes et
inhalations, lampes à rayons, cous-
médicaments qui se sont montrés
a) les prestations de masseurs agréés
sins chauffants), de même que les
dans la pratique tout aussi promet-
par l’Etat ou de masseurs-kinési-
frais liés au bon fonctionnement,
teurs ou qui sont utilisés en raison
thérapeutes (il s’agit des massages,
à l’utilisation et à l’entretien d’ap-
de l’absence de méthodes ou de
de la thermothérapie, électro-
pareillages.
médicaments relevant de la méde-
En cas de nécessité de traitement
cine officielle ; l’assureur est
curatif stationnaire, la personne
cependant en droit de réduire ses
3.1 Les produits de régime, produits
3.2 Les médicaments homéopathiques
3.3 Sont considérés comme remèdes :
physiothérapie, kinésithérapie et
4
des bains médicaux) ;
b) les traitements de la voix, de la
pitalisation.
6
L’assureur fournit la prestation pré-
assurée a le libre choix parmi les
prestations au montant qui aurait
parole et les exercices d’élocution
hôpitaux publics et privés placés
été payable en cas d’emploi de
s’ils ont été dispensés par un logo-
en permanence sous la direction
méthodes et de médicaments rele-
pédiste. Les frais supplémentaires
d’un personnel médical, disposant
de traitement au domicile du
de moyens diagnostiques et théra-
patient ne sont pas remboursables.
peutiques suffisants, se limitant
pie ambulante et stationnaire, les
Les frais de sauna ainsi que de bains
à des méthodes généralement
prestations ne seront fournies qu’à
thermaux et similaires ne sont pas
reconnues par la science et prati-
la condition et dans la mesure où
remboursés.
quant l’anamnèse.
l’assureur aura donné son accord
3.4 Sont considérés comme appa-
5
vant de la médecine officielle.
7
En ce qui concerne la psychothéra-
En cas de nécessité de traitement
écrit sur la base d’un rapport d’ex-
reillages – sauf réglementation
curatif stationnaire dans un service
pertise établi par un médecin man-
contraire stipulée au tarif – les
médical pratiquant également des
daté par lui.
verres et montures de lunettes,
cures, des soins de sanatorium ou
jusqu’à un montant facturé figurant
accueillant des convalescents, mais
au tarif. Les lentilles de contact, ban-
qui satisfait par ailleurs aux condi15
§ 5 Limitation de l’obligation de
prestation
1
L’obligation de prestation devient
lorsque les frais facturés au titre
soins de rééducation ;
d’un traitement curatif nécessaire
f)pour les traitements curatifs ambu-
caduque :
ou d’un autre type de soins
lants dans une station thermale ou
a)les dommages dus au rayonnement
dans une ville de cure ;
ou à l’énergie nucléaire ainsi que
dépassent un montant acceptable.
3
Si l’assuré a droit à des prestations
Cette limitation devient caduque si
des caisses d’assurance maladie,
ceux dus à la guerre, la guerre
la personne assurée y a son domi-
assurance accident ou assurance
civile, l’insurrection, le terrorisme
cile permanent, ou encore lorsqu’un
retraite, à une assistance médicale
ou autres circonstances similaires ;
traitement curatif devient néces-
ou accident publiques, l’assureur –
b)dans le cas de maladies ou acci-
saire durant un séjour momentané
sans préjudice des droits de l’assuré
dents d’origine intentionnelle, y
et à la suite d’une maladie ou d’un
à indemnité journalière d’hospi-
compris leurs suites, de même que
accident survenus sur place et sans
talisation – est uniquement tenu
pour les mesures de désintoxica-
lien avec le but du séjour.
au remboursement des frais qui
tion, y compris les cures de désin-
g)pour les traitements appliqués par
toxication ;
demeurent nécessaires au-delà des
un conjoint, un ascendant direct ou
c)pour les interruptions de grossesse
un enfant ;
prestations publiques prévues.
4
Dans le cas du traitement station-
et les opérations de stérilisation,
Les frais matériels seront rembour-
naire de névroses ou de psychoses
sauf lorsqu’il est prouvé qu’elles
sés sur justificatifs et conformé-
ainsi qu’en cas de traitement par-
ment au tarif.
tiellement stationnaire, l’assuré n’a
sont nécessaires d’un point de vue
médical ;
h)pour un placement dû à la nécessi-
d)pour les traitements dispensés par
des médecins, dentistes et dans
des établissements hospitaliers
pas droit aux prestations résultant
té d’une assistance tierce personne
de l’assurance indemnité journa-
ou suite à un internement ;
lière d’hospitalisation.
i) pour des opérations cosmétiques
dont l’assureur a, pour des raisons
en tout genre et leurs suites ;
majeures, exclu le remboursement
j) pour les expertises, attestations,
§ 6 Versement des prestations
1
L’assureur n’est tenu de fournir la
des notes de frais lorsque le sinistre
descriptifs de soins et devis dans la
prestation que si les justificatifs
intervient après que le contractant
mesure où ils sont à fournir par le
demandés par lui sont effective-
contractant.
ment fournis. Ceux-ci deviennent
Au cas où le montant d’un traite-
la propriété de l’assureur.
a été informé de leur exclusion de
la prestation ;
Dans la mesure où un sinistre n’est
2
ment curatif ou d’autres types de
1.1 Les justificatifs de frais présentés
pas terminé à la date où le contrac-
soins pour lesquels des prestations
doivent être des originaux. L’as-
tant est informé de cette exclusion,
ont été convenues excède les frais
sureur est en droit de demander
l’assureur n’est pas tenu de fournir
médicalement nécessaires, l’assu-
une preuve que les notes de frais
la prestation pour les frais surve-
reur peut réduire ses prestations à
ont été auparavant réglées. Au cas
nus à l’issue des trois mois suivant
un montant acceptable. L’assureur
où une autre compagnie d’assu-
la notification.
est également habilité à une telle
rance maladie a participé aux frais,
minoration de ses prestations
la production de doubles de notes
e)pour les traitements de cure et de
16
sanatorium, de même que pour les
de frais est suffisante, à condition
prestations au porteur ou à l’expé-
de prise d’effet de la garantie et
qu’un justificatif soit fourni sur
diteur de justificatifs corrects.
exigible au début de chaque année
Les frais de maladie facturés dans
contractuelle. La prime annuelle
des monnaies étrangères seront
peut également être réglée sous
convertis en Euro au cours du jour
la forme des paiements mensuels
le nom et l’adresse du médecin, le
où les justificatifs parviennent à
fractionnés prévus au tarif, lesquels
nom du patient, la période de trai-
l’assureur.
sont réputés différés jusqu’à leur
le montant remboursé par l’autre
3
assureur.
1.2 Les factures doivent comporter :
tement, les diverses prestations et
Les frais de virement des presta-
exigibilité. Ces paiements frac-
la désignation de la maladie. Les
tions, de même que les traductions
tionnés sont exigibles le premier
ordonnances sont à adresser à l’as-
– à l’exception de l’espace linguis-
de chaque mois, même lorsqu’un
sureur accompagnées des notes
tique des pays de la Communauté
sinistre est déjà intervenu.
d’honoraires de médecin corres-
européenne – sont déductibles des
pondantes, des factures portant
prestations.
mensualité sont payables au plus
Les droits à des prestations d’assu-
tard immédiatement après la
lages, ainsi que de la prescription
rance ne peuvent être ni cédés ni
remise au contractant de la police
médicale qui doit également faire
constitués en gage.
d’assurance.
sur les médicaments et appareil-
4
5
mention de la maladie. En cas de
3
4
Les primes ou mensualités sont
deuxième achat ou plus d’une paire
§ 7 Extinction de la garantie
payables jusqu’ à la fin du mois au
de lunettes en raison d’une diminu-
La garantie prend fin – également
cours duquel le contrat d’assurance
tion de l’acuité visuelle, la mention
pour les sinistres déjà déclarés – à
arrive à expiration ; les primes
du pouvoir réfringent sur la fac-
expiration du contrat d’assurance.
réglées au-delà de cette date
ture de l’opticien suffit. Une attestation de l’hôpital faisant mention
seront remboursées. Au cas où
§ 8aPaiement des primes, retard de
l’assureur aurait à payer des frais
paiement et conséquences
annexes après la date d’expiration
de la date de début et de fin d’un
traitement stationnaire, ainsi que
Le contractant est tenu au paiement
du contrat, ces frais seront intégra-
de la désignation de la maladie est
1
de la cotisation (prime) convenue
lement à la charge du contractant
nécessaire pour le versement de
et des frais annexes, taxes com-
et seront exigibles au plus tard à la
l’indemnité journalière d’hospita-
prises. La prime est établie à la
lisation. Si le médecin se refuse à
conclusion du contrat d’assurance,
préciser la désignation de la mala-
en fonction de l’âge d’entrée de la
dans un délai de 10 jours suivant
die, l’assureur peut faire dépendre
personne assurée. Il est admis que
la date d’échéance, l’assureur peut,
ses prestations d’un examen médi-
l’âge d’entrée est constitué par la
à l’issue de ce délai, mettre le
cal selon le § 9, al. 5.
différence entre l’année de nais-
contractant en demeure de payer.
sance et l’année de prise d’effet de
La mise en demeure est signifiée au
la garantie.
contractant par lettre recomman-
La prime est une prime annuelle.
dée, adressée à son dernier domi-
Elle est facturée à partir de la date
cile connu de l’assureur. La notifi-
1.3 Les factures de toute sorte sont à
envoyer, si possible groupées, avant
le 31 mars de l’année suivante.
2
La première prime ou la première
L’assureur est habilité à fournir les
2
date d’expiration du contrat.
5
En cas de non-paiement de la prime
17
6
cation est réputée valable même si
exemple d’une augmentation sta-
gnement et tout justificatif néces-
le contractant refuse de réception-
tistiquement établie des coûts de
saires au constat du sinistre ou de
ner cette lettre.
traitement ou d’un recours accru à
l’obligation d’indemnisation de
Si le paiement de la prime n’inter-
des prestations médicales, modifie
l’assureur ainsi que du montant de
vient pas non plus dans un délai
ses prestations. En conséquence,
cette indemnisation.
de 30 jours suivant la mise en
l’assureur compare, une fois par
demeure, l’assureur n’est plus tenu
an au moins, les prestations d’as-
(cf. § 3, al. 3) ou de chirurgie maxil-
à indemnisation pour les sinistres
surance effectivement requises
lo-faciale, le contractant est tenu
survenant au-delà de ce délai. 10
aux prévisions. Si cette comparai-
de présenter avant le début des
jours au plus tôt après la fin de ce
son révèle une différence supé-
soins un descriptif de soins ainsi
délai supplémentaire de 30 jours,
rieure à 10%, toutes les primes
qu’un devis.
l’assureur – outre qu’il est dégagé
tarifaires sont soumises à un réexa-
de l’obligation d’indemnisation –
men par l’assureur, lequel procède
tiques doivent faire l’objet d’un
peut résilier le contrat avec effet
le cas échéant à un réajustement.
accord préalable de la part de
immédiat. Si le contrat n’est pas
Les surprimes faisant l’objet d’une
résilié, l’obligation de prestation
convention spéciale seront égale-
de l’assureur est rétablie pour tous
les nouveaux sinistres au cas où le
2
Les traitements psychothérapeu-
l’assureur.
5
A la demande de l’assureur, la personne assurée est tenue de se faire
L’assureur ne pourra procéder à
examiner par un médecin nommé
contractant a payé les primes exi-
cette adaptation qu’avec effet
gibles jusqu’à cette date ainsi que,
à la prochaine date d’échéance
sur justification, les frais de pro-
annuelle du contrat. L’assureur
une assurance frais de maladie ou
cédure de mise en demeure. La
communiquera cette modification
une assurance indemnité journa-
garantie prend alors effet à 0 heure
au preneur d’assurance trente jours
lière d’hospitalisation ne peuvent
du jour suivant la date de réception
au moins avant la date d’effet de
être contractées ou augmentées
par l’assureur (ou par la personne
l’adaptation du tarif. Le délai accor-
qu’avec l’accord du premier assu-
ayant reçu pouvoir de l’assureur à
dé au preneur d’assurance pour
reur (DKV).
cette fin) de la totalité des primes
résilier son contrat suivant la date
dues. Il n’y a toutefois pas obliga-
d’envoi de l’avis d’échéance est de
tion d’indemnisation si le contrac-
soixante jours (cf. § 15, al. 1a).
par lui.
6
Lorsqu’il y a un autre assureur,
§ 10 Conséquences d’un non-respect
des obligations
1
En cas de manquement aux obli-
primes qu’à une date où il n’est plus
§ 9 Obligations de l’assuré
gations définies au § 9, al. 1 et 2,
douteux qu’un sinistre va survenir.
1
Tout traitement en hôpital est à
et ce dans l’intention de tromper
signaler à l’assureur dans un délai
l’assureur, celui-ci n’est plus tenu
de 10 jours suivant son début.
à indemnisation. En cas d’autres
Le contractant et la personne
manquements à ces mêmes obli-
garanties par contrat, il peut arri-
assurée sont tenus de fournir à sa
gations, l’assureur est en droit de
ver que l’assureur, en raison par
demande à l’assureur tout rensei-
minorer ses prestations du mon-
§ 8bRéajustement des primes
18
4
S’agissant de prothèses dentaires
ment modifiées en conséquence.
tant ne s’acquitte du paiement des
1
3
Dans le cadre des prestations
2
2
tant correspondant au dommage
des indemnités accordées au titre
duction du contrat d’assurance
subi par lui en raison du non-res-
du contrat d’assurance. Ce droit
avec prise d’effet au début de l’an-
pect par l’assuré de ses obligations.
est transféré dans cette mesure
née d’assurance suivante dans le
L’assureur est dégagé de ses obli-
à l’assureur. Si le contractant ou
cas de caducité de la clause de réa-
gations d’indemniser dès lors qu’il
une personne assurée renoncent
justement des primes (Paragraph
y a manquement intentionnel à
à cette prétention, ou encore à un
8) ou de la clause de modification
l’une des obligations mentionnées
droit servant de garantie à cette
des Conditions d’Assurance, sauf
au § 9, al. 3 à 4. En cas de manque-
prétention, sans l’accord de l’as-
si le contractant se déclare expres-
ment dû à une négligence gros-
sureur, celui-ci est dégagé de son
sément d’accord avec le réajuste-
sière, l’assureur n’est plus tenu de
obligation de prestation à concur-
ment de prime ou la modification
fournir la prestation que dans la
rence de l’indemnité qui aurait pu
des Condtions.
mesure où le manquement n’a eu
lui échoir au titre de la créance ou
de conséquences ni sur la constata-
du droit.
3
commence à la date indiquée dans
tion du sinistre, ni sur la constata-
3
La première année d’assurance
la police d’assurance (prise d’ef-
tion ou sur le volume de la presta-
§ 12Prescription
fet de la garantie) ; elle se termine
tion incombant à l’assureur.
Toute prétention déduite de ce
au 31 décembre de l’année civile
En cas de manquement fautif à
contrat se prescrit au bout des 3
concernée. Les années d’assurance
l’obligation mentionnée au § 9, al.
années suivant la date de l’événe-
suivantes coïncident avec l’année
5, l’assureur est habilité à résilier le
ment sur lequel elle se fonde.
civile.
contrat avec effet immédiat dans
un délai de 3 mois après qu’il a eu
§ 13 Durée du contrat
connaissance de ce manquement.
1
§ 14 Modifications des Conditions
Générales d’Assurance
Le contrat d’assurance est conclu
En cas de résiliation, l’assureur est
dans un premier temps pour une
dégagé de l’obligation d’indemnisa-
durée de deux ans. Il est reconduit
ment en compte les intérêts des
tion.
d’un an (reconduction tacite) s’il
assurés, l’assureur est habilité, en
Le contractant est seul responsable
n’y est pas fait opposition dans les
présence des événements ci-après,
de l’acquittement par lui des obli-
délais par le preneur d’assurance.
à modifier les Conditions Géné-
Le preneur d’assurance peut faire
rales d’Assurance, y compris celles
opposition à la reconduction du
régissant les contrats existants :
§ 11 Prétentions à l’égard de tiers
contrat d’assurance, soit dans sa
a)en cas de modification durable des
Au cas où le contractant ou une
totalité, soit pour l’une des per-
personne assurée ont un droit à
sonnes assurées, et ce par déclara-
dommages et intérêts à l’encontre
tion écrite adressée à l’autre par-
d’un tiers, ce droit devra être –
tie contractante à la fin de chaque
c)en cas de modification des textes de
sans préjudice du transfert légal
année contractuelle, avec un délai
loi sur lesquels se fondent les dispo-
de créance – cédé par écrit à l’as-
de 3 mois. L’assureur se réserve le
sitions du contrat d’assurance ;
sureur à concurrence du montant
droit de faire opposition à la recon-
4
gations contractées.
2
1
A condition de prendre suffisam-
conditions de santé publique ;
b)en cas de nullité de certaines des
conditions ;
d)en cas de modifications de la légis19
lation, de la pratique administra-
ceux de la communauté des assu-
de 2 semaines après réception de
tive de l’autorité de tutelle ou de
rés. L’alinéa 3, phrases 1 et 2, est
la déclaration de l’assureur, la rési-
l’office des cartels ayant des inci-
valable en conséquence.
liation prenant effet à la fin de l’an-
dences directes sur les termes du
contrat.
2
Les nouvelles conditions devront,
du point de vue juridique et économique, se rapprocher le plus pos-
20
d’assurance
la résiliation du contrat d’assurance
Le contractant peut :
pour les personnes non concernées,
a)en cas d’augmentation de la cotisa-
et ce dans un délai de 2 semaines
tion, résilier l’assurance pour la ou
après réception par lui de la décla-
elle se sont substituées. Même en
les personnes affectées par cette
ration de l’assureur, la résiliation
tenant compte de l’interprétation
hausse ;
prenant ici effet à la fin du mois au
Vous pouvez exercer le même
cours duquel il a reçu cette décla-
ne devront pas pénaliser l’assu-
droit en cas de réduction des pres-
ré de manière inacceptable au plan
tations. La résiliation de votre
juridique et économique.
contrat d’assurance doit revêtir la
un manquement à l’obligation de
Les nouvelles conditions seront
forme écrite. La résiliation prend
déclaration, l’évaluation du risque
portées à la connaissance du
alors effet à la date de l’augmenta-
est faussée de telle manière que
contractant 3 mois au plus tard
tion de la cotisation ou de la réduc-
l’assureur n’aurait pas conclu le
avant la date prévue pour leur
tion des prestations. Le délai sui-
contrat – ou du moins pas aux
entrée en vigueur, sauf s’il est fixé
vant doit être respecté: Si nous
mêmes conditions – s’il avait eu
une autre date. La décision de fixer
augmentons les cotisations en
connaissance des faits passés sous
une date antérieure à celle men-
raison d’un ajustement de prime
silence. Il en est de même pour
tionnée dans la phrase 1 doit être
(cf. § 8b, al. 2), vous devez résilier le
un manquement à l’obligation de
motivée par un fait important. Aux
contrat d’assurance dans un délai
déclaration dans le cas de contrats
termes du § 14, al. 1, au cas où le
de 60 jours à compter de l’expédi-
portant sur la modification ou le
contractant ne résilie pas le contrat
tion de l’avis d’ajustement. Il en va
rétablissement de la garantie. Le
d’assurance en raison des modifi-
de même en cas de diminution des
contractant est alors tenu de rem-
cations intervenues, les nouvelles
prestations en raison d’une modi-
bourser les prestations d’assurance
conditions sont réputées accep-
fication des conditions générales
perçues. L’assureur est en droit de
tées par lui.
4
1
c)dans les cas énoncés à l’al. 4, exiger
sible des conditions auxquelles
qui en était faite jusqu’alors, elles
3
née d’assurance ;
§ 15 Résiliation et nullité du contrat
ration.
2
d’assurance (cf. § 14, al. 1).
Le contrat est nul lorsque, suite à
conserver les primes payées.
Dans le but d’exclure les doutes
b)en cas d’opposition de l’assureur
d’interprétation, l’assureur peut
à la reconduction du contrat aux
déclaration n’est pas intentionnel,
modifier le libellé de certaines
termes du §13, al. 2, en ce qui
l’assureur peut :
conditions si cette adaptation
concerne l’une des personnes assu-
est couverte par le texte employé
rées, exiger la résiliation du contrat
d’un mois après avoir eu connais-
jusque-là et prend également en
d’assurance pour les personnes
sance du manquement à l’obliga-
compte les intérêts de l’assureur et
non concernées, et ce dans un délai
tion de déclaration, dans la mesure
3
Si le manquement à l’obligation de
a)résilier le contrat dans un délai
où il apporte la preuve qu’il n’aurait
§ 16 Autres motifs de résiliation
nue au contractant s’il n’y avait pas
en aucun cas assuré le risque ;
1
eu changement de domicile.
b)proposer une modification du
avec le décès du contractant. Les
contrat d’assurance dans un délai
personnes assurées sont toutefois
§ 18 Juridiction compétente
d’un mois après avoir eu connais-
en droit de reconduire le contrat
sance du manquement à l’obligation
d’assurance en désignant le futur
de Luxembourg sont seuls com-
de déclaration, modification avec
contractant. La déclaration doit
pétents pour tous litiges entre le
effet rétroactif à la date à laquelle il a
être faite dans un délai de deux
contractant et l’assureur à propos
eu connaissance de ce manquement.
mois suivant le décès du contrac-
de ce contrat.
Au cas où le contractant refuse la
tant précédent.
§ 19 Droit applicable
ou s’il ne l’accepte pas dans un délai
avec le déménagement du contrac-
d’un mois suivant réception, l’assu-
tant hors du Grand Duché du
droit du Grand Duché du Luxem-
reur est en droit de résilier le contrat
Luxembourg, sauf passation d’un
bourg.
2
dans un délai de 15 jours.
Le contrat d’assurance relève du
accord contraire.
Le contrat d’assurance prend fin
§ 20 Clause salvatrice
surance regroupant plusieurs per-
en cas de décès ou de départ d’une
sonnes assurées, les conditions
personne assurée.
Si, dans le cadre de contrats d’as-
3
d’une résiliation ne sont données
que pour certaines de ces per-
L’invalidité présente ou l’invalidation, pour une cause ultérieure,
de l’une des dispositions figurant
§ 17 Déclarations de volonté et
dans ces Conditions d’Assurance,
notifications
de même que l’apparition d’une
Les déclarations de volonté et
lacune ne remettent pas en cause
dites personnes.
notifications destinées à l’assu-
la validité des autres. Afin de rem-
Au cas où le contractant résilie le
reur doivent obligatoirement revê-
placer la clause invalide ou de com-
contrat d’assurance dans sa totali-
tir la forme écrite. Les agents d’as-
bler la lacune, on conviendra d’une
té ou pour certaines seulement des
surances n’ont pas pouvoir de les
clause raisonnable, se rapprochant
personnes assurées, les personnes
réceptionner.
le plus possible de ce que l’assu-
sonnes, l’exercice du droit de résiliation peut alors être limité aux
5
Les tribunaux du Grand Duché
Le contrat d’assurance prend fin
modification du contrat proposée
4
Le contrat d’assurance prend fin
assurées ont le droit de reconduire
1
Au cas où le contractant n’a pas
reur – compte tenu des intérêts
le contrat d’assurances en dési-
2
informé l’assureur d’un change-
du contractant – aurait voulu si ce
gnant le futur assuré. La déclara-
ment de domicile, il suffit, pour
point avait été pris en considéra-
tion est à adresser à l’assureur dans
qu’une déclaration de volonté à
tion à l’origine.
un délai de deux mois après résilia-
faire parvenir au contractant soit
tion. La résiliation n’est valide que
valide, qu’elle soit envoyée à la der-
si le contractant apporte la preuve
nière adresse connue de l’assureur.
que les personnes assurées concer-
Cette déclaration prend effet à la
nées ont eu connaissance de la
date à laquelle elle serait, en cas
notification de résiliation.
d’acheminement régulier, parve21
General terms and conditions of insurance
§ 1 Type, extent and validity of
1
ly connected to the original reason
first month of a temporary sojourn
insurance cover
for medical treatment. An insur-
in a non-European country; no spe-
The insurance company provides
ance claim is also valid for exam-
cial provision is necessary for this.
insurance cover against illness,
inations and medical treatment
In cases where such sojourns last
accidents and other occurrences
necessary during pregnancy as
longer than one month due to the
stipulated in the contract. When
well as childbirth itself and medical
necessity of medical treatment
insurance claims are made, the
check-ups as an outpatient for the
then insurance cover is given pro-
company grants:
early detection of illness in accord-
vided the person insured is unable
ance with the prevailing state
to return home without endanger-
through medical treatment and any
health regulations (specific preven-
ing their health, up to a maximum
other expenses covered by health
tive check-ups).
of a further two months.
a) reimbursement of expenses incurred
costs insurance;
b) hospitalisation benefit during hos-
based on a combination of the
pital treatment covered by hospi-
terms stipulated in the insurance
talisation benefit insurance.
policy and the subsequent written
2 Insurance cover applies to the nec-
§ 2 Commencement of insurance
cover
1
Insurance cover commences in
agreements together with the gen-
accordance with the time peri-
essary medical treatment of per-
eral terms and conditions of insur-
od stated in the policy document
sons insured in the wake of illness
ance (section relative to said terms
(commencement of insurance);
or as a result of an accident. Insur-
and conditions plus tariff) and,
however, not before the insurance
ance cover commences with the
finally, the legal regulations in Lux-
contract has been concluded, i.e.
embourg.
not before the insurance policy has
onset of treatment or therapy and
ends when medical diagnoses state
22
3 The insurance cover involved is
4 Insurance cover applies to medi-
been signed by both contractu-
that treatment is no longer nec-
cal treatment throughout Europe
al partners and not before the ter-
essary. A separate claim for insur-
and can also extend to non-Euro-
mination of waiting periods. Insur-
ance cover is recognised as such in
pean countries by means of spe-
ance claims which arise prior to the
cases where treatment is extended
cial agreement (see paragraph 16,
onset of insurance cover are barred
to illness or the consequences of
section 2 in this respect). Insur-
from compensation. Insurance
an accident which were not direct-
ance cover is provided during the
claims made after the conclusion
of the insurance contract are only
2
a) when accidents occur;
namely, for the period preceding
b) for marital partners of persons
er with the applicable conditions.
2 The person insured can select the
doctor or dentist of their choice
commencement of insurance cover
insured for a period of at least
from among those registered with
or applicable to waiting periods.
three months, provided a similar
the national health authorities. In
With newborn children insurance
type of insurance is applied for
accordance with the German regu-
cover for health costs commences
within two months of the marriage.
lations governing nature healers,
directly after birth without waiting
3
ing period. This does not apply:
partly exempt from compensation;
3 Special waiting periods of eight
these may also be consulted, as
periods, provided one parent has
months apply for childbirth, psy-
had health costs insurance with
cho-therapy, dental treatment
the company for a period of at least
including dental extractions, tooth
three months on the day of the
replacement (e.g. dentures, bridg-
or travel expenses are charged by
birth and the application for insur-
es, all types of crowns) including
doctors who do not live locally,
ance is made no later than two
preparatory and restorative treat-
such costs can be reduced to cor-
months subsequent to the date of
ment as well as orthodontic treat-
respond to the distance covered
birth and backdated to the first day
ment. Said special waiting periods
by the nearest available doctor for
of the month in which the child was
are waived when accidents occur
born. The insurance cover should
or when treatment for pain preven-
not exceed that of either parent in
tion takes place (pain-preventive
3, section 3) and orthodontic treat-
any way. Newborn children can only
dental treatment and basic tooth
ment are defined as dental insur-
be insured in tariffs which permit
fillings; not applicable to tooth
ance charges even when they are
new entrants for insurance cover.
replacements and dental crowns).
performed by a doctor. They do
An adopted child is on a par with
tion provides cover.
2.1 In cases where mileage allowance
treatment.
2.2 Tooth replacement (see paragraph
The regulatory waiting period can
not form part of the insurance tar-
one born to the parents, provid-
be dispensed with provided appli-
iff cover for outpatient or hospital
ed the child is still under age at
cants fill in the special requisite
treatment.
the time of adoption. The contract
insurance form and attach the nec-
allows for additional risk cover in
essary medical examination report.
apeutic treatment and mechanical
the form of a surcharge, payable
4
long as the insurance tariff in ques-
5
3 Medication, bandage material, ther-
In cases where contracts are
aids must be prescribed by consult-
quite simply as a higher premium,
amended, the regulations govern-
ants as listed in section 2 above.
in order to take the increased risk
ing the waiting periods relative to
Medication must be obtained from
into account.
the additional section of insurance
a chemist’s. Repeated doses of med-
cover apply.
ication with the same prescription
§ 3 Waiting periods
1 Waiting periods are calculated
from the commencement of insurance onwards.
2 There is a 3-month regulatory wait-
must be prescribed accordingly by
§ 4 Extent of claim settlement
obligation
1 The type and extent of claim settlement is based on the tariff togeth-
the consultant.
3.1 Diet foods, cereals and restorative
foods, weight-reducing measures
and contraceptive aids, geriatric
23
implements, mineral water, bath
mechanical aids, medical apparatus
courses of treatment and medica-
salts and cosmetic articles are not
and health aids (such as e.g. ortho-
tion which are categorised by and
defined as medication.
paedic shoes or apparatus for mas-
large under classical medicine. In
sage, measuring blood pressure
addition, the insurance company
and inhalation, radiation lamps
provides cover for certain meth-
3.2 In addition, homeopathic solutions
are defined as medication.
3.3 Therapeutic treatment is defined as:
and electric cushions) cannot be
ods and forms of medication which
a) treatments administered by state-
claimed against insurance, nor can
have proved equally successful in
registered massage therapists or
any maintenance or servicing costs
practice or which are practised in
massage therapists in kinesiolo-
in such regard be claimed against
the absence of any alternative clas-
insurance.
sical medical methods or means of
gy (i.e. massage, thermo-therapy,
electro-physiotherapy, kinesiotherapy, medical baths);
medication. However, the insur-
is necessary, then the person
ance company can restrict cover to
insured can select a hospital of their
the costs which would have been
speech exercises, when such treat-
choice from among the public and
incurred if prevailing methods of
ment is carried out by a speech
private clinics available, provided
classical medicine or medication
therapist. Additional expenses
such clinics are run under constant
had been applied.
incurred for treatment within the
medical supervision, are equipped
patient’s home cannot be claimed
with sufficient diagnostic and ther-
ment for psychotherapy, the insur-
against insurance. Reimbursement
apeutic apparatus and keep records
ance company provides adequate
of costs does not cover saunas,
of their patients.
cover solely in cases where the
b) treatment for voice, speech and
thermal baths and similar types of
treatment.
3.4 Mechanical aids are defined as fol-
24
4 When medical treatment in hospital
5 In cases where medical treatment
7 With outpatient and hospital treat-
company has given written con-
which is deemed necessary takes
sent prior to the commencement
place in clinical institutions which
of treatment on the basis of a med-
lows, provided no other provision
also offer spa cures, sanatorium
ical report carried out by a doctor
is contained in the insurance tariff:
treatment or convalescence peri-
commissioned by the company.
glasses, glasses’ frames whose
ods but which are recognised as
maximum costs are stipulated in
hospitals as described in section 4
the insurance tariff, contact lenses,
above, health costs insurance cover
bandages, hernia supports, ortho-
will be provided solely in cases
paedic stockings, arch supports to
where the insurance company gave
correct the foot, plaster leg-cas-
its agreement in writing prior to
radiation or nuclear energy and
ings, corrective splints, orthopae-
treatment taking place. By contrast,
damage caused by war, civil war,
dic supporting apparatus for torso,
no such assent can be given with
unrest, terrorism or comparable
arms and legs, hearing aids, elec-
hospitalisation benefit insurance.
tronic voice boxes, artificial limbs
6 The insurance company provides
§ 5 Limitations of claim settlement
obligation
1 There is no claim settlement for:
a)damage caused by exposure to
situations;
b)illnesses or accidents and their
to replace arms, hands, legs or feet.
cover in accordance with the insur-
consequences which the persons
Additional expenses for all other
ance policy for examinations,
insured deliberately caused to
themselves as well as drug therapy
the insurance tariff.
including rehabilitation therapy;
h)accommodation accorded to per-
c)illnesses caused by abortions
insured are not entitled to claim on
hospitalisation benefit insurance.
sons in need of care or supervision;
and sterilisation, unless these are
i) all types of cosmetic surgery and/
proved to have been medically nec-
or treatments and their conse-
essary;
quences;
d)treatment by doctors, dentists or in
§ 6 Payment of insurance
compensation
1 The insurance company is not
j) medical reports, certificates or writ-
obliged to grant compensation
medical institutions whose invoices
ten assessments of costs or thera-
until the required written proof
are excluded from reimbursement
py which have to be submitted to
of documentation is submitted as
the company by the policyholder.
required. Such documents then
by the insurance company for good
reasons, if the event insured occurs
2 If a course of treatment or therapy
become the property of the insur-
after the person insured was
exceeds the necessary medical lim-
informed by the company of said
its for which insurance cover is pro-
exclusion;
vided, then the company is entitled
their original form. The insurance
to reduce provision of cover to an
company is entitled to demand
appropriate amount.
proof that payment has already
In cases where an insurance claim
has not yet ended at the time the
person insured was informed by
The company is also entitled to
been effected. If another insurance
the company, insurance cover
reduce the amount of cover pro-
company is participating in the
only extends to a subsequent three
vided in cases where the charges
costs, then duplicate copies suffice,
month-period, after which no
for a course of treatment or thera-
provided the amount reimbursed
expenses incurred are reimbursed.
py deemed medically necessary are
by the other insurance company is
disproportionately high.
clearly marked.
e) health cure and sanatorium treatment or for rehabilitation periods;
f) outpatient treatment at health spa
resorts or health cures;
This limitation does not apply if the
ance company.
1.1 Cost receipts must be submitted in
3 In cases where persons insured
1.2 Invoices must contain the follow-
are also entitled to state benefits
ing information: name and address
pertaining to health, accident or
of the doctor, name of the per-
pension insurance or state bene-
son treated, time period relat-
person insured is permanently resi-
fits relative to medical or accident
ing to treatment, detailed descrip-
dent there or persons suffer illness
care, the company is only liable
tion of what treatment involved
or meet with accidents which are
for insurance cover in respect of
and description of illness. Prescrip-
in no way connected with a tempo-
claims deemed necessary, notwith-
tions should be submitted together
rary sojourn there but which ren-
standing the policyholder’s claims
with the doctor’s bill; invoices per-
der medical treatment or therapy
for hospitalisation benefit and
taining to therapeutic treatment
necessary.
despite the aforementioned state
and mechanical aids together with
entitlements.
the medical prescription, likewise
g)treatments administered by marital partners, parents or children;
4 During treatment of neurosis or
containing a description of the ill-
Proper medical costs incurred will
psychosis which takes place whol-
ness. In the case of renewed pairs
be reimbursed in accordance with
ly or partly in hospital, persons
of glasses on account of reduced
25
sight, the information relating to
5 Claims on insurance cover cannot
the level of focal power in the
premium payment must be paid
be relinquished or pawned.
at the latest immediately after the
optician’s bill suffices. In order to
insurance policy has been given to
receive hospitalisation benefit,
§ 7 Termination of insurance cover
persons insured must submit a cer-
Insurance cover ends – including
the policyholder.
4 The instalments and/or premium
tificate from the hospital, which
any insurance claims which may be
payments must be paid by the end
states the nature of the illness as
still pending – when the insurance
of the month in which the insur-
well as the dates when hospital
contract is terminated.
ance contract ends. Instalments
treatment commenced and ended.
Should the medical consultant
§ 8aPayment of premiums, default on
bursed. If the insurance compa-
refuse to give information regard-
payment and consequences
ny has to pay additional costs after
ing the nature of the illness, then
1 The policyholder is obliged to pay
the insurance contract has ended,
the insurance company can insist
the contractually stipulated
then these will be debited in full
on a medical examination in
amount (premium) as well as any
to the policyholder and are due, at
accordance with paragraph 9, sec-
additional costs including tax.
the very latest, when the insurance
tion 5 before providing cover.
After the insurance contract has
contract ends.
1.3 All bills of all types should be sub-
been concluded, the premium is
5
If the instalment is not paid within
mitted together, where possible,
calculated according to the entry
a time limit of 10 days following the
no later than 31st March of the fol-
age of the person insured. The
due date, then the insurance com-
lowing year.
entry age is calculated as being the
pany can demand payment from the
difference between the person’s
policyholder when said time lim-
year of birth and the year in which
it has expired. The demand for pay-
insurance commences.
ment is made in the form of a reg-
2 The insurance company is entitled
to transfer compensation to whoever submits or delivers proof of
documentation necessary in the
required way.
3 Health costs paid in foreign cur-
2 The premium amount is paya-
istered letter addressed to the
ble annually. It is calculated from
policyholder at the address last
day one of insurance and is due at
made known to the insurance com-
rency will be converted into EURO
the beginning of each insurance
pany. Official delivery has taken
at the exchange rate prevailing on
year, can however be transferred
place even in cases where the poli-
the day the insurance company
in monthly instalments in accord-
cyholder refuses to accept the letter.
receives the receipts.
ance with the tariff, such trans-
4 The costs of transferring compen-
6 Should payment of instalments
fers being considered as ”extend-
still not take effect within 30 days
satory amounts and translating
ed payments” until each instalment
of demand for payment being
documentation – with the excep-
is due. Monthly instalments are
made, then the insurance compa-
tion of languages pertaining to the
due on the first day of each month,
ny is exempt from providing cover
European Community – may be
including periods during which an
for any claims made after the expi-
insurance claim has been made.
ry of this time limit. Apart from its
deducted from the amount of compensation due.
26
paid after this point will be reim-
3 The first instalment and/or the first
exemption to provide cover, the
insurance company cannot cancel
necessary insurance cover against
ten assessments of costs or ther-
the insurance contract with imme-
the actual insurance cover provid-
apy to the company prior to com-
diate effect until at least 10 days
ed. Should this comparison result
mencement of treatment before
after the expiry of this additional
in a discrepancy of more than 10%,
any tooth replacement (see para-
time limit of 30 days. If the contract
then all premiums belonging to
graph 3, section 3) or orthodontic
is not cancelled, then the insurance
each tariff are examined by the
company is liable to provide cov-
insurance company and adjusted
er once more in respect of any new
wherever necessary. Likewise, spe-
be approved by the insurance com-
insurance claims made, provided
cial contractually regulated pre-
pany before treatment commences.
the policyholder has paid the out-
mium surcharges are also changed
standing instalments plus any costs
accordingly.
owing on demands for payment up
treatment takes place.
4 Treatment for psychotherapy must
5 Persons insured are obliged to
undergo a medical examination
2 The policyholder is informed of the
performed by a medical consult-
to this point. Insurance cover then
premiums changes 30 days before
ant on behalf of the company if
commences from midnight of the
the start of the next insurance year
requested to do so by the insur-
day on which all monies owing to
at the latest. The changes become
the insurance company have been
effective at the start of the next
transferred to the company (or an
insurance year. However, the pol-
insurance companies which grant
authorised company represent-
icyholder is entitled to terminate
entitlements or extra benefits in
ative) accordingly. However, the
the insurance contract within a
respect of health costs insurance
company is exempt from provid-
period of 60 days after the commu-
or hospitalisation benefit insur-
ing cover in cases where the policy-
nication is sent (see paragraph 15,
ance require the express consent of
holder withholds payment until the
section 1a).
the first insurance company (DKV).
ance company.
6 Insurance contracts with other
point in time when the occurrence
of the event insured is no longer
§ 9Obligations
uncertain.
1 The insurance company must be
notified about all hospital treat-
§ 8bAdjustment of premiums
1 The contractually agreed insurance
cover guaranteed by the insur-
§ 10Consequences of breaches of
obligations
1
The insurance company is freed
ment within 10 days of said treat-
from its obligations to provide
ment commencing.
cover whenever there is a breach
2 The policyholder and the person
which is intended to mislead the
ance company is subject to change
insured are obliged to furnish on
insurance company of any of the
depending on factors such as e.g.
demand (by the company) any infor-
obligations laid down in paragraph
statistical proof of an increase in
mation as well as all documentation
9, sections 1 and 2. In the case of
the costs of treatment or increas-
necessary in order to determine an
other breaches of these obliga-
ingly frequent use of medical cover.
insurance claim or the amount and
tions, the insurance company can
Accordingly, the insurance compa-
extent of compensation due on the
reduce the insurance cover pro-
part of the company.
vided by the amount which corre-
ny carries out comparisons at least
once per annum, measuring the
3 The policyholder must submit writ-
sponds to the damages incurred
27
by the insurance company through
as such, the claim is passed on to
right to contest the contract is only
the breach caused.
the insurance company. Such pro-
incombent on the insurance com-
cedures do not prejudice the legal
pany in cases where the clause rel-
from providing cover whenever
assignment of the claim. Whenev-
ative to the adjustment of premi-
there is a deliberate breach of any
er policyholders or persons insured
ums (paragraph 8b) or the clause
of the obligations stipulated in par-
relinquish such claims or the right
relative to a change in the terms of
agraph 9, sections 3 to 4. If breach-
to secure such claims without the
insurance (paragraph 14) is inva-
es occur through gross negligence,
consent of the insurance company,
lid. In such cases, the insurance
the company is only required to
then the company is freed of the
company retains the right to con-
provide insurance cover insofar as
obligation it would otherwise have
test the renewal of the insurance
the breach did not have any influ-
had to obtain compensation on the
contract effective as of the follow-
ence on the determination of the
basis of said rights or claims.
ing insurance year, unless the pol-
2 The insurance company is exempt
insurance claim or on the determi-
icyholder gives their express con-
nation or the extent of the cover
§ 12 Statute of limitations
for which the company is liable.
3 If the breach of obligations stipu-
sent to the premium adjustment or
All claims made on this contract
have a 3-year statutory time lim-
change in (insurance) conditions.
3 The first insurance year starts at
lated in paragraph 9, section 5 is
it from the accrual of the cause of
the point in time stipulated in the
caused through the fault of per-
action on which the claim is based.
insurance policy (commencement
sons insured, then the company
of insurance) and ends on the 31st
can cancel the contract within
§ 13 Duration of contract
of December of the calendar year
3 months with immediate effect
1 The initial duration of an insur-
in question. Subsequent insurance
after learning of the breach. In cas-
ance contract is two insurance
years coincide with the calendar
es where contracts are cancelled,
years. The contract is automatical-
year.
the company is exempt from pro-
ly renewed for a further insurance
viding insurance cover.
year (tacit renewal) provided that
4 The policyholder bears sole responsibility for fulfilling the contractual
obligations.
28
the policyholder does not contest
general terms and conditions of
the contract within the statutory
insurance
period of notice.
2
§ 14 Amendments regarding the
1
The insurance company is entitled
The policyholder can contest the
to amend the general terms and
§ 11 Claims against third parties
renewal of the insurance con-
conditions of insurance in general
In cases where policyholders or
tract as a whole or relative to any
and in respect of insurance policies
persons insured wish to bring dam-
one person insured by notifying
already in existence, provided poli-
age charges against third parties,
the insurance company in writ-
cyholders’ interests are safeguard-
then said claims are transferred in
ing 3 months prior to the end of
ed accordingly, whenever any of
writing to the insurance company
the insurance year; however, not
the following events occur:
in accordance with the compensa-
before termination of the second
tion owing on the insurance policy;
insurance year at the earliest. The
a)where there has been a change in
the health service which cannot be
regarded as being of a temporary
4
nature;
The insurance company can alter
insurance contract by the end of
ditions in order to rule out doubts
the insurance year in respect of the
about any implications contained
persons not affected by the above
therein, provided the underly-
within 2 weeks of notification of
law upon which the terms and con-
ing purpose of such an adjust-
the insurance company’s inten-
ditions of insurance contracts are
ment is covered by the wording of
tions, should the insurance compa-
based;
the terms and conditions hitherto
ny contest the renewal of the insur-
applicable and the intentions and
ance contract with respect to any
jurisdiction, administrative prac-
interests of the insurance company
of the persons insured in accord-
tices of the (insurance) supervi-
and the insurance association are
ance with paragraph 13, section 2;
sory authorities or cartel authori-
appropriately safeguarded. Section
ties which has a direct effect on the
3, clauses 1 and 2 apply accordingly.
b)whenever any term or condition no
longer applies;
c)whenever there is a change in the
d)whenever there is a change in the
insurance contract.
2
New terms and conditions must
the legal and economic aspects of
those they are replacing. Persons
c)demand the cancellation of the
insurance contract within 2 weeks
of notification of the insurance
§ 15 Cancellation and nullification of
correspond as closely as possible to
3
b)demand the cancellation of the
the wording of the terms and con-
1
company’s intentions by the end
insurance contract
of the month in which notification
The policyholder can:
was made in respect of the persons
a)terminate the insurance of the per-
not affected by the stipulations
insured should not be at an unrea-
sons concerned if the premium
sonable disadvantage relative to
contribution is increased;
the legal and economic implica-
You have the same right if the ben-
where the withholding of infor-
tions of the terms and conditions
efits are reduced. Your notice to
mation alters the risk assess-
hitherto applicable.
terminate the contract must be giv-
ment involved to the extent that
Policyholders will be notified about
en in writing. The termination shall
the insurance company would not
the new terms and conditions at
be effective on the date on which
have concluded the existing con-
least 3 months prior to the date on
the contribution is increased or the
tract, or would not have concluded
which they become effective, pro-
benefits reduced. The following
the contract under the same terms
vided no other point in time is stat-
deadline must be observed: If the
and conditions, had the compa-
ed in the contract. The stipulation
premium contributions increase
ny known about the circumstanc-
of a point in time prior to the one
due to a premium adjustment (see
es involved beforehand. The same
stated in clause 1 must be based on
paragraph 8b, section 2), you must
applies to a breach of the obliga-
an important reason. The policy-
terminate within 60 days, calcu-
tion to pass on information for con-
holder accepts the new terms and
lated from the date on which the
tractual purposes relative to alter-
conditions provided they do not
communication is sent. This also
ations or restorations of aspects of
cancel their contracts on account
applies if the benefits are reduced
insurance cover. The policyholder is
of the amendments in accordance
due to a change in the GTCI (see
obliged to pay back any insurance
with paragraph 14, section 1.
paragraph 14, section 1).
benefit amounts received. Premi-
contained in section 4.
2 The contract is invalid in cases
29
ums already paid are retained by
persons are entitled to continue
the insurance company.
the insurance policy by appoint-
§ 17 Declaratory action & obligation
to notify
3 In cases where the withholding of
ing another person as the future
information is not deliberate, the
policyholder. The company must
tion of changes in circumstanc-
insurance company can:
be notified accordingly within two
es made to the insurance company
a)cancel the contract within one
1 Declaratory actions and notifica-
months of the cancellation of the
must follow in writing. Insurance
month after learning of the breach
contract. The cancellation (of the
agents are not authorised to accept
of the obligation to pass on infor-
contract) is only valid provided the
mation, provided the company can
policyholder can prove that the
2 In cases where policyholders did
prove that the risk would not have
insured persons affected by this
not inform the insurance compa-
been insured under any circum-
were informed of notification to
ny of a change of address, it is suf-
stances;
cancel.
ficient for the legal validity of a
such documents.
b)propose an amendment to the
insurance contract within one
month of learning of the breach of
the obligation to pass on informa-
insurance
tory action is sent to the address
1 The insurance contract ends
last made known to the insurance
when the death of the policyhold-
company. The declaratory action
er occurs. However, the persons
is effective as of the time taken for
of the obligation to pass on infor-
insured are entitled to continue
normal delivery, had no change of
mation. If the policyholder refus-
the insurance policy by appoint-
address taken place.
es to accept the proposed contrac-
ing another person as the future
§ 18 Place of jurisdiction
tual amendment or if they do not
policyholder. The company must
accept this proposal within one
be notified accordingly within two
disputes arising out of the contract
month of notification, then the
months of the death of the policy-
between the policyholder and the
insurance company can cancel the
holder.
insurance company is the courts of
2 The insurance contract ends when
The sole place of jurisdiction for all
the Grand Duchy of Luxembourg.
Whenever there are several peo-
the policyholder transfers their res-
ple insured under one insurance
idence from the Grand Duchy of
§ 19 Applicable law
contract and grounds for cancel-
Luxembourg, unless alternative
sons insured therein, then the right
30
the policyholder if said declara-
the company learned of the breach
lation in respect of individual per-
5
§16 Other grounds for termination of
tion, backdated to the date when
contract within a 15-day period.
4
declaratory action intended for
provisions have been made.
Insurance contracts are subject to
the law of the Grand Duchy of Lux-
3 The insurance contract ends as
embourg.
of cancellation (of the contract)
such upon the death of the person
can be restricted to the persons in
insured or when that person trans-
§ 20Severance clause
question.
fers their residence elsewhere.
Should any of these insurance
If the policyholder cancels the con-
terms and conditions be invalid or
tract completely or relative to indi-
should any condition become inva-
vidually insured persons, then such
lid due to circumstances occurring
at a future date or should there be
a loophole in any of the aforementioned terms and conditions, then
the legal validity of the remaining
terms and conditions remains unaffected by this. An appropriate regulation should then fill the loophole
or take the place of the conditions
which do not apply. While safeguarding the interests of the policyholder, such regulations should
correspond as closely as possible
to what the insurance company
would originally have intended if
said intention had been taken into
consideration from the outset.
31
DKV Luxembourg S.A.
11-13, rue Jean Fischbach · L-3372 Leudelange
T +352/42 64 64-1 · F +352/42 64 64-250
[email protected] · www.dkv.lu
R.C. Luxembourg, B 45 762
Société Anonyme
Postanschrift · Adresse postale · Postal address:
DKV Luxembourg S.A.
B.P. 845 · L-2018 Luxembourg
AVB KK (12/15)
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