vitamine D - Roche Diagnostics France

HORS-SÉRIE
le courrier du spécialiste
Bon usage de la
vitamine D
Évaluation du statut vitaminique D
Rédacteur :
Dr Valérie Barberot
Avec la participation du :
Pr P. Fardellone
Dr J.C. Souberbielle
Dr F. Trémollieres
Avec le soutien
institutionnel de
Société éditrice : EDIMARK SAS
CPPAP : 0418 T 81251 – ISSN : 0761-5027
PÉRIODIQUE DE FORMATION
EN LANGUE FRANÇAISE
Hors-série
Mai 2014
Sous l’égide de
Directeur de la publication :
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(INIST-CNRS)
AVANT-PROPOS
L’évaluation du statut vitaminique D peut aisément être réalisée par le dosage
de la 25(OH)D sérique (1), avec, en pratique clinique, plusieurs objectifs.
Dans les situations justifiant d’atteindre une concentration cible de 25(OH)D,
notamment chez les patients ayant une ostéoporose avérée ou porteurs d’une
maladie favorisant l’ostéoporose, connaître la valeur sérique initiale permettra
de décider d’une éventuelle supplémentation et d’en adapter les modalités (2).
Dans d’autres cas, le dosage initial sera pratiqué à visée diagnostique,
par exemple, pour différencier une ostéomalacie d’une ostéoporose, ou dans
le cadre d’un bilan biologique phosphocalcique destiné à dépister une cause
d’ostéoporose secondaire (3). Parfois encore, il s’agira de surveiller l’efficacité
du traitement supplétif (4).
Pour que les informations fournies soient utiles, le clinicien doit garder
à l’esprit, comme pour toute mesure biologique, les principes essentiels
sous-tendant la prescription du dosage et l’interprétation
des résultats rendus par le laboratoire d’analyses.
J.C. Souberbielle
F. Trémollieres – Le statut vitaminique D est défini de façon consensuelle par la concentration
sérique de 25(OH)D et non par celle de son métabolite actif, le calcitriol (1,25[OH]2D) [1, 2, 4, 5].
Pouvez-vous nous en rappeler la raison ?
Peu de sources
UVB ((290-315 nm)
Médicaments
Apports alimentaires
soit synthétisée par la peau
alimentaires
(champignons…)
pg
ou apportée par l’alimentation ou la supplémentation,
la vitamine D (D2 ou D3) est
Prévitamine D3
transportée dans le sang par
une protéine porteuse (la
Vitamin D-Binding Protein),
Vitamine D2
Vitamine D3
(ergocalciférol)
(cholécalciférol)
puis elle doit subir 2 hydroxyTube
lations pour devenir active :
digestif
if
25(OH)D
une première dans le foie,
Foie
(D2 ou D3)
Rein
qui la transforme en 25(OH)D
1,25(OH)2D
inactive, et une seconde dans le
ou calcitriol
rein, qui transforme la 25(OH)D
(D2 ou D3)
Autres effets
en calcitriol (figure) [1, 4, 5].
25(OH)D
VDR
Contrairement à l’hydroxylaNoyau
24,25(OH)2D
tion hépatique, l’hydroxylation
rénale est très étroitement
1,25(OH)2D
régulée par les hormones
Muscle, cellules endothéliales vasculaires,
+
–
du métabolisme phosphomacrophages, lymphocytes T et B, prostate,
PTH
FGF23
cerveau, cellules β-pancréatiques, adipocytes,
calcique, dont la parathormone
Apports calciques↓
Apports calciques↑
nombreuses cellules tumorales, etc.
(PTH) [1, 4, 5]. Ainsi, en cas
IGF1
1,25(OH)2D
d’insuffisance en vitamine D, il
Figure. Métabolisme de la vitamine D (5).
peut exister une augmentation
de la concentration de PTH, ce
qui stimule l’hydroxylation rénale de la 25(OH)D la 25(OH)D, et surtout pas le calcitriol, qui doit
et, par conséquent, tend à élever la concentration être dosée pour évaluer le statut vitaminique D
plasmatique de calcitriol (1, 4, 5). C’est donc bien des patients (1, 4, 5).
© Paul Turner, © zmajdoo, © Louis Renaud, © freshidea.
J.C. Souberbielle – Qu’elle
Bon usage
de la vitamine D
Évaluation du statut vitaminique D
F. Trémollieres – Plusieurs textes de recommandations insistent sur la nécessité d’un
dosage de la 25(OH)D mesurant à la fois la 25(OH)D2 et la 25(OH)D3 (2, 4). Avec les techniques
actuelles de mesure, cette précision doit-elle être mentionnée sur l’ordonnance ?
J.C. Souberbielle – Il est effectivement important
que la technique de dosage mesure les 2 formes (D2
et D3), notamment parce que, en France, certains
médicaments sont de la vitamine D2 et d’autres de
la vitamine D3 et qu’il n’est pas toujours facile de
savoir ce que les patients ont pris (2, 4). Actuellement, la majorité des laboratoires français utilisent
des techniques immunologiques de dosage permettant la mesure de la 25(OH)D totale (par un système
dans lequel la 25(OH)D et un traceur marqué entrent
en compétition pour la reconnaissance d’un site de
fixation), mais certains font appel à des techniques
physiques (chromatographie en phase liquide à
haute performance ou spectrométrie de masse),
qui rendent des concentrations séparées pour la
25(OH)D2 et la 25(OH)D3 [6-8]. Pour éviter toute
erreur d’interprétation des résultats si une technique
non immunologique est utilisée, il reste donc important d’indiquer sur l’ordonnance “dosage de 25(OH)D
[D2 + D3]” (2, 9). Il faut en outre vérifier que la somme
des 2 formes D2 et D3 a bien été calculée et qu’elle
apparaît clairement sur la feuille des résultats (2).
P. Fardellone – En juillet 2013, une note d’information de la Société française de rhumatologie précisait qu’il serait important de mentionner dans les comptes-rendus des laboratoires
d’analyse les valeurs “souhaitables” de 25(OH)D plutôt que les valeurs “normales” (10).
Pourquoi ce terme de valeurs “souhaitables” ?
J.C. Souberbielle – Habituellement, les valeurs de
référence d’une variable biologique sont établies en
la mesurant chez un grand nombre de sujets en bonne
santé, représentatifs de la population générale, et en
calculant l’intervalle dans lequel on retrouve 95 % des
valeurs mesurées (1, 7). Cette approche ne s’applique
pas à la vitamine D, car ses taux fluctuent en fonction
de divers paramètres comme, par exemple, le lieu
d’habitation, la saison, l’exposition aux ultraviolets,
l’âge ou la pigmentation de la peau, y compris en
supposant que la même technique de dosage soit
utilisée partout (1, 7, 10). Pour contourner cette
difficulté, il a donc été proposé de déterminer les
valeurs de référence de la 25(OH)D en se fondant
sur les concentrations sériques en deçà desquelles
des effets délétères sur la santé sont observés, en
particulier en termes de santé osseuse, ou sur celles
au-delà desquelles des effets bénéfiques ont pu être
observés dans les études d’intervention (1, 7). Compte
tenu de cette approche, il est donc logique de parler
de valeurs souhaitables ou recommandées plutôt que
de valeurs normales (1, 4).
P. Fardellone – De façon concordante avec une majorité des experts, le Groupe de recherche
et d'information sur les ostéoporoses (GRIO) a recommandé un seuil de 30 ng/ml comme
l’objectif à atteindre dans les situations où un dosage est préconisé (ostéoporose avérée,
maladie favorisant l’ostéoporose, etc.) [2, 4, 6, 9]. Comment ce seuil a-t-il été défini ?
J.C. Souberbielle – La valeur seuil de 30 ng/ml
(75 nmol/l) a été initialement établie en étudiant,
dans des populations apparemment en bonne
santé, la relation entre les concentrations sériques
de 25(OH)D et de PTH et en déterminant celle
au-dessous de laquelle la PTH commence à augmenter (1, 5). Secondairement, d’autres études
ont montré que cette valeur de 25(OH)D corres-
pond également au seuil au-dessous duquel la PTH
diminue chez des patients recevant une supplémentation vitaminique D (1, 5, 6). Enfin, dans les études
d’intervention, cette valeur de 30 ng/ml s’est révélée
compatible avec les concentrations sériques permettant d’observer un effet positif de la vitamine D
par rapport à un placebo pour diminuer le risque
relatif de fractures ou le risque de chutes (1, 5, 6).
J.C. Souberbielle – Jusqu’à récemment, il n’existait pas de méthode de référence ni de standard
international pour le dosage de la 25(OH)D, avec,
en corollaire, une certaine variabilité interméthodes
et interlaboratoires des mesures (21,4 % selon le
contrôle de qualité externe réalisé en 2012 par
l’ANSM) [2, 6-8]. Ce contexte est en train d’évoluer,
grâce à la mise au point par le National Institute
of Standards and Technology (NIST) d’un matériau
de référence présentant des valeurs certifiées de
25(OH)D2 et 25(OH)D3, développé en utilisant une
technique de mesure en spectrométrie de masse
couplée à une chromatographie en phase liquide
(LC-MS/MS) [6, 7]. Jointe à la participation des
laboratoires d’analyse à des contrôles de qualité
proposant de vrais sérums (comme le programme
anglais DEQAS), la généralisation de l’utilisation du
standard NIST devrait permettre une harmonisation
des résultats des dosages de la 25(OH)D, garante de
leur fiabilité pour les cliniciens. Il existe par ailleurs
depuis peu une méthode de référence consensuelle
fondée sur la dilution isotopique et la mesure en
spectrométrie de masse en tandem (11). Il s’agit
d’une méthode trop lourde pour être utilisée en
routine. Elle est pratiquée dans quelques laboratoires
de référence et a pour vocation de permettre la calibration des différentes techniques de dosage et, au
final, l’harmonisation des résultats dans le cadre d’un
programme international de standardisation connu
sous l’acronyme VDSP (pour Vitamin D Standardization Program) [12]. En attendant que l’harmonisation
des dosages soit effective, il reste utile d’effectuer
le suivi des patients dans le même laboratoire, avec
une seule et même méthode analytique (13).
Le Dr V. Barberot déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Le Pr P. Fardellone déclare avoir des liens d’intérêts : ponctuels (en tant qu’expert ou orateur) avec les laboratoires Amgen, Candia, IPRAD, MSD, Novartis, Roche,
Servier, UCB, Lilly ; indirects (programmes de recherche) avec les laboratoires Abbvie, Roche-Chugai ; directs avec Familiaux Servier. Le Dr J.C. Souberbielle déclare ne pas avoir de liens d’intérêts directs en rapport
avec ce texte. Il a écrit un livre sur la vitamine D commandé par la société DiaSorin (fabricant de réactifs pour dosages de métabolites de la vitamine D) et a effectué des prestations ponctuelles (EPU, conférences)
pour les laboratoires Roche Diagnostics, DiaSorin, Abbott, Novartis santé famille, Rottapharm, Effik, Shire, Amgen, Lilly, MSD. Aucune promotion des produits commercialisés par ces différents sponsors n’est apparue,
ni dans ce livre, ni dans aucune des prestations ponctuelles déclarées. Le Dr F. Trémollieres déclare avoir des liens d’intérêts potentiels avec Amgen, Ipsen, Lilly France, MSD, Rottapharm et TEVA/Théramex (conférences).
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www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/
application/b2d9117546e300fb8829b1db35cac88b.pdf
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pdf/Recommandations_valeurs_de_vitamine_D_sur_
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11. Stepman H, Vanderroost A, Van Uytfanghe K, Thienpont L. Candidate reference measurement procedures
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Coates PM. Vitamin D status as an international issue:
national surveys and the problem of standardization.
Scand J Clin Lab 2012;(Suppl. 243):32-40.
13. Guilland JC. Les dosages des vitamines sont-ils
fiables ? Rev Prat 2013;63:1070-3.
Les articles publiés dans La Lettre du Rhumatologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
© mai 1983 - EDIMARK SAS - Dépôt légal : à parution – Imprimé en France - Axiom Graphic - 95830 Cormeilles-en-Vexin – Photographie de couverture : ©jannyjus
57000149
P. Fardellone – Pour le clinicien, la fiabilité des dosages est importante, car elle conditionne
la justesse d’un éventuel diagnostic d’insuffisance vitaminique D et les décisions thérapeutiques
qui en découlent. Qu’en est-il avec les méthodes de dosage actuellement disponibles ?
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