Garantieformular Reifen

FIBAG AG
Lischmatt 17 l 4624 Härkingen
Tel. 062 285 61 30 l Fax 062 285 61 01
[email protected]
GARANTIE-ANTRAG
DEMANDE DE GARANTIE
BITTE VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN
PRIÈRE DE REMPLIR COMPLÈTEMENT
PNEUHAUS / GARAGE / MAISON DE PNEU
Datum
Date
Name
Nom
Telefon
Téléphone
Zuständig
Responsable
Telefax
Téléfax
Strasse
Rue
Email-Adresse
Adresse email
Ort
Lieu
ENDKUNDE / CLIENT PRIVÉ
Name
Nom
Ort
Lieu
REIFEN UND FAHRZEUG / PNEUS ET VÉHICULE
Reifen Marke
Marque des pneus
R
Pneudimension
Dimension des pneus
Profil
Profil
Index (LI/SI)
Index (LI/SI)
DOT Serien-Nr.
No série DOT
Reifen-Laufleistung
Kilométrage des pneus
Luftdruck
Pression
Montiert am
Monté le
RZ
TQ
SC
1
2
3
4
R
Beanstandungsgrund
Motif de réclamation
BC
CC
FC
TC
Felge
Jante
Restprofil (%)
Profil restant (%)
GU in %
NC en %
Betrag
Montant
1
2
3
4
Fahrzeugmarke:
Marque de véhicule:
Laufposition
(bitte ankreuzen):
Modell und Typ:
Modèle et type:
Position de montage
(veuillez marquer d’une roix):
/
Erstzulassung / Km:
Année d’immat./ Km:
Motorisierung:
Motorisation:
Typenschein-Nr.:
Fische d’homologation
Polizeikennzeichen:
No d’immatriculation:
Fahrzeugangaben:
Données de véhicule:
Personenwagen
Voiture de tourisme
Frontantrieb
Traction avant
Kombi
Break
Heckantrieb
Traction arrière
Off-Road
All-terrain
Allradantrieb
Transmission intégrale
Transporter
Camionnette
ABS
SAB
Luftfederung
Suspension d’air
FOLGESCHADEN / DOMMAGES
Fahrzeug:
Véhicules:
JA/OUI
NEIN/NON
Personen:
Corporel:
JA/OUI
NEIN/NON
WICHTIGER HINWEIS / REMARQUE IMPORTANT
Diese Angaben sind vollständig und nach bestem Gewissen gemacht. Es wird versichert, dass die beanstandete Bereifung auf vorgenanntem Fahrzeug gefahren wurde. Dieselbe kann zu Prüfzwecken vom
Hersteller geschnitten und nach (minder-)wertanteiliger Gutschrift durch diesen verschrottet werden. In Abwicklung der Beanstandung wird mit nachstehenden Unterschriften, die den Unterzeichnenden
bekannt gegebenen Haftungsregelungen des Herstellers anerkannt und die Speicherung obgenannter personenbezogener Daten gestattet. Ohne genaue Angaben können keine Reklamationen erledigt werden.
Die beanstandetet Ware ist zu Lasten des Antragstellers nach Safenwil zu spedieren.
Les indications contenues dans ce document sont correctes de authentiques. Il est certifié que les pneus incriminés étaient utilisés sur le véhicule susmentionné. Les pneus peuvent être coupés, à des fins
d’expertise, par le fabricant. Ils seront ensuite, dès établissement d’une note de crédit, détruits. Par l’apposition de leurs signatures, les signataires reconnaissent avoir pris connaissance des conditions générales
de vente du fournisseur et autorisent le stockage des données personnelles susmentionnées. Aucune réclamation ne pourra être réglée, si la fiche n’est pas remplie conformément. L’objet de la réclamation
doit être renvoyé à Safenwil port dû.
Datum / Date
Unterschrift Eigentümer / Signature propriétaire
Unterschrift Händler / Signature révendeur
Techniker
geprüft PPS