Den Abschluss in der Tasche - BSZ

MARIZA
APLlCAQAO
DE PROTOCOLOS
LOURDES
CASAGRANDE
DE PACIENTES
COM
COLFERAI
SiND ROME
Monografia
DE OSGOOD-SCHLATTERS
apresentada
como
requisito
para
a
obten9ao de titulo de Especializat;iio no Curso de
Fisioterapia Traumato-Ortopedica e Oesportiva da
Faculdade de Ciencias Biol6gicas e da Saude da
Universidade Tuiuti do Parana.
Orientador: Professor e Medico Ortopedista Decio
Yvan Sanches.
CURITIBA
2.001
SUMARIO
lISTA DE ILUSTRACOES..
...... vi
RESUMO ...
....... vii
.
1. INTRODUCAO ..
.
04
.
04
2. ANATOMIA DO JOELHO..
2.1. Superficies Osseas Articulares .
....................... 05
2.2. Ligamentas e Capsula Articular.
.
2.3. Musculos ..
12
2.4. Irriga~o Sanguinea .
........ 14
2.5. Biomecanica da Articula~ao Patelo-Femoral
.......14
2.5.1. Aparelho Extensor.
....................... 14
2.5.2. Mavimentos da Articula~o do Joelho .
.
2.5.3. Movimentos da Patela .
3.2. Incidencia
16
.
3. SiNDROME DE OSGOOD-SCHLATIERS .
3.1. Defini9ao
01
.............. 01
1.1. Metadalagia ...
.
.
17
19
............... 19
.
.
3.3. Etiologia
19
.......................... 19
3.4. Patologia .
.
20
3.5. Quadro Clinico .
.
3.6. Achados Radiol6gicos .
20
.
3.7. Tratamenta ..
21
.
3.7.1. Tratamento Conservador.
iv
.
21
21
3.7.2. Tratamento
3.8. Complica,oes
4. TRATAMENTO
Cirurgico
. ... 22
.
.
.
Estimula,ao
4.1.1.2.
Laser.
4.1.1.3.
Ultrassom
Eletrica
Transcutanea
5.2. Analise
- TENS
.
.
26
.......... 28
..... 28
dos Pacientes
dos Resultados
Obtidos
ap6s a Aplicayiio
dos Protocolos
.
32
.
.
25
26
.
.
24
24
.
...
5.1. Caracterizayao
24
...........................
.
4.1.1.1.
4.1.2. Crioterapia
5. RESULTADOS
8. ANEXOS.
................... 24
Fisioterapicos
4.1.1. Eletroterapia
7. BIBLIOGRAFIA
........ 22
FISIOTERAplCO
4.1. Recursos
6. CONCLUsAo
.
.
.........................................
34
35
36
LlSTA DE ILUSTRA~OES
1. Figura
1 - Capsula
Articular..
2. Grafico
1 - Faixa Etaria . .
3. Grafico
2 - Distribuic;ao
4. Gr8fico
3 - Percentual
5. Grafico 4 - Membra
6. Analise
dos Pacientes
de Individuos
mais Acometido
quanto
ao Sexo.
que Praticam
.
06
.
27
.
Esportes
28
.
.
.
.
29
.
Postural.
7. Musculatura
Envolvida
nos Encurtamentos
8. Comparativo
entre os Pratocolos
Encontrados
.
28
29
.
30
.......... 31
vi
RESUMO
A articulal'fio do joelho esta geralmente mais exposta a les6es devido ao esforyo
impingido
as suas
superficies
articulares
em praticas
desportivas
ou mesma
em
atividades da vida cotidiana. A sindrome de Osgood-Schlatters apresenta uma
frequencia
relativamente
alta entre as jovens
que
S8
situam
na faixa etaria de 10
a
14 anos de idade, principalmente os que praticam atividades esportivas. Os
acametidos
pel a referida sindrome necessitam retarnar as suas
atividades no menor periodo de tempo possivel, portanto 0 tratamento deve ser
pratico e eficaz para atender tal demanda. Com 0 objetivo de pesquisar a melhor
forma de tratamento fisioterapico para a sindrome de Osgood-Schlatterseste estudo
pacientes
trac;:a urn paralelo
entre a aplic89ao
e as resultados
de dois protocolos
diferenciados
de tratamento, onde procurou-se observar qual deles proporcionaria maior
simplicidade e eficacia nos resultados dos pacientes. A pesquisa foi realizada na
Clinica de Fisioterapia Guarapuava onde foram aplicados protocolos diferentes em
dois grupos de quatro pacientes cada. Na conclusilo do trabalho, a partir dos
resultados obtidos no estudo comparativQ
entre as dois protocolos,
sugerir-se-a
0
melhor protocol0 para a tratamento
da reterida sindrome,
observando-se
as
condit;oes de simplicidade
e eficacia apresentadas
pelos procedimentos
utilizados.
vii
1.INTRODUCAO
E
elevada
pratica
freqOente a incidencia
exposiyao
de les6es e dar na articulayao
das suas superficies
articulares
do joelho devido a
a tens6es
e esfon;os,
seja na
de esportes ou na vida cotidiana.
A referida sindrome ocorre em crian,as entre a faixa etaria de 10 a 14 anos
devido ao estresse
e persistentes
presente
no tendao patelar, au em tubercula
imature causando
repetidas
inflamac;oes, e a sua alta incidencia entre as adolescentes
estudo no sentido de encontrar
mais pronto passivel
Objetiva-se
a crianc;a
pesquisar
as suas
urn tratamento
atividades
a melhor forma
justifica
0
que possa restabelecer
0
normais.
de tratamento
fisioterapico
para
a
sindrome de Osgood-Schlatters tra98ndo-se um paralelo entre dois protocolos de
tratamento,
procurando-se
observar
qual deles proporcionara
maior simplicidade
e
eficacia nos resultados dos pacientes.
Posteriormente,
do melhor protocolo
analisar-se-a
para
0
os resultados obtidos para proceder a sugestao
tratamento
da referida
sind rome,
observando-se
as
condi,oes de simplicidade e eficacia apresentados pelos procedimentos ulilizados.
1.1. METODOLOGIA
A
pesquisa
Fisioterapia
de 11 -
realizou-se
Guarapuava",
15 anos,
em
uma
Clfnica
de
na qual foram acompanhados
encaminhados
para
servi90
0
Fisioterapia,
pacientes
fisioterapico,
a "Clinica
de
com faixa etaria
com diagnostico
clinico de Sindrome de Osgood-Schlatter.
o trabalho foi desenvolvido com 08 (oito) pacientes durante 0 periodo
de 03
(Ires) meses. Iniciou-se 0 tratamento com uma consulta fisioterapica, onde fcram
avaliados,
atrav8s da anamnese
e do exame fisico, os sinais e sintomas, ou seja,
0
quadro clinico do paciente. A partir dos dados coletados e observados encaminhouse
0
paciente a realizac;ao diaria, de 10 (dez) sess6es fisioterapicas,
com horarios
disponiveis das 13:30 as 18:00hs.
o
atendimento foi individual, com dura,80 aproximada de 60 minulos,
objetivando-se,
assim,
a
orienta9iio
e
acompanhamento
pelo
profissional
responsavel. Desta forma, a eficiencia do tratamento, bem como
com
0
paciente,
possibilitaram
a vivencia
Dois protocolos foram elaborados, a fim de deduzir qual
assegura
mais praticidade
0
contato direto
da pratica fisioterapica.
e eficacia no tratamento
0
de pacientes
procedimento que
com Sindrome
de
Osgood Schlatter.
o
primeiro protocolo consistiu, na analise da aplica,ao
eletroterapicos
e a cinesioterapia
como forma de tratamento.
de
aparelhos
Foram utilizadas
02
(duas) correntes ja pre-estabelecidas no protocolo, ou seja:
Protocolo 1
Ultra-som pulsatil com intensidade que variou entre 1(um) a 2,5 (dois e meio)
watUcm, seu tempo de aplica,ao de 2 (dois) A 5 (cinco) minutos objetivando essa
terapeutica
a analgesia
local e nutriyao articular.
Outra corrente utilizada foi
3(tres)
0
lazer sob forma pontual com intensidade
a 5(cinco) joules com 0 objetivo de analgesia e regenera,ao
entre
tecidual.
Protocolo 2
T.ENS.
(estimula~ao nervosa eletrica transcutaneal objetivou analgesia,
utilizado com alta frequE'mcia e baixa intensidade
Associado
ao T.E.N.S.
foi utilizado
durante 15 (quinze) minutos.
a crioterapia
como recurso
analgesico
durante 10 (dez) minutos.
A cinesioterapia
exercicios
foi utilizada nos dais protocoJos, sendo realizada
de alongamento
tempo, foram variaveis.
atrav8S
muscular. A forma de aplicac;ao, a grupo muscular
As formas de alongamento
associados a recursos mecanoterapicos
foram ativo assistido
de
e
0
e ativo,
como Barra de Ling, rampa e cordas.
Os musculos de elei~ao foram: isquio tibiais, quadriceps, triceps sural,
flexores de quadril, lombares e adutores.
o tempo de
tempo
necessario
10(dez) repeti~6es.
aplica,ao foi de 15(quinze) segundos onde segundo "Kisner" eo
para
ocorrer
0 deslizamento
das
miofrbrilas,
numa
serie
e
Nas primeiras 3 (tres) sess6es utilizou-se apenas a eletroterapia,
objetivando
analgesia, melhor aporte circulatorio, au seja, melhares condi,6es a partir da quarta
sessao foi
E
associada a cinesioterapia.
de valia mencionar
que a paciente
foi submetido
a escolha
do protocolo
aleatoriamente pelo fisioterapeuta (efeito placebo), objetivando a fidedignidade, a
dedu<;iio, a analise e constata<;iio dos dados e resultados obtidos na utiliza<;iio
pratica do protocolo. Foram observados 4 (quatro) pacientes em cada protocolo.
A leitura de livros, revistas e artigos serviram como base para
estrutura~o e
fundamenta<;iio do projeto de pesquisa, alem de serem fontes de aprofundamento
de conhecimentos
sabre
conceitos,
mecanismos,
causas,
sobreludo fisioterapicos na doenga de Osgood Schlatters.
tratamentos
clinicos
e
2. ANATOMIA
DO JOELHO
o joelho
apresenta-se
sua funC;8o esta
integrada
superficies
que
as
e
0
um correto
a sua anatomia
estruturas
SUBS
complexa principal mente porque
assea,
ligamentosas
a sua atividade
restritivas
e
muscular
precisas.
As
suas
estao expostas com maior frequemcia a tensoes e esfon;os, a
articulares
aumenta
Portanto,
como urna articula~o
relacionada
a probabilidade
conhecimento
de ocorrer
da anatomia
exame para avaliar
incidencia de dares e les6es.
maior
do joelho
adequadamente
e imprescindivel
os sintomas
para se proceder
e a base fisiol6gica
do
tratamento.
2.1. Superficies
o
6sseas
Articulares
e uma
articula9ao
joelho
proximais
da
tibia
proporcionam
articula90es
e
fibula,
e
composta
patela,
pela por9ao
com
simetria e auxiliam a lubricayao.
que
distal
meniscos
Na verdade
sao a articula<;8o tibia-fibular
do femur,
interpostos,
proximal,
por90es
os
quais
e urn conjunto de tres
femora-tibial
e patelo-
femoral.
A superficie "femoral" da articulac;ao tern duas superficies:
patelar femoral,
assimetrica,
superficie
e inferiormente
c6ndilos
a patela,
tibial
parte integrante
do femur
e curva na posterior.
separados
diregao
anteriormente
a
tem a forma de sela e
A superficie
sulco
Estas
plana
inferior do femur
em forma
e
condilares
do joelho.
na sua
e
superficie
formada
de U, a fossa
de um polegar.
menor, mas urn diametro
superficies
estensor
e
lateralmente
e larga, do tamanho
transverso
curva.
do mecanisme
vista
por um profundo
Esta fossa e profunda
tern um diametro
sua
patelar
com a face lateral maior e mais convexa que a face medial. Sobre esta
desliza
A superficie
anterior
a tibial. A superficie
por dois
intercondilar.
0 c6ndilo femoral
longitudinal
correspondem
medial
maior, devido
as
a
superficies
articulares similares nos c6ndilos da tibia.
Estes
ossos
sao
mantidos
juntos
por
meio
ligamentos e dos musculos da coxa e da panturrilha.
da
capsula
articular,
dos
2.2. Ligamentos e Capsula Articular
Os ossos sao unidos pelos seguintes ligamentos:
• Capsula articular;
• Ligamento patelar;
• Ligamento popliteo obliquo;
• Ligamento popliteo arqueado;
• Ligamento colateral
tibial;
• Ligamenta cruzado
anterior;
• Ligamento cruzado
• Meniscos
medial
posterior;
e lateral;
• Ligamenta transversa;
corona rio.
• Ligamenta
• Capsula
Articular
(capsula
articularis;
urna membrana
fibrosa, delgada,
a sua extensao
par varies
ligamenta
mas resistente,
ligamentos,
intimamente
tendao do quadriceps femoral a capsula
membrana
fascia
sinovial.
lata
Seus
principais
e dos tend6es
que
capsular)
refon;ada
feixes
rodeiam
e
- consiste
de
em quase toda
a ela unidos.
Abaixo
do
representada apenas pela
sao derivados
de refon;o
a articulayao.
da
Anteriormente,
expans6es dos vastos, da fascia lata e de seu tracto iliotibial preenchem
os intervalos
retinacula
entre
as ligamentos
pate/ar medial e 'ateral.
fibras verticais
que nascem
anterior
e colateriais,
Posteriormente,
constituindo
a capsula
dos c6ndilos e das partes
0
consiste de
laterais
da fossa
intercondilar do femur; a parte posterior da capsula esta portanto situada
em ambos
assim
os lados e anteriormente
excluidos
cruzados, est;,
derivadas
da cavidade
0
aos ligamentos
articular.
ligamento popliteo obliquo, que
do tendao semimembranaceo.
do tracto iliotibial preenche
0
cruzados,
Posteriormente
e
Lateralmente,
aos
que sao
ligamentos
reforc;ado por fibras
um prolongamento
intervalo entre os ligamentos popliteo obliquo
e colateral fibular, e cobre em parte este ultimo. Medialmente, expans6es
do
sart6rio
colateral
semimembranaceo
tibial e refor9am
Figura
a capsula.
1:cApSULA
passam
proximalmente
(Fig. 1).
ARTICULAR
ao
ligamenta
• Ligamenta Patelar (ligamentum patellae; ligamenta anterior) - e a porgao
central do tendao comum do quadriceps femoral que se continua a partir
da patela ate a tuberosidade da tibia.
E
um forte feixe ligamentoso,
achatado, com cerea de 8 em de comprimento, inserido proximal mente no
apice e nas margens adjacentes
da
patel a e na depressao rugosa de sua
face
na
tuberosidade da tibia;
posterior,
superficiais
e
distalmente
sao continuas,
adiante
da
patela,
com
suas
as do
fibras
tendao do
quadriceps femoral. As por,oes lateral e medial do tendao do quadriceps
dirigem-se para baixo, passando de um e outro lado da patela, para se
inserirem
na
extremidade
proximal
da
tibia em ambos
as
lados
da
tuberosidade; essas por,oes fundem-se com a capsula formando as
retinaculos
medial
esta separada
infrapatelar
e lateral da patela. A face posterior do ligamenta patelar
da membrana
e da tibia par
sinovial
par
urn grande coxim gorduroso
urna balsa sinovial.
• Ligamenta Popliteo Obliquo (ligamentum popliteum obliquum; ligamenta
posterior) - e um feixe fibrosa, largo e achatado, formado par fasciculos
separados uns dos Qutros, par aberturas destinadas
e nervos
da face
posterior
do
femur, proximo
a
a passagem
margem
de vasas
articular dos
c6ndilos, e na margem posterior da cabe,a da tibia, distalmente. Em um
plano superficial a parte principal do ligamenta existe urn robusto fasciculo,
derivado do tendao do semimembranaceo, que se dirige obliquamente da
parte posterior do condilo medial da tibia proximal e lateralmente,
a
parte
posterior do condilo lateral do femur. 0 ligamenta popliteo obliquo forma
parte do soalho da fossa poplitea, e a arteria poplitea esta nela apoiada.
• Ligamenta Popliteo Arqueado - forma um arco do condilo lateral do femur
a face
posterior da capsula articular. Esta unida ao processo estil6ide da
cabe,a da fibula par dais feixes convergentes.
• Ligamenta Colateral Tibial (ligamentum collaterale tibiale; ligamenta
colateral medial) - e um feixe membranaceo, largo e achatado que se
prolonga em dire,ao
a
parte posterior da articulagao. Proximalmente,
insere-se no c6ndilo medial do femur, imediatamente abaixo do tuberculo
adutor e, distalmente, no condilo medial e na face medial do corpo da tibia.
As fibras da parte posterior do ligamenta sao curtas e estao inseridas na
tfbia, proximal mente
e
ligamenta
ao sulco do semimembranckeo.
A parte anterior
ao
uma fita achatada, com cerca de 10 cm de comprimento,
inserida
na face
c6ndilo.
E
medial
do corpo da tfbia cerca
cruzada, em sua por~o
de 2,5
em abaixo
do
distal, pelos tend6es dos musculos
sart6rio, gracil e semitendineo, havendo a interposi~ao de uma balsa
sinovia1. Sua face profunda recobre os vasos mediais inferiores do joelho e
o nervo
correspondente,
semimembranaceo,
bem
com
como
qual
0
a por9ao
esta
unida
anterior
por
do tendao
algumas
do
e
fibras,
intima mente aderente ao menisco medial.
• Ligamenta Colateral Fibular (ligamentum collaterale fibulare; ligamenta
colateral au ligamenta lateral externo longo) -
e
um cordao fibrosa,
arredondado e forte, inserido na parte posterior do c6ndilo lateral do femur
imediatamente acima do sulco do tendao do popliteo, e na face lateral da
caber;a da fibula, anteriormente
ao processo
estil6ide.
A maior parte de
sua face lateral esta coberta pela tendao do biceps femoral, que se divide
em sua inser~o
em duas partes, que sao separadas pelo ligamenta.
Profundamente ao ligamenta estao a tendao do popliteo, eo nervo e vasos
latera is inferiores do joelho.
0 ligamento nao se insere no menisco lateral.
• Ligamento Colateral Fibular Curto - um feixe inconstante de fibras que esta
situado
posteriormente
e paralelo
ao precedente.
Insere-se
no c6ndilo
lateral do femur no apice do processo estil6ide da fibula. Profundamente a
ele encontram-se
0
tendao do popliteo
e
0
nervo e os vasos laterais
do
joelho.
• Ligamentos Cruzados (ligamenta cruciata genu; ligamentos cruciformes) sao bastante resistentes
da face
posterior
cruzam
como
e situam-se dentro da articularyao, rnais pr6xirnas
que da anterior.
os bra90s
da
letra
Sao charnados
X.
Recebem
cruzados
as
nomes
porque
se
anterior
e
posterior, segundo a posi980 de suas inser90es tibiais.
• Ligamento
cruzado
Cruzado
lateral)
Anterior
- insere-se
(ligamentum
na depressao
cruciatum
anterius;
situ ada adiante
ligamento
da eminencia
intercondilar da tibia, unindo-se com a extremidade anterior do menisco
lateral; dirigindo-se
para tras e lateralmente,
da face medial do c6ndilo lateral do femur.
vai se fixar na parte posterior
• Ligamenta Cruzado Posterior (ligamentum cruciatum posterius; ligamenta
cruzado
sua
e mais robusto, porem mais curto e menes obllquo em
medial) -
direyao que
0
anterior.
Insere-s8
na fossa intercondilar
posterior
da
tibia e na sua extremidade posterior do menisco lateral; dirigi-se para a
frente e medialmente,
para
fixar na parte anterior
S8
da face medial do
c6ndilo medial do femur.
Meniscos
(fibrocartilageus
decrescente
semilunares)
que servem
para tarnar
da cab8y8
faces articulares
borda periferica do menisco
- sao
duas
mais profundas
da tibia que recebem
e espess8,
laminas
em forma
as superficies
das
as condilos do femur. A
convexa, estando inserida na face
interna da capsula articular, a borda oposta afila-s8 em urna fina margem
livre. As faces proximais dos meniscos sao concavas, estando em cantata
com as condilos do femur; as faces distais sao planas
cabe~
da tibia; ambas
sao lisas e revestidas
Cada menisco cobre aproximadamente
articular correspondente
forma
quase
posteriormente,
sua extremidade
intercondilar
anterior;
sua
ter~os perifericos da face
os dois
medialis; fibrocartilagem
semicircular,
na fossa
na
sinovial.
da tibia.
• Menisco Medial (meniscus
de
e apoiam-se
pela membrana
anterior
extremidade
um
pouco
semilunar
alongado
anterior fina e pontiaguda,
da tibia em frente
posterior
insere-se
posterior da tibia, entre as inseryOes do menisco
medial)
e
mais
esta inserida
ao ligamento
na
- e
largo
fossa
cruzado
intercondilar
lateral e do ligamento
cruzado posterior.
• Menisco
Lateral (meniscus
lateralis; fibrocartilagem
quase circular e recobre uma extensao
recoberta
pelo menisco medial.
semilunar
lateral) - e
da face articular maior do que a
Lateralmente
apresenta
um sulco para
0
tendiio do popliteo, a qual separa a menisco do ligamenta colateral fibular.
Sua extremidade
anterior esta inserida adiante da eminencia
da tibia, lateral e posteriormente
se
funde;
a
extremidade
intercondilar
ao ligamento cruzado anterior, com
posterior
insere-se
atras
da
0
qual
eminencia
intercondilar da tibia e adiante da extremidade posterior do menisco
medial. A insen;ao anterior do menisco lateral e torcida sobre si mesma,
estando apoiada
em um declive da superficie
6ssea situado no processo
10
lateral
eminencia intercondilar.
da
Proximo
a
y
sua inser 80
posterior,
0
menisco lateral envia um robusto fasciculo, 0 ligamento de Wrisberg
(ligamenta
para
meniscofemoral
inserir
posterior) que
no c6ndilo
-S8
medial
S8
dirige proximal e medialmente
femur imediatamente
do
atras da
do ligamenta cruzado posterior. Par vezes pequenos feixes
inseryao
passam para a frente, para se inserir na parte lateral do ligamento cruzado
posterior (Iigamento meniscofemoral anterior). 0 menisco lateral, a partir
de sua margem anterior, da. origem a fasciculos
que formam
0
ligamenta
transversa.
• Ligamenta
anterior,
Transversa
convexa
(ligamentum
do menisco
medial; sua espessura
vezes esta
transversum
lateral
a
genus)
extremidade
varia consideravelmente
- une a margem
anterior
segundo
do menisco
as pessoas;
as
ausente.
• Ligamentos
Coronarios
- sao simplesmente
pon;5es da capsula que unem
a periferia dos meniscos com a rnargem da cabec;a da tibia.
• Membrana Sinovial do Joelho -
e a maior de todo 0 corpo,
iniciando-se na
borda proximal da patela, forma um grande fundo-de-saco, abaixo do
quadriceps
femoral,
frequentemente
na
interposta
entre a tendao
membrana
sinovial, entre
durante os movimentos
joelho,
que esta
membrana
parte
cornunica-se
do musculo e
quadriceps
abaixo
da face
0
anterior
no mesmo.
e
0
articular do
os lados da patela
abaixo da aponeurose
Distalmente
da
manti do em posic;ao
musculo,
Em ambos
do vasto medial.
do femur,
que se encontra
osso. Esse fundo-de-saco
e a femur,
do joelho par urn pequeno
inserido
sinovial estende-se
especialmente,
distal
com uma bolsa sinovial,
a
dos vastos e, mais
a
patela,
a sinovial
esta separada do ligamento patelar por uma grande quantidade de
gordura, conhecida como corpo adiposo infrapatelar. A partir das bordas
medial e lateral da face articular da patela projetam-se para
articula<;ao
denominadas
pregas
da
membrana
sinovial,
em
forma
pregas alares, que convergem distalmente
0
interior da
de
franjas,
e continuam
em
uma unica prega, denominada prega sinovial infrapatelar , para a fossa
intercondilar do femur. Nas por90es laterais da articula<;:iio,a membrana
sinovial reflete-se,
a partir do femur, na capsula articular, revestindo a sua
II
face interna ate
0
ponto de insen;ao dos meniscos; a seguir, reveste a face
proximal destes, contorna a borda livre, revestindo entaD a face distal, e
continuando-s8 finalmente sabre a tibia. Na parte posterior do menisco
lateral a membrana sinovial forma urn fundo-de-saco entre
superficie e
0
tendeo do musculo
0
sulco nesta
popliteo; reflete-se anteriormente
sabre
os ligamentos cruzados, que ficam, portanto, situados fora da cavidade
sinovial.
• Balsas Sinoviais - as balsas sinoviais situadas nas proximidades do joelho
sao
as seguintes: anteriormente hit quatro balsas: uma grande, interposta
entre a
patel a e a pele; uma pequena, entre a parte superior da tibia e
0
ligamento patelar; uma terceira, entre a parte inferior da tuberosidade da
tibia e a pele; uma quarta, entre a face anterior da parte inferior do femur e
a face profunda do quadriceps femoral, a qual geralmente se comunica
com a cavidade articular. Lateralmente ha, tambem quatro bolsas: 1) uma
(que as vezes se comunica com a cavidade articular) entre
0
feixe lateral
do gastrocnemio e a capsula; 2) uma entre a ligamenta colateral fibular e a
tendao do biceps; 3) outra entre
0
ligamento colateral fibular e
0
tendao do
popliteo (esta e as vezes, apenas uma expansao da bolsa seguinte); 4)
uma ultima, entre 0 tendao do popliteo e 0 c6ndilo lateral do femur, que
geralmente
e
uma extensao da membrana sinovlal; Medianalmente
ha
cinco balsas: 1) uma entre a feixe medial do gastrocnemio e a capsula; ela
envia um prolongamento entre a tendao do feixe medial do gastrocnemio e
a tendao do semimembranaceo e, com frequencia, comunica-se com a
cavidade articular; 2) uma situada superficialmente ao ligamento colateral
tibial, entre ele os tend6es do sarterio, gracil e semitendineo; 3) outra
situada profundamente ao ligamento colateral tibial, entre ele
semimembranaceo (este
4) uma outra, entre
0
e, as vezes,
0
tendao do
s6 uma expansao da balsa seguinte);
tendao do semimembranaceo e a cabe<;ada tibia; 5)
ocasionalmente ha uma balsa entre as tend6es do semimembranaceo e do
tendao.
12
2.3. Musculos
divide
o mesculo quadriceps, cuja principal fun,.ao e fazer a extensilo do joelho,
em quatro museu los. Urn deles e 0 reto femoral que tern sua origem
porc;ao reta da espinha
iHaca antero-inferior
patela e na tuberosidade
Outre
musculo
e no acetabula
na base da
anterior da tibia.
que com poe
0
e 0 vasto
quadriceps
proxima is da diafise femoral
nos dais teryos
e insere-se
se
na
e insere-se
intermedio que origina-se
junto
ao reto femoral
em
suas duas insen;:6es.
o
terceiro
mesma
assim
origem
0
Qutros
sao
quarto
biceps
0
medial
cuja
musculo,
0
glutea e grande
museu los tambem
e que
0
que estao
vasto medial
femoral
Estes
envolvidos
poryao
quatro
esta
lateral
linha
tern esta
na tuberosidade
anterior
tern outra insen;ao
localizam-se
da
na borda
ossa.
nos movimentos
do joelho,
long a e curta, 0 semitendinoso
musculos
na
que
trocanter.
inserem
S8
origem
vasto
e vasto lateral na borda lateral deste mesmo
musculos
semimembranoso.
membros
vasto
0
0
que tern de incomum
medial da patela
flexao,
como
al8m da tuberosidade
Estes dais ultimos
tibia, mas
e
musculo
intertrocanteriana
na
e
face
agora
0
na
musculo
posterior
dos
inferiores.
o mesculo sartcrio,
superior
e anterior,
proximal
da superficie
muscul0
ocorre
cuja origem se da por fibras tendineas da espinha iliaca
da metade
na
medial
flexao
superior
da incisura
distal a esta.
Insere-se
do corpo da tibia ate sua crista anterior.
do
quadril
e rotay8o
lateral
do
no ten;o
A ayao deste
membro
inferior.
A
inerva,.ao e feita pelos ramos do nervo femoral.
o
anterior
musculo gracil que tem origem por uma aponeurose delgada da margem
da metade
insen;ao
deste
inferior da sinfise pubica e da metade
musculo
ocorre
no ten;o superior
superior
da superficie
do arco pubico.
medial
A
do corpo da
tibia. Algumas fibras do lendilo se prolongam ate a fascia profunda da tibia. Este
musculo entra em a,.ao quando se aduz
estabilizado
atraves
auxilia
na
rotayao
medial
0
membro inferior, flexilo do joelho. Quando
do membro
inferior.
A inervayao
ocorre
dos ramos do nervo obturat6rio.
Q musculo
tensor da fascia
da crista ilfaca. Superffcie
externa
lata origina-se
da espinha
na parte anterior
iliaca antero-superior.
do labio externo
Insere-se
entre
13
as duas camadasdo tracto ilio-tibial da fascia lata perto da jun,ilo dos ter,os medio
e superior
da coxa. Em 8980,
esta musculo flete
0
quadril e em certe grau faz
rota<;ilomedial do membro inferior. A inerva,ilo e feita pelos ramos do nervo gltlteo
superior.
o
mtlsculo gastrocnemio apresenta as seguintes origens: por9iio medial
(condilo medial do femur, superficie posterior), e por,ilo lateral (condilo lateral do
femur, superficie posterior). Ap6s fundir-se ao tendao do musculo s61eo insere-se na
por9iio medial da superficie posterior ou osso calcaneo. A a<;ilo deste mtlsculo
proporciona a planti-flexilo, fiexilo do joelho e tende a fazer inversilo podal. A
inervac;ao ocorre
o
a partir dos ramos do nervo tibial.
musculo paplileo
tern origem na depressao
na parte anterior do sulco no
condito lateral do femur. A sua inser,ao se da na superficie posterior do corpo da
tibia. A a9iio deste mtlsculo provoca a flexilo e rota9iio lateral do joelho e
desbloqueia
a joelho quando esta
esta em extensao. A inervac;ao
e feita
pelo ramo
do nervo tibial.
o
funcionamento adequado destes mtlsculos depende basicamente de sua
for,a e da capacidade de alongamento de suas fibras. Os mesmos silo
estabilizadores
dinamicos
e no case
de ruptura
de urn au mais
ligamentos
fundamental que eles estejam com urn born condicionamento para que
uma
restitui9fio significativa da func;ao articular atraves de tratamento
cirurgico
dependendo
alongamento
e de
que haja sobrecarga
r6tula e
0
do grau
e da
crucial significado
localizac;ao
da mesma.
para manter uma adequada
de pressao entre as superficies
e
consiga
clinieD ou
A capacidade
mobilidade
de
sem
6sseas, principal mente entre a
femur e para evitar uma maior susceptibilidade
estiramentos.
S8
a lesoes causadas
por
14
2.4. Irrigayao SangOinea
A arteria poplitea, que e uma continuay8o da arteria femoral, tem cinco ramos
no joelho: a arteria genicular lateral superior, a arteria genicular medial superior, a
arteria genicular
media e as arterias geniculares lateral e medial inferiores.
A arteria genicular superior
aos
S8
curva
ao redor dos c6ndilos femorais proximo
epicondrias e forma urn plexo na area suprapatelar.
Os ramos da genicular
inferior seguem em torno da margem do plato tibial, passando sob 0 ligamento
colateral. A genicular media surge da
pon;aa posterior da arteria poplltea, penetra a
ligamento popliteo e da tres ramos:
media
0
segue
0
ligamenta cruzado anterior, e
0
medial e lateral entram na zona do tecido conjuntivo perimeniscal.
Os
ramos
praticamente
genicula res
avasculares.
media
e inferior irrigam
S6 as porgoes
centrals
as
meniscos que sao
e a ten;o
mais externo
tern
alguma irrigac;ao sangOinea.
o plexo genicular superior recebe 0 ramo descendente da arteria circunflexa
femoral lateral e
0
plexo genicular inferior recebe
0
ramos recorrente da arteria tibial
anterior.
2.5. Biomeciinica da Articulayao Patelo - Femoral
2.5.1. Aparelho Extensor
A ay80 do musculo quadriceps para a produy8o do movimento da articulay80
do joelho e um fator basico na manutenyao da posiy8o ereta do homem. A funy80
da patela que da um indice no grau de postura ereta, e aumentar a potencia de
alavanca
e assim aumentar a potencia do musculo.
Para a
manuten~ao da extensao do joelho propria para a postura ereta, nao
se desenvolveram
musculos
que
novos musculos:
em
outros
fun~6es ortogradas
mamfferos
servem
a
foram
acrescentadas
execu~ao de
a
movimentos
plantigrados.
o
quadriceps
mecanisme de entrave das articulayoes do joelho
que
se tornou
possivel
ao
realizado pelo
homem ficar de pe, andar,
correr,
e a
capacidade
aquisivao
joelho
de dispensar
de origem
com gravidade
estranhar
as
biol6gica
membros
recente,
suficiente
anteriores
para
seja facilmente
para cortar
a sustentayao,
perturbado
a atividade
e uma
por uma lesao no
normal:
tambem
nao e de
que a perda de volume, tonus e controle que essa perturbayao
implica,
constitua por sl mesma incapacidade.
A
incapacidade
causada
uinsuflciencia do quadriceps"
pela
Trata-se
atrofia
do
volume, tono e controle significa que a articulayao
adequada
contra
as tensoes
protevao
imperfeita
sujeita
e toryoes
os ligamentos
a
lesao e
derrame.
0
articulac;ao em repouso
0
foi
a sustentavao
e a capsula
a estiramentos
ocorre
0
derrame,
0
que favorece a resoluc;::aodo edema,
de maneira
de peso.
sinovial sofra traumatismo.
Quando
cham ada
cHnica positiva. A perda do
nao esta protegida
que implica
pode mesmo permitir que a membrana
estrutura
quadriceps
de uma entidade
Esta
repetidos
e
A reac;::aodesta
paciente
coloca
a
mas inevitavelmente
resulta em atrofia adicional do musculo. Uma nova tentativa de sustentac;ao de peso
e seguida par um outro derrame.
Oesta maneira se campi eta um circulo vicioso que
apenas
por
poden;
sustentavao
ser
do
quebrado
peso,
ate
esfon;:os norma is pela sustentayao
Funciio
o
desenvolvimento
suficiente
para
do
proteger
quadriceps,
sem
a articulavao
dos
do peso.
da Patela:
quadriceps,
considerado
depende
um
um grau
musculo
de mane ira
unico entre
isolada.
Na
as grupos
musculares,
sua conformac;ao
nao pode
e desenvolvimento,
ser
ete
nao somente da existencia da pateta, mas tambem de suas reta~es
com
os conditos femorais.
A funvao
distancia
da patela
maxima
possa ter a inftuencia
localizac;ao
em
possibilidades
0
tendao
e
0
importante
c6ndilos
individuais,
e constante
manter
da articulayao.
maxima,
relac;ao aos
em
de rotayao
de desenvolvimento
pel os componentes
pateta nao
consiste
do centro
do quadriceps
Segue-se
daqui
nfvel em que se encontra
femora is.
Ela influencia
nao
da extensao
que
a sua
somente
as
muscular em gerat, mas tambem a forma tomada
em especial
0
vasto medial.
em toda a amplitude do movimento.
Mas a influencia
que se atinge
a distancia
maxima
da
Na flexao eta afunda-se
no sulco intercondilar e esta a uma distancia minima do centro de rotayao.
aumento
a uma
para
dependendo
E
com a
do perfil
dos
16
c6ndilos ate que, perto da extensao completa, a postura tal como se indicou, e
ineficiente e a influencia
relativamente pequena.
Em extensao a patela move-S9 atraves de uma distancia de cerca de 2 em,
desde a posi~o, de relaxamento ate a contrat;ao maxima. Este movimento
eliminado
par uma flexao
de 30°; assim,
para determinar
0
nivel de patela
e
em
rela<;iioao c6ndilo femoral, e utiI uma radiografia lateral em 160' de extensao, alem
de uma com sustentayao do peso em extensao completa e com
0
quadriceps em
contrayao maxima.
Capacidade de parar - 0 papel da patela na transmissao da potencia do
quadriceps e museu los surais ao femur, no ato de retardamento do movimento para
a frente, segundo 0 modo de freio externo contratil, deve ser apreciado. Eo esta a
explica<;iio da incapacidade dos pacientes que tenham sido submetidos a
patolectomia para correr e especiamente para tamar parte dos jogos de campo. Nao
e
tanto
0
fatc de eles
nao
poderem correr, quanta a incapacidade de pararem a
corrida. A capacidade de desacelera<;iiorapida esta comprometida.
2.5.2. Movimentosda Articulagaodo Joelho
Os principais movimentos da articulac;ao do joelho sao a flexao e a extensao
no plano sagital. A articula<;iio do joelho e tanto em ginglimo, articula<;iio em
dobradiga quanto um troc6ide, articulagao em piv6. Ela e capaz de realizar a
extensao e flexao e, em certas posic;oes rotac;ao interna e externa. Durante os
primeiros 3~' de flexao 0 movimento e do tipo rolamento. Ap6s 3~' de flexao 0
movimento e do tipo deslizamento, alem dos primeiros 20° os ligamentos ou suporte
ficam relaxados, permitindo nao somente
deslizamento, mas tambem a rotac;ao
0
axial.
Na posi<;iio estendida, a tensao dos ligamentos impede
0
movimento
rotat6rio. Com 90' de flexao e possivel mais 40' de rota<;iio.A rota<;iio interna
e
sempre maior que a externa.
Em flexao completa, a rotagaodiminui.
Durante a flexao e extensao, os meniscos migram levemente para a frente
com extensao e para tras com flexao. A amplitude da excursao do menisco interne
menor que a do menisco externo, sendo
0
e
segundo firmemente presQ a capsula e
17
ao ligamenta colateral da tibia. A liberdade de movimento do menisco externo a
torna menes suscetivel a les6es.
Quando
S8
realiza a extensao, a area total do c6ndilo femoral externo e a
a
superficie correspondente do c6ndilo interne sao desgastadas
movimento continua,
0
movimento de extensao
obliqua do c6ndilo interno. IS50 S8 consegue atraves da rota~o
ate
medida que
interna do femur
que a superficie articular remanescente seja usada totalmente. 0 joelho
travado
em
0
remanescente ocorre na porc;ao
extensao com pi eta, de modo que naD
e
passivel
a
e
rotag8o axial. A
amplitude normal de flexao-extensao e de 40 graus e flexao e 5 graus de
hiperextensao.
o
movimento de aduyilo e abdu9ao lateral e quase negligivel, na posiyilo
completamente flelida, ele varia de 6° a 12°.
A estabilidade do joelho na posi9ao estendida e conseguida pelo quadriceps
anteriormente e pelo gastrocnemio e popliteo posteriormente, assim como pelo
tensionamento dos ligamentos colaterais e cruzados.
Na posic;ao estendida, a centro de gravidade cai anteriormente ao centro de
mobilidade da articula9iio do joelho, ajudando assim na estabilizayilo. As faces dos
c6ndilos femorais cumprirem as extens6es laterais do coxim adiposo infra-rotuliano.
2.5.3. Movimentos da Patela
A face articular da patela
e
dividida em sete facetas pouco distintas: tres
pares horizontais - proximal, medio e distal - e uma faceta perpendicular medial.
Quando
0
joelho est'; em flexao for98da, a faceta perpendicular medial est'; em
cantato com a face semilunar na parte lateral do c6ndilo medial; esta face semilunar
e
um prolongamento posterior da parte medial da face patelar. A medida que a
perna passa da posiyilo de flexao para a de extensao, os pares de facetas
horizontais proximal, medio e distal sao sucessivamente postos em contato com a
face patelar de femur. Na posiyilo de extensao, quando
0
quadriceps femoral est';
relaxado, a patela apoia-se frouxamente na extremidade do femur.
Durante a flexao
0
ligamento da patela e estirado, e na flexao for9ada os
ligamentos cruzado posterior e popliteo obliquo estao tensos, enquanto os dais
18
ligamentos
colaterais,
e em menor
extensao
ligamenta
0
cruzado
anterior
estao
e limitada, no vivo, pelo contato da coxa com a perna. Quando 0
relaxados. A flexao
joelho esta completamente estendido, os ligamentos popliteo obliquo, colaterais e
cruzados
anterior
e posterior
ligamento da patela
com
0 calcanhar
ligamentos
tornam-se
tensos;
no ato de estender
a joelho,
0
e esticado pelo quadriceps femoral, mas na extensao completa
apoioado
cruzados,
esta relaxado. A rot8yc30 medial
sle
especial mente a anterior,
e pelos ligamentos
e
limitada
colateral
pelos
fibular;
rotal'ao lateral, pelo ligamento colateral tibial, ficando os ligamentos cruzados em
e agir
posiyao de relaxamento. A principal funyao dos ligamentos cruzados
urna unia.a direta entre a tibia e
da tibia para frente
0
femur e impedir como urn deslizamento
ou para tras. Eles tambem
ajudam
como
exagerado
as ligamentos
colaterais
a
impedir qualquer movimento de lateralidade da articulal'ao. Os meniscos sao
a
destinados, segundo parece, a adaptar as faces articulares da tibia
c6ndilos
vazios
para
femorais,
nas varias
0
permitir
membra
de maneira
posic;oes da articulag8o,
os
de movimento,
anteriormente.
A patela
forma dos
espac;os que, de Dutro modo, ficariam
e a diminuir
no ato de saltar e nas quedas
as duas variedades
foi explicado
a preencher
0
choque
e transmitido
que
sobre os pes; existem
flexao
e extensao,
e uma grande
tambem
e a rotagao,
protegao
para
como ja
para a parte anterior
do joelho e distribui, em uma grande area, a pressao resultante do ate de ajoelhar,
que
de outra
proporciona
maneira,
cairia
sobre
brac;o de alavanca
Quando
se esta parado
corpo cai adiante
as saliemcias
dos c6ndilos
para a quadriceps
femoral.
em posic;ao ereta,
na atitude
de uma linha que passa
pelo centro
cruzados
anterior,
A extensao da perna
biceps
femoral,
e
popllteo
de "atengao",
das articulac;6es
tende portanto a produzir hiperextensao, isto, no entanto,
dos ligamentos
femorais;
tambem
0
peso do
do joelho
e impedido
e
pela tensao
obliquo e colaterais.
realizada pelo quadriceps femoral; a flexao, pelo
semimembranaceo,
auxiliados
pelo gracil,
sartorio,
gastrocnemio,
popliteo e plantar. A rotal'ao lateral e efetuada pelo biceps femoral, e a rotayao
medial,
pelo
semimembranaceo,
popliteo,
sartorio
semitendineo
e gracil.
movimento de flexao do joelho;
0
e,
popliteo
age
pequena
extensao,
especial mente
pela sua contral'ao,
medianalmente, ou, se a tibia for fixada, a coxa
destravado.
em
e girada
pelo
no inicio
a perna
lateralmente e
e
0
do
rodada
joelho
e
19
3. SiNDROME DE OSGOOD-SCHLATTERS
3.1. Definiyao
o
aumento
considerado
primeiros
como
de volume
doenry8
de
a descreverem
da tuberosidade
anterior
Osgood-Schlatter,
separadamente
por
e
da tibia com dor e edema
terem
tal patologia.
side
esses
autores
A doenc;a pode
as
ser descrita
uma osteocondrose (uma alterayao do crescimento, ou do centro de
ossificayao,
ou degeneray8o,
que comec;a par necrose
seguida
de regeneraC;8o
ou
recalcificayao) do tuberculo da tibia (uma proeminencia estrutural).
3.2. Incidencia
E rna is
freqOente no S8XO masculino
do que no feminino e predomina
na faixa
etaria entre 10 e 12 anos, mas pode surgir ate os 15 anos. Em geral, sao pacientes
sem
Qutros
problemas,
sadios,
praticantes
de esporte
e com
musculatura
bern
desenvolvida.
3.3. Etiologia
Os fatores etiologicos da doen""
suficientemente
anatomopatol6gica
duas
hipoteses
determinando
verdadeira
estresse
forlY8 de
ou estudos
mais
a~ao
tuberosidade
a
6ssea
avascular
traumatico
vasculares
provaveis
necrose
necrose
patela
evolutivo
que permitam
sao a de que ocorreria
e
com
conclusoes
uma
comprovaC;8o
definitivas.
isquemia
fragmenta~aodo nucleo de crescimento
ou apofisite
de contraturas
anterior
de Osgood-Schlatter ainda nao estao
Nao existe urn estudo
esclarecidos.
quadricipitais.
e ao tendao
da tibia,
isquemica.
patelar,
provocando
uma
A outra hip6tese
0 quadriceps,
traciona
a
80
como
uma
baseia-se
em
transferir
sua
inser~ao tendinosa
ac;ao mecaniC8
As
localizada,
excessiva
na
nesta
regiao de tecido cartilaginoso. Alem disso, 0 bra90 de alavanca necessario para a
extensao do joelho e muito grande em rela9ao ao ponto de apoio da for"", que se
faz exatamente na tuberosidade.
20
3.4. Patologia
o tubercula
tibial desenvolve-se
como uma extensao da epifise cartilaginosa
superior que e prolongada anterior e distalmente (anexo 01). Desenvolve-se um
centro de ossificac;ao simples, ocasionalmente duplo, dentro do tubercula, e
geralmente lunde-se no centro epilise com 16 anos de idade.
Ele funde-se
no
OSSO
no osso genitor e atraves
principal na idade de 18 anos. Antes disso sua
de uma camada
de cartilagem
proliferativa
insen;ao
que e uma
extensao da placa de cresci menta epifisaria. Embaixo da cartilagem de cresci mento,
o
O$SO
recern farmada forma urn 810 mole e fraca que suporta a distensao de trac;ao
do quadriceps. Pode ocorrer separac;aocampieta real.
Mais frequentemente,
obliterar
0
suprimento
contudo,
sanguineo
e
separac;ao
a
para
0
Os capilares
e fag6citos
mas suficiente
para
e manifesta par osteoporos8.
0 osso vizinho safre hiperemia ativa que
asseptica.
minima,
tuberculo tibial. Esse safre necrose
invadem e removem
0
osso morto, e sobrevem
urn
quadro de Iragmentac;ao. Finalmente, a novo ossa e lormado e lunde-se no ossa
principal. A descric;ao da patologia e patog{mese pode aplicar-se a todas as
osteocondrites
de epifise. Todas elas ocorrem no periodo de crescimento
rapido.
3.5. Quadro elinico
A
evolu9c30
caracteristicas.
de algumas semanas
Apos, nota-se
e
de
uma
Inicialmente
Finalmente,
autolimitante
assintomaticos.
tem-se
e
com
somente
Esse periodo
a fase
de
cura
aos
fases
bastante
com edema e dor que dura
a tres ou quatro meses, correspondendo
uma fase de dores intermitentes,
incapacita~o das atividades
pacientes
doenr;a
ha uma rea9c3o inflamatoria,
a urn periodo inicial.
com menos
esfor90s
edema
maiores
ou
e com uma
ate
mesmo
pode durar ate mais de urn ano e meio.
espontanea,
com
0
desaparecimento
da
tumora~o ou de deformidade residual. Em geral, fica um leve aumento de volume
osseo
assintomatico.
Alguns
pacientes
relatam
queixas
de dores
permanentes.
Raramente a lesao pode solrer alterayaes como invasao da epilise proximal da
tibia, causando
um fechamento
precoce
e recurvado.
Tambem
as transforma90es
21
em tumores benignos
tipo condroma
sao multo raras. Oesta forma considera-s8
sind rome como benigna e de evolur;ao favoravel
a
sem maiores problemas residuais.
3.6. Achados Radiologicos
Radiologicamente,
nota-s8
aumento
de volume
de partes
moles
e urna
fragmenta~ao da tuberosidade anterior da tibia (anexo 02). Essa fragmenta~o sem
edema
e sem sintomatologia
observar
ainda
urn
au
localizados em rela~ao
a
pode sar observada
variDs
pequenos
em pacientes
fragmentos
norma is. Pode-s8
6sseos
anteriormente
tuberosidade e tambem ao longo do trajeto do tendao
patelar.
3.7. Tratamento
A literatura,
em relay80
aD tratamento,
contensao infrapatelar,
gessada,
multipuncturas
da tuberosidade,
infiltray80
e extens8, incluindo imobiliza<.;8o
local
com
anestesico e ester6ide,
remoyao de corpos livres e enxertia 6ssea.
3.7.1. Tratamento Conservador
o
causar
tratamento e sintomatico e de medidas preventivas contra
muita tens80
na
inserr;ao na tuberosidade
analgesico
e antiinflamat6rios
inflamat6ria
e medida
a pratica de espartes
principalmente
para
de retina mais utilizada. Acanselha-se
de cantata
que possa
0 usa de
a dor e a reac;ao
aa paciente
a diminuir
que passam vir a causar trauma direto no local,
se indica a imobilizac;ao gessada
por urn curto peri ado (6 a 8
na tentativa de aliviar a dar, diminuindo a tracionamento
tendao patelar. Alguns medicos injetam corticoides
do tendao.
diminuir
0
direta.
nas fases em que a dar estiver mais intensa.
Raramente
semanas)
nao-hormonais
ou trauma
no tubercula
da ap6fise pelo
tibial, na inserc;aa
22
3.7.2. Tratamento
Cirurgico
A cirurgia
persistente
ou
decomposiyao
ser indicada
houver
do tendao,
multiplas
removidas
perfurayoes
e
prolong ado,
sintomas.
proeminencia
do tubercula
sao aliviadas permanentemente
uma fonts da dar par compressao
ser removidos
patelar estende-se
A
por algumas
atraves
bern
a incapacidade
cirurgia
consiste
ou enxerto
revasculariz8C;8o rapida. A
dentm de poucas semanas.
o tratamento
e esteticamente
Se
0
tubercula forma uma
desfigurante,
no futuro e as fragmentos
de uma incisao transversa.
essa pode ser
que fazem
A insen;ao
protusao
do tendao
ah~mdeste ponto, tanto distal quanto lateralmente, e nao e
0
seguidas
de reabilitayao.
cirurgico antes da maturidade
pois isso pode induzir
Por ser
Sao
na tibia que podem ser inseridas
recupera~o pas operatoria inclui 4 semanas de imobilizayao,
semanas
de
osseo.
os so principal formado,
no
urn enxerto osseo de imobilizayao.
maior que a normal que
A
dos tuberculos
lascas 6sseas de uma area adjacente
no oriffcia fornecendo
afetado.
dos
canais atrav8S dos quais possa ocorrer uma
dar e incapacidade
devem
curso
S8 0
recorrencia
perfurados orificios atraves
Sao
formando
pode
S8
0
fechamento
tratamento conservador
para tratar a sindrome
de Osgood
esqueletica
nao e recomendado,
premature da placa epifisaria.
eficiente a indicayao de metodos cirurgicos
Schlatter
e cada vez mais rara.
3.8. Complicayoes
As principais complicayoes
a) Fusao da por~o
raramente
descritas na literatura sao:
anterior
b) Patela alta - relativamente
nos meniscos
sinal precoce
da doenya);
patelar;
e) Condromalacia
frequente,
com ossiculos
c) Patel a baixa;
d) Subluxayao
da fise com recurvamento
e deve ser corrigida com osteotomia
rotuliana;
do joelho
dependendo
- ocorre
da gravidade;
ocorre em ambos os sexos, porem
aumenta
ainda mais; dificilmente
piora (e
23
f) Avulsao
do tendao
g) Nao consolidagao
patelar;
do(s) fragmento(s).
24
4. TRATAMENTO FISIOTERAplCO
4.1. Recursos
Fisioterapeuticos
4.1.1. Eletroterapia
4.1.1.1.Estimula,ao Eletrica Transcutanea - TENS
T.E.N.S. (estimula,ao nervosa eletrica transcutaneal e um pulso eletrico que
proporciona
doloroso
uma descarga
eletrica
para
as nervos
inibindo
a passagem
do influxo
a medul8.
o principio
de a~ao da TENS baseia-se na Teoria da Porta da Dor (the gate
control Theory 01 Pain), desenvolvida par Nelzack e Wall em 1965, segundo a qual
estimulos
freqOencia e forma,
de determinada
concorrencia,
seriam
capazes
de bloquear
atrav8S
a passagem
de urn mecanisme
de estimulos
de
nociceptivos
para os centr~s de integra,ao superior atraves da medula.
Velocidade
As fibras
do Estimulo
nervosas
diametro conduzem
de grande
mais
rapidamente
a
estimulo do que as libras finas, amielinizadas. Os estimulos proporcionados pelo
T.E.N.S. (2 A 200 Hertz) estimula as libras grossas mielinizadas (tateis). Pressup6eS8
que
uma inibi~o
htl
au seja, as estfmulos
pre-sinaptica
tate is, que
entre as mecanoceptores
sao conduzidos
e as nociceptores;
rapidamente
atraves
de fibras
nervosas de grande diametro, "Iechariam a porta da dor" aos estimulos
nociceptivQs,
que fazem
Substancias
como
Bradicininas,
encarregam
seu percurso
quimicas
Prostaglanoinas,
de desencadear
espino-falomico,
liberariam
atrav8S
liberadas
0
Serotoninas
processo
substancias
de fibras amielinizadas.
por ocasiao
doloroso.
anestesicas
dos estimulos
e excesso
A TENS,
nociceptivos,
tais
de fons Potassio,
agindo
(Endorfinas)
sobre
se
os tratos
que bloqueiam
a
sensa,ao dolorosa.
A TENS e uma op~ao importante no tratamento da dor por ser nao invasiva e
superior
as
drogas
medicamentosas
analgesicas
por
nao
apresentar
efeito
25
sistemico; naD provoca dependencia
psicol6gica
nem
reaeraes
de abstinencia,
ao usa de medicamentos.
comuns
foi usada inicialmente
A TENS
tendencia
atual,
intermitentes
e
entretanto,
e principal mente
a
cranieas intrataveis. A
em cases de dares
de
usa-Ia
em
nos pos-operatorios.
quadros
agudos,
Tern mostrado
condi~6es
uti I para aliviar
tanto 0 sofrimento funcional como 0 lesional.
A TENS
diminui~o
mOdifica,.ao
4.1.1.2.
contribui
da demanda
decisivamente
na supressao
medicamentosa;
no retorno
do comportamento
da dar; na erradicat;§o
as
atividades
produtivas
au
e na
do paciente.
Laser
o
Emisson
termo
laser
constitui-se
of Radiation),
Radia,.ao.
Ele
estimuladas
numa
sigla
ou seja, Amplifica~ao
obedece
eletricamente
as
leis
da
(Light
Amplification
by Stimulated
da Luz por Emissao
radia~ao.
Substancias
Estimulada
de
especificas
para emitir radiac;6es que produzem
majores
sao
niveis de
energia.
Na fisioterapia sao utilizados os tipos de laser sem potencial destrutivD, au
seja,
radiac;5es emitidas com patencia
potencia
Os tipos de laser basicamente
Ne6nio
inferior a 1 W, considerando
(He-Ne)
nos utilizado
e
laser Arseniato
0
neste
estimula9ao
trabalho.
infravermelha
(apenas
0 laser
e chamado
regime e emissao e pulsado,
o
utilizados
0
em fisioterapia
de Galio (As-Ga),
de As-Ga
de um diodo semi-condutor,
e, por iSso, tambem
limite de
um
0
Laser Helio-
e uma radia,.ao
obtida
a partir
formado por cristais de arseniato
de laser semi-condutor
seu comprimento
por
da
de galio
ou laser di6dico
. Seu
de onda e de 904 nm e a sua cor e
(invisivel).
laser
e diferente
um comprimento
destacado
sao
sen do este tipo de laser
das
outras
de onda),
formas
sendo
que
de luz porque
0
raio de luz
uniforme. As ondas laser sao identicas, superpondo-se
dando
0
para a existencia ou nao de potencial destrutivo.
efeito
de
no aumento
a permeabilidade
amplifica,.ao.
a sintese
de membranas
0
laser
de colageno
celulares
urn as as outras
apresenta
, uti I para
e monocromatico
e estreito,
um
0
potencial
reparo
com maior eficiencia
tecidual,
paralelo
e
e portanto,
terpeutico
aumenta
de bomba de sadio,
26
aumenta
numeo de fibroblastos e promove tecido de granula,ao,
0
cicatrizac;ao
de corte, aumenta
as niveis
de prostaglandinas.
Causa
utiI para
urn aumento
de
ATP celular, que e util para 0 alivio da dar.
4.1.1.3. Ultrassom
E urna
produc;ao
de andas mecanicas
longitudinais
varia~o audivel
aeima da
(20 kHz). As freqOi"mciasusadas em fisioterapia variam de 0,75 a 3 MHz. Elas sao
produzidas por distor,ao de um cristal de quartzo por uma corrente alternada de
alta
frequencia
causam
compressao
piezoe1E~tr;co invertido).
(efeita
movimentos
de vaiv9m
andas
partfculas,
As andas
que
senoras
dao
areas
sonora,
a frequencia
continua
a mesma
da fonte,
varia atraves dos diferentes meies para urna determinada
sonoras
o
longitudinais
alternadas
de
e rarefayao.
Com a energia
velocidade
das
precisam
de urn meio (que nao seja ar au vacuo)
mas a
frequencia.
As
para transmissao.
a
ultra-som apresenta algumas caracteristicas semelhantes
radia9iio
luminosa (Iuz):
1 - Se dirigem em feixe em linha reta.
2- Sofre 0 fen6meno da refra9iio , absor9iio e reflexao.
o
ultra-som
prom ave a liberac;ao
de mediadores
quimicos,
que
resulta
na
prolifera,ao de tecido de granula9iio e estimula a atividade dos fibroblastos. Ha
uma circulac;ao
reduzir
maior,
a edema.
atividade
Isso acelera
Por causa destes efeitos
inflamat6rio
celular
a processo
aumentada
de fag6citos
de cicatrizac;ao
podemos dizer que
0
e resulta
e micr6fagos
para
em alivio da dar.
ultra-som e analgesico, Anti-
e destonizante.
4.1.2. Crioterapia
E
a emprego
ac;ao produz
tens6es
efeito
musculares.
da aQua em baixa
antiespasm6dico
temperatura
sendo
indicada
como forma
terapeutica.
em espasmos,
A sua
hipertonias
e
27
Temperatura
ideal: 10° C a 15° C -
sao temperaturas
que
nao estimulam
receptores da dor e sim receptores do frio (possibilitando ao paciente tolerar
resfriamento
e
varios minutos) e essa
par
0
termica que mantem par mais
a faixa
tempo uma vaso-constri<;iio (a vasodilata<;iio Ii mais demorada - hiperemia reativa).
Tempo de aplica<;iio: 10 minutos (individuo magro) e 30 minutos (individuo
gordo). Foi comprovado (segundo Krausen) que
tempo suficiente para resfriar a
Ii 0
musculatura.
Nfvel
de
resfriamento: muscular,
incluso no ventre
proprioceptor
A
muscular,
muscular
a<;iio
antiespasm6dico
da
resfriando
pelo
fato do fusa neuromuscular
0 muscul0
automaticamente
estar
alcang8-se
0
(fusa neuromuscular).
baixa
(relaxamento
temperatura
muscular),
(hipotermoterapia)
ests
Criorelaxamento. 0 relaxamento ocorre porque
produz
efeito
e
0
0
resfriamento (15°C) deixa a
mecanisme
fisiol6gico
do
membrana menes permeavel (constriyao tissular), estabilizando par alguns minutos
o potencial de membrana; automaticamente
diminui a condur;:8o nervosa dos nervos
perifericos tanto sensitivDS quanta motor e a transmissao nervosa atraves da junc;:ao
mioneural (diminui a a<;iiodo mediador quimico excitatorio - acetil colina).
28
5. RESULTADOS
5.1. CaracteriZ8y8o
A pesquisa
dos Pacientes
foi realizada
na elinica
de Fisioterapia
Guarapuava,
ende
foram
analisados e acompanhados urn total de 08 (oito) pacientes, todos estudantes, com
faixa etaria entre 11 - 15 anos (Grafico 1) e com diagnostico de Doenya de Osgood
Schlatters.
as referidos
anamnese
pacientes
foram
submetidos
a consulta
e ao exame fisico, a partir dos quais pode-s8
fisioterapic8, au seja,
obter
a
dad os importantes
para fundamentar a pesquisa.
GraJico 1 -
12
13
Visualizando-se
0
Etaria
em Anos
Grafico 1 constata-se:
com 12 anos, 3 pacientes
15
14
Idade
pacientes
Faixa
1 paciente com 15 anos, 3
com 13 anos e 1 paciente
com 14 anos.
29
Grafieo
Observa-se
no
2 - Distribui!;ao
dos pacientes
quanto
ao sexo
grafico 2 que 38% dos pacientes sao do sexo feminino e 62%
do sexo masculino. Esle resultado pratico corrobora a informa\'iio obtida ao
consultar a literatura
existente
sabre
0
assunto quanta
80
tato do sexo masculino
ser mais acometido pela sind rome.
A principal queixa referida pela totalidade dos pacientes foi a algia e a
dificuldade em realizar atividades fisicas.
Quanta il pratica de esportes pode-se visualizar no grafico 3 a seguir que a
percentual ocorrido foi de 50%.
Gratico
3 - Percentual
de Individuosque
Praticam
rndlvfduos que Praticam Esportes
Esportes
JO
o
membro
mais
acometido
constatou-se
0
esquerdo;
3
pacientes
no
esquerdo, 1 no direito e 4 deles apresentaram bilateral (grafico 4).
Grafico
4 - Membro
mais Acometido
Na analise postural apenas 2 pacientes apresentaram altera~o (grafico 5): 1
apresentou
retificayao
de isquio-tibiais
da lordose lam bar fisiol6gica
e triceps
sural;
e Dutro hiperlordose
devido a grande encurtamento
par apresentar
flexores de quadril e reto femoral.
Grafieo
Sm
5 - Analise
Postural
",0
Ocorrencia de Altera~lioPostural
encurtamento
e
31
No exame fisico
observou-se
encurtamento
muscular
em todos
as pacientes
e as musculaturas envolvidas foram: isquio-tibiais, triceps sural, reta femoral,
lombares
e adutores
do quadril.
Grafico 6 - Musculatura
Envolvida nos
Encurtamentos
Encontrados
o Adutores do Quadril
CJF1exoresdo auadr~
oisqLJio..Tlbial
o Lorrbares
.Reto
Fen"Dfai
o Trceps Sural
Ocorrencia
Urn dos musculos
oito pacientes,
sete
Musculatura
1 paciente
que mais apresentou
apresentaram
encurtamento
envoi vida nos encurtamentos
com encurtamento
com encurtamento
7 pacientes
com encurtamento
1 paciente
com encurtamento
triceps
1 paciente
sural, lombares
com encurtamento
fai
0
fsquio-tibial,
de
deste musculo.
encontrados
nestes
pacientes:
de isquio-tibiais.
6 pacientes
do quadril,
encurtamento
de isquio- tibiais e reto femoral.
de isquio- tibiais
de isquio-Tibiais,
I
triceps
adutores
sural e reto femoral.
do quadril,
e reto femoral.
de reto femoral
e flexores
do quadril.
flexores
32
5.2. Analise
dos Resultados
Obtidos
Grafico
Protocolo
radio16gico
(06)
foi efetuado,
permaneceram
primeira
quadro
em repouso
apresentaram
exame
das alterac;oes
protocolo
ateve-S8
6sseas
como forma
e objetivaram,
efeito antinfiamatorio
eHnico do paciente.
Os quatro
par meio
10 sess6es.
0
radiologico.
diagnostico
presenc;.a
de edema
estarem
presentes
ou nao.
de tratamento
0
Lazer,
da sua eleic;ao,
pacientes
como resultados
respeitaram
proporcionar
apresentaram
melhora
de tratamento,
nova crise de dor. Todos
de alongamento
as seguintes
muscular
0
analgesia,
0
quadro
dados:
do quadro
urn paciente
os pacientes
de
a dUBs correntes
as quais
e favorecer a regenera~o tecidual, enfim aliviar
Obteve-se
dor, nao houve caso de abandono
com os exercicios
e
durante
na
baseado
ou seja, 0 Ultra Som pulsatil
cronico
por apresentar
entre os Protocolos
fundamentalmente,
partes moles, independente
o
dos Protocolos
Protocolo2
pacientes
prs-8stabelecidas,
Comparativo
1
Todos as pacientes
Seis
7 -
apos a Aplica<;iio
clinica,
com aHvio da
retornou
foram orientados
ao servigo
a cantinuar
))
o
tratamento,
ambos
protocolo 2 utilizou outro aparelho eletroterapico como forma de
0
T.E.N.S.
(estimulayao
com a unico fim que
nervosa
e a analgesia.
eletrica transcutanea)
Constatou-se
e a crioterapia,
neste protocolo
que:
Tres (03) pacientes referiram melhora do quadro algico, 1 paciente nao
referiu evolU9aO,nao houve caso de abandono de tratamento, 2 pacientes tiveram
recidiva.
Frente
aos
resultados
obtidos
comprovou-se
que
dos dais
protocolos
aplicados, na realiza9iio da pesquisa, 0 protocolo I estabeleceu resultados mais
satisfatarios ao termino do tratamento.
Acredita-se
recursos
analgesia;
manter
que
e tecnicas
a
8yao
resultados
resultados
associaram
antinflamatoria
as resultados
Faz-s8
estes
que
obtidos
necessaria
positivQs,
e
contudo,
dos exercicios.
foram
8y80
passive is
devido
a elei~o
de
que
promovem
a
de aparelhos
efeito circulat6rio; e a posterior condiC;:8o de
par meio de movimentos
ressaltar
que 0 protocolo
observou-se
sessDes de cinesioterapia, devido
orientayOes
a
a
uma
orientados.
II tambsm
certa
auxiliou
e apresentou
limitac;ao nas
primeiras
sintomatologia (algia), na introdu9iio das
34
6. CONCLUSAO
A sindrome de Osgood-Schlatters apresenta alta incidencia junto aos
adolescentes,
principalmente
aos do sexo masculino
No sentido de restabelecer
procurou-se
as pacientes
rapido
passivel
estudo
comparativD da aplic89E1o de dois protocolos
A pesquisa
acompanhados
quatro
pesquisar
foi realizada
oito pacientes
pacientes
e praticantes
as
urn tratamento
simples
urn protocolo
diferente
norma is
e eficaz
0
mais
atraves
do
diferenciados.
na Clfnica de Fisioterapia
que apresentavam
de esportes.
suas atividades
Guarapuava
sind rome. Aplicou-se
a
e posteriormente
fcram
ande fcram
em cada
observados
os
resultados de cada um deles.
Os qualro
melhora
pacientes
submetidos
ao Protocolo
com alivio do quadro algico e ausencia
Entre os pacientes
submetidos
ao Protocolo
um deles nao referiu evoluc;ao e tras referiram
A analise
o primeiro
comparativa
apresentou
dos resultados
resultados
I obtiveram
uma significativa
de recidiva.
11houve
melhora
obtidos
mais satisfat6rios
recidiva
em dois casos,
no aHvio da dor.
em cada protocolo
revelou
em relac;ao ao segundo,
que
sendo
desta forma, mais indicado para 0 tratamento da sindrome de Osgood-Schlatters.
Concluiu-se
primeiro
protocolo
que estes
resultados
foram devidos
positiv~s
a utiliza9ao
alcanyados
de recursos
com a aplica9ao
e tecnicas
do
que associaram
a a980 de aparelhos que promovem a analgesia, a ac;ao antiinflamatoria e efeito
circulat6rio
alongamento
e a orienta9ao
muscular.
para
que os pacientes
continuassem
os exercfcios
de
35
7. BIBLIOGRAFIA
ADAMS,
Ronald C. Jogos,
esportes
e exercicios
para
0
deficiente
fisico.
3a ed.
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