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Soins
Traitement de la bronchiolite
aiguë du nourrisson : se passer
de kinésithérapie respiratoire ?
Département de médecine générale UFR Nantes
Treating acute bronchiolitis in infant: doing
without chest physiotherapy?
Mots-clés
Vincent Louveau
exercer 2012;101:87-91.
[email protected]
Bronchiolite aiguë
Nourrisson
Acute viral bronchiolitis is the most common disease of lower respiratory tract in
young children. In 99 % of cases, patients recover within two weeks. Treatment
relies on supportive care such as unblocking nasopharyngeal, hydration, splitting
feeding (if vomiting).
Soins de support
Kinésithérapie respiratoire
Médecine générale
The use of chest physiotherapy, combining the increased exhalation technique
and assisted cough, is common in France despite the lack of scientific data on its
efficacy.
A French study looked at 496 infants hospitalized for acute bronchiolitis. Two
groups of children were formed: three times daily, one group of children received chest physiotherapy with gentle nasal suction, while the other received only
gentle nasal suction. The main objective of the study was the time for healing. The
difference between the two groups, using this criterion, showed that the mean
time improvement of children with and without chest physiotherapy was 2.31 and
2.02 days. The difference was not statistically significant (p = 0,33).
On drugs (bronchodilators, anticholinergic, corticosteroids), recent data from the
literature do not meet specific efficacy.
Introduction
La bronchiolite aiguë virale du nourrisson
est l’affection la plus fréquente des voies
respiratoires inférieures chez les jeunes
enfants1. Près d’un tiers des nourrissons
ont une bronchiolite durant leur première année de vie2. Le principal agent
infectieux est le virus respiratoire syncytial (VRS), qui évolue dans un contexte
épidémique hivernal.
Clinique
Chez l’enfant, le diagnostic3 repose sur
une triade symptomatique associant fièvre, toux et difficultés respiratoires d’intensité variable.
L’examen clinique objective une augmentation de la fréquence respiratoire
(> 40 cycles/minute), des signes de lutte
(tirage sus-sternal, tirage intercostal), des
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anomalies auscultatoires (sibilants essentiellement dans la bronchiolite), et chez le
nourrisson de moins de 1 an, le refus de
boire4. Aucun examen complémentaire
diagnostique n’est nécessaire. En ambulatoire, les examens biologiques sont inutiles. La radiographie pulmonaire (cliché
unique de face, en inspiration et en position debout) est utile en cas d’alternative
diagnostique avec une pneumonie4.
L’évolution spontanée vers la guérison
dure en moyenne 2 semaines. L’hospitalisation est nécessaire en cas de critères
de gravité (annexe 1)5. Elle ne concerne
que 1 % des enfants infectés6.
Habitudes thérapeutiques
En pratique ambulatoire, le traitement
repose essentiellement sur les soins de
support :
L’auteur a déclaré qu’il n’avait aucun lien
d’intérêt concernant cet article.
• désobstruction rhinopharyngée ;
• hydratation régulière ;
• couchage sur un plan incliné à 30° ;
• alimentation fractionnée ;
• adaptation de l’environnement : l’inhalation passive de la fumée du tabac est
un facteur aggravant pouvant conduire
à l’hospitalisation. L’aération correcte de
la chambre ainsi que le maintien d’une
température n’excédant pas 19 °C font
partie des recommandations admises ;
• paracétamol en cas de douleur ou de
fièvre > 38,5 °C.
La surveillance du nourrisson est le plus
souvent assurée par les parents. Habituellement, leur attention se focalise sur l’évolution de la gêne respiratoire ainsi que sur
l’aggravation éventuelle des difficultés
alimentaires.
Le recours à la kinésithérapie respiratoire
est prépondérant en France : plus de
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Hospitalisation d’emblée • Pneumonie survenant chez un nourrisson de moins
de 6 mois
• Aspect général de l’enfant (aspect toxique)
• Tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signes de lutte, etc.)
Critères cliniques de gravité
• Hypoxie (mesure de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls)
• Difficulté à s’alimenter (par dyspnée à la prise des biberons)
• Aggravation rapide de la maladie
• Conditions socio-économiques précaires
Critères radiologiques de gravité
• Épanchement pleural (en dehors d’un comblement
de cul-de-sac)
• Image d’abcès
• Pneumonie très étendue (plus de deux lobes)
Annexe 1. Indications d’hospitalisation (critères de gravité) lors d’une infection respiratoire
basse de l’enfant sans facteur de risque
9 enfants sur 10 reçoivent une prescription de kinésithérapie respiratoire2.
Cette pratique s’appuie sur la recommandation Anaes5 de 2000. Elle reposait sur
un avis d’experts et indiquait que la kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites
aiguës du nourrisson était basée sur la
constatation de l’amélioration clinique
franche qu’elle entraîne. Elle adoptait la
technique de désencombrement bronchique recommandée par la conférence de
consensus de Lyon en 1994 (techniques
expiratoires passives et lentes associées à
la toux provoquée). Il y était précisé que
« des travaux de validation de cette pratique dans les bronchiolites aiguës du nourrisson doivent être poursuivis et encouragés afin d’obtenir une base scientifique
solide »7.
Enfin, les médicaments, bien que fréquemment utilisés8, ont une place théoriquement limitée dans la prise en charge d’un
nourrisson atteint d’un premier épisode de
bronchiolite. Il n’y a pas d’autorisation de
mise sur le marché pour les bronchodilatateurs dans cette indication. Les corticoïdes
par voie systémique ou par voie inhalée
n’ont pas fait la preuve de leur efficacité
chez un enfant souffrant d’une première
bronchiolite. Il n’y a pas lieu de prescrire la
ribavirine. Les antitussifs, les mucolytiques
et les mucorégulateurs n’ont aucune indication dans le traitement de la première
bronchiolite du nourrisson. Ces derniers
sont du reste contre-indiqués1,7 avant l’âge
de 2 ans depuis avril 2011.
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Au total, la bronchiolite est une affection
fréquente et relativement bénigne dont
la prise en charge thérapeutique ambulatoire reposerait davantage sur des habitudes de prescription (l’expérience des
praticiens) que sur des données scientifiques valides.
Les données scientifiques
Quelles sont les données actualisées de la
science, tout particulièrement sur l’intérêt
ou non de la kinésithérapie respiratoire ?
Pour tenter de répondre à cette question, une recherche documentaire a été
effectuée sur Pubmed et apporte quelques éléments de réponse. Il y a peu de
références documentaires circonscrites à
la médecine générale. La recherche utilisant les deux mots clés « bronchiolitis » et
« viral » a répertorié 184 résultats sur les
5 dernières années. Y ajouter l’occurrence
« family practice » réduit considérablement le résultat à 6 articles.
Kinésithérapie respiratoire
Une méta-analyse Cochrane portant sur
3 essais randomisés chez des nourrissons
hospitalisés a été publiée en 2005. Elle
a montré l’absence de différence statistiquement significative sur l’évolution
de la sévérité du tableau clinique, sur la
durée d’hospitalisation, et celle de l’oxygénothérapie9 entre les groupes traités et
non traités par kinésithérapie respiratoire
(technique par percussion thoracique et
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drainage postural). Cependant, ces données ne sont pas transposables en France,
car la technique de kinésithérapie usuelle
est différente (accélération du flux expiratoire avec toux provoquée).
La kinésithérapie respiratoire « à la française » a été évaluée par une équipe
parisienne chez 496 enfants hospitalisés
pour une bronchiolite aiguë2. Au cours de
cet essai randomisé mené dans 7 services
de pédiatrie d’Île-de-France, ni les évaluateurs ni les parents ne savaient quels
enfants avaient effectivement reçu des
soins de kinésithérapie.
Les enfants inclus avaient entre 15 jours et
24 mois et souffraient de leur premier épisode de bronchiolite. Leur inclusion dans
l’essai a eu lieu dans les 24 premières heures de leur hospitalisation, avec l’accord
parental, sous réserve d’avoir au moins
un des signes suivants : notion d’apnée
ou de cyanose, fréquence respiratoire
> 60/min, SaO2 < 95 %, baisse de l’appétit
> 2/3 de la ration habituelle. Les enfants
ne devaient pas avoir eu plus de 2 séances
de kinésithérapie respiratoire avant leur
admission à l’hôpital.
Deux groupes d’enfants ont été constitués : à raison de 3 séances quotidiennes
d’une durée équivalente quel que soit
le groupe, un groupe recevait des soins
de kinésithérapie respiratoire, tandis que
l’autre recevait uniquement des soins de
désobstruction nasale.
Les autres traitements comme les bronchodilatateurs, les corticostéroïdes et les
antibiotiques (bien que non préconisés
dans les recommandations) pouvaient être
prescrits librement par les praticiens s’ils
les jugeaient nécessaires. Afin de limiter
les biais, toutes ces éventuelles prescriptions ont été prises en compte dans l’analyse des résultats.
L’objectif principal de l’étude était le délai
d’amélioration des symptômes. Pour être
reproductible, un score clinique de guérison a été défini et utilisé par les évaluateurs. Ce score prenait en compte, entre
autres, le non-recours à l’oxygénothérapie
dans les 8 heures précédant l’évaluation,
la disparition de la gêne respiratoire, la
fréquence respiratoire et la saturation en
oxygène.
Il n’y a pas eu de différence entre les
2 groupes sur le critère de jugement prinVo l u m e 2 3
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cipal : délai moyen d’amélioration des
symptômes sans/avec kinésithérapie respiratoire = 2,31 vs 2,02 jours (p = 0,33).
Critères de jugement secondaires
Les effets indésirables comme les vomissements et les épisodes de détresse respiratoire transitoire ont été plus fréquents
dans le groupe recevant la kinésithérapie : risque relatif = 5,4 ; IC95 = 1,6-18,0,
p = 0,002 pour les vomissements, et
risque relatif = 10,2 ; IC95 = 1,3-78,8,
p = 0,005 pour la détresse respiratoire. Il
y n’a pas eu de différence statistiquement
significative sur les épisodes de bradycardie avec ou sans désaturation entre les
2 groupes. Par ailleurs, le taux d’enfants
admis en unité de soins intensifs n’a pas
été significativement différent. Enfin,
la perception parentale sur le degré de
confort de leur enfant a été comparable
entre les deux groupes.
Traitements médicamenteux
voies respiratoires. Cependant, le risque
de provoquer une hyperréactivité bronchique et les moyens efficaces de la prévenir
restent à évaluer. Ce traitement ne peut
(actuellement) pas être utilisé en médecine générale1,12.
Le risque de surinfection bactérienne est
faible (1 à 2 % des enfants). Une antibiothérapie se discute au cas par cas devant :
une fièvre élevée (> 38,5 °C persistante
au-delà de 3 jours), une otite moyenne
aiguë purulente associée (mais pas l’otite
congestive), et une pneumopathie ou une
atélectasie confirmée par la radiographie.
Les antibiotiques recommandés sont
l’amoxicilline/clavulanate, le céfuroximeaxétil et le cefpodoxime-propxétil4.
De Brasi et al., ont analysé les déterminants de la prescription médicamenteuse
chez des pédiatres soignant des nourrissons atteints de bronchiolite. Quel que
soit le traitement prescrit (antibiotique,
corticoïde, bronchodilatateur), il n’y avait
pas d’association statistiquement significative avec le degré de détresse respiratoire, ou avec le statut social des parents.
Les prescriptions reposaient essentiellement sur la perception subjective de la
sévérité de l’infection, sur les données
de l’examen clinique et sur l’amélioration constatée après l’administration de
médicaments. Il semble aussi que ces
© Robertmandel-istockphoto.com
Dans l’étude parisienne2, les soignants
avaient la possibilité de prescrire les
médicaments qui leur semblaient utiles
(bronchodilatateurs, corticostéroïdes et
antibiotiques) bien que les recommandations ne retiennent pas leur utilisation en
l’absence de preuve tangible de leur efficacité. Dans une revue de la littérature3,
l’auteur concluait à l’absence d’efficacité
des bêta2-agonistes, des corticostéroïdes
inhalés ou systémiques et des antibiotiques (sauf en cas de surinfection).
Une étude a évalué l’efficacité d’une dose
unique de dexaméthasone (1 mg/kg par
voie orale) chez les enfants atteints d’un
premier épisode de bronchiolite modérée
à sévère. Sa conclusion est peu équivoque : absence d’efficacité pour diminuer
le taux d’hospitalisations, et améliorer les
symptômes10.
Plus récemment, la conférence de consensus espagnole sur le traitement de la bronchiolite aiguë11 apportait les informations
suivantes :
• les bronchodilatateurs inhalés avec
ou sans solution salée hypertonique
seraient efficaces. La confirmation, ou
non, de cette donnée mérite d’être
étayée par des essais randomisés, afin
de mieux évaluer cette option chez les
enfants atteints de bronchiolite modérée à sévère;
• absence d’efficacité démontrée du
salbutamol oral, de l’adrénaline souscutanée, des anticholinergiques, de la
corticothérapie inhalée ou par voie systémique ou encore des antibiotiques.
Une possibilité thérapeutique serait le
sérum hypersalin. Ce dernier, en absorbant l’eau de la sous-muqueuse, pourrait
diminuer l’œdème au niveau des petites
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asthmatique plane peu ou prou dans l’esprit des médecins, les incitant parfois à
prescrire « au cas où » ; et encore plus s’il
y a un passé familial d’asthme ou d’atopie. Cette donnée n’a d’ailleurs pas été
prise en compte dans l’étude française et
constitue une de ses limites.
Pour finir, le meilleur moyen de guérir la
bronchiolite est de la prévenir. Pour limiter
la diffusion du VRS en collectivité, il faut
insister sur l’importance relative du lavage
des mains à l’eau et au savon, associé à la
décontamination quotidienne des objets
et des surfaces.
Conclusion
prescriptions aient permis aux médecins
de réassurer les parents et de répondre à
leur « pression »13.
Discussion
Les données scientifiques semblent
démontrer l’absence d’intérêt de la kinésithérapie respiratoire « à la française ».
Par ailleurs, les traitements médicamenteux sont inutiles.
Dès lors, les prescriptions des médecins
généralistes pourraient-elles évoluer ?
Évoluer vers une moindre prescription de
kinésithérapie respiratoire dont il semble
démontré qu’elle serait plus délétère que
bénéfique. Aux effets indésirables obser-
vés dans l’étude française, il faut ajouter
le risque de fracture de côte pour environ
1 nourrisson sur 1 000 traités14. Moindre
prescription et non pas absence totale, la
même étude ayant été réalisée en milieu
hospitalier, il est hasardeux de transposer
ces résultats aux soins ambulatoires. Une
étude en médecine ambulatoire serait
à mener. Elle aurait comme principal
objectif de mesurer le délai de guérison
des nourrissons atteints de bronchiolite
légère à modérée, les uns recevant des
soins de kinésithérapie respiratoire, les
autres non.
Évoluer vers une moindre prescription
médicamenteuse en raison de leur inutilité. Toutefois, le spectre de la maladie
Chaque hiver, de nombreux nourrissons
souffrent de bronchiolite aiguë. Cette
infection potentiellement, mais rarement
grave est légitimement source d’inquiétude parentale et médicale. Cette inquiétude peut expliquer des prescriptions
excessives de kinésithérapie respiratoire
malgré l’absence de bénéfice relativement
bien documentée, et excessives en médicaments dont aucun n’est validé. Il y a
là un champ à réinvestir pour le médecin, celui du partage de l’information
avec le patient (ici un parent) au sujet
de la bronchiolite de l’enfant : ce qu’elle
est, ses symptômes, son évolution, son
traitement et sa surveillance. Ce temps,
« perdu-gagné », réassurerait les parents
et permettrait de dédramatiser une infection finalement banale.
Résumé
La bronchiolite aiguë virale est l’infection la plus fréquente des voies respiratoires inférieures chez les jeunes enfants. Elle
évolue spontanément vers la guérison, en moyenne en 2 semaines, dans 99 % des cas. Le traitement s’appuie sur les soins
de support tels que la désobstruction rhinopharyngée, l’hydratation, et le fractionnement de l’alimentation en cas de
vomissements. Le recours à la kinésithérapie respiratoire (technique par accélération du flux expiratoire avec toux provoquée) est usuel malgré l’absence de données tangibles sur son efficacité.
Une étude française a porté sur 496 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Deux groupes d’enfants ont été
constitués : à raison de 3 séances journalières d’une durée équivalente quel que soit le groupe, un groupe recevait des
soins de kinésithérapie respiratoire suivis d’une désobstruction nasale, tandis que l’autre recevait uniquement des soins
de désobstruction nasale. Le critère principal de jugement de cet essai était le délai d’amélioration des symptômes. Il n’y
a pas eu de différence entre les 2 groupes sur ce critère (délai moyen d’amélioration des enfants sans/avec kinésithérapie
respiratoire = 2,31 et 2,02 jours (p = 0,33).
En termes de traitements médicamenteux (bronchodilatateurs, anticholinergiques, corticothérapie), les données récentes
de la littérature ne permettent pas d’argumenter une efficacité spécifique.
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