Erklärung zum AOK-Wahltarif vigo select Zahnprophylaxe (§ 33 der

Erklärung zum AOK-Wahltarif vigo select Zahnprophylaxe (§ 33 der

Erklärung zum
AOK-Wahltarif
vigo select Zahnprophylaxe
(§ 33 der Satzung der
AOK Rheinland/Hamburg)
:
AOK Rheinland/Hamburg
Servicestelle Wahltarife
Kasernenstr, 61
40213 Düsseldorf
Telefon: (0211) 82 25 – 0
Telefax:
(0211) 82 25 - 10 15
Mitglied:
Name:
Vorname:
PLZ:
Wohnort:
Straße, Hausnummer:
Geburtsdatum:
Versichertennummer:
Telefon (mit Vorwahl)*:
Handy*:
E-Mail-Adresse*:
Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Zahnprophylaxe für mich / meine familienversicherten
Angehörigen wählen:
Mitglied
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Versicherten-Nr.
Name
Vorname
Geburtsdatum
abweichende
Adresse:
Tarifbeginn:
Die Teilnahme am AOK-Wahltarif ist kostenlos.
Die Teilnahme am Tarif beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der AOK Rheinland/Hamburg
zugeht. Abweichend hiervon erkläre ich, dass der Tarif zu vorgenanntem späteren Zeitpunkt als mit dem Posteingang bei der
AOK Rheinland/Hamburg beginnen soll. Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem
Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der
AOK Rheinland/Hamburg.
Mitglied:
Ich erkläre,
dass ich den AOK-Wahltarif vigo select
Zahnprophylaxe gemäß § 33 i. V. m. § 39 der Satzung
der AOK Rheinland/Hamburg für mich / meine
familienversicherten Angehörigen
(Unzutreffendes streichen) wähle,
dass ich die Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif
vigo select Zahnprophylaxe (Stand 01.01.2017)
erhalten habe,
dass ich damit einverstanden bin, dass die AOKZahnklinik mich ggf. zwecks Absprache von
Behandlungsterminen auch telefonisch kontaktiert.
Datum
22WT273 - 01/17
Unterschrift des Mitgliedes
(bzw. des gesetzlichen Vertreters)
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach
§ 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 53 SGB V erhoben und
gespeichert. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns
aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei
Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen
Leistungs- und Serviceangeboten der AOK Rheinland/Hamburg. Dieser Nutzung
können Sie jederzeit widersprechen.
Erklärung zum
AOK-Wahltarif
vigo select Zahnprophylaxe
(§ 33 der Satzung der
AOK Rheinland/Hamburg
(Zweitschrift für den Kunden)
AOK Rheinland/Hamburg
Servicestelle Wahltarife
Kasernenstr, 61
40213 Düsseldorf
Telefon: (0211) 82 25 – 0
Telefax:
(0211) 82 25 - 10 15
Mitglied:
Name:
Vorname:
PLZ:
Wohnort:
Straße, Hausnummer:
Geburtsdatum:
Versichertennummer:
Telefon (mit Vorwahl)*:
Handy*:
E-Mail-Adresse*:
Ich möchte den AOK-Wahltarif vigo select Zahnprophylaxe für mich / meine familienversicherten
Angehörigen wählen:
Mitglied
Ehegatte
Kind
Kind
Kind
Versicherten-Nr.
Name
Vorname
Geburtsdatum
abweichende
Adresse:
Tarifbeginn:
Die Teilnahme am AOK-Wahltarif ist kostenlos.
Die Teilnahme am Tarif beginnt grundsätzlich mit dem Tag, an dem die schriftliche Wahlerklärung der AOK Rheinland/Hamburg
zugeht. Abweichend hiervon erkläre ich, dass der Tarif zu vorgenanntem späteren Zeitpunkt als mit dem Posteingang bei der
AOK Rheinland/Hamburg beginnen soll. Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine Bindungsfrist von einem
Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die Mitgliedschaft bei der
AOK Rheinland/Hamburg.
Mitglied:
Ich erkläre,
dass ich den AOK-Wahltarif vigo select
Zahnprophylaxe gemäß § 33 i. V. m. § 39 der Satzung
der AOK Rheinland/Hamburg für mich / meine
familienversicherten Angehörigen
(Unzutreffendes streichen) wähle,
dass ich die Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif
vigo select Zahnprophylaxe (Stand 01.01.2017)
erhalten habe,
dass ich damit einverstanden bin, dass die AOKZahnklinik mich ggf. zwecks Absprache von
Behandlungsterminen auch telefonisch kontaktiert.
Datum
22WT273 -01/17
Unterschrift des Mitgliedes
(bzw. des gesetzlichen Vertreters)
Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach
§ 284 Abs.1 Nr. 4 SGB V in Verbindung mit § 53 SGB V erhoben und
gespeichert. Die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns
aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei
Rückfragen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen
Leistungs- und Serviceangeboten der AOK Rheinland/Hamburg. Dieser Nutzung
können Sie jederzeit widersprechen.
SEPA-Lastschriftmandat
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Unternehmenssteuerung
Geschäftsbereich vigo Gesundheit Plus
Kasernenstraße 61
40213 Düsseldorf
AOK Rheinland/Hamburg
Die Gesundheitskasse
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE05ZZZ00000018503
Mandatsreferenznummer
Mandat für wiederkehrende Zahlungen
Mandat für einmalige Zahlung
Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für die bei Fälligkeit zu entrichtenden
Name
Versichertennummer
Vorname
Geburtsdatum
,
Anschrift
Ich ermächtige die AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse, Zahlungen von
meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut
an, die von der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Mit der Verkürzung der Mitteilungsfrist über den
Termin und die Höhe der einzuziehenden Beiträge (Vorabankündigung) auf einen
Tag bin ich einverstanden.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum,
die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Geldinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bezeichnung des kontoführenden Geldinstituts
BIC
IBAN
D E
Vorname, Nachname/Firma (Kontoinhaber, falls abweichend)
Anschrift (Kontoinhaber, falls abweichend)
Datum
22me103
01/14
Unterschrift/Firmenstempel
Bitte informieren Sie uns, wenn sich die obigen Angaben ändern sollten.
von
Tarifbedingungen zum AOK-Wahltarif vigo select Zahnprophylaxe
nach § 33 der Satzung der AOK Rheinland/Hamburg
Stand 01.01.2017
Teilnahmevoraussetzungen
Der Tarif kann nur von Mitgliedern der AOK Rheinland/Hamburg
gewählt werden, die ihren gewöhnlichen Wohnsitz im Inland haben,
sowie von Mitgliedern mit Wohnsitz im angrenzenden Ausland, die
eine versicherungspflichtige Beschäftigung oder hauptberuflich
selbstständige Tätigkeit in Deutschland ausüben (Grenzgänger). Der
Tarif kann außerdem von im angrenzenden Ausland lebenden
Mitgliedern gewählt werden, die eine Waisenrente der gesetzlichen
Rentenversicherung beziehen oder beantragt haben und für die ohne
den
Rentenbezug
bzw.
die
Rentenantragstellung
eine
Familienversicherung nach § 10 SGB V aus der Mitgliedschaft eines
Grenzgängers bestehen würde. Mitglieder, deren Beiträge zur
Krankenversicherung komplett von Dritten getragen werden (z. B.
durch die Agentur für Arbeit), können den Tarif nicht wählen. Der
Tarif kann auch für die familienversicherten Angehörigen mit
Wohnsitz in Deutschland (bzw. bei Grenzgängern im Wohnland des
Mitglieds) gewählt werden.
Der Tarif kann nur für Versicherte gewählt werden, die das 26.
Lebensjahr noch nicht vollendet haben; danach kann der Tarif nur
gewählt werden, wenn die Teilnahme am Tarif zuvor endete, weil der
Versicherte kraft Gesetzes für einen Zeitraum von längstens drei
Jahren zu einer anderen Krankenkasse wechseln musste.
Die Teilnahme am Tarif kann ordentlich nach Ablauf der
Bindungsfrist mit einer Frist von einem Monat zum Jahresende durch
das Mitglied gekündigt werden; die Kündigung der Mitgliedschaft ist
frühestens zum Ablauf des Kalenderjahres möglich, zu dem die
Teilnahme am Tarif ordentlich gekündigt wurde.
Bindungsfrist
Mit dem Beginn der Tarifteilnahme tritt für das Mitglied eine
Bindungsfrist von einem Kalenderjahr in Kraft. Diese Bindungsfrist
bezieht sich sowohl auf den gewählten Tarif als auch auf die
Mitgliedschaft bei der AOK Rheinland/Hamburg.
Leistungen
Leistungsinhalt des Tarifes sind Vorsorgeleistungen zur
Zahngesundheit einschließlich der professionellen Zahnreinigung
sowie der intensiven Beratung und Anleitung zur täglichen
Zahnpflege, die während der Teilnahme am Tarif von der Zahnklinik
Düsseldorf der AOK Rheinland/Hamburg oder einem anderen
Vertragszahnarzt erbracht werden.
Der Leistungsanspruch besteht für maximal eine Vorsorgeleistung je
Kalenderjahr.
Der Erstattungsanspruch beträgt 35,00 EUR je Kalenderjahr
Beginn und Ende der Teilnahme
Wird die Leistung von der AOK-Zahnklinik erbracht, werden die
Kosten in voller Höhe erstattet.
Die Teilnahme beginnt mit dem Tag, an dem die schriftliche
Wahlerklärung der AOK Rheinland/Hamburg zugeht, frühestens
jedoch
mit
Beginn
der
Versicherung
bei
der
AOK
Rheinland/Hamburg und frühestens mit dem vom Mitglied gewählten
Termin und frühestens mit der Vollendung des 16. Lebensjahres.
Die AOK-Zahnklinik rechnet die Leistungen in diesem Fall direkt mit
der AOK Rheinland/Hamburg ab, sodass der Versicherte nicht in
Vorleistung treten muss.
Die Teilnahme am Tarif wird durch eine Änderung im
Versicherungsverhältnis grundsätzlich nicht berührt. Dies gilt
insbesondere auch bei Wechsel in eine Familienversicherung oder in
eine Mitgliedschaft, in der die Beiträge zur Krankenversicherung
komplett von Dritten getragen werden (z. B. durch die Agentur für
Arbeit).
Die Teilnahme endet mit dem Ende der Versicherung bei der AOK
Rheinland/Hamburg. Sie endet außerdem bei Verlegung des
Wohnsitzes ins Ausland; dies gilt nicht für Mitglieder, die eine
versicherungspflichtige
Beschäftigung
oder
hauptberuflich
selbstständige Tätigkeit in Deutschland ausüben und ihren Wohnsitz
ins
angrenzende
Ausland
verlegen
(Grenzgänger).
Versicherungsunterbrechungen bis zu zwei Monaten sind für die
Durchführung des Tarifes unschädlich.
Ggf. nach den §§ 13, 14, 22 SGB V oder § 28 SGB V erbrachte bzw.
erstattete Leistungen sowie Ansprüche auf Beihilfe oder freie
Heilfürsorge im Krankheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften
oder Grundsätzen sind hierauf anzurechnen.
Bonus für gesundheitsbewusstes
Bereich der Zahngesundheit
Verhalten
Die Teilnahme am AOK-Wahltarif ist kostenlos.
Tarifbedingungen
Die Bedingungen des Tarifes können durch die AOK
Rheinland/Hamburg per Satzungsänderung mit Wirkung für die
Zukunft geändert werden.
AOK-Zahnklinik Düsseldorf
Für die Vereinbarung von Behandlungsterminen steht Ihnen die AOK-Zahnklinik unter der kostenfreien Rufnummer
0800 0 326 426 zur Verfügung.
AOK Clarimedis-ServiceCenter
Für Fragen rund um die Gesundheit steht Ihnen das AOK Clarimedis-ServiceCenter unter der kostenfreien Rufnummer
0800 0 326 326 zur Verfügung.
22WT262 - 01/17
im