Nach Redaktionsschluss des Buches UV

Nach Redaktionsschluss des Buches UV-GOÄ KOMMENTAR 2016
wurden noch nachfolgende Änderung und Ergänzungen gemeldet
Es wurde eine Aktualisierung des Vertrages Ärzte/
Unfallversicherungsträger vom 1. Januar 2011 - zum 01.01.2016
durchgeführt. Sie finden die aktuelle Version unter
http://www.dguv.de/medien/inhalt/rehabilitation/verguetung/documents/aerzte.pdf
Vergütungsempfehlung für die Abrechnung des Behandlungsplans
für die Chemotherapie
Die DGUV veröffentlicht zu dem Thema folgende Zusammenfassung
(Rundschreiben - 0382/2015 vom 26.10.2015):
Von onkologischen Praxen wird zunehmend gefordert, für die notwendige Aufstellung
eines Behandlungsplans für die Chemotherapie eine Gebühr zu bezahlen. In der
amtlichen Gebührenordnung (GOÄ) gibt es hierfür die Nr. 78 (Behandlungsplan für
die Chemotherapie und/oder schriftlicher Nachsorgeplan für einen tumorkranken
Patienten, individuell für den einzelnen Patienten aufgestellt). Diese Leistung wurde
seinerzeit aus heute nicht mehr nachvollziehbaren Gründen nicht in den
Grundleistungsteil der UV-GOÄ übernommen.
Die Nr. 78 ist in der GOÄ mit 180 Punkten bewertet. Berechnet mit dem Punktwerten
der UVGOÄ ergäbe sich daraus eine Gebühr von 12,42 € für die allgemeine
Heilbehandlung und 15,46 € für die besondere Heilbehandlung.
Auch wenn Analogbewertungen nach der UV-GOÄ grundsätzlich nicht vorgesehen
sind, bestehen keine Bedenken, diese Gebühren den onkologischen Praxen für die
Aufstellung des Behandlungsplanes für die Chemotherapie anzubieten, bis hierfür
eine Gebührenregelung in die UV-GOÄ aufgenommen wird
Erhöhung der Honorare für die Leistungen der Nrn. P25 – P30 nach
Psychotherapeutenverfahren der gesetzlichen
Unfallversicherungsträger
- Anlage 2 zum Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger - Stand: 1.10.2015
Nr.
Leistung/Kurzlegende
P 25 Notfallbezogene Betreuung bei akutem psychischem
P 26
Trauma schweren Ausmaßes; außerhalb der
Praxisräumlichkeiten
Bis zu max. 2 Einheiten a 50 Min./Tag; insgesamt max. 1 mal im
Behandlungsfall.
Notfallkonsultation bei akutem psychischem Trauma
schweren Ausmaßes; innerhalb der Praxisräumlichkeiten
Bis zu max. 2 Einheiten a 50 Min./Tag; insgesamt max. 1 mal im
Behandlungsfall
1
Betrag
in Euro
150,00
120,00
P 27 Durchführung indizierter psychotherapeutischer Diagnostik 110,00
P 28
P 29
P 30
und Behandlungsmaßnahmen bei akuten psychischen
Traumafolgen - probatorische Sitzungen
Durchführung traumaspezifischer Therapie, z. B. nach P 27,
ggf. im Anschluss an probatorische Sitzungen
Durchführung traumaspezifischer, den Rahmen regulärer
Psychotherapiemaßnahmen überschreitender
diagnostischer und therapeutischer Verfahren
Bis zu 3 Einheiten a 50 Min./Tag, in der Regel bis max. 4 mal im
Behandlungsfall. Nach vorheriger Genehmigung durch den UVTräger.
Traumaspezifische Fremdanamnese, Beratung und/oder
Aufklärung von Angehörigen oder relevanten
Betriebsangehörigen bei Notwendigkeit eines Einbezugs
dieser Personen in die Gesamtbehandlung
Bis zu max. 2 Einheiten a je 50 Min. im Behandlungsfall
110,00
120,00
100,00
_________________________________________________________________________
Grundsätze Ambulantes Operieren
in der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) in der Fassung vom 1. Januar 2016
Grundsätze Ambulantes Operieren
in der gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) in der Fassung vom 1. Januar 2016
1 Anwendung des Kataloges ambulant durchführbarer Operationen
und stationsersetzender Eingriffe
Zur Entscheidung, ob eine Operation unter ambulanten oder stationären
Bedingungen durchzuführen ist, wird der „Katalog ambulant durchführbarer
Operationen und stationsersetzender Eingriffe“ nach Anlage 1 des Vertrages nach §
115b Abs. 1 SGB V –Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im
Krankenhaus – (Stand 1.01.2004) für Versicherte der gesetzlichen
Unfallversicherung entsprechend zu Grunde gelegt.
2 Vorrang der ambulanten Leistungserbringung
Die in dem Katalog mit * gekennzeichneten Leistungen sollen im Regelfall ambulant
erbracht werden. Wird die Leistung stationär erbracht, ist dies gesondert zu
begründen. Die Entscheidung obliegt dem Durchgangsarzt, dem Handchirurgen nach
§ 37 Abs. 3 des Vertrages Ärzte/UVTr. nach Art oder Schwere der Verletzung, bzw.
dem entsprechenden Facharzt bei Augen- und/oder HNO-Verletzungen und ggf. dem
nach §12 des Vertrages Ärzte/UVTr. hinzugezogenen Facharzt auf seinem
2
Fachgebiet. Die Besonderheiten des Verletzungsartenverfahrens (siehe Pt. 4) sind
zu beachten.
Eine stationäre Leistungserbringung kann insbesondere in Betracht kommen, wenn
die in Anlage 2 zum Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V (Stand 1.01. 2004)
genannten „Allgemeinen Tatbestände“ erfüllt sind. Bei der Entscheidung ist darüber
hinaus die Gesamtkonstellation der Verletzungsfolgen und deren Auswirkungen auf
die individuelle Situation und den Gesundheitszustand des Patienten zu
berücksichtigen.
3 Anwendung des Vertrages Ärzte/UV-Träger
Die allgemeinen und besonderen Regelungen für die Heilbehandlung bei
Arbeitsunfällen nach dem Vertrag Ärzte/UV-Träger, insbesondere über
Vorstellungspflichten beim Durchgangsarzt, die Hinzuziehung anderer Ärzte durch
den Durchgangsarzt sowie Unterstützungs- und Berichtspflichten, bleiben unberührt.
4 Besonderheiten des Verletzungsartenverfahrens und des
Schwerstverletzungsartenverfahrens
Handelt es sich um eine Verletzung des Verletzungsartenverzeichnisses, hat der
behandelnde Arzt dafür zu sorgen, dass der Patient unverzüglich in ein von den
Landesverbänden der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) am
Verletzungsartenverfahren beteiligtes Krankenhaus überwiesen wird. Bei Vorliegen
einer in den Erläuterungen zum Verletzungsartenverzeichnis mit "S"
gekennzeichneten Verletzung erfolgt die Überweisung in ein von den Landesverbänden der DGUV am Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) beteiligtes
Krankenhaus. Der an diesem Krankenhaus tätige Durchgangsarzt entscheidet nach
Art oder Schwere der Verletzung, ob eine stationäre oder ambulante Behandlung
erforderlich ist. Er kann die Behandlung ambulant durchführen oder einen anderen
qualifizierten Arzt mit der ambulanten Behandlung beauftragen.
Eine Überweisung in ein beteiligtes Krankenhaus ist in den in den Erläuterungen zu
Nummer 8 des Verletzungsartenverzeichnisses mit einem "V" gekennzeichneten
Fällen dann nicht erforderlich, wenn es sich bei dem behandelnden Arzt um einen
Handchirurgen handelt, der zur Behandlung Unfallverletzter von einem
Landesverband der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zugelassen
ist (§ 37 Vertrag Ärzte/UV-Träger). In den in den Erläuterungen zu Nummer 8 des
Verletzungsartenverzeichnisses mit einem „(S)“ gekennzeichneten Fällen braucht
eine Überweisung nach Absatz 1 dann nicht zu erfolgen, wenn die Behandlung in
einer von den Landes-verbänden der DGUV beteiligten handchirurgischen
Spezialeinrichtung erfolgt.
5 Berechtigung zur Durchführung ambulanter Operationen
Zur Durchführung ambulanter Operationen in der GUV berechtigt sind in Praxis
niedergelassene oder an Kranken-häusern tätige Durchgangsärzte, die als solche bis
zum 31.12.2010 von einem Landesverband beteiligt worden sind, andere nur, wenn
sie über die Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ bzw. über die
Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ verfügen, bzw. Augen- und HNO-Ärzte
und Handchirurgen nach § 37 Abs. 3 des Vertrages Ärzte/UVTr. sowie Hautärzte bei
Verletzungen bzw. Erkrankungen auf dem jeweiligen Fachgebiet und Ärzte für
Anästhesie, wenn sie hierzu von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung
zugelassen sind und/oder die Erklärungen nach § 3 der „Vereinbarung von
Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen
3
stationsersetzen-den Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115b Abs. 1
SGB V“ abgegeben haben, die fachlichen und räumlich-apparativen
Voraussetzungen erfüllen und die notwendigen Pflichten anerkennen.
Durchgangsärzte ohne Schwerpunktbezeichnung „Unfallchirurgie“ bzw.
Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ dürfen nur solche ambulanten
Operationen durchführen und abrechnen, die in den Gebühren-Nrn. 442 bis 445 mit
einem „*“ gekennzeichnet sind, andere Leistungen nur mit vorheriger Genehmigung
durch den Unfallversicherungsträger. Durchgangsärzte sind berechtigt,
Arbeitsunfallverletzte an Ärzte, die zum ambulanten Operieren in der
vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind, zur ambulanten Leistungserbringung
zu überweisen (§ 12 Vertrag Ärzte/UV-Träger).
In Zweifelsfällen ist die Erfüllung der Anforderungen gegenüber dem zuständigen
Landesverband der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV)
nachzuweisen. Der Landesverband kann verlangen, dass der Arzt/das Krankenhaus
die abgegebenen Erklärungen zur Einsichtnahme zur Verfügung stellt.
Der Arzt/das Krankenhaus ermöglicht dem Landesverband, jederzeit die Erfüllung
der Anforderungen zu überprüfen
4
Änderungen und Kommentar-Aktualisierungen zu den Vordrucken
110 Vordruck F 1100 - Auskunft Behandlung
Berichtsgebühr: EUR 8,04
Kommentar:
Als Bestandteil der Hauptleistung und daher nicht gesondert abrechenbar sind:
 der OP-Bericht im Wortlaut (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI; § 11 Abs.2
Vbg-DKG)
o der Arthroskopiebericht (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI)
o das Anästhesieprotokoll (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI)
 stationäre Entlassungsbericht (§ 11 Abs.2 Vbg-DKG)
 der radiologische Befundbericht (Nr.3 der Allg. Best. zu Teil O)
 der einfache neurologische Befundbericht (Nr. 1 der Allgemeinen
Bestimmungen zu Teil B. VI)
 das Sektionsprotokoll (Nr. II 1 letzter Absatz des Pathologen-Abkommens)
 histologischer Befund (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI)
 Befundbericht Alkoholbestimmung (Zusatzbestimmung zu Nr. 251a)
 Laborbefund (Nr. 1 Satz 1 der Allg. Best. zu Teil M)
Siehe hierzu auch Kommentar zu § 5 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungs-träger.
Ausschluss:
Neben Nr. 110 sind folgende Nrn. nicht abrechnungsfähig: 251a, 3500-4787;
4800-4873; 5000-5855
115 Vordruck F 2100 - Zwischenbericht bei besonderer
Heilbehandlung
Berichtsgebühr: EUR 10.00
Kommentar:
Ein D-Arzt oder nach § 37 Abs. 3 ÄV zugelassener Handchirurg, der
bisher allgemeine Heilbehandlung durchgeführt hat und nun die
Einleitung einer besonderen Heilbehandlung für erforderlich hält,
erstattet einen Nachschaubericht (Formtext F 2106) und füllt Punkt 4
dieses Berichtes entsprechend aus. Die Einleitung der besonderen
Heilbehandlung und deren Dokumentation durch die Erstattung eines
Zwischenberichtes sind mit dem Formtext F 2100 bzw. im Ärztevertrag
nicht vorgesehen. In diesem Fall ist die Korrektur der Gebühr für den
Zwischenbericht (Nr.115) auf die Gebühr des Nachschauberichtes
(Nr.134) durch den UV-Träger zulässig. Ein Zwischenbericht ist vom UVTräger nur dann zu vergüten, wenn neben der Einleitung einer
besonderen Heilbehandlung gleichzeitig eine Besonderheit im
Behandlungsfall (§ 16 ÄV) angezeigt wird.
Der Zwischenbericht kann auch in freier Form erstattet werden. Folgende
Angaben müssen – wie im Formtext der DGUV – auch im freien
Zwischenbericht enthalten sein:
 aktueller Befund und bisheriger Verlauf
 Angaben zu Komplikationen und deren Auswirkung auf die
Arbeitsunfähigkeitsdauer
 geplanten Diagnostik- und Behandlungsmaßnahmen
5









Hinzuziehung weiterer Ärzte zur Diagnoseklärung und/oder
Mitbehandlung
Hinweise möglicher psychischer Gesundheitsschäden
geplante Übungsbehandlungen (z.B. Ergo- und Physiotherapie, EAP,
BGSW)
vom Unfall unabhängige Gesundheitsschäden, die für die Beurteilung
des medizinischen Ursachenzusammenhanges von Bedeutung sein
könnten.
zum (voraussichtlichen) Behandlungsabschluss
zur (voraussichtlichen) Dauer der Arbeitsunfähigkeit
zur Fähigkeit, die bisherige Tätigkeit wieder ausüben zu können
zu besonderen Maßnahmen zur schnelleren Wiedereingliederung in
das Erwerbsleben
zur Erforderlichkeit einer Arbeits- und Belastungserprobung zur
Erforderlichkeit einer Beratung durch einen Mitarbeiter des UV-Trägers
117 Vordruck F 1110 - Auskunft Zweifel Arbeitsunfall/
Ursachenzusammenhang – Berichtsgebühr: EUR 16,14
Kommentar:
Die Nr. 117 ist neben der Auskunft Zweifel
Arbeitsunfall/Ursachenzusammenhang auch noch abrechenbar für:
1. die Einleitung einer Arbeits- und Belastungserprobung (Formtext F 3110)
inkl. Arbeitsplatzbeschreibung (Formtext F 3112),
2. die BGSW-Gesamtberichtsgebühr. Diese beinhaltet den BGSWAufnahmebericht (Formtext F 2152), den BGSW-Kurzbericht (Formtext F
2156), die Dokumentation Therapie BGSW (Formtext F 2158) und den
ausführlicher ärztlichen BGSW-Entlassungsbericht (Formtext F 2160),
3. die ABMR-Gesamtberichtsgebühr. Diese beinhaltet den ABMR
Aufnahmebericht (Formtext F 2164) und den ABMR-Entlassungsbericht
(Formtext F 2166).
Die Überweisung zur BGSW und zur ABMR werden als Bestandteil der D-ArztTätigkeit eingestuft und ist sind daher nicht analog nach Nr. 117 zu vergüten.
Für den Bericht „Zweifel Arbeitsunfall/ Ursachenzusammenhang“ (Formtext F 1110)
besteht Umsatzsteuerpflicht. Keine Umsatzsteuerpflicht besteht dagegen für den
Formtexte zur Einleitung einer Belastungserprobung sowie die BGSW- und
ABMR-Berichte. Schreibgebühren nach Nr. 190 sind abrechenbar.
119
Vordruck F 1114 - Ausführliche Auskunft
Berichtsgebühr: EUR 20,68
Kommentar:
Als Bestandteil der Hauptleistung und daher nicht gesondert abrechenbar sind:
– der OP-Bericht im Wortlaut (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI; § 11 Abs.2 VbgDKG)
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








der Arthroskopiebericht (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI)
das Anästhesieprotokoll (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI)
der einfache neurologische Befundbericht ( Nr.1 der Allgemeinen
Bestimmungen zu Teil B. VI
stationäre Entlassungsbericht (§ 11 Abs.2 Vbg-DKG)
der radiologische Befundbericht (Nr.3 der Allg. Best. zu Teil O)
das Sektionsprotokoll (Nr. II 1 letzter Absatz des Pathologen-Abkommens)
histologischer Befund (Nr.1 der Allg. Best. zu Teil B.VI)
Befundbericht Alkoholbestimmung (Zusatzbestimmung zu Nr. 251a)
Laborbefund (Nr. 1 Satz 1 der Allg. Best. zu Teil M)
Schreibgebühren nach Nr. 190 sind abrechenbar.
Ausschluss:
Neben Nr. 119 sind folgende Nrn. nicht abrechnungsfähig: 251a, 3500-4787;
4800-4873; 5000-5855
120 Vordruck F 1116 - Ausführliche Auskunft, Augen
Berichtsgebühr: EUR 20,68
Kommentar:
Wird der Augenarztbericht gemäß § 57 Abs. 3 ÄV nicht unverzüglich erstattet
(Eingang später als 8 Tage beim UV-Träger), besteht grundsätzlich kein Anspruch
auf die Berichtsgebühr. Die Frist beginnt mit der Erstbehandlung zu Lasten des UVTrägers.
Die Gebühr ist nicht analog für nachfolgende Berichte des Augenarztes zum
Behandlungsverlauf abrechenbar.
Der UV-Träger hat dem Augenarzt bei der Anforderung eines Berichtes zum
Behandlungsverlauf eine Berichtsgebühr gemäß § 57 Abs.1 ÄV anzubieten.
Bei Auskünften zur Behandlung erfolgt die Vergütung nach Nr. 110 und bei
ausführlichen Auskünften nach Nr. 120 zzgl. Schreibgebühren nach Nr. 190.
Dies gilt jeweils auch, wenn der Augenarzt einen Bericht von sich aus erstattet
(z. B. bei Besonderheiten im Behandlungsverlauf gemäß § 16 ÄV). Ob die Nr.
110 oder Nr. 120 vergütet wird, hängt von Art, Umfang und Inhalt des Berichtes
ab.
127 Vordruck F 1040 - Hals-Nasen-Ohrenarztbericht
Berichtsgebühr: EUR 12,39
Kommentar:
Wird der HNO-Bericht gemäß § 57 Abs. 3 ÄV nicht unverzüglich erstattet (Eingang
später als 8 Tage beim UV-Träger), besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die
Berichtsgebühr. Die Frist beginnt mit der Erstbehandlung zu Lasten des UV-Trägers.
Die Gebühr ist nicht analog für nachfolgende Berichte des HNO-Arztes zum
Behandlungsverlauf abrechenbar.
Der UV-Träger hat dem HNO-Arzt bei der Anforderung eines Berichtes zum
Behandlungsverlauf eine Berichtsgebühr gemäß § 57 Abs.1 ÄV anzubieten.
7
Bei Auskünften zur Behandlung erfolgt die Vergütung nach Nr. 110 und bei
ausführlichen Auskünften nach Nr. 119 zzgl. Schreibgebühren nach Nr. 190.
Dies gilt jeweils auch, wenn der HNO-Arzt einen Bericht von sich aus erstattet
(z. B. bei Besonderheiten im Behandlungsverlauf gemäß § 16 ÄV). Ob die Nr.
110 oder Nr. 129 vergütet wird, hängt von Art, Umfang und Inhalt des Berichtes
ab.
129
Vordruck F 6150 - Bericht Haut BK 5101
Berichtsgebühr: EUR 20,68
Kommentar:
Wenn das Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen der §§
41 und 42 ÄV abgeschlossen ist, weil der Versicherte seine gefährdenden
Tätigkeiten aufgegeben hat und eine BK Haut i.S.d. Nr. 5101 der Anlage zur BKV
anerkannt wurde, erfolgt die Berichtserstattung ausschließlich über den Formtext F
6150.
130 Vordruck F 6050 - Hautarztbericht Berichtsgebühr: EUR 50,00
Mit der Gebühr sind die Untersuchungsleistungen abgegolten.
Portoauslagen und Tests (§ 43 Vertrag Ärzte/UV-Träger) werden
gesondert vergütet.
Kommentar:
Nur Hautärzte, Fachärzte für Arbeitsmedizin und Ärzte mit der Zusatzbezeichnung
Betriebsmedizin dürfen Hautarztberichte erstatten. Betriebsärzte dürfen alternativ
zum Hautarztbericht auch den betriebsärztliche Gefährdungsbericht BK 5101
(Formtext F 5060-5101) erstatten, der aber nicht nach Nr. 130, sondern mit 30,EUR zzgl. Umsatzsteuer und Porto vergütet wird (Quelle: Prof. Dr.
Brandenburg, Hauptgeschäftsführer der BGW; 9. Bundesweiter
Betriebsärztetag vom 23./24.02.2013.)
Die Regelung des § 57 Abs. 3 ÄV – unverzügliche Erstattung des Berichtes innerhalb
von 8 Werktagen nach der Erstbehandlung – ist beim Hautarztbericht nicht
anzuwenden. Im Rahmen des hautärztlichen Erstbehandlung festgestellte
Begleitbeschwerden der Atemwege (z. B. Heuschnupfen etc.) sind nicht vom
Behandlungsumfang des § 3 BKV erfasst und daher nicht durch den UV-Träger zu
vergüten, so dass diese Behandlungen, Testungen etc. daher nur zu Lasten der
Krankenkasse des Versicherten durchgeführt werden dürfen.
Sofern Hauterscheinungen innerhalb einer Arbeitsschicht auftreten (z.B.
Sonnenbrand, Verätzungen, Verbrühungen etc.), liegt grundsätzlich ein Arbeitsunfall
vor, so dass die Einleitung eines Hautarztverfahrens mit Formtext F 6050 nicht
zulässig ist. Der Hautarzt ist in diesen Fällen an die vertraglichen Regelungen bei
Arbeitsunfällen gebunden, die eine Überweisungspflicht an einen D-Arzt bei
Arbeitsunfähigkeit über den Unfalltag hinaus und eine prognostischen
Behandlungsbedürftigkeit über einer Woche vorsehen. Der Unfall ist dem UV-Träger
mit Formtext F 1050 ärztliche Unfallmeldung anzuzeigen, wenn der Versicherte nicht
überwiesen werden muss. Bei Arbeitsunfällen sind zudem umfangreiche
8
Hauttestungen im Rahmen der Erstbehandlung nicht erforderlich und zweckmäßig im
Sinne des § 8 Abs.1 ÄV.
131 Vordruck F 6052 - Hautarztbericht - Behandlungsverlauf Berichtsgebühr: EUR 27,00
Mit der Gebühr sind die Untersuchungsleistungen abgegolten.
Kommentar:
Nur die Untersuchungs- und/oder Beratungsleistungen (Nrn. 1 bis 10) des letzten
Arzt/Patientenkontaktes vor der Erstattung des Hautarztverlaufsberichtes sind mit der
Berichtsgebühr abgegolten. Ein bei diesem Arzt/Patientenkontakt ausgestelltes
Wiederholungsrezept (Nr. 16) ist nicht neben Nr. 131 abrechenbar, da auch
Untersuchungs- und/oder Beratungsleistungen durch den Arzt erbracht
wurden. Wird der UV-Träger im Hautarztverlaufsbericht über mehrere
Arzt/Patientenkontakte informiert, so sind die Untersuchungs- und/oder
Beratungsleistungen (Nr.1 bis 10) mit Ausnahme des letzten Arzt/Patientenkontaktes
grundsätzlich abrechenbar.
Im Rahmen des Hautarztverfahrens festgestellte Begleitbeschwerden der Atemwege
(z. B. Heuschnupfen etc.) sind nicht vom Behandlungsumfang des § 3 BKV erfasst
und daher nicht durch den UV-Träger zu vergüten. Die Behandlungen, Testungen
etc. können daher nur zu Lasten der Krankenkasse des Versicherten durchgeführt
werden. Wenn das Verfahren zur Früherfassung berufsbedingter Hauterkrankungen
der §§ 41 und 42 ÄV abgeschlossen ist, weil der Versicherte seine gefährdenden
Tätigkeiten aufgegeben hat und eine BK Haut i.S.d. Nr. 5101 der Anlage zur BKV
anerkannt wurde, erfolgt die Berichtserstattung ausschließlich über den Formtext F
6150.
Ausschluss:
Neben Nr. 131 sind folgende Nrn. nicht abrechnungsfähig: 1–10, 16, 143
134 Vordruck F 2106 - Nachschaubericht -Berichtsgebühr: EUR 7,79
Kommentar:
Wenn der D-Arzt die allgemeine Heilbehandlung selbst durchführt, ist gemäß § 29
ÄV grundsätzlich keine Berichtserstattung vorgesehen, es sei denn, es treten
Besonderheiten im Behandlungsverlauf gemäß § 16 ÄV auf.
Ein D-Arzt oder nach § 37 Abs. 3 ÄV zugelassener Handchirurg, der bisher
allgemeine Heilbehandlung durchgeführt hat und nun die Einleitung einer
besonderen Heilbehandlung für erforderlich hält, erstattet einen
Nachschaubericht und füllt Punkt 4 dieses Berichtes entsprechend aus. Die
Einleitung der besonderen Heilbehandlung und deren Dokumentation durch
die Erstattung eines Zwischenberichtes sind mit dem Formtext F 2100 bzw. im
Ärztevertrag nicht vorgesehen. In diesem Fall ist die Korrektur der Gebühr für
den Zwischenbericht (Nr.115) auf die Gebühr des Nachschauberichtes (Nr.134)
durch den UV-Träger zulässig. Ein Zwischenbericht ist vom UV-Träger nur
dann zu vergüten, wenn neben der Einleitung einer besonderen
9
Heilbehandlung gleichzeitig eine Besonderheit im Behandlungsfall (§ 16 ÄV)
angezeigt wird.
141 Vordruck F 6000 - Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit
(§ 44 Vertrag Ärzte/UV-Träger) Berichtsgebühr: EUR 15,22
Der Anspruch auf die Gebühr besteht auch dann, wenn der Arzt die
Anzeige an die für den Arbeitsschutz zuständige Stelle übermittelt und
der Unfallversicherungsträger sie von dieser Stelle erhält.
Kommentar:
Die DGUV führt in ihren Erläuterungen zur ärztlichen Anzeige bei begründetem
Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit (BK) unter anderem
folgendes aus:
I.1.1 …Jeder Arzt (Zahnarzt, Hausarzt etc.) ist nach § 202 SGB VII gesetzlich
verpflichtet, die BK-Anzeige zu erstatten, und zwar auch dann, wenn der
Versicherte widerspricht; er kann nur davon absehen, wenn er definitiv weiß,
dass diese BK bereits ärztlich gemeldet ist…
I.1.2 …Die BK-Anzeige ist zu erstatten, wenn der ärztlich begründete Verdacht
besteht, dass eine BK im Sinne der Liste (Anlage der BK-Verordnung) vorliegt.
Eine BK-Anzeige bzw. Meldung für die Fälle des § 9 Abs. 2 SGB VII kann nur
mit dem Einverständnis des Versicherten erstattet werden…
…Ein begründeter Verdacht liegt vor, wenn die Krankheitserscheinungen mit
den zu erfragenden persönlichen Arbeitsbedingungen in einem
Zusammenhang stehen könnten (z. B. Handekzeme bei Maurern, Malern,
Krankenschwestern, Reinigungspersonal; Rhinopathie bei Tierpflegern,
Bäckern; Schwerhörigkeit bei Schmieden, z. B. früherer Umgang mit Asbest;
Voraussetzung ist, dass Stoffe verwendet wurden/Einwirkungen vorlagen, die
mit der Erkrankung in eine Wechselbeziehung gebracht werden können)…
Durch die Erstattung der ärztlichen BK- Anzeige wird kein Heilverfahren zu Lasten
eines UV-Trägers eingeleitet, so dass die vorherigen Beratungen, Untersuchungen,
Testungen etc. nicht mit dem UV-Träger abgerechnet werden können.
Da der Arzt auch verpflichtet ist, entsprechende Konsiliarbefunde,
Laborergebnisse, radiologische Berichte etc. der ärztlichen BK-Anzeige
beizufügen, kann je Kopie zusätzlich die Nr. 191 abgerechnet werden.
Da eine Haut-BK nach Nr. 5101 der Anlage zur BKV nur dann vorliegt, wenn die
Erkrankung schwer oder wiederholt rückfällig ist und zur Unterlassung der
Tätigkeiten zwingt, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das
Wiederaufleben der Krankheit ursächlich sind oder sein könnten, ist die Erstattung
einer ärztlichen Anzeige nach Nr. 141 nicht erforderlich und zweckmäßig, wenn
zeitgleich durch die Übersendung eines Hautarztberichtes (F 6050) ein
Hautarztverfahren nach § 3 BKV eingeleitet werden.
142 Vordruck F 6120 - Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110
Berichtsgebühr: EUR 16,14
10
Kommentar:
Der Bericht Wirbelsäule BK 2108, 2109, 2110 (Formtext F 6120) ist vom Arzt nur
nach Aufforderung durch den UV-Träger zu erstatten. Dieser wird angefordert,
wenn der Versicherte seine wirbelsäulengefährdende Tätigkeit ausgeübt hat und
somit die medizinischen Voraussetzungen zum Vorliegen einer BK nach den
Nrn. 2108–2110 der Anlage zur BKV. zu ermitteln sind.
Sofern eine BK 2108, 2109 oder 2110 bereits anerkannt ist, erfolgt die
Berichterstattung in der Regel mit dem Untersuchungsbericht Wirbelsäule BK
2108, 2109, 2110 (Formtext F 6220) zzgl. des Messblatts Wirbelsäule (Formtext
F 6222). Wir empfehlen für die Formtexte F 6220 und F 6222 zusammen die
Gebühr nach Nr. 142 mit dem UV-Träger abzurechnen.
145 Vordruck F 2900 - Überweisungsvordruck ÜV (§§ 26, 39
Vertrag Ärzte/UV-Träger) Berichtsgebühr: EUR 3,49
Kommentar:
Die Überweisungsformtextgebühr nach Nr. 145 darf nicht vom D-Arzt und einem
nach § 37 Abs. 3 ÄV zugelassenen Handchirurgen abgerechnet werden, wenn:
1. Ärzte anderer Fachrichtungen mit dem Überweisungsvordruck (Formtext F
2902) zur Klärung der Diagnose und/oder zur Mitbehandlung (§§ 12, 56 Abs. 3
Ärztevertrag) hingezogen werden.
2. dem UV-Träger eine Veränderung in der besonderen Heilbehandlung (§ 16
ÄV) in Gestalt einer Überweisung zur BGSW (Formtext F 2150) oder zur ABMR
(Formtext F 2162) mitgeteilt wird. Diese Mitteilungen sind Bestandteil der
Tätigkeit des D-Arztes bzw. zugelassenen Handchirurgen und daher nicht
gesondert zu vergüten.
3. der Versicherte mit der Verordnung von Heilmitteln (§ 20 ÄV) an einen
Krankengymnasten/Physiotherapeuten (Formtext F 2400), Ergotherapeuten
(Formtext F 2402) oder eine EAP-Einrichtung (F 2410) „überwiesen“ wird.
4. der Versicherte mit der Verordnung von Hilfsmitteln (§ 22 ÄV) an einen
Orthopädie-Schuhmacher zur Einlagen- oder Schuhversorgung (Formtext F
2404) „überwiesen“ wird.
Änderung der Bewertung
161 Begutachtungsmaterie mit hohem Schwierigkeitsgrad
Berichtsgebühr: EUR 490,00
Es existieren keine konsentierten Begutachtungs-empfehlungen bzw.
trotz Vorliegens einer solchen setzt die Begutachtung eine
anspruchsvolle medizinische Bewertung voraus. Regelmäßig sind
deshalb verschiedene medizinische Quellen und diverse Fachliteratur zu
sichten bzw. bedarf es einer Literaturrecherche oder entsprechender
11
fundierter Fachkenntnisse oder es ist eine umfassende
Auseinandersetzung mit Vorgutachten notwendig.
Zu den Höchstsätzen nach Nrn. 160, 161 gilt § 59 des Vertrags Ärzte/UVTräger.
Änderung einzelner Bewertungen – die neuen Preise sind
fettgedruckt
2381 Einfache Hautlappenplastik
Allgemeine
Besondere
Besondere Allgemeine Sachkosten
(Besondere +
Heilbehandlung Heilbehandlung Kosten
Kosten
Allgemeine Kosten)
72,02 €
90,03 €
5,47 €
6,40 €
11,87 €
2404 Exzision einer größeren Geschwulst (wie Ganglion,
Fasziengeschwulst, Fettgeschwulst, Lymphdrüse, Neurom).
Operationsbericht und histologischer Befund sind dem UVTräger auf Anforderung vorzulegen.
Allgemeine
Besondere
Besondere Allgemeine Sachkosten
Heilbehandlung Heilbehandlung Kosten
Kosten
(Besondere +
Allgemeine
Kosten)
7,78 €
9,20 €
16,98 €
72,55 €
90,69 €
Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger
Aktualisierung einiger Kommentierungen
II Allgemeine Regelungen für die Heilbehandlung bei Arbeitsunfällen
§ 10
Allgemeine Heilbehandlung
(1) Heilbehandlung (§ 6) wird grundsätzlich als allgemeine
Heilbehandlung erbracht.
(2) Allgemeine Heilbehandlung ist die ärztliche Versorgung einer
Unfallverletzung, die nach Art oder Schwere weder eines besonderen
personellen, apparativtechnischen Aufwandes noch einer spezifischen
unfallmedizinischen Qualifikation des Arztes bedarf.
12
Kommentar
Zu Abs. 1: Diese Regelung ist eine Klarstellung, die durch die Neuordnung der
Verfahrensarten (§ 6 Abs. 2 ÄV) bedingt ist. Die Allgemeine Heilbehandlung ist
daher grundsätzlich vorrangig gegenüber der Besonderen Heilbehandlung. Dies
gilt insbesondere dann, wenn lediglich der Verdacht auf das Vorliegen einer
schweren, die Einleitung der besonderen Heilbehandlung begründenden
Verletzung besteht, eine Diagnosesicherung aber im Rahmen des ersten
Arzt/Patientenkontakts scheinbar noch nicht möglich war (z.B. Zerrung des
Kniegelenkes mit Verdacht auf Kniebinnenschaden, der erst durch ein später
durchgeführtes MRT angegeben oder verneint wird).
Zu Abs. 2: Die Allgemeine Heilbehandlung kann grundsätzlich von allen am
Vertrag beteiligten Ärzten



als Notbehandlung nach § 9,
bei Fällen, bei denen nicht Vorstellungspflicht nach § 25 besteht
und bei Einleitung allgemeiner Heilbehandlung durch den D-Arzt
durchgeführt werden.
In Abs. 2 ist auch vereinbart, dass ausschließlich Unfallverletzungen ärztlich zu
versorgen sind. Dies gilt gleichermaßen für die durch den UV-Träger anerkannten
Berufskrankheiten. Gesundheitsschäden und deren Folgen, die eindeutig nicht auf
einen Unfall oder eine anerkannte Berufskrankheit zurückzuführen sind, dürfen
somit nicht zu Lasten eines UV-Trägers behandelt und mit diesem abgerechnet
werden.
Das Röntgen und die Sonographie stellen grundsätzlich keinen besonderen
apparativ-technischen Aufwand dar. Diese Leistungen dürfen gemäß der Arb.
Hinweise der DGUV zu § 9 ÄV soweit sie zum Umfang der sofort notwendigen
Maßnahmen gehören, grundsätzlich auch schon bei der Erstversorgung erbracht
werden.
Dies gilt dann nicht, wenn bereits bei der ärztlichen Untersuchung erkennbar ist,
dass ein Fall der Vorstellungspflicht nach § 26 ÄV vorliegt.
Die Abgrenzung der allgemeinen zur besonderen Heilbehandlung wird
insbesondere durch den Vertragstext des § 11 Abs. 3 ÄV deutlich.
§ 11
Besondere Heilbehandlung
(1) Zur Einleitung besonderer Heilbehandlung berechtigt sind nur
–
der Unfallversicherungsträger,
–
der Durchgangsarzt oder
13
–
der Handchirurg nach § 37 Abs. 3 bei Vorliegen einer Verletzung
nach Ziffer 8 des Verletzungsartenverzeichnisses.
(2) Im Durchgangsarztverfahren sollen etwa 80 v. H. aller Fälle von
Verletzungen der allgemeinen Heilbehandlung zugeordnet werden.
(3) Besondere Heilbehandlung ist die fachärztliche Behandlung einer
Unfallverletzung, die wegen Art oder Schwere besondere
unfallmedizinische Qualifikation verlangt. Dazu gehören auch die
Erfassung der Zusammenhänge zwischen Arbeitstätigkeit und
Unfallereignis, die tätigkeitsbezogene Funktionsdiagnostik, ggf. unter
Berücksichtigung von Vorschäden, sowie die prognostische
Einschätzung der Unfallverletzung unter dem Gesichtspunkt typischer
Komplikationen sowie frühzeitig einzuleitender medizinischer und
schulischer /beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen mit umfassender
Dokumentation aller Daten, die zur Rekonstruktion von Ursache,
Ausmaß und Verlauf der Heilbehandlung relevant sind.
Kommentar
Die besondere Heilbehandlung wird in Absatz 3 ausführlich definiert. In den Kreis
der zur Einleitung berechtigten Ärzte wurden für Verletzungen nach Ziffer 8 des
Verletzungsartenverzeichnisses die nach § 37 Abs. 3 ÄV von der DGUV
zugelassenen Handchirurgen aufgenommen. Handchirurgen die über keine
entsprechende Zulassung verfügen, dürfen nur allgemeine Heilbehandlung im
Sinn des § 10 Ärzte/Vertrag (ÄV) durchführen, wenn keine Vorstellungspflicht
nach § 26 besteht, durch einen D-Arzt oder zugelassenen Handchirurgen
allgemeine Heilbehandlung eingeleitet wurde oder bei Hinzuziehung nach § 12.
Die Änderungen in dieser Vorschrift sind durch die Neuordnung der
Verfahrensarten bedingt.
In den Arbeitshinweisen der UV-Träger wird auf die Kommentierung von
Noeske/Franz hingewiesen:...“ Liegt ein Unfallereignis im Sinne des § 8 Abs. 1
SGB VII vor, bestehen aber in tatsächlicher, rechtlicher oder medizinischer
Hinsicht Zweifel an einem – versicherten – Arbeitsunfall, ist vor Einleitung der
besond. HB die Entscheidung des UV-Trägers einzuholen …“ Die Behandlung
kann daher bis zur Entscheidung des UV-Träger nur als Allgemeine
Heilbehandlung erfolgen.
Die Entscheidung des Arztes, besond. HB einzuleiten ist nicht ermessensfrei. Sie
hat mit dem Umfang, Aufwand und Ergebnis der Erstuntersuchung (klinischer
Befunderstellung, der Diagnose und Art der Erstversorgung) zunächst nichts zu
tun. Allgemeine oder besondere Heilbehandlung soll dabei kein Kriterium sein.
Aus diesem Grunde erhält nur der D-Arzt dafür, sowie für die Nachschau =
allgemeine Heilbehandlung durch einen anderen Arzt immer die Sätze der
besonderen Heilbehandlung.
14
Der UV-Träger hat das Recht, der Einleitung der besonderen Heilbehandlung zu
widersprechen. Dies gilt insbesondere für die Fälle, in denen der D-Arzt oder
zugelassene Handchirurg zunächst nur einen Verdacht äußert. Die
Voraussetzungen für die Einleitung der besonderen HB sind regelmäßig nicht
gegeben, wenn noch unklar ist, ob eine der Definition des § 11 ÄV entsprechende
schwere Verletzung vorliegt. Bis dahin gilt der Grundsatz des § 10 ÄV, dass die
Heilbehandlung in allgemeiner Heilbehandlung erbracht wird. Erst wenn der
Verdacht bestätigt wurde, ist gem. § 11 ÄV die Einleitung gerechtfertigt.
Ein D-Arzt oder zugelassener Handchirurg, der bisher allgemeine Heilbehandlung
durchgeführt hat und nun die Einleitung einer besonderen Heilbehandlung für
erforderlich hält, weil sich z. B. der Verdacht einer schweren Verletzung bestätigt
hat, erstattet einen Nachschaubericht (Formtext F 2106) und füllt Punkt 4 dieses
Berichtes entsprechend aus.
Die Einleitung der besonderen Heilbehandlung und deren Dokumentation durch
die Erstattung eines Zwischenberichtes sind mit dem Formtext F 2100 bzw. im
Ärztevertrag nicht vorgesehen. In diesem Fall ist die Korrektur der Gebühr für den
Zwischenbericht (Nr.115) auf die Gebühr des Nachschauberichtes (Nr.134) durch
den UV-Träger zulässig.
§ 12
Hinzuziehung
1. Soweit es zur Klärung der Diagnose und/oder zur
Mitbehandlung erforderlich ist, sind andere Ärzte oder am
Psychotherapeutenverfahren Beteiligte (§ 1 Abs. 2) hinzuziehen.
Dies gilt insbesondere, wenn bei der Art der Verletzung der
Verdacht auf Mitbeteiligung eines entsprechenden Organs oder
Organsystems besteht. Zur Hinzuziehung sind nur
Durchgangsärzte berechtigt. Handchirurgen nach § 37 Abs. 3,
Augen- und HNO-Ärzte sowie hinzugezogene Fachärzte sind
dazu nur berechtigt, soweit es für die Diagnostik und
Behandlung auf ihrem Fachgebiet erforderlich ist.
2. Für die Hinzuziehung steht dem Durchgangsarzt und
Handchirurg nach § 37 Abs. 3 der Formtext F 2902 zur
Verfügung.
Kommentar
Der § 12 ÄV setzt voraus, dass der hinzuziehungsberechtigte Arzt im Sinne des
Abs. 1 die Heilbehandlung auf seinem Fachgebiet weiterhin selbst durchführt und
weil medizinisch erforderlich, parallel dazu Ärzte weiterer Fachrichtungen zur
Diagnoseklärung und/oder Mitbehandlung einbindet.
Der D-Arzt oder zugelassene Handchirurg verwendet gemäß Abs. 2 zur
Hinzuziehung den Formtext F 2902 „Überweisung D-Arzt/Handchirurg“. Dem
hinzuziehungsberechtigten Augen-/HNO-Arzt oder Facharzt (z.B. Neurologe,
Lungenarzt etc.) ist die Verwendung des Formtextes F 2902 vertraglich nicht
gestattet (§ 12 Abs.2 ÄV – Umkehrschluss), so dass diese Ärzte zur Hinzuziehung
15
i. d. R. den Vordruck für die vertragsärztliche Versorgung (Überweisungsschein –
Muster 6) verwenden.
Nicht hinzuziehungsberechtigt ist der Arzt, der:
1. wegen fehlender Vorstellungspflicht im Sinne des § 26 ÄV eine allgemeine
Heilbehandlung einleitet, den Versicherten somit selbst behandelt und dem UVTräger gemäß § 14 ÄV eine Ärztliche Unfallmeldung (Formtext F 1050) erstattet.
2. einen Unfallverletzten vom D-Arzt, zugelassenen Handchirurgen, HNO- oder
Augenarzt zur Durchführung einer allgemeinen Heilbehandlung (zurück)
überwiesen bekommt (§ 27 Abs.1, § 26 Abs.2 ÄV). Die Überweisung zur
Weiterbehandlung ist im D-Arzt, Handchirurgen-, HNO- und Augenarztberichts
dokumentiert, von dem der weiterbehandelnde Arzt eine Kopie erhält.
Die unter 1. und 2. aufgeführten behandelnden Ärzte sind, wenn sie eine
Hinzuziehung für erforderlich halten, vertraglich verpflichtet, den Unfallverletzten
(erneut) bei einem D-Arzt vorstellen (§ 26 Abs.1 ÄV). Eine Hinzuziehung zur
Diagnoseklärung und Mitbehandlung unter Verwendung des Formtext F 2902 oder
des Vordrucks für die vertragsärztliche Versorgung (Überweisungsschein – Muster
6) ist ihnen nicht erlaubt.
Der zur Mitbehandlung/Diagnoseklärung hinzugezogene Arzt ist verpflichtet, die
Berechtigung des hinzuziehenden Arztes kritisch zu prüfen. Diese Prüfungspflicht
ergibt sich aus den §§ 4, 12 und 62 ÄV. Bei Verwendung des Formtextes F 2902
durch einen D-Arzt oder zugelassenen Handchirurgen ist diese Prüfung
unproblematisch. Beim Kassenüberweisungsschein, hat der hinzugezogene Arzt
zu prüfen, ob (Verdachts-)Diagnose, Befund, Auftrag und Fachgebiet des
hinzuziehenden Arztes den Voraussetzungen des Abs. 1 entsprechen. Dies ist z.
B. nicht der Fall, wenn ein Internist, dessen Fachgebiet die innere Medizin befasst,
einen Radiologen mittels Kassenüberweisungsschein dazu beauftragt, ein
unfallverletztes Gelenk im MRT zu Lasten eines UV-Trägers zu untersuchen. Der
hinzugezogene Arzt (hier: Radiologe) hat folglich keinen Anspruch auf Vergütung,
wenn er trotz der (möglichen) Kenntnis über Nichtberechtigung des
hinzuziehenden Arztes, den Auftrag annimmt.
Sucht ein Unfallverletzter aus eigenem Antrieb und ohne Überweisungsschein
einen Arzt zur Mitbehandlung/Diagnoseklärung auf, so hat dieser den
Versicherten wieder an den durchführen D-Arzt zu verweisen (§§ 26 Abs.1, 28
ÄV).
§ 13
Vom Unfallversicherungsträger veranlasste ärztliche
Untersuchungen
Die Unfallversicherungsträger können ärztliche Untersuchungen,
auch nach Abschluss der Behandlung (z.B. Nachuntersuchungen),
durch von ihnen ausgewählte Ärzte veranlassen.
16
Auf Verlangen des Unfallversicherungsträgers leitet der behandelnde
Arzt den Unfallverletzten unverzüglich dem vom
Unfallversicherungsträger bezeichneten Arzt zur Untersuchung zu.
Kommentar
Diese Bestimmung gibt dem Unfallversicherungsträger das Recht, sowohl im
Bereich der allgemeinen als auch der besonderen Heilbehandlung das Verfahren
zu überwachen, aktiv zu steuern und hierzu wenn erforderlich, vom behandelnden
Arzt zu verlangen, den Unfallverletzten einen vom UV-Träger ausgewählten Arzt
zur Untersuchung zuzuleiten. Dies geschieht u. a. zur Kontrolle des
Heilverfahrens. § 13 ÄV ist für den Fall einschlägig, dass der Unfallverletzte bei
einem laufenden Heilverfahren nach der Untersuchung vom zuleitenden Arzt
weiter behandelt wird. Der UV-Träger hat zu gewährleisten, dass der zuleitende
Arzt Kenntnis über das Ergebnis der Untersuchung erhält.
§ 14
Ärztliche Unfallmeldung
(1) Der behandelnde Arzt erstattet am Tage der ersten
Inanspruchnahme durch den Unfallverletzten, spätestens am
nächsten Werktag, dem Unfallversicherungsträger die Ärztliche
Unfallmeldung nach Formtext F 1050.
(2) Die Ärztliche Unfallmeldung nach Abs. 1 entfällt
– in Fällen der Vorstellungspflicht des Unfallverletzten beim
Durchgangsarzt nach § 26,
– im Verletzungsartenverfahren und im
Schwerstverletzungsartenverfahren nach § 37,
– wenn wegen einer isolierten Augen-/HNO-Verletzung ein Augen/HNO-Arztbericht nach § 40 zu erstatten ist.
Kommentar
Die UV-Träger haben ein Interesse daran, dass die notwendigen Mitteilungen und
Berichte der behandelnden Ärzte möglichst schnell erfolgen. Dies drückt sich in
der sehr kurzen Frist in Abs. 1 aus. Die Frist wird in § 57 Abs. 3 ÄV in dem Sinne
konkretisiert, dass für die Berichtsgebühr der ärztlichen Unfallmeldung kein
Vergütungsanspruch besteht, wenn sie später als 8 Werktage nach der
Erstbehandlung beim UV-Träger eingeht. Die ärztliche Unfallmeldung wird auf
dem Formtext F 1050 erstattet und nach Nr. 125 der UV-GOÄ vergütet.
Die sofortige ärztliche Unfallmeldung nach Abs. 1 entfällt nur dann, wenn der
Verletzte sofort oder sofort nach einer Erstversorgung (§ 9 ÄV) durch den primär
in Anspruch genommenen Arzt einem D-Arzt (§ 26 Abs.1 ÄV) unter Verwendung
des Formtestes F 2900 – Überweisungsvordruck – vorgestellt wird. Dann besteht
für die Nr. 125 kein Vergütungsanspruch. Anstelle der Berichtsgebühr erhält der
Arzt die Überweisungsgebühr nach Nr. 145. Dies gilt auch im Falle einer
17
Vorstellungspflicht bei Verletzungen im Sinne des Verletzungsartenverfahrens (§
37 ÄV) oder bei isolierten Augen-, HNO- und/oder Handverletzungen (§ 26 Abs.2
ÄV).
Ist die Erstvorstellung bei einem D-Arzt, zugelassenen Handchirurgen, Augenoder HNO-Arzt (§ 26 ÄV) erfolgt und hat dieser den Verletzten zur Durchführung
der allgemeinen Heilbehandlung an einen Nicht-D-Arzt (z.B. Allgemeinarzt) zurück
überwiesen, so hat eine ärztliche Unfallmeldung durch den Allgemeinarzt
gleichfalls nicht zu erfolgen.
§ 15
Bericht bei Erstversorgung
Der Arzt, der bei einem Unfallverletzten die Erstversorgung leistet,
erstattet auf Verlangen des Unfallversicherungsträgers diesem einen
Bericht über den Zustand des Unfallverletzten und die Art der
geleisteten Versorgung.
Kommentar
Zum Umfang der Erstversorgung vgl. § 9 ÄV. Der Vertrag enthält hier keine
Vergütungsregelung. Eine Berichterstattung und damit Vergütung des Berichtes
kommt nach dem Leistungsinhalt „auf Verlangen des UV-Trägers“ auch nur zum
Tragen, wenn tatsächlich ein Bericht angefordert wird.
Für alle Ärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind
(Kassenärzte), gilt dieser Vertrag. Insofern gelten für diese die Regelungen der
Erstberichterstattung (§§ 14, 26, 37, 40 ÄV). § 15 ÄV kann daher für Kassenärzte
nur dann gelten, wenn sie aus Unkenntnis, dass es sich um einen
Versicherungsfall handelt oder es versäumt wurde zu berichten, gelten. In der
zweiten Alternative besteht kein Vergütungsanspruch, wenn die Frist des § 57 ÄV
überschritten wurde.
§ 15 ÄV tangiert den Privatarzt, der nicht am Vertrag beteiligt ist (§ 4 Abs.1 ÄV)
und für den somit keine Pflicht zur Erstberichtserstattung besteht.
Die UV-Träger verfügen über Berichtsvordrucke, die mit den
fachgebietsbezogenen Erstberichten inhaltlich oft weitestgehend übereinstimmen.
Der UV-Träger hat dem erstversorgenden Arzt den Berichtsvordruck zuzusenden,
die Quelle zum kostenfreien Herunterladen bekannt zu geben sowie die
Vergütung nach der Gebühr nach der UV-GOÄ mitzuteilen.
Der erstversorgende Notarzt dokumentiert seine erbrachten Leistungen im
Notarztprotokoll, das vom UV-Träger angefordert werden darf. Eine gesonderte
Berichtsanforderung vom Notarzt ist somit entbehrlich.
18
§ 16
Mitteilungen über Besonderheiten des Behandlungsverlaufs
Der behandelnde Arzt benachrichtigt den Unfallversicherungsträger
am Tag der Feststellung, spätestens am nächsten Werktag von
folgenden Sachverhalten:
– Unerwartete Heilkomplikationen,
– fehlender Heilungsfortschritt,
– Verlegung,
– wesentliche Änderung der Diagnose,
– Notwendigkeit orthopädischer Schuhversorgung,
– Notwendigkeit prothetischer Versorgung,
– Notwendigkeit häuslicher Krankenpflege (siehe § 19),
– Abbruch der Heilbehandlung seitens des Unfallverletzten,
– ungenügende Unterstützung bzw. fehlende Mitwirkung des
Unfallverletzten bei der Durchführung der Heilbehandlung.
Kommentar
Der behandelnde Arzt muss den UV-Träger in den genannten Fällen sofort
benachrichtigen. Die für die Berichtserstattung zu verwendenden Formtexte
richten sich nach der Art des eingeleiteten Heilverfahrens (Allgemeine HB bzw.
Besondere HB) und dem Status des behandelnden Arztes (D-Arzt, Handchirurg,
HNO-Arzt, Augenarzt etc.). Die Benachrichtigungsfrist wurde gegenüber der
vorherigen Fassung präzisiert, ebenso wie die mitteilungspflichtigen Sachverhalte
um die Notwendigkeit orthopädischer Schuhversorgung und prothetischer
Versorgung erweitert wurden.
Fragwürdig ist die Praxis, dass auch bei Bagatellverletzungen Zwischen- oder
Abschlussberichte sowie bei selbst durchgeführter allgemeiner Heilbehandlung
Nachschauberichte erstellt werden.
Hinweis: Vom UV-Träger müssen nur Berichte mit aussagefähigem medizinischen
Inhalt honoriert werden.
Sinn und Zweck dieser Regelung ist, dass der UV-Träger seiner Verpflichtung der
Steuerung und Überwachung des Heilverfahrens nachkommen kann. Es muss
sich daher um Sachverhalte handeln, die für die Steuerung und Überwachung des
Heilverfahrens wesentlich sind und den UV-Träger somit dazu veranlassen, tätig
zu werden. Die Besonderheiten des Behandlungsverlaufes des § 16 ÄV stellen
solche Sachverhalte dar.
Weitere Sachverhalte, über die der UV-Träger durch den behandelnden Arzt zu
informieren ist sind:
- die Einleitung einer besonderen Heilbehandlung
- neu geplante Maßnahmen zur Diagnostik und Behandlung
19
- die Hinzuziehung anderer Ärzte zur Diagnoseklärung/Mitbehandlung
- die Verordnung von Ergotherapie, EAP, BGSW, KSR, ABMR
- der Hinzutritt relevanter unfallunabhänger gesundheitlicher Beeinträchtigungen
- die (vorübergehende) Einschränkung der Ausübung der bisherigen Tätigkeit
- die dauerhafte Nichtausübung der bisherigen Tätigkeit
- fehlende Kenntnisse über die konkreten Arbeitsplatzverhältnisse
- Maßnahmen zur schnelleren Wiedereingliederung (Arbeitshilfen, Hilfsmittel etc.)
- die Erforderlichkeit und der geplante Beginn einer Arbeits- und
Belastungserprobung
- der konkrete Anlass zur Beratung durch einen Reha-Manager/Berufshelfer
Die obigen Sachverhalte sind insbesondere im Zwischenbericht weitestgehend
enthalten. Von besonderem Interesse dürften diese Sachverhalte daher für
Augen-/HNO-Ärzte und hinzugezogene Fachärzte sein, da für diese keine
Verlaufsberichte mit entsprechendem Inhalt vereinbart wurden.
Bei geringen Verletzungen im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung sind die
oben aufgeführten Sachverhalte und die Besonderheiten im Behandlungsverlauf
des § 16 ÄV regelhaft eher nicht gegeben. Eine wesentliche Änderung der
Diagnose liegt z.B. vor wenn zunächst von einer Prellung des Handgelenks
ausgegangen wurde und sich eine Kahnbeinfraktur herausstellt. Eine unerwartete
Heilkomplikation liegt z.B. dann vor, wenn sich eine zunächst normal heilende
Wunde entzündet und die Behandlung dadurch wesentlich verlängert.
Bei dem Merkmal „Abbruch der Heilbehandlung seitens des Unfallverletzten“
muss es sich um Sachverhalte handeln, die eine erforderliche weitere Behandlung
bzw. Kontrolle durch den Arzt auch nicht möglich machen. Ist die Behandlung im
Grunde beendet und fehlt es an der letzten Kontrolle, ist das Merkmal „Abbruch
der Heilbehandlung seitens des Unfallverletzten“ nicht erfüllt.
§ 17
Hinweis zur beruflichen Wiedereingliederung
Der behandelnde Arzt gibt dem Unfallversicherungsträger frühzeitig
einen Hinweis, wenn eine Belastungserprobung oder Arbeitstherapie
angezeigt ist oder die Einleitung von Maßnahmen der Arbeits- und
Berufsförderung/schulischen Förderung notwendig erscheint bzw.
Probleme bei der beruflichen Wiedereingliederung zu erwarten sind.
Kommentar
Der behandelnde Arzt beurteilt kontinuierlich, ob der Unfallverletzte seine
bisherige Tätigkeit wieder uneingeschränkt wird ausüben können. Hierzu benötigt
20
er Kenntnis über die konkreten Arbeitsplatzverhältnisse, die ggf. vom UV-Träger
zu ermitteln sind. Sobald der behandelnde Arzt feststellt, und dies kann bereits bei
der Erstbehandlung der Fall sein, dass Probleme bei der beruflichen
Wiedereingliederung bestehen, so hat er den UV-Träger frühzeitig zu informieren.
D-Ärzte weisen den UV-Träger in den Nrn. 7 und 8 des Zwischenberichts
(Formtext F 2100) oder in den Nr. 4 und 5 der Mitteilung D-Arzt: Veränderungen
besondere Heilbehandlung (Formtext F 2222) auf die in § 17 ÄV genannten
Maßnahmen hin.
Die betriebliche Belastungserprobung zielt auf die berufliche Wiedereingliederung
des Unfallverletzten an seinem bisherigen Arbeitsplatz ab. Dabei wird in einem
vorab festgelegten Zeitraum (4-6 Wochen) die tägliche Arbeitszeit wöchentlich bis
zur Vollbelastung gesteigert.
Als Maßnahme der Arbeits- und Berufsförderung kommen insbesondere solche
zur Berufsfindung in Betracht, zur Arbeitserprobung und Berufsvorbereitung sowie
zur Erlangung bzw. Erhaltung eines entsprechenden Arbeitsplatzes, Maßnahmen
zur beruflichen Anpassung, Aus- und Fortbildung sowie
Umschulungsmaßnahmen. Schulische Förderung kann eine Sonderbetreuung
sein, die im Rahmen eines Schulbesuches nicht geboten werden kann, oder
Ersatz für nicht möglichen Schulbesuch.
§ 18
Unterstützungspflicht des Arztes bei besonderen medizinischen
Maßnahmen
1. Der behandelnde Arzt unterstützt den
Unfallversicherungsträger im Einzelfall auf Verlangen, wenn
dieser besondere medizinische Maßnahmen einleiten oder
veranlassen will.
2. Von Anordnungen, die einen Eingriff in seine Behandlung (z.B.
Verlegung oder Vorstellung bei anderen Ärzten) bedeuten, ist
der Arzt so rechtzeitig zu benachrichtigen, dass er davon nicht
später Kenntnis erhält als der Unfallverletzte.
3. Vom Unfallversicherungsträger im Zusammenhang mit Abs. 1
angeforderte Auskünfte, Berichte und Aufzeichnungen sind
diesem innerhalb von drei Tagen zuzuleiten.
Kommentar
Im Zusammenhang mit seiner Verpflichtung aus § 6 ÄV, alle Maßnahmen zu
treffen, durch die eine möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall
einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung gewährleistet wird, kann der UVTräger besondere Heilbehandlungsmaßnahmen einleiten oder veranlassen. Da
derartige Maßnahmen in der Regel eilbedürftig sind, müssen die behandelnden
Ärzte im Einzelfall eng mit dem UV-Träger zusammen arbeiten, weshalb
entsprechende(s) Auskünfte, Berichte, Bildmaterial und Aufzeichnungen vom Arzt
21
dem UV-Träger oder der mit der Maßnahme beauftragten Einrichtung vorzulegen
sind.
Abs. 2 stellt sicher, dass Anordnungen des Unfallversicherungsträgers, die einen
Eingriff in die Behandlung des Arztes bedeuten, diesem so rechtzeitig mitgeteilt
werden, dass er zumindest zeitgleich mit dem Unfallverletzten informiert ist. Dies
soll gewährleisten, dass das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und
Patient nicht belastet wird.
Die kurze Zuleitungsfrist des Abs. 3 soll gewährleisten, dass der UV-Träger die
angeforderten medizinischen Unterlagen sichten und anschließend rechtzeitig an
die mit der Maßnahme beauftragte Einrichtung weiter leiten kann.
§ 20
Verordnung von Heilmitteln
(1) Heilmittel (§ 30 SGB VII) können nur der Durchgangsarzt, der
Handchirurg nach § 37 Abs. 3 sowie der nach § 12 hinzugezogene Arzt
verordnen, andere Ärzte nur mit vorheriger Zustimmung des
Unfallversicherungsträgers. Liegt die Zustimmung vor, entfällt die
Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt nach § 26 Abs. 1 Satz 3.
(2) Für die Verordnung von Krankengymnastik/physikalischer
Therapie und die Verordnung von Erweiterter Ambulanter
Physiotherapie (EAP) sind die von den Unfallversicherungsträgern
vorgesehenen Formtexte zu verwenden (Formtext F 2400 –
Verordnung von Leistungen zur Krankengymnastik/ physikalische
Therapie – bzw. Formtext F 2410 – EAP-Verordnung).
Kommentar
Zu den Heilmitteln gehören auch die Ergo-; Stimm-, Sprech-, Sprach und
podologische Therapie. Für die Verordnung von Ergotherapie ist der von den UVTrägern vorgesehene Formtext F 2402 zu verwenden.
Rehabilitationssport ist dagegen kein Heilmittel, sondern eine ergänzende
Rehabilitationsleistung, die auf der Grundlage der §§ 39 Abs.1 Nr. 2 SGB VII
i.V.m. § 44 Abs.1 Nr.3, 4 SGB IX als Sachleistung erbracht wird. Die Maßnahme
dient der allgemeinen Stärkung der Leistungsfähigkeit, kommt solange in Betracht,
als dadurch das Ziel der Rehabilitation gefördert wird und findet unter ärztlicher
Aufsicht in Gruppen statt. Dabei ist eine ärztliche Verordnung und vorherige
Genehmigung durch UV-Träger erforderlich. (Siehe DGUV Rundschreiben
0459/2012 vom 22.10.2012)
Für die Verordnung von Heilmitteln durch Ärzte, die nicht D-Ärzte, zugelassene
Handchirurgen oder nach § 12 ÄV hinzugezogene Ärzte sind, ist eine vorherige
Genehmigung des UV-Trägers erforderlich, die dann die Vorstellungspflicht beim
D-Arzt entfallen lässt. Die UV-Träger verfügen über Verordnungen zur
Krankengymnastik / physikalische Therapie (Formtext F 2400), die sie vom
Landesverband der DGUV beziehen. Diese übersenden sie bei einer
22
Genehmigung, ausgefüllt mit den Daten des Unfallverletzten/Berufserkrankten, an
den beantragenden Arzt.
Medizinische Trainingstherapie (MTT) kann mit diesem Vordruck nicht verordnet
werden. Hierfür ist die EAP-Verordnung vorgesehen.
Der Vergütungsanspruch des Physiotherapeuten/ Krankengymnasten/
Ergotherapeuten besteht nicht, wenn er Therapiemaßnahmen durchführt, die nicht
mit dem dafür vorgesehenen DGUV-Vordruck verordnet werden Ein
Vergütungsanspruch besteht auch dann nicht, wenn die in der Verordnung
enthaltenen Vorgaben, insbesondere der Beginn der Behandlung, Zeitabstände,
Dosierung und Dauer, nicht eingehalten werden. (§ 4 Abs.5
Physiotherapeutenvereinbarung; § 8 Abs.6 Ergotherapeutenvereinbarung).
§ 21
Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln
(1) Der behandelnde Arzt kann Arznei- und Verbandmittel (§ 29 SGB
VII) verordnen. Arzneimittel können, soweit für den Wirkstoff ein
Festbetrag gilt, grundsätzlich nur im Rahmen der
Festbetragsregelung verordnet werden, es sei denn, das Ziel der
Heilbehandlung kann damit nicht erreicht werden. Dann ist dies auf
der Verordnung zu dokumentieren. Wird aus anderen Gründen ein
Arzneimittel über dem Festbetrag verordnet, hat der Arzt den
Unfallverletzten darauf hinzuweisen, dass er die Mehrkosten selbst
zu tragen hat.
(2) Bei der Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln zulasten
eines Unfallversicherungsträgers ist auf dem
Arzneiverordnungsblatt (Muster 16 der Vordruckvereinbarung in der
vertragsärztlichen Versorgung) neben der Bezeichnung des
Unfallversicherungsträgers auch der Unfalltag und der Unfallbetrieb
(ggf. Kindertageseinrichtung, Schule, Hochschule) anzugeben.
Weiterhin sind das Ankreuzfeld „Arbeitsunfall“ zu kennzeichnen
und der Freivermerk einzutragen.
Kommentar
Die Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln ist durch alle behandelnden Ärzte
möglich. Allerdings ist die Festbetragsregelung zu beachten mit der Ausnahme,
dass das Ziel der Heilbehandlung mit einem Festbetragsmittel nicht erreicht
werden kann. In diesem Fall kann der Arzt auch ein teueres Medikament
verordnen; dabei ist eine sorgfältige Dokumentation erforderlich. Verwendung
findet das für die vertragsärztliche Versorgung vereinbarte
Arzneiverordnungsblatt, das weiterhin besonders gekennzeichnet werden muss.
Verlangt der Patient ein Medikament, dessen Preis den Festbetrag übersteigt,
muss der Arzt den Patienten informieren, dass er den Mehrbetrag selbst zu tragen
hat.
Die Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) wurde zum 01.07.2015
dahingehend geändert, dass auf einer Verordnung für Arzneimittel immer auch der
23
vollständige Vorname der verordnenden Person sowie eine Telefonnummer zur
Kontaktaufnahme enthalten sein müssen.
Wir haben deshalb den Deutschen Apothekerverband (DAV) gebeten, die
Apotheken kurzfristig darüber zu informieren, dass die Unfallversicherungsträger
Rezepte, auf denen diese Angaben fehlen, bei der Rezeptprüfung nicht
beanstandet werden.
§ 22
Verordnung von Hilfsmitteln
(1) Hilfsmittel (§ 31 SGB VII) mit Ausnahme von Seh- und Hörhilfen
können nur der Durchgangsarzt, der Handchirurg nach § 37 Abs. 3
sowie der nach § 12 hinzugezogene Arzt verordnen. Für die
Verordnung gilt § 21 Abs. 2 entsprechend.
(2) Für die Verordnung von Seh- und Hörhilfen verwendet der Augen/HNO-Arzt die in der vertragsärztlichen Versorgung eingeführten
Vordrucke. Dabei ist neben der Bezeichnung des
Unfallversicherungsträgers auch der Unfalltag und der Unfallbetrieb
(ggf. Kindertageseinrichtung, Schule, Hochschule) anzugeben.
Kommentar
Hilfsmittel können nur vom D-Arzt, zugelassenen Handchirurgen oder
dem nach § 12 hinzugezogenen Arzt verordnet werden. Eine
Ausnahme gilt für Seh- und Hörhilfen. Diese dürfen nur von Augenbzw. HNO-Ärzten verordnet werden. Mit Ausnahme des DGUVVordruckes zur Verordnung von Orthopädischen Schuhen und
Einlagen (Formtext F 2404), gelten auch für Hilfsmittel gelten die
Formtexte der vertragsärztlichen Versorgung, die jedoch besonders
zu kennzeichnen sind.
Keine Hilfsmittel darf der Arzt verordnen, der:
1. wegen fehlender Vorstellungspflicht im Sinne des § 26 ÄV eine
allgemeine Heilbehandlung einleitet, den Versicherten somit selbst
behandelt und dem UV-Träger gemäß § 14 ÄV eine Ärztliche
Unfallmeldung (Formtext F 1050) erstattet.
2. einen Unfallverletzten vom D-Arzt, zugelassenen Handchirurgen,
HNO- oder Augenarzt zur Durchführung einer allgemeinen
Heilbehandlung (zurück) überwiesen bekommt (§ 27 Abs.1, § 26
Abs.2 ÄV).
Die unter 1. und 2. aufgeführten behandelnden Ärzte sind, wenn sie
eine Hilfsmittelversorgung für erforderlich halten, vertraglich
verpflichtet, den Unfallverletzten je nach Art des Hilfsmittels (erneut)
bei einem der in §§ 26 Abs. 1 und 2; 12 ÄV genannten Ärzte
vorzustellen. Eine Hilfsmittelverordnung unter Verwendung des
Formtextes F 2404 oder des Vordrucks für die vertragsärztliche
24
Versorgung ist ihnen nicht erlaubt. Dies würde zudem ein Verstoß
gegen § 3 ÄV darstellen.
Gemeinsame Richtlinien der Verbände der Unfallversicherungsträger über Hilfsmittel (§ 31 Abs. 2 Satz 2 SGB VII) – im Internet
unter www.dguv.de/inhalt/rehabilitation/documents/hilfsm_vo.pdf
III Besondere Regelungen für die Heilbehandlung bei
Arbeitsunfällen
§ 23
Verfahrensarten
Verfahrensarten i.S.d. § 34 Abs. 1 Satz 3 SGB VII sind
– das Durchgangsarztverfahren und
– das Verletzungsartenverfahren
-- das Schwerstverletzungsartenverfahren.
Kommentar Die UV-Träger können je nach Art und Schwere des
Gesundheitsschadens besondere Verfahren für die Heilbehandlung
vorsehen (§ 34 Abs.1 ÄV). Auf Grundlage dieses
Organisationsrechtes haben die UV-Träger entschieden, die
Versorgung von Unfallverletzen nach den besonderen Verfahren ab
dem 01.01.2016 ausschließlich auf D-Ärzte zu beschränken.
In dem bis zum 30.4.2001 gültigen Abkommen
Ärzte/Unfallversicherungsträger gab es noch ein
Beratungsfacharztverfahren sowie besondere Verfahren bei
(isolierten) Augen- und Hals-Nasen-Ohren-Verletzungen. Diese
werden seitdem nicht mehr fortgeführt. Die Vertragspartner haben in
den §§ 26 Abs.2; 39 und 40 ÄV spezielle Regelungen bei (isolierten)
Augen- und HNO-Verletzungen vereinbart. Zudem lief zum
31.12.2015 das H-Arzt-Verfahren aus, an dem überwiegend
Orthopäden beteiligt waren und das bis zu diesem Zeitpunkt im § 23
ÄV enthalten und in den §§ 30 bis 36 ÄV geregelt war.
Das stationäre Heilverfahren wurde zum 01.01.2013 neu strukturiert
und dreistufig gegliedert. Während die Vertragsparteien das
Schwerstverletzungsartenverfahren – SAV neben dem
Verletzungsartenverfahren – VAV in den § 23 ÄV mit aufgenommen
haben, unterblieb dies beim „stationären“ Durchgangsarztverfahren –
DAV. In einem vom zuständigen Landesverband der DGUV am DAV
beteiligten Krankenhaus dürfen alle Arbeitsunfallverletzungen
(stationär) behandelt werden, die nicht zu einer Zuweisung in ein
VAV-/SAV-Krankenhaus verpflichten.
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§ 24 Durchgangsarztverfahren
(1) Durchgangsärzte sind Ärzte, die als solche von den Landesverbänden
der DGUV beteiligt sind. Über jede Beteiligung und Änderung einer
Beteiligung informiert der Landesverband der DGUV die zuständige
Kassenärztliche Vereinigung.
(2) Die von den Durchgangsärzten zu erfüllenden Voraussetzungen im
Hinblick auf die fachliche Befähigung, die sächliche und personelle
Ausstattung sowie die zu übernehmenden Pflichten werden in den
„Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger zur Beteiligung
am Durchgangsarztverfahren (Durchgangsarzt-Anforderungen)“ festgelegt.
(3) Der Durchgangsarzt ist verpflichtet, die Tätigkeit persönlich auszuüben.
Dies gilt auch für die Auswertung der Befunde beim Einsatz der RöntgenDiagnostik und anderer bildgebender Verfahren im unmittelbaren
Zusammenhang mit der Beurteilung von Art oder Schwere der Verletzung.
(4) Der Durchgangsarzt kann sich nach Maßgabe der DurchgangsarztAnforderungen und der dazu ergangenen Auslegungsgrundsätze durch
einen anderen Arzt vertreten lassen.
(5) Soweit erforderlich, können von den Landesverbänden der DGUV
ständige Durchgangsarzt-Vertreter anerkannt werden. Diese müssen
ebenfalls über die fachliche Befähigung nach den DurchgangsarztAnforderungen verfügen.
Kommentar Die Landesverbände der DGUV sprechen die Zulassung als D-Arzt
bzw. die Anerkennung als ständiger D-Arzt-Vertreter an Fachärzte für
Orthopädie und Unfallchirurgie aus. Die bisher vereinbarte
Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen ist entfallen.
Bezüglich der Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung
gelten strengere Anforderungen als in der vertragsärztlichen
Versorgung. Allerdings kann auch der D-Arzt bestimmte Tätigkeiten
an nichtmedizinisches Hilfspersonal (z.B. Arzthelferinnen) delegieren.
Hier sind die allgemein gültigen Kriterien zu beachten, wie sie von der
Bundesärztekammer zusammen mit der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung aufgestellt wurden. Grundsätzlich ist der D-Arzt
auch verpflichtet, röntgendiagnostische Leistungen persönlich zu
erbringen. Eine berufsrechtliche Genehmigung zur Röntgendiagnostik
ist erforderlich.
Wichtig ist, dass im Falle der Verhinderung des D-Arztes der Vertreter
die gleichen Voraussetzungen erfüllen muss wie der D-Arzt selbst.
Assistenzärzte, z.B. Weiterbildungsassistenten, dürfen die Tätigkeit
im D-Arzt-Verfahren nicht durchführen!
Nachfolgend finden Sie die Anforderungen der DGUV zur
Beteiligung am D-Arztverfahren.
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Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach
§ 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren (in der
Fassung vom 1. Januar 2005) (im Internet:
www.lvbg.de/lv/pages/aufgabe/m_reha/pdf_bild/d_arzt1.pdf)
§ 25
nicht besetzt
(der frühere Inhalt „Hinzuziehen anderer Ärzte durch den
Durchgangsarzt“ wurde gestrichen)
§ 26
Vorstellungspflicht beim Durchgangsarzt
(1) Der Arzt hält den Unfallverletzten an, sich unverzüglich einem
Durchgangsarzt vorzustellen, wenn die Unfallverletzung über den
Unfalltag hinaus zur Arbeitsunfähigkeit führt oder die
Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich mehr als eine Woche
beträgt. Bei Versicherten nach § 2 Abs. 1 Nr. 8 SGB VII (SchülerUnfallversicherung) hat eine Vorstellung beim Durchgangsarzt zu
erfolgen, wenn die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich mehr
als eine Woche beträgt. Eine Vorstellung beim Durchgangsarzt hat
auch dann zu erfolgen, wenn nach Auffassung des behandelnden
Arztes die Verordnung von Heil- oder Hilfsmitteln oder außerhalb
der Berechtigung nach § 12 die Hinzuziehung eines anderen
Facharztes erforderlich ist. Bei Wiedererkrankung ist in jedem Fall
eine Vorstellung erforderlich. Der Unfallverletzte hat grundsätzlich
die freie Wahl unter den Durchgangsärzten.
(2) Absatz 1 findet keine Anwendung bei
– isolierten Augen- und/oder HNO-Verletzungen. In diesen Fällen ist
der Verletzte unmittelbar an einen entsprechenden Facharzt zu
überweisen.
– Verletzungen der Hand einschließlich der Handwurzel und der die
Hand versorgenden Sehnen und Nerven im Bereich des Armes,
wenn es sich bei dem behandelnden Arzt um einen Handchirurgen
i. S. des § 37 Abs. 3 handelt. In diesen Fällen erstattet der
Handchirurg, der nicht Durchgangsarzt ist, unverzüglich einen
Bericht nach Formtext F 1010 – Handchirurgischer Erstbericht –. Ist
der Unfallverletzte Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, erhält
diese unverzüglich die für sie bestimmte, den Belangen des
Datenschutzes angepasste Durchschrift.
(3) Für die Überweisung hat der Arzt den Formtext F 2900 – ÜV – zu
verwenden. Im Falle der erstmaligen Vorstellung beim
Durchgangsarzt dokumentiert der überweisende Arzt den Grund der
Vorstellung durch Ankreuzen auf dem Formtext F 1050 (Ärztliche
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Unfallmeldung) und rechnet die Kosten der Erstversorgung auf dem
Formtext ab. Damit entfällt eine Berichterstattung.
Kommentar Der Unfallverletzte ist einem D-Arzt vorzustellen, wenn
Arbeitsunfähigkeit über den Unfalltag hinaus vorliegt oder die
Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich mehr als eine Woche
beträgt. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Verletzte wegen der
Verletzungsfolgen nicht oder nur unter der Gefahr der
Verschlimmerung seines Zustandes fähig ist, seiner bislang
ausgeübten beruflichen Tätigkeit nachzugehen.
Die Vorstellungspflicht beim D-Arzt besteht auch, wenn die
Behandlungsbedürftigkeit prospektiv gesehen mehr als eine Woche
betragen wird. In diesem Fall ist eine mögliche Arbeitsunfähigkeit
unbeachtlich. Entsprechendes gilt für Schüler.
Eine Ausnahme gilt für Unfallverletzte mit isolierten Augen– und/oder
HNO-Verletzungen, diese sind unmittelbar – mit einem besonderen
Formtext – an einen Augen- oder HNO-Arzt zu überweisen, sowie für
Hand-, Handwurzel- oder Handsehnenverletzungen, die von einem
nach § 37 Abs. 3 zugelassenen Handchirurgen behandelt werden.
Wenn der Arzt seiner Vorstellungspflicht nicht nachkommt, hat er
(über die Leistungen zur notwendigen Erstversorgung nach § 9
hinaus) keinen Vergütungsanspruch gegen den UV-Träger (s. auch §
51 Abs. 3 geregelt). Die notwendige Verordnung von häuslicher
Krankenpflege (19 ÄV), Heilmitteln (§ 20 ÄV), Rehabilitationssport
bzw. Hilfsmitteln mit Ausnahme von Seh- und Hörhilfen (§ 22 ÄV)
sowie die Hinzuziehung von Ärzten zur Diagnoseklärung oder
Mitbehandlung (§ 12 ÄV) kann grundsätzlich nur durch einen D-Arzt
bzw. nach § 37 Abs. 3 ÄV zugelassenen Handchirurgen erfolgen, so
dass auch in diesen Fällen eine Vorstellungspflicht § 26 ÄV besteht.
Hinweis: ein Honoraranspruch eines Arztes kann sich auch aus
einem gesonderten Behandlungsauftrag, z.B. in Form eines
Einzelauftrages, des UV-Trägers ergeben.
§ 27
Aufgaben des Durchgangsarztes
(1) Der Durchgangsarzt beurteilt und entscheidet unter
Berücksichtigung von Art oder Schwere der Verletzung, ob eine
allgemeine Heilbehandlung oder eine besondere Heilbehandlung
erforderlich ist. Leitet er eine besondere Heilbehandlung ein, so führt
er die Behandlung durch. Leitet er eine allgemeine Heilbehandlung
ein, so überweist er den Unfallverletzten an den Arzt, den dieser als
seinen behandelnden Arzt benennt. In diesen Fällen hat sich der
Durchgangsarzt über den Stand der allgemeinen Heilbehandlung zu
vergewissern (§ 29 Abs. 1).
(2) Der Durchgangsarzt erstattet unverzüglich den
Durchgangsarztbericht nach Formtext F 1000. Durchschrift dieses
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Berichts hat der Durchgangsarzt unverzüglich dem behandelnden Arzt
zu übersenden. Ist der Unfallverletzte Mitglied einer gesetzlichen
Krankenkasse, erhält diese gleichfalls unverzüglich die für sie
bestimmte, den Belangen des Datenschutzes angepasste
Durchschrift. Bei einer isolierten Augen-/HNO-Verletzung ist ein
Durchgangsarztbericht nicht zu erstatten, wenn der Unfallverletzte an
einen entsprechenden Facharzt weitergeleitet wird.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch bei Wiedererkrankung.
(4) Bei Unfällen mit Kopfverletzungen mit Gehirnbeteiligung oder
Verdacht auf Gehirnbeteiligung erstattet der Durchgangsarzt
unverzüglich zusätzlich einen Ergänzungsbericht nach Formtext F
1002 – Ergänzungsbericht Kopfverletzung – Hiervon bleibt die
alsbaldige Hinzuziehung eines Neurologen unberührt.
(5) Bei Unfällen mit Knieverletzungen oder Verdacht auf
Kniebinnenschaden erstattet der Durchgangsarzt zusätzlich einen
Ergänzungsbericht nach Formtext F 1004 – Ergänzungsbericht Knie –
in den dort vorgesehenen Fällen.
(6) Bei Unfällen durch elektrischen Strom erstattet der Durchgangsarzt
zusätzlich einen Ergänzungsbericht nach Formtext F 1006 –
Ergänzungsbericht Stromunfall –.
(7) Bei schweren Verbrennungen (2. und 3. Grades) erstattet der
Durchgangsarzt zusätzlich einen Ergänzungsbericht nach Formtext F
1008 – Ergänzungsbericht schwere Verbrennungen –.
(8) Vom Ende einer besonderen Heilbehandlung gibt
der Durchgangsarzt dem Unfallversicherungsträger mit
Formtext F 2222 – Mitteilung D-Arzt: Veränderungen besondere
Heilbehandlung – Nachricht.
Kommentar Bei der ersten Vorstellung beim D-Arzt entscheidet dieser, ob bei einem
Unfallverletzten eine besondere Heilbehandlung notwendig ist, oder ob
eine allgemeine Heilbehandlung ausreicht. Wird die allgemeine
Heilbehandlung durch den D-Arzt selbst durchgeführt, so ist von ihm mit
Ausnahme der Erstuntersuchung immer allgemeine Heilbehandlung
abzurechnen. Zur primären Klärung des ursächlichen Zusammenhanges
können neben den dem D-Arzt obliegenden (eingehende)
Untersuchungen und bildgebenden Verfahren (Röntgen- und
Sonographie) auch CT- oder MRT- Untersuchungen (z.B. zur Einstufung
von Innenmeniskusschäden, Rotatorenmanschettenläsionen oder
Bandscheibenschäden) erforderlich sein. Eine Heilbehandlung darf nur
eingeleitet werden, wenn ein Arbeitsunfall vorliegt. Der D-Arzt hat dabei
auch auf einfache rechtliche Probleme zu achten (z. B. Unfall innerhalb
des Wohnhauses, Unterbrechung des Heimweges etc.) Wenn Zweifel
bestehen, ob ein Arbeitsunfall vorliegt, hat der D-Arzt dies dem UVTräger mitzuteilen. Die Behandlung ist dann nicht als allgemeine oder
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besondere Heilbehandlung i. S. d. §§ 10 oder 11 ÄV durchzuführen,
sondern zu Lasten der jeweiligen Krankenkasse. Die Voraussetzungen
für die Einleitung der besonderen HB sind regelmäßig nicht gegeben,
wenn noch unklar ist, ob eine entsprechende schwere Verletzung
vorliegt. Bis dahin gilt der Grundsatz des § 10 AV, dass die
Heilbehandlung in allgemeiner Heilbehandlung erbracht wird. Der
Verdacht auf eine schwere Verletzung genügt zur Einleitung der
besonderen Heilbehandlung nicht.
zu Abs. 2: Bei der Verlegung in ein VAV-/SAV-Krankenhaus hat der dort
tätige Durchgangsarzt in jedem Fall einen D-Bericht zu erstellen. Dieser
ist auch dann vom UV-Träger zu vergüten, wenn bereits ein anderer DBericht vorliegt (DGUV-Rundschreiben 579/2012 vom 08.12.2010 und §
37. Abs. 2 ÄV). Der D-Bericht ist nicht mehr unverzüglich erstattet, wenn
er später als 8 Tage beim UV-Träger eingeht (siehe § 57 Abs. 3 ÄV).
zu Abs. 4: Der Ergänzungsbericht Kopfverletzung bezieht sich
ausdrücklich auf Verletzungen mit Gehirnbeteiligung oder einem
entsprechenden Verdacht. Es ist Aufgabe des D-Arztes bei
entsprechender (Verdachts)Diagnose und vollständigem klinischen
Befunden den Vordruck zu erstellen und unverzüglich dem UV-Träger
zuzuleiten. Auch hier gilt, wenn auch nicht in § 57 Abs. 3 ÄV
ausdrücklich genannt, die Frist von 8 Tagen, da es sich zweifelsfrei um
einen Erstbericht handelt und in der Leistungsbeschreibung
„unverzüglich zusätzlich“ steht. Da die dem Bericht zugrunde liegenden
Befunde nicht nur am Aufnahmetag, sondern auch im weiteren Verlauf
innerhalb von wenigen Tagen erhoben werden (Siehe z.B. GlasgowComa-Scala oder Angaben von Gedächtnislücken in Tagen), ist die
Erstattung auch nach dem Unfalltag möglich. Die Frist von 8 Tagen
beginnt somit spätestens mit der im Bericht vorgesehenen vierten und
letzten Erhebung der Glasgow-Coma-Scala. Diesen Bericht in
erheblicher zeitlicher Distanz zum D-Bericht zu erstellen macht keinen
Sinn, da dieser dann auch nicht mehr der Heilverfahrenssteuerung
dienen kann. Sofern es zu einer Verlegung z. B. von einem VAV- in ein
SAV-Krankenhaus kommt, ist erneut ein Ergänzungsbericht von dem DArzt zu erstatten, der die Behandlung übernimmt. Handelt es sich
ausschließlich um eine andere Verletzung am Kopf (Prellung Nase,
Wunde am Kinn, etc.) ist dieser Vordruck nicht zu erstellen und nicht zu
bezahlen. Der Ergänzungsbericht wird mit Nr. 136 vergütet.
zu Abs. 5: Die Formulierung „oder“ erlaubt es dem Arzt, den
Ergänzungsbericht bei allen Verletzungen am Knie nach einem Unfall zu
erstellen und vergütet zu bekommen. Enthält der Ergänzungsbericht
jedoch ausschließlich Informationen, die bereits im D-Bericht stehen, so
fehlen zwangsläufig wesentliche ergänzende Angaben/Befunde. Der
Bericht ist somit im Sinne des § 57. Abs. 2 ÄV unvollständig und daher
nicht zu vergüten. Beim Absatz 5 steht nicht der Zusatz unverzüglich
„zusätzlich“, so dass dieser daher nicht zusammen mit dem D-Bericht
erstattet werden muss. Da beim Knieergänzungsbericht bis auf das
Ergebnis einer evtl. bakteriologisch-mikroskopische Untersuchung
und/oder der Ermittlung des C-reaktiven-Proteinwertes alle
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Angaben/Befunde im Rahmen des ersten Arzt-Patienten-Kontaktes
erhoben werden, ist dem D-Arzt eine zeitnahe und vollständige
Erstattung des Berichtes zuzumuten. Gerade bei schweren
Kniebinnenschäden hat der Knieergänzungsbericht im Rahmen der
Heilverfahrenssteuerung / des Rehamanagements für UV-Träger eine
hohe Bedeutung. Das H-Arzt-Verfahren ist mit Ablauf des 31.12.2015
weggefallen. Für frühere H-Ärzte, die nicht auf Antrag vom zuständigen
Landesverband der DGUV zum D-Arzt übergeleitet wurden, gelten bei
Knieverletzungen die Regelungen der Vorstellungspflicht nach § 27 ÄV.
Der Ergänzungsbericht wird mit Nr. 137 vergütet.
zu Abs. 6 und 7: Die Ergänzungsberichte sind bei jedem Stromunfall
(auch mit Todesfolge) und bei Verbrennungen ab dem 2. Grad durch den
(weiterbehandelnden) D-Arzt zu erstatten. Auch bei den Absätzen 6 und
7 steht nicht der Zusatz unverzüglich „zusätzlich“, so dass diese daher
nicht zusammen mit dem D-Bericht erstattet werden müssen. Die
Ergänzungsberichte werden mit der Nr. 138 bzw. Nr. 139 vergütet.
§ 28
Inanspruchnahme eines nicht zur besonderen Heilbehandlung
zugelassenen Arztes
Wird während der Durchführung einer besonderen Heilbehandlung
ein anderer, hierzu nicht zugelassener Arzt in Anspruch
genommen, so kann er in Fällen, in denen eine sofortige ärztliche
Maßnahme dringend erforderlich ist, Leistungen erbringen, die den
Rahmen des sofort Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Diese
Leistungen werden nach den Sätzen der allgemeinen
Heilbehandlung vergütet. Im Übrigen hat der Arzt den
Unfallverletzten an den die besondere Heilbehandlung
durchführenden Arzt zu verweisen.
Kommentar
Nach § 28 ÄV darf während einer laufenden besonderen
Heilbehandlung ein anderer, hierzu nicht zugelassener Arzt, z.B. der
Hausarzt, nur in Notfällen tätig werden; vgl. hierzu § 9 ÄV. Der § 28
ÄV garantiert dem Arzt für die Notfallversorgung seinen
Vergütungsanspruch. Wenn die sachgerechte Notfallversorgung
geleistet ist, muss er den Verletzten an den die besondere
Heilbehandlung durchführenden D-Arzt oder zugelassenen
Handchirurgen (§§ 27 und 37 ÄV) verweisen.
Nicht geregelt ist in der Vorschrift, welche Konsequenzen es für den
Arzt hat, wenn er diese Vorschrift missachtet und im Rahmen der
besonderen Heilbehandlung ohne vorherigen Auftrag behandelt. Ein
Verlust des Vergütungsanspruchs fehlt und wurde auch nicht in §
51 Abs. 3 ÄV aufgenommen. Da im letzten Absatz die
Zuweisungspflicht ausdrücklich genannt und eine Vergütung in
allgemeiner Heilbehandlung auf das sofort notwendige beschränkt ist,
dürfte bei Missachtung der § 51 Abs. 3 ÄV auch hier gelten. Hat ein
nicht zugelassener Arzt in Unkenntnis, dass ein Arbeitsunfall oder
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eine besondere Heilbehandlung vorliegen, eine Behandlung
ausgeführt, können diese Leistungen dann abgerechnet werden,
wenn der UV-Träger eine nachträgliche Genehmigung zur Vergütung
erteilt. Eine vom UV-Träger akzeptierte Unkenntnis liegt vor, wenn:
1.) der Versicherte im Notfall aufgrund seines Gesundheitszustandes
nicht in der Lage ist, dem Arzt gegenüber Angaben zum Arbeitsunfall,
Körperschaden etc. zu machen und auch anwesende Personen
(Angehörige, Pflegepersonal etc.) nicht wissen, dass die Behandlung
möglicherweise auf einen Arbeitsunfalls zurückzuführen ist.
2.) der Versicherte trotz gezielter Fragen des Arztes, einen
Arbeitsunfall inkl. Körperschaden etc. verschweigt.
Vergisst der Arzt den Versicherten und/oder im Notfall Anwesende zu
befragen, ob die Körperschäden/Unfallfolgen evtl. aus einem
Arbeitsunfall resultieren, wozu er vertraglich verpflichtet ist, so kann
er sich gegenüber dem UV-Träger nicht auf seine Unkenntnis
berufen.
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