Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen

Vereinbarung
über die Festsetzung von Richtgrößen für
Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2016
(Richtgrößen-Vereinbarung/Arzneimittel)
zwischen
der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen
- Körperschaft des öffentlichen Rechts Zum Hospitalgraben 8
99425 Weimar
- im Folgenden KV Thüringen genannt –
einerseits
und
der AOK PLUS – Die Gesundheitskasse
für Sachsen und Thüringen
vertreten durch den Vorstand,
dieser hier vertreten durch
Frau Andrea Epkes
dem BKK Landesverband Mitte
Siebstraße 4
30171 Hannover
der IKK classic
der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG)
Weißensteinstraße 70 - 72
34131 Kassel
der Knappschaft, Regionaldirektion Frankfurt
Galvanistraße 31
60486 Frankfurt
den Ersatzkassen
-
Techniker Krankenkasse (TK)
BARMER GEK
DAK-Gesundheit
Kaufmännische Krankenkasse - KKH
HEK - Hanseatische Krankenkasse
Handelskrankenkasse (hkk)
gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis:
Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek),
vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Thüringen
Lucas-Cranach-Platz 2
99099 Erfurt
andererseits
Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel für das Jahr 2016
(Richtgrößen-Vereinbarung/Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen vom 08.12.2015
Präambel
Gegenstand der Vereinbarung ist die Festsetzung einheitlicher arztgruppenspezifischer
Richtgrößen gemäß § 84 Abs. 6 SGB V für das Volumen der je Arzt einer Arztgruppe
(Fachgruppe) innerhalb einer Betriebsstätte verordneten Arznei- und Verbandmittel zum
Zwecke der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V, die Information über veranlasste
Ausgaben und das Verfahren bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens.
1.
Bildung der Richtgrößen
1.1 Grundsätze zur Bildung der Richtgrößen
(1) Für die Bildung von Richtgrößen werden folgende Grundsätze festgelegt:
- Die
Richtgrößen
werden
für
Arznei-
und
Verbandmittel
vereinbart.
- In den Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel ist der Sprechstundenbedarf
enthalten.
- Die Richtgrößen werden einheitlich für alle Kassenarten und den Geltungsbereich der
KV Thüringen vereinbart.
- Die Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel werden nach folgenden Altersgruppen
gegliedert:
Altersgruppe 1 ( 0 bis 15 Jahre)
Altersgruppe 2 (16 bis 49 Jahre)
Altersgruppe 3 (50 bis 64 Jahre)
Altersgruppe 4 (ab 65 Jahre)
Der Sprechstundenbedarf wird zu gleichen Teilen den Altersgruppen zugeordnet.
(2) Die Richtgrößen gelten für die vertragsärztliche Tätigkeit niedergelassener Ärzte, der im
Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angestellten Ärzte in den zugelassenen
medizinischen Versorgungszentren, in KV-Eigeneinrichtungen nach § 105 Abs. 1 SGB V,
in Kommunalen Eigeneinrichtungen nach § 105 Abs. 5 SGB V und bei Vertragsärzten
sowie Ärzten in zugelassenen Einrichtungen gemäß § 311 SGB V mit Ausnahme
„Ermächtigte“ der in Anlage 1 aufgeführten Arztgruppen (nachfolgend Vertragsärzte
genannt).
(3) Impfstoffe zur Prävention bleiben bei der Bildung von Richtgrößen unberücksichtigt.
(4) Gesetzliche Zuzahlungen sowie Rabatte nach den §§ 130 und 130 a SGB V sind
Bestandteile der Richtgrößen (Bruttoprinzip).
(5) Die Vertragspartner vereinbaren für das Jahr 2016 die in Anlage 2 aufgeführten
Richtgrößen.
(6) Die vereinbarten Richtgrößen für das Jahr 2016 orientieren sich am vereinbarten
Ausgabenvolumen gemäß § 1 der Arzneimittelvereinbarung 2016 in Höhe von
1.200.000.000,00 €.
(7) Die Verordnungskosten der ab dem 01.01.2014 neu zugelassenen Arzneimittel zur
Hepatitis-C-Behandlung (mit den Wirkstoffen Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir und
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(Richtgrößen-Vereinbarung/Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen vom 08.12.2015
weitere) sind nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Abs. 2 Satz 1
Nr. 1 SGB V.
1.2 Inkrafttreten und Bekanntgabe der Richtgrößen 2016
Die nach Punkt 1.1 Abs. 5 vereinbarten Richtgrößen sind durch die KV Thüringen mit
Wirksamkeit zum 01.01.2016 bekannt zu machen.
2.
Information über veranlasste Ausgaben
(1) Zur kontinuierlichen Information übermitteln die Krankenkassen quartalsweise an die KV
Thüringen ungeprüfte Verordnungsdaten zu den im Bereich der KV Thüringen
veranlassten Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel
- entsprechend den Altersgruppen gemäß Punkt 1.1 Abs. 1 sowie separaten Angaben
zum Sprechstundenbedarf
- jeweils mit der Summe der Bruttoausgaben, der Summe der Nettoausgaben und der
Anzahl der Verordnungen
- bis spätestens Ende der 12. Woche nach Ablauf eines Quartals.
Diese Verordnungsdaten werden als Summenwerte je Vertragsarzt sowie zum Zwecke
der Einhaltung des vereinbarten Arzneimittelausgabenvolumens insgesamt über alle
Vertragsärzte bereitgestellt.
(2) Die KV Thüringen stellt die arztbezogenen Verordnungsdaten den Vertragsärzten sowie
die dazugehörige Anzahl der fachgruppenbezogenen kurativ-ambulanten Behandlungsfälle in geeigneter Weise zur Verfügung.
3.
Verfahren bei der Überschreitung des Richtgrößenvolumens
(1) Das Verfahren der
Prüfvereinbarung.
Richtgrößenprüfung
ist
Bestandteil
der
gemeinsamen
Die Richtgrößenprüfung findet auf Ebene der LANR fachgruppenbezogen innerhalb
einer Betriebsstätte einschließlich Nebenbetriebsstätten statt.
(2) Die für die Vertragsärzte anzuwendenden Richtgrößen ergeben sich aus der
Fachgruppen-Zuordnung der KV Thüringen gemäß Klassifikationsschema nach
Anlage 1.
(3) Die Feststellung der Überschreitung des Richtgrößenvolumens wird auf der Grundlage
der Gesamtkosten aller Vertragsärzte der gleichen Fachgruppe der Betriebsstätte
einschließlich der Nebenbetriebsstätten für Arznei- und Verbandmittel sowie
Sprechstundenbedarf (Ist) und dem Richtgrößenvolumen aller Vertragsärzte der
gleichen Fachgruppe innerhalb einer Betriebsstätte einschließlich Nebenbetriebsstättenvolumen (Soll) vorgenommen.
Behandlungen desselben Versicherten durch Vertragsärzte derselben Fachgruppe in
der Betriebsstätte und in einer oder mehreren Nebenbetriebsstätten werden gemäß
BMV-Ä zu einem fachgruppenbezogenen Behandlungsfall zusammengeführt. Dabei
ermittelt sich das fachgruppenbezogene Richtgrößenvolumen (Soll) wie folgt:
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Ersatzkassen vom 08.12.2015
Fachgruppenbezogenes Richtgrößenvolumen (Soll) = Summe der Produkte aus der
Richtgröße der jeweiligen Altersgruppe und der Gesamtzahl der fachgruppenbezogenen
kurativ-ambulanten Behandlungsfälle der gleichen Altersgruppe innerhalb der gleichen
Fachgruppe der Betriebsstätte (einschließlich der Nebenbetriebsstätte).
Dabei ist die Überschreitung des Richtgrößenvolumens pro Fachgruppe einer
Betriebsstätte einschließlich Nebenbetriebsstätten festzustellen. Es ist kein
gesamthaftes Betriebsstättenvolumen (Soll) über alle in einer Betriebsstätte
vorhandenen Fachgruppen zu bilden.
Die Information über die fachgruppenbezogene Überschreitung, die damit
einhergehende Aufforderung zur Stellungnahme und die Prüfbescheide sind
fachgruppenbezogen an die Betriebsstätte zu übermitteln.
(4) Die Verordnungskosten der ab dem 01.01.2014 neu zugelassenen Arzneimittel zur
Hepatitis-C-Behandlung (mit den Wirkstoffen Sofosbuvir, Simeprevir, Daclatasvir und
weitere) sind von den Gesamtkosten (IST) vor der Feststellung der Überschreitung des
fachgruppenbezogenen Richtgrößenvolumens in Abzug zu bringen.
4.
Sonstige Regelungen
(1) Soweit die Richtgrößen des Jahres 2015 rückwirkend erhöht werden, sind auch die
Richtgrößen für das Jahr 2016 entsprechend zu erhöhen und bilden die Grundlage für
die Ermittlung des fachgruppenbezogenen Richtgrößenvolumens (Soll). Über die
Veränderung der Richtgrößen sind die Vertragsärzte und die Prüfungseinrichtungen in
geeigneter Weise zu informieren.
(2) Die Vertragspartner kommen überein, dass vor dem Abschluss von Richtgrößen für das
Folgejahr die bestehenden Regelungen dahingehend geprüft werden, inwieweit sie ihre
Zweckbestimmung gem. § 84 Abs. 6 SGB V erfüllt haben. Anhand der gewonnenen
Erkenntnisse treffen die Vertragspartner entsprechende Veränderungen für die
Folgevereinbarung.
5.
Inkrafttreten
Diese Vereinbarung tritt zum 01.01.2016 in Kraft und gilt bis 31.12.2016.
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(Richtgrößen-Vereinbarung/Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen vom 08.12.2015
Weimar, Dresden, Erfurt, Kassel, Frankfurt/Main, den 08.12.2015
gez. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen
gez. AOK PLUS
gez. BKK Landesverband Mitte
Regionalvertretung Thüringen und Sachsen
gez. IKK classic
gez. Sozialversicherung für Landwirtschaft,
Forsten und Gartenbau,
als Landwirtschaftliche Krankenkasse
gez. Knappschaft,
Regionaldirektion Frankfurt
gez. Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek)
Der Leiter der vdek-Landesvertretung Thüringen
Anlagen 1 und 2
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(Richtgrößen-Vereinbarung/Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der Krankenkassen und den
Ersatzkassen vom 08.12.2015
Anlage 1
zur Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für das Jahr 2016 (RichtgrößenVereinbarung Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der
Krankenkassen und Ersatzkassen
Fachgruppen mit Arzneimittel-Richtgrößen
(gelten für niedergelassene Ärzte, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angestellte
Ärzte in den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, in KV-Eigeneinrichtungen
nach § 105 Abs. 1 SGB V, in Kommunalen Eigeneinrichtungen nach § 105 Abs. 5 SGB V und
bei Vertragsärzten sowie Ärzten in zugelassenen Einrichtungen gemäß § 311 SGB V, jedoch
nicht für „Ermächtigte“)
Allgemeinmediziner / Praktische Ärzte
Anästhesisten
Augenärzte
Chirurgen
Frauenärzte
HNO-Ärzte
Hautärzte
fachärztliche Internisten / Lungenärzte
hausärztliche Internisten
Kinderärzte
Nervenärzte (inkl. Psychiater)
Orthopäden / Ärzte für physikalische Therapie
Urologen
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Ersatzkassen vom 08.12.2015
Anlage 2
zur Vereinbarung über die Festsetzung von Richtgrößen für das Jahr 2016 (RichtgrößenVereinbarung Arzneimittel) zwischen der KV Thüringen und den Landesverbänden der
Krankenkassen und Ersatzkassen
Richtgrößen 2016
Arznei- und Verbandmittel in EURO
AltersAltersAltersAltersgruppe 1 gruppe 2 gruppe 3 gruppe 4
(0-15
(16-49
(50-64
(ab 65
1
1
1
Jahre)
Jahre)
Jahre)
Jahre)1
Fachgruppen*
Allgemeinmediziner / Praktische Ärzte
22,34
41,01
110,63
185,84
Anästhesisten
23,47
82,46
166,30
144,65
3,71
13,43
20,67
26,05
Chirurgen
13,36
22,78
35,46
43,92
Frauenärzte
35,56
16,12
57,85
75,08
HNO-Ärzte
22,01
29,02
13,18
5,93
Hautärzte
30,97
61,23
72,16
48,95
111,35
238,62
254,06
223,17
hausärztliche Internisten
20,89
77,91
159,20
199,86
Kinderärzte
38,77
68,57
68,70
111,91
Nervenärzte / Psychiater
63,15
359,67
260,87
260,43
3,41
14,41
19,95
33,63
26,12
28,40
66,16
95,76
Augenärzte
fachärztliche Internisten / Lungenärzte
Orthopäden/Ärzte für physikalische Therapie
Urologen
*
1
(nur niedergelassene Ärzte, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angestellte Ärzte in
den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, in KV-Eigeneinrichtungen nach § 105 Abs.
1 SGB V, in Kommunalen Eigeneinrichtungen nach § 105 Abs. 5 SGB V und bei Vertragsärzten
sowie Ärzte in zugelassenen Einrichtungen gemäß § 311 SGB V, ohne Ermächtigte)
Angaben pro fachgruppenbezogenen kurativ-ambulanten Behandlungsfall (brutto)
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