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www.kma-online.de | 10 Euro
15. Jg. | Oktober 2010
Arzneimittelmarktgesetz:
Pillen schlucken für Deutschland
Wundzentren:
Gehe entdeckt den Diabetesfuß
Porträt:
Helmut Hildebrandt –
Berater mit sozialem Gewissen
Kassenwettbewerb
SCHRECKGESPENST
Georg Thieme Verlag KG, Postfach 30 11 20, 70451 Stuttgart, PVSt, Entgelt bezahlt, 43151
Nichts fürchten die Kassen so sehr wie den Zusatzbeitrag.
Alle wollen ihn vermeiden. Ein bizarrer Wettbewerb ist ausgebrochen.
5NTERNEHMENææ-ÊRKTE
Kassenwettbewerb
SCHRECKGESPENST
Nichts fürchten die Kassen so sehr wie den Zusatzbeitrag.
Seit die ersten Versicherer empfindliche Mitgliederverluste
hinnehmen mussten, ist ein bizarrer Wettbewerb ausgebrochen. Neue Versorgungsformen bleiben auf der Strecke.
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Oktober 2010 | 15. Jg.
5NTERNEHMENææ-ÊRKTE
usatzbeiträge sind
Anfang dieses Jahres im Freundeskreis des Ehepaares
Jan und Ursula G.
aus Worpswede ein
Thema gewesen.
Jan G. konnte als
privat Versicherter wenig zum Gespräch
beitragen – seine Frau dafür umso
mehr: Sie ist bei der HKK versichert,
einer kleinen Kasse mit Sitz in der Hansestadt Bremen und gut 237.000 Mitgliedern. Nachdem Ursula G. aus dem
Krankenhaus kam, wo sie sich zuvor
einer Kniegelenksoperation unterzogen
hatte, flatterte wenig später ein Scheck
der HKK ins Haus. 60 Euro Beitragsrückerstattung für 2009! Ohne große
Ankündigung, einfach so. Damit hatte
Ursula G. nicht gerechnet. Das Beste ist:
Die Kasse verspricht die Rückerstattung
auch für dieses Jahr und sogar für 2011,
allerdings steht die Höhe noch nicht
fest. Die damalige Handelskrankenkasse fusionierte schon im Januar 2008 mit
der IKK Weser-Ems zur neuen HKK.
Mit ihrer Beitragsrückerstattung an
die Mitglieder befindet sich die kleine
regionale Kasse im Norden Deutschlands in einer komfortablen Situation.
Die meisten Chefs der 166 gesetzlichen
Krankenkassen (Stand 1. April 2010)
können davon nur träumen. Sie treibt
derzeit nur eine einzige Frage um: Muss
ich einen Zusatzbeitrag erheben, ja oder
nein – und wenn ja, wann?
Z
Was Geld kostet, wird hintangestellt
Denn der Zusatzbeitrag steht für Mitgliederverluste, und das bedeutet für
die Kassen wiederum geringere Einnahmen aus dem Gesundheitsfonds
und dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Besonders empfindlich haben dies Anfang
des Jahres die DAK, die Deutsche BKK
und einige andere kleinere Kassen wie
die City BKK oder etwa die BKK Heilberufe zu spüren bekommen. Aktuell
15. Jg. | Oktober 2010
sind es 16 Kassen, die einen Zusatzbeitrag erheben. Die DAK verlor mehr
als eine viertel Million Versicherte –
wenngleich der Trend zum Wechsel erst
einmal gestoppt sein soll. Der Schock
in der Kassenwelt sitzt tief. Sehr tief.
Nur so erklären sich Verrenkungen wie
jüngst bei der Barmer GEK. Nachdem
die Vorstandsvorsitzende Birgit Fischer
ihren Versicherten einen Zusatzbeitrag
bis spätestens 2011 in Aussicht gestellt
hatte, ruderte ein Sprecher der Kasse
rasch zurück. Die Kassen befinden sich
gerade in einem Zusatzbeitragsvermeidungswettbewerb, urteilen Experten
unisono. Durch die ausschließliche Fixierung der Kassenbosse auf den Zusatzbeitrag ist der Wettbewerb um eine
intelligente Steuerung der Patienten
und eine effiziente Versorgung nahezu
zum Erliegen gekommen. Die Kassen
konzentrieren sich zumeist aufs Brotund-Butter-Geschäft. Alles, was Geld
kostet, wird erst einmal hintangestellt
„Die Lage ist prekär“, urteilt Gesundheitsökonom Wolfgang Greiner von der
Universität Bielefeld. „Zurzeit interessiert die Kassen fast ausschließlich die
Kostenvermeidung. Die Entwicklung
innovativer Versorgungsformen liegt
völlig brach. Stattdessen konzentrieren
sie sich auf Versorgungsstrategien, die
die Versorgung billiger machen. Das ist
eine fatale Verkürzung. Warum sollen
Versorgungsangebote nicht teurer werden, wenn sie mit einer höheren Qualität hinterlegt sind als die bisherige
Versorgung aufweist?“
Die Schuld an dieser Entwicklung lasten nicht wenige der Einführung des
Gesundheitsfonds an – und damit der
Politik. Nur 95 Prozent der Beitragsmittel werden über den Fonds und
den Morbi-RSA an die Kassen verteilt.
Die restlichen 5 Prozent, die die Kassen zur Versorgung ihrer Versicherten
benötigen, sollen sie etwa über Selektivverträge mit Pharmaherstellern
erwirtschaften – und so einen Zusatz23
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beitrag vermeiden. Erschwerend kommt
hinzu, dass die Kassen erst gegen Jahresende wissen, was sie an Geldern aus
dem Fonds bekommen. „Alle sind ge-
spannt. Denn sie bekommen unterjährig nur Abschlagszahlungen. Für große
Kassen kann die Differenz einen dreistelligen Millionenbetrag ausmachen,“
Die 15 größten gesetzlichen Kassen
Versicherte
heute
(in Mio.)
Großer Partner
(Versichertenzahl)
Juniorpartner
(Versichertenzahl)
8,6
Barmer
(6,9 Mio.)
GEK
(1,7 Mio.)
Januar 2009
7,3
TK
(6,3 Mio.)
IKK direkt
(830.000)
DAK
Januar 2010
6,1
DAK
(6,1 Mio.)
Hamburg Münchener
Krankenkasse
(300.000)
4
AOK PLUS
Januar 2011
4,2
AOK Plus
Sachsen /Thür.
(2,7 Mio.)
AOK Hessen
(1,5 Mio.)
5
AOK Bayern
—
4,1
—
—
6
AOK BadenWürttemberg
—
3,7
—
—
7
AOK Rheinland/
Hamburg
Juli 2006
2,9
AOK Rheinland
(2,6 Mio.)
AOK Hamburg
(300.000)
8
AOK Nordwest
Oktober 2010
2,8
AOK
Westfalen-Lippe
(2,1 Mio.)
AOK
Schleswig-Holstein
(700.000)
9
AOK
Niedersachsen
April 2010
2,4
AOK
Niedersachsen
(2,15 Mio.)
IKK Niedersachsen
(285.000)
10
KKH-Allianz
Juli 2009
2,3
KKH Allianz
(2,2 Mio.)
METRO AG Kaufhof
BKK (50.000)
11
AOK Nordost
Januar 2011
1,8
AOK BerlinBrandenburg
(1,3 Mio.)
AOK MecklenburgVorpommern
(430.000)
12
Knappschaft
—
1,7
—
—
IKK Nordrhein
(500.000)
Größe
Kasse
Fusion
1
Barmer GEK
November 2009
2
Techniker
Krankenkasse
3
13
Vereinigte IKK
Januar 2010
1,6
Signal Iduna IKK
(1,1 Mio.)
14
BKK Mobil Oil
Januar 2008
1,0
BKK Mobil
(986.000)
KEH Ersatzkasse
(77.000)
15
Deutsche BKK
August 2008
0,9
Deutsche BKK
(1 Mio.)
Gothaer BKK
(38.000)
Quelle: dfg - Dienst für Gesellschaftspolitik / kma
Marktmacht: 90 Prozent der gesetzlich Versicherten sind gerade einmal bei 36 Kassen von 166
versichert. Der Trend zu Fusionen ist ungebrochen, schreibt das Bundesversicherungsamt in seinem
Tätigkeitsbericht. 2009 verzeichnete es 25 Zusammenschlüsse, im Jahr 2008 waren es 23.
sagt Bent Lüngen, Unternehmensberater von B-lue Management Consulting.
Das Konzept, zu Zeiten von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt erdacht,
ist gründlich danebengegangen. Die
Kassen sollten gezwungen werden,
wirtschaftlicher zu haushalten und
Effizienzreserven im System durch
neue Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern zu heben. Das Gegenteil ist eingetreten: Die Kassen verharren in einer Schockstarre – auch weil
die Politik, parteiübergreifend, schnell
das Credo ausgegeben hat: Kassen, die
einen Zusatzbeitrag erheben müssen,
sind unwirtschaftlich.
Keine freiwilligen Fusionen
Zumindest eines hat der Zusatzbeitrag
bewirkt. Etliche Kassen fusionierten
seitdem – auch weil seit Anfang
dieses Jahres das Insolvenzgesetz in
der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV) gilt und Kassen ihre wackligen
Haushalte nicht mehr wie früher
durch faule Kredite finanzieren dürfen
oder durch Kungeleien mit der Länderaufsicht. Mit jeder Fusion verbindet sich aber auch die Hoffnung, den
Zusatzbeitrag abzuwenden. Der Kassenexperte Robert Paquet: „Es gibt im
Kassensystem keine freiwilligen Fusionen. Es handelt sich immer um die
Notlage mindestens eines Partners.“
Zumindest vorläufig scheint der Scheitelpunkt der Fusionswelle erreicht zu
sein. „Die Beitragserhöhung 2011 von
derzeit 14,9 auf 15,5 Prozent wird
mehr als sechs Milliarden Euro ins
System bringen. Die Leistungsausgaben der GKV sind im laufenden Jahr
bisher unterhalb der Prognosen des
GeoCon. Generell professionell.
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Schätzerkreises geblieben, deswegen
ist es sehr wahrscheinlich, dass die
GKV 2010 sogar mit einem Plus abschließen wird. Und ohne Not stehen
so bald keine Fusionen mehr an“,
glaubt Paquet. Für das Jahr 2010 hat
der Schätzerkreis Einnahmen des Gesundheitsfonds – inklusive des Bundeszuschusses – von 172,5 Milliarden
errechnet. Dem stehen Ausgaben in
der Höhe von 173,4 Milliarden Euro
gegenüber. Auch Greiner, der Mitglied des Sachverständigenrates zur
Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen ist, prognostiziert
„keine weiteren Elefantenhochzeiten.
Die Fusionen werden weitergehen,
aber die Schwelle von 80 Kassen in
Deutschland wird auf absehbare Zeit
nicht unterschritten werden.“
Beobachter gehen von weiteren Fusionen
im AOK-Lager aus. Paquet erläutert:
„Die AOK Sachsen-Anhalt müsste noch
untergebracht werden. Denkbar ist auch
ein Zusammenschluss der AOK Saarland und der AOK-Rheinland-Pfalz
oder eine Fusion der zwei AOKs in
Nordrhein-Westfalen – also eine Vereinigung der AOK-Rheinland/Hamburg
mit der AOK Westfalen-Lippe.“ Bis zu
drei AOKs können zusammengehen.
Schaffen sie größere Einheiten, unterstehen sie der Bundesaufsicht. Kassenartenübergreifende Fusionen wie
beispielsweise die der IKK Niedersachen und der AOK Niedersachsen sind
manch einem Beteiligten eher ein Dorn
im Auge. So etwas möchte man bei den
Innungskrankenkassen nicht noch einmal sehen. „Die AOK nimmt alles“, sagt
ein Kassenfunktionär, der nicht genannt
werden möchte. Insgesamt sind kassenartenübergreifende Fusionen bisher
die Ausnahme. Einzig die Verbindung
zwischen der KKH und der BKK Alli-
Wolfgang
Greiner: Der
Sachverständige
ist überzeugt,
dass der
ungedeckelte
Zusatzbeitrag
für den nötigen
Wettbewerb unter den Kassen
sorgen wird.
anz zur KKH Allianz hat anfangs für
ein Raunen in der Kassenszene gesorgt.
Unstrittig ist, dass noch einige kleinere
BKKs von der Bildfläche verschwinden
werden. Doch auch hier gibt es Ausnahmen: „Es gibt einige BKKs, die sich eng
an ihre Trägerunternehmen binden und
sich so Marktvorteile schaffen“, sagt
Bent Lüngen.
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Kassen, die Zusatzbeiträge erheben
Kasse
Zusatzbeitrag pro Monat
Fällig seit
BKK Advita
8 Euro
01.02.10
BKK Axel Springer
8 Euro
01.01.10
BKK für Heilberufe
1 % vom Bruttolohn
01.01.10
BKK Gesundheit
8 Euro
01.02.10
BKK Merck
8 Euro
01.04.10
BKK Phoenix
8 Euro
01.01.10
BKK Publik
1% vom Bruttolohn
01.01.10
BKK Westfalen-Lippe
12 Euro
01.02.10
CITY BKK
8 Euro
01.04.10
DAK
8 Euro
01.02.10
Deutsche BKK
8 Euro
01.02.10
E.ON BKK
8 Euro
01.03.10
Esso BKK
8 Euro
01.04.10
Gemeinsame BKK (GBK)
1% vom Bruttolohn
01.01.10
KKH-Allianz
8 Euro
01.03.10
Novitas BKK
8 Euro
01.07.10
Quelle: www.1a-krankenversicherung.de
der Vorstandsvorsitzende der RhönKlinikum AG, Wolfgang Pföhler: „Die
bestehende Marktkonzentration als
auch die Konzentrationsgeschwindigkeit der Kassen ist deutlich größer als
die der Krankenhäuser. So verschieben
sich nach und nach die Kräfteverhältnisse zugunsten der Kassen, gleichzeitig sind ihre wettbewerblichen Handlungsspielräume zunehmend erweitert
worden. Deshalb ist eine wirksame
Wettbewerbskontrolle bei Vertragsabschlüssen der Krankenkassen mit
Leistungserbringern so wichtig. Darüber hinaus muss, um ein gesundes
Gleichgewicht zu erhalten, dringend
über eine Neufassung der Marktabgrenzung für den Klinikmarkt bei der
Fusionskontrolle nachgedacht werden.“ Mit diesen Forderungen steht
Pföhler nicht allein. „Kassen agieren
weitgehend wie gemeinnützige Unternehmen und weisen somit Unternehmenseigenschaften auf, dann können
sie auch einer solchen Wettbewerbsordnung unterstellt werden“, sagt Gesundheitsökonom Greiner. Dies würde
auch nicht unbedingt die Zerschlagung einzelner AOKs nach sich ziehen. Es sei eine Frage der Abgrenzung
des relevanten Marktes.“Da wird sich
das Kartellamt schon etwas einfallen
lassen, die blicken da auf langjährige
Erfahrung zurück.“ Die großen Allgemeinen Ortskrankenkassen müssen
sich auf Gegenwind einstellen. Währenddessen kann die kleine Bremer
HKK schon die nächsten Schecks für
ihre Versicherten schreiben.
Ingrid Mühlnikel
GeoCon. Generell aktuell.
'ESUNDHEITSREFORM 0FLEGEREFORM 4ARIFVERËNDERUN LEICHT MIT NEGATIVEN &OLGEN WENN MAN ETWAS
GEN 0ERSONALRECHTSMODIFIZIERUNGEN 3OFTWARE UP VERGISST $AS KANN MIT UNS KAUM PASSIEREN 7IR
DATES .EUE &AKTEN BEEINFLUSSEN )HREN !RBEITSALLTAG VERSORGEN 3IE GENERELL MIT AKTUELLEN $ATEN
6ERTRAUEN 3IE DEN 3PEZIALISTEN
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Oktober 2010 | 15. Jg.
Illustration: Joswig; Foto: Universität Bielefeld/Vereinigte IKK
Kassen agieren wie Unternehmen
Es sind aber nicht die bevorstehenden
Minifusionen, die für Gesprächsstoff
in der Kassenlandschaft sorgen. Weitaus spannender ist die neu entstandene Marktmacht der Allgemeinen
Ortskrankenkassen. Die Koalition hat
in ihrem Gesetzentwurf zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der
gesetzlichen Krankenversicherung
(AMNOG) darauf reagiert und will
auf Kassen das allgemeine Wettbewerbsrecht und das Kartellrecht angewandt wissen. Dies soll zunächst
nur den Bereich der Rabattverhandlungen mit den Pharmaherstellern
betreffen, nicht aber das kollektivvertragliche Leistungsgeschehen. Beim
AOK-Bundesverband ist man dennoch
alarmiert, zumal das Gesetz auch für
den Heil- und Hilfsmittelsektor greift.
Die Neufassung des entsprechenden
Paragrafen im Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) zielt
auf die gesamten Beziehungen der
Kassen zu den Leis tungserbringen
ab. Gelten soll das sogenannte RegelAusnahmen-Verhältnis. Doch was ist
dann ausgenommen?, fragt man sich
beim AOK-Verband. Einigkeit besteht darüber, die Gerichtsbarkeit bei
Klagen im Vergabeverfahren von den
Sozialgerichten zu den Zivilgerichten
zu verlagern. All diese Schritte werten
Beobachter als die ersten Versuche der
Politik, das allgemeine Wettbewerbsrecht später vollumfänglich auf gesetzliche Kassen anzuwenden. Das
Stutzen der Flügel einiger mächtiger
Kassen dürfte auch manchen Krankenhäusern gefallen. Unbehagen an
der Marktmacht der Kassen äußert