Chicago 2012-1

Chicago 2012:
Vorbereitung:
Nach abgeschlossener Anmeldung erhält man ziemlich knapp vor dem eigentlichen Abflugtermin
noch letzte Instruktionen via Mail: man sollte einen Auslandskrankenschein, ein Impfzertifikat,
einen „letter of recommendation“ und eine „malpractice insurance“ mitbringen. Den „letter“ und
die „insurance“ gibt’s von der RFUMS, den Auslandskrankenschein gibt’s bei der Versicherung.
Bei der Impfung sollte man darauf achten sich genug Zeit zu nehmen, da unter anderem ein Mentel
Mantoux Test zum Ausschluss von Tbc gefordert wird. Dies bedeutet in der Regel 3 Arzttermine an
3 aufeinanderfolgenden Tagen und zusätzlich – bei Studenten, die noch BCG geimpft worden sind –
ein Thoraxröntgen zum Ausschluss einer TbC. Besser ist allerdings einfach ein Arzt, der einem
diesen Ärger erspart und seinen Sanktus unter die BCG Impfung setzt, ohne sinnlose Röntgen
durchzuführen. Zusätzlich gilt es Diphtherie, Tetanus mittels Impfausweis und MMR + Hepatitis B
mit Titer zu belegen.
Abschließend bleibt noch zu erwähnen, dass in Chicago selbst weder Trina, die Verantwortliche für
„internal medicine rotations“ in Mt. Sinai, noch Sue, die Verantwortliche von Seiten der RFUMS
sich für die erwähnten Unterlagen interessieren.
Zum VISA: Ein ESTA Visum reicht völlig aus, wenn man am Zoll erklärt, man wäre „medical
student“ und würde für die kommenden 8 Wochen nichts verdienen. Dieses am besten vorher im
Internet ausfüllen und ausdrucken, dann muss im Flieger nur noch ein Zollformular ausgefüllt
werden und schon ist man in den Staaten.
Anreise und der erste Tag:
Unabhängig von der zukünftigen Unterkunft in Chicago empfiehlt es sich die erste Nacht / den
ersten Tag in einer Jugendherberge zu verbringen und sich alles erst einmal ohne schweres Gepäck
anzugucken. Internationale Flüge landen in der Regel am Flughafen O’Hare im Norden Chicagos.
Für ca. 2 Dollar kann man sich ein Ticket für die „CTA Blue Line“ kaufen, diese bringt einen nach
Downtown bzw. bis ans andere Ende der Stadt.
Eine gute Jugendherberge befindet sich im Wicker Park. Das sogenannte “IHSP youth hostel“ in
1616 North Damen Avenue. Die Nacht in einem 6er Zimmer kostet ca. 30 Dollar, Frühstück
inklusive, die 2 Dollar für das CTA Ticket erhält man sogar zurück, wenn man das Ticket vorzeigt.
Unterkunft:
Empfehlen kann ich die Medizin Studenten WG von Dr. Zapato - einem niedergelassenen
Gynäkologen - auf Craig List.com – „1007 North Western Avenue“. Es handelt sich um eine WG im
2. Stock des Mount Carmel Medical Center in einer relativ sicheren Gegend Chicagos mit guter
Verkehrsanbindung Richtung Downtown sowie Richtung Mt. Sinai. Ansprechpartner ist Mildred
Rubio, die man am besten via Email ([email protected]) kontaktiert. Für ein
spartanisches Zimmer (exklusive Fenster) mit Stockbett, Waschbecken, Schreibtisch und Internet
bezahlt man 550 Dollar pro Monat + 25 Dollar Kaution für den Schlüssel.
Bei dieser WG handelt es sich im Prinzip um umgebaute Untersuchungsräume – 9 Stück davon mit
einer kleinen Küche mit Sitzgelegenheiten, TV und 2 Etagenduschen. Theoretisch könnten also 18
Studenten einquartiert werden, praktisch sind allerdings meisten nur 9 Studenten anwesend,
weshalb man ein Zimmer für sich alleine hat. D.h. die Angabe im Internet „750 Dollar für ein
Einzelzimmer bzw. 550 Dollar für ein Doppelzimmer“ kann man getrost ignorieren, sagen, dass
man bereit ist zu teilen und sich so 200 Dollar sparen.
Der große Vorteil dieser Bleibe liegt zum einen darin, dass alles sehr unkompliziert und auch
kurzfristig abgewickelt werden kann. Man bezahlt bar, unterschreibt einen Monatsvertrag und kann
auch schon einziehen. Zusätzlich lernt man bald (meist kanadische) Medizinstudenten kennen, die
einem die Details des klinischen Alltags näher bringen können. Als dritten Punkt sollte man die
Verkehrsanbindung erwähnen: mit dem 49er Bus geht’s in 20-30 Minuten zum Mt. Sinai über die
Western Avenue nach Süden zur Odgen Avenue und dann mit dem 157er oder zu Fuß bis zum Mt.
Sinai, mit dem 60er Bus geht’s in 20-30 Minuten nach Downtown zur Michigan Avenue. Man
wohnt also praktisch mittig zwischen Arbeit und Vergnügen, die Gegend ist relativ sicher und man
hat diverse Geschäfte in der Nähe, falls man shoppen wollte.
Der Nachteil liegt darin, dass die erwähnten Medizinstudenten leider nicht oft anzutreffen sind.
Viele sind mit ihren „rotations“ und ihren „USMLE“ Vorbereitungen beschäftigt und daher oft nicht
zu endlos langen Gesprächen aufgelegt. Zusätzlich sind die Kochmöglichkeiten eingeschränkt, man
sollte sich also daher drauf einstellen, viel auswärts zu essen – amerikanisch halt.
Abschließend zur Wohnungsuche: Es hat sich in der WG im September 2012 gerüchteweise
rumgesprochen, dass Dr. Zapato sich eine neue Bleibe für seine Praxis sucht. Eine endgültige
Antwort, ob diese Wohnoption von einem neuen Besitzer weiterbetrieben wird, steht noch aus. Man
sollte sich wohl am besten frühzeitig mit Mildred in Kontakt setzen. Als Alternative könnte man
sich – wenn man bereit ist seine 4 Wände zu teilen für 2 Monate in den „Presidential Towers“
einmieten. Für ein „studio“ (entspricht etwa einem Garconniere) zahlt man allein ca. 1000 bis 1200
Dollar, die Kosten sind also wenn man sie sich teilt identisch, man muss allerdings mit längerer
Anfahrt zum Krankenhaus rechnen, da diese in Downtown lokalisiert sind.
Öffentliche Verkehrsmittel und Sicherheit:
Natürlich fährt jeder der kann ein eigenes Auto – vor allem in den USA. Da dies aber für die
meisten Studenten aus Innsbruck aus finanziellen Gründen nicht möglich sein wird, empfiehlt es
sich einen „30 day pass“ der CTA zu kaufen. Damit kann man unbegrenzt fahren sooft man möchte,
sowohl im Bus als auch in der U-Bahn im gesamten Großraum von Chicago. Das Ticket kostet ca.
80 Dollar und ist jeden Cent wert.
Direkt vor Mt. Sinai hält die Buslinie 157, Haltestelle“ N. California Avenue“.
In akzeptabler „walking distance“ befindet sich die Station der Buslinie 49, Haltestelle „Odgen
Avenue“ oder – wenn man von Downtown mit der „Blue Line“ kommt die Haltestelle „Roosevelt“.
Man läuft dann entlang der Hauptstraße ca. 7 Minute Richtung Westen unter einer Unterführung bis
zum Krankenhaus.
Hier vielleicht eine kurze Anmerkung: je weiter man Norden nach Süden und von Osten nach
Westen fährt, desto „urbaner“ wird die Umgebung. Als Faustregel gilt: „Not West of Western
(Avenue), not South of Roosevelt”. Als Europäer sollte man also nicht unbedingt in der
unmittelbaren Gegend um Mt. Sinai wohnen. Das heißt nicht, dass man beim Weg zur Arbeit von
Odgen Avn. zur Klinik Angst haben muss. Aber ist es ratsam den Arbeitstag in der Klinik vor
Sonnenuntergang zu beenden oder – wenn es sich nicht vermeiden lässt – mit dem Taxi oder
Arbeitskollegen nach Hause fahren
Kontaktaufnahme mit Mt. Sinai:
Diesem Thema möchte ich gerne einen eigenen Punkt widmen. Jeder der sich für dieses Programm
bewirbt, wird feststellen, dass die offizielle Ansprechpartnerin der RFUMS in Chicago – Sue
Gilbert – keine große Anhängerin des ausschweifenden Email – Verkehrs ist. Meine persönlichen
Versuche sie direkt zu kontaktieren blieben zu 100% erfolglos und auch unsere sehr bemühte Fr.
Schlager hatte öfters einmal Mühe eine Antwort auf diverse Fragen von Sue zu erhalten.
Ob man dieses Faktum nun gut heißt oder nicht, es empfiehlt sich eine Woche früher anzureisen.
Wenn man dann persönlich zum Krankenhaus fährt, sich einen „visitor’s pass“ an der Rezeption
geben lässt und sich bis zu Trina im 9. Stock durchfrägt hat man gute Chancen mehr über die
kommenden 8 Wochen in Erfahrung zu bringen. Trina wusste 4 Tage vor unserem Antritt noch
nichts von uns, war allerdings sehr hilfsbereit und hat sich dann an unserer Stelle mit Sue in
Kontakt gesetzt. Sie hat uns erklärt wann wir wo sein sollen und welches Fach innerhalb der
Inneren Medizin wir betreiben werden, was konkretere Lektüre von Guidelines etwas erleichtert,
falls man sich vorbilden möchte.
Bei einem Treffen mit der „associate dean“ Inis Bardella und ihrer Assistentin Lecia Apantaku
haben wir dieses Problem angesprochen. Sie versprachen eine zweite Kontaktperson abzustellen,
wollten aber Sue „in charge“ lassen. Der Name und die Email Adresse dieser 2. Kontaktperson
stehen noch aus, daher erlaube ich mir hier – auch für Fr. Schlager – deren Email Adressen
anzuführen, falls es wieder einmal Kommunikationsschwierigkeiten geben sollte:
[email protected]
[email protected]
Dieses besagte Treffen selbst wird von Sue über Trina in den letzten Wochen des Aufenthalts
organisiert. Während dieses Gesprächs geht es darum, den Verantwortlichen der RFUMS
konstruktives Feedback zu geben und das Programm mittels freundlicher Komplimente für
kommende Studenten am Leben zu erhalten bzw. auszubauen. Inis Bardella sprach beispielsweise
an, dass es in den kommenden Jahren Versuche unternommen werden würden, neben Innerer
Medizin und Psychiatrie auch Fächer wie Gynäkologie oder Orthopädie anzubieten.
Arbeitsalltag:
Mitzubringen sind Stethoskop und ein eigener Kittel, idealerweise ein Laborkittel – je kürzer desto
besser. Medizinstudenten im 3. und 4. Jahr ihrer Ausbildung tragen alle „short coats“. Das Tragen
von bei uns üblichen längeren Arztkitteln bleibt im Prinzip „interns“, „residents“,“fellows“ und
„attendings“ vorbehalten. Natürlich zeigt jeder für die unterschiedlichen Gebräuche Verständnis,
den einen oder anderen Blick kann man allerdings mit langem Kittel schon ernten. Zusätzlich sollte
man sich darauf vorbereiten in „business“ zu arbeiten. D.h. für Männer eine Anzughose,
Lederschuhe mit Hemd plus/minus Krawatte, für Frauen Rock oder Anzughose mit Bluse.
Es empfiehlt sich vor Arbeitsantritt ein Klemmbrett und ein großes Sortiment an schwarzen
Kugelschreibern zu organisieren, da dies die einzige Farbe ist, mit der „SOAP Notes“ verfasst
werden dürfen. Zusätzlich ist es hilfreich ein kleines Notizbuch in der Tasche zu haben – gerade am
Anfang gibt es sehr viel zu notieren. Als Nachschlagewerk kann man sich „Pocket Medicine“
besorgen – gilt als Herold der Amerikaner und gibt’s auf Amazon in Form eines kleinen Ordners.
Das Oxford Handbook ist nicht zu empfehlen, da sich die Guidelines in Europa z.B. für Antibiotika
doch stark unterscheiden. Man stellt prinzipiell schnell fest, dass sich die meisten Fragen in der
Klinik erst mit Uptodate.com beantworten lassen (z.B. Management einer Lungenembolie bei
Patienten mit St. post intracranieller Blutung vor 7d). Ebenfalls sehr hilfreich ist die sogenannte
„Epocrates“ bzw. „Micromedex“ App. Diese gibt’s sowohl für IPhone als auch für Android gratis,
nachdem man sich als Student der Innsbrucker Uni registriert hat, und gibt schnelle Auskunft über
von der FDA zugelassene Medikamente und deren Dosierungen, was im klinischen Alltag sehr
hilfreich ist.
Der Arbeitsalltag selbst wird sehr wahrscheinlich auf der Pulmologie oder der Infektiologie
stattfinden. Es handelt sich dabei um Dienste, die „consults“ – also Konsilliare anbieten. Prinzipiell
ist das Krankenhaus in sogenannten „floors“ organisiert. Auf diesen „floors“ liegen die einzelnen
Patienten, die von einem „primary team“ betreut werden, dass sich in der Regel aus einem attending
(behandelnder Oberarzt), einem resident (Assistenzarzt im 2. bis 4. Jahr der Ausbildung) bzw.
einem intern (Assistenzarzt im 1. Jahr der Ausbildung) besteht. Zusätzlich sind diesen Teams noch
diverse Studenten aus dem 3. oder 4. Ausbildungsjahr zugeteilt. Wenn ein Patient nun ein
pulmologisches Problem hat, wird ein Konsilliar der Pulmologie einberufen, ein „initial
consultation“ Formular ausgefüllt, die „history of present illness“ dokumentiert, die „past medical
history“, Medikamente und Allergien. Anschließend werden diese Befunde zusammengefasst, ein
„assessment“ und ein Plan für den Patienten verfasst. In den folgenden Tagen werden sogenannte
SOAPs verfasste oder „follow up notes“, die den Verlauf des Patienten dokumentieren sowie neue
Befunde erfasst, die den ursprünglichen Plan abändern könnten.
Als systemfremder Student darf man sich die ersten Tage in Beobachten und Lernen üben. Die
Struktur von Anamnese, Status und Behandlungsplan sind streng standardisiert, d.h. diese Standards
müssen zuerst erlernt werden, zusätzlich stellt das etwas antiquierte DOS-basierte Computersystem
einen immer wieder vor neue Herausforderungen, da man sehr genau wissen muss, wo man nach
diversen Laborbefunden suchen muss um diese auch nicht zu übersehen.
Als erste eigene Handlung wird dann meistens das Erstellen einer SOAP angesehen. Das heißt, ein
resident oder intern schildert die Krankengeschichte eines bereits konsultierten Patienten z.B. „Herr
XY ist ein 54 jähriger Patient, der am 27.3.2012 wegen einer Pneumonie eingeliefert wurde“. Die
Aufgabe des Patienten besteht nun darin, diese "note" zu verfassen. „S“ steht für „subjective“ d.h.
wie ist es dem Patienten gestern / in der Nacht ergangen, „O“ steht für „objective“ d.h. wie sehen
die Vitalparameter des Patieten aus, welche Befunde findet man in der phyikalischen Untersuchung,
wie sehen das Blutbild und die Elektrolyte des Patienten aus und welche Befunde der Radiologie,
Bakteriologie oder Pathologie sind bereitszurück. „A“ steht für „assessment“ und sollte den
Patienten in einem Satz zusammenfassen. „P“ steht für „plan“ und sollte die Probleme des Patienten
von 1 bis n auflisten und eine jeweilige Lösung anbieten.
Alle diese "notes" werden von Hand geschrieben, was zum einen sehr zeitaufwendig ist, zum
anderen auch eine Herausforderung darstellt, wenn man versucht die "notes" anderer Dienste zu
entschlüsseln. Mt. Sinai plant die Einführung eines elektronischen Dokumentationssystems (Stand
September 2012), wie lange dies allerdings noch dauern wird steht in den Sternen.
Als größere Herausforderung gelten die „initial consultations“. Dabei gilt es die Anamnese des
Patienten möglichst genau zu erheben und die oft nicht so einfach Frage zu beantworten warum
man überhaupt konsultiert wurde.
Sowohl die „initial consultations“ als auch die „SOAPs“ werden dann in der Visite (=rounding) dem
attending vorgestellt. Auch diese Tätigkeit erfordert einiges an Übung, man darf aber davon
ausgehen, dass die attendings in der Regel rücksichtsvoll sind, wenn man sich bemüht. Es sollte
allerdings auch klar sein, dass man an amerikanischen Standards gemessen wird. Die Zahl der
nicht-amerikanischen Ärzte und Studenten in Mt. Sinai ist hoch und die Qualität der
Patientenversorgung hängt im Wesentlichen davon ab, dass alle auf demselben Niveau arbeiten. Das
heißt man sollte schnell lernen und bei der abschließenden Beurteilung im KPJ Logbuch nicht mit
einer glatten 50 von 50 rechnen, wenn man die attendings um eine Bewertung bittet. 50 von 50
würde heißen, dass es keinen Platz für Verbesserung mehr gibt. Wer mit diesen ehrlichen Urteilen
nicht leben kann, sollte sich besser an residents und interns wenden, die meist etwas milder in der
Beurteilung sind.
Zusammenfassend bleibt zu sagen: Ziel ist es ALLES über den Patienten zu wissen, was in
irgendeiner Form relevant ist, da man auch alles gefragt werden wird. Dieses gesammelte Wissen
sollte dann in der standardisierten „SOAP“ / „initial consultation“ –Form handschriftlich
dokumentiert werden und man sollte sich einen guten Therapieplan überlegen. Da man in der Regel
zwischen 2 bis maximal 4 Patienten betreut ist dies auch möglich. Es bleibt zu erwähnen, dass ein
„guter Therapieplan“ „guideline orientierte Therapie“ meint. D.h. für „Pneumonie“ sollte der Plan
nicht „Gabe von Antibiotika“ beinhalten sondern etwas detaillierter ausgearbeitet sein mit Dosis,
Dauer, Nebenwirkungen und Laborparametern, die beobachtet werden müssen. Generell ist es
hilfreich soviel und sooft wie möglich auf uptodate.com nachzulesen. Der Zugang in der Klinik ist
gratis.
Die Klinik selbst bietet Menschen mit keiner oder schlechter Versicherung medizinische
Behandlung an. Man sollte sich daher keinen Glas-und-Stahl-Palast erwarten sondern sich eher ein
ca. 90 Jahre altes Backsteingebäude vorstellen. Die Flure wirken z.T. etwas staubiger als in
Mitteleuropa und das ganze Ambiente wirkt nicht ganz so „steril“ wie man es von zu Hause kennt.
Allerdings wird Medizin nach Leitlinien auf hohem Niveau betrieben, z.T. wirklich sehr sehr
kranken Menschen geholfen und einem ein Einblick in die „urbane“ Krankenversorgung Amerikas
gewährt.
Wer detailliertere Informationen über den Aufbau der „notes“ bzw. den Umgang mit dem
Computersystem möchte, melde sich bitte via email, der Rahmen dieses Berichts wird sonst leider
gesprengt.
Freizeit:
Selbstredend sind die Möglichkeiten der Freizeitgestaltung in Chicago unbegrenzt. Von diversen
Lokalen angefangen über zahlreiche Clubs und Bars bis hin zu den typischen „sights“ wie dem
Hancock- und Willis-Tower über die „Bean“ und das „Field’s Museum“, ist wirklich für jeden
etwas dabei.
Empfehlen möchte ich eigentlich nur 3 Dinge, die man vielleicht so nicht im Reiseführer findet.
Erstens der sog. „City Pass“: wenn man in Betracht zieht (und das sollte man) sich das gesamte
„Touristen Paket“ mit den typischen „sights“ reinzuziehen, sollte man sich einen solchen Pass für
ca. 80 Dollar besorgen, inkludiert sind Dinge wie die beiden Tower, sowie einige Museen nach
Wahl. Der Pass gilt 12 Tag, also praktisch 2 Wochenenden und spart einem bestimmt 40 Dollar.
Zweitens „Lock Down“: ein von außen etwas gewöhnungsbedürftiges Lokal auf der N. Western
Avenue Ecke Augusta Blvd. Dienstags ist „Burger Tag“, d.h. halber Preis (ca. 6 Dollar) für den
besten Burger der Stadt. Wer’s „flame grilled“ mag – unbedingt probieren.
Drittens „Lincoln Park Zoo“: freier Eintritt und jede Menge Tiere, ideal für einen sonnigen Samstag
nachmittag um anschließend im „Wiener Circel“ (Clark Street) einen der besten Chicago Style
Hotdogs zu essen.
Fazit:
Ein definitives „Ja“, für jeden der immer schon einmal urbane Krankenversorgung in einer
amerikanischen Großstadt kennenlernen wollte. Der Arbeitsalltag ist weniger bequem und das
Krankenhaus weniger „modern“ als man es von zu Hause gewohnt ist, die Erfahrung die man macht
und den Zuwachs an Wissen den man erlangt allerdings umso größer.
Selten hat man die Möglichkeit Pathologien in einem so fortgeschrittenen Stadium zu sehen. Selten
sieht man den Zusammenhang zwischen sozio-ökonomischen Schicht und individueller Gesundheit
besser als in Mt. Sinai. Die ersten Tage gleichen einem Sprung ins kalte Wasser, die Lernkurve ist
alledings extrem steil und nachhaltig. Die attendings sind in der Regel streng aber gerecht und sie
werden nicht müde dieselben Zusammenhänge wieder und wieder didaktisch optimal aufzuarbeiten.
Wer sich für Innere Medizin interessiert, gerne auch mal ein bisschen mehr arbeitet, Initiative
zeigen möchte und keine Angst davor hat sich mit klinisch wirklich sehr geschulten Mitstudenten zu
messen, dem kann man die Erfahrung in Mt. Sinai wirklich nur sehr empfehlen.
Kontakt:
[email protected]