Sécurité alimentaire, Qualité, Nutrition

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WORKSHOP TISS 3.02
UNIMED VALE DO AÇO
PADRÃO DE TROCA DE INFORMAÇÕES
NA SAÚDE SUPLEMENTAR
Prazos
VERSÕES do Padrão:
 TISS 2.02.03
• IN 45 – 15/10/2010
• vigente até 30/08/2014
 TISS 3.02
• IN 51 e RN 305 – 09/10/2012
• Vigência a partir de 31/08/2014
Resolução Normativa
nº 305, de 09/10/2012
e IN 51
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Objeto
Resolução Normativa nº 305
Estabelece o Padrão obrigatório de
Troca de Informação na Saúde
Suplementar.
Troca de dados sobre o
atendimento prestado aos
beneficiários entre as
operadoras de planos
privados de assistência à
saúde e a rede prestadora
de serviços
Diretriz
A interoperabilidade entre os
sistemas de informação em
saúde
preconizados
pela
Agência Nacional de Saúde
Suplementar e pelo Ministério
da Saúde (SIB, SIP, DIOPS, CNS,
CNES, entre outros).
Redução da assimetria de
informação para o
beneficiário
Finalidade
Padronizar
ações de
verificação,
solicitação,
autorização,
cobrança,
demonstrativos de
pagamento e
recursos de glosas;
Subsidiar
As ações da ANS de
avaliação e
acompanhamento
das operadoras
Compor
RES - Registro
Eletrônico de Saúde
Agentes de troca dos dados
ANS
OERADORA
OPERADORA
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUAL
CONTRATANTE
POR ADESÃO
BENEFICIÁRIO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL
Rede geradora do dado
Rede de serviços de
saúde contratada,
referenciada ou
credenciada,
de forma direta ou
indireta
Rede própria da
operadora; de entidade ou
empresa controlada pela
operadora; de entidade ou
empresa controladora da
operadora e profissional
assalariado ou cooperado
da operadora.
Componentes do
Padrão
Componentes do Padrão
Organizacional: Conjunto de regras operacionais do Padrão TISS
Plano de Contingência
Conteúdo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no Padrão TISS
Representação de Conceitos em Saúde: Terminologia Unificada da
Saúde Suplementar – TUSS
Segurança e Privacidade: Requisitos de proteção dos dados utilizados
no Padrão TISS
Comunicação: Meios e métodos de comunicação dos dados definidos
no componente “Conteúdo e Estrutura”
Componente Organizacional
(Regras operacionais)
Componente Organizacional
O Componente organizacional são as regras
operacionais do padrão, que são: definição da
versão do padrão; regras de uso; regras de
atualizações; histórico de atualização; plano de
contingência
(guias)
e
outras
regras
operacionais (mensagens).
Componente Conteúdo e Estrutura
(Arquitetura dos dados)
Componente Conteúdo e Estrutura
O Componente de Conteúdo e Estrutura
estabelece a arquitetura dos dados
utilizados nas mensagens e no plano de
contingência, para coleta e disponibilidade
dos dados de atenção à saúde.
Componente Representação de Conceitos em Saúde
(Terminologias)
O Componente de Representação de
Conceitos em Saúde estabelece o
conjunto de termos para identificar os
eventos e itens assistenciais na saúde
suplementar,
consolidados
na
Terminologia Unificada da Saúde
Suplementar - TUSS.
Algumas codificações utilizadas e
tabelas de domínio
18
Diárias, taxas e gases medicinais
19
Materiais e Órteses, Próteses e Materiais
Especiais (OPME)
20
Medicamentos
22
Procedimentos e eventos em saúde
59
Unidade da Federação
Tabela Domínio 18 - TUSS Diárias, taxas e gases
Código
Anterior
Código
TUSS
Descrição
80011020
60000503
DIÁRIA DE APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO
80013015
60000635
DIÁRIA DE ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CONJUNTO COM
BANHEIRO PRIVATIVO
80017010
60001038
DIÁRIA DE UTI ADULTO GERAL
80021000
60023090
TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 0
80021050
60023147
TAXA DE SALA CIRÚRGICA, PORTE ANESTÉSICO 5
TNUMM x TUSS Mat/Med
Elaboração de uma tabela de medicamentos e materiais médicos para atender
todo os planos de saúde;
Adequar as terminologias utilizadas Nacionalmente > Linguagem Única
Grande problema detectado com a falta de padronização:
Único produto com VÁRIAS nomenclaturas diferenciadas
-Scalp
-Borboletinha
-Butterfly
Tabela Domínio 20 - TUSS Medicamentos
Código
TNUMM
Código
TUSS
Descrição
77802365
70014248
AGULHA HIPODERMICA, DESCARTAVEL, COM BISEL
TRIFACETADO, CANULA SILICONIZADA E CANHAO COLORIDO
PARA FACILITAR A IDENTIFICACAO DO CALIBRE DA AGULHA.
71050990
70139091
Cateter intravenoso periferico, em poliuretano, com dispositivo
de seguranca que recobre a agulha evitando acidentes e reuso,
do tipo por fora da agulha, agulha siliconizada com bisel bi
angulado e trifacetado, descartavel, indicado na terapia
intraveno
Código
TNUMM
Código
TUSS
Descrição
92380042
90117220
DIPIRONA 500 MG/ML SOL. INJ. CX. 50 AMP.X 2 ML
94283877
90095936
BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA+DIP. SÓDICA 4 MG/ML +
500 MG/ML SOL. INJ. CX. 100 AMP. X 5 ML
Tabela Domínio 22 - Rol de Procedimentos
Código
TUSS
Descrição
Código AMB
(não utilizado,
somente de/para)
Descrição
10101012
Consulta em consultório (no
horário normal ou
preestabelecido)
00010014
Em consultorio (no
horario normal ou
preestabelecido)
31009115
Herniorrafia inguinal - unilateral
43080120
Herniorrafia inguinal unilateral
40304361
Hemograma com contagem de
plaquetas ou frações
(eritrograma, leucograma,
plaquetas)
28040481
Hemograma completo
(eritograma +
leucograma + avaliacao
de plaquetas)
40808041
Mamografia digital bilateral
(com diretriz de utilização
definida pela ANS)
40808041
Mamografia digital
bilateral
Componente Comunicação
(Meios e Métodos)
Estabelece meios e métodos de comunicação
• Apresentado na forma de arquivos de schemas
XML e descritores WSDL que devem ser utilizados
para gerar e validar os arquivos de dados para
troca eletrônica de informações do padrão.
• Qualquer solução tecnológica poderá ser
utilizada, desde que atenda às normas do Padrão
TISS.
• O Plano de Contingência é o conjunto de regras e
formulários estabelecidos para dar continuidade
ao processo de trabalho na interrupção
temporária das trocas eletrônicas. (RN 305)
Formulários de Contingência
• Cobrança de Consulta
• Solicitação de Internação
• SP/SADT (solicitação e cobrança)
• Solicitação de Prorrogação de Internação
• Resumo de Internação
• Demonstrativo de Análise de Contas
• Cobrança de Honorário Individual
• Demonstrativo de Pagamento
• Cobrança de Outras Despesas
• Recurso de Glosa
• Anexo de Quimioterapia
• Tratamento odontológico (solicitação e cob.)
• Anexo de Radioterapia
• Anexo de situação inicial – odontologia
• Anexo de OPME
Mensagens Padronizadas
• Verificação de elegibilidade
• Solicitação de autorização de procedimentos
• Lote de cobrança de guias
• Lote de anexos
• Comunicação de internação/alta de beneficiário
• Recurso de glosas
• Solicitação de demonstrativo de retorno
• Cancelamento de guia
• Solicitação do status de pedido de autorização
• Solicitação de status de protocolo de lote de cobrança/autorização
Componente Segurança e Privacidade
(Requisitos de proteção dos dados)
Assegurar o direito individual ao sigilo,
privacidade e confidencialidade dos dados;
Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislação
vigente
Entidade Referência: Sociedade Brasileira de Informática em Saúde - SBIS
Requisitos com condição de utilização
• Obrigatórios
• requisitos de autenticação
• requisitos de senha
• requisitos de sessão
• requisitos de certificado digital
• Opcionais
• Recomendados
Autenticação
Autenticação de usuários a site e páginas da
Internet (portais) login e senha podendo
opcionalmente, desde que acordado entre as
partes, ser utilizada a certificação digital.
Senha
• Verificar a qualidade de segurança da senha no
momento de sua definição pelo usuário obrigando a
utilização de, no mínimo, 8 caracteres dos quais, no
mínimo, 1 caractere deve ser não Alfabético.
• Definir o período máximo de troca de senha como
controle do sistema. Este período não deve ser superior
a um ano. O sistema deve permitir que o usuário troque
sua senha a qualquer momento.
• Bloquear, ao menos temporariamente, o usuário após
um número máximo de tentativas inválidas de login.
Este número de tentativas não deve ser superior a cinco.
Sessão
• Possuir controles de segurança na sessão de
comunicação a fim de não permitir o roubo de sessão do
usuário.
• Oferecer os seguintes serviços de segurança:
autenticação do servidor, integridade dos dados e
confidencialidade dos dados.
• Encerrar a sessão do usuário após período de tempo
configurável de inatividade. Este tempo não deve ser
superior a trinta minutos.
Os prestadores de serviços de saúde devem
constituir proteções administrativas, técnicas e
físicas para impedir o acesso eletrônico ou
manual impróprio à informação de saúde, em
especial a toda informação identificada
individualmente.
Monitoramento
Monitoramento
Art. 23 RN 305 - Fica instituído o monitoramento do Padrão
TISS, com base nos dados disponíveis na ANS e nos demais
órgãos do Ministério da Saúde.
As informações trafegadas serão enviados à ANS
MENSALMENTE em conformidade ao estabelecido nos
componentes do Padrão TISS. (Art. 19 RN 305)
Com isso, haverá uma fiscalização mais forte (e oficial)
sobre o uso dos mecanismos e a qualidade do que se
trafega com a TISS.
Monitoramento
IMPORTANTE!
Parágrafo único Art. 19 RN 305. O envio dos dados do Padrão
TISS à ANS não exime as operadoras de planos privados de
assistência à saúde da obrigação de apresentar documentação
comprobatória da veracidade das informações
prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e
informações que a ANS vier a requisitar.
Guia Manual
Todas
as
guias
deverão
trafegar
eletronicamente. Seja através do UNILINE ou
envio de remessas.
Para os consultórios, laboratórios e clínicas:
Quando o Uniline se estiver inoperante, as
guias manuais deverão ser transmitidas
através do GW.
Digitação de Guias e Envio em Lote
• O GW fará a transmissão das remessas do lote de Guias. Com
a nova TISS a ferramenta disponibilizará a funcionalidade de
digitação das guias de atendimento e envio para operadora,
sendo realizada pelos prestadores.
• Será criado um login e senha para cada prestador para o
envio dessas guias via remessa de arquivo.
Plano de Contingência
O Plano de Contingência é o conjunto de regras
e formulários estabelecidos para dar
continuidade ao processo de trabalho na
interrupção temporária das trocas eletrônicas.
GUIA COMPROVANTE
PRESENCIAL
Campo 1 - Registro da operadora de plano
privado de assistência à saúde na Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Unimed Vale do Aço – Registro ANS 35.928-9
* Campo Obrigatório
Campo 2 - Número que identifica a guia no
prestador de serviços.
Campo 3 – Código identificador do prestador
contratado executante junto a operadora,
conforme contrato estabelecido.
Relação dos prestadores e médicos
cooperados disponibilizados no site.
Campo 4 - Razão Social, nome fantasia ou
nome do prestador contratado
da operadora que executou o
procedimento.
Campo 5 - Código do prestador executante
no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde do
Ministério da Saúde (CNES/MS).
Campo 6 - Nome do profissional que
executou o procedimento.
* Campo Condicionado. Deve ser
preenchido quando o contratado
referido no campo Nome do
contratado for pessoa jurídica
Campo 7 - Código do conselho profissional
do executante do procedimento
ou item assistencial, conforme
tabela de domínio nº 26.
Tabela Domínio nº 26
Campo 8 - Número de registro do
profissional executante no
respectivo Conselho Profissional (CRM).
Campo 9 - Sigla da Unidade Federativa do
Conselho Profissional do
executante do procedimento,
conforme tabela de domínio nº 59.
Campo 10 - Código na Classificação
Brasileira de Ocupações do
profissional executante do
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 24.
Campo 11 - Data em que o
atendimento/procedimento foi
realizado.
Campo 12 - Número da carteira do
beneficiário na operadora.
Campo 13 - Nome do beneficiário.
Campo 14 - Número da guia principal,
senha gerada pelo sistema Uniweb.
Campo 15 - Assinatura do beneficiário
ou responsável.
Campo 16 - Data da assinatura do
prestador contratado.
Data inicial do período do faturamento
Campo 17 - Assinatura do prestador
contratado.
GUIA DE CONSULTA
Insira aqui a informação
Campo 1 - Registro da operadora de plano privado de
assistência à saúde na Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS).
Campo 2 - Número que identifica a guia
no prestador de serviços.
Será o mesmo informado no campo 3.
atribuído pela operadora.
Deverá ser
preenchido com o número
disponibilizado pela operadora,
este número é o mesmo informado
no campo 2.
Campo 4 - Número da carteira do beneficiário
na operadora.
Campo 5 - Data da validade da carteira
do beneficiário.
Campo 6 - Indica se o paciente é um recém-nato que está sendo
atendido no contrato do responsável, nos termos do
Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656, de 03 de junho
De 1998.
* Campo Obrigatório. Deve ser informado "S" - sim caso o atendimento seja do recém-nato e o
beneficiário seja o responsável e "N" - não quando o atendimento for do próprio
beneficiário.
Campo 8 - Número do Cartão Nacional de
Saúde do beneficiário.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido
caso o beneficiário possua o número do
Cartão Nacional de Saúde.
Campo 9 - Código identificador do prestador
Campo 10 - Razão Social, nome fantasia ou nome do prestador
contratado da operadora que executou o procedimento.
Relação dos prestadores e médicos cooperados
disponibilizados no site.
Campo 11 - Código do prestador executante no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério
da Saúde (CNES/MS).
Campo 12 - Nome do profissional que executou
o procedimento.
quando o prestador contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa jurídica.
do executante do procedimento, conforme tabela
de domínio nº 26.
Campo 14 - Número de registro do profissional
executante no respectivo Conselho Profissional(CRM).
Campo 15 - Sigla da Unidade Federativa do Conselho
Profissional do executante do procedimento,
conforme tabela de domínio Nº 59.
Campo 16 - Código na Classificação Brasileira de
Ocupações do profissional executante do
procedimento, conforme tabela de domínio nº 24.
Campo 17 - Indica se o atendimento foi devido
a acidente ocorrido com o beneficiário ou doença
relacionada, conforme tabela de domínio nº 36.
atendimento/procedimento foi realizado.
Campo 19 - Código do tipo de consulta
realizada, conforme tabela de
domínio nº 52.
As consultas de retorno deverão ser enviadas através de
uma nova guia de consulta devidamente preenchida e
informando o tipo de consulta conforme tabela domínio
52.
As regras referente as consultas de retorno permanecem
as mesmas, não gerando pagamento e nem cobrança,
caso ocorra dentro do prazo estipulado de 15 dias.
Campo 20 - Código da tabela
utilizada para identificar os
procedimentos realizados
ou itens assistenciais utilizados,
conforme tabela de domínio
nº 87.
Campo 21 - Código identificador do
procedimento realizado pelo prestador,
10101012
Campo 22 - Valor unitário do
procedimento realizado.
* Campo Obrigatório.
O campo deverá ser
preenchido com zero – 0,00
Campo 23 - Campo utilizado para adicionar
quaisquer observações sobre o atendimento
ou justificativas que julgue necessário.
* Campo Opcional
Campo 24 - Assinatura do profissional que
ou responsável.
Guia de SP/SADT
Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia
Será o mesmo informado no campo 7.
Campo 3 - Número da guia principal.
* Condicionado. Deve ser preenchido com o número da
guia principal do prestador quando se tratar de
solicitação de SADT em paciente internado ou na
cobrança de honorário médico em separado para
procedimentos ambulatoriais.
Campo 4 - Data em que a autorização para
realização do atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
preenchido em caso de autorização pela
operadora
Campo 5 - Senha de autorização emitida
pela operadora.
preenchido em caso de autorização pela
operadora com emissão de senha
Campo 6 - Data de validade da senha de
autorização do procedimento.
preenchido em caso de autorização
pela operadora com emissão de senha
com prazo de validade
atribuído pela operadora. Esse número
será o mesmo que o informado no campo 02.
Campo 9 - Data da validade da carteira do
Beneficiário.
caso o beneficiário possua o número
do Cartão Nacional de Saúde
Campo 12 - Indica se o paciente é um recém nato
que está sendo atendido no contrato do responsável,
nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a, da
Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
* Campo Obrigatório. Deve ser informado
"S" - sim - caso o atendimento seja do
recém-nato e o beneficiário seja o
responsável e "N" - não - quando o
atendimento for do próprio beneficiário
solicitante junto a operadora, conforme contrato
estabelecido.
nome do prestador contratado da operadora que
está solicitando o procedimento.
Campo 15 - Nome do profissional que está
solicitando o procedimento.
quando o prestador contratado referido
no campo Nome do Contratado for
pessoa jurídica
profissional solicitante no respectivo Conselho
Profissional(CRM).
Conselho Profissional do solicitante do
procedimento ou item assistencial, conforme
Campo 19 - Código na Classificação Brasileira
de Ocupações do profissional solicitante do
está fazendo a solicitação.
Campo 21 - Código do caráter do
atendimento, conforme tabela de domínio nº 23.
Campo 22 - Data em que o profissional
solicitou os procedimentos ou itens assistenciais.
* Campo Condicionado.
Campo 23 - Indicação clínica do profissional
embasando a solicitação.
* Campo Obrigatório, quando a solicitação for para
pequena cirurgia,
terapia, alta complexidade e procedimentos
com diretriz de utilização.
Campo 24 - Código da tabela utilizada para
identificar os procedimentos ou itens assistenciais
solicitados, conforme tabela de domínio nº 87.
Campo 25 - Código identificador do procedimento
ou item assistencial solicitado pelo prestador,
Tabela disponibilizada no site.
Campo 26 - Descrição do procedimento ou
item assistencial solicitado pelo prestador.
Campo 27 - Quantidade do procedimento ou
item assistencial solicitado pelo prestador.
Campo 28 - Quantidade do procedimento ou
item assistencial autorizada pela operadora.
A relação dos prestadores e médicos
cooperados disponibilizada no site.
nome do prestador contratado da operadora
que executou o procedimento.
no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS).
Campo 32 - Código do tipo de atendimento,
Campo 33 - Indica se o atendimento é
devido a acidente ocorrido com o beneficiário
ou doença relacionada, conforme tabela de
domínio nº 36.
Campo 34 - Código do tipo de consulta
realizada, conforme tabela de domínio nº 52.
preenchido caso o campo Tipo de Atendimento
seja igual a Consulta Eletiva
Campo 35 - Código do motivo de encerramento
do atendimento, conforme tabela de domínio nº 39.
preenchido em caso de óbito.
Campo 36 - Data em que o atendimento/procedimento
foi realizado.
sempre que houver procedimento realizado
Sendo informado
Campo 37 - Horário inicial da realização do
procedimento.
Sendo informado e tratar-se de
atendimento de urgência ou emergência
Campo 38 - Horário final da realização do
procedimento.
sendo informado e tratar-se de
atendimento de urgência ou emergência
identificar os procedimentos realizados ou itens
Assistenciais utilizados, conforme tabela de
domínio nº 87.
Sendo informado
Campo 40 - Código identificador do procedimento
realizado pelo prestador, conforme tabela de
domínio nº 22.
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado
Tabela disponível no site.
Campo 41 - Descrição do procedimento realizado.
preenchido sempre que houver
procedimento realizado sendo informado
Campo 42 - Quantidade realizada do
procedimento.
procedimento realizado sendo
informado
Campo 43 - Código da via de acesso
utilizada para realização do
procedimento, conforme tabela de
domínio nº 61.
informado e tratar-se de
procedimento cirúrgico
Campo 44 - Código da técnica utilizada
para realização do procedimento,
informado e tratar-se de
procedimento cirúrgico
Campo 45 - Fator de redução ou acréscimo
sobre o valor do procedimento realizado
ou item assistencial utilizado.
informado. Caso não haja
redução ou acréscimo sobre
o valor do procedimento
o fator é igual a 1,00
Campo 46 - Valor unitário do procedimento
realizado.
sendo informado. Nos casos em que
esse valor não possa ser definido
previamente por força contratual, o campo
deve ser preenchido com zero – 0,00
Campo 47 - Valor total do procedimento
realizado, considerando a quantidade de
Procedimentos realizados, o valor unitário
e o fator de redução ou acréscimo.
Sendo informado. Nos casos em que
previamente por força contratual, o campo
deve ser preenchido com zero – 0,00
Campo 48 - Número sequencial referência do
procedimento ou exame realizado do
qual o profissional participou.
* Campo Obrigatório quando for
executado por médico cooperado
Campo 49 - Grau de participação do
profissional na realização do procedimento,
Campo 50 - Código na Operadora ou CPF do
profissional que executou o procedimento.
Campo 52 - Código do conselho do
profissional que executou o
procedimento, conforme tabela
de domínio nº 26.
Campo 53 - Número de registro no
respectivo Conselho Profissional
do profissional que executou o
procedimento.
Conselho Profissional do executante
do procedimento, conforme tabela de
domínio nº 59.
Brasileira de Ocupações do profissional
executante do procedimento, conforme
preenchido quando se tratar de
procedimentos seriados
Campo 57 - Assinatura do beneficiário ou
responsável.
quaisquer observações sobre o
atendimento ou justificativas
que julgue necessário.
* Campo Opcional
Campo 59 - Valor total de todos os
procedimentos realizados.
preenchido caso haja
procedimento cobrado
Campo 60 - Valor total das taxas diversas e
aluguéis, considerando o somatório
de todas as taxas e aluguéis cobrados.
preenchido caso haja taxa ou
aluguel cobrados
Campo 61 - Valor total dos materiais,
considerando o valor unitário de
cada material e a quantidade utilizada.
preenchido caso haja material
cobrado
Campo 62 - Valor total das órteses, próteses
e materiais especiais, considerando
o valor unitário de cada material e
a quantidade utilizada.
preenchido caso haja órteses,
próteses ou materiais especiais
cobrados, conforme negociação
entre as partes
Campo 63 - Valor total dos medicamentos,
considerando o valor unitário e a
quantidade de cada
medicamento utilizado.
medicamento cobrado
Campo 64 - Valor total dos gases medicinais,
considerando o somatório de todos os
itens de gases medicinais utilizados.
preenchido caso haja gases
medicinais cobrados
Campo 65 - Somatório de todos os valores
totais de procedimentos realizados e
itens assistenciais utilizados.
* Campo Obrigatório, deve ser preenchido
com o valor zero – 0,00
Campo 66 - Assinatura do responsável pela
autorização concedida pela operadora.
ou responsável.
Campo 68 - Assinatura do prestador
contratado.
ANEXO DE OUTRAS
DESPESAS
Campo 2 - Número da guia à qual esse
anexo está vinculado.
prestador contratado executante
junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.
Campo 5 - Código do prestador executante no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde do
Campo 6 - Código da natureza da despesa,
Campo 7 - Data de realização da despesa.
Campo 8 - Horário inicial da realização da
despesa.
Campo 9 - Horário final da realização da
despesa.
identificar os procedimentos realizados
ou itens assistenciais utilizados, conforme
Campo 11 - Código do item assistencial
das despesas realizadas, conforme tabela de
domínio nº 18, 19 e 20
Tabelas disponibilizadas no site
Campo 12 - Quantidade realizada da
despesa apresentada.
Campo 13 - Código da unidade de medida,
Campo 14 - Fator de redução ou
acréscimo sobre o valor do procedimento
realizado ou item assistencial utilizado.
* Campo Obrigatório. Caso não haja
acréscimo ou redução no valor do
procedimento, preencher o campo
com 1,00
Campo 15 - Valor unitário do item
assistencial realizado.
* Campo Obrigatório. Nos casos em que
esse valor não possa ser
definido previamente por força
contratual, o campo será
preenchido com zero – 0,00
Campo 16 - Valor total dos itens
assistenciais utilizados,
considerando a quantidade do
item assistencial, o valor
unitário e o fator de redução ou
acréscimo.
Campo 17 - Número de registro do material
na ANVISA.
em caso de cobrança de órteses, próteses
e materiais especiais, quando for
utilizado código de material ainda não
cadastrado na TUSS
Campo 18 - Código de referência do material
no fabricante.
quando se tratar de órteses, próteses e
Materiais especiais, quando for utilizado
código de material ainda não cadastrado
na TUSS
Campo 19 - Número da autorização de
funcionamento da empresa da qual
o material está sendo comprado.
* Campos Condicionado. Deve ser preenchido
em caso de cobrança de órteses,
próteses e materiais especiais que
foram adquiridos pelo prestador
solicitante
Campo 20 - Descrição do item assistencial
utilizado.
Campo 21 - Valor total dos gases medicinais,
considerando o somatório de todos os itens
de gases medicinais utilizados.
* Campo Obrigatório. Caso não haja gases
medicinais cobrados, o campo deve
ser preenchido com 0,00 (zero)
Campo 22 - Valor total dos medicamentos,
considerando o valor unitário e a quantidade
de cada medicamento utilizado.
medicamentos cobrados, o campo deve
Campo 23 - Valor total dos materiais,
considerando o valor unitário de
cada material e a quantidade
utilizada.
* Campo Obrigatório. Caso não
haja materiais cobrados, o campo
deve ser preenchido com 0,00
(zero)
Campo 24 - Valor total das
OPMEs, considerando o valor
unitário de cada OPME e a
quantidade utilizada.
* Campo Obrigatório. Caso não
haja órtese, prótese ou
material especial cobrados, o
campo deve ser preenchido
com 0,00 (zero)
Campo 25 - Valor total das taxas e aluguéis,
considerando o somatório de
todas as taxas e aluguéis
cobrados.
* Campo Obrigatório. Caso não haja taxas
ou aluguéis cobrados, o campo
deve ser preenchido com 0,00 (zero)
Campo 26 - Valor total das diárias,
considerando o valor de cada
diária e a quantidade de diárias
cobradas.
diárias cobradas, o campo deve
Campo 27 - Somatório de todos os valores
totais de procedimentos realizados
e itens assistenciais utilizados.
previamente por força contratual,
o campo será preenchido com zero – 0,00
ANEXO DE SOLICITAÇÃO
DE OPME
Campo 2 - Número que identifica o anexo
É facultada às operadoras e prestadores
de serviços a utilização de código
de barras, impressos imediatamente
abaixo da numeração. O código de
barras deve seguir o padrão CODE 39
de alta densidade
Este campo será preenchido com o mesmo
número informado no campo 6.
Campo 3 - Número da guia à qual o anexo
está vinculado.
pela operadora.
Deverá ser preenchido com o
número disponibilizado pela operadora,
no campo 2.
solicitando o material.
Campo 10 - Número de telefone do
profissional que está solicitando
o material.
Campo 11 - Endereço de e-mail do
o material.
preenchido caso o profissional
solicitante possua endereço de e-mail
para contato
Campo 12 - Relatório profissional
identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
Campo 14 - Código do material
solicitado pelo prestador,
conforme tabela domínio 19.
Campo 15 - Descrição do material
solicitado pelo prestador.
Campo 16 - Indica a ordem de preferência
do profissional solicitante em relação
ao fabricante do material solicitado.
Campo 17 - Quantidade do material
Campo 18 - Valor indicado pelo prestador
para o material solicitado.
preenchido caso o material seja
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociação
entre as partes
autorizada pela operadora.
Campo 20 - Valor autorizado pela operadora
para o material solicitado.
ao término da análise da solicitação
nos casos em que o material será
fornecido pelo prestador solicitante,
conforme negociação entre as partes
material na ANVISA.
*Campo Obrigatório
Campo 22 - Código de referência do
material no fabricante.
órteses, próteses e materiais especiais,
quando for utilizado código de
material ainda não cadastrado na TUSS
Campo 23 - Número da autorização de
funcionamento da empresa da qual o
material está sendo comprado.
preenchido nos casos em que o
prestador solicitante vai adquirir o material
Campo 24 - Especificação ou esclarecimento
adicional do profissional acerca
do material solicitado.
caso o prestador solicitante tenha
alguma informação adicional acerca do
material solicitado
* Campo Opcional
solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.
Campo 27 - Assinatura do profissional
que está fazendo a solicitação.
Campo 28 - Assinatura do responsável
pela autorização concedida pela
operadora.
DE QUIMIOTERAPIA
* Campo Obrigatório. É facultada às
operadoras e prestadores de serviços a
utilização de código de barras, impressos
imediatamente abaixo da numeração.
O código de barras deve seguir o padrão
CODE 39 de alta densidade.
está vinculado.
pela operadora.
* Campo Obrigatório. Deverá ser preenchido com o
número disponibilizado pela operadora, este
número é o mesmo informado no campo 2.
Campo 9 - Peso do beneficiário
em quilos.
Campo 10 - Altura do beneficiário em
centímetros.
Campo 11 - Superfície corporal do
beneficiário em metros quadrados.
Campo 12 - Idade do beneficiário.
Campo 13 - Sexo do beneficiário, conforme
está solicitando o procedimento ou
item assistencial.
o procedimento ou item
assistencial.
Campo 16 - Endereço de e-mail do profissional
que está solicitando o procedimento ou item
assistencial.
caso o profissional solicitante possua
endereço de e-mail para contato
Campo 17 - Data em que foi dado o diagnóstico
da doença referente ao tratamento solicitado.
caso o profissional solicitante tenha
conhecimento da informação.
Campo 18 - Código do diagnóstico principal
de acordo com a Classificação Internacional
de Doenças (CID) e de Problemas Relacionados
a Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
Campo 19 - Código do diagnóstico
secundário de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças (CID) e de Problemas
Relacionados a Saúde – 10ª revisão.
* Campo Opcional
Campo 20 - Código do terceiro diagnóstico
de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças (CID) e de
problemas Relacionados a Saúde
- 10ª revisão.
* Campo Opcional
Campo 21 - Código do quarto diagnóstico de
acordo com a Classificação Internacional de
doenças (CID) e de Problemas Relacionados a
Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
Campo 22 - Estadiamento do tumor,
Campo 23 - Código do tipo de quimioterapia
solicitada, conforme tabela de
domínio nº 58.
Campo 24 - Código da finalidade do
tratamento, conforme tabela de
domínio nº 33.
Campo 25 - Classificação internacional sobre
capacidade funcional do paciente portador
de doença oncológica, conforme tabela de
domínio nº 30.
Campo 26 - Plano terapêutico proposto
pelo profissional solicitante.
Campo 27 - Descrição do diagnóstico
citopatológico e histopatológico.
* Campo Opcional
Campo 28 - Outras informações relevantes a
serem fornecidas pelo profissional solicitante para
esclarecimento do caso.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido caso haja
informações relevantes que possam contribuir
para o entendimento do caso e facilitação da
autorização do procedimento
Campo 29 - Data prevista para
administração do medicamento
solicitado para o tratamento
quimioterápico.
Campo 30 - Código da tabela utilizada
para identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
Campo 31 - Código do medicamento
conforme tabela de domínio 20.
Campo 32 - Descrição do
medicamento solicitado.
Campo 33 - Doses previstas do
medicamento no tratamento
quimioterápico.
Campo 34 - Via de administração do
medicamento, conforme tabela
de domínio nº 62.
Campo 35 - Quantidade de doses
do medicamento a serem
administradas no dia.
Campo 36 - Descrição de procedimento
cirúrgico, relativo à patologia
atual, ao qual o beneficiário foi
submetido anteriormente.
preenchido em caso de cirurgia
realizada anteriormente.
realizado.
realizada anteriormente
Campo 38 - Identificação da área
irradiada em tratamento
radioterápico anterior.
preenchido em caso de tratamento
radioterápico realizado anteriormente
Campo 39 - Data em que foi realizada a
radioterapia anterior.
radioterápico anteriormente realizado
atendimento ou justificativas que
julgue necessário.
* Campo Opcional
Campo 41 - Número de ciclos previstos
de tratamento.
Campo 42 - Número do ciclo atual do
tratamento quimioterápico.
Campo 43 - Quantidade de dias entre os
ciclos de tratamento.
Campo 45 - Assinatura do profissional
que está fazendo a solicitação.
autorização concedida pela operadora.
DE RADIOTERAPIA
*Campo Obrigatório.
É facultada às operadoras e prestadores
de serviços a utilização de código de barras,
impressos imediatamente abaixo da numeração.
O código de barras deve seguir o padrão
CODE 39 de alta densidade.
informado no campo 6.
está vinculado.
pela operadora.
* Campo Obrigatório. Deverá ser preenchido com o
número disponibilizado pela operadora, este
número é o mesmo informado no campo 2.
Campo 9 - Peso do beneficiário
em quilos.
Campo 10 - Sexo do beneficiário, conforme
solicitando o procedimento ou
item assistencial.
profissional solicitante do
procedimento ou item
assistencial.
Campo 13 - Endereço de e-mail do
o procedimento ou item
assistencial.
solicitante possua endereço de e-mail
para contato
Campo 14 - Data em que foi dado o
diagnóstico da doença referente
ao tratamento solicitado.
solicitante tenha conhecimento
da informação
principal de acordo com a Classificação
problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão
* Campo Opcional
secundário de acordo com a
classificação Internacional de
doenças (CID) e de Problemas
relacionados a Saúde - 10ª
revisão.
* Campo Opcional
problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
acordo com a Classificação
problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
Campo 19 -Tecnologia utilizada para
diagnóstico de imagem, conforme
caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por
imagem no diagnóstico da patologia, conforme
tabela de domínio
Campo 20 - Estadiamento do tumor,
Campo 21 - Classificação internacional sobre
capacidade funcional do paciente portador
de doença oncológica, conforme tabela de
domínio nº 30.
Campo 22 - Código da finalidade do
tratamento, conforme tabela de
domínio nº 33.
Campo 23 - Descrição do diagnóstico
citopatológico e histopatológico.
* Campo Opcional
Campo 24 - Outras informações relevantes a serem
fornecidas pelo profissional solicitante para
esclarecimento do caso.
caso haja informações relevantes que possam
contribuir para o entendimento do caso e
facilitação da autorização do procedimento
Campo 25 - Descrição de procedimento
cirúrgico, relativo à patologia atual, ao qual o
beneficiário foi submetido anteriormente.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido em
caso de cirurgia realizada anteriormente
realizado.
realizada anteriormente
Campo 27 - Identificação de quimioterapia
utilizada anteriormente, para a mesma
patologia.
em caso de tratamento quimioterápico
anteriormente realizado
Campo 28 - Data em que foi realizada
a quimioterapia anterior.
quimioterápico anteriormente realizado
Campo 29 - Data prevista para
administração da radioterapia.
identificar os procedimentos ou itens
assistenciais solicitados,
procedimento solicitado pelo
prestador, conforme tabela de
domínio nº 22.
Campo 32 - Descrição do procedimento
Campo 33 - Quantidade do
procedimento
Campo 34 - Número de campos de
irradiação.
Campo 35 - Dose de radioterápico, expressa
em Gy, por dia de tratamento.
Campo 36 - Dose total, expressa em Gy, a
ser utilizada considerando o número
de dias e dosagem diária.
Campo 37 - Número de dias de tratamento
previstos pelo profissional
solicitante.
Campo 38 - Data prevista para início da
administração da radioterapia.
* Campo Opcional
autorização concedida pela
operadora.
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
Campo 1 - Registro da operadora de
plano privado de assistência à saúde
na Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS).
Este campo será preenchido
com o mesmo
no campo 2.
Campo 4 - Data em que a autorização
para realização do atendimento/procedimento
foi concedida pela operadora.
Campo 5 - Senha de autorização
fornecida pela operadora.
* Campo Obrigatório. Deve ser
preenchido com a
autorização fornecida
pela operadora.
Campo 6 - Data de validade da senha de
autorização do procedimento.
Campo 8 - Data da validade da
carteira do beneficiário.
Campo 9 - Indica se o paciente é um
recém-nato que está sendo atendido no
contrato do responsável, nos termos do
Art. 12, inciso III, alínea a, da Lei 9.656,
de 03 de junho de 1998.
* Campo Obrigatório. Deve ser
informado "S"(sim) caso o atendimento
seja do recém-nato e o beneficiário
seja o responsável e "N"(não) quando o
atendimento for do próprio beneficiário
preenchido caso o beneficiário
possua o número do Cartão
Nacional de Saúde.
prestador solicitante junto a operadora,
que está solicitando o procedimento.
solicitando o procedimento.
preenchido quando o prestador
contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa jurídica
do solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 26.
profissional solicitante no
respectivo Conselho Profissional.
Conselho Profissional do solicitante do
Brasileira de Ocupações do profissional
solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domínio nº 24.
Campo 19 - Código do contratado ou CNPJ
do prestador onde está sendo solicitada
a internação do Beneficiário.
Campo 20 - Nome do hospital / local para
onde está sendo solicitada a internação
do beneficiário.
Campo 21 - Data sugerida pelo profissional
solicitante para início da internação
do paciente.
Campo 22 - Código do caráter do
atendimento, conforme tabela
de domínio nº 23.
Campo 23 - Código do tipo de internação
Campo 24 - Código regime de internação
Campo 25 - Número de dias de internação
solicitadas pelo prestador.
Campo 26 - Indica se há previsão de
utilização de OPME na Internação.
"S"(sim), caso haja previsão de
utilização de órtese, prótese ou material
especial durante a internação
e "N"(não), caso não haja previsão
de uso destes materiais
Campo 27 - Indica se há previsão de
utilização de medicamento quimioterápico
na internação.
"S" - sim, caso haja previsão de
utilização de quimioterápico durante
a internação e "N" - não, caso não
haja previsão de uso deste tipo
de medicamento.
Campo 29 - Código do diagnóstico principal
de acordo com a Classificação Internacional
de Doenças(CID) e de Problemas
Relacionados a Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
secundário de acordo com a Classificação
Internacional de Doenças(CID) e de Problemas
Relacionados a Saúde – 10ª Revisão.
* Campo Opcional
Internacional de Doenças(CID) e de
Problemas Relacionados a Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
acordo com a Classificação Internacional
de Doenças(CID) e de Problemas Relacionados
a Saúde - 10ª revisão.
* Campo Opcional
Campo 33 - Indica se o
atendimento é devido a
acidente ocorrido com o
beneficiário ou doença
relacionada, conforme tabela
de domínio nº 36.
identificar os procedimentos ou itens
assistenciais solicitados, conforme
procedimento ou item assistencial solicitado
pelo prestador, conforme tabela de
domínio nº 22.
Campo 37 – Quantidade do
procedimento solicitado pelo prestador.
procedimento autorizada pela operadora.
Caso a operadora não autorize deve
ser informado zero – 0.
Campo 39 - Data provável da admissão
do paciente no hospital.
preenchido em caso de
autorização pela operadora.
Campo 40 - Número de dias de internação
autorizados pela operadora.
pela operadora.
Campo 41 - Código do tipo da acomodação
autorizada, conforme tabela de
domínio nº 49.
pela operadora.
prestador autorizado junto a operadora,
pela operadora.
Campo 43 - Nome do prestador para onde
foi autorizada a internação.
pela operadora.
Campo 44 - Código do prestador autorizado
no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde do Ministério da Saúde (CNES/MS).
em caso de autorização pela operadora.
quaisquer observação sobre o atendimento
* Campo Opcional
ou responsável.
Campo 49 - Assinatura do
responsável pela autorização
GUIA DE HONORÁRIOS
principal de solicitação de internação
atribuído pelo prestador.
Campo 4 - Senha de autorização fornecida
pela operadora.
pela operadora com emissão de senha.
no campo 2.
preenchido caso a operadora atribua
outro número à guia, independente
do número que a identifica no prestador.
Campo 8 - Indica se o paciente é um recém nato
que está sendo atendido no contrato do responsável,
nos termos do Art. 12, inciso III, alínea a,
da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
"S" (sim) caso o atendimento seja do recém-nato
e o beneficiário seja o responsável e
"N"(não) quando o atendimento for do próprio
Beneficiário.
Campo 9 - Código do hospital contratado
onde o procedimento foi realizado.
Campo 10 - Razão Social ou nome fantasia
prestador contratado da operadora
onde o procedimento foi realizado.
Campo 11 - Código do prestador onde foi
realizado o procedimento no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde do
Informação disponibilizada no site.
Conforme contrato estabelecido.
no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
do Ministério da Saúde (CNES/MS).
Campo 15 - Data de início do faturamento
apresentado nesta guia.
Campo 16 - Data final do faturamento
apresentado nesta guia.
Campo 18 - Horário inicial da realização do
procedimento.
preenchido quando o procedimento
ocorrer em situações de urgência e
emergência.
Campo 19 - Horário final da realização do
procedimento.
preenchido quando o procedimento
ocorrer em situações de urgência e
emergência.
identificar o procedimento realizado,
conforme a tabela de domínio nº 87.
procedimento realizado pelo prestador,
realizado, conforme tabela de domínio nº 22.
Campo 23 - Quantidade realizada do
procedimento.
Campo 24 - Código da via de acesso,
procedimento cirúrgico.
Campo 25 - Código da técnica utilizada para
realização do procedimento,
procedimento cirúrgico.
Campo 26 - Fator de redução ou acréscimo
aplicado sobre o valor do procedimento realizado.
* Campo Obrigatório. Quando não houver
redução ou acréscimo sobre o valor do
procedimento o campo deve ser preenchido
com o número 1,00.
Campo 27 - Valor unitário do procedimento
realizado.
previamente por força contratual, o campo será
preenchido com 0,00 (zero).
Campo 28 - Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s),
considerando a quantidade de procedimentos realizados, o
valor unitário e o fator de redução ou acréscimo.
esse valor não possa ser definido previamente por força
contratual, o campo será preenchido com 0,00 (zero).
Campo 29 - Número sequencial referência do procedimento
ou exame realizado do qual o profissional
participou.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido na
contingência em papel com o número de
referência do procedimento (número da linha) a que se
refere a participação do profissional integrante da equipe.
Campo 30 - Grau de participação do profissional na
realização do procedimento, conforme tabela
de domínio nº 35.
Campo 31 - Código na Operadora ou CPF do
profissional que executou o procedimento.
Campo 32 - Nome do profissional
Campo 33 - Código do conselho do
profissional que executou o procedimento,
Campo 34 - Número de registro no
respectivo Conselho Profissional
do profissional que executou o
procedimento.
Conselho Profissional do executante
do procedimento, conforme tabela
de domínio nº 59.
de Ocupações do profissional executante
do procedimento, conforme tabela
de domínio nº 24.
* Campo Opcional
Campo 39 - Data de emissão da guia.
Campo 40 – Assinatura do profissional
executante.
GUIA DE PRORROGAÇÃO
DE INTERNAÇÃO E
COMPLEMENTAÇÃO DO
TRATAMENTO
Este campo deve ser o mesmo
informado no campo 6.
Campo 3 - Número da guia inicial de
solicitação de internação.
pela operadora.
quando a autorização da operadora for
com emissão de senha.
no campo 2.
prestador solicitante junto a operadora,
que está solicitando o procedimento.
solicitando a prorrogação da internação ou a
complementação do tratamento.
preenchido quando o prestador contratado
referido no campo Nome do Contratado
for pessoa jurídica.
do solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de domínio nº 26.
Campo 13 - Número de registro do profissional
solicitante no respectivo Conselho Profissional.
Conselho Profissional do solicitante, conforme
de Ocupações do profissional solicitante do
Campo 16 - Quantidade de diárias de
internação adicionais solicitadas.
no caso de solicitação de aumento do
número de diárias.
solicitada, conforme tabela de domínio nº 49.
no caso de solicitação de alteração do tipo
de acomodação da internação.
Campo 19 - Código da tabela utilizada
para identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados, conforme
preenchido caso haja procedimentos
adicionais a serem solicitados.
procedimento ou item assistencial solicitado
pelo prestador, conforme tabela de domínio nº 22.
caso haja procedimentos adicionais a
serem solicitados.
procedimentos adicionais a
serem solicitados.
Campo 22 - Quantidade do Procedimento
caso haja procedimentos adicionais
a serem solicitados.
Procedimento autorizada
pela operadora.
* Campo Condicionado.
Deve ser preenchido caso
haja procedimentos
adicionais a serem
solicitados.
Campo 24 - Quantidade de diárias de
internação adicionais autorizadas
pela operadora.
preenchido sempre que campo de
"Qtde de Diárias Adicionais Solicitadas"
for preenchido pelo prestador de serviços.
autorizada, conforme tabela de
domínio nº 49.
preenchido sempre que campo
de Tipo da Acomodação
Solicitada for preenchido pelo
Campo 26 - Justificativa da operadora sobre
a solicitação de prorrogação da internação.
preenchido sempre que a operadora
não autorizar a prorrogação ou a
complementação da internação.
* Campo Opcional
Campo 28 - Data em que o profissional está
solicitando a prorrogação ou complementação
do tratamento.
Campo 30 - Assinatura do responsável
pela autorização concedida pela
operadora.
“Não é o trabalho, mas o saber
trabalhar que é o segredo do Êxito.”
Fernando Pessoa
Obrigada!
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