prise en charge des carcinomes non métastasés

PRISE EN CHARGE DES CARCINOMES NON MÉTASTASÉS
C. Genestie Hôpital La pitié Salpêtriére
Carcinome canalaire in situ est une prolifération épithéliale maligne située dans la lumière des canaux et des lobules, sans
infiltration du parenchyme avoisinant.
Carcinome infiltrant est un cancer envahissant le tissu mammaire, évoluant localement puis métastasant (premier relais :
ganglions axillaires).
Critères nécessaire dans un CR pour la prise en charge d'un carcinome canalaire in situ (CIC)
La taille des lésions de CIC est un critère important pour proposer un traitement conservateur. La clinique ainsi que
l'examen macroscopique de la pièce par le pathologiste ne peuvent pas évaluer la taille, en raison de l'absence de
modification du parenchyme mammaire. La mammographie sous estime la taille. Seul l'examen microscopique peut
l'évaluer. D'où l'importance de la prise en charge macroscopique d'une pièce de tumorectomie pour microcalcifications qui
doit être toujours adressée aux pathologistes orientée et accompagnée de la radio de pièce. Lorsque la pièce mesure
moins de 3 cm : cette dernière est incluse en totalité après
encrage (en différenciant les limites d'exérèse chirurgicale) et
en identifiant les tranches dans un ordre consécutif. Pour les pièces mesurant plus de 3 cm : la surface est marquée à
l'encre de chine. Des coupes sagittales parallèles les une aux autres, repérées et identifiées, effectuées tous les 0,3 cm (en
différenciant les limites d'exérèse à l'aide d'encre de chine de couleur différente) sont réalisées. A l'étude histologique, on
quantifie les lésions de CIC en comptant le nombre de tranches (blocs) où les lésions de CIC sont présentes : exemple
parmi 20 blocs, 10 renferment des lésions de CIC : un bloc mesurant 3 mm, la taille des lésions de CIC est de 10x0,3 cm
soit 30mm.
La qualité des marges est un critère pronostique de récidive. La distribution du CIC est segmentaire, se développant au
sein d'un segment, et multifocale, définit comme un foyer de CIC situé dans le même quadrant que la lésion principale. Le
CIC s'étend dans les canaux galactophoriques de façon continue ou discontinu notion de « Gap », les foyers étant distants
de 10mm. La distribution multicentrique du CIC est rare et serait liée à la taille. Ces notions sont importantes, pour
admettre l'importance de la qualité des limites d'exérèse lors de la prise en charge des patientes. Deux méthodes existent
soit l'étude des recoupes orientées, effectuées par le chirurgien, soit l'étude des limites encrées par le pathologiste. Si la
deuxième méthode est réalisée, le pathologiste doit préciser en mm la distance entre les lésions de CIC et la limite
d'exérèse ; si la limite est atteinte préciser si elle est diffuse ou focale. La distance minimun nécessaire est variable selon
les études allant de 5 mm à 20 mm selon les séries.
Le grade nucléaire de Holland, classification recommandée par le groupe de pathologiste européen et proposée par Holland
en 1994 est un critère pronostique. Le grade est réalisé en fonction de l'aspect des noyaux des cellules carcinomateuses. Si
les noyaux sont de petites tailles, réguliers entre eux, comportant une chromatine fine, le grade est coté en I, si les noyaux
sont de taille variable (pléomorphes), à la chromatine grumelée, le grade est de III.
La nécrose présente au sein de la prolifération est également un facteur pronostique. Si la nécrose est importante, arrivant
au contact de la membrane basal, le risque de microinvasion augmente.
Critères nécessaire dans un CR pour la prise en charge d'un carcinome canalaire infiltrant
Ganglions axillaires : l'envahissement ganglionnaire est le critère pronostique le plus important pour prédire le risque de
métastase et le taux de survie. Un nombre minimum de 10 ganglions doit être prélevé. Le pronostic varie selon le nombre
de ganglions atteints : le taux de métastase est de 65% pour 1 à 3 ganglions atteints, et de 86% si plus de trois ganglions
sont atteints. Par contre la valeur pronostique de la rupture capsulaire et des micrométastases n'est pas clairement
démontrée.
La taille : la taille de la tumeur est corrélée au risque d'envahissement ganglionnaire et à la survie. Toutes les lésions sont
mesurées macroscopiquement et/ou microscopiquement. . En macroscopie, la tumeur est mesurée dans ses trois
dimensions. A l'histologie, la composante infiltrante est remesurée. En cas de différence entre les deux mesures, la plus
grande sera retenue.
Le grade histopronostique de Scarff Bloom et Richardson (SBR) ou Elston et Ellis (EE) ont tous deux une valeur pronostique
du risque de métastase et sur la survie. Le grade est réalisé sur tous les types histologiques de cancer infiltrant sauf le
carcinome médullaire
Le grade SBR ou EE comprend trois grades I II III, obtenu par l'addition de trois critères : architecture, atypies
cytonucléaire et nombre de mitoses. Les trois critères sont cotés en 1,2 et 3. L'évaluation des critères dans le grade EE est
semi-quantitative.
architecture :
SBR
EE
1 :la tumeur ne comprend que des tubes
3 : la tumeur ne comprend aucun tube
atypies cytonucléaire :
SBR
1 : plus de 75% de tubes
3 : moins de 10% de tubes
ou EE
1 : noyaux réguliers monomorphes
3 : noyaux pléomorphes avec atypies marquées
nombre de mitoses : le nombre de mitoses, pour le grading SBR, est recherché sur 20 champs au fort grossissement en
périphérie de la tumeur. Le nombre de mitoses le plus important par grand champ est retenu.
Si le nombre est de 1ou 0 : le critère est coté en 1
Si le nombre est de 2 : le critère est coté en 2
Si le nombre est de 3 ou plus : le critère est coté en 3
Pour le grading EE, le nombre de mitoses est compté sur 10 champs consécutifs. En fonction du champ utilisé, un score est
proposé :
Si le nombre est inférieur à 11 : le critère est coté en 1
Si le nombre est compris entre 11 et 20 : le critère est coté en 2
Si le nombre est supérieur à 21 : le critère est coté en 3
L'addition des trois critères permet de réaliser le grade :
Grade I : 3,4,5
Grade II : 6,7
Grade III : 8,9
Le grade EE ou le grade SBR sont utilisés. Le pathologiste doit dans son compte-rendu mentionner
Cependant, le grade d'EE est actuellement recommandé, car à priori plus reproductible.
lequel il utilise.
Le compte de mitoses, seul ou utilisé au sein du grade, représente d'une part actuellement le meilleur marquage de la
prolifération cellulaire et d'autre part un facteur pronostique déterminant et indépendant. De nombreux pathologistes
précisent le nombre de mitoses dénombrées sur 10 champs
Le type histologique des carcinomes infiltrants a une valeur pronostique reconnue.
Les carcinomes dits de bon pronostic sont l'adénocarcinome tubuleux, mucineux, adénoïde kystique et le carcinome
cribriforme infiltrant.
Le plus fréquent est l'adénocarcinome canalaire infiltrant (75%). Le carcinome lobulaire représente, selon les séries, 4% à
11% des cancers infiltrants, caractérisé surtout par sa présentation quasi muette sur le plan clinique, radiologique et
macroscopique. Le pronostic des CLI est à peu prés comparable à celle du carcinome de type canalaire à grade équivalent.
Le carcinome médullaire est une tumeur maligne rare dont le pronostic était considéré jusqu'à présent bon, mais serait
d'après de nombreux auteurs uniquement légèrement meilleur que le CCI de grade III. Cinq critères histologiques doivent
être présents afin de poser le diagnostic. La tumeur est limitée. Le stroma est riche en lymphocytes ou « lymphoïde ».
L'architecture est de type syncitial (>75%), il n'existe pas de glandes ou de lésions de carcinome canalaire in situ.
Embole carcinomateux :
L'embole carcinomateux est un facteur pronostique, chez les patientes N_ du risque métastatique et de la survie, tandis que
chez les patientes N+ il s'agit d'un facteur de récidive locale. Les emboles doivent être recherchés en périphérie de la
tumeur et non au sein de la tumeur. Des amas de cellules carcinomateuses sont recherchées dans des cavités
lymphatiques ou vasculaires bordées par des cellules endothéliales.
Carcinome canalaire in situ :
70% des carcinomes infiltrants renferment une composante canalaire in situ dont l'évaluation est indispensable. Si la
composante in situ est importante et se situe en périphérie, le risque de récidive augmente. L'OMS définit le carcinome
canalaire infiltrant à composante intracanalaire prédominante, lorsque la composante intracanalaire est quatre fois plus
importante que celle de la composante infiltrante, suggérant une filiation entre les deux.
Les critères suivant doivent être mentionnés dans le CR
localisation du CIC : en périphérie, à distance ou au centre du foyer infiltrant
-
évaluer le pourcentage du CIC par rapport au carcinome infiltrant
-
le grade nucléaire de Holland
-
la présence ou l'absence de nécrose au sein du CIC
Qualité des limites d'exérèse chirurgicale :
L'atteinte des limites augmente le risque de récidive locale.
Le degré d'atteinte (minime/focale/massive), la topographie et le type d'atteinte (carcinome infiltrant et/ou in situ) doivent
être mentionnés ainsi que la distance en mm entre le cancer et la limite chirurgicale la plus proche.
Récepteurs hormonaux
La recherche des RH par une étude immunohistochimique, à l'aide d'anticorps monoclonaux est le plus souvent réalisée.
Seul le marquage nucléaire de la composante infiltrante est pris en compte. Si plus de 10% des cellules sont marquées, le
récepteur est considéré positif. Le résultat positif des RH conditionne l'efficacité du Tamoxiféne (facteurs prédictifs à la
réponse de l'hormonothérapie). Le récepteur progestérone aurait également pour certaines séries une valeur pronostique
sur la récidive.
En conclusion un compte- rendu doit être clair, sans ambiguïté, contenir l'ensemble des informations histopronostiques afin
d'établir une stratégie thérapeutique.
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Comment réaliser une bonne exérèse chirurgicale ?
Identification du ganglion sentinelle par methode combinée
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Places respectives des traitements conservateurs et mutilants dans les carcinomes mammaires invasifs
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