Fiche inscription camp

FICHE D’INSCRIPTION – CAMP D’ETE 2016
A retourner à : EEDF Vigy : Les Trappeurs
10, rue du Bon Pasteur
57 000 Metz
Père ⬜
Je soussigné-e :
Mère ⬜
Tuteur ⬜
Adresse :
Code Postal :
Ville :
N° tél 1 :
N° tél 2 :
Courriel :
N° de sécurité sociale : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Caf d’affiliation :
N° CAF :
Autorise mon enfant (Prénom, Nom) :
Date de Naissance :
Lieu de Naissance :
N° carte EEDF : _ _ _ _ _ _
A participer au camp organisé par les EEDF Vigy
Du : 16 juillet 2015
Au : 30 juillet 2015
A : Mussidan (24)
J’AUTORISE LE CORPS MEDICAL A PRATIQUER, EN CAS D’URGENCE,
TOUTES INTERVENTION CHIRURGICALE NECESSITE PAR SON ETAT DE ET
JE M’ENGAGE A REMBOURSER A L’ORGANISATEUR LES FRAIS
OCCASIONNES.
CALCUL DE L’ACOMPTE POUR LA RESERVATION D’UN SEJOUR POUR UN
PARTICIPANT
● ADHÉSION SELON TARIF APPLICABLE (pour les non-adhérents) :
● ACOMPTE (NON-REMBOURSABLE)
A verser à l’inscription
Fait à :
_
Le :
Signature (précédé de la mention « lu et approuvé » :
€
100 €
…….. €