Haushaltshilfe (Antrag)

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ANTRAG
AUF Haushaltshilfe
Wichtiger Hinweis!
Die nachstehenden Daten sind zur rechtrnäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlich;
sie werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches (SGB) erhoben und zum Zwecke der
Datenbearbeitung gespeichert.
Bitte vollständig ausfülleN!
1. ANGABEN ZUR PERSON
- Von der haushaltsführenden Person auszufüllen!
Name:
Vorname:
Versicherten-Nr.:
Anschrift:
Tätigkeit/Beruf:
Berufstätig an folgenden Tagen (Arbeitszeiten inklusive Fahrtweg)
M
ledig
verheiratet
getrennt lebend
D
M
geschieden
D
F
S
S
von-bis Uhr
verwitwet
Arbeitgeber:
- Bitte Adresse angeben!
2. EHEGATTE/LEBENSPARTNER; LEBENSGEFÄHRTE IN HÄUSLICHER GEMEINSCHAFT
Name:
Vorname:
Geburtstag:
Tätigkeit/Beruf:
Arbeitgeber:
Arbeitszeiten inklusive Fahrtweg
Bei Schichtdienst bitte den Schichtplan beilegen!
+
M
D
M
D
F
S
S
von-bis Uhr
- Bitte Adresse angeben! Selbst krankenversichert bei:
3. KINDER UNTER 14 JAHREN/BEHINDERTE KINDER
Name, Vorname:
Geburtstag:
Das Kind wurde
betreut:
1.
im Kindergarten, Tagesstätte,
Tagesmutter, Schulbesuch,
anderweitige Versorgung
2.
im Kindergarten, Tagesstätte,
Tagesmutter, Schulbesuch,
anderweitige Versorgung
3.
im Kindergarten, Tagesstätte,
Tagesmutter, Schulbesuch,
anderweitige Versorgung
+ Nachweis bitte beifügen!
an folgenden Tagen
M
D
M
D
F
S
S
von-bis Uhr
BKK VDN • Rosenweg 15, 58239 Schwerte • TEL 02304 9826-0 • FAX 02304 9826-500 • MAIL info@ bkk-vdn.de • WEB www.bkk-vdn.de
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Seite 2 zum Antrag
AUF Haushaltshilfe
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4. KINDER ÜBER 14 JAHREN IM HAUSHALT
Name, Vorname:
Geburtstag:
Kann den Haushalt nicht weiterführen, weil ...
1.
2.
5. WEITERE IM HAUSHALT LEBENDE PERSONEN
Name, Vorname:
Geburtstag:
Verwandtschaftsverhältnis
Diese Person/en können den
Haushalt nicht weiterführen
wegen
1.
2.
6. BEGRÜNDUNG
+ Eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung ist beizufügen!
Die Weiterführung des Haushaltes ist mir nicht möglich wegen:
einer akuten Erkrankung/gesundheitliche Einschränkung:
bettlägerig:
ja
nein
eines privaten Unfalls
Arbeitsunfalls
- Name und Anschrift angeben!
Schädigung durch Dritte:
eines stationären Krankenhausaufenthaltes
einer ambulanten/stationären Rehamaßnahme/Kostenträger:
Schwangerschaftsbeschwerden/mutmaßlicher Entbindungstermin:
Entbindung (Tag der Entbindung:)
/Kopie der Geburtsurkunde
anbei
liegt bereits vor
BKK VDN • Rosenweg 15, 58239 Schwerte • TEL 02304 9826-0 • FAX 02304 9826-500 • MAIL info@ bkk-vdn.de • WEB www.bkk-vdn.de
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Seite 3 zum Antrag
AUF Haushaltshilfe
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7. BEANTRAGUNG
Verdienstausfallerstattung wegen unbezahlten Urlaubs für meinen Ehepartner bzw. Lebensgefährten:
Bankverbindung der haushaltsführenden Person:
IBAN:
BIC:
Kostenersatz für eine selbstbeschaffte, fremde Haushaltshilfe (max. 9,25 Euro pro Stunde (ab 2017) für max. 8 Std.
täglich, z. B. Bekannte/Nachbarn)
Hinweis: Unsere Erstattung erfolgt nur auf das Konto der Hilfskraft!
+
Name, Vorname:
Anschrift:
Telefon für eventuelle Rückfragen:
Bankverbindung der Hilfskraft:
BIC:
IBAN:
Auslagenersatz für die Weiterführung des Haushalts durch Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad
Name, Vorname:
Anschrift:
Telefon für eventuelle Rückfragen:
Verwandtschaftsverhältnis:
Berufstätig:
ja
nein
Wenn ja, Anschrift des Arbeitgebers:
Arbeitszeiten:
Bankverbindung der Hilfskraft:
BIC:
IBAN:
+ Aufwendungen für Fahrkosten: (bei PKW km-Angabe einfache Strecke/ Kosten öffentl. Verkehrsmittel - Fahrkarte ist beizufügen)
Kostenersatz für Haushaltshilfe durch die Ersatzkraft einer karitativen Einrichtung
(Kostenübernahme bis max. 19 Euro je Stunde; max. 8 Stunden täglich)
Name der Einrichtung:
Anschrift:
Telefon:
7
7
Ort, Datum
.
Unterschrift des Antragstellers
BKK VDN • Rosenweg 15, 58239 Schwerte • TEL 02304 9826-0 • FAX 02304 9826-500 • MAIL info@ bkk-vdn.de • WEB www.bkk-vdn.de
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Nachweis, Seite 4 zum Antrag
DER IM RAHMEN DER HAUSHALTSHILFE ENTSTANDENEN KOSTEN
(bei Inanspruchnahme einer privaten Hilfskraft auszufüllen)
Bitte vollständig ausfülleN!
1. ANGABEN ZUR PERSON (MITGLIED)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Versicherten-Nr.:
Hiermit bestätige ich, dass mir für die Haushaltshilfe in der Zeit vom:
folgende Kosten entstanden sind:
Haushaltshilfe
bis:
Euro täglich
Euro je Stunde
insgesamt Euro
Fahrkosten
Euro täglich
+ Bitte Nachweise beifügen
insgesamt Euro
Haushaltshilfe
Euro täglich
insgesamt Euro
Seit wann werden Sie von der Pflegeperson betreut? seit dem:
Sind Sie mit der Pflegeperson bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert?
ja
nein
7
7
Ort, Datum
. Unterschrift des Antragstellers*
Die Überweisung erfolgt ausschließlich auf das Konto der Haushaltshilfe!
Name der Haushaltshilfe:
Adresse der Haushaltshilfe:
BIC:
IBAN:
Name der Bank:
7
7
Ort, Datum
. Unterschrift der Haushaltshilfe*
* Mit meiner Unterschrift bestätige ich vorstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir ist bekannt dass unrichtige Angaben zu einer
strafrechtlichen Verfolgung führen können.
BKK VDN • Rosenweg 15, 58239 Schwerte • TEL 02304 9826-0 • FAX 02304 9826-500 • MAIL info@ bkk-vdn.de • WEB www.bkk-vdn.de
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Seite 5 zum Antrag
QUITTUNG FUR HAUSHALTSHILFE
(NUR VON PRIVATEN HILFSKRÄFTEN AUSZUFÜLLEN)
Bitte vollständig ausfülleN!
1. ANGABEN ZUR PERSON
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Versicherten-Nr.:
Datum
Uhrzelt von/bis
Euro pro Stunde
Gesamtbetrag für
den tägl. Aufwand
7
7
Ort, Datum
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Unterschrift der Haushaltshilfe
Unterschrift der Haushaltshilfe*
* Mit meiner Unterschrift bestätige ich vorstehende Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zu einer
strafrechtlichen Verfolgung führen können.
BKK VDN • Rosenweg 15, 58239 Schwerte • TEL 02304 9826-0 • FAX 02304 9826-500 • MAIL info@ bkk-vdn.de • WEB www.bkk-vdn.de
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BESCHEINIGUNG, Seite 6 zum Antrag
DES ARZTES ÜBER DIE MEDIZINISCHE NOTWENDIGKEIT
EINER HAUSHALTSHILFE
Bitte vollständig ausfülleN!
1. ANGABEN ZUR PERSON
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Versicherten-Nr.:
Aufgrund eines Antrags auf Haushaltshilfe Ihrer Patientin/Ihres Patienten sind wir auf Ihre ärztliche
Mithilfe angewiesen und bitten Sie um Beantwortung folgender Fragen:
+ Angabe ICD-10 erforderlich!
1. An welcher Erkrankung leidet die/der Versicherte?
Ist die Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung notwendig?
ja
nein
2. Kann aufgrund der Erkrankung/Schwangerschaft der Haushalt weitergeführt werden?
ja
nein
3. Erfordert die Erkrankung/Schwangerschaft grundsätzlich stationäre Krankenhausbehandlung und kann diese durch
die Gewährung einer Haushaltshilfe verkürzt oder sogar vermieden werden?
ja
nein
4. Ist eine stationäre Krankenhausbehandlung vorab erfolgt, und die/der Versicherte benötigt im Anschluss Haushaltshilfe?
ja
nein
5. Ist eine ambulante Operation nach § 115b SGB V erfolgt?
ja
nein
Zeitraum der erforderlichen Haushaltshilfe vom:
bis:
Täglich notwendiger Hilfebedarf Stunde(n)
pro Tag
Wöchentlich notwendiger Hilfebedarf Tag(e)
pro Woche
7
7
Ort, Datum
. Unterschrift des Arztes
Vielen Dank für Ihre Unterstützung!
Für die Angaben des Arztes ist die Nummer 01620 EBM berechnungsfähig.
BKK VDN • Rosenweg 15, 58239 Schwerte • TEL 02304 9826-0 • FAX 02304 9826-500 • MAIL info@ bkk-vdn.de • WEB www.bkk-vdn.de
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Seite 7 zum Antrag
AUF HAUSHALTSHILFE
MERKBLATT ZUR BEANTRAGUNG VON HAUSHALTSHILFE
Versicherte erhalten Haushaltshilfe, wenn ihnen u. a. wegen einer Krankenhausbehandlung, einer Vorsorge- bzw.
Rehabilitationsmaßnahme oder einer akuten Krankheit, die ärztlicherseits bescheinigt wurde, die Haushaltsführung
nicht möglich ist und sich mindestens ein Kind im Haushalt befindet, das das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet hat
und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Desweiteren kann eine Haushaltshilfe gewährt werden, wenn sich im Haushalt ein behindertes Kind befindet, das auf Hilfe angewiesen ist. Bei Schwangerschaft oder Entbindung werden diese Voraussetzungen nicht gefordert!
Bei stationären Krankenhausaufenthalten ist keine zeitliche Begrenzung der Haushaltshilfe vorgesehen. Die Haushaltshilfe bei ambulanter Behandlung wird längstens für acht Wochen im Kalenderjahr gewährt. Zur Beurteilung, ob in diesen Fällen eine Kostenübernahme durch uns erfolgen kann, benötigen wir eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung
mit Angabe der begründenden Diagnosen und des medizinisch notwendigen Leistungszeitraumes.
Außerdem haben Sie einen Anspruch, wenn die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und ein Unterstützungsbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung und ggf. bei der Betreuung des im Haushalt lebenden Kindes besteht
(max. vier Wochen; mit Kind unter 12 Jahren max. 26 Wochen – vom Krankenhaus verordnet).
Dies gilt:
• bei einer schweren Krankheit oder akuten Verschlimmerung,
• nach einem Krankenhausaufenthalt,
• nach einer ambulanten Operation,
• nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung.
Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nicht für Zeiten (Stunden), in denen die haushaltsführende Person selbst
berufstätig ist.
DIE HAUSHALTSHILFE KANN ERBRACHT WERDEN DURCH:
• eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe
• einen ambulanten Pflegedienst (z. B. karitative Einrichtung)
ANSPRÜCHE IM RAHMEN DER HAUSHALTSHILFE:
• Sofern ein Ehepartner die Haushaltshilfe durchführt, kann bei der Inanspruchnahme von unbezahltem Urlaub der
Nettoverdienstausfall erstattet werden, max. 74 Euro täglich.
• Für Verwandte und Verschwägerte bis zum 2. Grad (z. B. Eltern, Geschwister, Schwiegereltern oder Schwägerin)
werden keine Kosten erstattet; bei Inanspruchnahme von unbezahltem Urlaub kann jedoch der Nettoverdienstausfall
und ggf. die erforderlichen Fahrkosten erstattet werden, max. 74 Euro täglich.
• Bitte klären Sie die Möglichkeit der Inanspruchnahme von unbezahltem Urlaub mit dem Arbeitgeber ab. Sofern Sie
länger als acht Wochen unbezahlten Urlaub vereinbaren, setzten Sie sich bitte frühzeitig mit uns in Verbindung. Hier
sind versicherungsrechtliche Besonderheiten zu beachten.
• Eine Erstattung von fiktiven Aufwendungen (wie z. B. eine Erstattung für den Abbau von Überstunden oder für die
Inanspruchnahme von Tarifurlaub) ist nicht möglich.
• Sofern der Haushalt durch Bekannte (nicht verwandt oder verschwägert bis zum 2. Grad) weitergeführt wird, ist eine
Kostenerstattung für max. acht Stunden täglich bei einem Tageshöchstsatz von 74 Euro (9,25 Euro pro Stunde)
möglich.
• Bei der Inanspruchnahme eines Pflegedienstes werden die Kosten für max. acht Stunden täglich analog der beste henden Verträge übernommen. Bitte setzen Sie sich vorher mit uns in Verbindung, wir sind Ihnen bei der Vermittlung
eines Pflegedienstes gerne behilflich.
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Seite 8 zum Antrag
AUF HAUSHALTSHILFE
MERKBLATT ZUR BEANTRAGUNG VON HAUSHALTSHILFE
ANSPRÜCHE IM RAHMEN DER HAUSHALTSHILFE (FORTSETZUNG):
• Generell gilt ein Leistungsausschluss für Zeiträume, in denen eine im Haushalt lebende Person den Haushalt weiter führen kann (z. B. außerhalb der Arbeitszeit, bei Arbeitslosigkeit, Tarifurlaub, Arbeitsunfähigkeit- sofern die im Haus halt lebende Person laut ärztlicher Bescheinigung hierzu in der Lage ist).
• Haushaltshilfeleistungen können nicht für Zeiten erbracht werden, in denen die Kinder anderweitig versorgt werden
(z. B. Kindergarten, Kindertagesstätte, Tagesmutter, Schule einschließlich Betreuung).
Dies trifft nicht bei unbezahltem Urlaub des Ehepartners sowie bei Haushaltshilfe im Anschluss an eine ambulante
Operation nach § 115 b SGB V zu.
• Es besteht kein Anspruch auf Haushaltshilfe für Zeiten, in denen die haushaltsführende Person vor ihrer Erkrankung
berufstätig war.
GESETZLICHE ZUZAHLUNG:
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme einen Eigenanteil in Höhe von 10 % der Haushaltshilfe, mindestens 5,00 Euro, höchstens 10,00 Euro. Die Zuzahlung ist durch die Krankenkasse einzubehalten. Dies gilt nicht, wenn die Haushaltshilfe aufgrund einer Schwangerschaft oder Entbindung notwendig ist.
HAUSHALTSHILFE BEl STATIONÄRER BEHANDLUNG EINES KINDES UND GLEICHZEITIGER MITAUFNAHME EINES
ELTERNTEILS IM KRANKENHAUS AUS MEDIZINISCHER NOTWENDIGKEIT:
Zusätzlich zu den auf der Vorderseite genannten Voraussetzungen ist in diesen speziellen Fallgestaltungen eine besondere ärztliche Bescheinigung notwendig, in welcher der Krankenhausarzt die medizinisch notwendige Mitaufnahme eines Elternteils bei stationärer Behandlung bescheinigt.
Aufgrund dieser Bescheinigungen sind in der Regel auch die Kosten für die Begleitperson im Krankenhaus abgegolten, so dass die Versicherten keine gesonderte Rechnung erhalten.
Eine Bescheinigung, die eine Mitaufnahme des Elternteils lediglich als „wünschenswert“ o. ä. deklariert, ist für die
Gewährung von Haushaltshilfe nicht ausreichend. Hier erhalten die mit aufgenommenen Elternteile in den meisten
Fällen zusätzlich eine Rechnung des Krankenhauses (ca. 15,00 - 20,00 Euro pro Tag), die vom Versicherten selbst zu
zahlen ist. Eine Erstattung durch die Krankenkasse ist nicht möglich.
Bitte beachten Sie, dass in der häuslichen Umgebung ein weiteres Kind lebt, welches das 14. Lebensjahr noch nicht
vollendet hat.
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