Antrag Krankenversicherung

Kranken
Allianz Elementar Versicherungs-AG
Antrag auf
Gesundheitsversicherung
April
2016
Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Sitz: A-1130 Wien, Hietzinger Kai 101-105, Telefon 05 9009-0, Telefax 05 9009-70000 eingetragen im
Firmenbuch des Handelsgerichts Wien unter FN 34004g, UID: ATU 1536 4406, DVR: 0003565, Internet: http://www.allianz.at. Änderungen und Druckfehler
vorbehalten. Aufsichtsbehörde ist die Finanzmarktaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 (www.fma.gv.at)
20509 (4.16)_stu
Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft
Polizzen Nr.
Werber-Name
Werber-Nr.
/
A 40
Ersatz der Polizzen Nr.
Werber-Name
Werber-Nr.
/
A 40
Antrag auf Gesundheitsversicherung
Beginn: 01
.
.
Dok.-Anzahlan
0 Uhr
Vertrag auf unbestimmte Zeit. Der Antragsteller verzichtet für die Dauer von 2 Jahren auf sein Kündigungsrecht.
Das heißt, dass die Versicherung erstmals zum Ende des 3. Versicherungsjahres gekündigt werden kann. Die Kündigungsfrist beträgt 3 Monate.
männlich
weiblich
Geburtsdatum
Antragsteller (Versicherungsnehmer)
Akad. Grad
Name
.
.
Anrede
Sozial-Vers.-Nummer
Staatsbürgerschaft
Vorname
Familienname
Land
Straße/Gasse/Platz, Hausnummer/Stiege/Türnummer
Adresse
PLZ
Ort
Beruf/derzeitige Tätigkeit
E-Mail
Telefon/Mobilnummer
Zu versichernde Personen
zu versichernde
Personen
1 Vorname Familienname,Titel
m/w Geb.-Datum Gesetzl. Krankenvers. * Staatsbürgerschaft ausgeübter Beruf
Tarif
NY
SNY
Wichtige Ergänzungen
Bundesland: _______________
SGY Allgemeine Klasse (nur für Personen ohne gesetzl. KV)
OY
PrämienBonus 65 **
Sonderklasse 1-Bett
Jahrespr. netto EURO
BabyBonus**
U2000
Ambulante Heilbehandlung Tarif: _______________________ TAY
TDY
TBY
Stufe: ____________________________________
Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung
Assistance Dienstleistungen nach Krankheit und Unfall
2 Vorname Familienname,Titel
Wellness & Aktiv **
m/w Geb.-Datum Gesetzl. Krankenvers. * Staatsbürgerschaft ausgeübter Beruf
Tarif
NY
SNY
Bundesland: _______________
Wichtige Ergänzungen
SGY Allgemeine Klasse (nur für Personen ohne gesetzl. KV)
OY
PrämienBonus 65 **
Sonderklasse 1-Bett
BabyBonus**
U2000
Ambulante Heilbehandlung Tarif: _______________________ TAY
TDY
TBY
Stufe: ____________________________________
Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung
Assistance Dienstleistungen nach Krankheit und Unfall
Wellness & Aktiv **
Jahrespr. netto EURO
zu versichernde
Personen
3 Vorname Familienname,Titel
m/w Geb.-Datum Gesetzl. Krankenvers. * Staatsbürgerschaft ausgeübter Beruf
Tarif
NY
SNY
Wichtige Ergänzungen
Bundesland: _______________
SGY Allgemeine Klasse (nur für Personen ohne gesetzl. KV)
OY
PrämienBonus 65 **
Sonderklasse 1-Bett
Jahrespr. netto EURO
BabyBonus**
U2000
Ambulante Heilbehandlung Tarif: _______________________
TAY
TDY
TBY
Stufe: ____________________________________
Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung
Assistance Dienstleistungen nach Krankheit und Unfall
4 Vorname Familienname,Titel
Wellness & Aktiv **
m/w Geb.-Datum Gesetzl. Krankenvers. * Staatsbürgerschaft ausgeübter Beruf
Tarif
NY
SNY
Wichtige Ergänzungen
Bundesland: _______________
SGY Allgemeine Klasse (nur für Personen ohne gesetzl. KV)
OY
PrämienBonus 65 **
Sonderklasse 1-Bett
Jahrespr. netto EURO
BabyBonus**
U2000
Ambulante Heilbehandlung Tarif: _______________________ TAY
TDY
TBY
Stufe: ____________________________________
Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung
Assistance Dienstleistungen nach Krankheit und Unfall
5 Vorname Familienname,Titel
Wellness & Aktiv **
m/w Geb.-Datum Gesetzl. Krankenvers. * Staatsbürgerschaft ausgeübter Beruf
Tarif
NY
SNY
Bundesland: _______________
Wichtige Ergänzungen
SGY Allgemeine Klasse (nur für Personen ohne gesetzl. KV)
OY
PrämienBonus 65 **
Sonderklasse 1-Bett
Jahrespr. netto EURO
BabyBonus**
U2000
Ambulante Heilbehandlung Tarif: _______________________ TAY
TDY
TBY
Stufe: ____________________________________
Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung
Assistance Dienstleistungen nach Krankheit und Unfall
Wellness & Aktiv **
Jahresprämie brutto
1/.. Jahresprämie brutto
* Auswahl gesetzl. Krankenvers.
A. GKK
B. BVA
C. SVA Sachleistungsberechtigung
D. SVA Geldleistungsberechtigung
E. SVA d. Bauern
F. VA für Eisenbahnen & Bergbau
G.Betriebskrankenkasse
H. Krankenfürsorgeanstalt (z.B. KFG, LKUF)
I. ausländische gesetzliche Krankenvericherung.
J. nicht gesetzlich krankenversichert
** kann nur von Personen ab 19 Jahren abgeschlossen werden (BabyBonus: maximales Eintrittsalter 40 Jahre, PrämienBonus 65: maximales Eintrittsalter 55 Jahre).
Die Prämienbegünstigung für mitversicherte
Kinder gilt bis zum 1. Juli des Jahres, in dem
sie das 19. Lebensjahr vollenden.
Fragen zur
vers.
Person
Gesundheitsfragen
Diese betreffen alle zu versichernden Personen.
Bestehen oder bestanden Krankheiten, Störungen, Anomalien oder Beschwerden:
Anzuführen sind – ohne Anspruch auf Vollständigkeit – folgende:
Personen
1
2
3
4
5
janein janein janein janein ja nein
1. des Herzens, Kreislaufes, Blutes oder der Blutgefäße: z. B. Herzfehler, Herzinfarkt, abnormer
Blutdruck, Krampfadern, Hämorrhoiden, Thrombose, Schlaganfall
2. der Atmungsorgane: z. B. Bronchitis, Asthma, Tuberkulose, Lungen-, Rippenfellentzündung
3. der Verdauungsorgane: z. B. Magen-, Darm-, Leber-, Milz-, Gallenleiden, Hepatitis
4. des Bewegungsapparates: z. B. Wirbelsäule, Gelenke, Muskulatur, Rheumatismus, Arthritis,
Ischias, Hüftdysplasie, -luxation
5. der Harn- und Geschlechtsorgane: z. B. Nieren-, Blasenleiden (-steine), Geschlechtskrankheiten,
gynäkologische Erkrankungen
6. der Drüsen und des Stoffwechsels: z. B. Schilddrüse, Zucker (bitte HbA1c-Wert angeben),
Gicht, Lymphknoten
7. des Gehirns, Rückenmarks, Nervensystems, der Haut und Sinnesorgane, seelische Störungen:
8. Sonstige, nach denen nicht ausdrücklich gefragt wurde: z. B. Allergien, Infektionskrankheiten,
9. Wurde eine HIV-Infektion festgestellt?
10. Sind bisher Unfälle, Verletzungen bzw. Vergiftungen aufgetreten?
11. Sind darüber hinaus in den letzten Jahren Beschwerden aufgetreten?
12. Sind Behandlungen (auch Operationen, Untersuchungen, u.s.w.) geplant?
13. Wurden darüber hinaus Untersuchungen durchgeführt?
14. Nahmen oder nehmen Sie regelmäßig Alkohol, Nikotin, Drogen oder Medikamente zu sich?
15. Wurden bisher Kurbehandlungen durchgeführt?
16. Sind Fehlgeburten aufgetreten (Anzahl, Ursache)?
z. B. Epilepsie, Depressionen, Psychosen, psychische Erkrankungen, Lähmungen, Seh- und Hörstörungen,
Fehlsichtigkeit (Dioptrien)
ungewollte Kinderlosigkeit, Störungen des Immunsystems, Kieferanomalien, Missbildungen, Invalidität,
Entwicklungsstörungen
Anzugeben sind auch solche, die bisher nicht behandelt wurden.
Bitte geben Sie an, was und wieviel:
17. Besteht derzeit eine Schwangerschaft? Wenn ja, errechneter Geburtstermin:
18. Geben Sie bitte Ihre Körpergröße in cm und Ihr Gewicht in kg an cm
kg
Genaue Angaben zu den mit „ja“ beantworteten Fragen
Person zu Frage
Nr.
Genaue Bezeichnung der Erkrankung, Störung, Anomalie oder
Unfallfolge sowie der Behandlungsart
(Medikamente, Operationen, Bestrahlungen?)
Behandlungsdauer
vonbis
Krankenhaus oder
behandelnder Arzt
ausgeheilt
ja nein
Krankheiten, die Sie hier nicht eintragen wollen bzw. vor Antragsannahme eintreten, müssen dem Versicherer unverzüglich schriftlich angezeigt werden.
Vorhandene Befunde bitte in Kopie beilegen.
Fragen zur
vers.
Person
Name und Anschrift des Hausarztes bzw. des Arztes, der am besten über Ihren Gesundheitszustand Auskunft geben kann:
Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5
janein janein ja nein janein janein
Sind Sie besonderen Gefahren im Beruf oder beim Sport ausgesetzt (wettkampfmäßige Sportausübung, Privat- und Sportflüge, Paragleiten, Ballonfahren, energiereiche Strahlen usw.)? Wenn ja, welchen?
Werden Sie sich länger als 3 Monate im Ausland aufhalten? Wenn ja, wann, wo und wie lange?
Bestand bzw. besteht eine private Krankenversicherung bzw. wurde bereits eine beantragt?
Wenn ja, bitte angeben: Versicherungsunternehmen, Tarife, Versicherungsbeginn/-ende,
aufrecht/ beantragt/ erschwert angenommen, wegen ... /abgelehnt wegen .../nachträglich
aufgehoben wegen ...
Person
Genaue Angaben zu den mit „ja“ beantworteten Fragen:
Bitte beachten Sie auch alle Hinweise und Erklärungen auf den folgenden Seiten. Sie machen diese durch Ihre Unterschrift zum Inhalt des Antrags.
Eine Antragskopie habe ich erhalten.
Unterschrift
Datum
Vermittler
Antragsteller
zu versichernde Person(en)
Einzugsermächtigung – SEPA Lastschriftmandat
Zahlungsempfänger: Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Hietzinger Kai 101–105, 1130 Wien
Creditor-ID:
AT25AEV00000004433
Ich ermächtige die Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die von der Allianz Elementar Versicherungs-Aktiengesellschaft auf mein Konto bezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von
acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen. Eine Lastschrift muss dem Zahlungspflichtigen angekündigt werden (Pre-Notification). Ich stimme zu, dass die 14-tägige Frist für die Vorabinformation
(Pre-Notification) auf 5 Tage vor Belastung des Kontos verkürzt wird.
Kontoinhaber Name:
Adresse/PLZ/Ort:
IBAN:
BIC:
Ort, Datum
Unterschrift des Kontozeichnungsberechtigten
Tarifübersicht Krankenversicherung.
Krankenhauskostenversicherung.
•
•
•
•
Versicherungsschutz besteht weltweit.
Tarife NY/SNY/SGY: für die Behandlung von
Krankheiten und Unfallfolgen sowie für Ent-
bindungen (Tarife SNY/SGY: mit Selbstbehalt)
Optionstarif OY: für die Behandlung von Unfallfolgen mit Option auf Tarif SNY oder NY (ohne
neuerliche Risikoprüfung und mit Berücksich-
tigung der bisherigen Versicherungsdauer).
Tarif U2000: Versicherungsschutz nur für die Behandlung von Unfallfolgen
So viel bietet Ihnen die Krankenhauskostenversicherung:
• Stationäre Behandlungen:
- Voller Kostenersatz in der Sonderklasse Zwei bettzimmer eines Vertragskrankenhauses*,
wenn der Kostengarantietarif versichert ist.
- Freie Wahl des Vertragskrankenhauses.
- Freie Wahl des Vertrauensarztes.
- Ganztägiges Besuchsrecht.
- Kosten für die Begleitperson eines Kindes werden
übernommen.
• Ambulante Operationen und invasive Diagnostik an stelle eines stationären Krankenhausaufenthaltes:
- Voller Kostenersatz in einer an die Allianz
Elementar vertraglich gebundene Tagesklinik*
oder in der Privatordination eines Vertragsarztes
der Allianz Elementar, wenn der Kostengarantie tarif versichert ist.
• Pauschale bei bösartigen Neubildungen (Krebs).
• Palliativtagegeld bei stationärem Aufenthalt in der Palliativstation.
• Ärztliche Zweitmeinung (2nd opinion) wenn eine Operation empfohlen wird.
• Psychologische Beratung bei schwerer Erkrankung.
Allianz Weltgarantie.
Wenn zu einem Sonderklassetarif (bei Unfall, Krankheit und Entbindung) mit Österreichgarantie auch die
Assistance Auslandsreise-Krankenversicherung versichert wird, besteht weltweite Kostengarantie!
• Sonderklasse-Leistungen nach Unfall oder einer aku ten Erkrankung während des Urlaubs im Ausland.
• Volle Kostenübernahme (stationäre Behandlung,
Reise, Organisation) für Behandlungen im Ausland,
die in Österreich nicht auf gleichwertigem medizi nischen Niveau möglich sind.
PrämienBonus 65
Ab 65 Jahren reduziert sich die dann gültige Prämie
der Krankenhauskostenversicherung auf 50 %.
BabyBonus
Option für den Einschluss eines neugeborenen leiblichen Kindes in den Vertrag ohne Risikoprüfung.
Versicherung für ambulante
Heilbehandlung.
• Unser Angebot umfasst verschiedene Tarife
mit unterschiedlichem Versicherungsschutz (Jahreshöchstsummen, beinhaltete Leistungen) und unterschiedlichen Zielgruppen (mit gesetz-
licher Krankenversicherung – ohne gesetzliche Krankenversicherung).
Die Versicherung für ambulante Heilbehandlung
umfasst:
• Behandlung durch einen Arzt od. Facharzt
- schulmedizinische Behandlung
- ganzheitsmedizinische Behandlung
-Kontrolluntersuchungen
- ambulante Operationen
- psychotherapeutische Behandlung
• Arzneimittel
- ärztlich verordnete Medikamente
(auch homöopathische Mittel)
- Übernahme der Rezeptgebühr
• Heilbehelfe und Sehbehelfe
• physiotherapeutische Heilbehandlung
• Medizinische Hauskrankenpflege
Die angeführten Leistungen sind nicht in allen Tarifen
enthalten.
Bei bestimmten Tarifen auch:
• Betreuung durch eine Hebamme
• Gesundheitsförderung
• Zahnbehandlung (konservierende Zahnbehandlung,
Zahnröntgen, Mundhygienebehandlungen) und Zahnersatz
Wellness & Aktiv.
• Die versicherte Person erhält alle 2 Jahre (erstmals
2 Jahre nach Versicherungsbeginn) einen Hotel scheck zugeschickt, mit dem die folgenden Leis tungen in Anspruch genommen werden können:
- 3 Tage/2 Nächtigungen inkl. Frühstück für 2 Pers.
- Konsumationsscheck für Wellness-, Fitness und sonstige Hotelleistungen.
(Einlösbar in ausgewählten Hotels)
Krankenhaustagegeldversicherung.
• Für jeden Tag des stationären Krankenhausauf-
enthaltes erhalten Sie einen bestimmten, bei Vertragsabschluss gewählten Betrag wertgesi-
chert zu Ihrer Verfügung.
• Weitere Leistungen:
-Entbindungsgeld
-Kurzuschuss
- Zuschuss für Neurologie/Psychatrie
-Transportkosten
-Begleitpersonskosten
• Tarifvarianten:
- Tarif TAY: mit Auslandsverdoppelung
-
Tarif TBY: mit Auslands- oder Unfallverdoppelung
- Tarif TDY: mit Auslandsverdoppelung, Unfall-
verdoppelung oder Verdoppelung ab dem
11. Tag im Krankenhaus.
Diese Absicherung ist besonders wichtig bei:
• freiberuflicher Tätigkeit
• Überstundenarbeit
• provisionsabhängigen Berufen
sowie zur Abdeckung von Selbstbehalten bei
Spitalsbehandlung.
Assistance Krankenversicherung.
• Auslandsreisekrankenversicherung für Auslandsreisen (max. 62 Tage)
-
Heilkostenvers. (max. € 250.000,– pro Jahr)
-Rückreiseleistungen
-Besuchsreise
-Service-Dienstleistungen
• Dienstleistungen nach Unfall oder Krankheit
- Dienstleistungen zu Hause nach Unfall oder Krankheit
- Psychologische Beratung nach Unfall oder
Krankheit
- Besuchsreise im Inland
• Informationsdienste
Grenzen des Versicherungsschutzes bei den Tarifen U2000 und Optionstarif:
Unter Versicherungsschutz stehen Unfälle, die nach Versicherungsbeginn eingetreten sind und deren Folgebehandlungen innerhalb von 2 Jahren ab dem Unfallgeschehen. Bestimmte Tätigkeiten mit erhöhtem Unfallrisiko sind aus dem Versicherungsschutz ausgenommen (z.B. motorsportliche Wettbewerbe). Beschwerden,
die auf Abnutzung zurückzuführen sind, gelten nicht als Unfallfolgen (z.B. Meniskusschäden). Eine Leistung
bei Meniskusschäden wird aber erbracht, wenn gleichzeitig weitere unfallkausale und operationsbedürftige
Knieverletzungen vorliegen. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang § 3 der „Ergänzenden Versicherungsbedingungen für die Krankenhauskostenversicherung nach Unfall Tarif U“ bzw. § 4 der „Ergänzenden
Versicherungsbedingungen für die Krankenhauskostenversicherung nach Unfall mit Option Tarif OY“.
* Vertragskrankenhäuser
Die aktuelle Liste der Vertragskrankenhäuser finden Sie auf unserer Homepage unter http://www.allianz.at/downloads. Sollte nach Vertragsabschluss eine Änderung der Liste erforderlich sein,
werden Sie gesondert informiert.
Vorvertragliche Anzeigepflicht
Unrichtige oder unvollständige Angaben können zum Rücktritt des Versicherers vom Versicherungsvertrag und zu Leistungsfreiheit
führen. Bitte beachten Sie daher die folgenden Hinweise:
Alle Antragsteller und zu versichernden Personen sind gemäß § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VersVG) verpflichtet, die im Antrag gestellten Antragsfragen richtig und vollständig zu
beantworten. Unvollständige oder unrichtige Angaben hindern den Versicherer, die Risikoverhältnisse der zu versichernden Personen richtig einzuschätzen. Bei schuldhafter Verletzung dieser
Pflicht kann der Versicherer unter den in §§ 16 ff VersVG bestimmten Umständen vom Vertrag zurücktreten oder ihn anfechten und gegebenenfalls die Leistung verweigern.
Zustimmungserklärungen zum Datenschutz
1. Zustimmung zur Ermittlung und Übermittlung von Daten
1.1 bei Vertragsabschluss
Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen dieser Versicherungsvertrag abgeschlossen oder
geändert wird, personenbezogene Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von den untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten, sonstigen Einrichtungen der
Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge, sowie den bekanntgegebenen Sozialversicherungsträgern ermitteln darf.
Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die zur Vertragsbeurteilung erforderlichen Auskünfte und Unterlagen der genannten Ärzte und Einrichtungen. Davon
umfasst sind die zu dieser Beurteilung erforderlichen medizinischen Unterlagen (Anamnese, Entlassungsberichte, sämtliche diagnostische Befunde, Infusionsblatt, klinische oder ärztliche
Aufnahme- und Behandlungsdaten, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das Auslangen gefunden werden kann).
1.2 im Versicherungsfall
Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus einem konkreten Versicherungsfall personenbezogene
Gesundheitsdaten durch unerlässliche Auskünfte von untersuchenden oder behandelnden Ärzten, Krankenanstalten oder sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge über Diagnose sowie Art und Dauer der Behandlung einholen darf.
Unerlässliche Auskünfte im Sinne des vorstehenden Absatzes sind die im Einzelfall zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten, Unfallfolgen und Gebrechen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der Krankenversorgung
oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung,
zu allfälligen Unfallgründen, zur erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur Behandlungsentlassung oder -beendigung; etwa Anamnese der
aktuellen Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, Fieberkurve mit Infusionsplan, sämtliche diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher Verlaufsbericht, Anästhesieprotokoll, Verlaufsbericht
der pflegerischen Maßnahmen, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische und pathologische Befunde, Einsatz-, Behördenprotokolle, wobei in Einzelfällen auch mit weniger Unterlagen das
Auslangen gefunden werden kann).
Im Fall einer solchen Datenermittlung werden die Antragsteller und zu versichernden Personen 14 Tage im Voraus über die beabsichtigte Datenermittlung und deren Zweck und konkretes
Ausmaß verständigt. Dieser Datenermittlung kann binnen der 14tägigen Frist dem Versicherer gegenüber widersprochen werden.
Nach § 11a VersVG besteht für die Antragsteller und zu versichernden Personen auch die Möglichkeit, der Datenermittlung jeweils im Einzelfall zuzustimmen. Machen die Antragsteller und zu
versichernden Personen von diesem Recht auf Einzelfallzustimmung Gebrauch, so haben sie dies dem Versicherer in geschriebener Form mitzuteilen. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen nehmen zur Kenntnis, dass es dadurch zu Verzögerungen in der Leistungsfallprüfung kommen kann. Alle Antragsteller und zu versichernden Personen stimmen zu, dass der
Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur
Gesundheitsfinanzierung und privaten Versicherungsunternehmen (bei Doppelversicherungen) zur Beurteilung der Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.
2. Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung in der Krankheitskostenversicherung
In der Krankheitskostenversicherung können Leistungen zwischen dem Versicherer und dem Gesundheitsdienstleister direkt verrechnet werden. Dies bedarf eines Auftrags des im Leistungsfall betroffenen Versicherungsnehmers oder Versicherten, welchen dieser an den Gesundheitsdienstleister erteilt. Bei Vorliegen dieses Auftrags darf der Versicherer die nachfolgenden Daten
beim Gesundheitsdienstleister ohne ausdrückliche Zustimmung des Versicherungsnehmers oder Versicherten ermitteln:
2.1 Zwecks Einholung der Deckungszusage des Versicherers
Daten über die Identität des Betroffenen, das Versicherungsverhältnis und die Aufnahmediagnose (Daten zum Grund der stationären Aufnahme oder der ambulanten Behandlung sowie zu
der Frage, ob der Behandlung ein Unfall zugrunde liegt);
2.2 Zwecks Abrechnung und Überprüfung der Leistungen
a. Daten über die erbrachten Behandlungsleistungen (Daten zum Grund einer Behandlung und zu deren Ausmaß) einschließlich des Operationsberichts;
b. Daten über die Dauer des stationären Aufenthalts oder der Behandlung;
c. Daten über die Entlassung oder die Beendigung der Behandlung.
3. Entbindung von der Schweigepflicht
Alle Antragsteller und die zu versichernden Personen entbinden die in den Punkten 1 und 2 genannten Befragten im Voraus von der ärztlichen und sonstigen beruflichen Schweigepflicht im
Umfang der Zustimmungserklärung gemäß Punkt 1. und des Direktverrechnungsauftrags gemäß Punkt 2.
4. Zustimmung der zu versichernden Personen
Die zu versichernden Personen stimmen zu, dass der Antragsteller (bzw. der von ihm bevollmächtigte Versicherungsvermittler) über eventuelle Ablehnungen, Risikozuschläge bzw. den Inhalt
leistungseinschränkender Klauseln, die sich auf den Ausschluss bestehender Leiden (z.B. Ausschluss auf Grund einer Wirbelsäulenerkrankung, Allergie,...) beziehen, informiert werden darf.
5. Zustimmung zur Verwendung personenbezogener Daten im Rahmen des ZIS
Das Zentrale Informationssystem (ZIS) des Verbandes der Versicherungsunternehmen Österreichs, 1030 Wien, Schwarzenbergplatz 7 ist eine Einrichtung der Versicherungswirtschaft zur
Verhinderung und Bekämpfung von Geldwäsche, Versicherungsmissbrauch und Versicherungsbetrug in der Kranken-, Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung. Alle Antragsteller und zu
versichernden Personen stimmen zu, dass der Versicherer zur Beurteilung, ob und zu welchen Bedingungen ein Versicherungsvertrag abgeschlossen, geändert oder fortgesetzt wird, sowie
zur Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus dem Versicherungsvertrag, Personenidentifikationsdaten (Name, Geburtsdatum) sowie das Meldedatum, die betroffene Versicherungssparte und Daten zum Meldestatus (jedoch keine Gesundheitsdaten) im Rahmen des ZIS in Einzelfällen an andere die Personenversicherung in Österreich betreibende Versicherungsunternehmen übermitteln und von diesen auch erhalten kann.
Die Zustimmungserklärungen gemäß Punkt 1 bis Punkt 5 können jederzeit – auch einzeln – widerrufen werden.
Ein Widerruf vor Vertragsabschluss kann zur Folge haben, dass der Versicherer die Antragsprüfung nicht vornehmen kann und sich die Einholung weiterer Unterlagen vorbehält oder den Antrag ablehnt.
Bei Widerruf nach Vertragsabschluss oder bei Verweigerung der Zustimmung im Einzelfall sind die für die Leistungsfallprüfung benötigten Unterlagen von Antragstellern,
Bezugsberechtigten oder den zu versichernden Personen in vollem Umfang beizubringen. Bis zum Erhalt aller benötigten Unterlagen können Leistungsansprüche nicht fällig
werden.
Diese Datenermittlung im Rahmen der Direktverrechnung (siehe Punkt 2) können der betroffene Versicherungsnehmer oder Versicherte jederzeit untersagen. Eine Untersagung der Datenermittlung gemäß Punkt 2 könnte zur Folge haben, dass der Versicherer zumindest vorerst die Deckung verweigert und der Versicherungsnehmer oder
Versicherte dadurch für diejenigen Leistungen zahlungspflichtig bleibt, die sonst gedeckt wären.
x
Ort, Datum
Antragsteller (Versicherungsnehmer)
x
zu versichernde Person(en)
Wichtige Hinweise und Erklärungen zum Antrag
1.Alle Antragsteller bestätigen, dass keine mündlichen Nebenabreden getroffen wurden und in diesem Formular alles, was beantragt, auch schriftlich festgehalten wurde. Alle Antragsteller
nehmen zur Kenntnis, dass Deckungs- und sonstige Zusagen des Vermittlers rechtsunwirksam sind.
2. Alle Antragsteller erklären sich einverstanden, dass die gesamte Korrespondenz rechtsverbindlich mit dem erstgenannten Antragsteller oder über die Inkassoadresse bzw. die Zustelladresse geführt wird.
3. Alle Antragsteller sind an diesen Antrag sechs Wochen gebunden.
4. Alle Antragsteller ermächtigen den Versicherer und die kontoführende Bank widerruflich, die von ihnen zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten ihres Kontos einzuziehen/abzu buchen. Die Antragsteller haben das Recht, innerhalb von 56 Kalendertagen ab Abbuchungsdatum ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei ihrer Bank zu veranlassen. Der Versicherer
hat mit Beginn des Versicherungsjahres Anspruch auf die gesamte Jahresprämie. Die Vereinbarung einer unterjährigen Zahlungsweise (monatlich, viertel- oder halbjährlich) ist eine Stundung, bei deren Nichteinhaltung der Versicherer zur Einforderung der Jahresprämie berechtigt ist.
5. Auf den Vertrag ist österreichisches Recht anzuwenden. Es gelten die Allgemeinen und Ergänzenden Versicherungsbedingungen für die Krankenversicherung in der letzten Fassung.
6. Bei etwaigen Beschwerden können Sie sich per Mail an [email protected] und per Telefon an +43 5 9009 0 wenden. Darüber hinaus können etwaige Beschwerden an die Informations- und Beschwerdestelle des Verbands der Versicherungsunternehmen Österreichs (VVO; www.vvo.at), Schwarzenbergplatz 7, 1030 Wien, per Mail an [email protected] und per Telefon an +43 1 711 56 gerichtet werden. Aufsichtsbehörde ist die Finanzmarktaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5 (www.fma.gv.at).
7. Alle Antragsteller stimmen zu, dass der Versicherer mit dem Kreditschutzverband von 1870 oder sonstigen gewerberechtlich befugten Kreditauskunfteien jene Daten (Personalia, Höhe der Verbindlichkeit, Rückführungsmodalitäten, Schritte im Zusammenhang mit der Fälligstellung und der Rechtsverfolgung) austauscht, die im Zusammenhang mit der Beantragung, Aufnahme
und Abwicklung dieses Versicherungsvertrages stehen. Zweck der Übermittlung ist die Überprüfung der Bonität, bzw. Versicherbarkeit der Antragsteller und die Verwendung, Zusammen-
führung und Weitergabe der vorstehend angeführten Daten durch den Kreditschutzverband/die Kreditauskunftei an andere Organisationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit. Auf
das Widerrufsrecht des Antragstellers gemäß § 8 Abs 1 Z 2 DSG 2000 wird hingewiesen.
8. Alle Antragsteller und die zu versichernden Personen stimmen ferner zu, dass ihre Personenidentifikationsdaten (wie z.B. Name, Adresse) und Vertragsdaten (Produkt, Leistungsumfang,
Prämie) – keinesfalls jedoch sensible Daten – von der Allianz Elementar Versicherungs-AG, Allianz Elementar Lebensversicherungs-AG, der Top Versicherungsservice GmbH oder der Allianz Investment Bank AG einerseits zur Beratung und Betreuung (z.B. Vertragsanpassungen) sowie zwecks Zusendung von Marketingaktionen (z.B. Bonusgarantien, Tankgutscheine) und Produktvorschlägen (entweder per Post, Fax, E-Mail oder telefonisch) verwendet werden dürfen. Keinesfalls werden ihre Daten an andere Unternehmen weitergegeben oder weiterverkauft. ja
nein
Diese Zustimmung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden.
9. Nach den gesetzlichen Bestimmungen des Bundesbehindertengleichstellungsgesetzes und des Versicherungsvertragsgesetzes können Sie von uns die Gründe für eine risikobedingte
Ablehnung oder Vereinbarung eines Prämienzuschlages, eines Risikoausschlusses, einer Verminderung der Leistung oder einer Wartefrist verlangen, sofern Sie uns einen Nachweis für das Vorliegen einer Behinderung erbringen (z.B. durch einen gültigen Behindertenpass des Bundessozialamts oder einen gültigen Einstellungsschein gemäß Behinderteneinstellungsgesetz).
Rücktrittsrechte
Ein Rücktritt, ausgenommen Rücktrittserklärungen nach §§ 3 und 3a KSchG, die an keine bestimmte Form gebunden sind, bedarf zu seiner Rechtswirksamkeit der geschriebenen Form, es
genügt, wenn die Erklärung innerhalb der jeweiligen Frist abgesendet wird.
Rücktrittsrecht nach § 5b Versicherungsvertragsgesetz (VersVG)
Sie können innerhalb von zwei Wochen vom Vertrag zurücktreten, wenn
- Sie keine Kopie Ihrer schriftlichen Vertragserklärung erhalten, obwohl Sie diese dem Versicherer oder dessen Beauftragten persönlich abgeben,
- Ihnen die Versicherungsbedingungen, einschließlich der Bestimmungen über die Festsetzung der Prämie, soweit diese nicht im Antrag bestimmt ist, und über vorgesehene Änderungen
der Prämie, nicht vor Abgabe Ihrer Versicherungserklärung (Antragsaufnahme) übergeben werden, oder
- Sie die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß § 252, § 253 und § 255 VAG 2016) , bzw. bei Vermittlung durch einen Versicherungs agenten, die zu erteilenden Informationen über seine Person, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung nicht schriftlich erhalten (gemäß §§ 137f
Abs 7 bis 8, 137g und 137h GewO).
Die Frist von zwei Wochen beginnt erst zu laufen, wenn Sie die genannten Mitteilungen, die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen erhalten haben. Das Rücktrttsrecht
erlischt spätestens einen Monat nach Zugang der Versicherungsurkunde einschließlich einer Belehrung über das Rücktrittsrecht. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn die vereinbarte Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt.
Rücktrittsrecht nach §5c Versicherungsvertragsgesetz (VersVG)
Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind, können Sie vom Versicherungsvertrag ohne Angabe von Gründen innerhalb von 14 Tagen in geschriebener Form
zurücktreten.
Die Frist zur Ausübung des Rücktrittsrechts beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem Ihnen
- die Versicherungsurkunde und die Versicherungsbedingungen einschließlich der Bestimmungen über die Prämienfestsetzung oder -änderung,
- die zu erteilenden Informationen über den Versicherer und den Versicherungsvertrag (gemäß § 252, § 253 und § 255 VAG 2016) sowie die Informationen über den Versicherungs vermittler, sein Verhältnis zum Versicherer und die Dokumentation über die erfolgte Beratung (gemäß §§ 137f Abs 7 bis 8, 137g und 137h Gewerbeordnung),
- eine Belehrung über das Rücktrittsrecht
zugegangen sind.
Dieses Rücktrittsrecht steht Ihnen nicht zu, wenn die Vertragslaufzeit weniger als sechs Monate beträgt. Es erlischt spätestens einen Monat nach dem Zugang der Versicherungsurkunde und
einer Belehrung über das Rücktrittsrecht.
Rücktrittsrecht nach § 3 Konsumentenschutzgesetz (KSchG)
Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind, können Sie innerhalb von 14 Tagen ab Zugang der Versicherungsurkunde vom Vertrag zurücktreten (unabhängig von
einem allfälligen Rücktrittsrecht nach § 5b oder § 5c VersVG). Rücktrittserklärungen nach § 3 KSchG sind an keine bestimmte Form gebunden. Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der
Frist abgesendet wird. Kein Rücktrittsrecht besteht, wenn der Versicherungsnehmer selbst die geschäftliche Verbindung zwecks Abschluss oder Änderung des Vertrags angebahnt hat oder die
Vertragserklärung in einem vom Versicherer für seine geschäftlichen Zwecke dauernd benützten Raum abgegeben hat oder der Vertrag ausschließlich auf schriftlichem Weg zustande kommt.
Bei Versicherungsverträgen endet die Rücktrittsfrist nach diesem Rücktrittsrecht spätestens einen Monat nach Zustandekommen des Vertrags.
Rücktrittsrecht nach § 3a Konsumentenschutzgesetz (KSchG)
Wenn für die Einwilligung des Versicherungsnehmers maßgebliche Umstände, deren Eintritt als wahrscheinlich dargestellt wurde, nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten,
kann der Versicherungsnehmer, sofern er Verbraucher ist, binnen einer Woche vom Vertrag zurücktreten. Rücktrittserklärungen nach § 3a KSchG sind an keine bestimmte Form gebunden.
Es genügt, wenn die Erklärung innerhalb der Frist abgesendet wird.
Maßgebliche Umstände sind insbesondere die Aussicht auf steuerliche Vorteile oder die Aussicht auf einen Kredit. Diese Frist beginnt zu laufen, sobald für den Antragsteller erkennbar ist, dass
die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eingetreten sind. Dieses Rücktrittsrecht steht dem Antragsteller nicht zu, wenn er wusste oder wissen musste, dass
die maßgeblichen Umstände nicht oder nur in erheblich geringerem Ausmaß eintreten oder wenn der Ausschluss dieses Rücktrittsrecht mit dem Antragsteller individuell vereinbart wurde oder
sich die Versicherung zu einer angemessenen Anpassung des Vertrags bereit erklärt. Das Rücktrittsrecht erlischt jedoch spätestens einen Monat nach dem Zustandekommen des Vertrags.
Rücktrittsrecht nach § 8 Fern-Finanzdienstleistungs-Gesetz
Wenn Sie Verbraucher im Sinne des Konsumentenschutzgesetzes sind und der Vertrag ausschließlich im Wege des Fernabsatzes (d.h. z.B. über Internet, e-mail, direct-mail) abgeschlossen wurde,
können Sie innerhalb von 14 Tagen zurücktreten. Die Frist beginnt mit dem Vertragsabschluss, nicht jedoch vor dem Erhalt der Vertragsbedingungen und Vertriebsinformationen.
Beginn des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz beginnt mit Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor Bezahlung der ersten Prämie, nicht vor Ablauf der Wartezeiten gemäß geltender Versicherungsbedingungen und nicht vor dem in der Polizze bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Wird die Polizze nach diesem Zeitpunkt ausgehändigt, die Prämie sodann aber binnen 14 Tagen
bezahlt, so beginnt der Versicherungsschutz, abgesehen von den Bestimmungen über die Wartezeiten, mit dem in der Polizze bezeichneten Zeitpunkt. Über die Antragsannahme entscheidet
die Geschäftsleitung der Gesellschaft.
Ende des Versicherungsvertrages
Der Versicherungsvertrag wird grundsätzlich auf unbestimmte Zeit abgeschlossen. Das Versicherungsverhältnis endet jedoch in nachstehenden Fällen:
Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, den Vertrag frühestens zum Ablauf des dritten Versicherungsjahres unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zu kündigen.
Kündigt der Versicherungsnehmer den Versicherungsvertrag hinsichtlich einzelner Personen, hat der Versicherer das Recht, innerhalb einer Frist von einem Monat den Versicherungsvertrag
hinsichtlich der übrigen Personen zum gleichen Termin zu kündigen.
Wird ein Versicherungsnehmer oder ein Versicherter in eine Pflegeanstalt für chronisch Kranke aufgenommen, hat der Versicherungsnehmer das Recht, den Vertrag zum Ende des Monats zu
kündigen, in dem die Aufnahme in eine solche Anstalt nachgewiesen wird.
Kündigung durch den Versicherer
- bei Prämienzahlungsverzug des Versicherungsnehmers
Wird die erste Prämie oder die erste Prämienrate nicht innerhalb von 14 Tagen nach dem Abschluss des Versicherungsvertrages und nach der Aufforderung zur Prämienzahlung gezahlt, so
kann der Versicherer, solange die erste Zahlung nicht erfolgt ist, vom Vertrag zurücktreten. Es gilt als Rücktritt, wenn der Anspruch auf die Prämie nicht innerhalb dreier Monate vom Fällig keitstag an gerichtlich geltend gemacht wird.
Wird in der Folge eine fällige Prämie oder eine fällige Prämienrate nicht rechtzeitig bezahlt, so kann der Versicherer den Versicherungsnehmer auffordern, die Schuld innerhalb einer
Zahlungsfrist von 2 Wochen zu bezahlen.
Der Versicherer ist berechtigt, den Versicherungsvertrag ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist zu kündigen, wenn der Versicherungsnehmer nach Ablauf dieser Frist mit der Zahlung in Verzug ist.
Die Wirkungen der Kündigung fallen fort, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach dem Ablauf der Zahlungsfrist, die Zahlung nachholt.
- bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit
Obliegenheiten vor Abschluss des Versicherungsvertrages:
Der Versicherungsnehmer und der Versicherte haben vor Abschluss des Vertrages alle erheblichen Gefahrenumstände anzuzeigen. Jeder Gefahrenumstand, nach dem der Versicherer
ausdrücklich gefragt hat, gilt im Zweifel als erheblich.
Hat der Versicherungsnehmer oder ein Versicherter die Anzeigepflicht über erhebliche Gefahrenumstände schuldhaft verletzt, so kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.
Bei schuldloser Verletzung der Anzeigepflicht kann der Versicherer von Beginn des laufenden Versicherungsjahres an die entsprechend höhere Prämie verlangen.
Obliegenheiten während des Bestehens des Versicherungsvertrages:
Wird für eine versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein Krankenversicherungsvertrag abgeschlossen, so ist der Versicherer vom weiteren Versicherungsvertrag unverzüglich zu unterrichten. Wird diese Informationspflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, kann der Versicherer den Versicherungsvertrag kündigen.
- bei Erschleichung der Versicherungsleistung, dem Versuch bzw. der Mitwirkung daran
- wenn der Versicherte im Krankheitsfall den vom Arzt oder vom Versicherer gegebenen zumutbaren Verhaltensmaßregeln vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht Folge leistet
Sonstige Beendigungsgründe
- bei Tod des Versicherungsnehmers bzw. bei Tod der versicherten Person
- bei Verlegung des Wohnsitzes des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person ins Ausland, es sei denn, dass eine andere Vereinbarung getroffen wird
Rechtliche und wirtschaftliche Folgen einer Kündigung
Sollte nach einer Kündigung durch den Versicherungsnehmer zu einem späteren Zeitpunkt der neuerliche Abschluss einer Krankenversicherung gewünscht werden, ist eine neuerliche
Gesundheitsprüfung erforderlich. Die neue Prämie wird nach dem dann aktuellen Lebensalter des Versicherten berechnet.
Auch der Widerruf einer Kündigung durch den Versicherungsnehmer ist mit einer neuerlichen Gesundheitsprüfung verbunden.
In der Krankenversicherung wird kein Rückkaufswert ausbezahlt, somit besteht auch kein Anspruch auf die anteilsmäßige Alterungsrückstellung.
Leistungsausschlüsse
In den Allgemeinen und Ergänzenden Versicherungsbedingungen sind Einschränkungen und Ausschlüsse formuliert, wie beispielsweise für
•Heilbehandlungen, die vor Versicherungsbeginn begonnen haben,
•Heilbehandlungen von Krankheiten und Unfallfolgen, die auf Grund von Alkohol-, Suchtgift- oder Medikamentenmissbrauch eintreten oder verschlechtert werden oder deren Heilbe handlung infolge Missbrauchs wesentlich erschwert ist, sowie für Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren,
•Heilbehandlungen in Krankenanstalten oder Abteilungen für Geriatrie.
Diese Aufzählung ist nur demonstrativ und nicht abschließend.
Bei Vorliegen von gesundheitlichen Beeinträchtigungen kann der Versicherer in der Versicherungsurkunde individuelle Einschränkungen im Versicherungsschutz (Leistungsausschluss,
verlängerte Wartezeit) und/oder Prämienzuschläge festlegen. Der Versicherungsnehmer kann gemäß §5 VersVG innerhalb eines Monats nach Empfang der Versicherungsurkunde in
geschriebener Form widersprechen. Der Versicherungsvertrag kommt dann im Regelfall nicht zustande.
Änderung der Versicherungsleistungen und der Prämie
Nach § 178f VersVG ist eine einseitige Veränderung der Versicherungsleistungen und Prämien durch den Versicherer bei Veränderung einer der folgenden Faktoren möglich:
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eines vereinbarten Index,
der durchschnittlichen Lebenserwartung,
der Häufigkeit der Inanspruchnahme von Leistungen nach Art der vertraglich vorgesehenen und deren Aufwendigkeit, bezogen auf die zu diesem Tarif Versicherten,
des Verhältnisses zwischen den vertraglich vereinbarten Leistungen und den entsprechenden Kostenersätzen der gesetzlichen Sozialversicherungen,
der durch Gesetz, Verordnung, sonstigen behördlichen Akt oder durch Vertrag zwischen dem Versicherer und im Versicherungsvertrag bezeichneten Einrichtungen des Gesundheitswesens festgesetzten Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Einrichtungen und
des Gesundheitswesens oder der dafür geltenden gesetzlichen Bestimmungen.
Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung des Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen jedenfalls nicht vereinbart werden.
Diese Anpassung kann dazu führen, dass die Prämien während der Vertragslaufzeit erheblich ansteigen.
Die Information über eine Änderung der Versicherungsleistungen und Prämien erfolgt schriftlich im Vorhinein und enthält eine Information über das Widerspruchsrecht des
Versicherungsnehmers sowie die Folgen eines Widerspruchs.
Steuerliche Regelungen zur Krankenversicherung.
Die Prämien der Krankenversicherung unterliegen einer Versicherungssteuer in Höhe von 1%.
Unter bestimmten Voraussetzungen besteht für Selbständige die Möglichkeit, die Prämien für Krankenversicherungen als Werbungskosten geltend zu machen.
Die jeweilige abgabenrechtliche Behandlung ist von Ihren persönlichen Verhältnissen abhängig und kann künftigen Änderungen unterworfen sein. Offene abgabenrechtliche Fragen richten
Sie bitte an Ihren Steuerberater.
Bericht über die Solvabilität und Finanzlage gemäß § 241 VAG 2016
Der Bericht ist auf unserer Homepage (http://www.allianz.at) abrufbar und liegt an unserem Firmensitz zur Einsichtnahme auf.
Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen
Schriftform:
Folgende Erklärungen und Informationen zwischen dem Versicherer und den Antragstellern bzw. zu versichernden Personen oder sonstigen Dritten sind nur in Schriftform wirksam:
- Rücktrittserklärungen und Kündigungen (ausgenommen Rücktrittserklärungen nach §§ 3 und 3a KSchG die an keine bestimmte Form gebunden sind)
- Anzeigen des Wegfalls des versicherten Interesses
- Anträge auf Änderung des Versicherungsvertrages
Schriftform bedeutet, dass dem Empfänger das Original der Erklärung mit eigenhändiger Unterschrift des Erklärenden zugehen muss. Die qualifizierte elektronische Signatur gemäß § 4
Signaturgesetz ist der eigenhändigen Unterschrift nicht gleichgestellt.
Geschriebene Form:
Für alle anderen Erklärungen und Informationen der Antragsteller bzw. der zu versichernden Personen oder sonstigen Dritten im Zusammenhang mit den beantragten Versicherungen genügt
es zur Wirksamkeit, wenn sie in geschriebener Form erfolgen und zugehen. Der geschriebenen Form wird durch einen Text in Schriftzeichen, aus dem die Person des Erklärenden hervorgeht
(z.B. Telefax oder E-Mail) entsprochen. Bloß mündlich abgegebene Erklärungen und Informationen des Antragstellers, des Versicherten oder sonstigen Dritten sind nicht wirksam.
Gesetzliche Schriftformgebote bleiben von dieser Vereinbarung unberührt.
Dieser Vereinbarung wird ausdrücklich zugestimmt:
ja
nein
Vereinbarung der elektronischen Kommunikation
Ich stimme ausdrücklich zu, dass Versicherungsbedingungen, Versicherungsscheine nach Maßgabe des § 3 Abs 2 VersVG sowie Erklärungen, Informationen und sonstige Anzeigen im
Zusammenhang mit von mir abzuschließenden oder abgeschlossenen Verträgen im Wege der elektronischen Kommunikation rechtswirksam übermittelt werden.
Elektronische Kommunikation bedeutet:
Der Versicherungsnehmer erhält Erklärungen und Informationen im Kundenportal (passwortgeschützter Log-in Bereich) der Allianz Elementar Versicherungs-AG oder Allianz Elementar
Lebensversicherungs-AG mitgeteilt. Im Fall von vertragsrelevanten Erklärungen wird der Versicherungsnehmer per E-Mail im integriertem Link von der Mitteilung im Portal verständigt.
Erklärungen des Versicherungsnehmers sind an die auf der Homepage www.allianz.at in den Kontaktdaten angeführte E-Mail-Adresse zu übermitteln.
Ich erkläre, über einen regelmäßigen Zugang zum Internet zur verfügen.
Als E-Mail Adresse für die elektronische Kommunikation ist die für das Kundenportal definierte E-Mail Adresse vorgesehen und ist vom Versicherungsnehmer im Rahmen der Anmeldung
frei zu wählen.
Die Vertragsparteien verpflichten sich, Änderungen in Bezug auf den Internetzugang sowie die E-Mail Adresse unverzüglich bekannt zu geben.
Ungeachtet der vereinbarten elektronischen Übermittlung habe ich das Recht, jederzeit – jedoch jeweils nur einmalig kostenfrei – elektronisch erhaltene Informationen auf Papier ausgefolgt
zu erhalten.
Widerrufsbelehrung
Die Vereinbarung über die elektronische Kommunikation kann von jeder Vertragspartei jederzeit widerrufen werden. Wenn Allianz Elementar Versicherungs-AG oder Allianz Elementar
Lebensversicherungs-AG hiervon Gebrauch macht, wird sie nach rechtzeitiger Verständigung künftige vertragsrelevante Erklärungen und Informationen an die vom Versicherungsnehmer
zuletzt bekannt gegebene Postadresse senden.
Ausgenommen von der elektronischen Kommunikation sind jene Schriftstücke, welche in der Vereinbarung zur Form von Erklärungen und anderen Informationen im Antragsdokument
entsprechend angeführt sind.
Datum
Vermittler
Antragsteller (ggf. auch gesetzlicher Vertreter)
Name