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Verordner
Patient
Datum:
Absender:
Mozartstraße 5; 67363 Lustadt
Tel.: 06347/973000 Fax: 06347/9730030
E-Mail : [email protected]
BESTELLUNG: Spagyrische Mischung/en der Phylak – Sachsen
(Angeben, falls erforderlich)
Bitte erstellen Sie für den Patienten ------------------------------------------------------------- folgende Mischungen/en:
Mischung I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Mischung II
Mischung III
Behältnis – Nr.
Behältnis – Nr.
Behältnis – Nr.
Menge
Anzahl
30,0 ml
50,0 ml
100,0 ml
Menge
Anzahl
Menge
30,0 ml
50,0 ml
100,0 ml
Dosierung ( vom Verordner auszufüllen):
1 .Wo
1. Wo
2. Wo
2. Wo
3. Wo
3. Wo
4. Wo
4. Wo
5. Wo
5. Wo
Anzahl
30,0 ml
50,0 ml
100,0 ml
1. Wo
2. Wo
3. Wo
4. Wo
5. Wo
(Angeben, falls erforderlich)
Senden Sie die Mischungen mit der Rechnung bitte an folgende Adresse ( Patient):
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Unterschrift:
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