Health Care News

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Health Care News

Health Care
News
A k t u e lle s a u s d e m
G e s u n d h e it s w e s e n
A u sg ab e 1 — M a i 2 0 1 6
I n n o v ati o n en i m
G esu n d hei tswesen
H e a lt h - C a r e - In n o v a t io n e n –
W ie d ie B r a n c h e v o n d e n
a k t u e lle n V e r ä n d e r u n g e n
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D ig it a l H e a lt h :
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G e s u n d h e it n a c h d e m
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H e ilb
erb eratu n g
u n d W e a r a b le s –
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e h a n d lu n g ?
K en n z ahl d er A u sg ab e
C M ( C a s e M ix ) u n d
C M I ( C a s e M ix In d e x )
L ie b e L e s e r in n e n , lie b e L e s e r ,
die Änderungen der Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen zeigen sich bereits
heute in zahlreichen Facetten, sei es die Suche und Gewinnung von gutem Personal,
die geänderten Anforderungen der Patienten, innovative Gesundheitsleistungen oder
die weiterhin aktuelle Fragestellung einer erfolgreichen Krankenhaussanierung. In
unseren Health Care News widmen wir uns regelmäßig diesen zukunftsgerichteten
Themen sowie der Frage, welche finanziellen Chancen diese Herausforderungen
künftig bieten können.
Unser Schwerpunktartikel dieser Ausgabe erörtert die Anforderungen an ein Gesundheitssystem von morgen und zeigt auf, wie das Gesundheitswesen von anderen
Branchen lernen und profitieren kann. Ergänzt wird unser Schwerpunktthema durch
einen einleitenden Artikel und ein Interview mit Dr. Markus Müschenich zum Thema
Digital Health, welche die aktuellen Trends sowie Chancen für Start-ups und Investoren
auf dem digitalen Gesundheitsmarkt beleuchten.
In der Rubrik „Wirtschaftsprüfung“ werden die aktuellen Entwicklungen in der Rechnungslegung dargestellt. Unsere Fachleute informieren Sie über Gesetzesänderungen
und IDW-Standards, die für die Gesundheitsbranche praxisrelevant sind.
Unsere Health-Care-Steuerberatung befasst sich in ihrem Beitrag mit den aktuellen
steuerlichen Fragestellungen bezüglich der umsatzsteuerlichen Behandlung von
Medical Devices. In praxisnahen Beispielen werden diese konkretisiert und etwaige
Lösungsansätze aufgezeigt. Außerdem fassen unsere Autoren die aktuellen Rechtsprechungen des BHF im Steuerrecht kompakt und informativ zusammen.
Unsere Rechtsberatung befasst sich in dieser Ausgabe mit dem jüngst verabschiedeten
Gesetz zu neuen Straftatbeständen von Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen und erörtert die Auswirkungen für die Gesundheitsbranche.
Der Gastbeitrag von Swjatoslaw Aksamitowski, CEO German Doctor Exchange, widmet
sich dem Thema der qualifizierten Einwanderung ausländischer Ärzte und zeigt auf,
wie Kliniken von einem professionellen Rekrutierungsverfahren profitieren können.
In unserer Reihe zu Finanzkennzahlen widmen wir uns diesmal der Bedeutung der
Kennzahl CMI (Case Mix Index). Der Newsletter wird wie gewohnt durch aktuelle Neuigkeiten aus Gesundheitspolitik und Gesundheitswirtschaft abgerundet.
Wir freuen uns, Ihnen mit der Aprilausgabe unserer Health Care News eine aktuelle
Themenzusammenstellung präsentieren zu können, und wünschen Ihnen eine informative und lohnenswerte Lektüre.
Mit besten Grüßen
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Ni ls S ö hn le
Partner, Health Care Leader GSA
| Health Care News M a i 2 0 1 6
In h a lt
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S c hwerp u n k tthem a:
I n n o v ati o n en i m G esu n d hei tswesen
B eratu n g
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H e a lt h - C a r e - In n o v a t io n e n – W ie d ie
B r a n c h e v o n d e n a k t u e lle n V e r ä n d e r u n g e n
profitieren kann
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D ig it a l H e a lt h T e il 1 :
G ö t t e r d ä m m e r u n g im
G e s u n d h e it s s y s t e m ?
P e r s o n a l a u s d e m
A u s la n d
D ie K e n n z a h l d e r A u s g a b e :
C M ( C a s e M ix )
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d e u ts c h e n
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A k t u e lle s a u s d e r G e s u n d h e it s w ir t s c h a f t
V eran staltu n g shi n wei s
G e s u n d h e it n a c h d e m iP h o n e - P r in z ip
In t e r v ie w m it D r . M a r k u s M ü s c h e n ic h
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W i rtsc haf tsp rü f u n g
A n sp rec hp artn er
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H e a lt h C a r e Im P u ls – In n o v a t io n s k u lt u r
im G e s u n d h e it s w e s e n
A k t u e lle s a u s d e r R e c h n u n g s le g u n g
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S te u e r re c h t
R ec htsb eratu n g
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Health Care News |
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H e a lt h - C a r e - In n o v a t io n e n
W ie d ie B r a n c h e v o n d e n a k t u e lle n V e r ä n d e r u n g e n
profitieren kann
Das Gesundheitswesen befindet sich in einem
u m fa s s e n d e n W a n d e l. G e t r ie b e n d u r c h t e c h n o lo g is c h e E n t w ic k lu n g e n u n d v e r ä n d e r t e
A n s p r ü c h e d e r P a t ie n t e n m ü s s e n d ie A k t e u r e
ih r e G e s c h ä f t s m o d e lle a n p a s s e n . D a b e i g ilt e s ,
B e w ä h r t e s w e it e r z u n u t z e n u n d g le ic h z e it ig
in n o v a t iv z u s e in – w e r u n b e k a n n t e R e g io n e n
m e id e t , d r o h t a b g e h ä n g t z u w e r d e n . E r k e n n t n is s e b r in g t d e r B lic k ü b e r d e n T e lle r r a n d a u f
a n d e r e B r a n c h e n . W e r z u d e m „ s m a r t “ w ir d
u n d d ie P a t ie n t e n s t ä r k e r in d e n F o k u s r ü c k t ,
s ic h e r t s e in e W e t t b e w e r b s fä h ig k e it . D a r ü b e r
s o llt e je d o c h n ie m a n d d ie b e k a n n t e n T u g e n d e n
v e r g e s s e n ; a u f O p t im ie r u n g e n u n d K o s t e n r e d u z ie r u n g e n k o m m t e s a u c h w e it e r h in a n .
Die Prognosen sprechen eine deutliche
Sprache: Bis zum Jahr 2025 rechnet
die UN mit einer Weltbevölkerung von
über acht Milliarden Menschen. Knapp
eine halbe Milliarde davon wird an Diabetes leiden.
Die weltweiten Kosten durch nicht übertragbare Krankheiten werden für 2030
auf 47 Billionen US-Dollar geschätzt. Gerade die Industrienationen stehen durch
die epidemische Ausbreitung chronischer
Krankheiten und eine stetig steigende
Lebenserwartung vor einer wahren Kostenexplosion im Gesundheitswesen. Für
Deutschland prognostizieren Experten
einen Anstieg der Gesundheitskosten auf
über 380 Milliarden Euro bis 2020. Darauf müssen sich die Akteure genauso
einstellen wie auf einen Wandel im Bewusstsein der Menschen. Denn schon
heute zeichnet sich ab, dass die Patienten vermehrt innovative und einfache
Lösungen erwarten, um ihre Gesundheit
zu managen. Gleichzeitig werden sie
anspruchsvoller und wissbegieriger, Gesundheit und Lebensqualität gewinnen
stetig an Bedeutung. Untersuchungen
belegen diese Entwicklung. Sie zeigen
zum Beispiel, dass knapp zwei Drittel der
Konsumenten digital auf ihre Patientendaten zugreifen möchten, noch mehr suchen online nach gesundheitsbezogenen
Informationen. Auch würden viele Menschen Kostenfaktoren in die Wahl ihrer
Anbieter einbeziehen, Arzttermine gern
online vereinbaren und ihre Smartphones
zur Suche nach gesundheitsbezogenen
Informationen nutzen. Die Branche muss
technische Entwicklungen und ein verändertes Nutzungsverhalten daher weit
mehr als bislang berücksichtigen.
Vielfältige Einflussfaktoren
Dabei zeigt sich, dass die Reichweite der
Innovationen stetig zunimmt. Wer hätte
vor einigen Jahren zum Beispiel damit
gerechnet, dass viele Menschen Armbänder tragen würden, um ihren Puls zu
messen? Doch neben solchen Gadgets
gibt es viele weitere Einflussfaktoren.
Dazu gehört zum Beispiel der gesetzliche
Rahmen, aber auch Werte und Einstellungen, die Besonderheiten des jeweiligen
Marktes, von Prozessen und Geschäftsmodellen sowie von den unterschiedlichen Verkaufskanälen. Es stellen sich
zahlreiche Fragen: Wie lässt sich die
Sicherheit von Gesundheitsleistungen
gewährleisten? Welche Einsatzszenarien
bieten mHealth oder Roboter? Können
Social Media eine Rolle spielen? Was bedeutet eine alternde Bevölkerung für den
Zugang zu Gesundheitsleistungen? Wie
ändert sich das Verhalten der Patienten?
Wie lassen sich unterschiedliche Bereiche und Akteure vernetzen? Über welche
Kanäle werden Leistungen in Zukunft
abgefragt? An dieser Fragenfülle ist zu
erkennen, dass ganz unterschiedliche
Bereiche die strategischen Entscheidungen beeinflussen. Diese können grob in
externe Faktoren, Nachfrageaspekte und
Supply Chain eingeteilt werden.
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Darüber hinaus sieht sich die Gesundheitswirtschaft einer weiteren Herausforderung gegenüber: Die althergebrachten
Geschäftsmodelle müssen unter Einbeziehung innovativer Ansätze weiterentwickelt werden. Während sich die bestehenden Abläufe kurzfristig, unmittelbar
und relativ berechenbar planen und
durchführen lassen, erfordern die neuen
ganz andere Herangehensweisen. Diese
gilt es langfristig zu etablieren; zunächst
bergen sie vielfältige Risiken, sie sind
unbestimmt und unsicher. Oft haben sie
sogar den Charakter von Experimenten.
Doch existieren beide Welten gleichzeitig,
wir müssen einerseits den Kern stärken
und ausweiten und andererseits Neues
entwickeln. Dies gelingt nur, wenn die
beteiligten Organisationen Gewesenes
ignorieren und echte Innovationen schaffen. Dabei geht es um mehr als die Ideenfindung, sie müssen auch an den Markt.
Schließlich lassen sich Innovationen als
„angewandte Ideen“ bezeichnen. Im Vergleich zum etablierten Geschäft – der
Exploitation – stellen neue Modelle eine
sogenannte Exploration dar. Wir müssen
uns buchstäblich auf den Weg machen
und nach Innovationen suchen.
Klar ist jedoch, dass die Zeit drängt.
Entwicklungen vollziehen sich immer
schneller. Vor wenigen Jahren waren
zum Beispiel Bedeutung und Möglichkeiten von Daten nur in Ansätzen absehbar –
den Begriff „Big Data“ kannten nur Eingeweihte. Auch tragbare Technologien
spielten so gut wie keine Rolle. Heute
können wir dagegen große und unterschiedliche Datenmengen jederzeit und
an jedem Ort erzeugen, sie analysieren
und damit Transparenz schaffen. Nicht
zuletzt deshalb sehen auch die Kostenträger mittlerweile den Nutzen von Big
Data. Doch auch andere Entwicklungen
treiben die Branche: Bereits in drei bis
fünf Jahren dürften leistungsbezogene
Vergütungen und die Ausgaben für
Spezialmedikationen die Kosten im Gesundheitswesen weiter erhöhen. Zudem
werden Arzneimittel vermehrt mit nichtmedikamentösen Behandlungen konkurrieren. All das vollzieht sich vor dem
Hintergrund einer zunehmenden Transparenz. Wer in dieser Situation mit seinem Angebot Vertrauen schaffen kann,
wird sich Wettbewerbsvorteile erarbeiten.
D e r B lic k ü b e r d e n T e lle r r a n d
Um die richtige Strategie zu finden, lohnt
ein Blick auf andere Bereiche und Branchen. Bereits in der Vergangenheit ließen sich innovative Vorgehensweisen
und Ideen übertragen; beispielsweise hat
das Qualitätsmanagement aus der Automobilindustrie in vielen Krankenhäusern
Einzug gehalten. Doch lohnt auch ein erweiterter Fokus. Scheint ein Blick etwa
auf Drogeriemärkte, Fluggesellschaften,
Gamification oder Augmented Reality zunächst abwegig, ergibt sich bei genauerem Hinsehen ein zusätzliches Potenzial
für Änderungen und Verbesserungen,
zum Beispiel der Verzicht auf individuelle
Anreizsysteme einer Handelskette. In unserer Branche geht es zwar selten um
den Abverkauf von Waren, der Gedanke
hinter dieser Idee lässt sich jedoch
durchaus übertragen: Ein gutes Unternehmen gewinnt seine Kraft nicht aus
Druck, sondern aus seinem Menschenbild und seinem Führungsverständnis.
Sie bilden die Voraussetzung dafür, sich
gegenseitig helfen zu können und zu lassen – die Kernaufgabe der Krankenhäuser. Sie müssen es nur aus einer neuen
Perspektive entdecken und umsetzen.
Auch die Standardisierung aus dem
Cockpit eröffnet neue Perspektiven,
etwa auf Checklisten im OP. Vor jedem
Schnitt werden Fragen abgehakt – ohne
Ausnahme, auch wenn die Zeit drängt.
Vorstellbar sind zudem Team-Briefing
und -De-Briefing in Form einer Vorstellung aller Beteiligten und ihrer Verantwortlichkeiten sowie der Fallbesprechung. All das sorgt für zusätzliche
Sicherheit. Diese lässt sich zudem durch
einen Blick auf Computerspiele steigern,
etwa wenn schwierige Operationen
vorab simuliert werden. Mit der 3-DBrille auf der Nase bohrt der Chirurg
virtuell, inklusive der Geräusche aus
der Realität. Wer zu tief bohrt, schafft
es nicht in die Highscore-Liste. Auch die
beispielsweise in die Unterhaltungselektronik drängende Augmented Reality
hat das Zeug, in der Gesundheitsbranche
Innovationen anzuregen. Denn die Kombination von Ansichten einer realen
Umgebung mit einem computergenerier-
ten Input lässt sich etwa für Therapiesimulationen bei der Heilung von
Phantomschmerzen, der Therapie von
Brandopfern oder von Soldaten mit Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
nutzen.
D ie Z u k u n f t w ir d „ s m a r t e r “ u n d
k u n d e n o r ie n t ie r t e r
Die Organisationen im Gesundheitswesen stehen vor der Herausforderung,
den beschriebenen Wandel in tragfähige
Geschäftsmodelle umzusetzen. Dafür
existieren ganz unterschiedliche Ansatzpunkte, die jeweils eigene Strategien
sowie ein individuelles Know-how erfordern. Anknüpfen lässt sich beispielsweise
am heute bereits erkennbaren, exponentiellen Wachstum an Geräten, Sensoren,
Daten und damit an Entscheidungshilfen.
Auch in unserer Branche vernetzen wir
die einzelnen Bereiche immer besser und
eröffnen damit enorme Potenziale. So
kann beispielsweise ein Diabetiker mithilfe sogenannter Wearables online und
in Echtzeit von zu Hause aus seine Daten
an ein Netzwerk weitergeben und seinem
Arzt den Zugriff darauf erlauben. Wichtig
ist, dass sich derartige Smart Services
bereits heute in Form unterschiedlicher
Geschäftsmodelle monetarisieren lassen.
Die vorhandenen Daten und Informationen müssen wir uns weit mehr als bislang zunutze machen und sie intelligent
verknüpfen. Nur so lassen sich die Erwartungen der Menschen an ihre Gesundheitsvorsorge erfüllen. Und nur damit
können die Anbieter ihre Wettbewerbsposition sichern und ausbauen.
Wettbewerbsfähigkeit gewährleisten
bedeutet auch, die Bedürfnisse und Wünsche der Kunden und Patienten noch
stärker in den Fokus zu rücken. So stellt
das Krankenhaus der Zukunft den Patienten in den Mittelpunkt und bietet
echte Transparenz und Mitbestimmung
Health Care News |
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A I n rti
n o c v le
atihead
o n en i n i g m
im Behandlungsprozess. Dafür sind
jedoch umfangreiche Maßnahmen
nötig. Dazu gehört beispielsweise eine
flexible Raumnutzung mit voll digital unterstützten Prozessen in Ambulanz, OP,
Notaufnahme und Diagnostik. Ebenso erforderlich sind ganzheitliche und patientenorientierte Stationen mit optimalen
Prozessstrukturen, zudem die Ergänzung um Angebote wie mHealth und
eHealth. Umsetzen lassen sich derartige
Veränderungen nur mit dem richtigen
Personal. Neben einem hohen Ausbildungsstandard durch digitale Unterstützung und standortübergreifende
Ausbildung müssen die Anbieter daher
auch ihre Attraktivität für Arbeitnehmer
sicherstellen, etwa mittels innovativer
Arbeitszeitmodelle. Ergänzend können
externe Experten ihr Wissen via Telemedizin einbringen, und eine übergreifende
Vernetzung kann für erweitertes Knowhow sorgen. Darüber hinaus wird auch
die Qualität betriebswirtschaftlicher Prozesse immer wichtiger. Die Anbieter sind
mehr denn je auf eine profitable Refinanzierungsstruktur angewiesen und müssen ihre Effizienz verbessern – etwa
durch die Zusammenarbeit mit MedTech-Firmen. Sehr deutlich zeigt sich,
dass Kostenreduzierung auch in Zukunft
eine zentrale Aufgabe bleibt.
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Die Kosten lassen sich jedoch nur dann
nachhaltig senken, wenn beispielsweise
Krankenhäuser ihre Prozesse weiter optimieren. Die bestmögliche Wirkung erzielt, wer Auswirkungen der geplanten
Maßnahmen bereits im Vorfeld simuliert
und unter verschiedenen Prämissen
modelliert. Mithilfe eines Simulationstools lassen sich die Auswirkungen von
Entscheidungen etwa in Bezug auf Prozesse in der Notaufnahme quantifizieren,
ohne ein finanzielles oder ressourcen-
bezogenes Risiko eingehen zu müssen.
Dazu erforderlich sind lediglich die Daten
zu den Aktivitäten in der Notaufnahme,
wobei Veränderungen bei Parametern
etwa zu Zugangszahlen oder der Einweisungsrate die Engpässe oder den
Einfluss bestimmter Szenarien verdeutlichen. Ergebnisse zeigen sich zum Beispiel in Form konkreter Angaben zur Verweildauer der Patienten im System oder
zum Personaleinsatz. Wir haben eine
derartige Simulation in der größten englischen Notaufnahme durchgeführt und
die Klinik konnte daraufhin die drittbeste
Verbesserung einer Notaufnahme im
Land erzielen. Die Praxis zeigt also, dass
Planspiele durchaus große Wirkungen
haben können.
Optimieren lassen sich die Strukturen zudem durch eine vollständige Digitalisierung der Krankenhäuser. Diese kann zum
Beispiel die Arbeitsabläufe der Mitarbeiter umfassen und die komplette Arbeitssteuerung über Whiteboards, Smartphones und Smartwatches beinhalten
– von der Visite bis hin zur Ankündigung
von OP-Reinigungsaufträgen oder
Laboranforderungen und angemeldeten
Notfällen. Organisatorischer Aufwand
lässt sich durch derartige Maßnahmen
spürbar senken. Erforderlich ist zudem
die Automatisierung von Prozessregeln.
Dazu gehören auch klare Time-out-Vorgaben, wenn die Rückmeldung der Beteiligten ausfällt. Doch auch patientenseitig
sind digitalisierte Prozesse denkbar. So
können ein Self-Check-in und die Anmeldung über das Smartphone einerseits
Abläufe optimieren und andererseits den
Wunsch nach stärkerer Mitwirkung erfüllen. Insgesamt zeigt sich, dass es viele
Anknüpfungspunkte für Innovationen
gibt. Wir müssen die richtigen Schritte
nur noch wagen.
A I n rti
n o c v le
atihead
o n en i n i g m
D ig it a l H e a lt h :
G ö t t e r d ä m m e r u n g im
d e u t s c h e n G e s u n d h e it s s y s t e m ?
D ig it a l H e a lt h T e il 1
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F r a n z is
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m a r k t,
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e r E Y v is o r y
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Wodurch wird der deutsche Gesundheitsmarkt charakterisiert? Welchen Digitalisierungsgrad hat die Gesundheitswirtschaft? Welche aktuellen Trends gibt es
und welche Chancen entstehen daraus
für Start-ups und Investoren?
E rster G esu n d hei tsm ark t
Die Ausgaben im „ersten Gesundheitsmarkt“ für die klassische Gesundheitsversorgung durch Ärzte, Zahnärzte, Kliniken,
Pflegeheime und Medikamente steigen
seit vielen Jahren sehr konstant und stärker als das BIP, dazu vollkommen konjunkturunabhängig. Im Jahr 2013 betrugen sie in Deutschland 315 Mrd. Euro
und somit 11,2 Prozent des BIP. Der
deutsche Gesundheitsmarkt gilt bei unbestritten hoher medizinischer Kompetenz
als sehr reglementiert und verkrustet,
von Funktionären beherrscht und aufgrund seiner fehlenden Vernetzung als
überaus ineffektiv. Papier ist (noch) der
bevorzugte Datenträger. Digitale Technologien haben im ersten Gesundheitsmarkt
eine sehr untergeordnete Bedeutung.
Kommen innovative digitale Lösungen ins
Spiel, wird in Deutschland sofort das
Hohelied des Datenschutzes gesungen.
Am weitesten mit digitalen Anwendungen vorangeschritten sind die Krankenkassen, die beginnen, ihren Versicherten
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it ia t iv e G S A , u n d
r p u n k t H e a lt h C a r e ,
e n G e s u n d h e it s s
in den Bereichen Kommunikation, Information, Coaching, Überwachung und
medizinische Behandlungen digitale Lösungen anzubieten, zum großen Teil von
Start-ups entwickelt. Ärzten und Kliniken
steht diese Entwicklung noch bevor –
nur zwei Prozent der Ärzte sind online
erreichbar. Kliniken benutzen digitale
Anwendungen sehr zurückhaltend und
eher für interne Prozesse als zur unmittelbaren Steigerung des Patientennutzens. Die Pharmaindustrie hingegen ist
überaus aktiv in der Entwicklung von
Apps, überwiegend um über ihre Medikamente zu informieren.
Z wei ter G esu n d hei tsm ark t
Die Ausgaben im „zweiten Gesundheitsmarkt“, also für zusätzliche, nicht durch
Krankenkassen bezahlte Gesundheitsleistungen, Fitness, Wellness und Ernährung im privaten Bereich und insbesondere im Bereich des betrieblichen Gesundheitsmanagements, boomen regelrecht. Der Umsatz in diesem Bereich ist
nur sehr schwer abzuschätzen, dürfte
aber im Jahr 2016 die 100-Mrd.-EuroMarke erstmalig überschreiten. Gemeinsam mit dem ersten Gesundheitsmarkt
macht das über 15 Prozent des BIP aus.
Das Wachstum des zweiten Gesundheitsmarktes ist vor allem vom Verbraucher
getrieben. Als Treiber gelten das stei-
gende Gesundheitsbewusstsein, die demografische Entwicklung, die Zunahme
chronischer Krankheiten und die Digitalisierung der Gesellschaft.
D i g i tale T ec hn o lo g i en u n d
ak tu elle T ren d s
Ein nicht unerheblicher Teil der Ausgaben für Gesundheitsleistungen betrifft
digitale Technologien. Mit Apps, Wearables wie Fitnessarmbändern, Uhren,
Schlafsystemen, Body Analyzers oder
smarter Sportkleidung sammeln, überwachen und analysieren Verbraucher
ihre Gesundheit und haben damit vereinfachten Zugang zu ihren eigenen medizinischen Daten. Das Geschäft mit der
digitalen Medizin könnte sich bis 2020
von aktuell 60 Mrd. US-Dollar auf ca.
220 Mrd. US-Dollar fast vervierfachen.1
Stark in den Gesundheitsmarkt drängen
derzeit Internetgiganten wie Google
und Apple oder IBM mit Watson. Google
entwickelt den Prototyp einer Kontaktlinse, die Blutzuckerwerte überwachen
kann, und hat kürzlich, neben Peter
Thiel, in Oscar investiert, ein mit über
1 Mrd. US-Dollar bewertetes Start-up,
das Krankenversicherungen mit Fokus
auf dem unkomplizierten Zugang zu
Ärzten und auf Prävention online anbietet. Google investiert zudem in Calico,
das mit Weltklasseforschern den Tod
bzw. lebensverlängernde Technologien
erforscht. 23andme bietet Teilanalysen
der eigenen DNA an.
1 Wirtschaftswoche 37/2014, S. 86–94
Health Care News |
9
A I n rti
n o c v le
atihead
o n en i n i g m
Im deutschsprachigen Raum entwickeln
an die 150 Start-ups verschiedene digitale Anwendungen, Tendenz steigend.
MySugr und Emperra bieten Lösungen
für Diabeteskranke, Töchter & Söhne
informieren rund um die Pflege, Tinnitracks ist eine der ersten Apps, die über
eine deutsche Krankenkasse genutzt
werden können, Caterna hat die erste
auf Rezept erhältliche App für Sehübungen entwickelt, Doc Cirrus verbessert
die Kommunikation zwischen Arzt und
Patient, NeuroNation hat Hirntraining
im Angebot und Clue einen Menstruations-Tracker per App für Frauen, um
nur einige wenige Beispiele zu nennen.
Start-up-Hochburg ist Berlin, gefolgt von
Hamburg, München sowie Köln/Düsseldorf und Zürich.
F i n an z i eru n g
Im Jahr 2015 flossen in den USA über
4,3 Mrd. US-Dollar in den US-Digital-
V erf asser
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2 RockHealth
3 http://www.healthbytes.de
1 0
Health-Sektor2 und damit etwas mehr
als im Vorjahr, davon alleine 300 Mio. in
Jawbone. Im Schnitt waren das 15,6 Mio.
US-Dollar pro Deal und sieben Prozent
der gesamten Investitionen in digitale
Start-ups.
Trends waren digitale Therapien inkl.
Prävention und Überwachung, Analytics
und Big Data sowie Digital Medical Devices und Gesundheitsdienstleistungen
oder Versicherungen.3 Investoren sind
neben auf Health Care spezialisierten
Fonds auch Tech-Firmen wie Google oder
Krankenhausbetreiber.
Über diese Zahlen kann man in Deutschland nur staunen, auch wenn es hier im
Jahr 2015 bergauf ging. Genaue Zahlen
sind nur schwer zu ermitteln, die Investitionssumme dürfte sich aber nicht über
50 Mio. Euro bei maximal 20 Deals bewegt haben.
Während in der Frühphase vor allem
spezialisierte Investoren (XLHealth,
Peppermint, Digital Health Ventures,
Think.Health, Flying Health) investieren,
werden die Wachstumsfinanzierungen
meist von weniger spezialisierten Geldgebern wie Atlantic Labs, Union Square
Ventures (Clue, mimi.io), Robert Bosch
Ventures (Emperra) oder dem HTG
(Sonormed/Tinnitracks) angeführt.
Daneben treten Unikliniken wie die
Berliner Charité, Krankenhausbetreiber
wie Helios oder die Pharmabranche
mit Bayer als Investoren im Markt auf.
A I n rti
n o c v le
atihead
o n en i n i g m
G e s u n d h e it n a c h d e m
iP h o n e - P r in z ip
In t e r v ie w m it D r . M a r k u s M ü s c h e n ic h
D r.
J u g
Z u k
P a r
M a rk u s
e n d m e
u n ft. D
tn e r v o
M ü s c
d iz in .
r. M a r
n F L Y
h e n
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ilt a ls V o
M ü s c h e n
H E A L T H
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– S
W as i st f ü r S i e D i g i tal Health u n d erwarten S i e d ad u rc h ei n e D i sru p ti o n i m
G esu n d hei tssek to r?
Digital Health ist für mich das Synonym
für die Gesundheitsversorgung im
Zeitalter der Digitalisierung. Sie funktioniert – bildlich gesprochen – nach dem
iPhone-Prinzip: vollständig vernetzte Information und Kommunikation, hervorragende Usability, eine 24/7-Verfügbarkeit
und keine Wartezeiten. Vor allem aber:
Der Patient bestimmt den Versorgungsprozess. Das ist eine vierfache Disruption: Nicht mehr der Arzt steht im
Zentrum, sondern der Patient. Statt der
Kultur der Wartezeit gibt es nun Medizin
in Echtzeit und aus den fragmentierten
Informationen rund um die Krankengeschichte eines Patienten wird im Zusammenspiel mit dem frei verfügbaren Weltwissen der Medizin ein integrierter und
smarter Versorgungsprozess. Disruption
Nummer vier wird noch unterschätzt:
Mit der Digitalisierung treten wir ein in
einen globalen Gesundheitsmarkt. Die
Mayo Clinic mit ihren digitalen Gesundheitsservices ist plötzlich genauso
schnell zu erreichen wie das kleine Krankenhaus von nebenan.
W elc he Chan c en sehen S i e d ab ei f ü r
S tart- u p s u n d i n welc hen G eb i eten ?
W elc he E i g en sc haf ten m ü ssen d i e
S tart- u p s m i tb ri n g en ?
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fü r K
r fü r
G rü n
tu p -M
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d ie
d e r
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e r h e ilk u n d e u n d
M e d iz in d e r
u n d M a n a g in g
u fa k t u r.
Digital-Health-Start-ups müssen vor allem respektlos sein. Natürlich nicht gegenüber den Patienten, die ihre Services
nutzen sollen, umso mehr aber gegenüber solchen Strukturen und Regeln im
Gesundheitswesen, die gute Medizin verhindern. Dazu zähle ich das Fernbehandlungsverbot, die langen Wartezeiten für
Arztbesuche oder das allseits akzeptierte
Fehlen vernetzter Informationen. Gleichzeitig müssen die Lösungen für diese und
andere Probleme so hervorragend sein,
dass sie das Potenzial haben, zu Killerapplikationen zu werden. Das Einzige, was
die Start-ups mit der traditionellen Medizin in jedem Fall verbinden muss, ist der
Anspruch, wirklich gute Medizin zu liefern und sich der Evaluation zu stellen.
Und da Digitalisierung sich ohnehin nicht
eingrenzen lässt, bietet praktisch jedes
Gebiet der Medizin eine Möglichkeit für
Start-ups.
W elc he T ren d s sehen S i e i n d en n ä c hsten J ahren ?
Die Selbstvermessung via Wearables ist
zum Alltag geworden, die Gadgets werden immer kleiner – z. T. sogar implantierbar – und die ersten Nanosensoren überwachen die innersten Körperfunktionen
in beeindruckender Perfektion. Im nächsten Schritt werden die Informationen
dieser Sensoren über Multisensor-Netzwerke integriert werden. Dann steht
nicht mehr allein die Beschreibung des
aktuellen Gesundheitszustands im Vordergrund, sondern die Vorhersage von
Erkrankungen, die vielleicht erst in einigen Jahren ausbrechen werden. Hier
werden neue Digital-Health-Geschäftsmodelle entstehen und eine individualisierte Primärprävention wird möglich.
Erreicht wird dies durch den Einsatz
smarter Expertensysteme, die der künstlichen Intelligenz schon ziemlich nahekommen. Weitere Trends sind der Einsatz
von Virtual-Reality-Anwendungen und
von Avataren als lebensnahe Therapeuten.
W as hat es m i t d em
I n c u b ato r au f si c h?
F L Y I NG HE A L T H
Nachdem FLYING HEALTH mit seinem
Portfolio-Start-up Caterna Vision die
weltweit erste App auf Rezept für eine
vollständig digitale Therapie in den Gesundheitsmarkt gebracht und Patientus
auf dem Weg zur ersten GKV-finanzierten Online-Sprechstunde begleitet hat,
soll 2016 der FLYING HEALTH Incubator
in Berlin starten. Digital-Health-Start-ups
mit Fokus auf Mental Health Disorders –
also Erkrankungen der Psyche und des
zentralen Nervensystems – werden in
einem Zweijahresprogramm für den Eintritt in den ersten Gesundheitsmarkt fit
gemacht. Wir unterstützen die Start-ups
allerdings nicht nur beim Markteintritt,
sondern auch bei der Finanzierung, in
Fragen der IP-Sicherung, bei der Zertifizierung und bei der Durchführung klinischer Studien. In Kürze beginnt die Auswahl der ersten Start-ups.
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1 1
A k t u e lle s a u s d e r R e c h n u n g s le g u n g
N e u e r H G B -Z in s s a t z z u r
A b z in s u n g v o n P e n s io n s r ü c k s t e llu n g e n ( § 2 5 3 H G B - E )
M it d e m G e s e t z e s b e s c h lu s s d e s D e u t s c h e n B u n d e s ta g e s v o m 1 9 . F e b ru a r
2 0 1 6 z u m „ G e s e tz z u r U m s e tz u n g d e r
W o h n im m o b ilie n k r e d it r ic h t lin ie u n d z u r
Ä n d e r u n g h a n d e ls r e c h t lic h e r V o r s c h r if t e n “ r e a g ie r t d ie G e s e t z g e b u n g a u f d ie
n e g a t iv e n h a n d e ls r e c h t lic h e n A u s w ir k u n g e n d e r N ie d r ig z in s p h a s e a u f d ie B e w e r t u n g v o n P e n s io n s r ü c k s t e llu n g e n ,
§ 2 5 3 A b s . 2 S a tz 1 H G B .
Altersversorgungsverpflichtungen werden demnach ab dem Kalenderjahr 2016
mit einem zehnjährigen (bisher: siebenjährigen) Durchschnittszinssatz der
Deutschen Bundesbank abgezinst. Durch
die Verlängerung des maßgeblichen
Zeitraums für die Berechnung des
Durchschnittszinssatzes entstehende
positive Bewertungseffekte sollen den
Negativeffekt der Niedrigzinsphase ausgleichen. Da es sich lediglich um die Anpassung der Bewertungsvorschriften
für Pensionsrückstellungen handelt, ergeben sich zwar keine Auswirkungen auf
Zahlungsströme, jedoch kann eine Belastung des Jahresergebnisses vermieden werden.
Unterschiedsbeträge, die aus dieser Änderung des dem Zinssatz zugrunde liegenden Zeitbezugs resultieren, sollen bei
Kapitalgesellschaften nach dem neu
angefügten § 253 Abs. 6 Satz 1 und 3
HGB ausschüttungs- und abführungsgesperrt (EAV) sein und im Anhang erläutert werden.
§ 253 Abs. 2 HGB-E wird erstmals verpflichtend auf Jahres- und Konzernabschlüsse für das nach dem 31. Dezember
2015 endende Geschäftsjahr (d. h. für
das Geschäftsjahr 2016) anwendbar sein,
für das Geschäftsjahr 2015 besteht für
die Unternehmen ein Wahlrecht.
Um die Auswirkungen beispielhaft darstellen zu können, wird im Folgenden
die Anwendung bereits für das Geschäftsjahr 2015 angenommen: Bei
einer Restlaufzeit von 15 Jahren ändert
sich dann der Durchschnittszins für den
Bewertungsstichtag 31. Dezember 2015
von 3,89 Prozent (Siebenjahresdurchschnitt) auf 4,31 Prozent (Zehnjahresdurchschnitt). Nach einer Faustregel erhöht sich die Pensionsrückstellung bei
Annahme eines gemischten Bestands an
Anwärtern und Rentnern bei einer Erhöhung des Rechnungszinses von 1 Prozent um ca. 15 Prozent.
V erf asser
Jan Zehetner | EY
Telefon +49 711 9881 21732
[email protected]
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1 3
B ila n z r ic h t lin ie - U m s e t z u n g s g e s e t z ( B ilR U G )
D u r c h d a s B ilR U G h a t d ie B u n d e s r e g ie r u n g d ie E U - B ila n z r ic h t lin ie 2 0 1 3 / 3 4 / E U
in n a t io n a le s R e c h t t r a n s f o r m ie r t . Z ie l
d e r E U - B ila n z r ic h t lin ie is t d ie H a r m o n is ie r u n g d e r e u r o p ä is c h e n R e c h n u n g s le g u n g . Z u r E r f ü llu n g d ie s e s Z w e c k s ä n d e r t d a s B ilR U G z a h lr e ic h e G e s e t z e u n d
V e r o r d n u n g e n . P r im ä r b e t r o f f e n s in d d ie
R e g e lu n g e n d e s H a n d e ls g e s e t z b u c h e s
( H G B ) , je d o c h w e r d e n s o w o h l d ie K r a n k e n h a u s -B u c h fü h ru n g s v e ro rd n u n g
( K H B V ) w ie a u c h d ie P f le g e - B u c h f ü h r u n g s v e r o r d n u n g ( P B V ) e b e n fa lls v o n
d e n Ä n d e r u n g e n d e s B ilR U G b e r ü h r t .
D a s G e s e t z is t e r s t m a ls v e r p f lic h t e n d
a u f J a h r e s a b s c h lü s s e u n d L a g e b e r ic h t e
fü r d a s n a c h d e m 3 1 . D e z e m b e r 2 0 1 5
b e g in n e n d e G e s c h ä f t s ja h r a n z u w e n d e n .
§ 2 7 7 A b s. 1 HG B – U n tersc hi ed e i n
d er Z u o rd n u n g d er U m satz erlö se
z wi sc hen HG B ei n ersei ts u n d K HB V /
P B V an d erersei ts
Im Rahmen des BilRuG erfolgte durch die
Änderung des § 277 Abs. 1 HGB eine
definitorische Ausweitung der Umsatzerlöse, die bisher auf die für die gewöhnliche Geschäftstätigkeit der Kapitalgesellschaften typischen Erzeugnisse, Waren
und Dienstleistungen beschränkt waren.
Die neue Definition der Umsatzerlöse gemäß § 277 Abs. 1 HGB n. F. schließt
1 4
nunmehr jegliche Erlöse aus dem Verkauf
und der Vermietung oder Verpachtung
sowie aus der Erbringung von Dienstleistungen der Kapitalgesellschaft mit ein.
Unabhängig von der Rechtsform sowie
davon, ob das Krankenhaus bzw. die
Pflegeeinrichtung Kaufmann im Sinne des
HGB ist (§ 1 Abs. 1 KHBV bzw. § 1 Abs. 1
PBV), regelt die KHBV bzw. PBV ordnungsgemäße Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern bzw.
Pflegeeinrichtungen. Im Falle von rechtsformabhängiger Rechnungslegung durch
Vorschriften des HGB sind die KHBV und
die PBV als ergänzende Sondervorschriften (lex specialis) zu betrachten.
Die Gewinn- und Verlustrechnung (GuV)
von Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen ist gemäß § 4 Abs. 1 KHBV bzw.
§ 4 Abs. 1 PBV nach Anlage 2 der KHBV
bzw. PBV zu gliedern. § 4 Abs. 3 KHBV
erklärt handelsrechtliche Vorschriften
zwar für anwendbar, enthält aber keinen
expliziten Verweis auf die Darstellung der
Umsatzerlöse gemäß § 277 Abs. 1 HGB.
Für einen Jahresabschluss ausschließlich
nach KHBV bzw. PBV ist der § 277 Abs. 1
HGB n. F. also nicht maßgeblich.
Krankenhäuser bzw. Pflegeeinrichtungen
in der Form von Kapitalgesellschaften
haben gemäß § 1 Abs. 3 KHBV bzw. § 8
Abs. 1 PBV das Wahlrecht, die handelsrechtlichen Gliederungsvorschriften für
die GuV gemäß § 275 HGB nicht anzuwenden. Wird dieses Wahlrecht nicht in
Anspruch genommen, muss auch die
Neudefinition der Umsatzerlöse ohne Einschränkungen angewendet werden. Entscheidet sich die Einrichtung gegen die
Anwendung handelsrechtlicher Gliederungsvorschriften, hat die Gesellschaft
ihre GuV im HGB-Jahresabschluss gemäß
Anlage 2 zur KHBV bzw. PBV zu gliedern.
A u swi rk u n g en
Die unterschiedlichen Anwendungsmöglichkeiten führen somit zu einer erschwerten zwischenbetrieblichen Vergleichbarkeit der Jahresabschlüsse von
Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Insbesondere Kennzahlen, die durch
die Anpassungen betroffen sind, z. B.
die Umsatzrendite oder die EBIT-Marge,
werden in ihrer Aussagekraft verändert.
Weiterhin könnten durch die Zuordnung
bestimmter Erträge zu den Umsatzerlösen (z. B. Erträge einer Krankenhausapotheke) rechtssystematische und auch
verwaltungsrelevante Probleme verursacht werden.
Zunächst sind die definitorischen Änderungen der Umsatzerlöse durch das
BilRUG ohne Einfluss auf den Jahresabschluss eines Krankenhauses bzw. einer
Pflegeeinrichtung, da die Vorschriften
der KHBV und PBV die allgemein gültigen HGB-Regelungen als lex specialis
ergänzen.
Daher sollten KHBV bzw. PBV diese Neudefinition der Umsatzerlöse nach § 277 I
HGB ursprünglich nicht übernehmen. Das
Institut der Wirtschaftsprüfer (IDW) hat
diesbezüglich Bedenken angemeldet,
woraufhin das Bundesministerium der
Justiz und für Verbraucherschutz
(BMJV) reagiert und in Abstimmung
mit dem Institut der Wirtschaftsprüfer
(IDW) folgende Änderungen der KHBV
und PBV vorgeschlagen:
K HB V – G u V - F o rm b latt
Die Nummer 4 der Anlage 2 (Formblatt
Gliederung der Gewinn- und Verlustrechnung) der KHBV soll um den Posten
Nummer 4a „Umsatzerlöse eines Krankenhauses nach § 277 Handelsgesetzbuch (KGr. 44, 45, 57, 58; KUGr. 591),
soweit nicht in den Posten Nummer 1 bis
4 enthalten“ mit dem Davon-Vermerk
„davon aus Ausgleichsbeträgen für frühere Geschäftsjahre (KGr. 59)“ ergänzt
werden. Hierunter wären beispielsweise
Erträge aus Vermietung und Verpachtung, Weiterbelastungen und Umlagen,
die Erstellung von Gutachten sowie Einnahmen aus Telefongebühren zu bilanzieren. Zusätzlich soll der GuV-Posten Nr. 8
nur noch die neu festgelegten „sonstigen
betrieblichen Erträge (KUGr. 473, 520;
KGr. 54; Kgr. 592)“ enthalten. Aufgrund
der Tatsache, dass nach BilRUG die Unterscheidung in ordentliche und außerordentliche Erträge entfallen ist, soll die
Kontengruppe 57 in der Anlage 4
F a z it :
Die Neuklassifizierung der Erlöse gemäß KHBV und PBV führt –
wie auch die Neudefinition der HGB-Umsatzerlöse durch das BilRUG –
z u ei n er V ersc hi eb u n g d es A u swei ses so n sti g er b etri eb li c her E rträ g e
z u d en U m satz erlö sen u n d en tf altet d am i t A u swi rk u n g en au f b etri eb swi rtsc haf tli c he K en n z ahlen wi e z u m B ei sp i el d i e U m satz ren tab i li tä t
o d er d i e E B I T - M arg e. F ü r d as ex tern e R ec hn u n g swesen v o n K ran k en häusern und Pflegeeinrichtungen wird das BilRUG die Anpassung
d es K o n ten rahm en s so wi e wei tere U m g li ed eru n g en v o n K o n ten z u r
F o lg e hab en .
(Kontenrahmen für die Buchführung) in
„Sonstige Erträge“ umbenannt werden.
Unverändert sollen in diesem Posten beispielsweise Erträge aus dem Abgang von
Anlagevermögen oder Erträge aus Zuschreibungen und Herabsetzungen von
Wertberichtigungen von Forderungen
ausgewiesen werden.
P B V – G u V - F o rm b latt
Analog der KHBV soll auch bei der
Anlage 2 der PHBV die Gliederung der
Gewinn- und Verlustrechnung um einen
Posten Nummer 4a „Umsatzerlöse einer
Pflegeeinrichtung nach § 277 des Handelsgesetzbuches (KUGr. 480 bis 485,
488; KGr. 52, 53, 55), soweit nicht in den
Posten Nummer 1 bis 4 enthalten“ nach
dem Posten Nummer 4 erweitert werden.
Auch der Posten Nummer 8 soll entsprechend der KHBV zukünftig die neu definierten sonstigen betrieblichen Erträge
(KUGr. 486, 487) enthalten.
Nach Auskünften des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) sollen diese
Änderungen noch im Lauf des Jahres
2016 umgesetzt werden.
V erf asser
Beate Kram | EY
Telefon +49711988121025
[email protected]
Felix Gruber | EY
Telefon +49711988120008
[email protected]
Health Care News |
1 5
S teu erb eratu n g
A p p s u n d W e a r a b le s –
e in e s t e u e r b e g ü n s t ig t e H e ilb e h a n d lu n g ?
D e r M a r k t a n W e a r a b le s u n d A p p s is t in d e n v e r g a n g e n e n J a h r e n e x p lo d ie r t . N a h e z u f ü r je d e n
u n d a lle E in s a t z b e r e ic h e g ib t e s in z w is c h e n e in e
endlose Anzahl Angebote. Neben rein fitnessbez o g e n e n A p p s u n d W e a r a b le s b e s t e h t a u c h e in
u n ü b e r s c h a u b a r e r M a r k t a n g e s u n d h e it s - b z w .
k r a n k h e it s b e z o g e n e n A n g e b o t e n .
S teu erb eratu n g
Und obwohl das deutsche Steuerrecht
oftmals sehr detailliert die steuerliche
Behandlung einzelner Sachverhalte regelt und die Finanzverwaltung versucht,
alle Randbereiche abzudecken, hinkt
das Steuerrecht dieser Entwicklung im
Gesundheitsmarkt hinterher. Insbesondere für den neuen Markt der örtlich ungebundenen Diagnostik und Heilbehandlung verbunden mit der bislang so noch
nicht da gewesenen Möglichkeit der
Leistungserbringung ohne ein persönliches Erscheinen des Patienten fehlen
derzeit rechtssichere Ausführungen
im Steuerrecht.
Der Begriff der „Telemedizin“ wirkt im
Zusammenhang mit der aktuellen Entwicklung am Gesundheitsmarkt zwar
schon etwas antiquiert, war doch vor
mehr als einem Jahrzehnt hiervon bereits die Rede und die heutigen technischen Möglichkeiten waren in dieser
Form noch nicht absehbar; dennoch
handelt es sich dabei um die ersten Ansätze einer Entkopplung der Arzt-Patienten-Beziehung hinsichtlich Personen und
Raum. Der Steuergesetzgeber nahm sich
dieser Entwicklung nicht in der Form an,
wie es erforderlich gewesen wäre, um die
nun eingetretene Entwicklung im Bereich
Apps und Wearables frühzeitig zu regeln.
Daher befinden wir uns nun in der misslichen Lage, dass insbesondere die Ausführungen der Finanzverwaltung zum
Umsatzsteuergesetz immer noch die persönliche Arzt-Patienten-Beziehung für
Im Nachfolgenden haben wir beispielhaft
zwei Fälle dargestellt, wie die neuen Entwicklungen den Kranken und Pflegebedürftigen helfen und welche steuerlichen
Fragen sich hieraus für die jeweiligen
Dienstleister ergeben, wenn diese ein
Entgelt für ihre Leistungen erhalten.
können, indem sie ihm diese Daten online
zur Verfügung stellen. Schaut sich der
Arzt die Daten an und vermittelt er seine
Einschätzung und Behandlungsempfehlung dem Patienten online oder telefonisch, ist diesem geholfen und er erspart
sich und regelmäßig auch dem Arzt eine
Menge Zeit. Für den Arzt stellt sich jedoch neben der ggf. auftretenden Abrechnungsproblematik die Frage, ob er
weiterhin eine umsatzsteuerbefreite
Heilbehandlung erbringt oder ob – weil
die körperliche Inaugenscheinnahme
fehlt – ein steuerpflichtiger Erlös vorliegt
und er hierfür Umsatzsteuer abzuführen
hat. In einer vergleichbaren Unsicherheit
befinden sich Krankenhäuser. Während
die Diagnose bei den Krankenhäusern
eindeutig noch unter die Umsatzsteuerbefreiung fallen sollte, stellt sich bei ihnen die Frage, wo der Ort der Heilbehandlung ist – beim Patienten oder beim
Arzt im behandelnden Krankenhaus, der
die Diagnose trifft und dem Patienten die
veränderte Behandlung online oder telefonisch mitteilt. Nach derzeitiger Auffassung der deutschen Finanzverwaltung
sind lediglich Leistungen im Krankenhaus
umsatzsteuerbefreit; eine Leistungserbringung durch das Krankenhaus beim
Patienten fällt hingegen nicht unter die
Umsatzsteuerbefreiung.
Als Erstes wäre da die Möglichkeit, dass
sich chronisch kranke Patienten einen
Routinebesuch beim Arzt zur Erhebung
der normalen Vitalfunktionen wie Blutdruck, Blutzucker, Puls etc. ersparen
Neben der individuellen Übermittlung
der einzelnen patientenbezogenen Daten
sind auch stetige Übermittlungen von
Datensätzen der Vitalfunktionen beispielsweise in den Fällen denkbar, in
die Steuerbefreiung der ärztlichen Leistungen enthalten und die Krankenhausbehandlungen lediglich dann steuerbefreit sein sollen, wenn sie räumlich im
Krankenhaus erfolgen. Diese antiquierten Auffassungen sind jedoch nicht mehr
auf der Höhe der Zeit.
Die durch Internet, Smartphones und
moderne Kommunikationswege ermöglichte Verbreitung und Nutzung medizinnahen Wissens, die darauf gestützte
Behandlung und Diagnostik sowie die
Verfügbarkeit nahezu unbegrenzten
Datenmaterials haben die Heilbehandlung durch Ärzte und Krankenhäuser,
die Forschung und die Pflege kranker
und alter Menschen grundlegend verändert und werden dies weiterhin tun. Auch
wenn sich ein Teil der Bevölkerung kritisch zu den neuen Entwicklungen äußert, bringen sie unabsehbare Chancen
in der Behandlung Kranker und Pflegebedürftiger mit sich.
Health Care News |
1 7
S teu erb eratu n g
denen bettlägerige Pflegebedürftige zu
Hause gepflegt werden oder ehemalige
Herzinfarktpatienten nachts ihre Herzfunktionen durch eine EEG-App überwachen lassen. Hierbei stellt sich die
Frage, ob die computergestützte Überwachungsleistung bereits für sich eine
umsatzsteuerfreie Heilbehandlung ist
oder eine solche erst bei einer Überprüfung oder Entscheidung durch einen auswertenden Arzt vorliegt. Auch wäre es
denkbar, dass die Überwachung selbst
keine Heilbehandlung wäre, sondern erst
der aktive Eingriff im Bedarfsfall eine
steuerbefreite Leistung darstellen
könnte. Maßgebend hierbei könnte sein,
ab wann eine Diagnose i. S. d. Heilbehandlung vorliegt und wer diese trifft.
Immerhin bestehen erste Entwicklungen,
die Steuerfreiheit auch dann anzunehmen, wenn der Patient nicht unmittelbar
persönlich vor den Arzt tritt. Demnach
ist eine telemedizinische Betreuung dann
steuerbefreit, wenn es sich im Einzelfall
um ein medizinisch veranlasstes Therapieangebot im Rahmen eines persönlichen Vertrauensverhältnisses zwischen
Patient und medizinischem Fachpersonal
handelt. Eine Beratung im Rahmen eines
Anrufs beim „Gesundheitstelefon“, bei
der der Patient seine Beschwerden schildert, reicht derzeit jedoch noch nicht
aus, um zu einer umsatzsteuerfreien
Arztleistung zu kommen – es fehlt insoweit an einem konkreten Arzt-Patienten-Verhältnis und der Einschätzung der
Gesundheitsbeschwerden durch entspre-
1 8
chendes Fachpersonal. Das aus Sicht der
Finanzverwaltung erforderliche Arzt-Patienten-Verhältnis war auch Gegenstand
verschiedener Rechtsprechung zur steuerlichen Einordnung von Laborleistungen. Die Gerichte lehnten diese enge Auffassung der Finanzverwaltung jedoch ab.
Bei Wearables und Apps stellt sich neben
den genannten Rechtsunsicherheiten die
Frage, ob zwischen dem Nutzer und dem
Arzt bzw. Krankenhaus ein Leistungsaustausch vorliegt, da in einer Vielzahl von
Fällen vordergründig kein Entgelt durch
den Nutzer aufgebracht wird. In diesem
Zusammenhang könnte jedoch neben einer tatsächlichen Zahlung eines Betrags
durch den Nutzer an den Leistenden der
Gedanke aufgenommen werden, ob nicht
ein tauschähnlicher Umsatz insoweit
vorliegt, als der Nutzer seine Daten zur
Verfügung stellt und im Gegenzug eine
vermeintlich kostenlose App erhält. Der
App-Anbieter wiederum hätte den Vorteil, an eine immense Datenmenge gelangen zu können, den er aktiv für die eigenen Belange wie die Weiterentwicklung
von Behandlungsmethoden oder als Vorteil bei der Vergabe von Forschungsprojekten einsetzen könnte. Nutzt nun ein
Patient eine App eines Krankenhauses,
stellt sich u. a. die Frage, ob der Patient
mit der Übermittlung seiner Daten mit
dem Ziel, vom Krankenhaus eine entsprechende Behandlungs- oder Überwachungsleistung zu erhalten, in einen
tauschähnlichen Umsatz eintritt, d. h.,
der Patient gibt seine Daten gegen die
Leistung des Krankenhauses her. Beim
Krankenhaus könnte dies als Entgelt für
die erbrachte Leistung gesehen werden.
Und beim Patienten? Spitz formuliert – er
erbringt eine Datenlieferung gegen eine
Krankenhausleistung und wäre insoweit
ebenfalls unternehmerisch tätig. Daran
schließt sich die Frage an, ob der Patient
Kleinunternehmer ist oder Umsatzsteuer
für die Datenlieferung schuldet. Und
beim Krankenhaus bliebe die Frage der
Steuerfreiheit aufgrund Heilbehandlung.
Dieser kurze Anriss der Rechtsfragen
zeigt, dass die umsatzsteuerliche Einordnung der Entgelte für die vermeintlich
kostenlose App-Nutzung (die auch durch
persönliche Nutzerdaten bezahlt werden
kann) noch ganz am Anfang steht.
F a z it :
Ä rz te u n d K ran k en hä u ser, d i e
i n Z u sam m en han g m i t A p p s
u n d W earab les L ei stu n g en
erb ri n g en , so llten si c h f rü hz ei ti g m i t d eren u m satz steu erli c her E i n o rd n u n g b ef assen
– au c h wen n d er Nu tz er „ led i g li c h“ D aten z u r V erf ü g u n g
steht. Z u r V erm ei d u n g u m satz steu erli c her R i si k en
em p f ehlen wi r d i e A b sti m m u n g m i t d er F i n an z v erwaltu n g . W i r b eraten S i e g ern e.
S teu erb eratu n g
S te u e rre c h t
B F H z u r G e w e rb e s te u e rb e f r e iu n g f ü r K r a n k e n h ä u s e r in
B e t r ie b s a u f s p a lt u n g s f ä lle n
Fraglich war bislang, ob sich die Gewerbesteuerbefreiung für Krankenhäuser in
den Fällen der Betriebsaufspaltung auf
die Besitzgesellschaft übertragen lässt.
Eine Betriebsaufspaltung liegt vor, wenn
ein Unternehmen (Besitzunternehmen)
einer gewerblich tätigen Personen- oder
Kapitalgesellschaft (Betriebsunternehmen) eine wesentliche Betriebsgrundlage zur Nutzung überlasst (sachliche
Verflechtung) und eine oder mehrere
Personen sowohl das Besitzunternehmen als auch das Betriebsunternehmen
in dem Sinne beherrschen, dass sie in
der Lage sind, in beiden Unternehmen einen einheitlichen geschäftlichen Betätigungswillen durchzusetzen (personelle
Verflechtung). Hierzu hatte der BFH im
Verfahren IV R 26/13 zu entscheiden.
Im Streitfall betreibt eine Betriebskapitalgesellschaft, die Komplementärin einer
Besitzpersonengesellschaft in der
Rechtsform einer GmbH & Co. KG ist, ein
Krankenhaus. Die Besitzpersonengesellschaft verpachtete an die Betriebskapitalgesellschaft die für den Krankenhausbetrieb notwendigen Gebäude sowie
Inventargegenstände.
Der BFH urteilte am 28. August 2015,
dass sich die Gewerbesteuerbefreiung
der Krankenhausbetriebsgesellschaft bei
einer Betriebsaufspaltung auch auf die
Vermietungs- oder Verpachtungstätigkeit
der Besitzpersonengesellschaft erstreckt.
Der wesentliche Zweck einer Betriebsaufspaltung ist es, die Umgehung der Gewerbesteuerpflicht durch das organisatorische Aufteilen des Vermögens auf zwei
eigenständige Rechtsträger zur Besserstellung des aufgespaltenen Unternehmens gegenüber dem Einheitsunternehmen zu verhindern. Dieser Zweck greift
allerdings nicht, sobald es sich bei dem
Einheitsunternehmen um ein Krankenhaus handelt, das die Voraussetzungen
der Gewerbesteuerbefreiung i. S. d. § 3
Nr. 20 Buchst. b GewStG erfüllt.
Die Münchner Richter haben bereits in
einem früheren Urteil (29. März 2006,
Az.: X R 59/00) entschieden, dass sich
die Befreiung von der Gewerbesteuer bei
einer Altenheimbetriebsgesellschaft
auch auf die Besitzpersonengesellschaft
erstreckt. Im aktuellen Streitfall folgt der
BFH dieser Rechtsprechung und wendet
sie analog auf die Krankenhausbetriebsgesellschaft an.
Zudem spielt die Wahl der Rechtsform
der Krankenhausbetriebsgesellschaft
insoweit keine Rolle. Der sozialund
wirtschaftspolitische Normzweck dieser
Steuerbefreiung soll ungeachtet der
Rechtsform bestehende Strukturen bei
der Pflege kranker Personen verbessern
und zu Entlastungen der Kostenträger
führen.
Health Care News |
1 9
S teu erb eratu n g
B F H : K e in e B e t r ie b s a u f s p a lt u n g in B a g a t e llf ä lle n
Die Vermietung von Räumlichkeiten an
eine beherrschte Kapitalgesellschaft, die
für diese von untergeordneter Bedeutung sind, begründet keine sachliche
Verflechtung zwischen Betriebs- und Besitzunternehmen. Für die Beurteilung,
ob die überlassenen Räume von „untergeordneter Bedeutung“ sind, soll es nach
den Ausführungen des BFH sowohl auf
die Größe der überlassenen Fläche als
auch auf die Art der dort ausgeübten
Tätigkeit ankommen. Im Streitfall wurde
zumindest in quantitativer Hinsicht keine
2 0
wesentliche Betriebsgrundlage angenommen, da die überlassenen Räume
weniger als zwei Prozent der von der
Betriebsgesellschaft genutzten Flächen
ausmachen. Ob dies im Urteilsfall aufgrund der in den Räumen ausgeführten
Buchhaltertätigkeiten auch in qualitativer Hinsicht gilt, hat nun das FG München festzustellen, an das die Sache
zur weiteren Klärung des Sachverhalts
zurückverwiesen wurde.
Diese Feststellung des BFH (Urteil v.
29. Juli 2015, Az.: IV R 16/13) kann im
Healthcare-Bereich insbesondere für
Servicetochtergesellschaften von Krankenhausträgern interessant sein. Mieten
diese bei der Krankenhausmuttergesellschaft lediglich einen Raum an, der für
die Servicegesellschaft von untergeordneter Bedeutung ist, sind die Konsequenzen einer Betriebsaufspaltung ggf. nicht
zu ziehen. Nutzt die Servicegesellschaft
die Räume beispielsweise lediglich als
Abstellkammer oder als Besprechungsraum, kann wohl in vielen Fällen nicht
allein deswegen von einer sachlichen
Verflechtung ausgegangen werden. Jedoch sollte bei der Frage nach dem Vorliegen einer Betriebsaufspaltung stets
das Gesamtbild betrachtet werden, um
die Bedeutung der angemieteten Flächen
für die Betriebsgesellschaft einschätzen
zu können.
S teu erb eratu n g
Umsatzsteuerpflicht für
„ T u m o r m e ld u n g e n “ e in e s
A r z t e s f ü r d a s K r e b s r e g is t e r
In seinem Urteil vom 9. September 2015
(Az.: XI R 31/13) äußerte sich nun der
BFH zur umsatzsteuerlichen Behandlung
sog. Tumormeldungen, die von Ärzten
für die Aufstellung von Tumorstatistiken
erbracht werden. Wie bereits in unserer
Newsmeldung vom 16. Oktober 2013 berichtet, hatte das FG Berlin-Brandenburg
die Umsatzsteuerpflicht solcher Meldungen von Krebsfällen beschlossen.
Die Münchner Richter hatten dieser Entscheidung revisionsrechtlich nichts hinzuzufügen und schlossen sich der vorinstanzlichen Begründung an, dass es sich
bei den im Streitfall vorgenommenen
Leistungen nicht um umsatzsteuerfreie
Heilbehandlungen i. S. d. § 4 Nr. 14 UStG
handelt, da diese nicht unmittelbar einem
therapeutischen Zweck dienen. Derartige
Leistungen können zwar einer ärztlichen
Heilbehandlung dienen, stellen allerdings
selbst keine dar.
Nach den vom EuGH aufgestellten Grundsätzen kommt nur dann eine Steuerbefreiung in Betracht, wenn die ärztliche
Leistung zu dem Zweck erbracht wird,
die menschliche Gesundheit zu schützen,
aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen. Keine Heilbehandlungen sind demnach ärztliche Leistungen, Maßnahmen
oder medizinische Eingriffe, die zu anderen Zwecken erfolgen.
Der BFH stützt seine Entscheidung auf
diese Grundsätze und beanstandet im
vorliegenden Fall insbesondere das Fehlen des notwendigen und unmittelbaren
Bezugs zur Heilbehandlungstätigkeit.
V erf asser
Peter C. Dörrfuß | EY
Telefon +49 711 9881 15276
[email protected]
Sven Riedel | EY
Telefon +49 7731 99 70 35
[email protected]
Health Care News |
2 1
R ec htsb eratu n g
N e u e S t r a f t a t b e s t ä n d e z u B e s t e c h lic h k e it u n d
B e s t e c h u n g im G e s u n d h e it s w e s e n
R ec htsb eratu n g
E i n lei tu n g u n d Hi n terg ru n d
Zuwendungen im Gesundheitswesen sind
durch das Heilmittelwerbegesetz, sozialund berufsrechtliche Regelungen und
zahlreiche nationale und internationale
Verbandskodizes relativ engmaschig geregelt. „Korruptiven“ Ärzten oder Apothekern drohen bei Verstößen schon
heute Sanktionen, die von Rügen über
Bußgelder bis hin zum Verlust ihrer Approbation reichen. Daher hatte die Politik
trotz zahlreicher Hinweise auf Missstände lange keine Veranlassung für einen gesonderten Straftatbestand zur Bestechung im Gesundheitswesen gesehen.
Dies hat sich mit dem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 29. März 2012
geändert.
CDU und SPD waren sich in den Koalitionsverhandlungen darüber einig und
legten entsprechend im Koalitionsvertrag Ende 2013 fest, „einen neuen Straftatbestand der Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen im
Strafgesetzbuch [zu] schaffen“. Nach
1 . Ü b erb li c k ü b er d en G esetz esen twu rf
T a t b e s t ä n d e u n d T a t b e s t a n d s v a r ia n t e n :
Den Kern der letzten Fassung des Regierungsentwurfs vom 21. Oktober 2015
(BT-Drucksache 18/6446) bilden die
§§ 299a und 299b StGB-E. Beide Tatbestände sind weit gefasst und umfassen
jeweils drei unterschiedliche Begehungsweisen. Nach § 299a Abs. 1 StGB-E machen sich Angehörige eines Heilberufs
strafbar, die sich einen Vorteil dafür versprechen lassen, dass sie bei (i) der
Verordnung, (ii) der Abgabe von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten sowie (iii) der Zuführung von
Patienten oder Untersuchungsmaterial
einen Wettbewerber in unlauterer Weise
bevorzugen. § 299b StGB-E bedroht
spiegelbildlich denjenigen mit Strafe,
der zu diesen Zwecken einen Vorteil verspricht oder gewährt.
Bestechung
gemäß
§ 299b
StGB-E
Bestechlichkeit
gemäß
§ 299a
StGB-E
Verordnung
Bezug
unlautere
Bevorzugung im
Wettbewerb
6 Kombinationen
In dem Fall ging es um eine Pharmareferentin, die einem niedergelassenen Vertragsarzt jeweils fünf Prozent des Herstellerabgabepreises als Prämie dafür
gewährte, dass der Arzt Arzneimittel des
Unternehmens der Pharmareferentin
verordnete. Der BGH entschied, dass sowohl der Arzt als auch die Pharmareferentin straffrei blieben. Die beiden seien
weder wegen Bestechung und Bestechlichkeit im geschäftlichen Verkehr noch
wegen Amtsträgerbestechung bzw. -bestechlichkeit zu verurteilen; denn der
Arzt habe bei der Verordnung von Arzneimitteln „weder als Amtsträger im
Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. c
StGB noch als Beauftragter der gesetzlichen Krankenkassen im Sinne des § 299
StGB“ gehandelt.
der ersten Beratung des Bundestags am
13. November 2015 hat die vielstimmige
Kritik in den Ausschüssen zu weiteren
Änderungen geführt. Am 14. April 2016
hat der Bundestag das Gesetz verabschiedet, das nach Veröffentlichung im
Bundesanzeiger in Kraft treten wird.
Zuführung
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R ec htsb eratu n g
Nach der Gesetzesbegründung ist der
Begriff der „Verordnung“ den heilberuflichen Berufsordnungen (§ 31 MBO; § 2
Abs. 7 Zahnärzte-MBO) entnommen
worden und soll von den Gerichten auf
der Grundlage der bisherigen Auslegung
fortentwickelt werden. Der Begriff „Zuführung“ findet sich bisher nur in Berufsordnungen der Landesapothekerkammern (z. B. § 3 Abs. 1 Satz 2 Hessen,
§ 11 Abs. 2 Satz 2 Bayern; § 14 Abs. 1
Westfalen-Lippe), die eine „Zuführung
von Patienten“ (an Ärzte) verbieten.
Ausweislich der Gesetzesbegründung soll
der Begriff der „Zuführung“ die aus der
ärztlichen Berufsordnung (§ 31 MBO)
bekannte „Zuweisung“ dahin gehend erweitern, dass auch „mündliche und unverbindliche Empfehlungen“ erfasst
werden.
Nach den letzten Änderungen im Gesetzgebungsverfahren wird die Tathandlung
„Abgabe“ von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten wegfallen und durch deren „Bezug“ ersetzt,
soweit diese Mittel bzw. Produkte „zur
unmittelbaren Anwendung durch den
Heilberufsangehörigen oder einen seiner
Berufshelfer bestimmt sind“. Dies verengt den Anwendungsbereich der Vorschrift; denn Geschäftsbeziehungen
zwischen Pharmaunternehmen und Apothekern sind nunmehr wohl regelmäßig
nicht mehr erfasst.
V o r t e i l : Nach der Gesetzesbegründung
soll der Begriff des Vorteils jede Leistung
des Zuwendenden erfassen, auf die der
Empfänger keinen Anspruch hat und die
ihn materiell oder immateriell besserstellt. Der Vorteil kann in Einladungen
und Kostenübernahmen für Kongressbesuche und Gewinnbeteiligungen liegen,
aber auch schon im „Abschluss eines
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Vertrages, der eine vergütete Tätigkeit
zum Inhalt hat“ – selbst dann, wenn das
Entgelt und die erbrachte Leistung in einem angemessenen Verhältnis zueinander stehen. Damit erscheint die Strafbarkeit zunächst uferlos.
U n r e c h t s v e r e i n b a r u n g : Daher beeilen
sich die Autoren der Gesetzesbegründung klarzustellen, dass viele Formen
der Zusammenarbeit von Ärzten und
Pharmaunternehmen sinnvoll seien und
daher nur unter Strafe gestellt werden
sollen, wenn eine spezifische Unrechtsvereinbarung zwischen Vorteil einerseits
und dem unlauterem Wettbewerbsvorteil
bzw. dem Verstoß gegen die professionelle Unabhängigkeit andererseits hinzutritt. § 299a und b StGB-E sind im Hinblick auf diese „Unrechtsvereinbarung“
parallel zu dem Tatbestand der Bestechung und Bestechlichkeit im („allgemeinen“, d. h. nicht auf den Heilmittelmarkt
beschränkten) geschäftlichen Verkehr
nach § 299 StGB-E ausgestaltet. Hier
wie da macht sich nur derjenige strafbar,
der die Zuwendung für eine konkrete
unlautere Bevorzugung im inländischen
und ausländischen Wettbewerb oder für
eine berufliche Pflichtverletzung fordert
oder anbietet. Anders als bei der Vorteilsgewährung nach § 333 StGB im Amt
bleibt straflos, wer sich „nur“ allgemeines Wohlwollen erkaufen will.
A b s t r a k t e s G e f ä h r d u n g s d e lik t , S t r a f b a r k e i t d e s ( b l o ß e n ) V e r s u c h s : Ferner
sind den §§ 299, 299a und § 299b
StGB-E gemein, dass alle Tatbestände
als sog. abstraktes Gefährdungsdelikt
gefasst sind. Das bedeutet, dass schon
das bloße Fordern bzw. Anbieten einer
Zuwendung in Bestechungsabsicht bestraft wird; auf den „Bestechungserfolg“
kommt es nicht an.
T ä t e r k r e i s : Der Täterkreis der (passiven) Bestechlichkeit ist weit gefasst.
Identisch mit dem in § 203 Abs. 1 Nr. 1
StGB genannten Kreis sind sowohl akademische als auch nichtakademische
Heilberufsgruppen (also etwa Krankenund Altenpfleger bis hin zu Logopäden
und Diätassistenten) umfasst. Während
§ 299 StGB-E auf die Verletzung von
Pflichten eines Angestellten gegenüber
„seinem“ Geschäftsherrn abstellt, erfassen die §§ 299a und 299b StGB-E auch
Freiberufler wie nicht angestellte Ärzte
oder Apotheker und knüpfen an deren
Pflichten aus den jeweiligen Berufsordnungen an. Nicht von den §§ 299a und
299b StGB, sondern weiterhin nur von
dem bestehenden Straftatbestand der
Angestelltenbestechlichkeit bzw. -bestechung gemäß § 299 StGB erfasst sind
hingegen kaufmännische Angestellte, die
bei größeren medizinischen Dienstleistern wie Krankenhäusern oder Pflegeheimen tätig sein. Gar nicht strafbar bleiben
deren Inhaber, soweit sie nicht direkt
heilberuflich tätig sind. Im Hinblick auf
Umgehungsmöglichkeiten (Vorteile werden vom nichtärztlichen Inhaber entgegengenommen und danach z. B. über Gehälter so an Ärzte weiterverteilt, dass
eine klare Unrechtsvereinbarung nicht
mehr zu beweisen ist) und im Lichte des
verfassungsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatzes erscheint es bedenklich, dass etwa ärztliche Inhaber von Privatkliniken bestraft werden können und
damit gegenüber den (rein) kaufmännischen Inhabern ungleich behandelt werden. Täter der spiegelbildlich geregelten
aktiven Bestechung im Gesundheitswesen nach § 299b StGB-E kann indessen
jedermann sein, wobei Pharma- und Medizintechnikunternehmen im Fokus stehen dürften.
R ec htsb eratu n g
K e i n S t r a f a n t r a g e r f o r d e r l i c h : Anders
als während des gesamten Gesetzgebungsverfahrens vorgesehen sollen Verstöße gegen § 299a ff. StGB-E nun doch
stets von der Staatsanwaltschaft von
Amts wegen verfolgt werden. Eines
Strafantrags oder einer besonderen Bejahung des öffentlichen Interesses durch
die Staatsanwaltschaft bedarf es danach
nicht mehr.
2 . W ei tere P ro b lem f eld er/ B ewertu n g
K e in e w e it e r e S t r a f b a r k e it b e i V e r s t o ß
g e g e n b e r u f s r e c h t l i c h e R e g e l n ? Viele
Kritiker des bisherigen Gesetzesentwurfs
hatten sich daran gestoßen, dass die
Strafbarkeit unter Abs. 1 Nr. 2 der
§§ 299a und 299b StGB-E jeweils an
berufsrechtliche Vorschriften geknüpft
ist. Diese Vorschriften unterscheiden
sich von Bundesland zu Bundesland und
enthalten von Berufsstand zu Berufsstand unterschiedlich präzise Regelungen zur Wahrung der professionellen
Unabhängigkeit. Die Zweifel der Parlamentarier an der verfassungsrechtlichen
Vereinbarkeit mit dem Gleichheits- und
Bestimmtheitsgrundsatz scheinen nun
doch zu überwiegen. Wer „nur“ gegen
„sein“ Berufsrecht verstößt, würde sich
danach jenseits der berufsrechtlichen
Sanktionen nicht auch noch strafbar
machen.
B e w ä h r t e K o o p e r a t io n e n s t r a f b a r ?
Einerseits scheint der Gesetzgeber an
der Tendenz in Gesetzgebung und Rechtsprechung festhalten zu wollen, dass
kooperationsermöglichende Gesetze in
der Abwägung mit Verbotsgesetzen weit
ausgelegt werden sollten (vgl. etwa für
das sog. Entlassmanagement § 11
Abs. 4, § 39 Abs. 1a SGB V und die Patientenring-Entscheidung des BGH4): „Soweit Verdienstmöglichkeiten im Rahmen
der beruflichen Zusammenarbeit eingeräumt werden, ist zu berücksichtigen,
dass die berufliche Zusammenarbeit gesundheitspolitisch grundsätzlich gewollt
ist und auch im Interessen des Patienten
liegt.“5 Andererseits ist es nur logisch,
dass gut funktionierende Kooperationen
mit spezialisierten Dienstleistern in gewissem Maße den Marktzutritt für neue
Wettbewerber beschränken, sodass just
diese Kooperationsteilnehmer dem Strafbarkeitsrisiko nach §§ 299a ff. StGB-E
besonders ausgesetzt wären. Der Bestimmtheitsgrundsatz gemäß Art. 103
Abs. 2 GG verlangt indessen, erlaubte
von strafbaren Kooperationen konturenscharf abzugrenzen.6
werden könnten Verdachtsfälle zum Beispiel von den Finanzbehörden, wenn der
Aufwand für Fortbildungsveranstaltungen und Honorare für dort vortragende
Ärzte nicht anerkannt werden. Vor diesem Hintergrund ist es den Unternehmen
dringend zu empfehlen, ihre ComplianceRisiken (nochmals) sorgfältig zu analysieren und ihre Organisation bei identifizierten Schwachstellen noch stärker
an den bekannten Grundsätzen der Trennung, Transparenz, Dokumentation und
Äquivalenz auszurichten.
Angesichts dieser und anderer Zweifelsfragen bleibt zu hoffen, dass die Staatsanwaltschaften zunächst behutsam von
ihrem Recht zur Bejahung des öffentlichen Interesses Gebrauch machen und
abwarten, bis sich ein Konsens über strittige Rechtsfragen ausbildet.
A u s w ir k u n g e n a u f U n t e r n e h m e n in d e r
P h a r m a - u n d M e d iz in p r o d u k t e b r a c h e :
§ 299 b StGB-E und die Strafverschärfung bei besonders schwerem Fall nach
§ 300 StGB-E werden erhöhte Haftungsrisiken für Unternehmen, die in der Gesundheitsbranche tätig sind, mit sich
bringen. § 299b StGB wird als sog. B e z u g s t a t für die Bebußung des Unternehmens nach §§ 30 und 130 OWiG und als
sog. K o n n e x t a t für den Verfall nach 29a
OWiG und §§ 73a ff. StGB die Haftung
des Unternehmens auch in Fällen ermöglichen, in denen die Unternehmensleitung wegen unzureichender Compliance
(d. h. der „gehörigen Aufsicht“ nach
§ 130 OWiG) den Verstoß begünstigt hat
(wobei hinsichtlich des Verfalls selbst
dies nicht erforderlich ist). Aufgegriffen
V erf asser
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4 Entscheidung v. 13. März 2014 (I ZR 120/13)
5 Gesetzesbegründung (S. 18 f.)
6 Dies und die Bedeutung der Kooperationen haben auch Fachpolitiker der CDU-Fraktion in der parlamentarischen Aussprache am 13. Dezember 2015 betont
(Plenarprotokoll 18/137; S. 13480/13484).
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R ec htsb eratu n g
A k t u e lle s a u s d e r R e c h t s b e r a t u n g
D ie s e lb s t s t ä n d ig e
a n s t a lt – e in e n e u e
f o r m f ü r ö f f e n t lic h
T rä g e r v o n K ra n k e
in B a d e n - W ü r t t e m
K o m m
R e c h
-re c h t
n h ä u s
b e rg ?
u n a lts lic h e
e rn
I . E i n f ü hru n g
Im Jahr 2014 standen insgesamt 1.980
Krankenhäuser für die stationäre Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung.
Der Anteil der Krankenhäuser in privater
Trägerschaft steigt seit Jahren kontinuierlich an. 2014 ist bereits jedes dritte
Krankenhaus (35,1 Prozent) in privater
Trägerschaft. Im gleichen Zeitraum sank
der Anteil der öffentlichen Krankenhäuser von 46,0 auf 29,7 Prozent. Der Anteil
der freigemeinnützigen Krankenhäuser
hat sich demgegenüber nur geringfügig
auf 35,2 Prozent verringert.7 Anhand
der seit 2002 für die öffentlichen Krankenhäuser nachgewiesenen Rechtsform
zeigt sich, dass auch hier die Privatisierung weiter voranschreitet. Im Jahr
2014 wurden 59,4 Prozent der öffentlichen Krankenhäuser in privatrechtlicher
Form (z. B. GmbH) geführt.8 Demgegenüber lag der Anteil der öffentlichen
Krankenhäuser, die als rechtlich unselbstständige Einrichtungen (z. B. Eigen- oder Regiebetriebe) betrieben werden, bei 17,7 Prozent.
I I . D i e E i n f ü hru n g d er
selb ststä n d i g en K o m m u n alan stalt
i n B ad en - W ü rttem b erg
Durch das Gesetz zur Änderung der Gemeindeordnung, des Gesetzes über kommunale Zusammenarbeit und anderer
Gesetze (LT-Baden-Württemberg Drucks.
15/7852) vom 9. Dezember 2015 wurde
die Rechtsform der selbstständigen
Kommunalanstalt in Baden-Württemberg eingeführt.
In diesem Zusammenhang stellt sich die
Frage, inwieweit die selbstständige Kommunalanstalt eine passende Rechtsform
für kommunale Krankenhäuser – die in
die Kennzahlen und Statistiken der öffentlichen Krankenhäuser einfließen –
sein kann. Die Gemeinde kann durch
Satzung (Anstaltssatzung) eine selbstständige Kommunalanstalt in der Rechtsform einer rechtsfähigen Anstalt des
öffentlichen Rechts errichten oder bestehende Eigenbetriebe durch Ausgliederung und Kapitalgesellschaften durch
Formwechsel im Wege der Gesamtrechtsnachfolge in selbstständige Kommunalanstalten umwandeln. In diesem
Zusammenhang kann die Gemeinde der
selbstständigen Kommunalanstalt einzelne oder alle mit einem bestimmten
Zweck zusammenhängenden Aufgaben
ganz oder teilweise übertragen. Wie
7 Vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1. S. 9.
8 Vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1. S. 9; DKI Krankenhaus-Barometer 2007, S. 35.
2 6
schon bei der Rechtsform der GmbH regelt die Satzung der selbstständigen
Kommunalanstalt die Rechtsverhältnisse
und entspricht der Satzung einer handelsrechtlichen Gesellschaft. Diese muss
Bestimmungen über den Namen, den
Sitz und die Aufgaben der selbstständigen Kommunalanstalt, die Zahl der Mitglieder des Vorstands und des Verwaltungsrats, die Höhe des Stammkapitals
und die Abwicklung im Falle der Auflösung der selbstständigen Kommunalanstalt enthalten. Im Gegensatz zur GmbH
(Stammkapital mindestens 25.000 Euro)
bemisst sich die Höhe des Stammkapitals in angemessener Höhe im Vergleich
zur Ertragskraft und zum Unternehmensrisiko und muss der Kommunalanstalt
ständig zur Verfügung stehen. Auch für
die Wirtschaftsführung und das Rechnungswesen der selbstständigen Kommunalanstalt gelten die Vorschriften
des Handelsgesetzbuches sinngemäß,
sofern sie nicht bereits unmittelbar gelten bzw. sofern nicht weiter gehende
gesetzliche Vorschriften gelten oder andere gesetzliche Vorschriften entgegenstehen. Die Gemeinde unterstützt die
selbstständige Kommunalanstalt bei der
Erfüllung ihrer Aufgaben. Sie ist verpflichtet, die selbstständige Kommunalanstalt mit den zur Aufgabenerfüllung
notwendigen finanziellen Mitteln auszustatten und sie für die Dauer ihres
R ec htsb eratu n g
Bestehens funktionsfähig zu erhalten. Im
Gegensatz zur GmbH sind die einzigen
beiden Organe der selbstständigen Kommunalanstalt der Vorstand und der Verwaltungsrat. Dem Vorstand kommen
ähnliche Pflichten zu wie dem Geschäftsführer einer GmbH. Er muss die Leitung
durch eigene Verantwortung übernehmen, soweit nicht gesetzlich oder durch
die Anstaltssatzung etwas anderes bestimmt ist, und hat die einzelne oder gemeinsame Vertretung nach außen hin
inne. Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat auf höchstens fünf Jahre bestellt, wobei die Mitglieder des Vorstands
privatrechtlich angestellt oder in ein Beamtenverhältnis auf Zeit mit einer Amtszeit von fünf Jahren berufen werden können. Der Vorstand hat die Möglichkeit der
Vollmachterteilung und der Vorsitzende
des Vorstands ist Vorgesetzter, Dienstvorgesetzter und oberste Dienstbehörde
der Bediensteten der selbstständigen
Kommunalanstalt mit Ausnahme der
beamteten Mitglieder des Vorstands.
Dem Verwaltungsrat kommen die Überwachungsfunktionen zu, die dem Aufsichtsrat einer GmbH auferlegt sind.
Der Verwaltungsrat überwacht die Geschäftsführung des Vorstands. Er besteht aus dem Vorsitzenden und den weiteren Mitgliedern. Vorsitzender ist der
Bürgermeister; er ist Vorgesetzter,
Dienstvorgesetzter und oberste Dienstbehörde der beamteten Mitglieder des
Vorstands und wird auf fünf Jahre bestellt. Er entscheidet über den Erlass von
Satzungen, die Feststellung des Wirtschaftsplans und des Jahresabschlusses,
Kreditaufnahmen, die Übernahme von
Bürgschaften und Gewährleistungen, die
Festsetzung allgemein geltender Tarife
und Entgelte für die Leistungsnehmer,
die Beteiligung der selbstständigen Kommunalanstalt an anderen Unternehmen,
die Ergebnisverwendung und die Festsetzung weiterer Entscheidungszuständigkeiten durch die Anstaltssatzung.
Schließlich fällt beim Vergleich der
selbstständigen Kommunalanstalt mit
den Organen einer GmbH auf, dass trotz
der bislang vorhandenen Parallelen kein
der Gesellschafterversammlung entsprechendes Organ vorhanden ist.
I I I . E rg eb n i s
Die selbstständige Kommunalanstalt ist
zwar keine spezifische Rechtsform für
Träger von Krankenhäusern, bietet aber
eine auf den öffentlich-rechtlichen Bereich zugeschnittene Rechtsform, die
insbesondere Konflikte zwischen Gesellschaftsrecht und öffentlich-rechtlichen
Normen vermeidet, die man im Bereich
der Vertraulichkeit von Gremiensitzun-
gen und der Frage der Weisungsgebundenheit von Aufsichtsratsmitgliedern beobachten kann.
A n tei l d er K ran k en hä u ser
n ac h T rä g ersc haf ten 9
Private
Krankenhäuser
Freigemeinnützige
Krankenhäuser
35,1
35,2
1.980
29,7
Öffentliche
Krankenhäuser
17,7 %
rechtlich
unselbstständig
22,9 %
rechtlich
selbstständig
589
59,4 %
in privatrechtlicher Form
V erf asser
Dr. Christian Bosse | EY Law
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[email protected]
9 Vgl. Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1, S. 9.
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B eratu n g
P e rs o n a l a u s d e m
A u s la n d
G a s t b e it r a g v o n S w ja t o s la w A k s a m it o w s k i, C E O , G e r m a n D o c t o r E x c h a n g e G m b H
B eratu n g
A u s lä n d is c h e Ä r z t e in D e u t s c h la n d :
Von qualifizierter Einwanderung profitieren alle
O b w o h l d ie B e s c h ä f t ig u n g s q u o t e a u s lä n d is c h e r Ä r z t e in
d e u t s c h e n K r a n k e n h ä u s e r n s e it J a h r e n b e s t ä n d ig s t e ig t , fe h lt
d e n m e is t e n K r a n k e n h ä u s e r n e in e „ A u s la n d s s t r a t e g ie “ f ü r
das Personalmanagement. Dabei sind intensives Profiling,
p r o fe s s io n e lle s R e c r u it in g u n d a n s c h lie ß e n d e s C o a c h in g v o n
Ä r z t in n e n u n d Ä r z t e n a u s a n d e r e n N a t io n e n e n t s c h e id e n d f ü r
d e n In t e g r a t io n s e r fo lg u n d d e n R e s s o u r c e n e in s a t z . U m d e n
e ig e n e n A u f w a n d z u m in im ie r e n u n d F r u s t r a t io n e n a u f a lle n
S e it e n z u v e r m e id e n , s o llt e n s ic h d ie K lin ik e n d u r c h e in t r a n s p a r e n t e s u n d p r o fe s s io n e lle s R e k r u t ie r u n g s - u n d V e r m it t lu n g s v e r fa h r e n u n t e r s t ü t z e n la s s e n .
Herau sf o rd eru n g Ä rz tem an g el
Mit deutlichen Worten warnt die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) in ihrem
neuesten Gesundheitsbericht10 vor einem Versorgungsnotstand in Deutschland: Weil die Ärzteschaft in Deutschland
überaltert und der Zuwachs an Nachwuchskräften zu gering sei, befürchtet
die Organisation eine Ausweitung des bestehenden Ärztemangels. Wenn nicht
massiv gegengesteuert werde, sei die
medizinische Versorgung bedroht. Als
zentrale Gegenmaßnahme rät die OECD
dringend, mehr Ärzte aus dem Ausland
nach Deutschland zu holen. Deren Zahl
hat sich von 2000 bis 2014 von knapp
10.000 auf 32.000 zwar bereits verdreifacht, dennoch attestiert die OECD
Deutschland weiteren Nachholbedarf
und verweist darauf, dass der Anteil der
im Ausland ausgebildeten Mediziner in
den übrigen OECD-Staaten im Schnitt
17,3 Prozent beträgt – und damit etwa
doppelt so hoch ist wie in Deutschland,
wo der Ausländeranteil unter Medizinern
gegenwärtig bei 8,8 Prozent liegt.
Der Appell der OECD spiegelt wider, was
in deutschen Kliniken seit Jahren gelebte
Realität ist: Drei Viertel der deutschen
Kliniken haben nach einer aktuellen Studie des Prognos-Instituts11 Schwierigkeiten, ihre Stellen im ärztlichen Dienst zu
besetzen. Für die kommenden Jahre erwarten sogar mehr als 90 Prozent der
Krankenhäuser Engpässe im ärztlichen
Bereich. Rund 6.000 Arztstellen sind
laut Bundesärztekammer derzeit in deutschen Krankenhäusern unbesetzt, die
Ärztegewerkschaft Marburger Bund
spricht sogar von 12.000 freien Stellen,
Tendenz weiter steigend. Ausmaß und
Relevanz des Ärztemangels im Krankenhaus lassen sich auch daran ablesen,
dass die Ausgaben für Stellenanzeigen,
Personalvermittler etc. speziell für den
ärztlichen Dienst in den letzten Jahren in
zahlreichen Krankenhäusern enorm gestiegen sind. Nach einem Forschungsgutachten des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI)12 haben die Anwerbekosten in
fast 85 Prozent der befragten Krankenhäuser zugenommen, mehr als 60 Prozent beauftragen Personalagenturen zur
10 „Health at a Glance“, OECD Indicators, veröffentlicht am 4. November 2015
11 „Ausländische Beschäftigte im Gesundheitswesen“, Prognos AG, veröffentlicht am 19. November 2015
12 „Ärztemangel im Krankenhaus – Ausmaß, Ursachen, Gegenmaßnahmen“, Deutsches Krankenhausinstitut e. V., 2010
Health Care News |
2 9
B eratu n g
Arztsuche oder beschäftigen Honorarärzte, um dem Personalmangel zu
begegnen.
Ho her A u f wan d , v i el F ru strati o n u n d
große Verantwortung
Besonders bemerkenswert ist, dass bereits bei der DKI-Befragung im Jahr
2010 über ein Drittel der befragten Kliniken angab, selbst gezielt Ärzte aus dem
Ausland zu akquirieren. Diese Zahl dürfte
inzwischen sogar noch deutlich höher
liegen, denn es ist mehr als wahrscheinlich, dass die Krankenhäuser – unabhängig vom OECD-Appell – angesichts der
zunehmenden Personalnot ihre Aktivitäten im Ausland verstärkt haben. Und
auch ohne eigene gezielte Rekrutierungsaktivitäten im Ausland wissen die
Personalverantwortlichen deutscher Kliniken, dass ein Großteil der Bewerbungen auf öffentliche Stellenausschreibungen von Zuwanderern kommt, oft hat
mehr als die Hälfte der Bewerber einen
ausländischen Pass. Allerdings zeigen die
Erfahrungen auch, dass bis zu 80 Prozent dieser Ärzte meist noch in der Probezeit die Klinik wieder verlassen müssen, weil es gravierende Probleme mit
der fachlichen Kompetenz, der Sprache
und im Umgang mit Patienten gibt. Das
bedeutet für alle Beteiligten verlorene
3 0
Zeit. Doch auch die erfolgreiche Integration ausländischer Ärzte ist für alle Beteiligten mit etlichen Hürden verbunden
und die Wege, Ärzte aus dem Ausland in
Deutschland zu beschäftigen, sind immer
noch eine Wissenschaft für sich. Sprachprüfungen, Fach- und Sachprüfungen,
Anerkennungsverfahren, Aufenthaltsrecht, die Suche nach einer Assistenzarztstelle, Bewerbungsgespräche, Zusagen, Absagen, Zeitdruck, Termine, die
sich überschneiden – das System führt
die Kliniken ebenso wie die Bewerber
häufig an ihre Grenzen. Enttäuschungen,
Fehlschläge und Frustrationen auf beiden
Seiten gehören zum Alltag. Zudem werden die Kosten für die Rekrutierung und
Integration ausländischer Ärzte in den
Personalabteilungen deutscher Kliniken
oft deutlich unterschätzt. Vielen Klinikverantwortlichen macht auch die „doppelte moralische Verantwortung“ zu
schaffen, die mit einer gezielten Anwerbung im Ausland verbunden ist: die Verantwortung für den individuellen Einwanderer und die Verantwortung für dessen
Heimatland, denn die Migration soll nicht
zu einem Verlust dringend benötigter
Fachkräfte in den Herkunftsländern
führen.
E u ro p awei t ei n z i g arti g es P ro j ek t
Vor diesen Hintergründen hat die German Doctor Exchange GmbH (GDE) im
Jahr 2012 ein europaweit bislang einzigartiges Programm entwickelt, das einerseits die ausländischen Ärzte bereits in
ihren Heimatländern über Vermittlungschancen und Zugangswege berät und andererseits auf die Bedürfnisse der deutschen Arbeitgeber zugeschnitten ist.
Basis dafür waren die Erfahrungen der
GDE-Gründungsgesellschafterin OttoBenecke-Stiftung e. V.“ (OBS), die als
gemeinnützige Organisation seit über
50 Jahren im Auftrag der Bundesregierung Bildungs- und Integrationsprogramme für ausländische Akademiker
durchführt.
Ausgangspunkt des Programms ist eine
gründliche und fortwährende Analyse
des internationalen Standes der Medizinerausbildung, die in eigens hierfür entwickelten Länderprofilen abgebildet und
mit verschiedenen Kennziffern wie etwa
der Anzahl der Studienplätze, möglichem
Ärztemangel sowie sozialen und politischen Faktoren in den verschiedenen
Herkunftsländern in Korrelation gebracht wird. Darauf aufbauend bietet
die GDE in ausgewählten Ländern in der
jeweiligen Landessprache online
B eratu n g
Informations- und Bewerbungsportale
an. Hier wird das Programm erläutert
und die Ärzte können sich in einem personalisierten Bereich registrieren sowie
an einem Online-Aufnahmetest teilnehmen. Zudem können sie die für die weitere Teilnahme notwendigen Dokumente
hochladen, die dann juristisch und technisch überprüft werden. Danach erhalten
die geeigneten Bewerber eine Einladung
zu einem persönlichen Auswahltest in ihrem Heimatland, der in Form eines Assessment-Centers durchgeführt wird und
in der Regel einen ganzen Tag dauert.
Das Assessment-Center besteht u. a. aus
Prüfungen des medizinischen Fachwissens, der individuellen Sprachlernfähigkeit, einem psychologischen und einem
Team-Play-Test sowie einem Interview
mit erfahrenen deutschen Medizinern.
Die Auswahlkriterien und die medizinischen Fachbereiche orientieren sich an
der Bedarfslage der deutschen Krankenhäuser und der ambulanten Versorgung.
Zudem setzt das Aufnahmeverfahren
hohe Hürden und hat strenge Auswahlregeln, damit nur die Bewerber teilnehmen, die in Deutschland realistische und
gute Berufsaussichten als Arzt haben
und sich eine langfristige Berufsperspektive aufbauen wollen. Zugleich wird damit gewährleistet, dass Bewerber nicht
mit falschen Vorstellungen nach
Deutschland kommen.
Nach erfolgreicher Teilnahme am Assessment-Center schließen die Ärztinnen
und Ärzte mit der GDE einen Ausbildungsvertrag, in dem die Bedingungen,
Leistungen und Ziele des Programms geregelt sind. Das modulare Programm
dauert in der Regel ein Jahr und kann
bei entsprechenden Leistungen des einzelnen Teilnehmers verkürzt oder verlängert werden. Am Beginn steht das
sechsmonatige Modul „Sprachliche Ausbildung“, das als Vollzeitunterricht an
dem eigens dafür gegründeten Institut,
der German Professional Exchange Academy, stattfindet und mit dem Zertifikat
Ämtern und Organisationen und sorgt
für einen reibungslosen Ablauf. In der abschließenden Integrationsphase des Programms hospitieren die teilnehmenden
Ärzte in Krankenhäusern oder absolvieren ein Praktikum. Das bringt beiden Seiten Vorteile: Das Krankenhaus kann die
Praktikanten bzw. Hospitanten kennenlernen und umgekehrt können diese
ohne den üblichen Bewerbungsdruck
ihre Fähigkeiten präsentieren.
S w ja t o s la w A k s a m it o w s k i
CEO, German Doctor Exchange GmbH
C1++ nach dem „Gemeinsamen europäischen Referenzrahmen für Sprachen“
abgeschlossen wird. Im Anschluss erlernen die Teilnehmer in einem dreimonatigen Zertifikatsstudiengang die Grundlagen für die Tätigkeit als Assistentsarzt
im deutschen Gesundheitssystem, u. a.
Technik, Systeme und Standards des
Dokumentenverkehrs, Kommunikation
mit Patienten, mit Kollegen und im Team,
Grundlagen der Wirtschaft und Verwaltung des deutschen Gesundheitssystems, Kodierung und Abrechnungssysteme. Weitere Bestandteile sind
Hygiene- und Qualitätsmanagement,
Strahlenschutz, Notfallmedizin, Diagnostik und medizinbezogene Rechtskenntnisse. Zudem werden die Teilnehmer aus
Nicht-EU-Staaten auf die Gleichwertigkeitsprüfung zur Anerkennung des medizinischen Berufsabschlusses zur Erteilung der deutschen Approbation
vorbereitet. Die GDE führt dazu eine intensive fachliche/medizinische Ausbildung durch, organisiert die Zusammenarbeit mit allen zuständigen Behörden,
Während der einjährigen Vollzeitqualifizierung in Deutschland übernimmt die
GDE alle Lebens- und Ausbildungskosten,
wozu u. a. ein Vollzuschuss zur Lebenshaltung sowie die Bereitstellung von
Wohnraum, Krankenversicherung,
ÖPNV-Dauerkarten, Mobiltelefon, Computer usw. gehören. Die GDE kümmert
sich zudem um alle administrativen Prozesse und sie sorgt im Rahmen eines
Mentoring-Programms für eine langfristige Betreuung in der fachlichen Weiterbildungsphase. Nach Abschluss des Programms und erfolgreich bestandenen
Prüfungen können die Absolventen als
Assistenzärzte im Krankenhaus oder in
einer Arztpraxis arbeiten und an der
Facharztweiterbildung teilnehmen.
Die bisherigen Erfahrungen mit dem Programm belegen eindrucksvoll, dass sich
der anspruchsvolle und umfassende Ansatz der GDE am Ende für alle Beteiligten
auszahlt. Die Kliniken und die ambulante
Versorgung profitieren bei kalkulierbaren
Kosten von hoch qualifizierten und motivierten Ärzten, die über ausgezeichnete
Sprachkenntnisse verfügen, patientenbezogen und verwaltungsorientiert arbeiten können und für den sofortigen Einsatz bereit sind. Für die ausländischen
Ärzte bietet das GDE-Programm faire Bedingungen, entlastet sie von administrativen Aufgaben und fördert damit nicht
nur das erfolgreiche Lernen, sondern
auch eine berufliche und kulturelle Integration „ohne Nebenwirkungen“.
Health Care News |
3 1
B eratu n g
D ie K e n n z a h l d e r A u s g a b e :
C M ( C a s e M ix ) u n d C M I ( C a s e M ix In d e x )
B eratu n g
Seit dem Paradigmenwechsel bei der
Vergütung von Krankenhausleistungen
durch die Einführung des DRG-Systems
(Diagnosis Related Groups) im Jahr
2004 werden allgemeine stationäre Krankenhausleistungen über leistungsorientierte Pauschalen für einzelne diagnosebezogene Fallgruppen vergütet. Der Case
Mix Index (CMI) ist dabei ein zentraler
Indikator für die Vergütungsstruktur.
B erec hn u n g d er K en n z ahl
Die Kennzahl basiert zunächst auf der
grundlegenden Abrechnungslogik des
DRG-Systems:
Ei = cwi × BR
Dabei ergibt sich der Erlös für einen Patienten einer Fallgruppe i aus der Multiplikation der B e w e r t u n g s r e l a t i o n cw (Cost
Weight) mit dem B a s i s f a l l w e r t BR (Base Rate). Die Summe aller Kostengewichte (Bewertungsrelationen) wird in Anlehnung an die englische Übersetzung Case
Mix (CM) genannt:
Der Case Mix für die Leistungen der
Krankenhäuser basiert damit auf den vergangenheitsbezogenen Kosten eines repräsentativen Durchschnitts und ist maßgeblicher Faktor für die Umsatzerlöse
eines Krankenhauses. Der Landesbasisfallwert stellt hingegen eine vom Krankenhaus nicht beeinflussbare externe
Größe dar.
A n wen d u n g sb erei c he
Der CMI ist ein Maß für die durchschnittliche Fallschwere eines Krankenhauses und
hat zusammen mit dem CM eine zentrale
Bedeutung für das Controlling, insbesondere im Hinblick auf Benchmarkinganalysen und eine daraus resultierende Steuerung im Unternehmen.
CMI nach Krankenhausgröße (Anzahl der Betten)
n
CM =
einer repräsentativen Stichprobe deutscher Krankenhäuser. Unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts wird
die Berechnung der Relationen jährlich
aktualisiert.
∑cw
2,0
i
i=1
Die Division des Case Mix durch die Fallzahl n ergibt wiederum den C a s e M i x
I n d e x (CMI):
∑
CMI =
n
i
cwi
1,5
1,0
n
Anstatt einer direkten Ermittlung des
Preises pro Fall ergeben sich durch die indirekte Ermittlung über den CM und die
damit verbundene Trennung der Menge
bzw. des Kostengewichts vom Preis technisch wertvolle Gestaltungsspielräume.
Die Berechnung der jeweiligen Bewertungsrelationen erfolgt durch das Institut
für das Entgeltsystem für Krankenhäuser
(InEK) auf der Grundlage von Istkosten
0,5
0,0
Alle ohne
Unikliniken
2011
50-199
2012
200-499
500-999
>1000
Unikliniken
2013
Quelle: Krankenhaus Rating Report 2015 (Datengrundlage: 1.357 Krankenhäuser, davon 32 Unikliniken)
Health Care News |
3 3
B eratu n g
Der CMI nimmt mit der Größe des Krankenhauses zu und lag im Jahr 2013
zwischen 1,00 und 1,19. Auffällig sind
jedoch Krankenhäuser der Größenklasse 50 bis 199 Betten, da diese im Jahr
2013 einen hohen CMI aufwiesen. Die
Begründung hierfür könnte möglicherweise darin liegen, dass sich in dieser
Größenklasse, Krankenhäuser mit einem
hohen Spezialisierungsgrad befinden.
Universitätskliniken haben systembedingt
durchschnittlich den höchsten CMI, dieser lag im Jahr 2013 bei 1,52 (siehe Abbildung).
Der Vergleich mit dem CMI anderer Häuser bildet die Basis für eine Selbsteinschätzung und ermöglicht einen neuen
Blickwinkel auf das eigene Krankenhaus.
So lässt sich im Rahmen von Benchmarkinganalysen mit einer Kombination mehrerer Kennzahlen die Leistungsfähigkeit
eines Krankenhauses oder einer Fachabteilung beurteilen. Der Vorteil des externen Vergleichs liegt insbesondere darin,
dass er einen objektiven Maßstab für
die Leistungsfähigkeit und Produktivität
liefern kann, wobei auch bei dieser Kennzahl zu beachten ist, dass eine unreflektierte Betrachtung nicht zielführend ist.
Darüber hinaus ergibt sich für das Krankenhauscontrolling die Möglichkeit,
interne wie auch externe Vergleiche auf
Abteilungsebene durchzuführen. Im
Zusammenhang mit dem jeweiligen Aufwand können mithilfe des CMI Abteilungen miteinander verglichen und Rückschlüsse auf Rationalisierungspotenziale
gezogen werden. Abteilungen mit höherem CMI haben im Mittel einen höheren
Aufwand. Auf dieser Basis können Entscheidungen über einen gezielten Ressourceneinsatz getroffen werden.
T ab elle 1 : D etai li n f o rm ati o n en A b tei lu n g en
A b tei lu n g A
K o sten
in €
in €
Ä rz tl. D i en st
2 4 .0 0 0
3 0 .1 0 0
Pfleg. Dienst
5 0 .7 0 0
5 4 .8 0 0
M ateri al
1 3 .5 0 0
1 7 .5 0 0
E n erg i e
3 .0 0 0
4 .0 0 0
G esam tk o sten
9 1 .2 0 0
1 0 6 .4 0 0
CM
3 5 ,5
4 5 ,7
CM I
1 ,4 2
1 ,5 2
2 .6 0 0
2 .6 0 0
9 2 .3 0 0
1 1 8 .8 2 0
1 0 0
1 2 .4 2 0
2 5
3 0
B R in €
E rlö s i n €
E rg eb n i s i n €
A n z ahl d er F ä lle
3 4
A b tei lu n g B
B eratu n g
Z wi sc hen - u n d i n n erb etri eb li c he
V erg lei c he
Die Möglichkeiten eines Vergleichs auf
Abteilungsebene soll mit folgendem Beispiel illustriert werden. Betrachtet werden zwei Abteilungen, die annahmeweise
die gleiche Spezialisierung haben. Diese
können sich innerhalb eines Krankenhauses, innerhalb eines Konzerns oder auch
innerhalb eines Benchmarkingverbundes
befinden. Das Beispiel ist bewusst einfach
gehalten und es wird auf zahlreiche Detaildarstellungen verzichtet.
Bei einem angenommen Basisfallwert
von 2.600 Euro erwirtschaften beide Abteilungen einen Gewinn (siehe Tabelle 1). Sowohl Abteilung A als auch Abteilung B liegen mit ihren Kosten pro CM
unter dem Basisfallwert (siehe Tabelle 2). Der DRG-Logik folgend erhält ein
Krankenhaus pro Punkt 2.600 Euro als
Umsatzerlös. Entscheidend ist allerdings
nicht der absolute Wert, sondern der Vergleich zwischen den Abteilungen. Stellt
man die Abteilungen A und B einander
gegenüber, wird deutlich, dass die Kostenunterschiede zwischen den Bereichen
insbesondere durch die Kostenart „Pfleg.
Dienst“ begründet sind. Abteilung A wendet für einen Punkt 1.428,17 Euro auf,
Abteilung B hingegen nur 1.199,12 Euro.
Demnach arbeitet Abteilung A im Bereich
der Pflege weniger effizient als Abteilung
B (siehe Tabelle 2).
Dieses Vorgehen generiert wertvolle zusätzliche Informationen, die aber kritisch
betrachtet werden müssen. In erster Linie stellen die Ergebnisse eine Anregung
dar, um im Bereich Pflege weitere und tiefer gehende Analysen für die Kostenunterschiede durchzuführen. Hierzu müssen
jedoch noch andere Faktoren wie bei-
T ab elle 2 : K o sten p ro CM - P u n k t
A b tei lu n g A
K o sten / CM
A b tei lu n g B
in €
in €
Ä rz tl. D i en st
6 7 6 ,0 6
6 5 8 ,6 4
Pfleg. Dienst
1 .4 2 8 ,1 7
1 .1 9 9 ,1 2
3 8 0 ,2 8
3 8 2 ,9 3
8 4 ,5 1
8 7 ,5 3
2 .5 6 9 ,0 1
2 .3 2 8 ,2 3
M ateri al
E n erg i e
G esam tk o sten
F a z it :
Z u sam m en f assen d b i eten d er CM u n d d er CM I i n Z ei ten d es D R G - S y stem s wertv o lle M ö g li c hk ei ten , d i e K o sten stru k tu r, d i e W i rtsc haf tli c hk ei t u n d d i e L ei stu n g sf ä hi g k ei t d es ei g en en Hau ses b esser z u v erstehen u n d z u b eu rtei len . I m R ahm en v o n B en c hm ark i n g p ro j ek ten k ö n n en
v erg lei c hb are E i n ri c htu n g en u n d A b tei lu n g en ei n an d er g eg en ü b erg estellt werd en . U m F ehli n terp retati o n en z u v erm ei d en , so llte au c h d er
CM I i m K ran k en hau s m i t an d eren K en n z ahlen u n d F ak to ren i m R ahm en
ei n er G esam tb etrac htu n g v erwen d et werd en .
spielsweise Verweildauern oder die Personalstruktur berücksichtigt werden. Insbesondere beim Vergleich unterschiedlicher
Spezialisierungen oder Fachabteilungen
hat ein Vergleich der Kostenstruktur pro
CM eine geringere Aussagekraft.
Verwendete Literatur:
Rong, O.; Schlüchtermann, J.; Kartte, J.; Albrecht,
M.; Schubert, A.; David, S.;
Raible, C.; Schaefer, J.; Kutschker, A.: Die Zukunft der
Krankenhausfinanzierung in Deutschland, 2009
Schlüchtermann, J.: Betriebswirtschaft und
Management im Krankenhaus – Grundlagen
und Praxis, 2013
V erf asser
Marius Trabert | EY
Telefon +49 711 9881 22876
[email protected]
Felix Gruber | EY
Telefon +49 711 9881 20008
[email protected]
Health Care News |
3 5
B eratu n g
A k t u e lle s a u s d e r G e s u n d h e it s w ir t s c h a f t
Reform der Pflegeberufe
Der demografische Wandel prägt und
verändert unsere Gesellschaft. Daher gilt
es, neue Entwicklungen im Berufs- und
Beschäftigungsbereich zu fördern, um
eine umfassende Reform der Pflegeausbildungen zu erreichen und so den geänderten Anforderungen des Pflegemarktes zukünftig gerecht zu werden. Eine
solche zukunftsgerechte Berufsausbildung muss Pflegefachkräfte zur Pflege
von Menschen aller Altersgruppen in allen Versorgungsformen befähigen. Sie
muss berücksichtigen, dass die Pflege
auch weiterhin von stetiger Veränderung
geprägt sein wird und dass zukünftig
in allen Versorgungsbereichen ältere
Menschen den größten Anteil an Pflegebedürftigen ausmachen werden. Daher
hat das Bundeskabinett am 13. Januar
2016 den Referentenentwurf für das
Gesetz zur Reform der Pflegeberufe beschlossen, über den der Bundestag am
18. März 2016 in erster Lesung beraten
hat. Inhalte und Finanzierung der einheitlichen Erstausbildung in der Pflege
hat das Bundesministerium für Familie,
Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ)
gemeinsam mit dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) entwickelt. Mit dem
Gesetz sollen die bisher getrennt geregelten Ausbildungen in der Altenpflege,
der Gesundheits- und Krankenpflege sowie der Gesundheits- und Kinderkrankenpflege zu einer neuen, generalistisch
3 6
ausgerichteten Pflegeausbildung mit
einem einheitlichen Berufsabschluss
zusammengeführt werden. Die neuen
Regelungen sollen die Pflegeberufe inhaltlich verbessern, zukunftsgerecht
weiterentwickeln und den Berufszweig
im Weiteren attraktiver machen.
Das erste Ziel des Referentenentwurfs
ist die Einführung einer einheitlichen, generalistischen Pflegeausbildung mit einem Berufsabschluss, welche die bisherigen Ausbildungen ablöst. Die neue
Berufsbezeichnung lautet „Pflegefachfrau“ oder „Pflegefachmann“. In der
neuen Pflegeausbildung werden übergreifende pflegerische Qualifikationen
zur Pflege von Menschen aller Altersgruppen in allen Versorgungsbereichen
vermittelt. Die neue Pflegeausbildung ist
eine dreijährige Fachkraftausbildung mit
Unterricht an Pflegeschulen und praktischer Ausbildung bei einem Ausbildungsträger und weiteren Einrichtungen. Sie
endet mit einer staatlichen Abschlussprüfung. Voraussetzung für die Ausbildung ist ein mittlerer Schulabschluss,
eine zehnjährige allgemeine Schulausbildung oder ein Hauptschulabschluss mit
weiteren Qualifikationen (z. B. eine erfolgreich abgeschlossene mindestens
zweijährige Ausbildung oder eine einjährige Ausbildung in der Pflegeassistenz).
Die Auszubildenden wählen im Rahmen
der praktischen Ausbildung einen Vertiefungseinsatz, der im Zeugnis ausgewie-
sen wird. Nach dreijähriger Vollzeitausbildung bewerben sich die künftigen
Absolventen als „Pflegefachfrau“ beziehungsweise „Pflegefachmann“. Sie
verfügen dann über theoretische und
praktische Kenntnisse, die an den Pflegeschulen vermittelt wurden. Berufsbezogene Erfahrungen sammeln sie in den
Einsatzbereichen der allgemeinen Akutund Langzeitpflege (ambulant und stationär) sowie in der pädiatrischen und
psychiatrischen Versorgung. Pflegefachkräfte sollen sich künftig noch besser als
bisher auf komplexe Pflegesituationen
und sich verändernde Versorgungsstrukturen einstellen können. Mit dem neuen
Gesetz soll zudem die Einführung einer
ergänzenden akademischen Pflegeausbildung beschlossen werden.
Das zweite Ziel sind die Kostenfreiheit
der neuen Pflegeausbildung für Auszubildende und die einheitliche Finanzierung. Im Gesetzesentwurf ist die einheitliche Finanzierung der neuen beruflichen
Pflegeausbildung geregelt, die bundesweit eine qualitätsgesicherte Ausbildung
ermöglicht. Qualifizierte Pflegefachkräfte können ohne Deckelung der Ausbildungszahlen zur Sicherung der Fachkräftebasis in der Pflege ausgebildet
werden. Ausbildende Einrichtung in der
ambulanten oder in der stationären
Langzeitpflege zu sein bedeutet künftig
keinen Wettbewerbsnachteil mehr. Die
neue berufliche Pflegeausbildung ist für
B eratu n g
die Auszubildenden kostenfrei. Sie erhalten eine angemessene Ausbildungsvergütung. Die Finanzierung der Pflegeausbildung soll durch das neue Gesetz
bundeseinheitlich geregelt werden. Alle
bisher beteiligten Kostenträger sind an
der Finanzierung der neuen Pflegeausbildung über Landesausbildungsfonds beteiligt. Einzahler in den Fonds sind die jeweils zugelassenen Krankenhäuser und
Pflegeeinrichtungen, die Länder sowie
die Pflegeversicherung. Die Finanzierung
der Ausgleichsfonds durch Krankenhäuser sowie ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen erfolgt über landesweite Umlageverfahren. Dadurch sollen
ausbildende und nicht ausbildende Betriebe gleichermaßen an den Ausbildungskosten beteiligt werden.
Die Ministerien rechnen bei der Umsetzung des Gesetzes mit zusätzlichen Ausgaben von 305 Millionen Euro pro Jahr.
Die Gesamtkosten für die Ausbildung
steigen damit auf rund 2,72 Milliarden
Euro. Den Schätzungen liegt ein Finanzierungsgutachten vom Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands
(WIAD) und vom Prognos-Institut aus
dem Jahr 2013 zugrunde.
Das dritte Ziel ist die Einführung eines
berufsqualifizierenden Pflegestudiums
an Hochschulen mit erweitertem Ausbildungsziel. Ziel ist es, den Transfer des
stetig fortschreitenden pflegewissenschaftlichen Wissens in die Pflegepraxis
W as?
W an n ?
R e fe re n te n e n tw u rf B M F S FJ / B M G
2 6 .1 1 .2 0 1 5
V e rb ä n d e -F a c h a n h ö ru n g B M F S FJ
1 1 .1 2 .2 0 1 5
K a b in e t t s b e s c h lu s s
1 3 .0 1 .2 0 1 6
1 . D u r c h g a n g im
2 6 .0 2 .2 0 1 6
1 . L e s u n g im
B u n d e s ra t
B u n d e s ta g
In k r a f t t r e t e n ( g e p la n t )
und die Innovationsfähigkeit der Pflege,
aufbauend auf dem neuesten Stand der
Wissenschaft und des technischen Fortschritts, zu fördern. Das Studium wird
mindestens drei Jahre dauern und mit
der Verleihung eines akademischen Grades abschließen; die staatliche Prüfung
zur Erlangung der Berufszulassung wird
Bestandteil der hochschulischen Prüfung. Die Berufsbezeichnung „Pflegefachfrau“ bzw. „Pflegefachmann“ wird
in Verbindung mit dem akademischen
Grad geführt. Die Finanzierung obliegt –
allgemeinen Grundsätzen der Studienfinanzierung entsprechend – den Ländern.
Der Referentenentwurf zur Reform der
Pflegeberufe befindet sich nun in der Abstimmung zwischen den Ressorts. Das
förmliche Gesetzgebungsverfahren ist
somit gestartet. Die neue Ausbildung
kann nicht unmittelbar mit Verabschiedung des Gesetzes 2016 starten. Vorher
müssen weitere Voraussetzungen geschaffen werden. Das betrifft zum einen
den Erlass der notwendigen ergänzen-
1 8 .0 3 .2 0 1 6
0 1 .0 1 .2 0 1 8 ( F in a n z ie r u n g s r e g e lu n g e n a b 0 1 .0 1 .2 0 1 7 )
den Rechtsverordnungen und zum
anderen die Arbeit der im Gesetz vorgesehenen Fachkommission, die die Ausbildungsbetriebe und Pflegeschulen mit
Musterrahmenausbildungs- und -lehrplänen unterstützen wird. Drittens muss das
neue Finanzierungssystem auch organisatorisch umgesetzt werden. Das Gesetz
soll daher gestuft in Kraft treten, bis am
1. Januar 2018 der erste Ausbildungsjahrgang startet.
V erf asser
Dr. Christian Bosse | EY Law
Telefon +49 711 9881 25772
[email protected]
Health Care News |
3 7
B eratu n g
A k t u e lle G e fa h r f ü r K r a n k e n h ä u s e r d u rc h R a n s o m w a re
Am 12. Februar 2016 wurde das Lukaskrankenhaus in Neuss nahe Düsseldorf
Opfer eines Angriffs auf seine IT-Infrastruktur durch Ransomware. Aufgrund
dieses Angriffs mussten mehrere Operationen verschoben oder in anderen Krankenhäusern durchgeführt werden. Erst
wenige Wochen zuvor hatte das Krankenhaus ein neues Computersystem eingeführt, das die Erhebung, Vernetzung,
Analyse und Darstellung patientenbezogener Daten vollständig digitalisiert.
Das von der Fachpresse „Visite 2.0“ getaufte System sollte die Verarbeitung
von Papier überflüssig machen und die
behandelnden Ärztinnen und Ärzte von
belastender und überflüssiger Verwaltungsarbeit befreien.
„Ransomware“ bezeichnet eine Schadsoftware, die wichtige Dateien wie
Worddokumente, PDF-Dokumente oder
Exceltabellen auf einem Computer verschlüsselt und sie so – im Fall von Krankenhäusern – dem Zugriff des Arztes
oder medizinischen Personals entzieht.
Die Täter bieten gegen Zahlung eines
bestimmten Betrags an, die Daten wieder
freizugeben. Ob die Täter dann auf eine
Zahlung reagieren, bleibt jedoch dem
Zufall überlassen. Diese moderne Form
der Erpressung zeigt, dass die Täter mit
neuen technologischen Entwicklungen
3 8
mühelos Schritt halten. Der Angriff auf
Krankenhäuser oder andere medizinische Einrichtungen ist dabei besonders
perfide. Die Täter wissen, dass die
Verfügbarkeit der Patientendaten im
wahrsten Sinne des Wortes überlebenswichtig ist.
Einer der bekanntesten Vertreter von
Ransomware ist Locky, der sich über
E-Mail-Anhänge verteilt. Es reicht schon
aus, wenn der Empfänger einer E-Mail
die Anlage mit einem ihm unbekannten
Worddokument öffnet, damit sich die
Schadsoftware verbreitet. Die neuesten
Vertreter von Ransomware wie SamSam
scannen zentrale Server und verschaffen
sich über Schwachstellen Zugang zur
IT-Infrastruktur. Eine Schwachstelle liegt
vor, wenn das Krankenhaus nicht über
die neuesten Sicherheitsupdates verfügt,
was bei hohen Fixkosten für Personal
und Gerätschaften in medizinischen Einrichtungen durchaus an der Tagesordnung ist. Erstmals kann eine Schadsoftware also Systeme befallen, ohne dass
zuvor ein Anwender zum Beispiel einen
Dateianhang in einer E-Mail geöffnet haben muss.
B eratu n g
können wir Ihnen Gutachten in Form einer Gefahrenprognose für Ihre IT-Umgebung erstellen, damit Sie gegen Gefahren von Ransomware ausreichend
gewappnet sind.
Für die Unsicherheiten und Gefahren,
die von Ransomware ausgehen, bietet
Ihnen unsere spezialisierte Abteilung
Digital Forensics & Incident Response
(DFIR) die optimale Unterstützung an.
Das Spektrum umfasst die Vorbeugung,
das Handeln im Ernstfall und die nachträgliche Begutachtung und Optimierung.
Als Vorbeugungsmaßnahme begutachten wir Ihre gesamte IT-Infrastruktur und
bereiten Ihre medizinische Einrichtung
auf die Gefahren von Attacken aus dem
Cyberspace vor. Daneben bieten wir Ihnen Sicherheitstrainings und Workshops,
mit denen Ihre Mitarbeiter geschult
werden, Gefahren, gerade auch in Form
von E-Mail-Anhängen, zu erkennen und
ein Bewusstsein dafür zu entwickeln, im
Zweifel immer nachzufragen. Sollte der
Ernstfall bereits eingetreten sein, helfen
wir Ihnen, die entsprechende Schadsoftware zu identifizieren und eine weitere
Verbreitung zu verhindern. Das vorrangige Ziel Ihrer Einrichtung ist die Versorgung der Patienten. Unser Hauptaugenmerk liegt darauf, den laufenden Betrieb
wieder zu ermöglichen. Sollten bereits
Daten verschlüsselt worden sein, versuchen wir, diese wiederherzustellen,
soweit dies möglich ist. In jedem Fall
V erf asser
Bodo Meseke | EY
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Norbert Freitag | EY
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Health Care News |
3 9
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Antrieb ist es, Sie frühzeitig und praxisnah über aktuelle Entwicklungen im
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Health Care ImPuls findet an sechs Standorten deutschlandweit im Mai/Juni 2016 statt.
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31.05.2016
02.06.2016
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Ernst & Young Global Limited (EYG). Jedes EYG-Mitgliedsunternehmen ist
rechtlich selbstständig und unabhängig und haftet nicht für das Handeln
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Global Limited ist eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung nach englischem
Recht und erbringt keine Leistungen für Mandanten. Weitere Informationen
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ED None
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w w w .d e .e y .c o m

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Documents pareils

Niemann-Rafiie, Jasmin (2011). Stressoren, Ressourcen und

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LEBENSLAUF PROF. DR. WOLF ROGOWSKI

Abstract

Stellenangebot / Job offer Institut für Gesundheitsökonomie und

Hier steht später eine Headline

Das Selbstmanagement- Modell der Flinders University

Techn. Datenblatt