(Une fiche par enfant mineur à la date de début

(Une fiche par enfant mineur à la date de début de stage)
Nom et prénom de l’autorité parentale
Nom et prénom du stagiaire Mineur
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
Nom, Prénom et Téléphone en cas d’urgence :
Autorisation parentale à pratiquer un stage de Moto trial avec ALPES TRIAL ANCELLE
Place du village 05260 ANCELLE.
Je soussigné, (nom, prénom)
déclare par la présente
autoriser mon enfant (nom, prénom)
à suivre un stage de moto trial
dans le cadre de la structure « ALPES TRIAL ANCELLE » dirigée par Jean Henri
EHRHART.
J’autorise Jean Henri EHRHART à agir en mon nom et à faire toutes choses nécessaires en
cas d’accident, d’incident ou de difficultés arrivés à mon enfant. Je prendrai en charge toutes
dépenses faites par Jean Henri EHRHART en mon nom dans ces cas là et m’engage à le
rembourser immédiatement de toutes dépenses qu’il aurait du payer lui-même pour mon
enfant.
Je certifie avoir lu les conditions générales actualisées du stage sur le site ALPES TRIAL
ANCELLE (www.alpestrialancelle.fr) et déclare les accepter.
J’ai rempli par ailleurs, une fiche de stagiaire pour mon enfant.
Pour valoir ce que de droit.
Signature de la personne ayant l’autorité parentale