Vitamine D

Journal de pédiatrie et de puériculture (2014) 27, 29—38
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ARTICLE EMC
Vitamine D夽
E. Mallet
Centre de référence pour les maladies rares du calcium et du phosphore, centre hospitalier
Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France
Introduction
L’histoire de la vitamine D remonte aux années 1600, alors qu’un dénommé Glisson décrivait la situation clinique fréquente du rachitisme avec ses déformations osseuses et son
hypotonie chez des enfants de villes industrialisées des pays du nord de l’Europe.
Au xixe siècle en France, Bretonneau et Trousseau démontrent le pouvoir antirachitique
de l’huile de foie de morue.
Dans les années 1900, Palm et Huldschinsky montrent le rôle préventif et curatif des
rayons solaires ultraviolets B, alors que Steenbock démontre que ces UV transforment un
précurseur présent dans la peau en vitamine D.
Puis les étapes s’accélèrent dans les années 1930 avec l’identification de l’ergocalciférol
ou vitamine D2 , obtenu par irradiation de l’ergostérol végétal, et la synthèse du cholécalciférol ou vitamine D3 par Windows.
Enfin dans les années 1960, tout se concrétise avec la description de la protéine plasmatique vectrice de la vitamine (DBP), puis l’identification de l’effecteur principal de
l’hormone ou la protéine vectrice du calcium (CaBP ou calcium binding protein), et
enfin De Luca montre que la vitamine D est le précurseur d’une hormone stéroïde, la
1,25 dihydroxyvitamine D [1,25(OH)2 D] ou calcitriol, synthétisé principalement dans le
rein. Il y a un récepteur nucléaire pour le 1,25(OH)2 D dans les cellules, mais il n’existe pas
de récepteur membranaire ou cellulaire pour le 25(OH)D.
Stéroïde dont le deuxième cycle est ouvert, la vitamine D comporte trois doubles liaisons
et une chaîne latérale.
夽
Grâce au partenariat mis en place en 2010 entre le Journal de pédiatrie et de puériculture et l’EMC, les articles de cette rubrique sont
issus des traités EMC. Celui-ci porte la mention suivante : E. Mallet. Vitamine D. EMC - Pédiatrie - Maladies infectieuses 2010:1—7 [Article
4-002-G-10]. Nous remercions les auteurs qui ont accepté que leur texte, publié initialement dans les traités EMC, puissent être repris ici.
Adresse e-mail : [email protected]
0987-7983/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2013.10.007
30
Figure 1.
E. Mallet
Structure chimique des vitamines D2 et D3.
La vitamine D2 ou ergocalciférol diffère de la D3 par de
petites différences dans la chaîne latérale (un CH3 et une
double liaison supplémentaires) (Figure 1).
La vitamine D est insoluble dans l’eau, soluble dans les
graisses et l’alcool, dégradée par la lumière et l’oxygène,
stable jusqu’à 38 ◦ C.
1 microgramme (1 ␮]] > g) de vitamine D est équivalent à
40 UI.
En pratique, c’est la vitamine D3 , dite naturelle, qui est
la forme médicamenteuse la plus utilisée aujourd’hui, sa
biodisponibilité semblant meilleure [1].
Besoins en vitamine D et apports
recommandés en France
La vitamine D, du fait de sa double origine, exogène et
endogène, n’est pas une vitamine au vrai sens du terme.
Elle l’est pour des sujets vivant sans exposition solaire du
fait de leurs conditions de vie socioéconomiques ou géographiques.
Or, l’alimentation habituelle en France, non artificiellement enrichie en vitamine D, sauf actuellement pour
certains laits ou laitages, ne comporte que peu d’aliments
suffisamment riches en cette vitamine comme les foies de
poissons.
Le lait maternel ne comporte que peu de vitamine D,
les dérivés sulfoconjugués présents n’ayant pas d’activité
biologique. Il faudrait une supplémentation journalière de
4000 UI de la mère allaitante pour subvenir au besoin du
nourrisson aux États-Unis [2] (Tableau 1).
À l’heure des laits enrichis en vitamine D, de l’ordre de
400 U/L depuis 1992, les recommandations de supplémentation en vitamine D pour les nourrissons sont de 400 à 800 UI
pour les enfants nés à terme et cela jusqu’à 18 mois, 1000 UI
pour les prématurés jusqu’au terme théorique ou bien
jusqu’à 6 mois [3] (recommandations de l’European Society
for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition
[ESPGHAN]). Quant aux nourrissons nourris au sein, il est
conseillé de garder la posologie antérieure de 1200 UI/j [4].
Pour les enfants d’âge préscolaire jusqu’à 5 ans, une supplémentation par une dose de charge de l’ordre de 80 000 à
100 000 U, répétée deux fois par hiver à 3 mois d’intervalle,
apparaît une mesure adaptée compte tenu d’une vélocité
de croissance encore importante [5].
Il n’y a pas actuellement de recommandations officielles
pour l’adolescent, qui a pourtant une vélocité de croissance
de nouveau importante et qui constitue son capital minéral osseux avec acquisition du peak bone mass [6], gage de
prévention de l’ostéoporose de l’adulte [7—9]. Des abaques
ont été réalisés pour juger de la nécessité de cette supplémentation [10]. Mais une supplémentation par dose de
charge unique de l’ordre de 200 000 U l’hiver se justifie, non
seulement pour prévenir une carence, mais également pour
optimiser la minéralisation osseuse à cet âge.
Le meilleur indicateur du statut vitaminique D est le taux
de 25(OH)D plasmatique. En France, les variations observées
sont de 10 à 40 ng/ml en été et 6 à 30 ng/ml en hiver (ou
équivalence en mmole/L : 25(OH)D ng/ml × 2,5 = nmole/L).
Chez le nouveau-né, le statut vitaminique D est dépendant du statut maternel, souvent insuffisant lors du
dernier trimestre de la grossesse, parfois responsable
d’hypocalcémie néonatale, et dont la prévention peut
être assurée par l’administration d’une dose de 80 000 ou
100 000 U au 7e mois [11,12].
Les recommandations françaises [4] diffèrent de celles
proposées par l’Académie américaine de pédiatrie (AAP)
qui, reconnaissant la nécessité de majorer le besoin vitaminique D pendant l’enfance et l’adolescence, ne le fait que
de 200 à 400 UI/j, la situation aux États-Unis n’étant cependant pas comparable à la nôtre, ne serait-ce qu’en terme
d’aliments enrichis en vitamine D [13].
Les situations de surcharge sont rares (Tableau 2).
Synthèse et métabolisme de la vitamine D,
sa place dans la régulation de la calcémie,
de la phosphorémie, ainsi que du
métabolisme osseux (Figure 2)
Durant l’exposition solaire, et plus particulièrement aux
ultraviolets B de longueur d’onde 290 à 315 nm, le
7 déhydrocholestérol dans la peau est transformé en
prévitamine D3 immédiatement convertie en vitamine D3
(cholécalciférol) par processus thermique.
Cependant, une exposition excessive au soleil dégrade
dans la peau la prévitamine D3 et la vitamine D3 en un métabolite inactif.
Les vitamines D2 (ergocalciférol) et D3 (cholécalciférol)
amenées par l’alimentation sont absorbées par l’intestin,
incorporées aux chylomicrons et transportées par le système lymphatique à la circulation. La vitamine D produite
par la peau (D3 ) ou apportée par l’alimentation (D2 ou D3 )
est stockée et relarguée par le tissu adipeux. Cette vitamine D dans la circulation est liée à une protéine (VDBP
ou vitamine D binding protein), transportée au foie où
elle est convertie en 25-hydroxyvitamine D [25(OH)D] par
Vitamine D
Tableau 1
31
Principales sources alimentaires de vitamine D.
Teneur (en UI/100 g)
Huile de foie de poisson
Poisson
Œuf
Laitages
Lait
2 000 000 à 4 000 000
200 000 à 600 000
10 000 à 30 000
100 à 1000
160 à 500
20 à 100
10 à 40
0,4 à 4
1à 8
25 à 65
25 à 75
Flétan
Thon
Morue
Thon, saumon, hareng
Jaune d’œuf
Beurre
Fromage
Lait de vache
Lait de femme
Laits pour nourrissona
Laits de suite et substituts de
laitsa
UI : unité internationale.
a Selon l’arrêté du 13 février 1992, soit 1 à 2,5 ␮g/100 kcal pour les laits pour nourrissons et 1 à 3 ␮g pour les laits de suite.
Tableau 2
Surcharge en vitamine D.
Situations d’hypervitaminose D
Causes
Conséquences
Hypersensibilité à la vitamine D
Hypercalcémie avec hypercalciurie, l’enfant recevant des
doses prophylactiques normales de vitamine D et s’améliorant
avec la cessation de tout apport en vitamine D
Cette situation, ou syndrome de LIGHWOOD,
est actuellement revisitée avec la mise en
évidence de mutations affectant la 24
hydroxylase rénale (CYP 24 A 1) qui dégrade le
métabolite actif 1,25(OH)2 D
Taux sanguins de 25(OH)D très
élevés > 100 ng/ml
Hypercalcémie avec hypercalciurie et ses
conséquences pathologiques
Intoxication à la vitamine D : actuellement rare, toujours
secondaire à des apports excessifs, des erreurs dans la
posologie de prophylaxie médicamenteuse par vitamine D ou
traitement par calcidiol. La demi-vie brève des dérivés
dihydroxylés évite cette situation. Le 25(OH)D à un taux très
élevé serait actif sur les récepteurs du 1,25(OH)2 D
Sécrétion ectopique de 1,25(OH)2 D : au cours de la sarcoïdose ou
de la tuberculose par synthèse anormale de 1,25 (OH)2 D par
les macrophages au niveau des granulomes
une vitamine D 25-hydroxylase. Le métabolite correspond
à la forme prépondérante de vitamine D circulante dosée
à un taux de l’ordre du nanogramme/ml (ng/ml) et constituant, pour le clinicien, un index du statut vitaminique D de
l’organisme.
Cependant, ce métabolite n’est pas actif et doit être
converti par le rein en 1,25(OH)2 D, forme biologiquement active de la vitamine D par une 25-hydroxyvitamine
D1-␣ hydroxylase (1-OHase), dosé à un taux faible de
l’ordre du picogramme/ml (pg/ml). Les taux sanguins
de calcium, phosphore, de facteur de croissance fibroblastique (FGF23 ou fibroblast growth factor), et d’autres
facteurs stimulent ou inhibent cette production rénale de
1,25(OH)2 D.
Ce 1,25(OH)2 D régule sa propre synthèse par feedback négatif, et freine la synthèse de parathormone par
les glandes parathyroïdes. Ce métabolite actif stimule
l’expression de la 25-hydroxyvitamine D-24-hydroxylase
(24-OHase) qui catabolise le 1,25(OH)2 D en un produit
Taux sanguins élevés de 1,25(OH)2 D
Hypercalcémie avec hypercalciurie
biologiquement inactif, l’acide calcitroïque, qui s’élimine
par la bile.
Le 1,25(OH)2 D favorise l’absorption intestinale du calcium par l’intestin grêle en interagissant avec le récepteur
vitaminique D, plus précisément avec le complexe récepteur à l’acide retinoïque-x (VDR-RxR), pour augmenter
l’expression du canal calcium épithélial (TRPV6 comme transient receptor potential cation channel, family V, member
6) et de la calbindine 9K, une protéine transporteuse du
calcium (CaBP). Le 1,25(OH)2 D est reconnu par un récepteur de l’ostéoblaste, ce qui entraîne une majoration de
l’expression de l’activateur ou récepteur du ligand du facteur nucléaire Kc3 (RANKL). RANK, le récepteur de RANKL
présent sur les préostéoclastes, lie RANKL, ce qui entraîne
une maturation des préostéoclastes en ostéoclastes. Ces
ostéoclastes vont extraire calcium et phosphore de l’os,
maintenant les taux sanguins de calcium et de phosphore.
Des taux adaptés de calcium (Ca2+ ) et de phosphore (HPO4
2−
) favorisent la minéralisation de l’os.
32
E. Mallet
Figure 2. Synthèse et métabolisme de la vitamine D. UVB : rayons ultraviolets B ; PTH : parathormone ; TD : tube digestif ; DBP : D binding
protein ; VDR : récepteur vitaminique D ; FGF : fibroblast growth factor ; Ca : calcium ; Ph : phosphore ; CaBP : calcium binding proteins.
La demi-vie de la vitamine D est d’environ 6 mois, celle
du 25(OH)D de 15 à 30 jours, et du 1,25(OH)2 D de 5 à
8 heures.
Métabolisme de la vitamine D dans ses
fonctions non squelettiques (Figure 3)
Lorsqu’un macrophage ou un monocyte est stimulé par un
agent infectieux tel le bacille tuberculeux ou son liposaccharide, cela modifie l’expression du récepteur VDR et stimule
la 1-␣ hydroxylase. La présence d’un taux satisfaisant de
25(OH)D est alors le substrat d’une transformation en sa
forme active, le 1,25(OH)2 D, qui chemine vers le noyau
où il induit une majoration de l’expression de cathélicidine, peptide capable de stimuler l’immunité et d’induire
la destruction d’agents infectieux tel le bacille tuberculeux.
De la même manière, le 1,25(OH)2 D de façon autocrine produit dans les macrophages et monocytes, active
les lymphocytes T qui régulent la synthèse de cytokines,
et les lymphocytes B qui régulent la synthèse des immunoglobulines. Le risque de certains cancers serait diminué
à la condition que le statut vitaminique et donc le taux
de 25(OH)D soit satisfaisant, de l’ordre de 30 ng/ml pour
certains auteurs. Il est considéré que la production locale
de 1,25(OH)2 D dans le sein, le côlon, la prostate régulerait des gènes de contrôle de prolifération cellulaire
tels p21 ou p27, de même que des gènes qui inhibent
l’angiogenèse ou qui induisent différenciation ou apoptose.
Une fois le rôle du 1,25(OH)2 D réalisé, il y a une induction de l’expression d’une 24-hydroxylase qui le catabolise
en un métabolite inactif, l’acide calcitroïque. De plus,
ce 1,25(OH)2 D produit localement ne pénètre pas dans
la circulation et n’a donc pas d’influence sur le métabolisme du calcium. Les glandes parathyroïdes comportent une
activité 1-␣ hydroxylase, et le 1,25(OH)2 D produit inhibe
l’expression et la synthèse de parathormone. Quant au
1,25(OH)2 D produit dans le rein, il pénètre dans le secteur
plasmatique, freinant la sécrétion de rénine par le rein,
mais va aussi stimuler au niveau du pancréas la sécrétion
d’insuline par les cellules bêta [14].
Plusieurs études suggèrent que la supplémentation
de vitamine D chez l’enfant réduit le risque de diabète de
type 1. La prise de vitamine D chez la femme enceinte
Vitamine D
33
Figure 3. Actions non calcémiques ou squelettiques de la vitamine D2 et mise en évidence de la synthèse autocrine de 1,25(OH)D. BK :
bacille de Koch ; VDR : récepteur vitaminique D ; CD : cathélicidine ; TLR : toll like receptor ; LPS : lipopolysaccharide ; mRNA : messenger
ribonucleic acid.
Tableau 3
Vitamine
Présentations commerciales de la vitamine D, isolée ou associée aux vitamines A, C, et E (source Vidal).
Spécialité
Présentation
Vitamine D seule
D2
Stérogyl® gouttes
Uvestérol® D
Gouttes
Dose de 0,53 ml
Dose de 0,67 ml
Dose de 1 ml
Stérogyl® 15 (A et H) Ampoules
Vitamine D3 Bon®
Ampoules
Zyma-D®
Gouttes
Zyma-D®
- 2 mg
Ampoules
- 7,5 mg
Ampoules
Uvédose®
Ampoules
Adrigyl®
Gouttes
Vitamine D associée (vitamines A, C et E) et fluor
D3 + (A + E + C) Uvestérol® ADEC
Doses (1 ml)
D3 + fluor
Zymaduo® 300
Gouttes
D3
Zymaduo® 150
Fluostérol®
Gouttes
1 dose
Dose unitaire
Voie
Poids
Unités UI
10 ␮g
20 ␮g
25 ␮g
37,5 ␮g
15 mg
400
800
1000
1500
600 000
5 mg
7,5 ␮g
200 000
300
Orale
Orale
Orale
Orale
Orale intramusculaire
Strictement réservé à
l’adulte
Orale intramusculaire
Orale
2 mg
7,5 mg
2,5 mg
7,5 ␮g
80 000
300 000
100 000
300
Orale
Orale
Orale
Orale
25 ␮g
7,5 ␮g
1 000
300
Orale
Orale
3,75 ␮g 150
0,25 ml 800
Orale
Orale
Prévention
rachitisme et
caries
34
Tableau 4
Situations de carence en vitamine D [18].
Causes
Réduction de la synthèse cutanée :
- utilisation exhaustive de crème solaire
- peau pigmentée
- saison et latitude
Alimentation au sein :
- pauvreté du lait de la mère en vitamine D
Diminution de la disponibilité :
- malabsorption : réduction de l’absorption des graisses et vitamines
liposolubles, maladie coeliaque, mucoviscidose, maladie de Crohn et
autres causes (cholestase)
- obésité : séquestration de vitamine D dans le tissu graisseux
Diminution de la synthèse de 25(OH)D :
- insuffisance hépatique
Perte urinaire de 25(OH)D :
- syndrome néphrotique : perte de 25(OH)D liée à la DBP dans les urines
Diminution de la synthèse de 1,25(OH)2 D
- maladies rénales chroniques
- avec insuffisance rénale dès 90 ml/min/1,73 m2 ; hyperphosphatémie qui
stimule le FGF23 entraînant une réduction de l’activité 1-␣ hydroxylase
- avec insuffisance rénale sévère dès 30 ml/min/1,73 m2 ; plus de synthèse
adaptée de 1,25(OH)2 D
Augmentation du catabolisme :
- anticonvulsivants, glucocorticoïdes, médications antirejet de greffes et
rétroviraux
Troubles acquis :
- tumeur responsable d’ostéomalacie car tumeur sécrétant du FGF23 et
autres phosphatonines
- hyperparathyroïdie primaire. L’augmentation de la sécrétion de
parathormone entraîne une augmentation du métabolisme des 25(OH)D
et 1,25(OH)2 D
- hyperthyroïdie qui stimule le métabolisme du 25(OH)D
Affections héréditaires :
- rachitisme pseudocarentiel (ou rachitisme vitamine D dépendant de type
1) par mutation de la 1-␣ hydroxylase LYP27B1
Conséquences
Réduction de synthèse de vitamine D3 (écran 8 de 92 %, 15 de 99 %)
Réduction de synthèse de vitamine D3 (± 99 %)
Au-delà de 35◦ nord, peu de vitamine D3 produite entre novembre et
février
Risque de carence lors de l’alimentation exclusive au sein
Réduction de la vitamine D absorbée
Réduction de la vitamine D disponible
Une fonction < 90 % n’est plus compatible avec une synthèse de 25(OH)D
Perte urinaire instable de 25(OH)D
Diminution de la phosphodiurèse et des taux sanguins de 1,25(OH)2 D
Ce qui entraîne hypocalcémie hyperparathyroïdie secondaire et
ostéomalacie
Activation de la transformation du 25 et 1,25(OH)2 D en acide calcitroïque
inactif
Entraîne hypophosphorémie par phosphaturie excessive et diminution de
l’absorption intestinale de phosphore, réduction de l’activité de la 1-␣
hydroxylase, taux bas ou normaux et inappropriés de 1,25(OH)2 D
Diminution du taux de 25(OH)D et taux de 1,25(OH)2 D élevés ou normaux
et inappropriés
Diminution du taux sanguin de 25(OH)D
Réduction ou absence de synthèse rénale de 1,25(OH)2 D
E. Mallet
Vitamine D
Tableau 4 (Suite)
Causes
Conséquences
- rachitisme vitaminorésistant type 2 par mutation du gène du récepteur
de la vitamine D comportant dans 75 % des cas une alopécie
- rachitisme vitaminorésistant type 3, production excessive de
ribonucléoprotéines de liaison
- rachitisme hypophosphatémique dominant par mutation du gène du
FGF23, réduisant sa dégradation
Entraîne une résistance partielle ou complète à l’action du 1,25(OH)2 D,
les taux sanguins de 1,25(OH)2 D étant élevés
Limitation de l’action de transcription du 1,25(OH)2 D, causant une
résistance du récepteur, et l’élévation des taux de 1,25(OH)2 D
Majore la phosphatémie, l’absorption du phosphore par l’intestin et
entraîne une hypophosphatémie ; diminue l’activité de la 1-␣ hydroxylase
dont il résulte des taux bas ou normaux et inappropriés de 1,25(OH)2 D
Mêmes conséquences
- rachitisme hypophosphatémique lié à l’X par mutation du gène PHEX
entraînant une augmentation de sécrétion de FGF23 et d’autres
phosphatonines
DBP : protéine plasmatique vectrice de la vitamine.
35
36
Tableau 5
E. Mallet
Hypo- et pseudohypoparathyroïdies.
Causes
Conséquences
Hypoparathyroïdies :
- défaut de sécrétion ou taux plasmatiques insuffisants de
parathormone
Pseudohypoparathyroïdies :
syndrome de résistance des récepteurs à la parathormone
Tableau 6
Défaut de synthèse de 1,25(OH)2 D
par le rein
Idem
Indications et présentations commerciales des dérivés hydroxylés de la vitamine D.
Dérivé
Spécialité
Présentation
Dose unitaire (␮g)
Indications principales
25(OH)D3
1-␣(OH)D3
Dédrogyl®
Un-Alpha®
Gouttes
Capsules
5
0,25 ; 0,50 et 1
Un-Alpha®
Gouttes
0,1
Rocaltrol®
Capsules
0,25
Cirrhoses
Rachitisme
pseudocarentiel
- type 1
- type II (±)
Rachitisme
hypophosphatémique
Ostéodystrophie rénale
Hypoparathyroïdie
Pseudohypoparathyroïdie
Hypocalcémie
1,25(OH)2 D3
diminuerait le développement d’autoanticorps chez leurs
enfants.
Chez plus de 10 000 enfants finlandais, supplémentés par
2000 UI de vitamine D par jour pendant leur première année
de vie et qui ont été suivis pendant 30 ans, le risque de diabète de type 1 était réduit d’environ 80 %, alors que chez
des enfants qui avaient été carencés le risque était majoré
d’environ 200 % [15]. Une méta-analyse des études européennes publiées depuis serait en faveur de cette hypothèse
[16].
Dans une autre étude, la carence en vitamine D augmentait la résistance à l’insuline, diminuait la production
d’insuline et était associée à un syndrome métabolique
[14].
La carence en vitamine D et l’asthme sont des affections communes dans les pays du Nord. Cependant, malgré
les effets d’immunomodulation de la vitamine, ses relations
avec l’asthme ne sont pas définies. Cependant, deux études
pratiquées dans le nord-ouest des États-Unis constatent
qu’une situation de carence en vitamine D pendant la
grossesse augmente le risque d’asthme du jeune enfant
[17,18].
Il est même proposé l’hypothèse d’une action protectrice
de la vitamine D vis-à-vis des affections virales hivernales
[19] ou de la tuberculose [20].
Prise en charge thérapeutique
(Tableau 3, Tableau 4, Tableau 5, Tableau 6)
Situations de carence [21]
Carence en vitamine D entraînant un rachitisme
Le rachitisme est une affection de l’os en croissance.
Le taux sanguin de 25(OH)D est bas, inférieur à 10 ng/ml,
celui de 1,25(OH)2 D n’étant pas abaissé dans tous les cas.
La supplémentation systématique des laits infantiles en
1992 en France à 400 U/l a entraîné une quasi-disparition du
rachitisme clinique.
L’adolescence, marquée par une vitesse de croissance
importante, compte des cas de rachitisme dans une population à risque, en particulier de jeunes filles à peau
pigmentée vivant au nord de la Loire, ce d’autant qu’une
carence calcique est fréquemment associée.
La prévention repose sur l’administration de vitamine D
mère D2 ou mieux D3 selon les recommandations indiquées.
Situations de malabsorption ou maldigestion
Elles peuvent entraîner une carence vitaminocalcique.
Dans la mucoviscidose, il est conseillé d’associer une supplémentation de 400 à 1200 UI/j. Au cours des cholestases
sévères, la vitamine D3 intramusculaire est utilisée.
Insuffisances hépatiques
Lors des insuffisances hépatiques, le 25(OH)D ou calcidiol
est particulièrement indiqué.
Traitements antiépileptiques
Les traitements antiépileptiques prolongés et en particulier le phénobarbital sont impliqués, activant le système
microsomial hépatocytaire catabolisant la vitamine D et le
25(OH)D. Bien que l’usage du 25(OH)D serait plus logique,
c’est en pratique la vitamine D mère qui est utilisée.
Syndrome néphrotique
Au cours du syndrome néphrotique, une supplémentation de
400 à 2000 UI/j est proposée.
Vitamine D
Ostéodystrophie rénale
Dans l’ostéodystrophie rénale, avec le traitement hypophosphatémiant, l’apport possible de 1,25(OH)2 D (calcitriol) en
2 prises par jour ou de 1␣(OH)D (alfacalcidiol) en 1 prise par
jour, constitue une part essentielle du traitement.
La situation métabolique nécessite l’apport de calcitriol ou de 1␣(OH)D associé à des apports fractionnés de
phosphore. L’efficacité est jugée sur le taux sanguin des
phosphatases alcalines, et de la tolérance sur la calciurie.
Rachitisme vitaminorésistant pseudocarentiel de
type 1 dû à une mutation du gène codant pour la
1-␣ hydroxylase rénale
De faibles doses de calcitriol ou de 1␣(OH)D (1 à 2 gammas
par jour) suffisent à guérir ce rachitisme.
Rachitisme vitaminorésistant de type 2
Son traitement est délicat et fait appel à l’administration
intraveineuse, continue et nocturne de calcium et de phosphore [21].
Au cours des hypo- et
pseudohypoparathyroïdies
L’utilisation de calcitriol ou de 1␣(OH)D s’avère efficace,
avec comme objectif d’obtenir une calcémie limite, mais
suffisante, inférieure à des normes garantissant une calciurie non excessive, en particulier dans le cadre des
hypoparathyroïdies par mutation du calcium sensor (CaSR).
Conclusion
Le titre de la récente revue publiée par Holick [22] témoigne
du renouveau d’intérêt pour la vitamine D dont on pensait avoir tout dit. Une meilleure définition et application
des conseils de supplémentation pour la prévention des
situations, non seulement de carence, mais également
d’optimisation du statut en vitamine D pour une meilleure
minéralisation osseuse à la puberté, gage de prévention de
l’ostéoporose de l’adulte, de même que l’intérêt suscité par
un éventuel rôle de cette vitamine dans la prévention de
certaines affections auto-immunes ou de prolifération tumorale, constituent des enjeux forts pour les années à venir.
Les modalités de supplémentation en vitamine D ont été
récemment précisées par le comité de nutrition de la société
française de pédiatrie [23]. Les recommandations concernant le jeune enfant ont été précisées à l’heure des laits
enrichis en vitamine D, et pour la première fois l’adolescent
est considéré.
Références
[1] Trang HM, Cole DE, Rubin LA, Pierratos A, Siu S, Vieth R.
Evidence that vitamin D3 increases serum 25-hydroxyvitamin
D more efficiently than does vitamin D2. Am J Clin Nutr
1998;68:854—8.
[2] Holley BW, Wagner C. Assessment of dietary vitamin D requirements during pregnancy and lactation. Am J Clin Nutr
2004;79:717—26.
37
[3] Rigo J, Pieltain C, Salle B, Senterre J. Enteral calcium, phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in
preterm infants. Acta Paediatr 2007;96:969—74.
[4] Groupe d’étude du métabolisme du calcium en pédiatrie,
Comité de nutrition, Société française de pédiatrie. Laits
enrichis en vitamine D : nouvelles modalités de prescription
médicamenteuse pour la prévention du rachitisme. Arch Fr
Pediatr 1993;50:543.
[5] Mallet E, Claude V, Basuyau JP, Tourancheau E. Statut calcique
et vitaminique D des enfants d’âge pré-scolaire. Arch Pediatr
2005;12:1797—803.
[6] Theintz G, Buchs B, Rizzoli R. Longitudinal monitoring of bone
mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine
and femoral neck in female subjects. J Clin Endocrinol Metab
1992;75:1060—5.
[7] Allet M, Gaudelus J, Reinert P, Le Luyer B, Lecointre C, Léger
J, et al. Le rachitisme symptomatique de l’adolescent. Arch
Pediatr 2004;11:871—8.
[8] Mallet E. Faut-il supplémenter l’enfant et l’adolescent au
cours de la puberté en calcium et en vitamine D. Arch Pediatr
2000;7:117—20.
[9] Hochberg Z, Bereket A, Davenport M, Delemarre-Van de Waal
HA, De Schepper J, Levine MA, et al. Consensus development
for the supplementation of vitamin D in childhood and adolescence. Horm Res 2002;58:39—51.
[10] Garabédian M, Menn S, Walrant-Debray O, Teinturier C, Delaveyne R, Roden A. Prévention de la carence en vitamine D chez
l’enfant et l’adolescent. Validation d’un abaque. Arch Pediatr
2005;12:410—9.
[11] Mallet E, Gugi B, Brunelle P, Hénocq A, Basuyau JP, Lemeur H.
Vitamin-D supplementation in pregnancy. A controlled trial of
2 methods. Obstet Gynecol 1986;68:300—4.
[12] De Ménibus CH, Mallet E, Hénocq A, Lemeur H. Neonatal hypocalcemia - Effect of vitamin-D prophylaxis in
the pregnant mother. Bull Acad Natl Med Paris 1990;174:
1051—60.
[13] Wagner C, Greer F. American Academy of Pediatrics Section
on Breastfeeding American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition Prevention of rickets and vitamin D
deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics
2008;122:1142—52.
[14] Chiu KC, Chu A, Go VL, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated
with insulin resistance and beta cell dysfunction. Am J Clin Nutr
2004;79:820—5.
[15] Hyppönen E, Läärä E, Reunanen A, Järvelin MR, Virtanen SM.
Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort
study. Lancet 2001;358:1500—3.
[16] Zipitis CS, Akobeng AK. Vitamin D supplementation in early
childhood and risk of type 1 diabetes: a systematic review and
meta-analysis. Arch Dis Child 2008;93:512—7.
[17] Camargo CA, Rifas-Shiman SL, Litonjua AA, Rich-Edwards JW,
Weiss ST, Gold DR, et al. Maternal intake of vitamin D during
pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at 3 y of
age. Am J Clin Nutr 2007;85:788—95.
[18] Devereux G, Litonjuaa AA, Turner SW, Craig LC, McNeill G,
Martindale S, et al. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007;85:
853—9.
[19] Roth DE, Jones AB, Prosser C, Robinson JL, Vohra S. Vitamin D receptor polymorphisms and the risk of acute lower
respiratory tract infection in early childhood. J Infect Dis
2008;197:676—80.
[20] Bhanu W, Williams A, Anderson ST. Vitamin D deficiency and
insufficiency in children with tuberculosis. Pediatr Infect Dis J
2008;27:941—2.
[21] Balsan S, Garabédian M, Larchet M, Gorski AM, Cournot
G. Long term nocturnal calcium infusions can cure rickets
38
and promote normal mineralization in hereditary resistance to 1,25-dihydroxyvitamin D. J Clin Invest 1986;77:
1661—7.
[22] Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J
Clin Invest 2006;8:2062—72.
E. Mallet
[23] Vidailhet M, Mallet E, Bocquet A, Bresson JL, Briend A,
Chouraqui JP, et al. Vitamin D: still a topical matter in children and adolescents. A position paper by the Committee on
Nutrition of the French Society of Paediatrics. Arch Pediatr
2012;19:316—28.