Antrag auf kanadische Volksrente, kanadisches

Service
Canada
Protected when completed - B
Diese Angaben unterliegen dem Datenschutz - B
Application for Canadian Old Age, Retirement and Survivors benefits
under the Agreement on Social Security between Canada and the
Federal Republic of Germany
C-D1
Personal Information Bank
HRSDC PPU 175
Personendatenverzeichnis
HRSDC PPU 175
Antrag auf kanadische Volksrente, kanadisches Altersruhegeld und
kanadische Hinterbliebenenleistungen aufgrund des Abkommens
zwischen Kanada und der Bundesrepublik Deutschland über soziale
Sicherheit
English
Englisch
Read the enclosed guide
Beiliegende Erläuterungen beachten
Please:
Bitte:
Language preference / Bevorzugte Sprache
French
Französisch
Complete the unshaded areas only
Nur unschattierte Felder ausfüllen
SECTION 1 - TO BE COMPLETED BY ALL APPLICANTS
ABSCHNITT 1 - VON ALLEN ANTRAGSTELLERN AUSZUFÜLLEN
1. Social Insurance Numbers of the contributor or applicant for an Old Age Security Pension
Sozialversicherungsnummern des/der Versicherten oder des Antragstellers/der Antragstellerin auf eine
Volksrente
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
German Insurance Number
Deutsche Versicherungsnummer
For use by the Social
Security Institution only
Nur vom
Versicherungsträger
auszufüllen
Date of receipt:
Eingangsdatum:
2. Check the benefits for which you wish to apply and submit the required documentation.
Haken Sie die beantragten Leistungen ab und legen Sie die erforderlichen Unterlagen bei.
A. BENEFIT BASED ON RESIDENCE IN CANADA AFTER REACHING AGE 18:
LEISTUNG AUFGRUND DES WOHNSITZES IN KANADA NACH VOLLENDUNG DES 18.
LEBENSJAHRES:
Verified by:
Geprüft von:
Old Age Security Pension
Volksrente
Complete: SECTIONS 1, 2, 3 and 7 - Füllen Sie aus: ABSCHNITTE 1, 2, 3 und 7
Submit: - Legen Sie vor:
Year
Indicate: - Geben Sie an:
Jahr
birth certificate
eine Geburtsurkunde
Month
Monat
Day
Tag
date of birth
Ihr Geburtsdatum
proof of the legal basis of your residence in Canada at the time of your departure (Canadian
citizenship card, immigration papers, etc.) IF YOU WERE BORN IN CANADA AND LIVED THERE
CONTINUOUSLY UNTIL YOUR DEPARTURE, THIS PROOF IS NOT REQUIRED.
einen Nachweis lhres gesetzlichen Wohnsitzes in Kanada zum Zeitpunkt lhrer Ausreise (kanadische
Staatsbürgerschaftskarte, Nachweis der Einwanderung usw.) WENN SIE IN KANADA GEBOREN
WURDEN UND BIS ZUM ZEITPUNKT IHRER AUSREISE STÄNDIG IN KANADA GELEBT HABEN,
IST DIESER NACHWEIS NICHT ERFORDERLICH.
Attached
Beigelegt
proof of the dates of your entry into and of your departure from Canada (passports, visas, ship or
airline tickets, etc.)
einen Nachweis über die Daten lhrer Einreise nach und lhrer Ausreise aus Kanada (Reisepässe,
Visen, Schiffs- und Flugkarten usw.)
Attached
Beigelegt
If you wish to apply for a Canada Pension Plan Disability Benefit, please complete form C - D 1 (DI) which is available on this
website and from your social security office.
Wenn Sie eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit aus der kanadischen Rentenversicherung beantragen wollen, füllen Sie bitte
Formblatt C - D 1 (DI) aus, das auf unserer Internetseite sowie bei Ihrem Rentenversicherungsträger erhältlich ist.
Service Canada delivers Human Resources and Skills Development Canada programs and services for the Government of Canada.
Im Auftrag der Regierung Kanadas ist Service Canada verantwortlich für die Durchführung von Programmen und Dienstleistungen des
kanadischen Bundesministeriums für Humanressourcen und Fähigkeitsentwicklung (Human Resources and Skills Development Canada).
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
Page 1 of 7 / Seite 1 von 7
Next Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
B. BENEFITS BASED ON CONTRIBUTIONS PAID TO THE CANADA PENSION PLAN SINCE
JANUARY 1966:
LEISTUNGEN AUFGRUND VON BEITRÄGEN ZUR KANADISCHEN RENTENVERSICHERUNG
SEIT JANUAR 1966:
Retirement Pension
Altersrente
Complete: SECTIONS 1, 2, 4 and 7
Füllen Sie aus: ABSCHNITTE 1, 2, 4 und 7
Submit: - Legen Sie vor:
a birth certificate
eine Geburtsurkunde
Indicate: - Geben Sie an:
date of birth
lhr Geburtsdatum
Survivor's pension
Hinterbliebenenrente
Year
Jahr
Surviving Child's Benefit
Kinderzuschuss beim Ableben eines Elternteils
Complete: SECTIONS 1, 2, 5, 6 (if necessary) and 7
Füllen Sie aus: ABSCHNITTE 1, 2, 5, 6 (gegebenenfalls) und 7
Submit*: - Legen Sie vor*:
Indicate: - Geben Sie an:
Month
Monat
Day
Tag
Death Benefit
Sterbegeld
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
a death certificate
eine Sterbeurkunde
date of death
Todestag
a birth certificate
for the deceased contributor
eine Geburtsurkunde des/der
verstorbenen Versicherten
date of birth of the
deceased contributor
Geburtsdatum des/der
verstorbenen Versicherten
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
a birth certificate for the survivor
and each dependent child
Geburtsurkunde für den/die
Hinterbliebene(n) und
jedes unterhaltsberechtigte Kind
date of birth of the survivor
Geburtsdatum des/der
Hinterbliebenen
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
a marriage certificate
Heiratsurkunde
date of marriage
Datum der Eheschließung
* if applying for a death benefit only, submit the contributor's death and birth certificates only.
* Wenn Sie lediglich einen Antrag auf Sterbegeld stellen, legen Sie nur die Sterbe- und die
Geburtsurkunde des/der Versicherten vor.
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
First Page
Page 2 of 7 / Seite 2 von 7
Next Page
Previous Page
Last Page
For use by the Social
Security Institution
only
Nur vom
auszufüllen
Versicherungsträger
Date of receipt:
Eingangsdatum:
Verified by:
Geprüft von:
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
SECTION 2 - GENERAL INFORMATION ABOUT THE CONTRIBUTOR OR APPLICANT FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION
(To be completed in all cases.)
ABSCHNITT 2 - ALLGEMEINE ANGABEN ÜBER DEN/DIE VERSICHERTE(N) ODER DEN/DIE ANTRAGSTELLER(IN) AUF EINE
VOLKSRENTE (In allen Fällen auszufüllen.)
3.
4.
Male / Männlich
Female / Weiblich
Given Name
Vorname
5. Address (No. and Street, Apt. No.)
Anschrift (Haus-Nr. und Straße, Wohnungs-Nr.)
Province or Territory
Provinz bzw. Territorium / Bundesland
7.
Family Name at birth
Geburtsname
Family Name
Familienname
6. Mailing address
Postanschrift
Same as in question 5 or
Dieselbe wie in Punkt 5 oder
City
Ort
Country (If other than Canada) Postal Code
Staat (falls nicht Kanada)
Postleitzahl
8. Name on Canadian Social Insurance Card:
Auf der kanadischen Sozialversicherungskarte angegebener Name:
Same as in question 4 or
Derselbe wie in Punkt 4 oder
Place of birth
Geburtsort
9. Indicate periods of residence and/or periods of employment in a country other than Canada and Germany.
Geben Sie die Wohnzeiten und/oder die Beschäftigungszeiten in einem anderen Staat als Kanada oder Deutschland an.
Name of Country
Name des Staates
Social Insurance
Number
in that Country
Sozialversicherungsnummer in diesem
Staat
Residence
Wohnsitz
From
Von
Year
Jahr
To
Bis
Month
Monat
Year
Jahr
From
Von
Month
Monat
Year
Jahr
Single
Ledig
Married
Verheiratet
Common-law
Nichteheliche
Lebensgemeinschaft
11B. Spouse's or common-law partner's full name
Vollständiger Name des Ehegatten oder Lebensgefährten
To
Bis
Month
Monat
Yes
Ja
Separated
Getrennt lebend
First Page
Next Page
11C. Spouse's or common-law
partner's date of birth
Geburtsdatum des Ehegatten
oder Lebensgefährten
Previous Page
Last Page
Month Yes
Monat Ja
No
Nein
Spouse or commonlaw partner
Ehegatte oder
Lebensgefährte
No
Nein
Divorced
Geschieden
Page 3 of 7 / Seite 3 von 7
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
Year
Jahr
Contributor
Versicherte(r)
10. Since January 1, 1966, have you or your spouse or common-law partner
been eligible for Canadian Family Allowances or the Child Tax Benefit
for a child under age 7?
Haben Sie, Ihr Ehegatte oder Lebensgefährte seit dem 01. Januar 1966
Anspruch auf Kindergeld oder Steuervergünstigungen für Kinder
unter 7 Jahren in Kanada gehabt?
11A. Marital Status
Familienstand
Has a benefit
been
requested?
Wurde eine
Leistung
beantragt?
Employment
Beschäftigung
Yes
Ja
No
Nein
Surviving spouse or
common-law partner
Verwitwet
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
SECTION 3 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION (Otherwise, proceed to SECTION 4.)
ABSCHNITT 3 - BEI ANTRAG AUF EINE VOLKSRENTE AUSZUFÜLLEN (Andernfalls zu ABSCHNITT 4 vorgehen.)
Place of entry
12. If born outside Canada, give date and
Year Month Day
Ort der Einreise
place of entry into Canada.
Jahr
Monat Tag
Wenn Sie im Ausland geboren wurden, geben Sie das
Datum und den Ort Ihrer Einreise nach Kanada an.
13. Indicate the legal status of your residence in Canada at the time of your departure from Canada.
Geben Sie Ihren gesetzlichen Wohnsitzstatus zum Zeitpunkt Ihrer Ausreise aus Kanada an.
Canadian Citizen
Kanadischer Staatsbürger
Admitted on a Minister's Permit
Zugelassen aufgrund einer Sondergenehmigung des Ministers
Permanent Resident (Landed Immigrant)
Ständig wohnhaft (rechtmäßig zugelassener
Einwanderer)
Temporary resident permit holder
Inhaber(in) einer befristeten Aufenthaltserlaubnis
Other (Specify)
Sonstiges (bitte angeben)
14. List the places where you have lived from birth to the present. Do not include changes within the same
city, town or village. (If more space is needed, provide the information on a separate sheet of paper.)
Zählen Sie die Orte auf, an denen Sie sich von Ihrer Geburt an bis zum heutigen Tag aufgehalten haben. Es ist nicht
erforderlich, Anschriftenänderungen im gleichen Ort anzugeben. (Verwenden Sie gegebenenfalls ein zusätzliches Blatt.)
From - Von
Year
Jahr
Month
Monat
To - Bis
Day
Tag
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
City
Ort
Province or State
Provinz bzw. Territorium
/ Bundesland
Country
Staat
15. Give name, address and telephone number of two persons, not related to you by blood or marriage, with whom
we can confirm the facts of your residence in Canada.
Geben Sie die Namen, Anschriften und Telefonnummern von zwei Personen an, die mit Ihnen weder verwandt noch
verschwägert sind und die mit den Einzelheiten Ihres Aufenthaltes in Kanada vertraut sind.
Telephone Number
(including area, city or regional
code)
Telefonnummer
(einschließlich Vorwahl)
Address
Anschrift
Name
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
First Page
Page 4 of 7 / Seite 4 von 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
SECTION 4 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A CANADA PENSION PLAN RETIREMENT PENSION
(Otherwise, proceed to SECTION 5.)
ABSCHNITT 4 - BEI ANTRAG AUF ALTERSRUHEGELD AUS DER KANADISCHEN RENTENVERSICHERUNG
AUSZUFÜLLEN (Andernfalls zu Abschnitt 5 vorgehen.)
16A. When do you wish your retirement
pension to begin?
16B. If you are age 60 to 64 and contributing to
the Canada Pension Plan, have you or will
you have ceased or substantially ceased
working prior to the date indicated in 16A?
Ab wann möchten Sie Ihre
Altersrente erhalten?
Year
Jahr
Month
Monat
Für den Fall, dass Sie zwischen 60 und 64
Jahre alt sind und Beiträge zur kanadischen
Rentenversicherung leisten, haben Sie Ihre
Berufstätigkeit vor dem in 16a genannten
Datum ganz bzw. im wesentlichen eingestellt
oder werden Sie diese vor diesem Datum
ganz bzw im wesentlichen eingestellt haben?
Or
Oder
earliest month eligible
frühestmöglicher Monat
Yes
Ja
If "yes", when did you or will
you cease or substantially
cease working?
Wenn "ja", wann haben Sie
ihre Tätigkeit ganz bzw. im
wesentlichen eingestellt oder
werden Sie diese ganz bzw.
im wesentlichen einstellen?
Year
Jahr
Month
Monat
No
Nein
SECTION 5 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A SURVIVOR'S PENSION OR A DEATH BENEFIT
(Otherwise, proceed to SECTION 6.)
ABSCHNITT 5 - BEI ANTRAG AUF EINE HINTERBLIEBENENRENTE ODER AUF STERBEGELD AUSZUFÜLLEN
(andernfalls zu Abschnitt 6 vorgehen.)
A. GENERAL INFORMATION ABOUT THE APPLICANT
ALLGEMEINE ANGABEN ÜBER DEN/DIE ANTRAGSTELLER(IN)
17. Given Name - Vorname
Family Name - Familienname
18. Address (No. and Street, Apt. No.)
Anschrift (Haus-Nr. und Straße, Wohnungs-Nr.)
Province or Territory
Provinz bzw. Territorium / Bundesland
Family Name at Birth - Geburtsname
19. Mailing Address
Postanschrift
Same as in question 18 or
lDieselbe wie in Punkt 18 oder
City
Ort
Country (If other than Canada) Postal Code
Postleitzahl
Staat (falls nicht Kanada)
20. Applicant's relationship to the deceased contributor
Verwandtschaftsverhältnis des Antragstellers/der
Antragstellerin zum/zur verstorbenen Versicherten
21. Is there an executor, administrator or legal representative of the estate of the deceased?
Wurde für den Nachlass des/der verstorbenen Versicherten ein Nachlassverwalter oder
Testamentsvollstrecker bestimmt?
Yes
Ja
if "yes", indicate whether:
Wenn "ja", geben Sie an, ob:
same as in questions 17 and 18 or
wie unter Punkt 17 und 18 oder
as shown below
wie unten angegeben
No
Nein
Given Name
Vorname
Family Name
Familienname
Address (No. and Street, Apt. No.) - Anschrift (Haus-Nr. und Straße, Wohnungs-Nr.)
City - Ort
Province or Territory - Provinz oder Territorium / Bundesland
Postal Code - Postleitzahl
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
First Page
Country - Staat
Page 5 of 7 / Seite 5 von 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
B. INFORMATION ABOUT THE SURVIVOR
ANGABEN ZUM/ZUR HINTERBLIEBENEN
22. Social Insurance Number in Canada
Kanadische Sozialversicherungsnummer
23. Family name at birth
Geburtsname
24. Are you disabled?
Sind Sie erwerbsunfähig?
Yes
Ja
No
Nein
25. At the time of the contributor's death,
26. At the time of the contributor's death,
Yes
were you residing with him or her?
were you married to him or her?
Ja
Lebten Sie zum Zeitpunkt des Todes
Waren Sie zum Zeitpunkt des Todes
No
des/der Versicherten noch mit dieser
des/der Versicherten mit dieser
Nein
Person zusammen?
Person verheiratet?
27. If you were under age 45 at the time of the contributor's death, indicate if you were maintaining:
Wenn Sie zum Zeitpunkt des Todes des/der Versicherten jünger als 45 Jahre waren, geben
Sie an, ob Sie Unterhalt geleistet haben für:
Yes
Ja
No
Nein
a) a child of the contributor under age 18. If the child was not in your custody and control,
please explain the circumstances on a separate sheet of paper.
ein Kind des/der Versicherten unter 18 Jahren. Wenn das Kind nicht Ihrer Obhut oder
Aufsicht unterstand, erklären Sie bitte die Umstände auf einem separaten Blatt.
Yes
Ja
No
Nein
b) a disabled child of the contributor age 18 or over.
ein behindertes Kind des/der Versicherten im Alter von 18 Jahren oder älter.
Yes
Ja
No
Nein
c) a child of the contributor age 18 to 25 in full-time attendance at school or university.
If "YES", please indicate on a separate sheet of paper the child's name and birthdate
and the name of the school or university he or she is attending full-time.
ein Kind des/der Versicherten im Alter zwischen 18 und 25 Jahren, das ganztägig eine
Schule oder Universität besucht. Wenn "JA", geben Sie auf einem separaten Blatt Name und
Geburtsdatum des Kindes sowie die betreffende Schule oder Universität an.
Yes
Ja
No
Nein
Yes
Ja
No
Nein
28. If "yes" to any of the questions in 27, have you maintained the child from the time of the
contributor's death to the present?
Wenn eine der Fragen zu Punkt 27 mit "ja" beantwortet wurde: haben Sie für das
Kind seit dem Tod des/der Versicherten bis heute Unterhalt geleistet?
SECTION 6 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A SURVIVING CHILD'S BENEFIT (Otherwise, proceed to SECTION 7.)
Questions 30 and 31 to be completed only when the applicant is not the person named in question 17.
ABSCHNITT 6 - BEI ANTRAG AUF KINDERZUSCHUSS BEIM ABLEBEN EINES ELTERNTEILS AUSZUFÜLLEN
(Andernfalls zu ABSCHNITT 7 vorgehen.)
Fragen 30 und 31 nur dann beantworten, wenn der/die Antragsteller/in nicht die in Frage 17 genannte Person ist.
29.
Date of Birth - Geburtsdatum
Full name of child
Vollständiger Name des Kindes
Year
Jahr
Month
Monat
Day
Tag
For use by the Social
Security Institution only
Nur vom
Versicherungsträger
auszufüllen
Date of receipt:
Eingangsdatum:
Verified by:
Geprüft von:
30. Given Name - Vorname
Family Name - Familienname
31. Address (No. and Street, Apt. No.) - Anschrift (Haus-Nr. und Straße, Wohnungs-Nr.)
Province or Territory - Provinz bzw. Territorium / Bundesland
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
First Page
City - Ort
Country - Staat
Postal Code - Postleitzahl
Page 6 of 7 / Seite 6 von 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadische Sozialversicherungsnummer
SECTION 7 NOTE:
TO BE SIGNED BY THE APPLICANT AND, IF APPLICANT SIGNS WITH MARK, BY A WITNESS
If you are applying on behalf of the applicant, indicate on a separate sheet of paper your full name and address
and the reason you are making this application.
ABSCHNITT 7 - MUSS VON DEM/DER ANTRAGSTELLER(IN) UNTERSCHRIEBEN WERDEN UND VON EINEM ZEUGEN/EINER
ZEUGIN, SOFERN DER/DIE ANTRAGSTELLER(IN) MIT EINEM KREUZ UNTERZEICHNET
HINWEIS:
Wenn Sie einen Antrag im Namen des Antragstellers/der Antragstellerin stellen, geben Sie auf einem separaten
Blatt Ihren vollständigen Namen, Ihre Anschrift und den Grund an, warum Sie den Antrag stellen.
32. Declaration of Applicant - Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin
I declare that, to the best of my knowledge, the information in this application is true and
complete. I authorize the German Pension Insurance Institution to furnish to Service
Canada all the information and evidence in its possession which relate or could relate to
this application for benefits. In addition, I realize that my personal information governed
by the Privacy Act of Canada may be disclosed where authorized under the Old Age
Security Act or the Canada Pension Plan.
Declaration of Witness
Erklärung des Zeugen/der Zeugin
I declare that I have witnessed the mark of the
applicant and that I know the applicant is the
person he or she claims to be and I have no
specific reason to believe that the applicant
has not understood the questions or has not
responded
truthfully to them.
Ich bestätige, dass meines Wissens die vorstehenden Angaben wahrheitsgetreu und
vollständig sind. Ich ermächtige den deutschen Rentenversicherungsträger, alle in
Ich erkläre hiermit, Zeuge/Zeugin der
seinem Besitz befindlichen Angaben und Unterlagen, die auf den vorliegenden
Unterzeichnung
des
Antragstellers/der
Leistungsantrag Bezug haben oder haben könnten, an Service Canada weiterzuleiten.
Antragstellerin mit einem Kreuz gewesen zu
Auch bin ich mir darüber bewusst, dass alle Daten zu meiner Person trotz des
sein und bestätige, dass es sich tatsächlich
kanadischen Datenschutzgesetzes (Privacy Act of Canada) weitergegeben werden
um oben genannte Person handelt. Ich habe
dürfen, sofern die Weitergabe nach dem kanadischen Gesetz über die Alterssicherung
keinerlei Grund anzunehmen, dass der/die
(Old Age Security Act) oder im Rahmen der kanadischen Rentenversicherung (Canada
Antragsteller(in) die Fragen nicht verstanden
Pension Plan) genehmigt ist.
oder nicht ehrlich beantwortet hat.
NOTE: If you make a false or misleading statement, you may be subject to an
administrative monetary penalty and interest, if any, under the Canada Pension Plan or
the Old Age Security Act, or may be charged with an offence. Any benefits you received
or obtained to which there was no entitlement would have to be repaid.
HINWEIS: Bei falschen oder irreführenden Angaben kann Ihnen eine - u.U. verzinsliche
- Geldstrafe gemäß den Bestimmungen der kanadischen Rentenversicherung (Canada
Pension Plan) oder der kanadischen Alterssicherung (Old Age Security Act) auferlegt
Signature of Witness
oder dieser Verstoß als strafbare Handlung geahndet werden. In diesem Fall müssen
Unterschrift des Zeugen/der Zeugin
alle Leistungen, die Sie unberechtigt erhalten haben, zurückgezahlt werden.
Name of Witness (Please print)
Signature of applicant
Name des Zeugen/der Zeugin
Unterschrift des Antragstellers
(bitte in Druckbuchstaben)
NOTE: Signature by mark is acceptable if witnessed by any responsible
person who must complete the declaration opposite.
Address of Witness
HINWEIS: Die Unterzeichnung mit einem Kreuz ist zugelassen, wenn sie
Anschrift des Zeugen/der Zeugin
durch eine zuverlässige Person bezeugt wird, welche die
nebenstehende Erklärung ausfüllen muss.
4
Date of Application
Datum der Antragstellung
Year
Jahr
Month
Monat
Telephone Number
(including area, city or regional code)
Telefonnummer
(einschließlich Vorwahl)
Day
Tag
TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA
VON DER KANADISCHEN VERBINDUNGSSTELLE AUSZUFÜLLEN
Eligibility Date - OAS
Year Month Day
Eligibility Date - CPP
Year Month Day
Date of receipt
Year Month Day
Payment Date - OAS
Year Month Day
Payment Date - CPP
Year Month Day
Elective Date
Year Month Day
Aggregate
A
Age
B
T
Residence Status
X
Y
Z
O
Residence (Transitional Rules)
3 (1) (b)
3 (1) (c)
Residence
3 (1.1)
I certify that the applicant is eligible to receive the benefit(s) indicated as of the date(s) shown and that the
benefit(s) is (are) payable under the provisions of the Old Age Security Act or the Canada Pension Plan.
Certified by:
Date
Verified by:
Date
Rounded Down
SC ISP-5910-DEU(2010-11-01)E
Page 7 of 7 / Seite 7 von 7
First Page
Previous Page
Print to PDF