Leitlinienempfehlung

Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
Evidenzbasierte Leitlinie DDG – Aktualisierung 10/2004
Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
Autoren: W. Kerner, J. Brückel, B. O. Böhm
Herausgeber: W. A. Scherbaum, W. Kiess
Aktualisierung der 1. Auflage vom Juli 2001: Kerner W, Fuchs C, Redaélli M, Boehm BO, Köbberling J, Scherbaum WA,
Tillil H. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. In: Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG:
Scherbaum WA, Lauterbach KW, Joost HG (Hrsg.). 1. Auflage. Deutsche Diabetes-Gesellschaft 2001
Die vorliegende aktualisierte Leitlinie ist bis 2006 gültig.
Inhaltsverzeichnis
1. Definition
2. Klassifikation
2.1.
Diabetes mellitus Typ 1
2.1.1. Immunologisch vermittelte
Form (Typ 1 A)
2.1.2. Idiopathische Form (Typ
1 B)
2.2.
Diabetes mellitus Typ 2
2.3.
Andere spezifische Typen
2.4.
Gestationsdiabetes
2.5.
Gestörte Glukosetoleranz
und abnorme
Nüchternglukose
3. Diagnostik des Diabetes
mellitus
3.1.
Diagnose des
Gestationsdiabetes
4. Screening auf Diabetes mellitus
bei Gesunden
5. Literaturverzeichnis
6. Suchstrategie
1.
Definition
Der Diabetes mellitus ist definiert als
eine durch den Leitbefund chronische
Hyperglykämie charakterisierte Regulationsstörung des Stoffwechsels. Es
liegt entweder eine gestörte Insulinsekretion oder eine verminderte Insulinwirkung oder auch beides zugrunde. Die chronische Hyperglykämie führt über die diabetesspezifische
Mikroangiopathie zu Folgeerkrankungen, vorwiegend an Augen, Nieren
und Nervensystem, und über die
diabetesassoziierte Makroangiopathie
zu Folgeerkrankungen vorwiegend an
Herz, Gehirn und den peripheren Arterien.
2.
Klassifikation
Bereits 1965 wurden von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Empfehlungen zur Klassifikation und
Diagnostik des Diabetes mellitus gegeben [WHO, 1965, EK IV]. Die
Amerikanische Diabetes-Gesellschaft
(ADA) revidierte 1997 die Kriterien
zur Diagnose des Diabetes mellitus
und gab neue Empfehlungen zu seiner
Klassifikation heraus. Diese wurden
von der WHO [Alberti et al, 1998b, EK
IV] und von der Deutschen DiabetesGesellschaft (DDG) 2000 im Konsensus
bestätigt und in dieser Leitlinie übernommen. In der neuen Klassifikation
der ADA von 1997 [ADA, 1997, EK
IV], bestätigt 1999 [ADA, 1999, EK
IV], wird ausdrücklich auf die Begriffe
insulinabhängiger Diabetes mellitus
(IDDM) und nicht-insulinabhängiger
Diabetes mellitus (NIDDM) verzichtet,
da diese nur die primär verschiedenen
Strategien in der Behandlung des
Diabetes widerspiegeln und nicht die
zugrunde liegenden pathogenetischen
Mechanismen [Kuzuya et al 1997, EK
IV]. In Tabelle 1 ist diese neue nosologische Klassifikation des Diabetes
mellitus zusammengefasst [ADA, 1997,
EK IV; Alberti et al, 1998b, EK IV].
2.1.
Diabetes mellitus Typ 1
Der Typ 1 Diabetes ist gekennzeichnet
durch eine progrediente Zerstörung der
insulinproduzierenden B-Zellen in den
Langerhansschen Inseln des Pankreas.
Es besteht ein Insulinmangel mit einem
Insulinmangelsyndrom, das gekennzeichnet ist durch die klassischen
Zeichen Polyurie, Polydipsie, Ketoazidose und Gewichtsverlust. Das Spektrum der Manifestation des Insulinmangels reicht von der gestörten Glukosetoleranz über mäßig erhöhte Nüchternblutglukosewerte bis hin zur abrupt
einsetzenden absoluten Insulinbedürftigkeit mit ketoazidotischer Stoffwechselentgleisung und möglichem
Bewusstseinsverlust.
Abbildung 1 stellt den zeitlichen Verlauf der Hyperglykämiemanifestation
bei den Typen des Diabetes mellitus
dar.
Der Typ 1 Diabetes tritt bevorzugt in
jüngeren Lebensjahren auf, kann sich
jedoch auch im späteren Lebensalter
manifestieren. In der Regel beginnt er
abrupt, mit plötzlich einsetzenden
Beschwerden und Symptomen. 15 bis
25 Prozent der schweren, bis zu
Bewusstseinsverlust gehenden keto-
1
azidotischen Stoffwechselentgleisungen stehen als Manifestationskoma am
Beginn der Krankheit [Johnson et al.,
1980, EK III]. Jedoch kann sich der
Insulinmangel zunächst auch nur als
gestörte Glukosetoleranz zeigen. In
solchen Fällen führt eine akute Stoffwechselbelastung, z.B. durch Infekte
oder Operationen, zur Entgleisung in
eine häufig schwere Ketoazidose. In
anderen Fällen wiederum, vor allem
bei Patienten bei welchen sich der Typ
1 Diabetes erst im Erwachsenenalter
manifestiert (latent autoimmune diabetes in adults, LADA, s. u.), bleibt
über Jahre eine Restfunktion der BZellen erhalten, die eine ketoazidotische Stoffwechselentgleisung verhindert [Martin und Kolb, 1998, EK
IV].
2.1.1. Immunologisch vermittelte
Form (Typ 1A)
Der Typ 1A Diabetes ist eine
chronische, immunvermittelte Erkrankung, die mit folgenden serologischen
Markern nachgewiesen werden kann:
● Inselzellantikörper (ICA),
● Insulinautoantikörper (IAA),
● Autoantikörper gegen GlutamatDecarboxylase der B-Zelle (GAD65A)
● und Autoantikörper gegen Tyrosinphosphatase (IA-2A)
Genetische Faktoren spielen eine prädisponierende Rolle [Cordell et al.,
1995, EK IV]. Etwa zehn Prozent der
an Typ 1A Diabetes Erkrankten haben
eine positive Familienanamnese und
mehr als 90 Prozent weisen eine
charakteristische
HLA-Assoziation
auf [Cantor et al., 1995, EK IIb;
Huang et al., 1996, EK IIb].
In der Klassifikation der ADA wird
der so genannte latent insulinpflichtige
Diabetes mellitus mit Manifestation
im Erwachsenenalter (latent autoimmune diabetes in adults, LADA)
nicht gesondert aufgeführt, sondern
dem immunogenen Typ 1A Diabetes
zugeordnet [ADA, 1997, EK IV].
Tabelle 1
Nosologische Klassifikation des Diabetes mellitus [nach ADA, 1997, EK IV; Alberti et al, 1998b, EK IV]
I. Typ 1 Diabetes
(B-Zell-Zerstörung, die üblicherweise zum absoluten Insulinmangel führt)
A. Immunologisch vermittelt
B. Idiopathisch
II. Typ 2 Diabetes
(kann sich von einer vorwiegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen
Defekt mit Insulinresistenz erstrecken)
III. Andere spezifische Diabetes-Typen
A. Genetische Defekte der B-Zell-Funktion, z.B.
● Chromosom 12, HNF-1α
(frühere Bezeichnung MODY 3)
● Chromosom 7, Glucokinase (GCK)
(frühere Bezeichnung MODY 2)
● Chromosom 20, HNF-4α
(frühere Bezeichnung MODY 1)
● Mitochondriale DNA
B. Genetische Defekte der Insulinwirkung, z.B.
● Typ A Insulinresistenz
● Leprechaunismus
● Rabson-Mendenhall-Syndrom
● Lipatrophischer Diabetes
C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z.B.
● Pankreatitis
● Trauma, Pankreatektomie
● Neoplasie
● Zystische Fibrose
● Hämochromatose
● Fibrosierend verkalkende Pankreopathie
(Fibrocalculous pancreopathy-FCPD)
D. Endokrinopathien, z. B.
● Akromegalie
● Cushing-Syndrom
● Glukagonom
● Phäochromozytom
● Hyperthyreose
● Somatostatinom
● Aldosteronom
E. Medikamenten- oder chemikalieninduziert, z.B.
•
Neuroleptika (insbes. Clozapin, Olanzapin)
● Pentamidin
● Nikotinsäure
● Glukokortikoide
● Schilddrüsenhormone
● Diazoxid
● ß-adrenerge Agonisten
● Thiazide
● Phenytoin
● Alpha-Interferon
F. Infektionen, z. B
● Kongenitale Rötelninfektion
● Zytomegalievirus
G. Seltene Formen des immunvermittelten Diabetes, z.B.
● „Stiff-Person“-Syndrom
● Antiinsulinrezeptorantikörper
H. Andere, gelegentlich mit Diabetes assoziierte genetische Syndrome, z.B.
● Down-Syndrom
● Lawrence-Moon-Biedl-Syndrom
● Klinefelter-Syndrom
● Chorea Huntington
● Turner-Syndrom
● Dystrophia myotonica
● Wolfram-Syndrom
● Porphyrie
● Friedreich Ataxie
● Prader-Willi-Syndrom
IV. Gestationsdiabetes
2
Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
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Abbildung 1
Diabetes-Typen mit Spektrum und Verlauf der Hyperglykämiemanifestation [modifiziert nach ADA, 1997, EK IV, und
Kerner, 1998, EK IV]
Insulin zum Überleben
Nicht insulinbedürftig
Diabetes mellitus
Insulin zur guten
Einstellung
Hyperglykämie
Gestörte Glukose-Toleranz oder
Gestörte Nüchtern-Glukose
Typen
Normoglykämie
Normale Blutglukoseregulation
Stadien
Typ 1
Typ 2
Andere Typen
Gestationsdiabetes
2.1.2. Idiopathische Form (Typ
1B)
Neben dem immunologisch vermittelten Typ 1 Diabetes (Typ 1A) findet
sich ein zweiter Subtyp, dem keine
ätiopathogenetische Kausalität zuzuordnen ist. Bei diesem Subtyp finden
sich auch keine Marker eines Autoimmunprozesses. Diese nicht immunogene, jedoch mit hoher Penetranz
vererbbare Form wird idiopathischer
Typ 1 Diabetes (Typ 1B) genannt. Bei
einigen dieser Patienten besteht ein
permanenter Insulinmangel mit Neigung zur Ketoazidose [Imagawa et al.,
2000, EK III]. Der idiopathische Typ
1B Diabetes kommt in Deutschland
selten vor.
2.2.
Typ 2 Diabetes mellitus
Der Typ 2 Diabetes ist eine
Erkrankung, die selten zu schweren
Stoffwechselentgleisungen, aber häufig zu schwerer Mikro- und Makroangiopathie sowie Neuropathie führen
kann. Er stellt die häufigste Form des
Diabetes mellitus in Deutschland dar.
Es besteht eine phänotypische Variabilität mit unterschiedlich schwer ausgeprägten Störungen der Insulinwirkung
und der Insulinsekretion bei den meist
übergewichtigen Patienten. Für den Typ
2 Diabetes besteht eine genetische
Determinierung. Die zugrunde liegenden genetischen Faktoren sind im Detail
noch unbekannt. In Untersuchungen an
eineiigen Zwillingen wurde beobachtet,
dass zu ca. 90 Prozent beide Geschwister an einem Typ 2 Diabetes
erkrankten [Barnett et al., 1981, EK IV;
Newman et al., 1987, EK Ila]. Die
genetische Penetranz ist also sehr hoch.
Der Pathomechanismus für die Entstehung des Typ 2 Diabetes beruht auf
1. einer gestörten Insulinsekretion
[Cederholm et al., 1985, EK Ila; Eriksson et al., 1989, EK Ila; Lindstrom et
al., 1992, EK Ib; Martin et al., 1992, EK
III; Polonsky et al., 1996, EK III]
und/oder
2. einer Insulinresistenz [Banerji et al.,
1989, EK III, Lillioja et al., 1993, EK
III; Martin et al., 1992, EK III; Rett et
3
al., 1994, EK IV; Zhang et al., 1996,
EK III;].
Beim Typ 2 Diabetes besteht keine
autoimmune Zerstörung der B-Zellen.
Die Patienten mit Typ 2 Diabetes benötigen oft - zumindest bei Manifestation der Erkrankung - keine Insulintherapie, sondern können mit Diät,
Bewegungsaktivierung und oralen Antidiabetika gut behandelt werden.
Neben der genetischen Disposition
spielen als Realisationsfaktoren Übergewicht, falsche Ernährung sowie
mangelnde körperliche Aktivität und
höheres Lebensalter eine ausschlaggebende Rolle. Die Stammfettsucht
gilt als unabhängiger Risikofaktor für
die Manifestation eines Typ 2 Diabetes [Carey et al., 1997, EK IIb; De
Fronzo et al, 1991, EK IV; Kissebah et
al., 1982, EK IV; Morris et al., 1989,
EK IIb; Reaven, 1993, EK IV; Standl,
1995, EK IV].
Ein Typ 2 Diabetes kann in seltenen
Fällen auch bei Jugendlichen auftreten
[Kapellen et al. 2004, EK 4; Alberti et
al. 2004, EK IV]. International wurde
Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
in den letzten Jahren eine Zunahme
dieser Fälle beschrieben.
Der Begriff des metabolischen Syndroms beschreibt das gemeinsame
Auftreten von Glukoseintoleranz oder
Typ 2 Diabetes mit einer abdominellen Adipositas und/oder Dyslipoproteinämie und essentiellen arteriellen Hypertonie. Weitere Facetten
des metabolischen Syndroms sind Hyperurikämie, evtl. mit Gicht, gestörte
Fibrinolyse und Hyperandrogenämie
bei Frauen. Auf unterschiedliche Definitionen des Begriffes metabolisches
Syndrom wird verwiesen [Alberti et
al. 1998b, EK IV; Expert Panel
NCEP-ATP III; 2001, EK IV]
2.3.
Andere spezifische Typen
Aufgrund der Seltenheit der weiteren
Typen sei an dieser Stelle auf die jeweilige Fachliteratur verwiesen. Hier
sei noch erwähnt, dass die früher als
MODY 1 bis 3 bezeichneten Typen in
der ADA-Klassifikation jeweils den
Gendefekten zugeordnet worden sind.
Da diese genetischen Untersuchungen
in nur wenigen spezialisierten Laboratorien durchgeführt werden können,
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ist die Empfehlung eines Nachweises
von spezifischen Mutationen nicht realisierbar. Somit bleibt die Bezeichnung
MODY in der Routine noch als
vorläufige Diagnose erhalten. Weitere
MODY-Typen sind inzwischen beschrieben worden.
2.4.
Gestationsdiabetes
Der Gestationsdiabetes stellt ein genetisch heterogenes Krankheitsbild mit
variierendem Schweregrad dar und ist
die häufigste Stoffwechselerkrankung in
der Schwangerschaft. Nach Angaben
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft
tritt er bei 1 bis 5 Prozent [DDG, 1992,
EK IV] und nach Angaben der Amerikanischen Diabetes-Gesellschaft in
etwa 4 Prozent aller Schwangerschaften auf [ADA, 2000, EK IV].
Weltweit besteht jedoch eine hohe
Schwankungsbreite in Abhängigkeit
von der untersuchten Population und
den zugrunde gelegten Diagnosekriterien.
2.5.
Gestörte Glukosetoleranz
und abnorme Nüchternglukose
Gegenüber der alten Klassifikation der
WHO wurde der Begriff der gestörten
Glukosetoleranz (Impaired Glucose
Tolerance, IGT) beibehalten. Er wird
jedoch in der Klassifikation nicht mehr
als eigenständige Diagnose geführt,
sondern dient zur Beschreibung des
Ausmaßes der Hyperglykämie bzw.
des Stadiums der Erkrankung. Davon
unberührt bleibt die Rolle der
gestörten Glukosetoleranz als Risikofaktor für die Entwicklung eines Diabetes mellitus und für makrovaskuläre
Erkrankungen. Der Begriff „abnorme
Nüchternglukose“ (lmpaired Fasting
Glucose, IFG) ist 1997 neu hinzugekommen.
3.
Diagnostik des Diabetes mellitus
Die Manifestation des Typ 1 Diabetes
geht in der Regel mit den klassischen
Symptomen der Polyurie, Polydipsie,
Ketoazidose und Gewichtsverlust
einher. Sie wird häufig von körperlicher Belastung, wie einem banalen
Infekt, begleitet.
Tabelle 2: Differentialdiagnostische Kriterien für Typ 1 und Typ 2 Diabetes bei Diagnosestellung [modifiziert nach Tillil et
al., 1998, EK IV]
Typ 1 Diabetes
Typ 2 Diabetes
meist Kinder, Jugendliche und
junge Erwachsene
akut bis subakut
meist mittleres und höheres Erwachsenenalter
Symptome
häufig Polyurie, Polydipsie,
Gewichtsverlust, Müdigkeit
häufig keine Beschwerden
Körpergewicht
meist normalgewichtig
meist übergewichtig
Ketoseneigung
ausgeprägt
fehlend oder nur gering
Insulinsekretion
vermindert bis fehlend
subnormal bis hoch, qualitativ immer gestört
Insulinresistenz
keine (oder nur gering)
oft ausgeprägt
Familiäre Häufung
gering
typisch
Konkordanz bei eineiigen
Zwillingen
30 - 50 %
über 50%
Erbgang
multifaktoriell (polygen)
multifaktoriell (sehr wahrscheinlich polygen,
genetische Heterogenie möglich)
HLA-Assoziation
vorhanden
nicht vorhanden
Diabetesassoziierte Antikörper
ca. 90 - 95% bei Manifestation
fehlen
Stoffwechsel
labil
stabil
Ansprechen auf
ß-zytotrope Antidiabetika
Insulintherapie
meist fehlend
zunächst meist gut
erforderlich
meist erst nach jahrelangem Verlauf der
Erkrankung mit Nachlassen der Insulinsekretion
Manifestationsalter
Auftreten/Beginn
4
meist schleichend
Dahingegen ist die Erfassung des Typ
2 Diabetes häufig ein Zufallsbefund.
Die Krankheit kann über Jahre hinweg
asymptomatisch, häufig im Rahmen
des metabolischen Syndroms verlaufen [Harris, 1993, EK IIb; Lillioja
et al., 1993, EK III; Martin et al.,
1992, EK III; McCance et al., 1994,
EK III;]. Nicht selten wird der Typ 2
Diabetes anhand von mikroangiopathischen (z.B. Neuropathie oder
Retinopathie) oder makroangiopathischen Komplikationen (z.B. Myokardinfarkt oder apoplektischer Insult)
diagnostiziert. Das Manifestationsalter
weist für beide Diabetesformen Erkrankungsgipfel auf. Allerdings kann
sich der Typ 1 Diabetes grundsätzlich
in jedem Alter manifestieren Im Kindes- und Jugendalter tritt fast ausschließlich der Typ 1 Diabetes auf,
während ab dem 40. Lebensjahr der Typ
2 Diabetes dominiert [Amos et al.,
1997, EK IV]. Neuerdings gibt es allerdings zunehmend häufig Fälle von Typ
2 Diabetes bei adipösen Kindern und
Jugendlichen [Scott et al., 1997, EK
IIb].
Die wichtigsten klinischen Charakteristika sind in Tabelle 2 zusammengestellt.
Anamnestische Angaben zu familiärer
Disposition, Alter zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung, Körpermassenindex
(entspricht dem Body Mass Index,
BMI), Taillenumfang und Ketonurie
reichen meist aus, um den Diabetes
des Patienten richtig zu klassifizieren
[Service et al., 1997, EK III]. Die
Untersuchung auf Immunmarker sollte
nur bei nach klinischen Kriterien
allein nicht ausreichend klassifizierbaren Patienten oder nur bei gesonderten Fragestellungen erfolgen [Härtegrad C].
Die im Folgenden abgegebenen
Empfehlungen zur Diagnose des
Diabetes mellitus beruhen auf den
Vorschlägen der ADA, der WHO und
der Internationalen Diabetes Föderation (IDF) [ADA, 2000, EK IV;
Alberti et al, 1998b, EK IV; EDPG,
1999, EK IV; Härtegrad A] und deren
Überarbeitung [ADA, 2004, EK IV]
Empfehlungen zur Diagnose des Diabetes mellitus:
1. Bei klassischen Symptomen des Diabetes (Polyurie, Polydipsie, unerklärtem Gewichtsverlust), bei Glukosurie oder bei
Gelegenheitshyperglykämie (zu irgendeiner Tageszeit, ohne Beziehung zu den Mahlzeiten):Kontrolle der venösen
Gelegenheits-Plasmaglukose (siehe Übersichtskästen für Konversion in Äquivalente).
Wenn ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/I), dann ist ein Diabetes diagnostiziert.
Wenn ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/I), dann weitere Diagnostik nach Schritt 2.
2. Bei einer venösen Gelegenheits-Plasmaglukose oder einer Nüchternglukose im venösen Plasma ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/I)
Kontrolle der Nüchternglukose im venösen Plasma (nüchtern ist definiert durch eine Fastenperiode von mindestens 8 Stunden).
Wenn ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/I),
Wiederholung, und bei Bestätigung ist ein Diabetes mellitus diagnostiziert.
Wenn 100 - 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l),
Indikation zum oralen Glukosetoleranztest (OGTT).
Wenn 90 - 99 mg/dl (5,0 – 5,5 mmol/l),
sollte die Kontrolle der Risikofaktoren, inklusive der Plasmaglukose, erwogen werden.
3. OGTT (Werte sind für venöse Plasmaglukose angegeben):
Wenn 2-h-Wert ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/I),
dann ist ein Diabetes diagnostiziert.
Wenn 2-h-Wert < 200 mg/dl (11,1 mmol/I) und ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/I),
dann liegt eine „Gestörte Glukosetoleranz” (Impaired Glucose Tolerance) vor.
Wenn der Nüchternwert ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) und <126 mg/dl (7,0 mmol/I),
dann liegt eine „Abnorme Nüchternglukose” (Impaired Fasting Glucose) vor.
Anmerkungen zur Diagnostik des
Diabetes mellitus:
1. Die Absenkung des Nüchternwertes
der Plasmaglukose gegenüber den
alten Empfehlungen der WHO [WHO,
1985, EK IV] von 140 auf 126 mg/dl
beruhten auf Ergebnissen der Epidemiologie der mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes. In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden,
dass die Prävalenz der Retinopathie
bereits bei Nüchternwerten über 126
mg/dl und bei 2-h-Werten über 200
mg/dl stark zunimmt [DCCT, 1993, EK
IIb; Engelgau et al., 1997, EK Ila;
Kohner et al., 1998, EK Ib; McCance et
al., 1997, EK IV; Pettitt et al., 1980, EK
IV].
2. Der Begriff „Abnorme Nüchternglukose” (Impaired Fasting Glucose,
IFG) wurde von der ADA [ADA, 1997,
EK IV] 1997 eingeführt. Die ursprüngliche Idee war, damit ein einfach messbares Äquivalent für die „Gestörte Glukosetoleranz” zur Verfügung zu haben.
Zahlreiche Untersuchungen aus den
5
letzten Jahren haben jedoch gezeigt,
dass der prädiktive Wert von IGT und
der von IFG für die Entstehung eines
Diabetes und für atherosklerotische
Erkrankungen nicht äquivalent sind
[Alberti, 1998 a, EK IV; Beks et al.,
1995, EK Ila; DECODE study group,
1998, EK III; Fuller et al., 1980, EK
III]. Die IGT ist deutlicher mit kardiovaskulären Risikofaktoren und kardiovaskulären Ereignissen assoziiert als
die IFG (Hanefeld et al. 1999, DECODE study group 2001, 2003). Die
Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
ADA (ADA 2004) hat 2004 den
unteren Grenzwert für die IFG von
110 auf 100 mg/dl abgesenkt.
Hierdurch soll der prädiktive Wert der
IFG für die Entstehung eines Diabetes
mellitus dem der IGT angeglichen
werden (Expert Committee 2003).
3. Derzeit eignet sich das glykosylierte
Hämoglobin (HbA1 oder HbA1c)
nicht zur Diagnose des Diabetes. Die
Gründe hierfür sind:
a) Die Messung des glykosylierten
Hämoglobins ist nicht ausreichend
standardisiert, d.h. die Schwankungen
von Labor zu Labor sind zu groß.
b) Die Messung des glykosylierten
Hämoglobins ist bedeutend teurer als
die Messung von Glukose.
c) Aus internationaler Sicht ist die
Messung des glykosylierten Hämoglobins nicht überall verfügbar. Bei
der zu erwartenden Verbesserung und
Vereinfachung der Analytik ist es aber
durchaus denkbar, dass zukünftige
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Diagnosekriterien auf der Messung des
glykosylierten Hämoglobins be-ruhen
werden.
d) Unzureichende Sensitivität des
glykosylierten Hämoglobins für die
Erfassung einer beginnenden Störung
des Glukosestoffwechsels.
e) Die Messung des glykosylierten
Hämoglobins kann durch andere
Umstände bzw. Erkrankungen erheblich beeinflusst werden (z.B. Hämoglobinopathien, Urämie, Hämolyse,
Transfusionen)
4. Die Diagnose eines Diabetes darf nur
mit Glukosewerten gestellt werden, die
mit einer qualitätskontrollierten Labormethode gemessen wurden. Geräte zur
Blutzuckerselbstmessung eignen sich
hierfür unter keinen Umständen! Selbst
bei Anwendung exakter Labormethoden
ist zu bedenken, mit welcher Genauigkeit ein Glukosewert gemessen werden kann: Sogar mit dem „guten” Variations-koeffizienten einer Methode
Tabelle 3a
Diagnostische Kriterien des Diabetes mellitus
Plasmaglukose venös (mg/dl)
Nüchtern
2h-OGTT
von 2 Prozent muss man davon ausgehen, dass bei einem „wahren” Wert
von 126 mg/dl der 95-ProzentVertrauensbereich von 121 bis 131
mg/dl reicht. Je nach klinischer Bedeutung der Diagnose sollten im
Einzel-fall Werte im Grenzbereich
mehrmals in größeren zeitlichen
Abständen gemes-sen und / oder ein
OGTT gemacht wer-den. Den
Blutproben zur Glukosemes-sung
sollte - sofern sie nicht entei-weißt
werden - ein Zusatz zur Hem-mung
der Glykolyse in den Erythro-zyten
zugefügt werden [Thomas, 1998, EK
IV, Härtegrad B]. Kapil-larblut zeigt
in entsprechenden Hämolysiergemischen stabile Werte für 48 Stunden
[Wiener, 1995, EK IV]. Entsprechende Röhrchen für die Blutabnahme bzw. Hämolyselösungen
sind im Handel erhältlich.
Plasmaglukose venös (mmol/l)
Nüchtern
2h-OGTT
NGT
Normale GlukoseToleranz
< 100
< 140
< 5,6
< 7,8
IFG
Abnorme NüchternGlukose
100-125
-
5,6-6,9
-
IGT
Gestörte Glukosetoleranz
< 126
und
140-199
< 7,0
und
7,8–11,0
DM
Diabetes mellitus
≥ 126
und/
oder
≥ 200
≥ 7,0
und/
oder
≥ 11,1
Die Einstufung als IGT (gestörte Glukosetoleranz) anhand der 2h-OGTT-Kriterien (siehe Tabelle) ist nur korrekt, wenn der
Nüchternglukosewert unterhalb des Grenzwertes für den Diabetes mellitus liegt.
Tabelle 3b
Diagnostische Kriterien bei anderen Probenmaterialien
Plasmaglukose kapillär
mg/dl (mmol/l)
Nüchtern
2h-OGTT
Vollblutglukose venös
mg/dl (mmol/l)
Nüchtern
2h-OGTT
Vollblutglukose kapillär
mg/dl (mmol/l)
Nüchtern
2h-OGTT
NGT
Normale
GlukoseToleranz
< 100
(< 5,6)
< 160
(< 8,9)
< 90
(< 5,0)
< 120
(< 6,7)
< 90
(< 5,0)
< 140
(< 7,8)
IFG
Abnorme
NüchternGlukose
100-125
(5,6-6,9)
-
90-109
(5,0-6,0)
-
90-109
(5,0-6,0)
-
IGT
Gestörte
Glukosetoleranz
< 126 und 160-219
(< 7,0 und 8,9-12,2)
< 110 und 120-179
(< 6,1 und 6,7-10,0)
< 110 und 140-199
(< 6,1 und 7,8-11,0)
DM
Diabetes
mellitus
≥ 126 und/oder ≥ 220
(≥ 7,0 und/oder ≥ 12,2)
≥ 110 und/oder ≥ 180
(≥ 6,1 und/oder ≥ 10,0)
≥ 110 und/oder ≥ 200
(≥ 6,1 und/oder ≥ 11,1)
6
Tabelle 3c
Oraler Glukose-Toleranz-Test (nach den WHO-Kriterien [WHO, 1985, EK IV, Alberti et Zimmet, 1998b, EK IV, Härtegrad
A]):
● Durchführung am Morgen (nach 10 bis 16-stündiger Nahrungskarenz) nach einer mindestens 3-tägigen Ernährung mit mehr
als 150 g Kohlenhydraten/Tag. Patient in sitzender oder liegender Position. Rauchen vor und während des Tests ist nicht
erlaubt.
● Zum Zeitpunkt 0 trinkt der Patient 75 g Glukose (oder äquivalente Menge hydrolysierter Stärke) in 250 bis 300 ml Wasser
innerhalb von 5 Minuten. Kinder erhalten 1,75 g/kg Körpergewicht (bis maximal 75 g). Blutentnahmen zur
Glukosebestimmung zu den Zeitpunkten 0 und 120 Minuten (der 60-Minuten-Wert ist nicht obligatorisch). Sachgerechte
Aufbewahrung der Blutproben bis zur Messung.
Anmerkung: Es ist viel zu wenig bekannt, aber von großer praktischer Bedeutung, dass längeres Fasten oder eine
Kohlenhydrat-Mangelernährung auch bei Gesunden zur pathologischen Glukosetoleranz führen kann [Björkman und
Eriksson, 1985, EK IIb]. Eine Reihe von Medikamenten, wie z.B. Glukokortikoide, Epinephrin, Phenytoin, Diazoxid und
Furosemid können die Glukosetoleranz verschlechtern.
5. Unabhängig von der Ausgangskonzentration, aber abhängig von der Umgebungstemperatur nimmt die Glukosekonzentration im Venenblut im
Zeitverlauf ab. Bei Raumtemperatur
vermindert sich die Glukosekonzentration um 6 mg/dl (0,33 mmol/l) pro
Stunde. Bei einer Temperatur von 4°C
ist die Konzentration nur unwesentlich vermindert. Nach 24 Stunden
allerdings beträgt die Konzentrations-
abnahme etwa 20 Prozent [Thomas,
1998, EK IV]. Blutproben, aus denen
Serum zur Messung anderer klinischchemischer Parameter gewonnen wird,
enthalten keinen Zusatz, der die
Glykolyse in den Erythrozyten hemmt.
3.1.
Diagnose des Gestationsdiabetes
Unter Gestationsdiabetes wird eine
Störung der Glukosetoleranz verstanden, die während einer Schwangerschaft erstmals festgestellt wird. Die
mittlere Häufigkeit des Gestationsdiabetes liegt bei 4 Prozent der
Schwangeren [DDG, 1992, EK IV;
ADA, 2000, EK IV]. In einer Studie
aus den USA wurde selbst bei einer
Gruppe von Frauen mit niedrigem
Risiko für Gestationsdiabetes eine
Prävalenz von 2,8 Prozent gefunden
[Moses et al., 1998, EK III].
Tabelle 4: Diagnose des Gestationsdiabetes [Deutsche Diabetes-Gesellschaft, 1992, EK IV] (modifiziert nach Metzger und
Coustan, 1998, EK IV (Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus, Chicago 1997) und den
Empfehlungen der AG Schwangerschaft und Diabetes der DDG 2001)
Screening-Test (24. bis 28. Schwangerschaftswoche):
50 g Glukose oral (zu einem beliebigen Zeitpunkt des Tages, unabhängig vom Zeitpunkt der letzten Mahlzeit). Verdacht auf
Gestationsdiabetes besteht bei Glukosewerten nach einer Stunde von:
Kapilläres Vollblut
Venöses Vollblut
≅ Venöses Plasma)
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
≥ 140
≥ 7,8
≥ 125
≥ 6,9
Bei Überschreiten oder Erreichen dieser Werte im Screening-Test muss ein diagnostischer 75 g OGTT angeschlossen werden.
Bei einem Screening-Wert ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) sollte zuvor ein Nüchternblutglukosewert bestimmt werden. Erreicht
oder überschreitet dieser den Nüchterngrenzwert (s.u. Tabelle) kann auf den 75g OGTT verzichtet und direkt die Diagnose
eines Gestationsdiabetes gestellt werden.
Oraler Glukosetoleranztest (75g OGTT):
Die Diagnose eines Gestationsdiabetes wird bei entsprechendem Verdacht durch einen vollständigen OGTT (75 g; nach den
Kriterien der WHO, zusätzlich 60-Minuten-Wert) gestellt. Bei einem Nüchtern-Blutglukosewert von ≥ 110 mg/dl (≥ 6,0
mmol/l) im kapillären Vollblut oder ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) im venösen Plasma sollte kein Test mehr durchgeführt
werden. Ein Gestationsdiabetes liegt vor, wenn für mindestens zwei Werte gilt:
Kapilläres Vollblut
Venöses Vollblut
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
Nüchtern
≥ 90
≥ 5,0
≥ 90
≥ 5,0
60 Minuten
≥ 180
≥ 10,0
≥ 165
≥ 9,2
120 Minuten
≥ 155
≥ 8,6
≥ 140
≥ 7,8
Grenzwert der Nüchternblutglukose für venöses Plasma 95 mg/dl (5,3 mmol/I); übrige Grenzwerte identisch mit denen für
kapilläres Vollblut.
7
Angesichts dieser Häufigkeit und
angesichts der bei unbehandeltem
Gestationsdiabetes vermehrt auftretenden Schwangerschaftskomplikationen und erhöhten kindlichen Morbidität und Mortalität ist bei jeder
Schwangeren eine rechtzeitige Diagnose erforderlich.
Dazu hat die Amerikanische DiabetesGesellschaft schwangerschaftsspezifische Grenzwerte erstellt [ADA,
1997, EK IV]. Die derzeit von der
Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfohlenen Grenzwerte entsprechen
diesen weitgehend. Die Diagnosekriterien der DDG sind in Tabelle 4
zusammengefasst.
Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
empfiehlt ein Screening bei Schwangeren im Alter von über 30 Jahren.
Frauen unter 30 Jahren sollten nur
getestet werden, wenn anamnestische
oder klinische Risikofaktoren für Gestationsdiabetes vorhanden sind [ACOG, 1995, EK IV]. Der Second International Workshop der American Diabetes Association empfahl dagegen
ein generelles Screening [ADA, 1986,
EK IV]. Als Zeitpunkt für die Durchführung des Screenings wird die 24. bis
28. SSW empfohlen. Bei einem
Grenzwert der Plasmaglukosekonzentration von 140 mg/dl 1 Stunde nach
Gabe von 50 g Glukose werden 90
Prozent der Gestationsdiabetikerinnen
erfasst [Coustan, 1989, EK III].
Bei einem selektiven Einsatz des
Suchtests basierend auf Risikofaktoren
werden 30 bis 40 Prozent der Gestationsdiabetikerinnen nicht erfasst. Zur
Erfassung aller Fälle von Gestationsdiabetes wird auf der Basis der Datenlage ein generelles Screening gefordert
[Cousins et al., 1991, EK IV, Härtegrad
A]. Die Effektivität eines solchen Vorgehens ist umstritten.
4.
Screening auf Diabetes mellitus
bei Gesunden
Es liegen keine kontrollierten Studien
zum Erfolg von Screeningmaßnahmen
vor [Engelgau et al., 1995, EK III,
Harris et al., 2003, EK III, Hoerger et
al., 2004, EK III]. Es ist aber möglich,
dass angesichts der Tatsache, dass bei
Patienten mit Typ 2 Diabetes häufig
bereits bei Diagnose der Erkrankung
mikro- und makrovaskuläre Schäden
vorliegen, ein früheres Einsetzen der
Therapie die Folgen des Diabetes vermindern könnte. Die Empfehlungen
der ADA zu Screeningmaßnahmen
tragen diesem Anliegen Rechnung. Sie
wurden 2000 von der Deutschen
Diabetes-Gesellschaft im Konsensusverfahren übernommen. Tabelle 5 enthält eine modifizierte Zusammenfassung der Kriterien für Screeningmaßnahmen beim Gesunden. Vor einem Screening sollte das Einverständnis der zu Untersuchenden eingeholt
werden.
Zum jetzigen Zeitpunkt wird ein
Antikörper-Screening zur Frühdiagnose des Typ 1 Diabetes außerhalb
kontrollierter Studien nicht empfohlen, da gesicherte therapeutische Maßnahmen, mit denen der Ausbruch der
Erkrankung verhindert werden kann,
fehlen.
Tabelle 5
Diabetes-Screening beim Gesunden [modifiziert nach ADA, 2000, EK IV; Kerner, 1998, EK IV]
Nüchternblutglukosebestimmungen sollten in Betracht gezogen werden bei allen Personen, die 45 Jahre oder älter sind. Bei
Normalbefunden sollte eine Wiederholung nach drei Jahren erfolgen.
Nüchternblutglukosebestimmungen sollten in Betracht gezogen werden bei jüngeren Personen oder in kürzeren Intervallen
durchgeführt werden, wenn:
● ein Übergewicht vorliegt (BMI ≥ 27 kg/m2)
● ein/e erstgradig Verwandte/r einen Diabetes mellitus hat
● eine Frau ein Kind > 4000 g geboren hat oder bei ihr ein Gestationsdiabetes festgestellt wurde
● eine arterielle Hypertonie vorliegt (Blutdruck ≥ 140/90 mmHg)
● eine Dyslipidämie mit HDL-Cholesterin ≥ 35 mg/dl und/oder Triglyzeriden ≥ 250 mg/dl vorliegt
● eine frühere Untersuchung eine gestörte Glukosetoleranz oder eine abnorme Nüchternblutglukose ergeben hat
● eine Albuminurie vorliegt
● makrovaskuläre Erkrankungen vorliegen
5.
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[Classification, Diagnosis]
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8 classification$.tw.
9 (definition$ or categor$).tw.
10 5 or 6 or 7 or 8 or 9
11 4 and 10
12 limit 11 to (human and yr=19982004)
Legende:
/
=
Hinter einem indexierten
Terminus stehend, kennzeichnet
dieses
Zeichen das alle "Subheadings" des
Begriffs ausgewählt
wurden.
$
=
zeigt eine
Erweiterung/Modifizierung des
Suchbegriffs an.
*
=
Steht das (*) vor dem MeSHTerm, kennzeichnet
es eine fokusierte "MeSH-TermSuche".
expl
=
exploded: Vor einem
indexierten Terminus stehend,
kennzeichnet es eine
erweiterte MeSH-Term-Suche.
pt
=
Publication type: Entspricht
der Suche nach dem
Studiendesign.
tw
=
Textword: Der Begriff wird
sowohl im Titel als auch im
Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus
Evidenzbasierte Leitlinie DDG – Aktualisierung 10/2004
Abstract der Studie gesucht.
=
Kennzeichnet eine
einschließende oder ausschließende
and/ or
Verknüpfung mit sogn.
"Booleanschen Operatoren".
adj
=
adjacent: Kennzeichnet die
Suche nach zwei in einem Satz
vorkommenden Begriffen.
MeSH-Term
=
Thesaurus der National
Library of Medicine (MeSH,
Schlagwortverzeichnis).
11