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Pflegedienst .................................................................................................................91 VII. Medizinische Fachabteilungen, Institutionen und Funktionsbereiche ....................................................................................... 158 VII-I Chirurgische Klinik I ............................................................................................... 158 VII-II Chirurgische Klinik II.............................................................................................. 186 VII-III Neurochirurgische Klinik .................................................................................... 203 VII-IV Frauenklinik ............................................................................................................... 226 VII-V Medizinische Klinik I .............................................................................................. 245 VII-VI Medizinische Klinik II ............................................................................................. 269 VII-VII Neurologische Klinik ............................................................................................. 300 VII-VIII Orthopädische Klinik ............................................................................................ 324 VII-IX Zentrum für psychische Gesundheit ............................................................ 342 VII-X Urologische Klinik .................................................................................................. 375 VII-XI Institut für Anästhesie und Intensivmedizin ............................................. 398 VII-XII Institut für Physikalische und Rehabilitative Medizin ........................... 427 VII-XIII Institut für Laboratoriumsmedizin ................................................................. 446 VII-XIV Institut für Nuklearmedizin ................................................................................ 480 VII-XV Institut für Pathologie .......................................................................................... 498 VII-XVI Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie............... 510 VII-XVII Institut für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie ............. 526 VII-XVIII Notfallzentrum......................................................................................................... 547 VII-XIX OP-Management .................................................................................................... 555 VIII. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 576 IX. Qualitätsbewertung .............................................................................................. 584 X. Qualitätssicherung ................................................................................................ 585 X-I Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V................................................................................................ 585 X-II Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V................................................................................................ 586 X-III Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen ............................................................ 586 X-IV Umsetzung Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V ........ 586 XI. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 587 Abkürzungsverzeichnis ....................................................................................... 589 Glossar ......................................................................................................................... 591 I N H A L T S V E R Z E I C H N I S | QUALITÄTSBERICHT 200 5 3 I. VORWORT Für das Klinikum Ingolstadt ist Qualität die Basis jeglichen Handelns und Schaffens. Wir sehen in dem abstrakten Begriff Qualität unterschiedliche und dabei sehr konkrete Facetten, die wir ganz bewusst in den Fokus unserer Tätigkeit stellen. Diese sind für uns unsere Kunden (Patienten), unsere Mitarbeiter, die bei uns ablaufenden Prozesse, unser wirtschaftliches Ergebnis und die Vernetzung mit unserer Umwelt. Grundlage und gleichsam Daseinsberechtigung sind für uns die Patienten, die bei uns Heilung und Linderung sowie menschliche Zuwendung in einer für sie schwierigen und manchmal bedrohlichen, leider auch zu oft aussichtslosen Lebenssituation suchen. Dessen sind wir uns immer bewusst. Wir sehen den Patienten nicht im ursprünglichen Sinn des Wortes als den Leidenden und Geduldigen, sondern ganz bewusst als Kunden mit Wünschen und Ansprüchen. Diese gilt es durch gut geschulte und fähige Mitarbeiter zu befriedigen. Als weitere wichtige Kunden sehen wir die niedergelassenen Ärzte der Region, die Zulieferer und unsere Kooperationspartner, mit denen wir sehr vertrauensvoll zusammenarbeiten. Der Kontakt zu all unseren Kunden ist ein wesentlicher Teil unserer täglichen Arbeit. Unsere Kunden wären enttäuscht, würden wir nicht über gut aus- und weitergebildete sowie überdurchschnittlich motivierte Mitarbeiter verfügen. Daher ist es unser Ziel, die Wünsche und Bedürfnisse unserer Mitarbeiter ernst zu nehmen. Neben regelmäßigen Mitarbeiterbefragungen und einem Ideenmanagement bieten wir vielfältige Informationsmöglichkeiten für unsere Mitarbeiter an. Regelmäßige Betriebsversammlungen sowie Informationsveranstaltungen zu konkreten Themen, eine Zeitschrift für Mitarbeiter, Informationen im Intranet sowie ein Mailingsystem an alle Mitarbeiter („PersonalIntern“) sorgen dafür, dass unsere Mitarbeiter zeitnah und umfassend informiert sind. Ein vielfältiges Fort- und Weiterbildungsprogramm steht unseren Mitarbeitern über unser Fortbildungsinstitut zur Verfügung. Weiterhin führen wir gezielte Personalentwicklungsmaßnahmen durch, um Mitarbeitern Aufstiegsmöglichkeiten zu geben. Ein sehr flexibles Arbeitszeitmanagement versetzt unsere Mitarbeiter in die Lage, Beruf und Familie besser miteinander in Einklang zu bringen. Dies ist bei dem traditionell hohen Frauenanteil in unserem Haus wichtig, um Mitarbeiter und damit wichtiges Know-how im Unternehmen zu halten. Prozesse sind das Grundgerüst einer Klinik. Schlechte Prozesse führen schnell zur Unzufriedenheit bei Kunden und Mitarbeitern. Während erstere der Klinik fernbleiben, werden zweite demotiviert. Schnell gelangt man in einen gefährlichen Kreislauf. Deshalb ist es für uns sehr wichtig, dass die Prozesse, ausgerichtet am Kunden und am Mitarbeiter, strukturiert und optimiert werden. Grundlegende Arbeiten dazu wurden im Jahr 2004 gelegt, der Schwerpunkt der Prozessrestrukturierung lag im Jahr 2005 und wird auch darüber hinaus reichen. Um Kenntnis über unsere Schwachstellen zu bekommen, wurde nach einer Imageanalyse (2003) und einer Einweiserbefragung (2004) im Jahr 2005 eine 4 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Patientenbefragung durchgeführt. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse werden 2005 im Rahmen diverser Projekte angegangen. Ein Meilenstein in der Prozessrestrukturierung war die Einrichtung eines zentralen OP-Managements. Durch die Tätigkeit unseres hauptamtlichen OP-Managers konnten innerhalb kurzer Zeit die Abläufe strukturiert und teilweise neu gestaltet werden. Eine zuverlässigere Terminplanung, deutlich kürzere Wechselzeiten und eine deutlich höhere Saalauslastung sind der Lohn für unsere Mühen. Unser ambulantes Operationszentrum arbeitet seit Beginn so erfolgreich, dass sich schon im zweiten Jahr des Betriebes die Notwendigkeit einer Erweiterung abzeichnet. Ohne die Finanzen im Blickfeld zu haben, ist es kaum möglich Qualität zu bieten. Eine schlechte Finanzlage bedingt häufig Sparmaßnahmen, die zu Qualitätseinbußen führen. Deshalb ist es unser Ziel, unsere Finanzen in Ordnung zu halten. Alle unsere Qualitätsmaßnahmen unterliegen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, wobei wir hier deutlich über das Tagesgeschehen hinaus unser Augenmerk auf Langfristigkeit und strategische Entwicklung legen. Das Jahr 2005 war nach 2004 erneut geprägt von unserer Positionierung in unserer Umwelt, unserem Markt. Wir haben in vielen Bereichen die strategische Partnerschaft zu Mitanbietern von Gesundheitsleistungen gesucht und auch gefunden. Einige Kooperationen sind über das Jahr hinaus noch fertig zu stellen. In Zukunft wird neben der haus- auch die kinderärztliche Notfallpraxis in den Räumen des Notfallzentrums unseres Hauses von den niedergelassenen Ärzten betrieben. Die Partnerschaft mit zwei Reha-Anbietern konnte 2005 eine große Lücke in der Versorgungskette schließen. Künftig werden am Klinikum Ingolstadt durch unsere Partner ambulante und stationäre Rehabilitationsleistungen in den Bereichen Geriatrie, Neurologie und Orthopädie angeboten. Viele neue Belegund Konsiliarärzte konnten gewonnen werden. Erstmals ist es uns gelungen, Konsiliarärzte neben einer bestehenden Hauptabteilung zu gewinnen und erfolgreich in den Klinikbetrieb zu integrieren. Weitere Kooperationen im Bereich der Warenwirtschaft festigen unsere Position und helfen auch hier, unsere Finanzen im Griff zu behalten. Stillstand ist Rückschritt! Dieser Weisheit folgend werden wir uns auch im Jahr 2006 nicht auf dem bislang Erreichten ausruhen. Unser Ziel ist es, von den Besten zu lernen und zu den Besten zu gehören. Damit wird Qualität auch weiterhin unser Handeln begleiten. Heribert Fastenmeier Prof. Dr. Erich Keller Erich Goellner Geschäftsführer Stellv. Geschäftsführer Ärztlicher Direktor Stellv. Geschäftsführer Pflegedirektor Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 5 II. BASISINFORMATIONEN ZUM KRANKENHAUS INSTITUTIONSKENNZEICHEN 260913037 TRÄGER DES KRANKENHAUSES Die Klinikum Ingolstadt GmbH ist ein 100 %iges Tochterunternehmen des Krankenhauszweckverbandes Ingolstadt, der eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist. Seine Mitglieder sind die Stadt Ingolstadt mit 76,6 % Anteil und der Bezirk Oberbayern mit 23,4 % Anteil. Der Aufsichtsrat der Klinikum Ingolstadt GmbH setzt sich aus sieben Mitgliedern des Stadtrates der Stadt Ingolstadt, vier Vertretern des Bezirksrates des Bezirks Oberbayern sowie dem Betriebsratsvorsitzenden der Klinikum Ingolstadt GmbH zusammen. Aufsichtsratsvorsitzender ist der Oberbürgermeister der Stadt Ingolstadt, Herr Dr. Alfred Lehmann. Geschäftsführer der Klinikum Ingolstadt GmbH ist Herr Heribert Fastenmeier. Der Ärztliche Direktor, Herr Prof. Dr. med. Erich Keller, und der Pflegedirektor, Herr Erich Göllner, sind stellvertretende Geschäftsführer, beide haben Prokura. Des Weiteren haben die Leiterin des Bereichs „Service- und Dienstleistungen/ Strategischer Einkauf“, Frau Dr. Margit Grund, und der Leiter des Bereichs „Kaufmännischer Bereich“, Herr Jürgen Schneider, Prokura. DAS KLINIKUM INGOLSTADT HAT FOLGENDE TOCHTERGESELLSCHAFTEN: • Ambulante Pflege- und Nachsorge-GmbH, 100 %iges Tochterunternehmen, gemeinnützig • Beteiligungsgesellschaft Klinikum Ingolstadt GmbH, 100 %iges Tochterunternehmen • Betreibergesellschaft Klinikum Ingolstadt GmbH, 100 %iges Tochterunternehmen 6 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 DIE KLINIKUM INGOLSTADT GMBH IST GEMEINNÜTZIG. Krankenhauszweckverband Ingolstadt Gesellschafter Klinikum Ingolstadt GmbH Beteiligungsgesellschaft Klinikum Ingolstadt Klinikum Ingolstadt– Ambulante Pflege- und Nachsorge GmbH Aufsichtsrat Service- und Dienstleistungsgesellschaft Aufsichtsrat Geschäftsführung Geschäftsführung Geschäftsführung Geschäftsführung Sechs Stabsstellen sind für die Unterstützung der Geschäftsführung zuständig. Des Weiteren ist die Organisation in drei Geschäftsbereiche aufgeteilt: Geschäftsbereich Verwaltung und Wirtschaftsbetriebe, Geschäftsbereich Pflegedienst und Geschäftsbereich Ärztlicher Dienst. In den letzten beiden Bereichen gibt es interdisziplinäre Verantwortungsbereiche, wie das OP-Management, bei dem sich die Weisungsbefugnis im Sinne der Prozessoptimierung über den medizinischen Bereich hinaus erstreckt. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 7 GESCHÄFTSFÜHRUNG & STABSSTELLEN Geschäftsführung Geschäftsführer Heribert Fastenmeier Stv: Prof. Dr. Erich Keller Erich Göllner Betriebsarzt Dr. Lotte Gal-Kiefer Controlling und DRGCodierung Hans-Georg Otto Presse/PR Joschi Haunsperger Kaufmännisches Controlling Alfred Bergmair Gesundheitsakademie Andrea Fürholzer Medizincontrolling DRGCodierung Dr. Jörg Gunia Pflegecontrolling Bernhard Krautz 8 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Qualitätsmanagement Timo Grantz Recht und Beschwerdemanagement Christiane Brunner Versicherungswesen Mathilde Weber Arbeitssicherheit Oliver Marb GESCHÄFTSBEREICH VERWALTUNG UND WIRTSCHAFTSBETRIEBE Geschäftsführung Heribert Fastenmeier Stv.: Prof. Dr. Erich Keller Stv.: Erich Göllner Geschäftsbereich Verwaltung und Wirtschaftsbetriebe H. Fastenmeier (kom.) Innenrevision N. N. Altstadtzentrum Franz Hartinger Kaufmännischer Bereich/Finanzen Jürgen Schneider Organisation & Personalwesen N. N. Service- & Dienstleistungen/ Strategischer Einkauf Dr. Margit Grund Entwöhnung Ingeborg Joppien Buchhaltung Wolfgang Fuhrmann Informationstechnologie und -strategie Thomas Kleemann Apotheke Dr. Margit Grund Pflegedienst Altstadtzentrum Ursula Mack, Michaela Schießl Medizinische Dokumentation Franz Sederer Mitarbeiterbetreuung N. N. Technik Burkhard Fischer Heimverwaltung Altstadtzentrum Franz Hartinger Erlös- & Forderungsmanagement Jürgen Kätzlmeier Organisation Thomas Wittmann Wirtschaftsbetriebe/ Zentrale Dienstleistungen Alfred Achhammer Personal Sabine Brückner Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 9 G Geschäftsführung Heribert Fastenmeier Stv: Prof. Dr. E. Keller Stv: Erich Göllner I Geschäftsbereich Ärztlicher Dienst Prof. Dr. Erich Keller I-I Zentrum für Intensivmedizin Prof. Dr. Dierk Vorwerk I-K Zentrum für konservative Medizin Prof. Dr. Conrad Pfaffenrott I-O Zentrum für operative Medizin Prof. Dr. Gunther Lenz IL Institut für Laboriumsmedizin Prof. Dr. J. Aufenanger IK Institut für physikalische und rehabilitative Medizin Dr. Beate Berleth IA Institut für Anästhesie und Intensivmedizin Prof. Dr. Günther Lenz IN Institut für Nuklearmedizin Priv.-Daz. Dr. Uwe Cremerius KI Medizinische Klinik I Prof. Dr. Conrad Pfafferott KC Chirurgische Klinik I Prof. Dr. Malte Michael Lindner IP Institut für Pathologie Prof. Dr. Carl-Michael Büsing KM Medizinische Klinik II Priv.-Doz. Dr. Josef Menzel KD Chirurgische Klinik II Prof. Dr. Wolfgang Duspiva IR Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Prof. Dr. Dierk Vorwerck KN Neurologische Klinik Prof. Dr. Günther Ochs KE Neurochirurgische Klinik Priv.-Doz. Dr. Terttu Pietilä IS Institut für Strahlentherapie und radiologische Onkologie Prof. Dr. Helmut Lindner KL Nephrologische Spezialklinik Dr. Friedrich Lazarus GESCHÄFTSBEREICH ÄRZTLICHER DIENST AN Notfallzentrum Dr. Roland Zippelius ANA Aufnahmeklinik N.N. KF Frauenklinik Priv.-Doz. Dr. Babür Aydeniz KG Gefäßchirurgische Klinik N.N. KU Urologische Klinik Prof. Dr. Andreas Manseck Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 ANN Notaufnahme N.N. AO OP-Management Dr. Thomas Ramolla AOO Zentraler OP N.N. AG Reha/Geriatrie N.N. KO Orthopädische Klinik Priv.-Doz. Dr. Axel Hillmann 10 I-P Zentrum für psychische Gesundheit Prof. Dr.Thomas Pollmächer AK Komfort- und KomfortPlus-Stationen Dr. G. Schäfer AM Moritzresidenz N.N. AR Rettungsdienste N.N. AV Medizinisches Versorgungszentrum/Integrierte Versorgung N.N. A OZ Ambulantes OP-Zentrum N.N. GESCHÄFTSBEREICH PFLEGEDIENST G Geschäftsführung Heribert Fastenmeier Stv: Prof. Dr. E. Keller Stv: Erich Göllner II Geschäftsbereich Pflegedienst Erich Göllner II-W Wissenschaft Monika Hohdorf II-C Pflege operative Medizin Oliver Riedel II-M Pflege konservative Medizin Ute Raum-Portzig II-O Pflege OP und Intensivstationen Horst Liebelt II-P Pflege Psychiatrie Franz Damböck PB Bettenmanagement Oliver Riedel Chirurgie I Altstadtzentrum Somatik Anästhesie Altstadtzentrum Psychiatrie PL Leitstellen Franz Damböck Chirurgie II Frühreha Intensivstationen Psychiatrie PS Stations- und Fallmanagement N.N Frauenheilkunde Innere Medizin I IntermediateCare Stationen Psychosomatik PI Transportdienste Franz Damböck Komfort- und KomfortPlus Stationen Innere Medizin II OP-Bereich PW Weiterbildung Andrea Höpfner Neurochirurgie Neurologie Orthopädie Palliativstation Urologie Belegstationen Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 11 VERSORGUNGSSTUFE Das Klinikum Ingolstadt ist im Bayerischen Krankenhausbedarfsplan als Einrichtung der Schwerpunktversorgung aufgenommen. LEHRKRANKENHAUS Das Klinikum Ingolstadt ist Lehrkrankenhaus für die Medizinische Fakultät der Ludwig-Maximilian-Universität in München für die Bereiche „Innere Medizin“, „Chirurgie“ sowie „Psychiatrie und Psychotherapie“. Weiterhin besteht eine Kooperation mit der internationalen Universität Oradea in Rumänien. Jeweils zehn rumänische Medizinstudenten werden für jeweils ein halbes Jahr im Klinikum Ingolstadt am Krankenbett ausgebildet. ANZAHL DER PLANBETTEN (Stichtag: 31.12.2005) 1.103 12 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 FACHABTEILUNGEN MIT SCHLÜSSELANGABEN NACH § 301 Schlüssel Bezeichnung Betten Fälle Abteilungstyp Poliklinik/ Ambulanz 100 Innere Medizin I 135 6.532 HA Nein 190 Innere Medizin II 117 5.949 HA Nein 1500 Allgemeine Chirurgie 87 3.728 HA Nein 1600 Unfallchirurgie 67 2.412 HA Ja 1700 Neurochirurgie 28 1.582 HA Ja 2200 Urologie 63 3.124 HA Nein 2300 Orthopädie 93 1.839 HA Nein 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 80 4.787 HA Nein 2800 Neurologie 44 3.074 HA Nein 2856 Stroke Unit 4 1.055 HA Nein 2900 Allgemeine Psychiatrie 250 4.354 HA Ja 3200 Nuklearmedizin 5 274 HA Nein 3300 Strahlenheilkunde 5 155 HA Ja 3600 Intensivmedizin und Anästhesie 24 2.108 HA Nein 3700 Sonstige Fachabt. Klinische Reha 21 300 HA Nein 3752 Palliativstation 0 293 HA Nein 16 177 HA Ja 20 396 HA Ja 2 581 HA Nein 6 851 HA Ja 20 0 BA Nein 105 2960 2961 Innere Medizin I (teil-stationäre Dialysen) Allgemeine Psychiatrie (Tagesklinik) Allgemeine Psychiatrie (Schlaflabor) 2890 Neurologie (Tagesklinik) 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 Augenheilkunde 8 15 BA Nein 3500 Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie 8 164 BA Nein 2300 Belegabteilung Orthopädie 0 242 BA Nein 1900 Plastische Chirurgie 0 3 BA Nein Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 13 INSTITUTE UND ANDERE EINRICHTUNGEN • Institut für Strahlendiagnostik und interventionelle Radiologie • Institut für Pathologie • Institut für Labormedizin • Interdisziplinäres Brustzentrum • Blutbank • Apotheke • Physiotherapie • Ergotherapie • Logopädie • Klinische Psychologie • Notfallzentrum • drei Intensivstationen mit 36 Beatmungsplätzen • Herzkathetermessplatz (Links- und Rechtsherz) • EPU-Labor (Elektrophysiologische Untersuchung) • Endoskopie • drei Computertomographen (CT, davon ein 16-Zeiler) • Linearbeschleuniger • Gamma-Kammera • Magnetresonanztomograph (Kooperationseinrichtung mit niedergelassenem Radiologen, 24-Stunden-Verfügbarkeit) • Sozialdienst • Wirtschaftsabteilung (Einkauf, Lager, Wäscherei, Sterilisation, Küche, Housekeeping) GESAMTZAHL DER IM JAHR 2005 BEHANDELTEN FÄLLE Stationär 35.322 Teilstationär 2.006 Geburten 1.644 Ambulante Operationen1 2.232 1 ) ausschließlich Schnittoperationen, nicht stationsersetzende Maßnahmen nach § 115 SGB V RETTUNGSWESEN Das Klinikum Ingolstadt ist Standort für zwei Notarztwagen, einen RendevouzWagen und den Rettungshubschrauber „Christoph 32“. 14 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Gesamtzahl aller erbrachten DRG für das Gesamtkrankenhaus: 32.401 Schlüssel Bezeichnung Fälle Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2.499 g ohne signifikante Prozedur, ohne P67 Beatmung > 95 Stunden, ohne Problem oder ohne schweres Problem, ein 1.475 Belegungstag O60 G60 B70 F49 E71 O01 I68 E63 L20 F62 B76 Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC Apoplexie 1.034 785 713 Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, weniger als 3 Belegungstage Neubildungen der Atmungsorgane, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder starrer Bronchoskopie Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, ein Belegungstag Schlafapnoesyndrom Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere oder schwere CC Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie, mit schweren CC 664 574 572 538 533 371 363 359 F67 Hypertonie ohne äußerst schwere oder schwere CC 328 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 326 F57 Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention 325 E77 L63 G48 M60 J62 Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane bei Zustand nach Organtransplantation oder komplexe Diagnose mit schweren CC Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag, Alter < 11 Jahre oder äußerst schwere CC Bösartige Neubildungen der Mamma, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC 324 320 310 310 306 F52 Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose 300 M02 Transurethrale Prostataresektion 294 I48 F73 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, ohne äußerst schwere CC Synkope und Kollaps, Alter > 55 Jahre, mit CC Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 291 284 15 Schlüssel Bezeichnung I56 B77 Fälle Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, ohne komplexen Eingriff Kopfschmerzen 283 279 Lymphom und nicht akute Leukämie ohne Dialyse, ohne Sepsis, ohne R61 Agranulozytose, ohne Portimplantation, ohne äußerst schwere CC, ohne komplexe 269 Diagnose, ohne Osteolyse H61 X62 H41 H14 I24 B80 E65 I44 Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, mehr als ein Belegungstag, mit mäßig komplexer Diagnose Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen ohne äußerst schwere oder schwere CC Komplexe therapeutische ERCP ohne äußerst schwere oder schwere CC oder andere therapeutische ERCP, Alter < 66 Jahre, ohne äußerst schwere CC Laparoskopische Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm Andere Kopfverletzungen Chronischobstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere EndoprothesenImplantation / -Revision am Kniegelenk 266 265 261 250 245 243 239 239 Komplexe therapeutische Gastroskopie bei schweren Krankheiten der G46 Verdauungsorgane, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren oder schweren 235 CC oder komplizierendem Eingriff F71 L64 F59 K15 G49 B69 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 70 Jahre Harnsteine und Harnwegsobstruktion, Alter > 75 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC Mäßig komplexe Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine Strahlentherapie bei endokrinen, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten, mehr als ein Belegungstag Koloskopie und Gastroskopie, weniger als 3 Belegungstage Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse ohne äußerst schwere CC 234 224 220 214 213 208 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane G67 ohne komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, Alter > 0 197 Jahre I13 Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk 195 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre G24 oder beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre oder Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre 16 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 193 Schlüssel Bezeichnung B02 G18 I23 N60 G54 Fälle Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, weniger als 9 Bestrahlungen Eingriffe an Dünn- und Dickdarm ohne komplexen Eingriff Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Femur Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag, Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 186 185 180 176 174 17 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Gesamtzahl aller erbrachten ICD für das Gesamtkrankenhaus: 37.733 Schlüssel Bezeichnung F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 1.743 Z38 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 1.183 I20 Angina pectoris 684 I63 Hirninfarkt 663 F33 Rezidivierende depressive Störung 643 I21 Akuter Myokardinfarkt 589 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 557 G47 Schlafstörungen 549 F32 Depressive Episode 485 I70 Atherosklerose 458 C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes 445 C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 444 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 434 K80 Cholelithiasis 412 I50 Herzinsuffizienz 403 C61 Bösartige Neubildung der Prostata 395 N20 Nieren- und Ureterstein 383 C67 Bösartige Neubildung der Harnblase 378 I25 Chronische ischämische Herzkrankheit 360 C20 Bösartige Neubildung des Rektums 356 G40 Epilepsie 349 S06 Intrakranielle Verletzung 346 M16 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 343 N13 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie 334 M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 326 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 316 F19 18 Anzahl Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 315 M54 Rückenschmerzen 307 J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet 304 O42 Vorzeitiger Blasensprung 301 N40 Prostatahyperplasie 299 C78 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane 287 S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 284 G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] 281 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Anzahl I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 276 F20 Schizophrenie 273 R55 Synkope und Kollaps 263 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 263 C16 Bösartige Neubildung des Magens 251 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 250 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 249 O70 Dammriß unter der Geburt 247 S72 Fraktur des Femurs 243 H81 Störungen der Vestibularfunktion 237 K40 Hernia inguinalis 236 N39 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 230 E05 Hyperthyreose [Thyreotoxikose] 218 G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome 217 R07 Hals- und Brustschmerzen 213 K35 Akute Appendizitis 213 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DAS GESAMTKRANKENHAUS Gesamtzahl aller erbrachten OPS für das Gesamtkrankenhaus: 120.667 Schlüssel Bezeichnung Fälle 8-854 Hämodialyse 6.558 3-200 Native Computertomographie des Schädels 6.046 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 3.745 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 3.090 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 2.853 8-930 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes 2.822 3-009 Sonographie des Abdomens 2.732 3-008 Sonographie des Oberbauchs 2.365 8-800 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 2.043 1-650 Diagnostische Koloskopie 2.035 1-275 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 2.006 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 1.979 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 1.905 8-837 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen 1.859 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 1.755 8-900 Intravenöse Anästhesie 1.753 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 19 Schlüssel Bezeichnung 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 1.753 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 1.740 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 1.735 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 1.676 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 1.608 9-262 Postpartale Versorgung des Neugeborenen 1.516 3-222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 1.490 3-00g Sonographie der Hüftgelenke beim Säugling 1.334 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 1.293 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 1.211 8-390 Lagerungsbehandlung 1.047 5-399 Andere Operationen an Blutgefäßen 1.025 8-012 Applikation von Medikamenten Liste 1 939 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 911 8-931 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 857 3-245 Virtuelle CT-Angiographie 815 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 811 8-855 Hämodiafiltration 809 5-513 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 792 5-758 Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] 767 8-543 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 761 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 719 8-701 Einfache endotracheale Intubation 708 8-137 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene 684 3-703 Szintigraphie der Lunge 675 3-721 Single-Photon-Emissionscomputertomographie des Herzens 671 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 654 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 652 8-020 Therapeutische Injektion in Organe und Gewebe 636 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis 625 1-642 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege 620 3-724 20 Fälle Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 576 5-812 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 560 5-749 Andere Sectio caesarea 523 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 AMBULANTE OPERATIONEN NACH § 115 SGB V (EBM - EBM 2000PLUS) Schlüssel Bezeichnung Fälle 31301 Gynäkologischer Eingriff der Kategorie S1 187 26311 Urethro(-zysto)skopie der Frau 174 31131 Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D1 156 13421 Koloskopischer Komplex 104 31101 Dermatochirurgischer Eingriff der Kategorie A1 99 26310 Urethro(-zysto)skopie des Mannes 77 31132 Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D2 75 31102 Dermatochirurgischer Eingriff der Kategorie A2 74 31121 Eingriff an den Extremitäten der Kategorie C1 74 31142 Endoskopischer Gelenkeingriff (Athroskopie) der Kategorie E2 69 31153 Visceralchirurgischer Eingriff der Kategorie F3 68 31242 Periphärer neurochirurgischer Eingriff der Kategorie o2 57 31311 Endoskopischer gynäkologischer Eingriff der Kategorie T1 54 2960 Denervation, Wirbelgelenke (op.) 50 31122 Eingriff an den Extremitäten der Kategorie C2 44 31152 Visceralchirurgischer Eingriff der Kategorie F2 39 31308 Zuschlag zu den Leistungen nach den Nrn. 31301 bis 31307 38 764 Koloskopie einschl. Zökum, unter Röntgenkontrolle 34 2105 Primäre Naht eines Bandes oder Bandplastik eines Finger- oder Zehengelenks 30 2361 Draht-/Schraubenfixation, Entfernung, mit Eröffnung der Haut 30 13412 Perkutane Gastrostomie 30 1784 Zystoskopie, Frau 27 2620 Operation der isolierten Lippenspalte 25 1741 Phimoseoperation 24 31302 Gynäkologischer Eingriff der Kategorie S2 23 31212 Schrittmacher der Kategorie L2 21 31274 Urologischer Eingriff der Kategorie Q4 21 31275 Urologischer Eingriff der Kategorie Q5 21 13431 Bilio-pankreatisch-therapeutischer Komplex 20 1741 Vorhautplastik 18 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 21 AMBULANTE BEHANDLUNG DURCH KRANKENHAUSÄRZTE NACH § 116 SGB V Ja. Orthopädische Klinik Ermächtigung für Beratungen auf Überweisungen von niedergelassenen Orthopäden. Neurologische Klinik • Ambulante Botulinumtoxin-Behandlung bei Bewegungsstörungen, Spastik einschließlich kindlicher Cerebralspastik, Hyperhidrosis und Schmerzen • Füllung von implantierten Medikamentenpumpen im Rahmen der intrathejkalen (subarachnoidalen) Behandlung mit Baclofen bei Patienten mit schwerer Spastik oder unstillbaren Schmerzen • Konsiliarische Beratung auf Überweisung von niedergelassenen Neurologen • Ambulanzen für Parkinson, Bewegungsstörungen, Schwindel und Epilepsie AMBULANTE BEHANDLUNG DURCH KRANKENHÄUSER BEI UNTERVERSORGUNG NACH § 116A SGB V Nein. AMBULANTE BEHANDLUNG IM KRANKENHAUS NACH § 116B SGB V Nein. AMBULANZEN DES KRANKENHAUSES, INSBESONDERE EINZELNE HOCHSCHULAMBULANZEN NACH § 117 SGB V, AUCH NENNUNG DER GESAMTFALLZAHL FÜR DAS BERICHTSJAHR Nein. PSYCHIATRISCHE INSTITUTSAMBULANZEN NACH § 118 SGB V, AUCH NENNUNG DER GESAMTFALLZAHL FÜR DAS BERICHTSJAHR Ja: 5.188 Fälle. SOZIALPÄDIATRISCHE ZENTREN NACH § 119 SGB V, AUCH NENNUNG DER GESAMTFALLZAHL FÜR DAS BERICHTSJAHR Nein. WELCHE ABTEILUNGEN HABEN DIE ZULASSUNG ZUM DURCHGANGSARZTVERFAHREN DER BERUFSGENOSSENSCHAFT Chirurgische Klinik II (Unfallchirurgie). 22 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 ZUSAMMENARBEIT MIT SONSTIGEN EINRICHTUNGEN Das Klinikum Ingolstadt arbeitet auf verschiedenen Gebieten mit den umliegenden Krankenhäusern zusammen: Im medizinischen Bereich bieten wir teleradiologische Konsultationen an und kooperieren im Bereich der Verbringungen. Auf Anforderung werden unsere Ärzte notfallmäßig bei schwer beherrschbaren Komplikationen in den umliegenden Krankenhäusern tätig. Im Wirtschaftsbereich beliefern wir umliegende Krankenhäuser mit Wirtschaftsartikeln, Arzneimitteln oder waschen deren Wäsche. Die Leistungen unserer Küche nehmen neben Krankenhäusern der Umgebung auch andere Organisationen in Ingolstadt in Anspruch. EINE WEITERE ZUSAMMENARBEIT BESTEHT MIT (AUSZUGSWEISE): • CLINOTEL Krankenhausverbund gGmbH • Geriatriezentrum Neuburg GmbH • Reha-Zentren Passauer Wolf • Rettungszweckverband der Region 10 • Bayerisches Rotes Kreuz • Malteser Hilfsdienst • Ärztenetz der Stadt Ingolstadt GOIN • Kuratorium für Heimdialyse • ADAC • Hebammenpraxis am Klinikum Ingolstadt • BKK Audi • AOK Bayern • Berufsförderungswerk Ingolstadt • Förderverein Krebskranker Kinder • ProCurand • Sana Klinikum GmbH & Co. KGaA • Stadtwerke Ingolstadt • Caritas Sozialstation • Katholische Universität Eichstätt • IFG Ingolstadt • Hospizverein Ingolstadt • Bundesministerium der Verteidigung • Kommunaler Arbeitgeberverband • Bayerische Krankenhausgesellschaft • Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands • Akademie für Krankenhaus- und Gesundheitsmanagement AKM e. V. • G-Soft Interessengemeinschaft Software für das Gesundheitswesen e. V. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 23 APPARATIVE AUSSTATTUNG IM GESAMTKRANKENHAUS Vorhanden Bezeichnung Ja Computertomographie (CT) incl. 16-Zeiler x Magnetresonanztomographie (MRT) in Kooperation mit niedergel. Radiologen Nein 24-h-verfügbar Ja x x Herzkatheterlabor x Szintigraphie x Positronemissionstomographie (PET) Nein x x x x x Elektroenzephalogramm (EEG) x x Angiographie x x Schlaflabor x x Sonografie x x Röntgen x x Broncho-/Endoskopie x x Echoskopie/TEE x x Mikrobiologie x x Stoßwellen-Lithotrypsie x x Linearbeschleuniger x x Beatmungsgeräte x x THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN IM GESAMTKRANKENHAUS Vorhanden Bezeichnung Ja Physiotherapie x Dialyse x Logopädie x Ergotherapie x Schmerztherapie x Eigenblutspende x Gruppenpsychotherapie x Einzelpsychotherapie x Psychoedukation x Thrombolyse x Bestrahlung x 24 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 Nein PERSONALQUALIFIKATION IM ÄRZTLICHEN DIENST IM GESAMTKRANKENHAUS Fachabteilung Schlüssel Bezeichnung Ärzte Gesamt Weiterbildung Fachärzte 100 Innere Medizin I 41 18 23 190 Innere Medizin II 31 18 13 1500 Allgemeine Chirurgie 20 7 13 1600 Unfallchirurgie 17 5 12 1700 Neurochirurgie 12 5 7 2200 Urologie 11 7 4 2300 Orthopädie 13 7 6 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 14 7 7 2800 Neurologie 20 14 6 2856 Stroke Unit 3 2 1 2900 Allgemeine Psychiatrie 34 19 15 3200 Nuklearmedizin 4 2 2 3300 Strahlenheilkunde 7 2 5 3600 Intensivmedizin und Anästhesie 48 23 25 3700 Sonstige Fachabt. Klinische Reha 5 2 3 3752 Palliativstation 4 2 2 12 6 6 60 Innere Medizin (teil-stationäre Dialysen) 2960 Allgemeine Psychiatrie (Tagesklinik) 7 4 3 2961 Allgemeine Psychiatrie (Schlaflabor) 8 4 4 2890 Neurologie (Tagesklinik) 1 0 1 312 154 158 Gesamt Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 25 PERSONALQUALIFIKATION IM PFLEGEDIENST IM GESAMTKRANKENHAUS Fachabteilung Schlüssel Bezeichnung Pflegekräfte Gesamt Examiniert Fachweiter- Krankenpflegebildung helfer 100 Innere Medizin I 89 76,40% 14,61% 2,25% 190 Innere Medizin II 94 79,79% 14,89% 3,19% 1500 Allgemeine Chirurgie 25 88,00% 0,00% 4,00% 1600 Unfallchirurgie 29 82,76% 0,00% 6,90% 1700 Neurochirurgie 26 88,46% 0,00% 3,85% 2200 Urologie 36 91,67% 0,00% 0,00% 2300 Orthopädie 18 88,89% 0,00% 5,56% 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 45 100,00% 0,00% 0,00% 2800 Neurologie 26 92,31% 0,00% 7,69% 2856 Stroke Unit 24 91,67% 0,00% 0,00% 2900 Allgemeine Psychiatrie 260 58,85% 19,23% 6,15% 3200 Nuklearmedizin 5 100,00% 0,00% 0,00% 3300 Strahlenheilkunde 13 86,00% 10,00% 4,00% 3600 Intensivmedizin und Anästhesie 138 38,41% 57,97% 0,00% 3700 Sonstige Fachabt. Klinische Reha 20 95,00% 0,00% 0,00% 3752 Palliativstation 14 100,00% 0,00% 0,00% Innere Medizin (teil-stationäre Dialysen) 20 100,00% 0,00% 0,00% 2960 Allgemeine Psychiatrie (Tagesklinik) 11 36,36% 63,63% 0,00% 2961 Allgemeine Psychiatrie (Schlaflabor) --- --- --- --- 2890 Neurologie (Tagesklinik) 1 0,00% 0,00% 0,00% 894 78,66% 9,49% 2,29% 60 Gesamt OFFIZIELL ZUGELASSENE SCHULUNGSEINRICHTUNGEN 26 • Ergotherapie • Hebammen und Entbindungspflege • Krankenpflege • Logopädie • MTLA • MTRA • Physiotherapie Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 ZUSATZENTGELTE NACH § 5 ABS. 1 UND 2 KFPV 2005, GESAMT 3.889 IfdNr ZE Bezeichnung Fälle 1 ZE01 Hämodialyse 1.982 2 ZE02 Hämodiafiltration 263 3 ZE23.02 Oxaliplatin, parenteral 150 mg bis unter 200 mg 183 4 ZE30 Dialyse (KFPV 2004) 152 5 ZE2005-08 Sonstige Dialyse (FPV 2005) 139 6 ZE44D Medikamente-freisetzende Koronarstents 136 7 ZE15.03 Docetaxel, parenteral 120 mg bis unter 160 mg 104 8 ZE23.01 Oxaliplatin, parenteral 100 mg bis unter 150 mg 83 9 ZE19.02 Irinotecan, parenteral 300 mg bis unter 400 mg 81 10 ZE23.03 Oxaliplatin, parenteral 200 mg bis unter 250 mg 77 11 ZE19.01 Irinotecan, parenteral 200 mg bis unter 300 mg 63 12 ZE34.01 2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 49 13 ZE2005-19 Medikamente-freisetzende Koronarstents 45 14 ZE24.05 Paclitaxel, parenteral 300 mg bis unter 360 mg 45 15 ZE15.01 Docetaxel, parenteral 40 mg bis unter 80 mg 44 16 ZE44E Medikamente-freisetzende Koronarstents 43 17 ZE25.06 Rituximab, parenteral 650 mg bis unter 750 mg 38 18 ZE25.07 Rituximab, parenteral 750 mg bis unter 850 mg 29 19 ZE24.04 Paclitaxel, parenteral 240 mg bis unter 300 mg 25 20 ZE07 Neurostimulatoren zur Hirn- oder Rückenmarkstimulation, Einzelelektrodensystem 22 21 ZE19.04 Irinotecan, parenteral 500 mg bis unter 600 mg 22 22 ZE32.01 Erythrozytenkonzentrate 16 TE bis unter 24 TE 19 23 ZE34.03 4 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 18 24 ZE09 Elektrisch betriebene, implantierbare Medikamenten pumpen 17 25 ZE15.02 Docetaxel, parenteral 80 mg bis unter 120 mg 15 26 ZE2005-25 Modulare Endoprothesen 15 27 ZE24.06 Paclitaxel, parenteral 360 mg bis unter 420 mg 14 28 ZE34.02 3 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 14 29 ZE25.05 Rituximab, parenteral 550 mg bis unter 650 mg 11 30 ZE44C Medikamente-freisetzende Koronarstents 11 31 ZE16.02 Filgrastim, parenteral 350 Mio. IE bis unter 450 Mio. IE 10 32 ZE04 Tumorendoprothesen, andere Gelenke 9 33 ZE19.03 Irinotecan, parenteral 400 mg bis unter 500 mg 9 34 ZE34.05 6 bis unter 8 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 9 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 27 IfdNr ZE 35 ZE08 Bezeichnung Neurostimulatoren zur Hirn- oder Rückenmarkstimulation, Mehrelektrodensystem 8 36 ZE18.13 Human-Immunglobulin, polyvalent, parenteral 145 g bis unter 155 g 8 37 ZE19.05 Irinotecan, parenteral 600 mg bis unter 700 mg 8 38 ZE26.02 Topotecan, parenteral 9 mg bis unter 12 mg 7 39 ZE26.03 Topotecan, parenteral 12 mg bis unter 15 mg 7 40 ZE12.06 Selektive Embolisation mit Metallspiralen: 6 Metallspiralen. 6 41 ZE2005-22 IABP 6 42 ZE34 Plasmapherese 6 43 ZE03 Tumorendoprothesen, Kniegelenk 5 44 ZE12.09 Selektive Embolisation mit Metallspiralen: 9 Metallspiralen. 5 45 ZE34.04 5 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 5 46 ZE34.06 8 bis unter 10 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 5 47 ZE34.07 10 bis unter 12 Apherese-Thrombozytenkonzentrate 5 48 ZE10 Künstlicher Blasenschließmuskel 4 49 ZE12.03 Selektive Embolisation mit Metallspiralen: 3 Metallspiralen. 4 50 ZE12.04 Selektive Embolisation mit Metallspiralen: 4 Metallspiralen. 4 Gesamt 28 Fälle 3.889 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 TOP 30 OPERATIVE EINGRIFFE (OPS) Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-399 Andere Operationen an Blutgefäßen 5-513 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 792 5-812 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 560 5-749 Andere Sectio caesarea 523 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial 473 5-831 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 472 5-820 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 408 5-601 Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe 362 5-573 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase 1.025 358 5-561 Inzision, Resektion und (andere) Erweiterung des Ureterostiums 354 5-393 Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen 348 5-010 Schädeleröffnung über die Kalotte 348 5-469 Andere Operationen am Darm 343 5-511 Cholezystektomie 318 5-832 Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 292 5-431 Gastrostomie 284 5-530 Verschluß einer Hernia inguinalis 279 5-794 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese 273 5-900 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 272 5-470 Appendektomie 253 5-822 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk 249 5-790 Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese 220 5-894 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 210 5-793 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens 203 5-455 Partielle Resektion des Dickdarmes 190 5-381 Endarteriektomie 188 5-541 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums 186 5-683 Uterusexstirpation [Hysterektomie] 177 5-865 Amputation und Exartikulation Fuß 173 5-836 Spondylodese 172 Gesamt 10.305 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 29 III. QUALITÄTSPOLITIK FOLGENDE GRUNDSÄTZE SOWIE STRATEGISCHE UND OPERATIVE ZIELE DER QUALITÄTSPOLITIK WERDEN IN UNSEREM KRANKENHAUS VERFOLGT Das Klinikum Ingolstadt bekennt sich zur Qualität. Dies ist in unserem Leitbild verankert und bestimmt unser tägliches Handeln. Wir sehen Qualität als Ergebnisqualität ebenso wie als von Patienten wahrgenommene Qualität. Qualität heißt für uns auch kontinuierliche Verbesserung: Aufbau und Ablauf unserer Organisation werden permanent durchdacht und optimiert, um die Leistungserbringung zu perfektionieren. Wir haben keine Angst vor Veränderungen und vor Neuem! In Bereichen, in denen es viele kritische Prozesse gibt oder in denen wir Leistungen für Dritte erbringen, lassen wir uns durch externe Fachleute zertifizieren. Unsere Küche und unsere Stroke Unit sind diesen Weg vorangegangen, das Labor und viele andere sind ihnen gefolgt. Wir messen regelmäßig unsere Qualität. Die gewissenhafte Überprüfung der Einhaltung von gesetzlich vorgeschriebenen Grenzwerten ist dabei selbstverständlich. Zur kontinuierlichen Verbesserung gehört darüber hinaus aber auch die Anspruchsgruppen unseres Unternehmens zu kennen und auf ihre Wünsche einzugehen; regelmäßige Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen sind nur einige Instrumente, die uns dabei helfen. Aus ihren Ergebnissen leiten sich immer wieder wichtige Veränderungsprozesse ab. Qualität muss aber auch im Kontext des ökonomisch Machbaren stehen. So sehen wir keinen Nutzen darin, unser Klinikum unkritisch einer Gesamtzertifizierung zu unterwerfen. Das Ergebnis würde die dafür einzusetzenden Mittel bei weitem nicht rechtfertigen. In den kommenden Jahren wird der Fokus unseres Strebens weiter auf unseren Prozessen liegen. Der optimale Einsatz der uns zur Verfügung stehenden Ressourcen sichert weiterhin die qualitativ hochwertige Versorgung unserer Patienten und diese unsere Arbeitsplätze, dessen sind wir uns bewusst. 30 Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 IV. AUFBAU EINES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS DER AUFBAU DES EINRICHTUNGSINTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS IM KRANKENHAUS STELLT SICH WIE FOLGT DAR Das Qualitätsmanagement ist als Stabsstelle direkt der Geschäftsleitung unterstellt. Ihr Leiter berichtet regelmäßig über den Stand der durch das Qualitätsmanagement betreuten Projekte. Das Qualitätsmanagement ist weiterhin in Fragen zur Prozessteuerung eingebunden und berät die Abteilungen des Hauses. Innerhalb der Kliniken und Institute finden regelmäßige Qualitätsbesprechungen, z. B. in Form von Fallbesprechungen statt, in deren Rahmen die Ergebnisqualität überprüft und gegebenenfalls das Verfahren für die Zukunft korrigiert wird. Einzelne Kliniken und Institute haben zudem begonnen, Systeme zur Fehlervermeidung zu entwickeln: Fehler und Fehlerpotenziale können (auch anonym) gemeldet werden, zu denen dann im Rahmen von Klinikbesprechungen und Workshops adäquate Vermeidungsmaßnahmen erarbeitet werden. Im Bereich der Pflege werden regelmäßig Ebenenbesprechungen abgehalten. Dabei werden Informationen der Pflegedienstleitung an die Stationsleitungen weitergegeben. Auch auf Stationsebene finden regelmäßige Besprechungen satt, so ist eine durchgängige Kommunikationskette gewährleistet. Die der Pflegedirektion zugeordnete Stabsstelle „Pflegewissenschaft“ arbeitet zusammen mit den Mitarbeiter/-innen und Mitarbeitern der Pflege u. a. an neuen Standards und Leitlinien für eine qualitativ hochwertige Pflege bzw. entwickelt bestehende weiter. In allen Bereichen unseres Hauses werden regelmäßige Fortbildungen angeboten, die zum Ziel haben, Neuerungen und Änderungen in den Behandlungskonzepten rasch zu vermitteln und in den einzelnen Bereichen einzuführen. Q U A L I TÄ TS B E R I CHT 200 5 31 32 Qualitätsbericht 2005 Klinikum Ingolstadt GmbH VERWALTUNG 33 V. VERWALTUNG 1. Vorwort ...........................................................................................................................36 2. Verfasser .........................................................................................................................36 3. Basisinformationen...................................................................................................36 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ...........................................................................................36 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.............................37 3.3. Personal ..........................................................................................................................38 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ..............................................................................38 3.3.2. Ausbildung & Fachweiterbildung .....................................................................40 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ...........................................41 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .......................................................................42 3.4. Serviceangebote, Schwerpunkte & Spezialitäten .....................................44 4. Technische Ausstattung ........................................................................................44 5. Qualitätssicherung ...................................................................................................60 5.1. Strukturen & Organisation ....................................................................................60 5.2. Methoden & definierte Verfahren .....................................................................60 5.3. Prozesse .........................................................................................................................60 5.3.1. Patientenversorgung...............................................................................................60 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................61 5.3.1.2. Projekte in 2005..........................................................................................................62 5.3.1.2.1. Umbau des Notfallzentrums ................................................................................62 5.3.1.2.2. Einrichtung eines Raumes der Stille .................................................................62 5.3.1.2.3. Bau und Eröffnung des Reha- und Geriatriezentrums ............................63 5.3.1.2.4. Patientenleitsystem..................................................................................................64 5.3.1.2.5. EDV-technischer Anschluss des Stadtkrankenhauses Treuchtlingen .................................................................65 34 5.3.2. Mitarbeiter ....................................................................................................................65 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................65 5.3.2.2. Projekte in 2005..........................................................................................................66 5.3.2.2.1. Betriebliche Altersversorgung ............................................................................66 5.3.2.2.2. Umstellung auf den Tarifvertrag des öffentlichen Dienstes ................67 5.3.2.2.3. Arbeitszeitmanagement ........................................................................................68 5.3.2.2.4. Mitarbeiterorientierung/-information.............................................................69 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ................................................................................................70 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................70 5.3.3.2. Projekte in 2005..........................................................................................................71 5.3.3.2.1. Einrichtung einer Gefahrstoffdatenbank.......................................................71 5.3.3.2.2. Definition des Prozesses Begehung mit Gefährdungsbeurteilung ..71 5.3.3.2.3. Abfall-Leitfaden ..........................................................................................................72 5.3.3.2.4. Abfälle, die beim Abtransport unter das Gefahrgutrecht fallen ........72 5.3.3.2.5. Stichverletzungen .....................................................................................................73 5.3.3.2.6. Persönliche Schutzausrüstung (PSA) ...............................................................74 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit .........................................................................75 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................75 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.4.2. Projekte in 2005..........................................................................................................76 5.3.4.2.1. Erweiterung der Serverstandorte und HSM-System ................................76 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ............................................................................76 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................76 5.3.5.2. Projekte in 2005..........................................................................................................77 5.3.5.2.1. Erstellen von standardisierten Vertragsmustern bzw. zwingenden Vertragsinhalten (Standards) ........................................77 5.3.5.2.2. Einrichtung eines Archivs für Verträge ...........................................................79 5.3.5.2.3. Verbesserung der telefonischen Erreichbarkeit im Klinikum Ingolstadt ............................................................................................80 5.3.5.2.4. Postverteilung im Klinikum Ingolstadt ...........................................................81 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ..................................................................81 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................81 5.3.6.2. Projekte in 2005..........................................................................................................82 5.3.6.2.1. Entwicklung einer Corporate Identity .............................................................82 5.3.7. Externe Daten, Vergleiche & Benchmarking ................................................82 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................82 5.3.7.2. Projekte in 2005..........................................................................................................82 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .......................................83 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................83 5.3.8.2. Projekte in 2005..........................................................................................................85 5.3.8.2.1. Prozessoptimierung im Forderungsmanagement ...................................85 5.3.9. Einkaufsmanagement, Logistik & Verträge...................................................87 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ...................................................................................87 5.3.9.2. Projekte in 2005..........................................................................................................88 5.3.9.2.1. Einkaufsmanagement & Verträge – Budgetüberwachung ...................88 5.3.9.2.2. Logistik & Schnittstellenmanagement ............................................................88 6. Weitergehende Informationen...........................................................................89 7. Schlüsselergebnisse .................................................................................................90 8. Zusammenfassung & Ausblick............................................................................90 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 35 1. VORWORT Siehe Vorwort des Gesamtberichtes (I.) 2. VERFASSER Heribert Fastenmeier Geschäftsführer Dr. Margit Grund Leiterin Service Dienstleistungen/Strategischer Einkauf Jürgen Schneider Leiter Kaufmännischer Bereich Sabine Brückner Leiterin Personal Christine Brunner Leiterin Stabsstelle Recht und Beschwerdemanagement Burghard Fischer Leiter Technik Dr. Lotte Gal-Kiefer Leiterin Betriebsmedizin Timo Grantz Leiter Stabsstelle Qualitäts- und Projektmanagement Joschi Haunsperger Leiter Stabsstelle Presse/PR Jürgen Kätzlmeier Leiter Finanzwesen Thomas Kleemann Leiter Informationstechnologie und -strategie Oliver Marb Leiter Stabsstelle Arbeitssicherheit Hans-Georg Otto Leiter Stabsstelle Controlling und DRG-Codierung Franz Sederer Leiter Informationsverarbeitung und Dokumentation Thomas Wittmann 3. 3.1. Leiter Organisation BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Das Klinikum Ingolstadt ist als Schwerpunktkrankenhaus für die Region 10 in Bayern im Krankenhausbedarfsplan aufgenommen. Gemäß diesem Auftrag stellen wir umfassende medizinische und pflegerische Leistungen für die Bevölkerung in unserer Region bereit. Wir verpflichten uns gemäß unserer Vision IHR VERTRAUEN – UNSERE VERPFLICHTUNG ZUR QUALITÄT zur umfassenden Qualität in allen Bereichen unseres Dienstleistungsangebotes, wobei sich die Verwaltung ganz und gar als ein Teil dieses Angebotes versteht. Wir sehen einen zunehmenden Wettbewerbsdruck auf dem Gesundheitsmarkt, welcher auch vor unserer Region nicht Halt macht. Dieser Herausforderung stellen wir uns ganz offen. Dabei sind wir uns dem Spannungsverhältnis zwischen Qualität und Ökonomie bewusst und beschäftigen uns sehr intensiv damit. Für uns ist die ökonomische Leistungserstellung eng verbunden mit einer qualitativ hochwertigen Erbringung dieser Leistungen. Nur durch eine optimale Prozessorganisation werden wir alle verfügbaren Ressourcen dem Patienten zur Verfügung stellen können. In diesem Sinne ist die Verwaltung des Klinikum Ingolstadt bestrebt, 36 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 neben dem operativen Tagesgeschäft strategische Weichen für eine optimierte Leistungserbringung zu stellen. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Der Geschäftsführer der Klinikum Ingolstadt GmbH, Herr Heribert Fastenmeier, hat die kommissarische Leitung des Geschäftsbereichs Verwaltung und Wirtschaftsbetriebe inne. Dieser Bereich unterteilt sich in das Altstadtzentrum, den kaufmännischen Bereich, den Bereich Organisation und Personalwesen und den Bereich Service und Dienstleistungen/Strategischer Einkauf. Der Geschäftsführung sind die Stabsstellen Betriebsmedizin, Controlling und DRG-Codierung, Presse/PR, Recht und Beschwerdemanagement, Qualitätsmanagement und Arbeitssicherheit unterstellt. Das Organigramm finden Sie unter „II. Basisinformationen zum Krankenhaus“. Der zunehmende Wettbewerb im Gesundheitswesen, der auch vor den Krankenhäusern nicht halt macht, sorgt dafür, dass der Bereich Presse/PR zunehmend an Bedeutung gewinnt: Das Informationsbedürfnis unserer „Kunden“, Interessenten, Besucher und Mitarbeiter aber auch unserer Geschäftspartner hat in den letzten Jahren stark zugenommen und wird auch in Zukunft weiter steigen. Patienten werden sich die Krankenhäuser, in die sie sich begeben, verstärkt nach verschiedenen Qualitätsaspekten aussuchen. Diese richtig herauszustellen ist Aufgabe der Stabsstelle Presse/PR. Neben der Pressearbeit bildet das Marketing den Hauptschwerpunkt der Tätigkeiten. Da dieser Sektor erst im Februar 2004 richtig aufgebaut wurde, musste auch im Jahr 2005 noch viel Pionierarbeit geleistet werden. Zu den Publikationen zählen neben dem regelmäßigen KlinikumJournal, dem KlinikumInfo, dem KlinikumReport und dem Newsletter KlinikumIntern auch verschiedene Broschüren und Flyer. Zudem wurde der neue Internet- und Intranetauftritt weiterentwickelt und betreut. Unsere Internetseite konnte im Jahr 2005 110.000 Besucher mit ca. 700.000 Seitenaufrufen verzeichnen. Dieses Interesse bestätigt unsere Aktivitäten im Bereich Öffentlichkeitsarbeit. Die Implementierung des neuen Logos nach der Gründung der Klinikum Ingolstadt GmbH zum 01.01.2005 und die damit verbundene Einführung einer einheitlichen CI rundeten die Tätigkeiten der Stabsstelle ab. Eine weitere Abteilung, die Hauptabteilung III-S, Service- und Dienstleistungen/ Strategischer Einkauf soll aufgrund ihrer Vielseitigkeit hervorgehoben werden. Ihr gehören Abteilungen und Sachgebiete an, die sehr stark differenziert sind: Technik, Küche, Wäscherei, Hausreinigung, Bettenaufbereitung und Entsorgung, Zentralsterilisation, Einkauf und Apotheke. Diese Abteilungen und Sachgebiete gilt es „unter einem Dach“ zu koordinieren und zu lenken. All diesen Bereichen ist die Schnittstelle zur Medizin und Pflege eigen, die unsere internen Kunden – die Patienten – vertreten, zu den vielfältigen externen Partnern (Krankenhäuser, Einrichtungen des Gesundheitswesens, Industrie) und die Vernetzung untereinander. Durch diese Schnittstellenaffinität sind die einzelnen Bereiche in nahezu alle Prozesse im Haus eingebunden. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 37 DIE ORGANISATION DIESER HAUPTABTEILUNG LENKT DEN FOKUS AUF DIE HAUPTAKTEURE DES UNTERNEHMENS • bekommt der Kunde das, was er von uns erwartet und bezahlt • ist der Mitarbeiter befähigt und fähig das zu tun, wofür wir ihn vorhalten • kann die Leitung (und ist sie frei genug) aus der Sicht und in Kenntnis des Unternehmens Bedarfe erkennen und Probleme lösen. AUS DIESER FRAGESTELLUNG ERGEBEN SICH FÜR UNS UNSERE FÜHRUNGSGRUNDSÄTZE • Spezialisierung als Beitrag zum Ganzen (Leitlinie: Gemeinsam erreichen wir unser Ziel) • Stärken nutzen, Qualität verbessern (Leitlinie: Ihr Vertrauen – Unsere Verpflichtung zur Qualität) • sich auf Wesentliches konzentrieren (Leitlinie: Wirtschaftlichkeit sichert die Zukunft) DARAUS ENTSTEHEN PROGRAMME, FÜR DIE DIE MITARBEITER DIESER HAUPTABTEILUNG STEHEN 3.3. 3.3.1. • strategischer Einkauf (im Dialog mit dem Anwender und der Industrie) • Expansion der Dienstleistungen an Dritte (Küche, Apotheke) • Budgetinformation als Werkzeug zur Planungssicherheit PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN GESCHÄFTSFÜHRUNG DER KLINIKUM INGOLSTADT GMBH Bezeichnung Mitarbeiter Qualifikation Geschäftsführer Heribert Fastenmeier Diplom-Verwaltungswirt (FH) Ärztlicher Direktor Prof. Dr. Erich Keller Prof. Dr. med. Pflegedirektor Erich Göllner Pflegemanager und Krankenhausbetriebswirt (AKM) STABSSTELLEN DER GESCHÄFTSFÜHRUNG Bezeichnung Mitarbeiter Qualifikation Betriebsarzt Dr. Lotte Gal-Kiefer Betriebsmedizinerin Controlling und DRG-Codierung Hans-Georg Otto Dipl.-Kaufmann Presse/PR Joschi Haunsperger Journalist und Verwaltungsfachwirt Qualitätsmanagement Timo Grantz Dipl.-Kaufmann Recht und Beschwerdemanagement Christine Brunner Assessorin Arbeitssicherheit Oliver Marb Sicherheitsingenieur 38 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 LEITUNG DES ALTSTADTZENTRUMS Bezeichnung Mitarbeiter Altstadtzentrum Franz Hartinger Qualifikation Dipl.-Verwaltungswirt (FH) und Krankenhausbetriebswirt (AKM) KAUFMÄNNISCHER BEREICH/FINANZEN Bezeichnung Mitarbeiter Qualifikation Leiter Jürgen Schneider Dipl.-Kaufmann Buchhaltung Wolfgang Fuhrmann Bilanzbuchhalter Medizinische Dokumentation Franz Sederer Dipl.-Verwaltungswirt (FH) Jürgen Kätzlmeier Dipl.-Kaufmann Erlös- und Forderungsmanagement, Finanzverwaltung ORGANISATION UND PERSONALWESEN Bezeichnung Mitarbeiter Leitung N. N. Informationstechnologie Thomas Kleemann und -strategie Qualifikation Dipl.-Ingenieur Univ. Mitarbeiterbetreuung N. N. Organisation Thomas Wittmann Dipl.-Verwaltungswirt (FH) Personal Sabine Brückner Dipl.-Kauffrau SERVICE UND DIENSTLEISTUNGEN/STRATEGISCHER EINKAUF Bezeichnung Mitarbeiter Leiterin Dr. Margit Grund Apotheke Dr. Margit Grund Technik Burkhard Fischer Dipl.-Ingenieur (FH) Alfred Achhammer Dipl.-Betriebswirt (FH) Wirtschaftsbetriebe / Zentrale Dienstleistungen V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Qualifikation Apothekerin und Krankenhausbetriebswirtin (AKM) Apothekerin und Krankenhausbetriebswirtin (AKM) 39 3.3.2. AUSBILDUNG & FACHWEITERBILDUNG ZIEL Durch die Erhöhung der Anzahl an Auszubildenden soll der Klinikum Ingolstadt GmbH die Auswahl aus einem größeren Absolventenkreis ermöglicht und zugleich der Bedarf an qualifizierten Nachwuchskräften auch anderer Unternehmen befriedigt werden. Zur Erreichung einer konstanten bzw. gesteigerten Behandlungsqualität unter gleichzeitiger Einhaltung der Budgetrestriktionen sollen die Tätigkeitsprofile neu definiert und in Anpassung daran auch die Qualifikationsprofile der Beschäftigten sowohl auf den höher qualifizierten als auch den geringer qualifizierten Bereich hin gezielt abgestuft werden. VORGEHEN Im Jahr 2005 wurden am Klinikum Ingolstadt folgende Ausbildungsberufe angeboten: • Ausbildung zur/zum Bürokauffrau/mann (sieben Auszubildende): Ausbildungsleiter: Herr Dipl.-Kfm. Jürgen Kätzlmeier • Ausbildung zur/zum Fachinformatiker/in für Systemintegration (ein Auszubildender): Ausbildungsleiter: Herr Dipl.-Ing. Thomas Kleemann • Ausbildung zur/zum Arzthelfer/in (acht Auszubildende): Ausbildungsleiter: Herr Dr. med. Roland Zippelius • Ausbildung zur/zum Köchin/Koch (drei Auszubildende): Ausbildungsleiter: Herr Hermann Ganser, Herr Josef Dichtl • Ausbildung zur/zum Städt. Hauswirtschafter/innen (elf Auszubildende) Ausbildungsleiter: Frau Haldis von Heydebrand • Ausbildung zur/zum Elektriker/in (ein Auszubildender): Ausbildungsleiter: Herr Michael Brigl • Eingangsqualifizierung Jugendlicher, Bereich Handel/Büro (zwei Auszubildende): Ausbildungsleiter: Herr Dipl.-Kfm. Jürgen Kätzlmeier • Eingangsqualifizierung Jugendlicher, Bereich Elektro-Kabelverlegung (zwei Auszubildende): Ausbildungsleiter: Herr Michael Brigl • Eingangsqualifizierung Jugendlicher, Bereich Gastgewerbe/ Speisenversorgung (vier Auszubildende): Ausbildungsleiter: Herr Hermann Ganser, Frau Haldis von Heydebrand • Eingangsqualifizierung Jugendlicher, Bereich Lagerwirtschaft (ein Auszubildender): Ausbildungsleiter: Herr Herbert Staschel Fachweiterbildung siehe unter II. Basisinformationen: „Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst/ Pflegedienst im Gesamtkrankenhaus“ 40 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 QUALITÄTSINDIKATOR Ausbildung Anzahl der Auszubildenden, Übernahmequote Fachweiterbildung: Anteil der Pflegekräfte mit Fachweiterbildung, Anteil der Krankenpflegehelfer, Facharztquote ERGEBNIS Ausbildung Steigerung der Zahl der Auszubildenden und EQ-Praktikanten in den genannten Bereichen von 2004 bis 2005 um 25 %. Fachweiterbildung Der Anteil der Pflegekräfte mit Fachweiterbildung wurde von 5,02 % auf 9,49 % sowie der Anteil an Krankenpflegehelfern von 1,46 % auf 2,29 % erhöht, während der Anteil an examinierten Krankenpflegekräfte ohne Fachweiterbildung von 93,52 % auf 78,66 % sank, d. h. im Jahr 2005 wurde im Vergleich zu 2004 eine stärkere Abstufung des Qualifikationsprofils im Pflegebereich realisiert. Die Facharztquote lag im Jahr 2005 und 2004 nahezu konstant bei durchschnittlich 50 %. MASSNAHMEN Durch eine gezielte Präsentation des Klinikums Ingolstadt, z. B. am Tag der offenen Tür, auf Job-Börsen sowie in Schulen soll auf seine Eigenschaft als Arbeitgeber hingewiesen werden. Darüber hinaus wird weiterhin eine bedarfsorientierte Personalentwicklung betrieben werden. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN ZIEL Freiwillige und Pflichtpraktika sowie Hospitationen sollen den Teilnehmern einen Einblick in die (fachbezogenen) Vorgänge an einem Krankenhaus allgemein sowie dem Klinikum Ingolstadt im Speziellen vermitteln. Dabei können aus Sicht des Unternehmens frühzeitig geeignete potentielle Mitarbeiter identifiziert sowie eine frühzeitige Bindung dieser Personen an das Unternehmen erreicht werden. Zu diesem Zweck soll einer möglichst großen Anzahl an Personen zur Teilnahme an einem Praktikum am Klinikum Ingolstadt Gelegenheit gegeben werden. VORGEHEN Das Klinikum Ingolstadt unterhält Partnerschaften mit diversen Bildungseinrichtungen (z. B. Katholische Universität Eichstätt-Ingolstadt, Fachhochschule Ingolstadt, Fachoberschule Ingolstadt, Deutsche Angestelltenakademie, Berufliches Fortbildungszentrum Ingolstadt, DEKRA-Akademie und verschiedene V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 41 Ingolstädter Schulen). Die Kommunikation mit den Bildungseinrichtungen sowie den Praktikanten und die Koordination der Praktika erfolgt durch einen Mitarbeiter der Personalabteilung. QUALITÄTSINDIKATOR Anzahl der Praktikanten, Übernahmequote ERGEBNIS Im Jahr 2005 konnten in folgenden Bereichen Praktikanten beschäftigt werden: • Praktikanten in der Pflege 387 • Gastschüler in der Pflege 26 (Neuburg 10, Schongau 6, Weißenburg 10) • Praktikanten im medizinischen Bereich 94 • Praktikanten in der Verwaltung 83 • Praktikanten im hauswirtschaftlichen/technischen Bereich 81 Dies entsprach einer Steigerung von ca. 30 % im Vergleich zu 2004. MASSNAHMEN Im Zuge des Ausbaus des Personalcontrollings ist die Übernahmequote der Praktikanten in das Unternehmen zu ermitteln und in den nachfolgenden Schritten gezielt zu planen, zu steuern und regelmäßig zu kontrollieren. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG ZIEL Intensive Kooperationen mit externen (Bildungs-)Einrichtungen und Verbänden werden angestrebt. Ziel dieser Kooperationen ist der Erwerb bzw. Austausch von Kenntnissen und Informationen bei bzw. mit Unternehmensexternen sowie insbesondere der Transfer der dort erhaltenen Informationen in das Klinikum Ingolstadt hinein, d. h. an die eigenen Mitarbeiter und Kollegen. VORGEHEN Diverse Mitarbeiter des Klinikums Ingolstadt sind außerdienstlich für (Bildungs-) Einrichtungen und Verbände tätig, was vom Klinikum Ingolstadt sogar teilweise durch Freistellung gefördert wird. Die Klinikum Ingolstadt GmbH verfügt über einen ständigen Sitz im Wirtschaftsausschuss der Bayerischen Krankenhausgesellschaft. Der Geschäftsführer, der Leiter des Altstadtzentrums und der Leiter der Stabsstelle Controlling und DRG-Codierung sind Mitglieder im Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands e. V. (VKD). 42 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Verschiedene Abteilungsleiter des Klinikums Ingolstadt verrichten eine Dozententätigkeit in der Akademie für Krankenhausmanagement (AKM). Regelmäßig absolvieren Mitarbeiter des Klinikums Ingolstadt das dort angebotene Studium zum Krankenhausbetriebswirt. Der Leiter der Stabsstelle Controlling und DRG-Codierung übernimmt in Nebentätigkeit die Geschäftsführung der AKM. Darüber hinaus ist er als aktives Mitglied im Arbeitskreis des Deutschen Vereins für Krankenhauscontrolling tätig und Mitglied im Verband der Krankenhausdirektoren. Der Leiter des Kaufmännischen Bereichs/Finanzen ist im Prüfungsausschuss der IHK für Bürokaufleute. Der Küchenchef des Klinikums Ingolstadt und der Küchenchef des Altstadtzentrums Ingolstadt sind Mitglied im Prüfungsausschuss der Köche. Ein Sachbearbeiter der Personalabteilung ist als Dozent der Bayerischen Verwaltungsschule sowie als ehrenamtlicher Richter am Arbeitsgericht Ingolstadt tätig. Verschiedene Mitarbeiter agieren als Dozenten im Berufsbildungszentrum des Krankenhauszweckverbands Ingolstadt. Die Leiterin der Personalabteilung ist Dozentin beim Deutschen Krankenhausinstitut e. V. und beim Zentrum für Krankenhausmanagement (Bertelsmannstiftung). Die Leiterin der Stabsstelle Recht ist Mitglied im Personal- und Rechtsausschuss der Bayerischen Krankenhausgesellschaft, Mitglied der AKM und Lehrbeauftragte der Akademie für Bürgerliches Recht und Arbeitsrecht sowie Lehrbeauftragte für Recht im Gesundheitswesen der Katholischen Universität Eichstätt-Ingolstadt, Fakultät für Sozialwesen. Der Leiter der Abteilung Informationstechnologie und -strategie ist als Dozent bei der Hanns-Seidel-Stiftung und dem Bürgernetz Ingolstadt tätig und tritt als Gastredner bei Microsoft, Fujitsu-Siemens sowie Intel auf. QUALITÄTSINDIKATOR Quantität und Diversität der Kooperationen und Mitgliedschaften, Ausmaß der internen Kommunikation im Nachgang zur „externen Kommunikation“ ERGEBNIS Durch die Vielfalt an Mitgliedschaften der Mitarbeiter des Klinikums Ingolstadt ist der Informationsgewinn bereits gewährleistet, jedoch nicht der Wissenstransfer in das eigene Unternehmen hinein. MASSNAHMEN Die Kommunikation der erhaltenen Informationen gegenüber Mitarbeitern und Kollegen muss intensiviert werden, z. B. in wöchentlich stattfindenden Abteilungsleiterbesprechungen. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 43 3.4. SERVICEANGEBOTE, SCHWERPUNKTE & SPEZIALITÄTEN BIBLIOTHEK Die Patienten des Klinikums Ingolstadt, des Rehazentrums am Klinikum Ingolstadt und die Patienten und Bewohner des Altstadtzentrums Sebastianstraße können in den Patientenbüchereien auf insgesamt rund 12.600 Medien (Bücher, Zeitschriften, Kassetten, CDs und Spiele) zugreifen. Für die Mitarbeiter/-innen und Mitarbeiter des Hauses, für Studenten im Berufspraktikum und für die Schüler und die Lehrer des Berufsbildungszentrums Gesundheit Ingolstadt stehen in der medizinischen Fachbibliothek ca. 7.500 Monographien und mehrbändige Werke, ca. 4.300 gebundene Zeitschriftenbände und 158 laufende Zeitschriftenabonnements bereit. In der elektronischen Zeitschriftenbibliothek können ca. 1.900 medizinische Zeitschriften über das Intranet eingesehen werden. Die Recherche im Bestand ist über einen elektronischen Bibliothekskatalog möglich. Er enthält neben dem Medienbestand der Medizinischen Fachbibliothek auch die Bestände der Handbibliotheken der Medizin- und Verwaltungsbereiche sowie die Bestände der Patientenbüchereien. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG INFORMATIONEN DER TECHNISCHEN ABTEILUNG ALLGEMEINE DATEN: Inbetriebnahme 21.06.1982 Bruttorauminhalt (nach DIN 277): 620.000 m³ Nutzfläche (nach DIN 277): 55.358 m³ Grundstück insgesamt: 175.000 m² davon bebaute Fläche: 33.350 m² Parkplatzfläche für 1.200 Pkws, Außenanlage mit Patientengarten, Hubschrauberlandeplatz TECHNISCHE ANLAGEN WÄRMEVERSORGUNGSANLAGEN drei Niederdruck-Heißwasserkessel: 16.240 kW drei Hochdruck-Dampfkessel 15 bar: 6.960 kW Aus Niederdruck-Heißwasserkesseln werden versorgt: die Raumheizung mit 27 Heizgruppen und 55 Lüftungs- und Klimaanlagen, außerdem Gegenstromapparate für Schwimmbad und Bewegungsbad, Fußbodenheizung in Schwimmbad, Bäderabteilung und Kapelle; Dampfversorgung in zwei Druckstufen (6 bar u. 14 bar). 44 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Als Primärbrennstoff dient Gas; zur Spitzenabdeckung und Notversorgung wird Heizöl EL bevorratet; die maximale Gasbegrenzung erfolgt in Abstimmung mit den Stadtwerken. LÜFTUNGS- UND KLIMATECHNIK Aufzubereitende Luftmenge: 960.000 m³/h davon Raumklasse I und II, d. h. mit Kühlung und Befeuchtung 148.000 m³/h LUFTVORWÄRMUNG ÜBER WÄRMERÜCKGEWINNUNG 55 Zuluft- und Abluftanlagen mit 120 Zu- und Abluftgeräten zuzüglich ca. 40 Nachbehandlungsgeräte Schaltung der Anlagen über die Zentrale Leittechnik (Energiemanagement) Bettenzimmer nur be- und entlüftet, Luftrate: 60 m³/h auf Nasszelle bezogen KÄLTEANLAGEN zwei Kolbenkaltwassersätze mit ges. eine Turbo-Kältemaschine mit 920 kW 2.500 kW ELEKTROANLAGEN zwei Einspeisungen von den Stadtwerken mit drei Umspannstationen max. elektrische Gesamtleistung installierte elektrische Leistung drei Notstromgeneratoren mit Gesamtleistung niederspannungsseitig installierte Trafoleistung: BEV-Anlage: 20 kV 20 kV/0,4 kV 3,4 MVA ca. 6.500 kW 2,1 MVA 10.400 KVA 50 KVA drei Mittelspannungsverteilungen, 118 ELT-Verteilungen, ca. 25.000 Leuchtmittel und 1.056 Sicherheitsleuchten Schwachstromversorgungsanlagen Rechnergesteuerte Fernsprechanlage mit DECT-Telefonen ELA-Anlage Brandmeldeanlage Uhrenzentrale Zutrittskontrolle und Zeiterfassungsanlage mit automatischer Abrechnung für z. B. Mittagessen, Personalverkauf Torsprech- und Klingelanlagen Schrankenanlagen für Parkplätze P1 bis P6 Gegensprechanlage Personenrufsystem (Piepser) Schwesternrufanlage Fernsehanlage in allen Bettenzimmern incl. Premiere gebührenfrei V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 45 SANITÄRE ANLAGEN zwei Einspeisungen DN 300 von den Stadtwerken Wasseraufbereitungsanlagen: Entkarbonisierung, Enthärtungsanlage, VE-Anlage, Osmoseanlage für Dialysewasser, Chlordioxidanlage, Neutralisationsanlagen Dekontaminierungsanlage für fünf Betten aus der Nuklearmedizin vier Warmwasserbereiter mit je 10 m³ Inhalt Sprinkleranlage mit Druckluftwasserbehälter 30 m³ Inhalt, 21 Sprinklerkreise Brunnenanlage zur Konstanthaltung des Grundwasserspiegels unter dem Klinikum; das Wasser wird zur Kühlung der Druckluftkompressoren verwendet GASVERSORGUNG med. Druckluftversorgung über drei Trockenlaufkompressoren und Vakuumpumpen als Schieberluftpumpe Sauerstoffversorgung über Kaltvergaser und Flaschenbündelstation med. Gasversorgung mit Flaschenbündelstationen techn. Druckluftversorgung über Schraubenkompressoren Springbrunnenanlagen Anlage zur Versorgung mit brennbaren Flüssigkeiten mit vier Lagertanks à 2.500l Zapfstelle für Diesel für den Fuhrpark im Betriebshof aufgestellt Zentrale Leittechnik mit rd. 4.500 Datenpunkten Müllentsorgung: Abwurfstationen für Hausmüll und infektiösen Müll mit automatischer Verschiebeeinrichtung und Müllpresseinrichtung für Hausmüll (Verdichtung 1:6 in 8m³-Container) Automatische Warentransportanlage (AWT-Anlage) mit zehn Vertikalaufzügen und 210 m Horizontalstrecke für den gesamten Warentransport (Ver- und Entsorgung: rd. 1.000 Containertransporte/Tag) Containerwaschanlagen für AWT-Transportsystem Rohrpostanlage mit 78 Stationen und ca. 5.500 m Leitungsweg Bettendesinfektionsanlagen (sechs Einzelanlagen verteilt auf Pflegegeschosse) Aufzugsanlagen mit insgesamt 23 Aufzügen Wäschereianlage für ca. 9 t/Tag Großküche Zentrale Geräteaufbereitung und Zentralsteri MEDIZINTECHNIK 46 • 3 St. CT, davon 1 St. 16-Zeiler, • 1 St. Herzkathetermessplatz • 1 St. Herzkatheteranlage (EPU) • 2 St. MRT (in Kooperation) • 13 St. Röntgenarbeitsplätze (Radiologie, Urologie, Endoskopie) • 12 St. Mobile Röntgengeräte (OP, Notfall, Funktionsbereiche) • 1 St. Lithotripter V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 • 3 St. Gammakameras • 2 St. Linearbeschleuniger • 1 St. Simulator f. Strahlentherapie • 1 St. Afterloadingarbeitsplatz • 31 St. Ultraschallgeräte/Dopplergeräte • 110 St. Beatmungs-, Narkosegeräte • 24 St. Notfallbeatmungsgeräte • 615 St. Infusionsgeräte TECHNISCHE ABTEILUNG ENERGIEMANAGEMENT Es werden kontinuierlich Anlagenoptimierungen im Bereich Elektro, HeizungKlima-Kälte und Sanitär vorgenommen, so konnte der Gesamtenergieverbrauch seit Inbetriebnahme des Klinikums trotz steigender Leistungszahlen mit rd. 40 % Personalmehrung und Installation zusätzlicher med. Großgeräte (z. B. +2 CTs, +2 MRTs) sowie rd. 800 PCs konstant gehalten bzw. sogar gesenkt werden. Mit dem Energiemanagement wird der Energieverbrauch überwacht und Spitzenlasten vermieden, so dass ohne Beeinträchtigung des Betriebes betriebswirtschaftliche Aspekte berücksichtigt sind. Energiepreise werden regelmäßig abgefragt und sind marktgerecht. UMSETZUNG GESETZLICHER VORSCHRIFTEN Entsprechend den gesetzlichen Vorgaben erfolgt die Reparatur, Prüfung und Wartung an betriebstechnischen und medizintechnischen Anlagen und Geräten wie z. B. Lüftungs- und Klimageräten in Eigenleistung. Gesetzliche Vorgaben (BGV-Prüfungen, Medizinproduktegesetz, Hygienevorschriften usw.) werden überwacht und abgearbeitet. BRANDSCHUTZ Zur Verbesserung des Brandschutzes wird die vorhandene Brandmeldeanlage auf eine flächendeckende Überwachung erweitert; künftig werden alle Patientenzimmer mit automatischen Meldern überwacht. Das damit erforderliche Konzept (rauchfreies Krankenhaus mit Ausweisung von einzelnen Bereichen, in denen das Rauchen gestattet ist) wird von einer Projektgruppe aufgestellt. Die Brandmeldeanlage wird entsprechend den TAB-Feuerwehren aufgeschaltet; dazu wurden auch alle Feuerwehrlaufpläne neu erstellt. TECHNISCHES GEBÄUDEMANAGEMENT Hierzu gehören alle operativen Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der technischen Funktionalität wie: Energiemanagement, technische Bewirtschaftung, Sicherheitsmanagement, Umbau und Sanierung, Neubau, technische Budgetüberwachung und Budgetverantwortung. Durch ein umfassendes Instandhaltungsmanagement wird die technische Verfügbarkeit der medizintechnischen Anlagen und Geräte sichergestellt. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 47 Betriebsbeeinträchtigungen durch außerplanmäßige Ausfälle sind in den letzten Jahren nicht mehr aufgetreten; geplante medizinische Leistungen müssen wegen technischer Störungen nicht verschoben werden. Die wirtschaftliche Betriebsführung unter den Aspekten Investitionskosten, erforderliche Leistungsmerkmale, Verfügbarkeit und Betriebskosten mit Anlagenoptimierung bis zur Ersatzbeschaffung sind Auftrag und Ziel der technischen Abteilung um mittel- und langfristig den Standort zu sichern und auszubauen. Für die Bereiche Betriebs-, Medizintechnik und Bau wird das Personalmanagement und das Projektmanagement von der Technischen Abteilung geleistet. INFORMATIONEN DER ORGANISATIONSABTEILUNG TELEFONANLAGE Im Klinikum Ingolstadt wird eine ISDN Tenovis Integral Telefonanlage eingesetzt. Insgesamt sind 3.706 Anschlüsse in der Anlage geschaltet. Davon sind 2.495 Telefone als analoger und 1.211 Telefone als digitaler Anschluss definiert. Im neu erbauten Geriatrie- und Rehazentrum ist ein abgesetzter Anlagenteil mit insgesamt 163 Anschlüssen installiert. Davon sind 35 Telefone digitale Geräte. Für den Dienstbetrieb sind insgesamt 1.697 Telefonapparate im Einsatz. Alle Dienstapparate sind als digitale Endgeräte mit den Komfortfunktionen eines ISDN Anschlusses ausgestattet. Zusätzlich zu den stationären Diensttelefonen sind 491 DECT Geräte im Einsatz. Diese drahtlosen Apparate sind dienstabhängig an leitende Mitarbeiter bzw. an Funktionsdienste oder Stationsärzte ausgegeben und ermöglichen einen mobilen Einsatz im Innenbereich des Klinikums Ingolstadt. Für den Patientenbetrieb sind 1.509 Endgeräte, davon 20 digitale Apparate auf der KomfortPlus Station, in Betrieb. Die Telefongeräte für Patienten verteilen sich wie folgt auf die Einrichtungen des Klinikums Ingolstadt: Klinikum Ingolstadt: 1.098 Patiententelefone, Pflegeheim Ingolstadt: 337 Wohnheimoder Bewohnertelefone, Geriatrie- und Rehazentrum: 74 Patiententelefone. Die Telefonanlage steuert neben den Patiententelefonen ebenso die Fernsehgeräte und die Radioprogramme für die Patienten. Die Anmeldung der Patienten geschieht am Telefonapparat am Bett mittels einer Chipkarte, die der Patient bei der Aufnahme erhält. Die Kosten für das Patiententelefon betragen 0,15 Euro je Einheit und 2,00 Euro als tägliche Grundgebühr. Die Fernsehapparate (incl. Premiere) und Radio können von unseren Patienten kostenlos benutzt werden. KOPIERGERÄTE Im Klinikum Ingolstadt und seinen Einrichtungen sind insgesamt 54 Schwarz-weißMultifunktions-Kopiergeräte dezentral aufgestellt. Diese Geräte werden gleichzeitig als Kopierer, Drucker, Faxgeräte und Scanner genutzt. Je nach Druck- bzw. Kopiervolumen sind unterschiedliche Typen der Firma Sharp im Einsatz. Im neu geschaffenen Copy Shop des Klinikums sind im Kopierbereich zwei miteinander vernetzte Schwarz-weiß-Hochleistungskopierer für Auflagen von bis zu 1.500 Exemplaren pro Auftrag eingesetzt. Der Tandembetrieb dieser Hochleistungskopierer gewährleistet eine Kopiergeschwindigkeit von 80 Seiten in der Minute. Für alle Farbkopien des Klinikums Ingolstadt ist ebenfalls im Copy 48 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Shop ein Farbkopierer vorgehalten. Massendrucksachen (ab Auflage 1.500 pro Auftrag), Durchschreibesätze oder speziell weiterzuverarbeitende (geheftet, gebunden, geklammert usw.) Drucksachen werden auf einer Offset-Druckmaschine gefertigt. Die Ausstattung mit Kopier- und Druckmaschinen im Klinikum Ingolstadt garantiert eine Eigenerstellungsquote aller Drucksachen von ca. 97 %. Lediglich durch Vorschriften oder Gesetze notwendige Drucksachen werden extern beschafft. Für Mitarbeiter und externe Kunden besteht im Copy Shop die Möglichkeit zum kostengünstigen kopieren oder zum Kauf von Drucksachen. Im Jahr 2005 wurde im Copy Shop ein Gesamtumsatz von ca. 6.500 Euro erzielt. IM JAHR 2005 WURDEN FOLGENDE KOPIEN UND DRUCKE ERSTELLT • Schwarz-weiß Kopien: • Farbkopien: • Offset Drucke: ca. 6.500.000 68.000 1.300.000 INFORMATIONEN DER ABTEILUNG INFORMATIONSTECHNOLOGIE UND -STRATEGIE SERVER UND APPLIKATIONEN Pos. 1 2 3 4 IT-System Beschreibung Firewall zentrale Firewall für die Klinikum Ingolstadt gGmbH (Firewall) Netscreen 208 Appliance Betriebssystem: herstellerspezifisch Anwendungen: herstellerspezifisch Proxy-Server zentrale Proxy-Server für die Klinikum Ingolstadt gGmbh (Proxy01, Proxy02) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: MS ISA Server 2000 zentraler Fileserver geclusterter Fileserver der Klinikum Ingolstadt gGmbH (Clusterknoten: File01A, File01B) Betriebssystem: Windows 2003 (Virtueller Server: File01) Anwendungen: Windows Standard, SurfControl zentraler Mailserver geclusterter Mailserver der Klinikum Ingolstadt gGmbH (Clusterknoten: Mail01A, Mail01B) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: Windows Standard (Virtuelle Server: Mailer01, Mailer02, Mailer03, Mailer04) 5 Anästhesie Dokumentation MS-SQL Server für die Anästhesie (Andok01) Betriebssystem: Anwendungen: 6 Windows 2000 MS-SQL Server 7.0, PICSserver für Patientenaufklärungsbögen Sicherungs-Server Server für die Sicherung/Wiederherstellung der Daten (Backup01, Backup02, Backup03) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Veritas NetBackup V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 49 Pos. 7 8 IT-System Beschreibung Herzkatheter-Server (Carddas01) Server für das Herzkatheterlabor Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: herstellerspezifisch Zentraler CD-ROM Server für 12 CDs CD-ROM Server (CDROM01) Betriebssystem: herstellerspezifisch Anwendungen: herstellerspezifisch Datenschnittstelle für den Austausch von Patientendaten 9 10 11 12 13 14 15 16 HL7-Gateway (Egate) zwischen den diversen Subsystemen Betriebssystem: Windows NT4 Anwendungen: e*Gate Datenbankserver für EEG-Auswertungen bei KN und KP EEG-Server (EEG01) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Foxpro / Neurofile Faxserver der Telefonanlage von Tenovis Faxserver (Fax01) Internet Information Server (IIS01) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: C3000Fax Webserver für die Apotheke (E-Shop) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: MS Internet Information Server WebServer für Intranet der Klinikum Ingolstadt gGmbH Intranet-Server (Intranet01) Betriebssystem: Linux Anwendungen: Content Management System Abrechnungsserver für Lohn und Gehalt Loga-Server (L2001) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Loga Applications- und Datenbankserver für CUVOS Oracle-Server (Oracle01) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: CUVOS, Oracle 9.20.10 Applications- und Datenbankserver für Pathologie Pathologie-Server (Patho01) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Datenbank für Kolles-SW Serververbund für die digitale Patientenakte Pegasos, 17 50 Digitale Patientenakte Pegasos DB-Cluster (PegDB01A/PegDB01B), Jukeboxsteuerung (PegDB01A, PegDB01B, PegDB02, (PegJB1), (PegDB02) PegJB1) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Oracle, Pegasos V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Pos. IT-System Beschreibung zentrale Printserver der Klinikum Ingolstadt gGmbH 18 Betriebssystem: Printserver (Print01, Print02) Windows 2003 (Print02) Anwendungen: 19 20 21 22 Windows 2000 (Print01) Windows Standard Server für Kreißsaal Perinatal-Server (Pia01) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Sybase SQL Anywhere 5.0, Milou Testserver der EDV Projekt Server Betriebssystem: (Projekt01) Windows 2000 Anwendungen: Telefonanlagen Server Telefonanlage (Satin01) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: herstellerspezifisch zentrale MS SQL-Server der Klinikum Ingolstadt gGmbH SQL-Server (SQL01, SQL02) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: MS SQL Server 2000 Entwicklungsserver für MS Sharepoint 23 SharePoint Server Betriebssystem: (Team01) Anwendungen: Windows 2003 MS Visual Studio .NET, MS SharePoint PortalServer Frontrechner für das zentrale SQL-Cluster der Klinikum 24 SQL-Frontend Server Ingolstadt gGmbH (Sqlfront01) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: Datenpumpe für EisTik EMC Überwachungsserver für die Symetrix 25 EMC Überwachungsserver (Syslog01) Betriebssystem: Anwendungen: Windows 2000 MS SQL Server 2000, MOM 2000, SAN Manager, EMC Software Zentrale Softwareverteilserver und SUS-Server (Soft02) der Klinikum Ingolstadt gGmbH 26 Softwareverteilserver (Soft01, Soft02) Betriebssystem: Anwendungen: 27 Technik Server (Technik01) Windows 2000 SUS-Server (Soft02), Avocent-SW (Soft01) Server der Technik-Abteilung VT Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: MT/BT V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 51 Pos. 28 29 30 IT-System Beschreibung Terminalserverfarm für die Klinikum Ingolstadt gGmbH Terminalserver (Terminal01A, Terminal01B) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: Citrix Metaframe XP, FR2 Telefonanlagenrechner Telefonanlage (Tketb01, Tkmcom01) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: herstellerspezifisch Testserver für MS BizTalk BizTalk Testserver (Vobizt01) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: MS BizTalk, MS SQL Server 2000 Testterminalserver für die Java-Anwendungen von BOSS 31 32 Java Terminal Testserver (Vojava01) Betriebssystem: Anwendungen: Druckerserver für Farbdrucker (Vpoce3145) Windows 2000 Citrix Metaframe XP, FR2Java 2 Runtime, DEM Printserver für den Farblaser bei VO Betriebssystem: herstellerspezifisch Anwendungen: herstellerspezifisch Applikationsserver iSeries und BOSS Java-Anwendungen 33 Websphere-Server (Java-Anwendungen) Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: IBM Websphere, ID Diacos Server Zentrale Domänencontroller der Klinikum Ingolstadt 34 Domänencontroller Klinikum / gGmbH und des Altstadtzentrums Sebastianstraße Altstadtzentrum (KZVI01, KZVI02) Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: DNS, DHCP, Active Directory Domänencontroller der Klinikum Ingolstadt gGmbH und des Altstadtzentrums Sebastianstraße 35 Domänencontroller Pflegeheim Betriebssystem: (KZVI03) Windows 2003 DNS, DHCP, Active Directory, Anwendungen: File- und Printserver für Altstadtzentrum 52 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Pos. IT-System Beschreibung Zentraler Rechner für die Klinikum Ingolstadt gGmbH Betriebssystem: OS/400 BOSS KIS, SPV, APV, DEM KAP, LST, FIB, OPD, ANB, MAT, §301, HL7, Taris Zeiterfassung, Loga 36 Zentralrechner Gehaltsabrechnung, (iSeries 820 - AS/400) Anwendungen: Eigenprogrammierung: Stationskommunikation, Leistungsanforderung, Patientenverwaltung, Statistikwesen, Schnittstellen, Webanwendungen 37 38 39 Laborserver Server für Laborsystem (Inkl-Labor-Srv1, Inkl-Labor-Srv2, Inkl- Betriebssystem: Windows Labor-Com) Anwendungen: herstellerspezifisch altes Server Röntgen-Informations-System RIS Alt (Magic SAS alt) Betriebssystem: Solaris Anwendungen: herstellerspezifisch RIS Datenbank Siemens COSMOS (IWM) Betriebssystem: Linux Anwendungen: herstellerspezifisch PACS Datenbank 40 41 IDM Betriebssystem: Solaris Anwendungen: herstellerspezifisch Workstation Farm mit Serverfunktion Spracherkennung Siemens/Philips SpeechMagic Betriebssystem: Windows 2000 Anwendungen: SpeechMagic Mail-Router zw. Intra- und Internet 42 43 MailGW BizTalk BizTalk01 Betriebssystem: Linux Anwendungen: herstellerspezifisch TestServer Betriebssystem: Windows 2003 Anwendungen: MS BizTalk Server für die Steuerung des Hol- und Bringdienstes 44 Logisitk01 Betriebssystem: Windows 2003 Anwendung: TESS Syncro V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 53 Pos. IT-System Beschreibung Endoskopie-Server 45 CWD01 Betriebssystem: Windows 2003 Anwendung: Clinic Win Data Test-Cluster der EDV für anstehende Migrationsarbeiten 46 IIS02 Betriebssystem: Windows 2003 Anwendung: diverse (je nach Projekt) Video-Streaming Server 47 Netwatch01 Betriebssystem: Linux Anwendung: selbstgeschriebene SW Fail-Over Serververbund zur Jukebox-Steuerung 48 Diskx01 und Diskx02 Betriebssystem: SUN OS 5.9 Anwendungen: herstellerspezifisch SERVER-HARDWARE Pos 54 Server Hersteller CPU Anzahl und Takt in MHz 1 Firewall NetScreen 2 Proxy01 Compaq 2 x 800 3 Proxy02 Compaq 4 File01A 5 RAM in MB Plattensystem in GB LAN im Speicher Anbindung Einsatz in GB in MBit seit 100 11/02 1.024 2 *16,9 16,9 1000 12/03 1 x 2400 1024 1*37,3 37,3 1000 11/04 Compaq 2 x 1100 1024 Clarion Clarion 1000 06/02 File01B Compaq 2 x 1100 1024 Clarion Clarion 1000 06/02 6 Mail01A Compaq 2 x 1100 3840 Symetrtix Clarion 1000 06/02 7 Mail01B Compaq 2 x 1100 3840 Clarion Clarion 1000 06/02 8 Andok01 Compaq 1 x 800 1024 19,0/48,8 48,8 1000 09/01 9 Backup01 Compaq 2 x 930 1024 1000 03/04 10 Carddas01 Compaq 1000 11 CDROM01 Compaq 1000 12 DC01 Compaq 4 x 550 1024 16,9/ 3*42 84,8 1000 10/01 13 Egate Compaq 2 x 800 1024 29,3/4,6 4,6 1000 10/01 14 EEG01 Compaq 2 x 1200 1024 16,9/3*34 1000 08/01 15 Fax01 Compaq 2 x 2200 1536 9,8 / 39,1 39,1 1000 07/03 16 IIS01 Compaq 1 x 2700 1024 19,5 19,5 1000 09/04 17 Intranet01 Compaq 18 Loga Dell 4 x 1900 2048 Clarion 19 Oracle01 Fujitsu 2 x 2800 3966 33,7/68 67,8 RAID 5 1000 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Clarion 135 RAID5 1000 05/02 1000 09/04 Pos Server Hersteller CPU Anzahl und Takt in MHz RAM in MB Plattensystem in GB LAN im Speicher Anbindung Einsatz in GB in MBit seit 67,8 20 Patho01 Dell 2 x 2700 1024 13,8/44 21 PegDB01A Compaq 2 x 2700 3888 33,9 22 PegDB01B Compaq 2 x 2700 3888 23 PegDB02 Compaq 2 x 2700 3840 24 PegJB1 Compaq 25 Print01 Compaq 2 x 800 1024 16,9/33,9 33,9 1000 01/02 26 Print02 Compaq 2 x 800 1024 33,9 17,9 1000 05/02 27 Pia01 Compaq 2 x 800 1024 19/49 39,1 1000 05/02 28 Projekt01 Compaq 1 x 1000 1024 16,9/33,9 33,9 1000 12/02 29 Satin01 Compaq 2 x 2300 1024 3,9/3/25,8 25,8 1000 02/03 30 SQL01 Compaq 2 x 2700 2048 Clarion Clarion 1000 09/04 31 Team01 Compaq 1 x 800 512 33,9 17,9 1000 06/03 32 Sqlfront01 Compaq 2 x 3000 3808 33,9/68,4 136,8 1000 09/04 33 Syslog01 Compaq 4 x 550 3072 16,9/33,9 33,9 1000 08/02 34 Soft01 Compaq 1 x 920 1024 67,8/84,8 1000 03/02 35 Soft02 Compaq 1 x 875 512 19/74,5 1000 05/02 36 Technik01 Compaq 2 x 1200 512 16,9/33,9 1000 09/02 37 Terminal01A Dell 2 x 2700 2048 9,8/7,1 7,1 1000 01/03 38 Terminal01B Dell 2 x 2700 2048 9,8/7,1 7,1 1000 05/03 39 Tketb01 Compaq 2 x 2200 512 9,8/9,8/7,8 7,8 1000 07/03 40 Tkmcom01 Compaq 2 x 2100 1024 48,8/18,9 18,9 1000 07/03 41 Vobizt01 Compaq 2 x 1000 1024 Clarion Clarion 1000 02/04 42 Vojava01 Compaq 2 x 730 1024 8,5 8,5 1000 06/04 43 Vpoce3145 Compaq 44 Websphere Dell 4 x 1900 2048 39,1/29,3 45 KZVI01 Compaq 2 x 1300 1024 16,9/33,9 46 KZVI02 Compaq 2 x 800 1024 9,8 47 KZVI03 Compaq 2 x 800 1152 16,9 48 iSeries 820 IBM Inkl-Labor- Fujitsu Srv1 Siemens 49 1000 03/03 Clarion 1000 10/03 33,9 Clarion 1000 10/03 33,9 Clarion 1000 10/03 RAID 5 1000 169 RAID5 149 33,9 RAID 5 1000 2 2700 16000 4096 36/73 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 29,3 1000 05/02 1000 07/03 9,8 1000 07/03 16,9 1000 06/03 439 1000 12/89 1000 05/02 67,8 RAID 5 146 RAID 5 55 Pos Server Hersteller Inkl-Labor- Fujitsu Srv2 Siemens Inkl-Labor- Fujitsu Com Siemens 52 BizTalk01 Stratus 53 Magic SAS 54 IWM 55 IDM 56 SpeechMagic 57 MailGW 50 51 CPU Anzahl und Takt in MHz RAM in MB Plattensystem in GB 2700 4096 36/73 2700 4096 36/73 3000 4096 36/73 LAN im Speicher Anbindung Einsatz in GB in MBit seit 146 RAID 5 146 RAID 5 146 RAID 5 1000 05/02 1000 05/02 1000 16/04 1000 12/05 1000 12/05 1000 09/05 1000 08/05 1000 08/05 72 58 Logistik01 3200 1024 RAID1, 72 HotSpare 72 59 CWD01 HP Compaq 3200 1024 RAID1, 72 Clarion HotSpare SUN 60 diskx01 61 diskx02 62 netwatch01 LH3000 800 256 16 GB 63 IIS02A Compaq 1200 512 16,9/33,9 64 IIS02B Compaq 1200 512 16,9/33,9 Workstation SUN Workstation 33,9 RAID 5 33,9 RAID 5 ARBEITSPLATZRECHNER Pos. 56 Gerät / Hersteller Typ D510 Menge (Stück) 1 PC HP Compaq 2 PC Dell 3 PC HP Compaq D530 194 4 PC Fresenius OP-PC 10 Optiplex SX280 185 60 Takt MHz 2400 2800 2800 2400 2800 700 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 LAN MBit/sec RAM MB HD GB 256 bzw. 512 40 100 512 40 100 256 bzw. 512 40 100 256 20 100 Pos. Gerät / Hersteller 5 PC Diverse 6 Laptop Acer 7 Laptop Acer 8 Laptop Acer 9 Laptop Dell 10 Laptop Dell 11 Laptop Dell Typ div. TravelMate 6003LCi TravelMate 801LCi TravelMate 803LCi Inspirion 8200 Inspirion 8200 Latitude D600 Laptop Fujitsu Lifebook Siemens C-1020 Tablett-PC Stylistic Fujitsu Siemens 4010 Tablett-PC Stylistic Fujitsu Siemens 5010 15 HP iPaq 16 Fujitsu Siemens 12 13 14 17 Pocket Loox ThinClient Maple Menge (Stück) RAM MB HD GB 410 div. div. div. 100 1 div. div. div. 100 1 div. div. div. 100 2 div. div. div. 100 1 div. div. div. 100 1 div. div. div. 100 8 div. div. div. 100 5 div. div. div. 100 2 800 256 40 100 2 1000 512 60 1000 20 div. div. div. - 10 div. div. div. - 10 div. div. div. 100 1024 40 100 2800 + 1024 40 100 2400 - 512 bzw. 2800 1024 40 100 2400 - 512 bzw. 2800 1024 40 100 OptiPlex 18 PC DELL GX620 LAN MBit/sec Takt MHz 69 MSMT 2400 2800 OptiPlex 19 PC DELL GX620 1 MCSF 20 PC HP Compaq 21 PC HP Compaq DC7100 CMT DC7600 CMT 67 10 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 57 SOFTWARE AUF ARBEITSPLATZ-RECHNERN Pos. Software Abteilung Bemerkungen 1 Windows XP Prof. SP1 Kliniken / Verwaltung primär eingesetztes Betriebssystem 2 Windows 2000 SP4 Kliniken / Verwaltung 3 Windows NT4 / SP6a einzelne Endgeräte 4 5 58 MS Office XP Standard (Word, Excel, Powerpoint) MS Office XP Professional MS Access XP bisher noch nicht auf XP umgestellte Endgeräte bisher noch nicht auf XP umgestellte Endgeräte alle einzelne Endgeräte für selbst entwickelte Datenbanken (z. B. DoSys - Intensivdokumentation) 6 MS Internet-Explorer 6 alle Standardbrowser 7 MS Outlook XP alle E-Mail 8 IBM Client Access alle Zugriff auf AS/400 9 Taris alle Zeitabrechung auf AS/400 10 Power Archiver 2000 alle 11 Irfan View alle Bildbetrachter 12 Adobe Acrobat Reader alle Anzeige für PDF-Dateien 13 Diacos Medizin Grouper für ICD10-Verschlüsselung 14 Pegasos Medizin digitale Patientenakte 15 iSOFT labCentre Medizin Laborprogramm 16 BOSS DEM Medizin Diagnose Entgelt Manager 17 EasySoft Schule Schulverwaltungssystgem 18 Heimmanager 19 Dameware Client alle Client für die Fernwartung 20 PICS Medizin digitale Patientenaufklärungsbögen 21 LeonardoMed Betriebsarzt Spezial-SW für Betriebsarzt 22 Citrix Client einzelne Endgeräte für spezielle Anwendungen 23 Carddas-Client 24 Free-PDF / GhostScript einzelne Endgeräte 25 Acrobat Writer einzelne Endgeräte 26 LexSoft 27 PC-Bat Altstadtzentrum Sebastianstraße einzelne Endgeräte in der Medizin einzelne Endgeräte in der Verwaltung einzelne Endgeräte in der Verwaltung Freeware zum Packen und Entpacken von Dateien Heimverwaltungsprogramm Datenbank für Herzkatheterlabor Freeware-SW zur Erstellung von PDFDateien SW zur Erstellung von PDFDokumenten SW-Bibliothek für Personalverwaltung SW für Personalverwaltung V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Pos. Software Abteilung Bemerkungen 28 IfAp Medizin Apothekenindex 29 Kadas 30 MCS EasyNet einzelne Endgeräte in der Medizin einzelne Endgeräte in der Medizin SW für Psych. Ambulanz SW für Psych. Ambulanz Endgeräte bei 31 Unfall Arbeitssicherheit und Datenbank für Arbeitsunfälle Betriebsarzt 32 Haufe BAT Office einzelne Endgeräte in der Verwaltung SW für Personalverwaltung einzelne Endgeräte 33 SFirm in Verwaltung und Sparkassen-SW Medizin 34 LeiSys 35 Andok 36 Pia FetaDoc 37 DoSys 38 MindManager 39 TESS einzelne Endgeräte in Medizin einzelne Endgeräte in Medizin einzelne Endgeräte in Medizin Abrechnungs-SW bei Strahlentherapie SW für Anästhesie-Dokumentation SW für Geburtendokumentantion einzelne Endgeräte in selbstentwickelte SW für Intensiv- Medizin Patienten-Dokumentation einzelne Endgeräte in Medizin SW zur Projektgestaltung SW zur Logistiksteuerung beim Pflege Transportdienst SOFTWARE IM STEUERUNGS- UND ÜBERWACHUNGSBEREICH Pos. Software Abteilung 1 Dameware alle 2 Avocent DsView alle Bemerkungen SW für Fernwartung der Benutzer-PCs SW für Server-Überwachung mit Avocent RemoteConsole-Switches Um jederzeit die Funktionsfähigkeit der im Hause installierten SW überprüfen zu können, ist auf den PCs der Systemtechnik nahezu jede SW des Hauses installiert. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 59 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Das Qualitätsmanagement ist am Klinikum Ingolstadt zentral als Stabsstelle der Geschäftsführung organisiert. Die Stabsstelle ist mit einem Mitarbeiter besetzt. Dieser Mitarbeiter ist Diplom-Kaufmann und speziell für das Gesundheitswesen zertifizierter Qualitätsmanagement-Beauftragter (QMB-TÜV). Er nimmt zusätzlich die Aufgabe des Datenschutzbeauftragten war. Das Qualitätsmanagement am Klinikum Ingolstadt richtet sich an seinen Kunden und seinen Mitarbeitern aus. Es berät die Geschäftsführung in Fragen des Qualitätsmanagements, es deckt Problembereiche im täglichen Handeln auf, stößt Veränderungsprozesse an und begleitet diese. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Im Jahr 2004 wurde eine Befragung der niedergelassenen Ärzte in Ingolstadt durchgeführt, im Jahr 2005 eine Patientenbefragung. In beiden Befragungen wurden sensible Bereiche, wie beispielsweise unsere Aufnahme oder die Kommunikation mit den niedergelassenen Ärzten/unseren Patienten, prozessorientiert beleuchtet. Die generierten Ergebnisse waren sehr umfangreich und aussagekräftig. Diesen Befragungen soll 2006 eine Mitarbeiterbefragung hinzugefügt werden. Sie alle sollen dann in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um Veränderungen festzustellen und die Ergebnisse unserer Bemühungen zu messen. Des Weiteren ist für 2006 ein Audit in der Verwaltung zur Vorbereitung auf eine ISO-Zertifizierung geplant. Weitere Verfahren des Qualitätsmanagements werden in den einzelnen Kliniken und Instituten sowie in der Pflege durchgeführt und sind dort nachzulesen. 5.3. 5.3.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG Die Versorgung unserer Patienten ist nicht nur Aufgabe der Medizin und der Pflege. Auch die Verwaltung spielt hier eine wichtige Rolle. So findet beispielsweise nicht selten der erste Kontakt des Patienten und seiner Angehörigen mit Mitarbeitern der Verwaltung statt. Dieser erste Kontakt hat einen großen Einfluss auf die Grundeinstellung des Patienten während seines weiteren Aufenthaltes. Im Laufe dieses Aufenthaltes und teilweise darüber hinaus gilt es auch seitens der Verwaltung immer wieder, reibungslose Abläufe zu gewährleisten, Fehler im Umgang mit Patienten zu vermeiden und im Falle eines geschehenen Fehlers professionell und kundenorientiert zu reagieren. 60 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN Da uns das Wohl der uns anvertrauten Patienten besonders am Herzen liegt, haben wir in diesem Bereich früh begonnen, unsere Qualität zu prüfen und ggf. weiter auszubauen. Deshalb sind im Bereich der Patientenversorgung bereits viele Standards und Richtlinien etabliert. Einige wichtige seien hier erwähnt: PATIENTENAUFNAHME Während der täglichen Betriebszeit von 7.30 Uhr bis 16.30 Uhr werden alle elektiven Patienten an sechs Aufnahmestationen erfasst. Für werdende Mütter steht dabei ein eigener Aufnahmeplatz zur Verfügung. Außerhalb der Betriebszeiten der Patientenaufnahme erfolgt die Patientenaufnahme im Notfallzentrum. Unsere in der Patientenaufnahme tätigen Mitarbeiter/-innen werden jährlich in Bezug auf Kundenorientierung, Service und Freundlichkeit geschult. Ehrenamtliche Mitglieder der Freiwilligen Agentur Ingolstadt, sog. „Patientenbetreuerinnen“, stehen im Bereich der Aufnahme als Helfer und Ratgeber für die „ersten Schritte“ unserer Patienten im unserem Hause bereit. Die Einrichtung der „Patientenbetreuerinnen“ wird durch die Patienten, Besucher und Mitarbeiter des Klinikum Ingolstadt sehr positiv empfunden und gerne angenommen. SICHERSTELLUNG DER VERFÜGBARKEIT MEDIZINISCHER GERÄTE Durch ein umfangreiches Instandhaltungsmanagement ist sichergestellt, dass geplante medizinische Leistungen nicht wegen technischer Störungen verschoben werden müssen. In den letzten Jahren hat es aufgrund der eingeleiteten Maßnahmen keine ausfallbedingten, außerplanmäßigen Verschiebungen mehr gegeben. BESCHWERDEMANAGEMENT Das Beschwerdemanagement im Klinikum Ingolstadt setzt sich aus einer unabhängigen Patientenfürsprecherin und der Stabsstelle „Recht“ zusammen. Beide Stellen fungieren als Anlaufstellen für Beschwerdesteller, standardisierte Kommunikation in der Weitermeldung auftretender Beschwerden einerseits sowie regelmäßige Besprechungen andererseits führen zu einem engen Kontakt zwischen den beiden Stellen und damit zu kurzen Bearbeitungszeiten. Durch ein Reporting an die Stabsstelle „Qualitätsmanagement“ wird sichergestellt, dass Beschwerden als wertvolle Informationsquelle für das Unternehmen nicht verhallen, sondern, dass Verbesserungspotenziale erkannt werden können und entsprechende Maßnahmen eingeleitetet werden. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 61 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. UMBAU DES NOTFALLZENTRUMS ZIEL Um auch im Bereich der Notaufnahme für die Patienten und Angehörigen einen offenen und freundlichen Bereich zu schaffen wird im Jahre 2005/2006 die Notaufnahme umgebaut und neu gestaltet. Insbesondere soll der Bereich der Gehend- und der Liegend-Kranken getrennt werden, um die Intimsphäre der oft schwerkranken Patienten zu wahren. VORGEHEN Neben der Trennung der Liegendanfahrt und der gehfähigen Notfallpatienten sowie der An- und Einbindung der Räume der Notfallpraxis der niedergelassenen Ärzte Ingolstadts (Ärztenetz GOIN) im Klinikum, wird unter anderem auch der Aufnahme- und Wartebereich neu gestaltet. Für Patienten, die selber in unser Haus fahren oder von Angehörigen gebracht werden sowie für Patienten der GOIN-Notfallpraxis wurden, für kurze Wege, Parkplätze direkt am Notfallzentrum geschaffen. ERGEBNIS Nach Fertigstellung hat der Aufnahmebereich im Notfallzentrum einen offenen Tresen, einen hellen, freundlichen Wartebereich für die Patienten und Angehörigen, mit Blickkontakt zur Aufnahmekraft. Durch die Trennung zwischen den Aufnahmebereichen der schwer verletzten Patienten (Liegend-Aufnahme) und den gehfähigen Patienten bzw. den wartenden Angehörigen wurde eine entspannende Atmosphäre geschaffen. 5.3.1.2.2. EINRICHTUNG EINES RAUMES DER STILLE ZIEL Die Palliativstation im Klinikum Ingolstadt wurde eingerichtet, um todkranke Menschen und solche mit schweren, langwierigen und oft schmerzhaften Krankheiten umfassend zu betreuen. Diesen Menschen soll ein weitgehend schmerzfreies Leben ermöglicht werden, sie sollen soweit stabilisiert werden, dass sie die letzten Tage ihres Lebens möglichst zu Hause im Kreise ihrer Lieben verbringen können. Leider ist dies nicht immer möglich. Um Menschen, die absehbar nicht mehr entlassen werden können, die Möglichkeit zu geben sich mit ihren Verwandten zurückzuziehen und sich auf die letzten Stunden vorzubreiten, sollte hierfür eine Möglichkeit geschaffen werden. VORGEHEN Es wurde in der Palliativstation ein „Raum der Stille“ eingerichtet. 62 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Der Raum dient den Patienten und ihren Angehörigen als Rückzugsraum, in dem sie meditieren, beten, sich sammeln können. Durch den Vorraum, den ein Brunnen aus einheimischem Jurakalkstein dominiert, gelangt der Ruhe Suchende in den Hauptraum, in dem sich mobile Einrichtungselemente, drei Glasbilder, eine Holzstele und Sitzbänke befinden. Jeder, der den Raum nutzt, kann diese Elemente nach seinen Bedürfnissen anordnen. Ruhe sei ein Zustand, Stille ein Prozess, so Dorothea Henttsch, Vorsitzende des Fördervereins der Palliativstation im Klinikum Ingolstadt e. V. . 5.3.1.2.3. BAU UND ERÖFFNUNG DES REHA- UND GERIATRIEZENTRUMS ZIEL Viele unserer Patienten müssen sich nach ihrem stationären Aufenthalt in eine Rehaeinrichtung begeben. Da es bisher in Ingolstadt und Umgebung keine solche Einrichtung gab, mussten Institutionen gewählt werden, die oft weit vom Wohnort entfernt lagen. Auch alte Menschen, die nach ihrem stationären Aufenthalt in einer geriatrischen Versorgungseinrichtung untergebracht werden mussten, wurden von ihrem zu Hause getrennt. Insbesondere für die letzte der beiden Gruppen bedeutet dies, aus der gewohnten Umgebung gerissen zu werden, aufgrund der Entfernung weniger Besuch zu bekommen und vieles mehr. Dabei beeinflusst nachgewiesenermaßen die Nähe der Patienten zu ihrer Heimat und zu ihren Angehörigen ihre Genesung besonders stark. Aus diesem Grunde sollte in Ingolstadt eine Einrichtung geschaffen werden, um eine wohnortnahe Versorgung der Patienten zu gewährleisten. VORGEHEN • Planung und Bau eines Reha- und Geriatriezentrums • Auswahl von zuverlässigen und qualitativ hochwertigen Partnern für den Betrieb des Zentrums. ERGEBNIS Mit dem Neubau südlich des Klinikums Ingolstadt ist in Zusammenarbeit mit dem Geriatriezentrum Neuburg und dem Klinikum Bad Gögging eines der modernsten Reha- und Geriatriezentren Bayerns entstanden. Alle Zimmer sind behindertenfreundlich eingerichtet. Neben Ärzten, Schwestern und Pflegern sorgen eine breite Palette an Therapeuten sowie Mitarbeiter des Sozialdienstes und der medizinischen Psychologie dafür, dass die geriatrischen Patienten mobil und kontaktfreudig bleiben, um so eine Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Mit dem neu geschaffenen Geriatriezentrum besteht jetzt in Ingolstadt die Möglichkeit, sich ganz heimatnah unter Einbeziehung von Freunden und Verwandten einer geriatrischen Therapie zu unterziehen und möglichst rasch und erfolgreich in die angestammte Umgebung zurückzukehren. Damit ist eine große Versorgungslücke V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 63 im Raum Ingolstadt geschlossen worden. Das Rehazentrum wird die neurologische und orthopädische Betreuung übernehmen. Für nicht schwer kranke Patienten werden ambulante Rehabilitationsmaßnahmen angeboten. So rundet das Klinikum Ingolstadt mit dem Geriatrie- und Rehazentrum die Versorgung in Ingolstadt und Umgebung ab und geht so einen weiteren Schritt in Richtung umfassendes Gesundheitskompetenzzentrum. 5.3.1.2.4. PATIENTENLEITSYSTEM Das Patientenleitsystem im Klinikum Ingolstadt war nicht nur wegen der Einführung einer neuen Corporate Identity, sondern auch wegen der Umstrukturierungen und Umbauten nicht mehr zeit- und informationsgerecht. ZIEL Die bisher verwendete sehr kostenintensive Holzbeschilderung soll durch eine dem CI angepasste Wegeführung und aussagefähige Beschilderung ersetzt werden. Folgende Informationsbereiche sind betroffen: • Beschilderung im Außenbereich (Wegeführung und Informationstafeln) • Beschilderung im Innenbereich (Wegeführung, Informationstafeln, Leitstellenbeschriftung, Türschilder, Aufzugsbeschilderung) VORGEHEN Seit Januar 2005 werden im Klinikum Ingolstadt alle bisher verwendeten, mit Siebdruck bedruckten Holzschilder durch neue weiße Kunststoffschilder ersetzt. Eine einheitliche gestalterische Vorgabe für alle Arten von Hinweisschildern ist im Corporate Identity-Handbuch des Klinikums geregelt. Je Schild- und Schrifttyp sind genau die Schriftarten, Größenverhältnisse, Farben und Formen festgelegt. ERGEBNIS Zwischenzeitlich sind alle Türschilder und wegeführenden Beschilderungen im Klinikum im Innen- und Außenbereich ausgetauscht sowie neue Informationstafeln aufgestellt worden: Das Patientenleitsystem führt unsere Patienten, Besucher und Geschäftspartner heute in einer klar gegliederten, unaufdringlichen und übersichtlichen Art und Weise zum Ziel. Das gesamte System ist aufeinander abgestimmt und hat somit einen sehr hohen Wiedererkennungswert. MASSNAHMEN Im Jahr 2006 soll das Altstadtzentrum Ingolstadt ebenso erneuert werden. Im Klinikum Ingolstadt werden im Jahr 2006 für die Patienten Informationstafeln für aktuelle Informationen als „schwarze Bretter“ eingerichtet. Außerdem werden alle Hinweisschilder wie z. B. „Zugang verboten“, „Bitte nicht eintreten“ usw. an die CI-Vorgaben angepasst und ersetzt. 64 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.2.5. EDV-TECHNISCHER ANSCHLUSS DES STADTKRANKENHAUSES TREUCHTLINGEN ZIEL Wegen des Abschlusses eines Geschäftsbesorgungsvertrages mit dem Stadtkrankenhaus Treuchtlingen war es notwendig, die dortige EDV-Infrastruktur zum Zwecke der Fernwartung, der Betreuung und des Datenaustausches an das Klinikum Ingolstadt anzubinden. VORGEHEN Die beim Stadtkrankenhaus Treuchtlingen vorhandene langsame Internet-Anbindung wurde auf eine schnellere 2 Mbit/s SDSL-Leitung umgestellt. Anschließend wurde dort in Zusammenarbeit mit den EDV-Verantwortlichen vor Ort auf den fernzuwartenden PCs der Host-Teil der Fernsteuersoftware „DameWare Remote Client“ und im Klinikum Ingolstadt der für die Fernwartung notwendige ClientTeil wurde auf ausgesuchten PCs in der Verwaltung des Klinikums Ingolstadt installiert. Des Weiteren wurde für ausgesuchte PCs in Treuchtlingen der Zugriff auf Programme des Klinikums Ingolstadt realisiert. Für die Fernwartung der Server wurde ein Avocent KVM-Switch in Treuchtlingen installiert. ERGEBNIS Die Mitarbeiter des Klinikums Ingolstadt in den Bereichen Patientenaufnahme, Materialwirtschaft, Apotheke, Finanzbuchhaltung, Controlling, DRG-Codierung und EDV können den betroffenen Mitarbeitern vor Ort sofort bei Fragen zu den für sie neuen Programmen helfend zur Seite stehen. Des Weiteren kann durch den Zusammenschluss die Infrastruktur bzgl. Mailgate, Webservices, Hosting, etc. gemeinsam genutzt werden. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN ZEITMANAGEMENT Bereits ständige Begleiter unserer Mitarbeiter sind das Zeitmanagement, das den Mitarbeitern weit reichende Flexibilität ermöglicht, so umfassen unsere Zeitkonten bis zu 400 Stunden (+/- 200). Auch in der Betriebsführung eröffnen diese Konten weit reichende Möglichkeiten: erweiterte Service- und Betriebszeiten, um Patienten in einem größeren Zeitfenster kompetente Ansprechpartner zur Verfügung stellen zu können, Vermeidung von Überstunden, erhöhte Wirtschaftlichkeit durch einen deutlich verringerten Verwaltungsaufwand u. v. m. . V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 65 INNERBETRIEBLICHES VORSCHLAGSWESEN (IDEEFIX – DIE FIXE IDEE) MITARBEITEREINARBEITUNGSKONZEPT Durch das Einarbeitungskonzept wird Frühfluktuation von Mitarbeitern vermieden. Unsere neuen Kollegen werden systematisch an ihre Aufgabe herangeführt und dadurch schnell in die Abteilung integriert. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. BETRIEBLICHE ALTERSVERSORGUNG ZIEL Die Teilnahme an betrieblicher Altersversorgung soll den Mitarbeitern einen früheren Renteneintritt ohne Einkommenseinbußen ermöglichen. Die damit verbundene Verjüngung der Belegschaft soll zu einer Produktivitätssteigerung beitragen. Darüber hinaus führt die Teilnahme an betrieblicher Altersversorgung zu einer Senkung der Lohnnebenkosten, wodurch Personal zu einer geringeren Aufwands-Ertrags-Relation eingesetzt und somit eine Grundlage für die auch zukünftig hohe Qualität der Leistungserbringung geschaffen werden kann. VORGEHEN Mit Erweiterung des Tarifvertrags bestand bei der Klinikum Ingolstadt GmbH die Möglichkeit, einen Vertrag zur betrieblichen Altersversorgung bei einem weiteren Anbieter abzuschließen. Die Mitarbeiter wurden über Aushänge am Schwarzen Brett, über eine Erweiterung des Intranetinhalts sowie über einen persönlichen Flyer über diese Möglichkeit informiert. Im Anschluss an die 23 Informationsveranstaltungen durch die zwei am Klinikum Ingolstadt vertretenen Anbieter hatte jeder Mitarbeiter die Gelegenheit zu einem persönlichen Beratungsgespräch während der Arbeitszeit. Der Arbeitgeber fördert die Eigenvorsorge überdies durch die Gewährung eines Arbeitgeberzuschusses zur betrieblichen Altersversorgung. ERGEBNIS 17% der Mitarbeiter verfügen über eine betriebliche Altersvorsorge. 9%-Punkte davon entfielen auf die jüngste Aktion. QUALITÄTSINDIKATOREN (KURZFRISTIG) Anzahl der Abschlüsse pro Mitarbeiter mit Anspruch auf betriebliche Altersversorgung, Höhe der eingesparten Arbeitgeber-Sozialversicherungsbeiträge. QUALITÄTSINDIKATOREN (LANGFRISTIG) Arbeitsproduktivität, Entwicklung des Renteneintrittsalters bzw. des Durchschnittsalters der Belegschaft. 66 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 MASSNAHMEN Angestrebt wird eine Steigerung dieses Ergebnisses durch wiederholte Informationsveranstaltungen im Jahr 2006 durch die Anbieter und Vorstellung der betrieblichen Altersversorgung auf zweimal jährlich stattfindenden Einführungstagen für neue Mitarbeiter durch einen Mitarbeiter der Personalabteilung. Darüber hinaus ist, aufbauend auf der Zeitmanagement-Philosophie am Klinikum Ingolstadt, die Einführung von Langzeitkonten als ergänzende bzw. ersetzende Maßnahme zur betrieblichen Altersversorgung und Altersteilzeit geplant. Dadurch soll sowohl der Mitarbeiter als auch das Unternehmen eine größere Flexibilität erreichen. 5.3.2.2.2. UMSTELLUNG AUF DEN TARIFVERTRAG DES ÖFFENTLICHEN DIENSTES ZIEL Mit Inkrafttreten des Tarifvertrags des öffentlichen Dienstes (TVöD) galt es diesen umzusetzen, um eine leistungs- und zeitgerechte sowie richtige und plausible Vergütung der Mitarbeiter zu gewährleisten. Insbesondere die leistungsorientierte Vergütung soll ausgebaut werden. VORGEHEN • Gründung einer TVöD-Projektgruppe innerhalb der Personalabteilung: Erarbeitung der Vorgehensweise bei TVöD-Einführung, Festlegung der erforderlichen Maßnahmen, Erarbeitung schriftlicher Informationen an die Mitarbeiter über die Veränderungen durch den TVöD • Integration und Parametrisierung der Simulationsläufe zur Überleitung • Ermittlung des Vergleichsentgelts der einzelnen Mitarbeiter • Überleitung der Mitarbeiter in den TVöD • Neuanlage TVöD-relevanter Lohnarten • Umsetzung und Umbewertung neuer und vorhandener Lohnarten • Kontrolle, Ergänzung und evtl. Löschung laufender Zulagen • Generierung der neuen Tariftabellen (differenziert nach TVöD, Kr-Bereich, Verwaltungsdienst, Ärzte) • Neuanlage von Lohnsätzen als Grundlage für Neubewertungen der Zulagen • Steuerung und Einschränkung nicht mehr benötigter Lohnarten • Information der Mitarbeiter über den TVöD auf mitarbeitergruppenspezifischen Informationsveranstaltungen sowie Beratung der Mitarbeiter bei individuellen Fragen durch die Mitarbeiter der Personalabteilung ERGEBNIS Die reibungslose Auszahlung der Einkommen bzw. der Abrechnung ist grundsätzlich gewährleistet. Programmtechnische Schwierigkeiten verhinderten anfangs eine reibungslose Überleitung der Ärzte in den TVöD. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 67 QUALITÄTSINDIKATOREN Korrekte Auszahlung der Einkommen der Mitarbeiter MASSNAHMEN Die Abrechnungsschwierigkeiten nach Einführung des TVöD wurden durch eine intensive Kommunikation und Einbindung des Anbieters des Entgeltabrechnungsprogramms beseitigt. Im Jahr 2006 soll eine leistungsorientierte Vergütung entwickelt werden; Grundlage sind jährlich durchgeführte Mitarbeitergespräche mit Zielvereinbarung. 5.3.2.2.3. ARBEITSZEITMANAGEMENT ZIEL In Umsetzung von EU- und nationalen Gesetzen sowie des Tarifvertrags soll eine möglichst kostenneutrale Umstellung der Arbeitszeitmodelle stattfinden. Zum einen wurden dabei Bereitschaftsdienste zusammengefasst, zum anderen fand eine Abschaffung der Bereitschaftsdienste zugunsten von Vollarbeitszeiten statt. VORGEHEN • Analyse von Personalstärken und Fallzahlen • Verhandlungen mit Chefärzten und Betriebsrat • Informationsveranstaltungen mit den betroffenen Ärzten: Aufzeigen von alternativen Modellen zur Dienstplanung und deren finanzielle Auswirkungen • Einführung neuer Schichtzeiten • Umsetzung im Zeitwirtschaftssystem ERGEBNIS Mit Ausnahme der Frauenklinik fand in allen Bereichen des Hauses bis zum Jahresende 2005 eine Umstellung der Arbeitszeitmodelle statt. Die Personalausgaben in diesen Bereichen haben sich nicht entscheidend verändert. Die Belastung der Mitarbeiter blieb nahezu konstant, lediglich in Ausnahmefällen mussten aufgrund einer erhöhten Belastung neue Kräfte eingestellt werden. Die Mitarbeiterzufriedenheit blieb unverändert; die Patientenzufriedenheit sowie die Fallzahlen konnten gesteigert werden. QUALITÄTSINDIKATOREN Personalausgaben, Arbeitsbelastung der Mitarbeiter, Mitarbeiterzufriedenheit, Patientenzufriedenheit 68 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 MASSNAHMEN Um die Steuerung und Korrektur der Arbeitszeitmodelle jederzeit zu ermöglichen, wurden und werden auch in Zukunft ein intensiviertes Controlling von Zeitkonten und Personalkosten betrieben sowie Schwankungen analysiert. 5.3.2.2.4. MITARBEITERORIENTIERUNG/-INFORMATION ZIEL Verstärkte Einbindung der Mitarbeiter in die Prozesse und Themenstellungen der Personalabteilung, um diesbezüglich eine erhöhte Transparenz zu schaffen und die Mitarbeiterzufriedenheit zu erhöhen. VORGEHEN • Teilnahme an der Mitarbeiterbörse, in der sich die Mitarbeiter des Hauses von den Abteilungen des Hauses über diverse, sie betreffende Themen informieren konnten • Modifikation der Lohn- und Gehaltszettel, um gegenüber den Mitarbeitern eine erhöhte Transparenz ihrer Vergütung zu gewährleisten • Permanente Information der Mitarbeiter über Neuerungen im Tarifrecht in Informationsveranstaltungen und Newslettern QUALITÄTSINDIKATOR Mitarbeiterzufriedenheit ERGEBNIS Die Transparenz der Vorgänge in der Personalabteilung konnte erhöht werden. Die Messung der Mitarbeiterzufriedenheit in einer für das Jahr 2005 ursprüngliche geplanten Mitarbeiterbefragung war aufgrund der Bewältigung der Umstellung in eine GmbH und der Einführung des TVöD zeitlich nicht möglich. MASSNAHMEN Anfang bis Mitte 2006 soll eine Mitarbeiterbefragung stattfinden, die dazu bestimmt ist, die Stimmung der Mitarbeiter nach den Umbrüchen und Maßnahmen im Jahr 2005 einzufangen. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 69 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN ARBEITSSICHERHEIT Der Bereich Arbeitssicherheit beinhaltet alle relevanten Elemente aus dem Arbeitssicherheitsgesetz § 6. Darüber hinaus werden Fragen des vorbeugenden Brandschutzes in Form der beratenden Funktion des Brandschutzbeauftragten behandelt. Hauptaufgabenfelder sind: • Arbeits- und Gesundheitsschutz aller Mitarbeiter (Prävention, u. a. Begehungen und Gefährdungsbeurteilungen, Schulungen etc.) • Präventive Unfallverhütung • Gefahrstoffmanagement (Gefahrstoffdatenbank) • Brandschutz (vorbeugend) • Alarm- und Einsatzplan für interne und externe Großschadensereignisse • Brandschutzordnung • Alarmmanagement (Alarmierung dienstfreier Mitarbeiter im Rahmen des Alarm- und Einsatzplanes und der Brandschutzordnung) • Schulungen (Arbeitssicherheit/Brandschutz) Die folgenden Maßnahmen haben sich fest etabliert und werden regelmäßig aktualisiert und überprüft: • Gefahrstoffkataster • Begehung/Gefährdungsbeurteilung • Prozess Kontrolle Stichverletzungen ABFALLWIRTSCHAFT Abfälle, die nicht vermieden werden können, werden so entsorgt, dass dadurch keine Gefahr für Menschen und die Umwelt entsteht. Die Entsorgung erfolgt unter Einhaltung des Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetzes, den zugehörigen Verordnungen sowie der LAGA-Richtlinie über die ordnungsgemäße Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes. Die folgenden Maßnahmen haben sich in den letzten Jahren bewährt und werden fortgeführt: • Abfallbilanz, trotz Wegfall der gesetzlichen Verpflichtung zur Erstellung einer Abfallbilanz • Abfalltrennung zur Erreichung einer Verwertungsquote > 60 % BETRIEBSARZT Die Stabsstelle Betriebsarzt wurde im Jahr 2005 umstrukturiert und übernimmt auch betriebsmedizinische Aufgaben im Zweckverband und bei externen Partnern. 70 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.3.2.1. EINRICHTUNG EINER GEFAHRSTOFFDATENBANK GRUND Errichtung eines in der Praxis eines Großunternehmens gesetzkonformen und händelbaren Gefahrstoffmanagements VORGEHEN Programmierung einer eigenen Datenbank durch die Abteilung EDV, ausgerichtet auf die Bedürfnisse des Hauses. Eigenverantwortliche Raumpflege durch die jeweiligen Bereiche. Pflege der Stoffliste zentral durch die Abteilung Arbeitssicherheit. ERGEBNIS Durch die zentrale Pflege der Stoffliste ist ein hoher Aktualitätsgrad der Sicherheitsdatenblätter erreichbar. Musterbetriebsanweisungen zu vielen Stoffen stehen im Netz abrufbereit zur Verfügung. Nur Stoffe, die in der Stoffliste geführt sind, können durch den Nutzer in das Raumkataster übernommen werden. 5.3.3.2.2. DEFINITION DES PROZESSES BEGEHUNG MIT GEFÄHRDUNGSBEURTEILUNG GRUND Gesetzesvorgaben, Reduzierung von Gefährdungen VORGEHENSWEISE Entwicklung eines Systems zur Ermittlung von Gefährdungen in den verschiedenen Bereichen. Durchführung der Gefährdungsbeurteilungen im Rahmen der Begehungen unter Beteiligung des Betriebsarztes, des Betriebsrates, der Sicherheitsfachkraft, dem Bereichsvorgesetzten oder seiner Vertretung und dem jeweils bereichszuständigen Sicherheitsbeauftragten. ERGEBNIS Gefährdungspotentiale werden gemeinschaftlich ermittelt und unter Zuhilfenahme eines Maßnahmenplanes abgearbeitet. Alle Hierarchien bis zur obersten Geschäftsführung sind in den Prozess eingebunden. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 71 5.3.3.2.3. ABFALL-LEITFADEN GRUND Änderungen der Vorschriften zur Abfallentsorgung und Veränderungen auf dem Entsorgungsmarkt wirken sich auch auf die Abfallsammlung und Abfalltrennung im Hause aus. Damit die Abfallfraktionen den gesetzlichen und den vertraglich vereinbarten Anforderungen entsprechen, muss jeder einzelne Mitarbeiter Informationen über die hausinterne Abfallsammlung haben. VORGEHEN Vollständige Überarbeitung und Erweiterung der „Ökologie im Krankenhaus“ zum „Abfall-Leitfaden“. Kernstück ist ein alphabetischer Abfallkatalog mit Angaben zu Verpackung, Sammlung und Ansprechpartner zu jedem einzelnen Abfall. ERGEBNIS Der Abfall-Leitfaden wurde im Intranet veröffentlicht und steht somit den Mitarbeitern zur Verfügung. MASSNAHME Regelmäßige Aktualisierung des Abfall-Leitfadens, mindestens jährlich. 5.3.3.2.4. ABFÄLLE, DIE BEIM ABTRANSPORT UNTER DAS GEFAHRGUTRECHT FALLEN GRUND Die Durchführung von Gefahrguttransporten erfordert Kenntnisse im komplexen Regelwerk Gefahrgut. Durch die Nutzung der Freistellung im Zusammenhang mit Mengen, die je Beförderungseinheit befördert werden • kann zwar auf einige Formalien verzichtet werden, die Pflichten und Verantwortlichkeiten der am Transport Beteiligten bleiben aber erhalten (dokumentierte Einführung und Unterweisungen aller Beteiligten, umfangreicher Bußgeldkatalog). • ist die zum Transport zugelassene Menge gering, deshalb muss mehrmals transportiert werden (Arbeitszeit, Fahrtkosten, Umweltbelastung). VORGEHEN Es wurde ein Partner für die Durchführung der Transporte gesucht, der die notwendigen Qualifikationen, Kenntnisse und Erfahrungen sowie die Fahrzeugtechnische Ausstattung besitzt. 72 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Reduzierung des Personenkreises der am Gefahrguttransport Beteiligten im Hause. Verringerung der Anzahl der Transporte. Zusammenarbeit mit kompetentem Partner. MASSNAHME Regelmäßige Kontrolle, mindestens jährlich, auf Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen durch die Gefahrgutbeauftragte. 5.3.3.2.5. STICHVERLETZUNGEN ZIEL Reduzierung der Stichverletzungen beim Personal VORGEHEN • Einführung einer Abdrehhilfe für benützte Insulinpen-Injektionskanülen • Schulung aller Stationsleitungen anhand einer Verfahrensanweisung • Schulung aller Pflegekräfte durch die Stationsleitungen • Aufnahme der Verfahrensanweisung und Vervollständigung der Anlage 10 des Ordners „Sicherheit und Gesundheitsschutz Pflege“ ERGEBNIS • Minimierung der Infektionsgefährdung am Arbeitsplatz • Reduzierung der postexpositionellen Vorsorgeuntersuchungen nach Stichverletzungen V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 73 5.3.3.2.6. PERSÖNLICHE SCHUTZAUSRÜSTUNG (PSA) ZIEL Benutzung von Schutzhandschuhen in der Hausreinigung zum Schutz gegen Einwirkungen chemischer Art VORGEHEN • Gefährdungsanalyse in der Hausreinigung mit Berücksichtigung von Art und Umfang der Risiken am Arbeitsplatz, von Arbeitsbedingungen und gesundheitlichen Risiken für die Versicherten • Bewertung und Auswahl von Schutzhandschuhen gegen Chemikalien (Santärreiniger: Amidoclear und Sanitärreiniger EX) mit Berücksichtigung von Permeation, Degradation, Verwendungsdauer und gesundheitliche Erfordernisse der Versicherten • Erstellung einer Betriebsanweisung für den Einsatz von NitrilSchutzhandschuhen durch den Vorgesetzten mit Unterweisung der Versicherten vor Aufnahme der Tätigkeit ERGEBNIS • Reduzierung der Risiken für die Hände durch äußere Einwirkungen von Chemikalien • 74 Reduzierung der Gesundheits- und Unfallrisiken V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN DATENSCHUTZ Das Klinikum Ingolstadt nimmt den Schutz personenbezogener Daten sehr ernst. Da sowohl der Schutz der Privatsphäre von Patienten und Mitarbeitern als auch der Schutz unserer Geschäftskunden für uns von besonderer Bedeutung ist, wurden umfangreiche technische und organisatorische Maßnahmen getroffen, die sicherstellen, dass die Vorschriften über den Datenschutz beachtet werden. Die Verarbeitung von Daten erfolgt nach den Regelungen des Bundesdatenschutzgesetztes, des Teledienstdatenschutzgesetzes und den Bestimmungen des Mediendienste-Staatsvertrages. Anfragen von Personen über die zur eigenen Person gespeicherten Daten beantworten wir gerne. Unser Datensicherheitskonzept wurde im Rahmen der Zertifizierung des Brustzentrums einem Audit unterzogen, es wurden keine Mängel oder Schwachstellen festgestellt. Im Jahr 2006 findet in Zusammenarbeit mit externen Fachleuten ein mehrtägiger Test statt, bei dem speziell die Sicherheit unseres Netzes gegenüber Angriffen von außen überprüft wird. DATENSICHERUNGSKONZEPT Im Rahmen der angesprochenen Zertifizierung wurden folgende Punkte als voll erfüllt befunden: • Datensicherung und Möglichkeiten zur Datenwiederherstellung • Zugangskontrolle: Physischer Zugang zur EDV-Abteilung und zu den Serverräumen • Vergabe eines Accounts • Virenschutz und Firewall • Vorgehen bei Stromausfall • Vorgehen bei Feuer REGELUNGEN ZUR AKTENVERNICHTUNG Die Akten der stationären Patienten werden nach dem Scannen mit gleichzeitiger Mikroverfilmung unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen vernichtet. Über die zu vernichtenden Patientenakten wird ein Vernichtungsprotokoll angefertigt. Nicht verfilmbare Teile der Krankengeschichte werden im Original aufgehoben. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 75 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.4.2.1. ERWEITERUNG DER SERVERSTANDORTE UND HSM-SYSTEM ZIEL Erhöhung der Datensicherheit und -verfügbarkeit sowie Sicherstellung der Datenarchivierungsdauer von bis zu 30 Jahren VORGEHEN • Errichtung eines zweiten Serverraumes • Einführung eines HSM-Systems (Hierarchisches Speichermanagement) mit einer Jukebox von DiscOrion als Langzeitarchiv ERGEBNIS • Durch die Schaffung eines zweiten Serverraums in den Kellerräumen des Klinikums Ingolstadt konnte die Serverlandschaft auf mehrere, auch brandtechnisch unterschiedliche Standorte verteilt werden. Dabei ist insbesondere darauf geachtet worden, dass die Komponenten des Backups und des Langzeitarchives räumlich getrennt von den Aktivsystemen des Klinikums betrieben werden. Somit ist sichergestellt, dass die wichtigsten Server und die (Patienten-)Daten immer verfügbar sind. • Die Patientendaten werden im Klinikum Ingolstadt über ein sog. HSMSystem (hierarchisches Speichermanagementsystem) auf einer Jukebox der Firma DiscOrion archiviert. Dies ist derzeit bestückt mit 6 UDOLaufwerken und 512 Medien à 30 GB (insgesamt also 15 TB) und kann bis auf 1.024 Medien erweitert werden. Mit diesen Laufwerken und Medien ist gewährleistet, dass die Patientendaten 30 Jahre vorrätig gehalten werden können. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN ORGANISATION DES VERTRAGSWESENS Die Archivierung von Verträgen gehört zum Vertragswesen und erfolgt grundsätzlich in der Stabsstelle Recht. Eine schriftliche Festlegung hierzu, insbesondere, welche Verträge nicht in dieser Abteilung archiviert werden, ist noch nicht erfolgt. In der Folge der dezentralen Vertragsarchivierung mussten Verträge häufig im Haus gesucht werden (siehe Projekte in 2005). ORGANISATION DER DOKUMENTATION VON PATIENTENUNTERLAGEN Das Klinikum Ingolstadt betreibt ein digitales Dokumentenmanagementsystem, welches sich in eine Patientenakte und in ein Archiv untergliedert. In der digitalen Patientenakte sind medizinische Dokumente über den aktuellen Aufenthalt eines Patienten enthalten. Im digitalen Archiv stehen den berechtig- 76 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 ten Mitarbeiter/-innen und Mitarbeitern die Akten von allen seit dem 01.01.2000 aufgenommenen stationären Patienten im direkten Zugriff digital zur Verfügung. Der Zugriff im Dokumentenmanagementsystem ist in einer Organisationsrichtlinie geregelt. Externe Anforderungen von Patientenunterlagen haben schriftlich zu erfolgen, eine Herausgabe erfolgt nur nach Abstimmung mit dem zuständigen Chefarzt und wird protokolliert. MEDIZINISCHER SCHREIBDIENST Im zentralen medizinischen Schreibdienst werden die Berichte über die im Klinikum Ingolstadt durchgeführten Operationen geschrieben. INFORMATIONSÜBERMITTLUNG AN KRANKENKASSEN Die Übermittlung nahezu aller Datensätze an die Krankenkassen wird auf elektronischem Weg (§ 301 SGB V und § 302 SGB V-Datensatz) per Datenträgeraustausch getätigt, dadurch konnte die Geschwindigkeit der Informationsübermittlung und die Sicherheit der Daten wesentlich erhöht werden. Langfristig sind Datenübermittlungen auch aus der Finanzbuchhaltung geplant, wobei die Übermittlung von Mahnungen und die automatisierte Verwaltung von § 301 SGB V-Zahlungssätzen umgesetzt werden sollen. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.5.2.1. ERSTELLEN VON STANDARDISIERTEN VERTRAGSMUSTERN BZW. ZWINGENDEN VERTRAGSINHALTEN (STANDARDS) GRUND Um die Aufgabenstellung der Klinikum Ingolstadt GmbH in der in der Satzung/ dem Gesellschaftsvertrag, niedergelegten Art und Weise zeitnah zu ermöglichen und dennoch eine auf Dauer angelegte rechtliche Qualität zu gewährleisten, war es notwendig, für die jeweilige Fachabteilung „Vertragsmuster“ zu entwerfen; es handelt sich um häufig wiederkehrende und gleichartige, vertraglich zu regelnde Lebenssachverhalte. Überwiegend sollen die betroffenen Fachabteilungen mit diesen „Vertragsmustern“ selbständig Verträge ausarbeiten und zum Abschluss bringen, im Bereich „Chefarztverträge“ soll das Vertragsmuster als Hilfsmittel/ Leitfaden für die Aufgaben der Personalabteilung bzw. dem Kaufmännischen Bereich und dem Controlling im Zusammenhang mit der inhaltlichen Gestaltung der Chefarztverträge eingesetzt werden. Eine Stufe niedriger anzusiedeln ist das Zusammenstellen von zwingenden Vertragsinhalten als Standard; diese Vorgaben haben insbesondere als Ziel die Professionalisierung der Bereiche Wirtschaftsbetriebe und Technik. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 77 VORGEHEN Erstellen von Vertragsmustern, die die individuellen Belange der Klinikum Ingolstadt GmbH beinhalten. Festlegung der Verfahrensweise bei diesen Verträgen durch die Geschäftsführung, einschließlich Archivierung dieser Verträge bei der Stabsstelle Recht. Zusammenstellen von zwingenden Vertragsinhalten, sog. Checklisten. Beide Aufgaben sind in enger Abstimmung mit den betroffenen Abteilungen zu erbringen. ERGEBNIS Einsatz dieser Muster im kaufmännischen Bereich, Abschluss von Belegarzt- und Konsiliararztverträgen sowie standardisierten Mietverträgen. Professionalisierung der Verträge, die von den Bereichen Einkauf und Technik der Geschäftsführung zur Unterschrift vorzulegen sind. MASSNAHMEN • Begleitung dieser „Musterverträge“ durch die Rechtsabteilung soweit Abweichungen vom Standard im Wege der Vertragsverhandlung erforderlich sind. • Erstellen von weiteren Musterverträgen. • Kontinuierliches Verbessern der Umsetzung der oben beschriebenen „Checkliste“ durch regelmäßige Besprechungen. QUALITÄTSINDIKATOREN Die Stabsstelle Recht müsste im Laufe der Zeit messbar weniger mit diesen Verträgen bzw. Vertragsprüfungen beschäftigt sein. Bei Chefarztverträgen enthält der Gegenentwurf nur unwesentliche Änderungen/Verbesserungen, dies erleichtert der Geschäftsführung die Vertragsverhandlung. 78 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.5.2.2. EINRICHTUNG EINES ARCHIVS FÜR VERTRÄGE GRUND Ein Vertragsarchiv ermöglicht einen schnellen Zugang zu den Verträgen, interne Anfragen zu Verträgen können zentral geführt und bearbeitet werden. Um die Qualität des Vertragsarchivs zu verbessern, ist es erforderlich, schriftlich festzulegen, welche Verträge nicht im Original im Vertragsarchiv bei der Stabsstelle Recht abgelegt werden. VORGEHEN Es wurden mit allen betroffenen Abteilungen Gespräche geführt, die einzelnen Verträge entsprechend ihrer Rechtsnatur sortiert und mündliche Regeln aufgestellt. ERGEBNIS Nicht bei der Stabsstelle Recht im Original abgelegte Verträge: Arbeitsverträge und hierzu im Zusammenhang stehende Verträge, Chefarztverträge und Verträge leitender Mitarbeiter, Verträge, die durch Auftragserteilung auf der Basis eines Angebotes zustande kommen, ohne dass ein gesonderter Vertragstext erstellt wird. MASSNAHME Im Wege einer geplanten Zertifizierung ist dieser Bereich schriftlich eindeutig zu regeln. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 79 5.3.5.2.3. VERBESSERUNG DER TELEFONISCHEN ERREICHBARKEIT IM KLINIKUM INGOLSTADT ZIEL Bei einer Umfrage bei den niedergelassenen Ärzten in der Region hat man erkannt, dass die Erreichbarkeit unserer Mitarbeiter, insbesondere die der Ärzte, äußerst verbesserungsbedürftig ist. Durch Anpassen der Organisation, Einsetzen von geeigneter Hardware (z. B. drahtlose Telefone für Ärzte), Einsatz von Anrufbeantwortern und intensiver Schulung der Mitarbeiter sollen in einem ersten Schritt die vorhandenen Mittel genutzt werden, um die Erreichbarkeit signifikant zu erhöhen. VORGEHEN Durch umfangreiche Statistik-Auswertungen des Gesprächsverhaltens der Mitarbeiter konnte ermittelt werden, dass die Erreichbarkeit unserer Mitarbeiter bei einem Durchschnittswert von 50 – 60 % lag. Im Laufe des Jahres 2005 wurden alle technisch möglichen Merkmale der Telefone ausgenutzt und die Mitarbeiter geschult. Themen waren z. B. das Einrichten von Anrufbeantwortern, das Einrichten von Partnerschaltungen bei den Telefonen, Schalten von Rufumleitungen und Rufweiterleitungen sowie der Einsatz von mobilen DECT Telefonen. Die Umorganisation in der Telefonvermittlung, insbesondere die Schichtanpassung bei den Vermittlungsarbeitsplätzen, war ein weiterer Schritt zur Verbesserung. Aussagefähige und umfangreiche Statistiken wurden aus der Telefonanlage ermittelt und den Chefärzten und Vorgesetzten zur Verfügung gestellt. ERGEBNIS Durch die Schulungen und das Ausnutzen aller technischen Möglichkeiten sowie die ausführliche Diskussion der statistischen Auswertungen wurden die Mitarbeiter für ihr Verhalten sensibilisiert. Eine signifikante Erhöhung der Erreichbarkeit unserer Mitarbeiter auf teilweise bis zu 80 % aller Anrufe war die Folge. MASSNAHMEN Im Jahr 2006 werden alle Vorgesetzten weiter über das Gesprächsverhalten der betroffenen Mitarbeiter informiert. Die Ausstattung der Ärzte mit DECT Telefonen wird fortgeführt. 80 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.5.2.4. POSTVERTEILUNG IM KLINIKUM INGOLSTADT Nachdem der Postversand zwischenzeitlich auch durch private Unternehmen möglich ist, hat das Klinikum Ingolstadt untersucht, ob dadurch im Postversand Kosten eingespart werden könnten. ZIEL Die täglich ausgehende Geschäftspost für den von der Regulierungsbehörde gestatteten Einzugsbereich soll durch einen Privatanbieter abgeholt und verteilt werden. Die von der Deutschen Post garantierten Serviceleistungen werden von diesem Privatanbieter in gleichem Maße gefordert. Kosteneinsparungen sind Voraussetzung. VORGEHEN Mehrere kompetente Privatanbieter wurden nach Abgabe von Angeboten geprüft und verglichen. Ein ortsansässiger Anbieter wurde mit dem Postversand beauftragt. MASSNAHMEN Abgeholt werden nicht nur die Postsendungen, die von der Regulierungsbehörde zur Zustellung erlaubt sind, sondern die gesamte Geschäftspost des Klinikums Ingolstadt. Über den Zustellbereich des Anbieters hinausgehende Postsendungen werden von unserem Partner bei der Deutschen Post zur Versendung angeliefert. ERGEBNIS Die Portokosten im Jahr 2005 wurden um ca. 12 % gesenkt. Nach anfänglich kleinen Unzulänglichkeiten wurde zwischenzeitlich ein reibungsloser Ablauf erreicht. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die externe Kommunikation ist eine wesentliche Säule der Presse- und Öffentlichkeitsarbeit des Klinikums Ingolstadt. Durch sie wird die Öffentlichkeit unterrichtet und die Leistungen des Klinikums dargestellt. Neben dem KlinikumJournal, dem quartalsmäßig erscheinenden Magazin des Klinikums, gibt es den zweimal im Jahr herausgegebenen KlinikumReport und die alle drei Monate erscheinende KlinikumInfo. Daneben gibt es mit dem KlinikumIntern eine weitere Ergänzung. Sechs mal pro Jahr kommt der vierseitige Newsletter des Klinikums heraus, der sich an die Entscheider der Region mit aktuellen Neuigkeiten richtet. Außerdem kamen 2005 neben einer neuen PatientenInformation auch noch fast 50 Flyer zu den verschiedensten Bereichen, Kliniken, Instituten aber auch Zentren und Schwerpunkten heraus. Zwei Broschüren zu neuen Einrichtungen wurden veröffentlicht. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 81 Jeden ersten Mittwoch im Monat findet, neben den Führungen für angemeldete Gruppen, eine etwa zweistündige Führung durch das Klinikum Ingolstadt und jeden zweiten Mittwoch durch das Geriatrie- und Rehazentrum statt. Der KlinikumFilm, das Imagevideo des Klinikums, soll das ganze Spektrum der Leistungsfähigkeit des Klinikums aufzeigen. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.6.2.1. ENTWICKLUNG EINER CORPORATE IDENTITY ZIEL Im Hinblick auf die neue Rechtsform und der stärker werdenden Konkurrenzsituation der Krankenhäuser in der Region 10, beschloss die Geschäftsführung zukünftig das Klinikum den Patienten, der Öffentlichkeit und den Mitarbeitern einheitlich erkennbar darzustellen. Dazu wurde eine Corporate Identity (CI) des Gesamtunternehmens aufgebaut und eingesetzt. Hierbei handelt es sich um die strategisch geplante und operativ eingesetzte Selbstdarstellung und Verhaltensweise eines Unternehmens nach innen und nach außen auf Basis eines definierten Images, einer festgelegten Unternehmensphilosophie und Unternehmenszielsetzung und mit dem Willen, alle Handlungsinstrumente des Unternehmens in einheitlichem Rahmen nach innen und nach außen zur Darstellung zu bringen. Neben der Einführung des neuen Logos soll auch das Corporate Design-Handbuch (CDH) weiterentwickelt werden. VORGEHEN Nachdem bereits im Jahr 2004 das neue Logo eingeführt und das CDH aufgelegt wurde, musste der Prozess der umfassenden CI-Einführung weiterentwickelt und umgesetzt werden. ERGEBNIS Das neue Logo wurde auf allen Publikationen, Drucksachen, Beschilderungen und der Bekleidung eingeführt. Zudem wurde das CDH erstellt und wird nun ständig weiterentwickelt. Besonders im medizinischen Bereich wird hier auch in Zukunft noch viel Arbeit zu leisten sein. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE DATEN, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Mitgliedschaft im CLINOTEL-Verbund ermöglicht den Vergleich unseres Hauses mit anderen Mitgliedshäusern. Viele der Projekte werden in der Medizin und der Pflege durchgeführt. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 82 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN In der Klinikum Ingolstadt GmbH ist das Controlling und das Finanz- und Investitionsmanagement in verschiedenen Abteilungen angesiedelt. Das kaufmännische Controlling, das Medizin-Controlling und das Pflege-Controlling ist zusammen mit der DRG-Gruppe und der medizinischen Qualitätssicherung in der Stabsabteilung Controlling und DRG-Codierung zusammengefasst. Das Finanzund Investitionsmanagement ist auf den kaufmännischen Bereich III-K und den Bereich Service und Dienstleistungen III-S verteilt. Aufgrund der stetig zunehmenden Datenmengen und des immer größer werdenden Informationsbedarfs obliegt es der Controllingabteilung die wichtigen Daten zur Steuerung des Klinikums zur Verfügung zu stellen. Da die einzelnen Bereiche des Klinikums immer mehr vernetzt arbeiten, erstreckt sich der Umfang der Tätigkeiten auf nahezu alle Arbeitsfelder des Hauses. INVESTITIONS- UND FINANZMANAGEMENT: KAUFMÄNNISCHER BEREICH Der Kaufmännische Bereich ist für die Erschließung neuer Erlösmärkte sowie aller dazugehörigen Kooperationsvereinbarungen zuständig. Diese Kooperationsvereinbarungen beziehen sich auf Leistungserbringer aus den Bereichen ambulante Akutkrankenversorgung, stationäre Akutkrankenversorgung, Frührehabilitation, ambulante Rehabilitation, stationäre Rehabilitation sowie Pflege. Die Kooperationsvereinbarungen werden mit niedergelassenen Ärzten, anderen Akutkrankenhäusern, Rehabilitationskliniken und Pflegeheimen abgeschlossen. Auch im Bereich der integrierten Versorgung nach § 140 a SGB V sowie im Bereich des medizinischen Versorgungszentrums nach § 95 SGB V wurden und werden Entwicklungen des Klinikum Ingolstadt vorangetrieben. DES WEITEREN SEIEN FOLGENDE PROZESSE ALS STANDARD ETABLIERT: • Jährliche Erstellung des Jahresabschlusses nach den einschlägigen gesetzlichen Vorgaben Seit 23 Jahren wird dem Klinikum Ingolstadt eine korrekte Abwicklung der Buchhaltung sowohl durch das Rechnungsprüfungsamt der Stadt Ingolstadt als auch durch den bayerischen kommunalen Prüfungsverband testiert. • Erlös- und Forderungsmanagement In der Leistungsabrechung werden sämtliche stationär und ambulant erbrachten Krankenhausleistungen sowie Leistungen an alle externen Partner abgerechnet. Hier wird auch das Kassen- und Mahnwesen, aber auch die Erstkostensicherung für Patienten, deren Versicherungsverhältnisse unsicher sind, abgebildet. • Wirtschaftsplanung Der Wirtschaftsplan der Klinikum Ingolstadt GmbH besteht aus dem Vermögensplan, dem zusammengefassten und dem objektbezogenen Erfolgsplan auf Kontenbasis, dem haushaltsrechtlichen Stellenplan sowie V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 83 dem Finanzplan (Fünf-Jahresplan), der zusätzlich das Investitionsprogramm enthält. Der Wirtschaftsplan wird jeweils bis Oktober/November für das Folgejahr erarbeitet und aufgestellt. • Cash-Management Die zur Verfügung stehende Liquidität bzw. die erforderlichen Kassenkredite werden zur Verbesserung der Finanzdisposition vier Wochen im Voraus über das Intranet ins Modul „Cash-Management“ der Stadt Ingolstadt eingestellt. Dieses Cash-Management des Konzerns Stadt sorgt für eine störungsfreie Abwicklung der Darlehensgeschäfte und Festgeldanlagen zwischen den Beteiligungsunternehmen und der Stadt Ingolstadt. Die Teilnahme am Austausch der Liquidität steht unter dem Vorbehalt, dass auf dem freien Geldmarkt keine wirtschaftlicheren Konditionen erreicht werden können. CONTROLLING UND DRG-CODIERUNG In der Controllingabteilung sind alle Aufgabenbereiche des Controllings, die Kosten- und Leistungsrechnung und die medizinische Qualitätssicherung zusammengefasst. Hier ist die Budgetierung für das gesamte Haus angesiedelt. Auf Basis der Wirtschafts- und Stellenpläne werden die internen und externen Budgets leistungs- und kostenmäßig ermittelt und als Planvorgabe den einzelnen Abteilungen mitgeteilt. Das Controlling ist federführend bei der Teilnahme an allen Betriebsvergleichen des Hauses, wie z. B. die Bayerische Krankenhausgesellschaft, Bayerische Bezirkskrankenhäuser, der Clinotel-Krankenhausverbund u. a. Die auf Landesebene erforderlichen Statistiken werden hier ebenfalls erstellt und weitergeleitet. Umfragen aller Art werden vom Controlling begleitet. Durch die Abteilung werden die Budgetverhandlungen komplett vorbereitet und zusammen mit der Geschäftsleitung geführt. Die Erstellung der Pflegesatzvereinbarung mit all ihren Anlagen fällt ebenfalls in den Aufgabenbereich der Controllingabteilung. Personalberechnung und Zuordnung der Stellen auf Kostenstellen obliegen dem Controlling. Dazu werden alle Leistungsdaten sachgerecht aufbereitet und sowohl Planungsrechnungen als auch Nachkalkulationen vorgenommen. Ein abgestuftes Berichtskonzept stellt die Information der Geschäftsführung und der Abteilungsleiter in Medizin, Pflege und Verwaltung sicher. Die Aufgaben des Pflegecontrollings werden im Bereich Pflegedienst dargestellt. In der Kosten- und Leistungsrechnung ist der gesamte Bereich der Kostenstellen-, Kostenarten- und Kostenträgerrechnung sowie die Verarbeitung der medizinischen Leistungsdaten angesiedelt. Die Leistungserfassung befindet sich in der Zuständigkeit der Finanzabteilung. Die Erstellung und Pflege der Kostenstellenpläne ist eine weitere wesentliche Aufgabe der Kostenrechnung. Dadurch wird die Struktur des Unternehmens ständig richtig abgebildet. Einzelkalkulationen und spezielle Abrechnungen werden ebenfalls von der Kostenrechung durchgeführt wie z. B. Wäschereikostenkalkulation incl. Vorsteuerabzug, Energiekalkulation, Pflegeheim G und V, Ermittlung der Bereichsergebnisse, 84 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Ambulanzergebnisse, Ermittlung des Wareneinsatzes im Personalverkauf, Wareneinsatz Kiosk im Pflegeheim, Kalkulatorische Kosten der Teleradiologie, Selbstkosten einer Kopie u. a. Die Bewertung von aktivierungspflichtigen Leistungen der Technischen Abteilung wird hier ebenfalls durchgeführt. Die Vorgabe der relevanten Kostenstellen stellt die verursachungsgerechte Verbuchung der Geschäftsvorfälle im Klinikum Ingolstadt sicher. Die Kostenträgerrechnung und die Teilnahme an der Einzelfallkalkulation der Firma CLINOTEL- Krankenhausverbund gGmbH liefern weitere Informationen über die kostenmäßigen Auswirkungen innerbetrieblicher Entscheidungen. Im Medizin-Controlling und der DRG-Gruppe werden alle medizinischen Anfragen der Krankenkassen bearbeitet und die Ergebnisse an die Leistungsabrechnung weitergegeben. Die DRG-Gruppe verschlüsselt auf Vorgabe der behandelnden Ärzte alle Hauptund Nebendiagnosen für die stationären DRG-Patienten der Klinikum Ingolstadt GmbH. Ergänzt um die OPS-Schlüssel werden hier die DRGs je Patient ermittelt und an die Leistungsabrechnung und an die behandelnden Ärzte weitergegeben. Daneben werden die Dokumentation und die Kodierqualität überwacht. Das Software-Tool eisTIK.net und die Auswertungen der Firma CLINOTEL- Krankenhausverbund gGmbH unterstützen diese Tätigkeit. Die externe Qualitätssicherung wird mit Hilfe der Software der Firma BOSS vorgenommen. Durch stetige Prüfungen ist gewährleistet, dass die erforderlichen Werte zeitgerecht und vollständig an die zuständigen Stellen weitergegeben werden. Zu Finanz- und Investitionsmanagement siehe auch Kapitel „5.3.9. Einkaufsmanagement, Logistik & Verträge“. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.8.2.1. PROZESSOPTIMIERUNG IM FORDERUNGSMANAGEMENT ZIEL Die Prozesse in den drei Bereichen Leistungsabrechnung, Fakturierung (inkl. Mahnwesen) und Kassenanfragen (DRG-Gruppe) sollen optimiert werden. VORGEHEN Der Starttermin für die Umsetzung des Projektes war der 15.08.2005. Der Abschluss dieses Projektes ist im April 2006 geplant. Im Bereich Leistungserfassung und -abrechnung werden alle Patientenakten zeitnah abgeschlossen und unmittelbar den Kodierfachkräften zur Verfügung gestellt. Die Kostenübernahmeerklärungen erfolgen im DRG-Bereich überwiegend fristgerecht (innerhalb von drei bis fünf Werktagen). In der Leistungsabrechnung wird werktäglich fakturiert. Die Krankenkassen sind gem. Pflegesatzvereinbarung verpflichtet, die Rechnung nach 21 Tagen zu begleichen. Nach Ablauf dieser Frist V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 85 erfolgt ein mehrstufiges Mahnverfahren (Stufe 1 nach 10 Tagen, Stufe 2 nach 24 Tagen, Stufe 3 nach 38 Tagen). Danach wird in mehren Schritten das gerichtliche Mahnverfahren eingeleitet. Im Bereich der Kassen- und MDK-Anfragen wurde im ersten Schritt der organisatorische Ablauf der Anfragenbearbeitung neu strukturiert. Alle Anfragen werden kanalisiert und im „Forderungsmanagement“ im DRG-Manager (Erhebungsdatei der monatlichen Kassenanfragen) erfasst. Hier folgt die erste fachliche Prüfung, ob die Anfrage formal zulässig ist oder ob mit Hilfe eines Musterschreibens aus dem CLINOTEL-Handbuch zur Bearbeitung Erlössicherung die Anfrage beantwortet werden kann. Die formal korrekten und zulässigen Anfragen, die medizinischen Sachverstand erfordern, werden an die DRG-Gruppe weitergeleitet. In der DRGGruppe werden die Anfragen geprüft und es erfolgt innerhalb von 14 Tagen eine Antwort an die Krankenkasse bzw. an den MDK. Ist eine Rückfrage mit den behandelnden Ärzten notwendig, haben die Stationsärzte drei Tage Bearbeitungszeit. Zusammen mit den Hauptkostenträgern und dem MDK will man ferner versuchen durch Vor-Ort-Termine des MDK die drastisch angestiegenen Anfragen schneller und effizienter zu bearbeiten und letztlich auch dadurch die Anzahl wieder zu reduzieren. ERGEBNIS Die durchschnittliche Debitorenlaufzeit in Tagen und damit die absolute Höhe der offenen Posten konnte im Zeitraum 2005 erneut reduziert werden. Die Höhe der fälligen offenen Posten konnte auch aufgrund der intensivierten Maßnahmen bei der Eintreibung der Forderungen reduziert werden. Da das Projekt im Bereich der Kassen- und MDK-Anfragen erst im Jahr 2006 abgeschlossen wird, steht ein abschließendes Ergebnis noch aus. Im ersten Schritt ist jedoch ab August 2005 eine nun vollständige Erfassung aller Kassen- und MDKAnfragen erreicht worden. 86 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT, LOGISTIK & VERTRÄGE ALLGEMEINE INFORMATIONEN EINKAUFSMANAGEMENT & VERTRÄGE Der Einkauf ist strategisch und operativ als Dienstleister für das Klinikum Ingolstadt, das Altstadtzentrum und artikelbezogen auch für Externe tätig. Abteilungen, in denen spezielle gesetzliche Anforderungen beim Anwender zu erfüllen sind, kaufen Verbrauchsmaterialien selbständig ein. Organisatorisch ist der Einkauf an die Hauptabteilung Service- und Dienstleistungen der Klinikum Ingolstadt GmbH angebunden. Der Einkauf beschafft grundsätzlich alle Verbrauchsmaterialien, Gebrauchsgüter sowie alle Güter des Anlagevermögens. Die Beschaffung erfolgt in Abstimmung mit dem Nutzer unter Einhaltung eines definierten Beschaffungsprozesses, unter Beachtung vergaberelevanter Vorschriften, vor allem aber unter Abwägung medizinischer/pflegerischer Bedürfnisse für unsere Patienten und unter Beachtung betriebswirtschaftlicher Aspekte. Wir sind bestrebt, das Thema Lieferantenmanagement operativ und strategisch auszubauen, fest zu etablieren und mit unseren Gedanken zur Optimierung von Prozessen zu verbinden. Die vollständige Auftragsvergabe, sowohl für kleine als auch große Baumaßnahmen, wird durch den Einkauf wahrgenommen. Im Bereich der Ausschreibungen bis hin zu den Auftragsvergaben gibt es enge Abstimmungen mit der Projektleitung, den beauftragten Architekten/Planern und dem internen technischen Bereich. Im Einkauf sind Verträge hinterlegt, welche in Abstimmung mit dem Nutzer überwacht werden. Die zentrale Aufbewahrung und Überwachung von Verträgen erfolgt in der Abteilung Recht – Vertragswesen. LOGISTIK & SCHNITTSTELLENMANAGEMENT Der Bereich Logistik in der Hauptabteilung Service- und Dienstleistungen versteht sich als Koordinator/Organisator der Warenflüsse, beginnend bei der Bedarfsermittlung, weiter zur Bestellung, zum Wareneingang, der Lagerung in den Zentrallägern bis hin zur Verteilung an die Anwender auf den Stationen, in den Funktionseinheiten und bis zur Darreichung an den Patienten. Zur Steuerung dieser Abläufe verwenden wir ein DV-gestütztes Warenwirtschaftssystem, welches durch weitere spezielle, teilweise selbst entwickelte DV-Systeme ergänzt wird. Im Fokus aller logistischen Aktivitäten steht der Patient, für den das richtige Produkt/Präparat, mit der richtigen Spezifizierung/Dosierung, zum richtigen Zeitpunkt, am richtigen Ort und mit der entsprechenden Qualität zur Verfügung zu stehen hat. Diese Aktivitäten werden bis zum Patienten mit speziellen DV-Lösungen abgebildet. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 87 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.9.2.1. EINKAUFSMANAGEMENT & VERTRÄGE – BUDGETÜBERWACHUNG ZIEL Ziel der Budgetüberwachung ist die Einhaltung der im Wirtschaftsplan eingestellten Finanzmittel. VORGEHEN In Form von Haushaltsüberwachungslisten, im Rahmen der Auftragsvergabe und durch verschiedene Auswertungen erfolgt eine detaillierte Überwachung der budgetierten Haushaltsmittel. Die Auftragsvergabe zur Beschaffung von Gütern des Anlagevermögens, zur Abwicklung von kleinen und großen Baumaßnahmen und zur Beschaffung von Materialien des medizinischen Sachbedarfs erfolgt unter Beachtung der in der im Wirtschaftsplan zur Verfügung gestellten Mittel. Der Einkauf übernimmt hier in Abstimmung mit der Finanzabteilung und dem Controlling eine wichtige Rolle im Bereich der Überwachungs- und Steuerungsfunktion von zur Verfügung stehenden Haushaltsmitteln. ERGEBNIS Aufgrund der gewählten Mittel zur Budgetüberwachung und der zunehmenden Einbindung der Materialwirtschaft in die betrieblichen Abläufe werden die vorgegebenen Budgets überwacht, die Abläufe transparenter und Wertschöpfungspotentiale erkannt. 5.3.9.2.2. LOGISTIK & SCHNITTSTELLENMANAGEMENT ZIEL Im Rahmen der Bestellung und patientenbezogenen Abrechnung wurde in Zusammenarbeit mit der Abteilung Einkaufsmanagement ein System geplant und entworfen (Fertigstellung 2006), um teure Produkte in kostenintensiven Abteilungen komplett Patienten zuordnen zu können und daraus auch noch Bestellungen (sofern nötig) generieren zu können. Dies soll alles direkt in das Materialwirtschaftssystem und in die Kostenträgerrechnung einfließen. Ziel ist, die Bestellprozesse wesentlich zu verschlanken und die Behandlungskosten patientengenau, kurzfristig abfragen zu können. 88 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN In der Apotheke wurde ein halbautomatisches Kommissioniersystem installiert, das die Kommissionierwege verkürzt, automatisch die Endkontrolle vollzieht (mittels Barcodeerkennung und/oder Bilderkennung). Außerdem wurde der Wareneingang so strukturiert, dass sämtliche Packungen auf ihre Identität gescannt werden. So wurde die Fehlersicherheit des Wareneingangs und -ausgangs wesentlich erhöht. ERGEBNIS Es entstand ein geschlossenes System, welches mit der Bestellung auf der Station beginnt, dann die Datenübernahme in die Materialwirtschaft übernimmt und die Ware automatisch kontrolliert. Schließlich wird automatisch ein Lieferschein erzeugt, der zusammen mit der Ware an die Station geht. So können Reklamationen bei Vorlage des Lieferscheins genau nachvollzogen und überprüft werden. Das Fehlermanagement wurde in diesem Zusammenhang ebenfalls so angelegt, dass Rückmeldungen der Informationen aus der Apotheke an die Stationen (Kunden) in einer Form geschehen, die in deren Prozess ohne Systembruch einfließen können. SCHNITTSTELLENDEFINITIONEN In der Zentralsterilisation wurde ein EDV-System für die Produktion eingeführt, das die Prozesse dieser Abteilung abbildet. Bei der Wahl der Software wurden sofort die Schnittstellen zu den operierenden Abteilungen definiert, damit später die notwendigen Informationen zum OP (Chargeninfos der abgegebenen Siebe) direkt und vom OP (Bestellung der Siebe pro Fall) ohne Medienbruch weiter im Prozess verarbeitet werden können. Im Rahmen der Erneuerung unserer Haussoftware wurde ein Pflichtenheft für ein neues Versorgungswagensystem mit Anbindung an die jetzige und künftige Materialwirtschaft unter Berücksichtigung der neuesten Entwicklungen und Anforderungen der Anwender erstellt, um künftig mögliche Medienbrüche zu vermeiden. Die Verbuchung der Blutverbräuche erfolgt nun online direkt aus dem Programm Labcenter, das u. a. zur Verwaltung eines Blutlabors dient und vermeidet so Fehlbuchungen und die falsche Zuordnung zum Patienten. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Weitere Informationen finden Sie auf unserer Homepage www.klinikumingolstadt.de und bei unserem Pressesprecher Joschi Haunsperger unter der Telefonnummer 0841/880-1060 sowie im Qualitäts-management von Herrn Timo Grantz, Telefon 0841/880-1015. V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 89 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE QUANTITATIVE ZIELE • Schaffung der Voraussetzungen für den Betrieb eines Copy-Shops für Mitarbeiter und Patienten. • Das neue Druckerkonzept führte zu einer Kostenersparnis von rund 37.000 � im Vergleich zum Vorjahr (bei identischen Stückzahlen). • Durch eine Reduzierung der Anzahl unterschiedlicher Gerätetypen konnte der Aufwand für Einrichtung, Instandhaltung und Einkauf reduziert werden. QUALITATIVE ZIELE • Gründung von Tochterunternehmen in der Rechtsform der GmbH • Gründung einer Medizinischen Klinik III in Kooperation mit einem externen Partner • Gründung einer Chirurgischen Klinik III • Aufnahme eines neuen Geschäftszweiges, sog. Geschäftsbesorgung, hier: Stadtkrankenhaus Treuchtlingen • Notfallambulanz mit dem Praxisärztenetz GO IN am Klinikum Ingolstadt • Pädiatrische Notfallambulanz mit dem Praxisärztenetz GO IN und den niedergelassenen Pädiater am Klinikum Ingolstadt 8. • Erweiterung der Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten • Weitere Optimierung der DRG-Codierung • Abschluss weiterer Kooperationen ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Lesen Sie hierzu Abschnitt XI. 90 V E R W A L T U N G QUALITÄTSBERICHT 200 5 Qualitätsbericht 2005 Klinikum Ingolstadt GmbH PFLEGE 91 VI. PFLEGEDIENST 1. Vorwort ...........................................................................................................................94 2. Verfasser .........................................................................................................................95 3. Basisinformationen...................................................................................................95 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ...........................................................................................95 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.............................98 3.3. Personal ....................................................................................................................... 101 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 101 3.3.2. Ausbildung & Fachweiterbildung .................................................................. 102 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 103 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 105 3.4. Serviceangebote, Schwerpunkte & Spezialitäten .................................. 107 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 112 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 115 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 115 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 115 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 116 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 116 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 116 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 122 5.3.1.2.1. Fallorientiertes Pflegesystem (FOP)............................................................... 122 5.3.1.2.2. Überarbeitung der Pflegedokumentation ................................................. 128 5.3.1.2.3. OP-Checkliste ........................................................................................................... 130 5.3.1.2.4. Patienteninformationsblatt Intensivstationen......................................... 130 5.3.1.2.5. Besucherinformationsbroschüre Intensivstationen.............................. 131 5.3.1.2.6. Einführung der Logistiksoftware „SyncroTESS“ im Patiententransportdienst ................................................................................... 131 92 5.3.1.2.7. Equal-Projekt ............................................................................................................ 132 5.3.1.2.8. Brückenteam Palliativstation ............................................................................ 133 5.3.1.2.9. Dekubitusrisiko-Screening Notfallzentrum ............................................... 134 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 135 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 135 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 136 5.3.2.2.1. Kriterienkatalog für Neueinstellungen ........................................................ 136 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 137 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 137 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 139 5.3.3.2.1. Reduktion Stichverletzungen PEN-Kanülen .............................................. 139 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 140 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 140 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 140 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 140 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 140 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 144 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 144 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 144 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 146 5.3.6.2.1. Hospizfachkraft........................................................................................................ 147 5.3.7. Externe Daten, Vergleiche & Benchmarking ............................................. 147 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 147 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 147 5.3.7.2.1. Umsetzung Expertenstandard Entlassungsmanagement ................. 147 5.3.7.2.2. Umsetzung Expertenstandard Dekubitus.................................................. 148 5.3.7.2.3. Umsetzung Expertenstandard Sturzprophylaxe .................................... 148 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 149 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 149 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 149 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 149 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 149 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 150 5.3.9.2.1. Kooperation mit dem SANA-Einkaufsverbund ........................................ 150 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 150 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 151 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 152 9. Christlichkeit, Ethik & Spiritualität .................................................................. 154 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 93 1. VORWORT Mit dem vorliegenden zweiten Qualitätsbericht der Pflege innerhalb des CLINOTELQualitätsberichtes können wir erneut unsere Leistungen an und für die Patienten sowie unsere Managementaktivitäten reflektieren und feststellen: es hat sich viel getan in diesem Jahr 2005. Von maßgeblicher strategischer bzw. unternehmerischer Bedeutung ist dabei sicherlich das Projekt zur Einführung eines Fallorientierten Pflegesystems (FOP). Das Ziel ist kein geringeres, als der Pflege eine grundlegend neue Basis für ihre Arbeit zu geben und einen tief greifenden Organisationswandel zu initiieren. Dass die Pflege sich für diese wichtige unternehmerische Aufgabe einbringen kann und darf ist für viele Mitarbeiter/-innen und Mitarbeiter eine hohe Motivation und Ansporn zu außergewöhnlichem Engagement gewesen. Die bisher erzielten Ergebnisse und Erkenntnisse rechtfertigen die hohen zeitlichen und finanziellen Investitionen und sind wiederum Motivation für die weiteren Projektschritte in Jahr 2006. Bereits hier sei auf die ausführliche Projektdarstellung in Abschnitt 5.3.1.2.1. verwiesen. Rückblickend zum Qualitätsbericht des Vorjahres ist festzustellen, dass viel Bewährtes beibehalten wurde und gleichzeitig an vielen sinnvollen Punkten Verbesserungen oder Innovationen eingebracht wurden. Beispielhaft seien hier der Aufbau des Brückenpflege-Teams der Palliativstation, die Verbesserung der Informationsangebote für Patienten und Besucher der Intensivstationen oder die Einführung der Logistik-Software SyncroTESS für den Patiententransport genannt. Gleichzeitig verdeutlicht dieser Qualitätsbericht, dass sich die Pflege im Zuge des FOP-Projektes mit allen Aktivitäten immer besser auf unsere Patienten und deren Versorgungsanforderungen fokussiert. Sichtbar wird dies z. B. an der klaren strategischen Ausrichtung unserer Personalentwicklungsmaßnahmen: Mit dem Jahr 2005 haben wir uns endgültig vom sog. „Gießkannen-Prinzip“ in der Mitarbeiterförderung verabschiedet und unsere Aktivitäten gezielt auf die unternehmensstrategisch bedeutsamen Inhalte ausgerichtet. Diesen Prozess der Konzentration wollen und werden wir im Jahr 2006 fortsetzen und zunehmend auch auf die Qualitätsarbeit der Pflege ausweiten. Erich Göllner Pflegedirektor 94 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 2. VERFASSER Wiederum in recht knappen Zeitvorgaben ist es in gemeinsamer Arbeit gelungen den CLINOTEL-Qualitätsbericht umfassend und detailliert zu erstellen. Allen Mitwirkenden sei daher ganz herzlich für ihr großes Engagement gedankt! 3. 3.1. Erich Göllner Pflegedirektor Franz Damböck stv. Pflegedirektor, PDL Psychiatrie Horst Liebelt PDL OP, Anästhesie, Intensiv, IMC, Stroke Unit Oliver Riedel PDL Operativer Bereich Ute Raum-Pordzik PDL Konservativer Bereich Monika Hohdorf Stabsstelle Pflegewissenschaft Bernhard Krautz Stabsstelle Pflegecontrolling Ines Nagel Vorzimmer Pflegedirektion BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE DAS PFLEGEKONZEPT Mit seinem Klinikleitbild macht das Klinikum Ingolstadt eine Aussage zu seinem Auftrag als Schwerpunktkrankenhaus der Region. Gleichzeitig ist die Pflege mit ständigen Veränderungen im Gesundheitswesen, knapper werdenden finanziellen Ressourcen und neuen Erkenntnissen in Pflege und Medizin konfrontiert. Mit ihrem Pflegekonzept stellt sich die Berufsgruppe Pflege ihrer Aufgabe innerhalb des Klinikums und den externen Veränderungen und beschreibt ihren Weg in die Zukunft. Durch das Pflegekonzept wird unser Auftrag in die Praxis umsetzbar gemacht und die dahinter stehende Philosophie mit Leben gefüllt. Das erfolgt durch die planmäßige Darstellung eines methodisch geordneten Aufbaus von pflegerischen Abläufen und Handlungen, die sich an Pflegemodellen und Pflegemethoden orientieren. Das Pflegekonzept dient somit als Strategiepapier der Pflege, in welchem wir unsere Wertvorstellungen und Zielsetzungen zum Ausdruck bringen wollen und den Weg festlegen, wie wir professionell unsere Aufgaben heute und in Zukunft erfüllen. Unser Auftrag, unsere Ziele und unser Selbstverständnis sind in sechs wesentlichen Aussagen zusammengefasst, die im nachfolgenden dargestellt werden. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 95 BEZIEHUNG ZWISCHEN PATIENT, ANGEHÖRIGEN UND PFLEGE Der Patient mit seiner Beeinträchtigung steht bei uns im Mittelpunkt. Menschen, die in unserer Klinik Leistungen in Anspruch nehmen, befinden sich in einem veränderten Gesundheitszustand. Das beinhaltet auch eine Veränderung emotionaler Zustände wie Angst, Unsicherheit, Schmerzen und die Tatsache, dass Betroffene aus ihrer vertrauten Umgebung gerissen werden. Verändert sich der Gesundheitszustand eines Menschen, entstehen aus dieser Situation Anforderungen, welche Auswirkungen auf das persönliche Handeln und das geistige und emotionale Befinden haben. Um der Individualität der Patienten gerecht zu werden, sieht die Pflege ihre Aufgabe darin, sich auf diese Bedürfnisse der Betroffenen und auch der Angehörigen zu konzentrieren. Das Wiederherstellen der Balance von körperlichem, seelischem und geistigem Wohlbefinden bedingt das Miteinbeziehen von Angehörigen und Freunden und dem sozialen Umfeld. Respekt vor der Persönlichkeit und den jeweiligen Wünschen sowie Toleranz und Ehrlichkeit fördern ein Miteinander zwischen Pflege und Patient. Somit unterstützen wir einerseits, dass Patienten nach Möglichkeit ihre Selbständigkeit wiedererlangen und begleiten sie andererseits in würdevoller Weise auf ihrem letzten Lebensweg. Durch diese professionelle Gestaltung der pflegerischen Beziehung zu Patienten und Angehörigen erkennen und erfassen wir die Probleme, Fähigkeiten und Bedürfnisse, die ein Patient in dieser Situation hat. PROFESSIONELLE PFLEGE Um unseren Aufgaben professionell gerecht werden zu können, braucht die Pflege klare Rahmenbedingungen, die eigenverantwortliches Handeln ermöglichen. Auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse gestaltet die Pflege eine ganzheitliche Versorgung unter einer prozesshaften Sichtweise. Dies beinhaltet die Festlegung und Durchführung pflegerischer Maßnahmen, die Koordination innerhalb der Pflege und zwischen den Berufsgruppen sowie eine angemessene Information und Dokumentation. Dazu sind hohe fachliche, persönliche und soziale Kompetenzen mit der dazugehörigen Erfahrung erforderlich, die einer ständigen Reflexion und Weiterentwicklung bedürfen. Dafür benötigen wir ein Umfeld in welchem neue Fertigkeiten erlernt werden können. Bereits in der Ausbildung sind die Pflegenden gefordert, persönliche und soziale Kompetenzen zu erlernen und zu verfeinern, um auf die verschiedensten Bedürfnisse von Patienten und deren Angehörigen eingehen zu können. Durch eine bedarfsgerechte kontinuierliche Fort- und Weiterbildung vertiefen und verbessern wir auch im weiteren Berufsleben unser Wissen und unsere Fertigkeiten. KUNDENORIENTIERUNG Der Patient steht nicht nur als Patient im Mittelpunkt unseres Handelns, sondern auch als Kunde. Die Pflege sieht ihre Pflicht darin, dem Leistungsanspruch unserer Kunden professionell gerecht zu werden, indem Bedürfnisse im Rahmen des definierten Leistungsangebotes erfüllt werden. Dies bedingt eine Vernetzung von Pflegemaßnahmen mit therapeutischen Maßnahmen anderer Berufsgruppen 96 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 innerhalb der Klinik, um eine bestmögliche Versorgung der Patienten zu gewährleisten. Weiterhin sieht die Pflege eine wichtige Aufgabe darin, in enger Kooperation mit ambulanten und stationären Versorgungseinrichtungen die Weiterbetreuung außerhalb der Klinik sicher zu stellen. In dem Bewusstsein, dass jeder Patient auch dazu beiträgt, das Klinikum Ingolstadt als unseren Arbeitgeber zu erhalten, wollen wir uns durch unsere Leistung und unser Auftreten als das Krankenhaus der Wahl empfehlen. PARTNERSCHAFTLICHES MITEINANDER Jede Berufsgruppe, die direkt oder indirekt mit den von uns betreuten Patienten in Verbindung steht, hat eine bestimmte Sichtweise von der Situation der Patienten. Dies ist wichtig, denn dadurch können die unterschiedlichen Bedürfnisse der Patienten erkannt und die sich daraus ergebenden Aufgaben zu einer bestmöglichen Versorgung der Patienten eingeleitet werden. Dies bedingt einen respektvollen Umgang miteinander, geprägt durch das Übertragen von Verantwortung, Wertschätzung und Anerkennung der Arbeit am und für den Patienten durch die unterschiedlichen Berufsgruppen sowie die intensive Kooperation untereinander. Nur durch diese Teamleistung wird die qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten sichergestellt. FÜHRUNGSKULTUR Um pflegerischen Aufgaben mit Freude nachkommen zu können, fördern wir aktiv eine von Offenheit, Berechenbarkeit, Objektivität und Kritikfähigkeit geprägte Führungskultur. Das Mitspracherecht der Mitarbeiter/-innen und die Einbeziehung in Entscheidungen bedingen Information, Transparenz und Offenheit durch die leitenden Mitarbeiter/-innen der Pflege. Orientiert an den unternehmerischen Zielen, bestimmt die Pflege ihre eigenen Ziele, setzt Schwerpunkte und arbeitet gezielt an deren Umsetzung. Wir berücksichtigen bei der Förderung der Mitarbeiter/-innen deren berufliche und persönliche Perspektiven und erfassen diese durch regelmäßiges Feed-back. Dadurch motivieren wir unsere Mitarbeiter/-innen und fördern den Umgang und den gegenseitigen Respekt untereinander. Die Führungskräfte in der Pflege verstehen ihre Tätigkeit als Dienstleistung für die Mitarbeiter/-innen und nehmen ihre Aufgaben mit hoher Fachkompetenz partnerschaftlich, respektvoll, wertschätzend und motivierend wahr. INNOVATION Das Berufsfeld Pflege und das Umfeld in dem Pflege arbeitet, unterliegt ständigen Veränderungen und fachlichen Weiterentwicklungen. Wir sind bestrebt, diesen stetigen Wandel mit zu tragen und aktiv zu gestalten. Dies bedeutet z. B. wichtige Innovationen in Pflege, Medizin und Management frühzeitig zu erfassen, aufzunehmen und in unsere Arbeit zu integrieren. Innovation heißt für uns also, alle für uns relevanten Entwicklungen möglichst früh zu erkennen, uns inhaltlich damit auseinander zu setzen, die Folgen für das Klinikum zu antizipieren und uns hinsichtlich unserer Kompetenzen und Organisation für diese Veränderungen „fit“ zu machen. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 97 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Das nachfolgende Organigramm gibt die Organisationsstruktur und Verantwortungsbereiche des Pflegedienstes im Jahr 2005 wieder. Pflegedirektion Mitglied der Klinikumsleitung Weiterbildung I+A Pflegecontrolling Fallmanagement Weiterbildung Psych Pflegewissenschaft stv. PD/ PDL PP Psychiatrie PDL PC Operativer Bereich PDL PM Konservativer Bereich 2 Stationen KomfortPlus eine STL + 2 stv. STL 14 Stationen jeweils eine SL + stv. SL 11 Stationen jeweils eine SL + stv. SL Urolog. Endoskopie eine Leitung + stv. 8 Stationen jeweils eine SL + stv. SL 3 IntensivStationen jeweils eine SL + stv. SL 2 Tageskliniken jeweils eine SL + stv. SL 2 Stationen KomfortPlus eine SL + 2 stv. SL Stomaberatung Dialyse eine SL + stv. SL OP eine Leitung + stv. Ltg. Transportdienst eine Leitung Notfallzentrum eine Leitung + stv. Ltg. Still- und Laktationsberatung Funktionsdiagnostik eine Leitung + stv. Ltg. Anästhesie eine Leitung + stv. Ltg. Endoskopie eine Leitung + stv. IMC/ Stroke Unit eine SL + stv. SL Leitstellen eine Leitung Ernährungsberatung 98 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Durch den Rechtsformwechsel des Klinikums zum Jahresanfang 2005 wurde der Pflegedirektor als stellvertretender Geschäftsführer Mitglied der Geschäftsführung der Klinikum Ingolstadt GmbH. Er hat Weisungsbefugnis und trägt die Verantwortung für die Leistungserbringung in der Pflege, für die Organisation und die Mitarbeiter des pflegerischen Bereiches. Weiterhin setzt er die strategischen Ziele und inhaltliche Ausrichtung der Pflege fest und verantwortet die Umsetzung von Beschlüssen der Klinikumsleitung im Bereich der Pflege. Ihm direkt unterstellt sind die Pflegedienstleitungen sowie Stabsstellen zur Bearbeitung spezieller Aufgaben. Ebenfalls direkt der Pflegedirektion unterstellt sind die Mitarbeiter/-innen, die im Rahmen des Projektes „Fallorientiertes Pflegesystem“ die neue Funktion der Fallmanagerinnen übernommen haben (siehe Abschnitt 5.3.1.2.1.). Gleichzeitig wurde der Verantwortungsbereich der Pflegedirektion auf das zur GmbH gehörende Pflegeheim Altstadtzentrum Ingolstadt ausgeweitet. Auf Grund des Leistungsspektrums dieser stationären Pflegeeinrichtung mit somatischer und psychiatrischer Langzeitversorgung unterliegt das Altstadtzentrum auf der PDLEbene einer zweifachen Unterstellung den Leitungen der Bereiche PP bzw. PM. Sie nehmen dort ebenfalls Aufgaben in der Personalführung, Konzeptarbeit und Belegungsverantwortung wahr. Da es sich hierbei aber nicht um einen Kernbereich der akutstationären Versorgung handelt, wird dieser Bereich im Weiteren nicht näher dargestellt. Als letztes neues Element gehört schließlich die neu gegründete „Klinikum Ingolstadt ambulante Pflege und Nachsorge GmbH“ zum Verantwortungsbereich der Pflegedirektion. Der Pflegedirektor ist hier Alleingeschäftsführer mit dem stellvertretenden Pflegedirektor als Prokuristen. Da es sich hierbei ebenfalls nicht um einen Kernbereich der akutstationären Versorgung handelt, der sich zudem noch im Aufbau befindet, wird auch dieser Bereich im Weiteren nicht näher dargestellt. Die Pflegedienstleistungen unterstehen der Pflegedirektion und sind die direkten Vorgesetzten der Stationsleitungen. Sie haben Weisungsbefugnis, wirken im strategischen Management mit und verantworten die operative Umsetzung der festgelegten Ziele. Dazu arbeiten sie eng mit den Chefärzten der jeweiligen Abteilungen zusammen. Neben den üblichen Aufgaben im Bereich der Mitarbeiterführung und Organisation verantworten die Pflegedienstleitungen insbesondere auch die Verwirklichung der konzeptionellen Weiterentwicklung der Pflege. Ergänzend verantwortet jede Pflegedienstleitung einen organisatorischen Schwerpunkt wie z. B. das Sachkostenbudget der Pflege oder die Umsetzung des Sicherheits- und Arbeitsschutzes. Auf der Ebene der Pflegedienstleitungen gab es im konservativen Bereich einen personellen Wechsel. Hier trat Fr. Ute Raum-Pordzik zum 01.07.2005 die Nachfolge von Fr. Maria Hilal-Seitz an. Die Stationsleitungen unterstehen der Pflegedienstleitung und haben ihrerseits Weisungsbefugnis gegenüber allen Stationsmitarbeitern. Sie verantworten die wirtschaftliche Organisation und Aufrechterhaltung der Betriebsabläufe auf Station, die fachgerechte Durchführung der Pflege, die Personaldisposition und Mitarbeiterführung sowie die Materialwirtschaft und Logistik im jeweiligen P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 99 Bereich. Weiterhin sind sie in die Strategieentwicklung der Pflege eingebunden und für operative Umsetzung der festgelegten Ziele in ihrem Bereich zuständig. Aufgabe der Stabsstelle Pflegewissenschaft ist es, die Qualität der pflegerischen Betreuung auf einem fachtheoretischen Hintergrund weiter zu optimieren. Dies umfasst den Transfer theoretischer Erkenntnisse der Pflege in die Pflegepraxis, den Aufbau einer Theoriegeleiteten Pflegearbeit für die Pflegepraxis und die Optimierung der Dokumentation in der Pflege. Ferner gehört die Beratung der Pflegedirektion zu pflegefachspezifischen Inhalten sowie die Leitung und Mitarbeit in mehreren Projekten und Arbeitsgruppen zum Aufgabenspektrum. Aufgabe der Stabsstelle Pflegecontrolling ist die Bereitstellung von Daten und Informationen zur wirtschaftlichen Steuerung des Pflegedienstes. Dies umfasst den Aufbau, die Pflege und Weiterentwicklung eines Berichtswesens, die Bearbeitung punktueller Themen, die Beratung des Pflegedirektors in betriebswirtschaftlichen, Finanzierungs- und Organisationsfragen sowie Leitung von bzw. Mitarbeit in Projekten und Arbeitsgruppen. Zu einem weiteren Schwerpunkt entwickelt sich die gesamte Qualitätsmanagementarbeit. Die Stabsstelle Weiterbildung ist für die Organisation und Durchführung der beiden vom Klinikum Ingolstadt angebotenen Fachweiterbildungen verantwortlich. 100 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Fachabteilung Schlüssel Bezeichnung Pflegekräfte Gesamt Examiniert Fachweiter- Krankenpflegebildung helfer 100 Innere Medizin I 89 76,40% 14,61% 2,25% 190 Innere Medizin II 94 79,79% 14,89% 3,19% 1500 Allgemeine Chirurgie 25 88,00% 0,00% 4,00% 1600 Unfallchirurgie 29 82,76% 0,00% 6,90% 1700 Neurochirurgie 26 88,46% 0,00% 3,85% 2200 Urologie 36 91,67% 0,00% 0,00% 2300 Orthopädie 18 88,89% 0,00% 5,56% 2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 45 100,00% 0,00% 0,00% 2800 Neurologie 26 92,31% 0,00% 7,69% 2856 Stroke Unit 24 91,67% 0,00% 0,00% 2900 Allgemeine Psychiatrie 260 58,85% 19,23% 6,15% 3200 Nuklearmedizin 5 100,00% 0,00% 0,00% 3300 Strahlenheilkunde 13 86,00% 10,00% 4,00% 3600 Intensivmedizin und Anästhesie 138 38,41% 57,97% 0,00% 3700 Sonstige Fachabt. Klinische Reha 20 95,00% 0,00% 0,00% 3752 Palliativstation 14 100,00% 0,00% 0,00% 20 100,00% 0,00% 0,00% 11 36,36% 63,63% 0,00% --- --- --- --- 1 0,00% 0,00% 0,00% 894 78,66% 9,49% 2,29% 60 2960 2961 2890 Innere Medizin (teilstationäre Dialysen) Allgemeine Psychiatrie (Tagesklinik) Allgemeine Psychiatrie (Schlaflabor) Neurologie (Tagesklinik) Gesamt P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 101 3.3.2. AUSBILDUNG & FACHWEITERBILDUNG AUSBILDUNG Der Krankenhauszweckverband Ingolstadt betreibt, angegliedert an das Klinikum Ingolstadt, ein Berufsbildungszentrum für medizinische Fachberufe. Die Schülerinnen der Berufsfachschulen für Krankenpflege und für Hebammen absolvieren ihre praktische Ausbildung am Klinikum Ingolstadt. Im Schuljahr 2005 waren folgende Auszubildende beschäftigt: • Krankenpflege: • Hebammen: 142 Auszubildende in 6 Klassen 46 Auszubildende in 3 Klassen (Die Hebammen und Hebammenschülerinnen unterstehen dem Chefarzt der Frauenklinik. Da die praktische Ausbildung aber von der Pflege mitgetragen wird, werden die Hebammenschülerinnen hier mit aufgenommen) FACHWEITERBILDUNGEN Das Klinikum Ingolstadt bietet grundsätzlich die Fachweiterbildungen für Intensivpflege und Anästhesie sowie für Psychiatrische Pflege nach den Richtlinien der DKG an. Aufgrund der starken Ausbildungstätigkeiten in den vergangenen Jahren und einer relativ stabilen Personalsituation im Jahr 2005 wurde nur die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivmedizin dieses Jahr neu aufgelegt. Für 2006 ist die Durchführung der Weiterbildungen erneut vorgesehen. • Fachweiterbildung A&I: 15 Teilnehmer Zur Vertiefung der pflegefachlichen Kompetenzen sowie in speziellen Bereichen von Führung und Organisation wurden im Rahmen gezielter Personalentwicklungsmaßnahmen externe Weiterbildungen begonnen bzw. weitergeführt. Ein Schwerpunkt lag dabei auf der Weiterbildung Pflegediagnostik im Zusammenhang mit dem Projekt Fallorientiertes Pflegesystem. 102 • Weiterbildung Pflegediagnostik: 4 Teilnehmer • Fachweiterbildung Stationsleitung: 3 Teilnehmer • Fachweiterbildung Gerontopsychiatrie: 2 Teilnehmer • Fachweiterbildung Pflege in der Onkologie: 2 Teilnehmer • Weiterbildung Palliativ Care: 1 Teilnehmer • Weiterbildung Controlling: 1 Teilnehmer • Weiterbildung Pflege in der Suchtkrankenbehandlung: 1 Teilnehmer • Weiterbildung Fachkauffrau für Büromanagement: 1 Teilnehmer P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Da unter den sich verändernden Rahmenbedingungen für das Klinikum Ingolstadt der Erwerb von neuem Wissen und zusätzlichen Kompetenzen insbesondere für die Führungskräfte zwingend geboten ist, mittlerweile vielfach aber nur noch auf akademischem Niveau möglich und sinnvoll ist, absolvierten insgesamt vier Mitarbeiter/-innen erfolgreich die nachstehenden Studiengänge. 3.3.3. • Studium Pflegemanagement: 1 Teilnehmer • Studium Social BBA: 2 Teilnehmer • Kontaktstudium Case Management: 2 Teilnehmer TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN STUDIEN-PRAKTIKA Die Pflege am Klinikum Ingolstadt bietet Studenten der Studiengänge Pflegewissenschaft, Pflegemanagement oder Pflegepädagogik die Möglichkeit ein Praxissemester im Klinikum zu absolvieren. Dabei werden Praxisaufträge vergeben, die den Theorie-Praxis-Transfer unterstützen und den Erwerb praktischer Fähigkeiten fördern. Im Jahr 2005 absolvierte eine Studentin ihr Praxissemester im Klinikum Ingolstadt • Fr. I. Modl (KSFH München, 5. Semester PM) Der Schwerpunkt des Einsatzes lag im Kennen lernen der Einrichtung, der Organisationsstruktur, der Informations- und Dienstwege und der Aufgabenbereiche der Pflegedienstleitungen. Weiterhin erhielt die Praktikantin einen intensiven Einblick in die inhaltlichen Entwicklungen und Weiterentwicklungen der Organisation des Pflegedienstes in Verbindung mit der Einführung des Fallorientierten Pflegesystems. Die Praktikantin erhielt den Auftrag unterschiedliche Fragestellungen zu bearbeiten erforderlich durch die Entwicklungen des FOP am Klinikum. Folgende Fragestellungen waren relevant: • Tätigkeiten in der Pflege, Erstellen und bearbeiten eines Aufgabenkataloges • Komplexfallpauschalen und die Auswirkungen auf die Patientenversorgung am Klinikum Ingolstadt • Abbildung pflegerischer Leistung innerhalb der DRG P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 103 • Fr. A. Thiede (FFH Hamburg, 5. Semester PM): Projektarbeit Das Projektziel war das Entwickeln eines Prüfinstrumentes zur Messung der Veränderungen in der pflegerischen Dokumentation durch das Einführen eines Fallorientierten Pflegesystems. Projektauftrag: Erstellen eines Prüfkataloges. Dieser Prüfkatalog soll Kriterien enthalten anhand derer innerhalb einer Ist-Erhebung die a) inhaltliche Qualität der pflegerischen Dokumentation und die Qualität des Behandlungsverlaufes durch das Einführen des „Fallmanagement“ abgebildet werden kann sowie in weiteren Erhebungen b) die Veränderung der Qualität der Dokumentation und des Behandlungsverlaufes durch das einführen des „Fallmanagements“ abgebildet werden kann ERGEBNIS Eine Ist-Erhebung ist durchgeführt, die Ergebnisse wurden den Stationsleitungen, den Pflegedienstleitungen und den Fallmanagern vorgestellt. Die Folgeerhebung findet im Jahr 2006 statt. TRAINEEPROGRAMME Strukturierte Traineeprogramme wurden im Bereich der Pflege im Jahr 2005 am Klinikum Ingolstadt nicht durchgeführt. BERUFSFINDUNGS-PRAKTIKA UND HOSPITATIONEN Im Rahmen der Zusammenarbeit mit den regionalen Ausbildungsinstitutionen bietet die Pflege am Klinikum die Möglichkeit, das schulische Berufsfindungspraktikum, ein Berufsvorbereitungspraktikum oder Praktika für andere Zwecke zu absolvieren. Im Jahr 2005 wurden erneut eine hohe Anzahl Praktikanten - insgesamt 387 - aus 18 verschiedenen Ausbildungsinstitutionen betreut. 104 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG LEHRTÄTIGKEITEN • Andrea Hopfner: Kursleitung Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie; Ingolstadt • Elisabeth Neuhahn: Kursleitung Fachweiterbildung Psychiatrie; Ingolstadt • Monika Hohdorf: Lehrgebiete Pflegekonzept, Pflegewissenschaft und Pflegeforschung, Pflegediagnostik. Fachweiterbildung Anästhesie und Intensiv • Bernhard Krautz: Lehrgebiet „Wirtschaftslehre im Gesundheitswesen“ an der Berufsfachschule für Krankenpflege und der Berufsfachschule für Hebammen; Ingolstadt • Franz Damböck: Fortbildung im Altstadtzentrum Sebastianstraße – „Umgang mit Aggressionen – Zweitagesseminar“ am 2./3. 12. 2005 PRÜFUNGSTÄTIGKEITEN • Andrea Hopfner: Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie; Ingolstadt • Elisabeth Neuhahn: Fachweiterbildung Psychiatrie; Ingolstadt VORTRÄGE • Präsentationstag „Fallorientierte Pflege in der Praxis“ Projektpräsentation des Fallorientierten Pflegesystems intern und für Netzwerkkliniken; Vorträge durch insgesamt 16 Mitarbeiter/-innen des Klinikums sowie den externen Projektleiter • Monika Hohdorf: „Möglichkeiten der Risikoeinschätzung bei Dekubitusgefährdeten Patienten“, Wundforum am Klinikum Ingolstadt, 30.11.2005 • Franz Damböck: 10. 03. 2005: Dresden – Interdisziplinärer Pflegekongress – Vortrag „Flexible Arbeitszeiten im Krankenhaus“ • Franz Damböck: 13. 04. 2005: Nürnberg – Altenpflegekongress – „Arbeitszeitmanagement“ • Franz Damböck: 14. 04. 2005: Feldkirch/Österreich – „Arbeitszeitmanagement – flexible Arbeitszeiten im Pflegedienst“ – Tagesseminar • Franz Damböck: 25. 05. 2005: Prinzbach/Schwarzwald – Ein-TagesWorkshop für Pflegedienstleitungen – Arbeitszeitmanagement im Krankenhaus“ • Franz Damböck: 07./08. 07. 2005: Regensburg – Kath. Akademie für Berufe im Gesundheits- und Sozialwesen – „Effizientes Arbeitszeitmanagement“ – Zwei-Tages-Seminar • Franz Damböck: 22. 07. 2005: München – Branchenvortrag bei ATOSS Software AG • Franz Damböck: 17. 10. 2005: Freising – Bayerisches Institut für Krankenhausorganisation und -betriebsführung (BIK) - „Neuregelungen zur P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 105 Arbeitszeit im TVöD, Möglichkeiten der Flexibilisierung von Dienst- und Einsatzplanung, Arbeitszeitmodelle“. • Franz Damböck: 14./15. 11. 2005: Regensburg - Kath. Akademie für Berufe im Gesundheits- und Sozialwesen – „Effizientes Arbeitszeitmanagement“ – Zwei-Tages-Seminar • Franz Damböck: 22. 11. 2005: München (Kongregation der barmherzigen Schwestern) – „Outdoor-Seminar: Arbeitszeitmanagement“ • Franz Damböck: 25. 11. 2005: Feldkirch/Österreich – „Arbeitszeitmanagement“ – Ein-Tages-Workshop für Stationsleitungen • Oliver Riedel: 8. Deutscher IIR Pflege Management Kongress 2005, 19.09. – 21.09.2005 in Köln: Thema „Wie lassen sich Neustrukturierungen im Krankenhausbetrieb effektiv gestalten“ • Oliver Riedel: „Stationsabläufe – Muss ich meine Abläufe verändern?“ 16.06.2005 in Freiung-Grafenau VERÖFFENTLICHUNGEN INTERN • Göllner E, Hohdorf M, Krautz B (2005): Prozessorientierung im Krankenhaus. Was die Veränderung der Krankenhausfinanzierung für die zukünftige Krankenhauslandschaft bedeutet. Klinikum Journal Ausgabe 1/05. • Göllner E, Hohdorf M, Krautz B (2005): Prozessorientierung findet Fortsetzung. Visionen und Strategien für die zukünftige Entwicklung der Pflege und der Funktion der Stationsleitungen am Klinikum Ingolstadt. Klinikum Journal Ausgabe 2/05. • Göllner E, Hohdorf M, Krautz B (2005): Prozessorientierung geht in die nächste Runde. Das Projekt „Fallorientiertes Pflegesystem am Klinikum Ingolstadt“. Klinikum Journal Ausgabe 3/05. • Göllner E, Hohdorf M, Krautz B (2005): Prozessorientierung geht weiter. Das Projekt „Fallorientiertes Pflegesystem am Klinikum Ingolstadt“. Klinikum Journal Ausgabe 4/05. 106 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.4. SERVICEANGEBOTE, SCHWERPUNKTE & SPEZIALITÄTEN Die Beratung innerhalb der Pflege in unserer Klinik ist auf unterschiedliche Schwerpunkte ausgerichtet. Es wird zwischen der Patientenberatung, der Angehörigenberatung und der kollegialen Beratung unterschieden. Die Fachberaterinnen sind auf speziellen Fachgebieten geschult. BEWEGUNGSANALYSE In der Bewegungsanalyse wird Bewegung als Handlung des Körpers aufgefasst. Die innere Vorstellung, die ein Mensch von seinem Körper hat, prägt die individuelle Art und Weise sich zu bewegen, also sich motorisch auf die Umwelt zu beziehen und danach zu handeln. In unserem Haus findet diese Methode Verwendung im Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie, der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Sprechstunde und im Bereich der Selbsterfahrung für Pflegepersonal. SYSTEMISCHE EINZEL-, PAAR-, FAMILIEN- ODER GRUPPENBERATUNG Mit dieser Form der Beratung wird Hilfestellung für Patienten angeboten, mit Problemen im täglichen Leben umgehen zu können. Probleme werden analysiert, Sichtweisen, Verhaltensmuster und deren Bedeutung für das relevante System hinterfragt und gemeinsam Lösungsmodelle für den aktuellen Kontext entwickelt. BASALE STIMULATION® „Basale Stimulation ist ein Konzept, welches die Förderung der menschlichen Wahrnehmung auf der grundlegendsten (basalen) Ebene unterstützt.“ (Bienstein 1995: 157) Durch die gezielte Anregung (Stimulation) der einzelnen Wahrnehmungsbereiche, wie z. B. Sehen, Hören, Schmecken, Riechen, Tasten wird Kontakt zu dem betroffenen Menschen aufgenommen. Auf diesem Wege ist es möglich Patienten Orientierung bezüglich ihrer Körperwahrnehmung zu vermitteln, um Gefühle von Stress, Angst und Unsicherheiten zu reduzieren. Maßnahmen der Basalen Stimulation orientieren sich an den Vorerfahrungen der Betroffenen und bedingen eine enge Zusammenarbeit und Integration der Angehörigen. Grundsätzlich können alle Patienten von diesem Konzept profitieren. Schwerpunktmäßig findet es Anwendung im Bereich der Intensivmedizin und der Frührehabilitation bei der Betreuung von Bewusstseinsbeeinträchtigten, beatmeten, desorientierten oder immobilen Patienten sowie bei Patienten nach Schlaganfall. Mitarbeiter/-innen der Intensivstationen und der Frührehabilitation sind in diesem Konzept in den vergangenen Jahren ausgebildet worden und schulen und unterstützen die Pflegenden in der täglichen Praxis. KINÄSTHETIK IN DER PFLEGE Mitarbeiter/-innen des Klinikum Ingolstadt sind und werden weiterhin in Kinästhetik geschult. Das Kinästhetikprogramm wurde von Maietta und Hatch (Hatch, Maietta 1998) entwickelt und richtet sich gleichermaßen an Pflegende, Patienten und P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 107 Angehörige. Das Konzept ist darauf ausgerichtet, die Bewegungskompetenz des Menschen zu verbessern und gezielt in Pflegehandlungen einzubeziehen. Pflegenden und Angehörigen hilft das Programm dabei, z. B. durch gezieltes Einsetzen von Bewegung, Rücken schonend mit Patienten umzugehen, sich selbst von Gesundheitsschäden zu befreien oder sich davor zu schützen. Patienten ermöglicht das Programm die Förderung der Selbstkontrolle und Eigenwahrnehmung. Die zentralen Ideen der Kinästhetik berücksichtigen die vorab beschriebenen Ziele des Pflegekonzeptes und unseres Leitbildes zur Erhaltung und Entwicklung der Handlungsfähigkeiten der Patienten. BOBATH-HANDLING Das Bobath-Konzept wurde in den vierziger Jahren von der Physiotherapeutin Berta Bobath in der Arbeit mit erwachsenen Schlaganfallpatienten entwickelt: „Grundlage des Konzeptes sind die Hemmung (Inhibition) krankhafter Bewegungsmuster und Reflexe sowie die Bahnung (Fazilitation) physiologischer Bewegungsmuster und Reflexe. Nach dem Bobath-Konzept ist es wichtig, richtige Bewegungsabläufe zu bahnen und zu trainieren und keine kompensatorischen, falschen Bewegungsmuster zuzulassen.“ (Beckmann 1995: 178). Das Bobath-Konzept findet bei uns Anwendung bei Patienten mit Schlaganfall und Schädigungen des zentralen Nervensystems und wird von Mitarbeiter/-innen der Pflege und der Physiotherapie gleichermaßen angewendet. Pflegekräfte der Frührehabilitation sind in diesem Konzept bereits ausgebildet und werden weiterhin geschult. Sie trainieren und unterstützen die Pflegenden in diesen Bereichen und sorgen so dafür, dass dieses Konzept durch die Mitarbeiter/-innen gelebt wird. ERNÄHRUNGSBERATUNG Ernährungsberatungen sind auf Patientengruppen mit unterschiedlichen Bedürfnissen ausgerichtet. Schwerpunkte sind in der individuellen Beratung für Dialysepatienten oder Patienten mit künstlichen Zugängen in Magen oder Darm und deren Weiterversorgung bei Entlassung gesetzt. Die Pflege im Klinikum hat dazu eigene Ernährungsexperten, die auch die Mitarbeiter/-innen der Pflege im Umgang mit diesen speziellen Nahrungsformen unterstützen. Die Pflege hat außerdem die Möglichkeit Ernährungsberatung über Diätassistenten anzufordern, die Patienten mit speziellen Diätformen wie cholesterinarmer Kost beraten können. 108 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 DIABETES MELLITUS Diese Form der Beratung ist darauf ausgerichtet Patienten mit Diabetes mellitus auf den eigenständigen Umgang mit der Zuckerkrankheit vorzubereiten und zu unterstützen. Sie wird nicht von Mitarbeitern der Pflege sondern von speziell ausgebildeten Diabetesberaterinnen angeboten. Mitarbeiter/-innen der Pflege stehen eng in Kontakt mit Patienten und Angehörigen, erkennen so einen entstehenden Beratungsbedarf von Betroffenen und leiten entsprechend eine Diabetesberatung ein. Patienten und Angehörige verstehen so die Zusammenhänge zwischen der Ernährung, Bewegung, Medikamenten und ihren Stoffwechsel und lernen damit im Alltag umzugehen. INFOABEND FÜR WERDENDE ELTERN Zur Darstellung der Leistungen im Bereich der Geburtshilfe in der Öffentlichkeit und Steigerung der Geburtenquote am Klinikum Ingolstadt werden monatliche Informationsveranstaltungen angeboten, um werdende Eltern über das gesamte Leistungsspektrum der Geburtshilfe am Klinikum Ingolstadt zu informieren. Die verschiedenen Berufsgruppen (Gynäkologen, Kinderärzte, Kinderkrankenschwestern, Hebammen, Still- und Laktationsberatung IBCLC) referieren über die einzelnen Leistungen vor, während und nach der Geburt. Nach dem Informationsteil stehen den werdenden Eltern diese Experten für Fragen zur Verfügung. Zudem wird eine Führung auf die Entbindungsstation und den Mutter-Kind-Zentrum angeboten. Pro Veranstaltung nehmen ca. 80 bis 100 Personen teil. Entgegen dem allgemeinen Trend wurden im Jahr 2005 im Klinikum Ingolstadt 2,3 % mehr Kinder geboren als im Vorjahr. MUTTER-KIND-ZENTRUM Auf unserer Wochenbettstation findet eine familienorientierte Betreuung durch das Team der Pflege, der Hebammen und der Ärzte statt. Das Konzept der integrativen Wochenbettpflege bedeutet, dass Mutter und auf Wunsch auch der Vater von Anfang an darin unterstützt werden, ihr Kind rundum die Uhr bei sich zu haben. So haben Mutter und Kind die Gelegenheit ihre Bedürfnisse kennen zu lernen und sich aneinander zu gewöhnen. Um über Entscheidungen und Wünsche der Eltern zu wissen, wird die Übergabe am Wöchnerinnenbett durchgeführt. Die Berufsgruppe der Pflege führt diese Übergabe zum Schichtwechsel durch. Die Mutter hat hier Gelegenheit, die für sie zuständige Pflegekraft kennen zu lernen und Wünsche und Sorgen direkt anzusprechen. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 109 STILL- UND LAKTATIONSBERATUNG Diese Form der Beratung ist auf die Mutter-Kind-Situation ausgerichtet. Durch eine einheitliche Begleitung wird erreicht, dass Mütter mit der Stillsituation kompetent umgehen können, wenn sie das Krankenhaus verlassen. Die Wöchnerinnenstation vertritt die Philosophie der integrierten Wochenbettpflege. Mutter und Kind haben somit die Gelegenheit sich nach der Entbindung gemeinsam an die „neue“ Situation zu gewöhnen. Durch die Beratung und Unterstützung gerade auch in problematischen Situationen, wird bei den Müttern eine positive Haltung zum Stillen angestrebt. Dabei ist es uns ein wesentliches Anliegen auf die speziellen Bedürfnisse jeder Familie einzugehen. Das Klinikum Ingolstadt hat eine Laktationsberaterin, die, in enger Zusammenarbeit mit Hebammen, Krankenpflege, Kinderkrankenpflege und Ärzten, eine auf die Vorgaben der WHO gestützte Stillberatung unterstützt. Auch nach Entlassung aus dem Klinikum haben interessierte Mütter die Gelegenheit weiter betreut zu werden. Aktuelle Leistungszahlen: • Ambulante Stillberatungen 2005: 155 x 60 min • Telefonische Beratung: 200 x 10 Min • Interdisziplinäre Beratungen: 35 x 60 min • Stillgruppe: 20 Treffen im Durchschnitt 14 Teilnehmer/Innen, à 2 Std. • Geschwisterkurs: 6 Kurse im Durchschnitt 15 Teilnehmer à 2 Std. • Stillvorbereitungskurs: 1 Kurs 8 Teilnehmer/Innen 2 Std. WUNDMANAGEMENT Das Wundmanagement ist eine strukturierte Form, alle relevanten Fragen im Zusammenhang mit der Wundbehandlung nach bestimmten Kriterien zu bearbeiten. Die Ziele des Konzeptes Wundmanagement in unserer Klinik sind Beratung und Unterstützung von Mitarbeitern in allen Fragen der Wundbehandlung, entwickeln und optimieren der Wunddokumentation und die Qualitätssicherung der Wundbehandlung. In einer Arbeitsgruppe haben Mitarbeiter/-innen des Klinikums eine Wundfibel erstellt, mit dem Ziel der standardisierten Versorgung von Wunden nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und einer Vereinheitlichung der eingesetzten Produkte. In der Wundfibel werden die Phasen der Wundheilung, geeignete Verbandstechniken, Produkte und Medikamente sowie die vollständige Dokumentation detailliert beschrieben; sie stellt damit einen verbindlichen Qualitätsstandard der Wundversorgung dar. Qualitätszirkel Wundmanagement im Jahr 2005: 5 Termine à 1,5 Std. Teilnehmer: drei Wundfachkräfte, ein verantwortlicher Arzt, PDL PC, Frau Dr. Kuntz Apotheke STOMAVERSORGUNG Für Patienten, die ein permanentes oder vorläufiges Stoma erhalten, hat das Klinikum eine Stomaberatung eingerichtet. Die Fachkräfte für Stomatherapie stehen den Betroffenen bereits vor der Operation beratend und vorbereitend zur Seite und führen Schulungen des Personals innerhalb des Hauses durch. 110 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Nach Anlage eines Stomas wird durch qualifizierte Anleitung eine selbständige Versorgung entweder durch die Betroffenen oder durch Angehörige angestrebt. In enger Zusammenarbeit mit Ärzten wird eine optimale Versorgung des Stomas in der Klinik gewährleistet und die Weiterversorgung nach der Entlassung des Patienten ins häusliche Umfeld angestrebt. Hier ist z. B. bei Bedarf auch eine Weiterversorgung durch die Stomaberatung möglich. INKONTINENZBERATUNG Bei allen Formen von Harn- und Stuhlinkontinenz bieten wir unseren Patienten eine eingehende Beratung durch eine Fachkraft an. Durch Aufzeigen von Therapiemöglichkeiten und anschließender fachgerechter Anleitung zu z.B. analer Irrigation, intermittierendem Selbstkatheterismus, aktivem und passivem Beckenbodentraining incl. Elektrostimulation sowie Information über das Hilfsmittelangebot wird eine Verbesserung der Lebensqualität angestrebt. FACHPFLEGE FÜR ONKOLOGIE Die Pflege in der Onkologie vermittelt fach- und sachgerechte Pflege bei krebskranken Patienten und versucht auf diesem Wege die Lebensqualität der Patienten zu verbessern sowie die Autonomie und die Selbständigkeit von Patienten und deren Angehörigen zu stärken. Eine Mitarbeiterin (Krankenschwester, Weiterbildung zur Krankenschwester für die Pflege in der Onkologie) führt in diesem Rahmen stationsinterne Fortbildungen für die Mitarbeiter und Patienten durch sowie Angehörigenberatungen und -anleitungen, z. B. zu Themenbereichen wie Pflege bei Übelkeit und Erbrechen, Tumorschmerz, Umgang mit Portsystemen, Pflege bei Chemo-/Strahlentherapie, Pflege leukopenischer Patienten etc. . FACHPFLEGE FÜR REHABILITATION Auf der Station für Frührehabilitation beginnt für Patienten nach einem akuten Krankheitsgeschehen sofort eine umfassende Rehabilitation. Das Ziel der Frührehabilitation ist, frühestmöglich die Selbständigkeit dieser Patienten zu fördern, verloren gegangene Funktionen wieder zu erlernen, beeinträchtigte Funktionen zu verbessern und die Wahrnehmung zu fördern. Die Fachkraft für Rehabilitation (ein Mitarbeiter, Krankenpfleger, Stationsleitung der Frührehabilitation, Weiterbildung zur Fachkraft für Rehabilitation) vermittelt den Mitarbeitern der Station ein einheitliches Vorgehen bei der therapeutisch-aktivierenden Pflege. PALLIATIVPFLEGE Der Schwerpunkt der Palliativpflege liegt auf der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität mit dem Ziel eines möglichst erfüllten und beschwerdearmen Lebens für Menschen mit einer nicht heilbaren Erkrankung, die nur noch eine begrenzte Lebenserwartung zulässt. Erreicht wird dies durch eine symptomorientierte Therapie nach den Bedürfnissen der Betroffenen. Um einen hohen Qualitätsstandard der Palliativpflege zu sichern, ist das Pflegeteam umfassend geschult. Drei Mitglieder des Pflegeteams haben die Weiterbildung „Palliative P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 111 Care und Hospizarbeit“ erfolgreich abgeschlossen, Hospitationen auf anderen Palliativstationen wurden durchgeführt bzw. sind noch geplant. Die Pflegefachkräfte sind dabei Teil eines speziell ausgebildeten Teams von Ärzten, Krankengymnasten, Logopäden, Psychologen, Sozialpädagogen (Sozialdienst) und Seelsorgern. Die verschiedenen Berufsgruppen arbeiten multiprofessionell zusammen. Supervision hilft Belastungen abzufangen und unterstützt das Ärzteund Pflegeteam in der Bewältigung von schwierigen Situationen. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG STATIONSARBEITSPLATZ – TECHNIK, HARD-/SOFTWARE Jeder Stationsarbeitsplatz verfügt mindestens über folgende Ausstattung: • Funktelefon • 3 - 4 PC-Arbeitsplätze • Windows XP®, Office XP®, PEGASOS® (digitale Patientenakte), TARIS® (Dienstplanung & Zeitwirtschaft), PeriMed® (Aufklärungsformulare), BOSS-KIS mit Patientenadministration, Leistungsanforderung, Befundkommunikation (Labor), PPR-Dokumentation, CUVOS (Essenserfassung), SyncroTESS (Patiententransport) • Internetzugang • E-Mail-Funktion (Outlook) • Intranetzugang (u. a. Verfahrensanweisungen, Pflegestandards, Formulare, wissenschaftliche Hausbibliothek) • Zwei Blutzuckermessgeräte, vernetzt mit der Qualitätssicherung im Labor (nach Rili BÄK) • Automatische Warentransportanlage für jede Geschossebene für Essensversorgung und vollständige Materialver- und -entsorgung DIENSTPLANUNG Dienstplanung, Zeiterfassung und Dienstplanabrechung erfolgen elektronisch über TARIS® (Fa. Atoss). Die Dienstplanung obliegt der Stationsleitung. PFLEGEBETTEN Die Pflegebetten wurden im Jahr 2004 vollständig erneuert (800 Stück) und entsprechend den neuesten technischen und komfortmäßigen Anforderungen. Die Betten sind vollständig elektrisch verstellbar und durch den Patienten bedienbar. Die Bettenaufbereitung erfolgt auf jedem Stockwerk zentral in einer Bettenwaschstraße. 112 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 SPEZIALBETTEN Über ein Mietmodell mit einem externen Anbieter können Spezialsysteme (Intensivtherapie-, Wechseldruck- und Luftstromtherapiesysteme) bei Bedarf innerhalb von 24 Stunden beschafft werden. Im Jahr 2005 wurden zwei verschiedene Systeme an 2.075 Tagen eingesetzt. DIALYSEGERÄTE Fresenius: • MTS 4008 8 Stück • MTS 4008 Online 2 Stück • ADM08/ABM 1 Stück Gambro: • AK 100 7 Stück • AK 100 Ultra 2 Stück • AK 10 2 Stück • AK 10 WRO 10 2 Stück + 2 Stück fest in AK 100 eingebaut Hospal: • Integra 8 Stück Im März 2006 wird o. g. Dialyse-Gerätepark durch folgende Geräte ergänzt bzw. ersetzt. Eine sukzessive Geräteeinweisung der Dialysefachkräfte in die neuen Geräte hat bereits 2005 begonnen: Neue Geräte: • Nikkiso DBB05 E 7 Stück • Nikkiso DBB05 E ONLINE 3 Stück • Fresenius ONLINE 3 Stück P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 113 ALARMIERUNG REANIMATION Die Alarmierung bei medizinischen Notfällen erfolgt hauseinheitlich über die Patientenrufanlage. Mit einer speziellen Tastenkombination wird der Reanimationsalarm ausgelöst und auf die Funkempfänger der zuständigen Ärzte und Pflegekräfte der Intensivstationen geleitet. Mit der Alarmierung wird die Zimmernummer auf den Funkempfänger übermittelt, so dass sich das Notfallteam ohne weitere Rücksprache sofort zum Einsatzort begeben kann. INTENSIVSTATIONEN/INTERMEDIATE CARE/STROKE UNIT • für alle 36 Intensivplätze stehen Beatmungsgeräte bereit • einheitliches Monitoring-System in allen Bereichen PALLIATIVSTATION • hellerer Boden, Licht und Wände für eine freundliche Atmosphäre • Wohnzimmer als Aufenthaltsraum für Patienten auch für Familientreffen und Feiern • Raum der Stille als Rückzugsraum für Patienten, Angehörige und Personal • einen Aufenthaltsraum für Besprechungen des Teams und für Besuchergruppen mit kleiner Küche ISOLIERSTATION • jedes Patientenzimmer ist ausgestattet mit einer Schleuse und Unterdruckluftsystem, jedes kann als Isolierzimmer verwendet werden • von außen läuft ein Besuchergang an den Patientenfenstern entlang, so dass ein Patient auch ohne direkten Kontakt besucht werden kann • Räumlichkeiten zur Errichtung einer Personalschleuse für den gesamten Winkel sind vorhanden WÖCHNERINNENSTATION • alle Patientinnenzimmer auf der Wöchnerinnenstation wurden mit Salzkristalllampen ausgestattet, die für Mutter und Kind eine deutlich angenehmere Beleuchtungssituation schaffen. 114 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Die Führungsebene der Pflege nimmt bisher die Gestaltung qualitätsrelevanter Strukturen und Prozesse im Rahmen ihrer Leitungsfunktion wahr. Die Gestaltung und Koordination der QM-Aktivitäten erfolgt innerhalb der vorhandenen Kommunikationsstrukturen der Führungsebene, z. B. innerhalb der wöchentlichen PDL-Besprechungen. Die Leitungsebene wird Themen bezogen von folgenden weiteren Mitarbeiter/-innen mit Zusatzqualifikationen im Bereich des QM unterstützt: • S. Schlusnus: Qualitätsmanagerin (DBfK) • M. Schießl: Qualitätsmanagerin, QMB, EFQM-Assessorin • B. Krautz: QMB, EFQM-Assessor Spezielle Fragestellungen werden dazu vertiefend in Qualitätszirkeln kontinuierlich bearbeitet wie z. B. zur MRSA-Thematik oder zur Wundversorgung. Die weitere Gestaltung des pflegerischen QM zu einem umfassenden QM-System ist vorgesehen, hängt jedoch von der Entscheidung der Geschäftsleitung zur inhaltlichen Ausrichtung des Qualitätsmanagements für das gesamte Klinikum Ingolstadt ab. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Die Bearbeitung qualitätsrelevanter Themen erfolgt in Projekt- und Arbeitsgruppen. Diese Gruppen setzen sich grundsätzlich aus einer Leitung (1 - 2 Personen), die inhaltlich nicht involviert ist, und Teilnehmern in erforderlicher Anzahl aus den betroffenen Bereichen zusammen. Bei der Zusammensetzung der Gruppen wird zum einen auf ein ausgewogenes Verhältnis der Teilnehmer hinsichtlich ihrer Sachkenntnis geachtet. Weiterhin ist die Berücksichtigung aller betroffenen Hierarchieebenen erforderlich. Die Gestaltung der Projekt- und Arbeitsgruppen erfolgt nach den Regeln der Moderationstechnik. Alle Ergebnisse werden fortlaufend protokolliert und im Intranet veröffentlicht. Die Projektleitungen berichten über den Sachstand an die jeweiligen Auftraggeber. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 115 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die nachfolgend dargestellten Leistungen in der Patientenversorgung sind langjährig eingesetzte Verfahren. Eine detaillierte Beschreibung erfolgte bereits im Qualitätsbericht 2004. DIENSTÜBERGABE AM KRANKENBETT Auf der Wöchnerinnenstation erfolgt die Dienstübergabe am Bett einmal täglich. Eine „Checkliste für die Mutter“ dient der Pflege als Orientierung, um ein Gespräch mit der Wöchnerin zu führen. Ziel ist, frühzeitig Informationsdefizite der Mutter bezüglich der Ernährung, der Versorgung und der weiteren Betreuung ihres Babys nach dem Krankenhaus zu erkennen, gezielte Beratung und Unterstützung einzuleiten sowie entsprechende Maßnahmen zur Entlassung einzuleiten. IDENTIFIZIERUNG DER MITARBEITER/-INNEN Ziel ist es, dass die Mitarbeiter/-innen des Pflege- und Funktionsdienstes für Patienten und Angehörige leicht zu identifizieren sind (Berufsgruppe, Ansprechpartner). Die Pflegedirektion hat eine Kleiderordnung für den Pflege- und Funktionsdienst erlassen, in der die bereichsspezifische Verwendung der Berufskleidung geregelt ist. Darüber hinaus sind die Mitarbeiter/-innen zum tragen eines Namensschildes verpflichtet. Im Rahmen des CI-Konzeptes wurden diese Namensschilder vereinheitlicht und enthalten nun immer den Namen und die Berufsbezeichnung. DEKUBITUSPROPHYLAXE Bereits bei Aufnahme eines Patienten wird durch Anwendung der BRADEN-Skala ein evtl. bestehendes Dekubitusrisiko ermittelt, der jeweilige Grad der Gefährdung festgelegt und eine angemessene Versorgung mit prophylaktischen Maßnahmen eingeleitet, die darauf abzielen das Auftreten eines Dekubitalgeschwürs zu verhindern. Bereits vorhandene Dekubitalgeschwüre werden erfasst und dokumentiert. Alle Maßnahmen werden in einer Verlaufsdokumentation festgehalten. ARBEITSGRUPPE MRSA Die zunehmende Anzahl MRSA positiv getesteter Patienten führt zu einer Zunahme des pflegerischen Versorgungsaufwandes auf den Stationen. Aufgabe der Arbeitsgruppe ist die Entwicklung von Strategien zum Umgang mit MRSA für die Berufsgruppe der Pflege, für Betroffene und deren Angehörige, für ambulante Einrichtungen und Pflegeheime in Ingolstadt. Weiterhin soll den Ängsten die bei Betroffenen und deren Angehörigen durch einen positiven Befund entstehen durch sachliche Information und Aufklärung entgegen gewirkt werden. Durch einen anstehenden Chefarztwechsel für den Bereich der Hygiene haben im Jahr 2005 keine inhaltlichen Weiterentwicklungen zum Thema MRSA stattgefunden. RICHTLINIEN ZUR VORBEREITUNG UND NACHSORGE BEI ENDOSKOPISCHEN 116 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 UNTERSUCHUNGEN Mit den Richtlinien wird die sachgerechten Vor- und Nachsorge endoskopischer Untersuchungen sichergestellt. Die Richtlinien für die Vor- und Nachbereitung von allen von der Endoskopieabteilung zu leistenden Untersuchungen wurden erarbeitet und vom CA freigegeben. Sie wurden ins Intranet gestellt, um die Informationen jederzeit schnell allen Stationen zur Verfügung zu stellen. ENTERALE UND PARENTERALE ERNÄHRUNGSBERATUNG Ziel dieser Beratungsleistung ist die Sicherstellung der Einleitung der Weiterversorgung von Patienten mit PEG oder Portkathetern. Eine Mitarbeiterin (Krankenschwester, Fachweiterbildung für Intensiv- und Anästhesie, Ernährungsberatung für enterale und parenterale Ernährung) übernimmt dafür alle Tätigkeiten, die im Zusammenhang mit einer enteralen oder parenteralen Ernährung durchzuführen sind (bei PEG, PEJ-Anlage und nasaler Ernährungssonde, Ernährung über PortKatheter, Trinknahrung). PFLEGESTANDARDS/STANDARDARBEITSGRUPPE STILLEN Mit den Pflegestandards Stillen wird eine einheitliche Beratung und Unterstützung beim Stillen sichergestellt. Auf der Wöchnerinnenstation wurden durch eine interdisziplinär besetzte Standardarbeitsgruppe ein Qualitätsstandard und zwölf Pflegestandards bereits erarbeitet und befinden sich in der Umsetzung. STILL- UND LAKTATIONSBERATUNG Aufgabe der Still- und Laktationsberatung ist es, auf der Wochenbettstation Mütter zu allen anfallenden Fragen zu beraten und in Problemsituationen Hilfestellung zu bieten, damit der Stillvorgang so unproblematisch wie möglich eingeleitet werden kann. Eine Mitarbeiterin (Krankenschwester, Still- und Laktationsberatung IBCLC) verfügt über umfangreiche theoretische und praktische Kenntnisse zum Stillen und zur Laktation der Mutter nach der Entbindung. Die Stillberaterin arbeitet eng mit den Mitarbeitern aus der Pflege, den Ärzten und den Hebammen zusammen. Sie ist die Fachexpertin auf der Station für alle Probleme, die mit der Ernährung von Neugeborenen zusammenhängen. Die Betreuung der Mutter durch die Stillberatung geht bei Bedarf nach der Entlassung aus der Klinik weiter. FORUM GEBURTSHILFE Mit dem Forum Geburtshilfe wird der Informationsstand der in der Geburtshilfe zahlreich beteiligten Berufsgruppen vereinheitlicht. In vierteljährlichen Terminen erfolgt eine berufsgruppenübergreifende Bearbeitung bestimmter Aufgaben mit Leistungscharakter sowie eine Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse in qualitativer und quantitativer Hinsicht. Durch die Teilnahme bestimmter Vertreter bzw. Stellvertreter werden aktuelle Themen vorgeschlagen und dann entsprechend in der Gruppe erarbeitet. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 117 WUNDVERSORGUNG/WUNDFORUM Das Wundforum stellt den wirtschaftlichen und fachlich richtigen Einsatz der derzeit verfügbaren Wundprodukte von Seiten der Pflegekräfte im Klinikum Ingolstadt sicher. Die Mitarbeiter wurden über die Produktpalette der derzeit angewendeten Wundversorgungsprodukte im Klinikum informiert und über Neuerungen bei der Wundversorgung geschult. In einer Halbtagesveranstaltung referieren vier Wundmanager über die derzeit schwerpunktmäßig angewendeten Wundprodukte anhand verschiedener Beispiele aus dem Alltag der Wundversorgung. Der Praxistransfer wird durch verschiedene Themenkomplexe hergestellt: STOMAVERSORGUNG UND INKONTINENZBERATUNG Ziel dieser Beratung ist die prä- und postoperative Betreuung der Patienten, die Beratung bei Stomaanlagen, Schulungen im Umgang mit Stomata sowie Beratung und Betreuung bei Inkontinenz. Zwei Mitarbeiter/-innen (Krankenschwestern, Fachweiterbildung zur Stomatherapeutin) werden bereits präoperativ zu Patienten dazugeholt, die eine Stomaanlage erhalten sollen. Zusammen mit den Angehörigen werden Betroffene auf diese veränderte Lebenssituation vorbereitet. Nachdem eine Stomaanlage erfolgt ist, werden Betroffene und sofern Bedarf besteht auch Angehörige in der Versorgung angeleitet und überwacht. Die Betreuung geht über das Krankenhaus hinaus. Die Stomatherapeutinnen werden auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus von ihren Patienten kontaktiert, sobald sich Probleme in der Versorgung einstellen. QUALITÄTSZIRKEL „WUNDMANAGEMENT“ Die Wundfibel ergänzt die Sicherstellung der wirtschaftlichen und fachlich korrekten Anwendung von Wundprodukten. Eine ständig aktuelle Version der Wundfibel steht als Handbuch zur Anwendung der Wundprodukte für alle Mitarbeiter zur Verfügung. Qualitätssicherung durch systematisch ausgewählte Produkte und wissentlich gewollter Reduzierungen der verschiedenen Anbieter der Produktpalette. Wesentliches Forum zum Erfahrungsaustausch zwischen Einkauf, Anwender und Management. NÜCHTERN- UND ABFÜHRPLAN FÜR UROLOGISCHE OPERATIONEN Ziel ist die Sicherstellung der fachgerechten Versorgung vor und nach urologischen OPs bezüglich des Nüchternlassens und des Abführens. Unter Berücksichtigung der Kost am OP Tag und am ersten post-OP Tag wurde ein Plan für erwachsene Patienten erarbeitet. Unter Beteiligung der urologischen Ärzte und des verantwortlichen Pflegepersonals wurde dieser verpflichtend eingeführt. STANDARDISIERUNG FÜR DIE ORTHOPÄDISCHE BELEGARZTABTEILUNG Ziel ist die Sicherstellung der fachgerechten Versorgung vor und nach orthopädischen OPs nach verschiedenen Standards für die Pflege. Die Regelungen umfassen alle standardisierbaren prä- und postoperativen Leistungen für die Klientel der orthopädischen Belegärzte und sind verpflichtend eingeführt. 118 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 PATIENTENSCHULE ORTHOPÄDIE Patienten werden in ihrer Entscheidung bezüglich des Krankenhauses des bevorstehenden operativen Eingriffs unterstützt. Patienten gewinnen durch ausgiebige Informationen zum bevorstehenden Aufenthalt an Sicherheit. In monatlichen Patientenschulungen werden Patienten über die Klinik der Orthopädie sowie den entsprechenden operativen Leistungen informiert. Präoperative Vorbereitungsmaßnahmen, die Durchführung und die postoperative Versorgung wird von Seiten der verschiedenen Berufsgruppen Medizin und Pflege dargestellt. SERVICEKONZEPT Durch die Entwicklung eines „Servicekonzeptes“ wird dem Patienten im Rahmen der pflegerischen Tätigkeiten größtmöglicher Service geboten. Den Mitarbeitern wird der Servicegedanke vermittelt. Im Rahmen einer Stationsbezogenen Pilotgruppe wurde ein Stationskonzept mit den möglichen Serviceleistungen erarbeitet. Anschließend erfolgte die inhaltliche Gestaltung einer Patientenbroschüre. Zur Qualitätssicherung wird ein Kunden-Fragebogen entwickelt. Im entwickelten Servicekonzept werden zukünftige Ziele, Maßnahmen, Anforderungen, Umsetzungsvarianten und Serviceleistungen dargestellt. VER- UND ENTSORGUNGSKONZEPT FÜR DIE STATIONEN AUS DER WIRTSCHAFTSABTEILUNG Zuverlässige und den Abläufen auf den Stationen entsprechende Ver- und Entsorg-zeiten für alle Güter, welche im Alltag zur Verfügung stehen müssen. Reduzierung bzw. Vermeidung menschlicher und technischer Unzulänglichkeiten. ÜBERSETZUNGSHILFE Mit der Übersetzungshilfe werden Kommunikationsprobleme mit Patienten ohne bzw. ohne ausreichende deutsche Sprachkenntnis abgebaut. Alle Mitarbeiter/innen des Klinikums können sich mit ihrer entsprechenden persönlichen Fremdsprachenkenntnis von der Personalabteilung registrieren lassen. Im Intranet ist jederzeit abrufbar, für welche Fremdsprachen aktuell durch welche Mitarbeiter/innen eine Übersetzungshilfe in Anspruch genommen werden kann. Das Verfahren wird von den Mitarbeiter/-innen gut unterstützt und hat eine hohe Akzeptanz. KURZLIEGERSTATION Die Kurzliegerstation soll den besonderen Versorgungsbedarf der KurzliegerPatienten optimal abbilden und eine wirtschaftlichere Betriebsführung ermöglichen. Zwei Stationen wurden zu einem neuen Kurzlieger-Bereich organisatorisch zusammengefasst. Für das spezifische Klientel wurde gemeinsam mit dem ärztlichen Dienst ein Versorgungskonzept und eine zweckmäßige Dokumentation erarbeitet und umgesetzt. Durch Differenzierung der Tätigkeiten im Pflegedienst wurden Aufgaben gezielt auf adäquate Qualifikationen verteilt. Durch diese Anpassung der Aufgabenverteilung können effizientere Arbeitszeitmodelle an- P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 119 gewandt werden. Der Personalmitteleinsatz wird gemäß dem Arbeitsanfall angepasst. PATIENTENÜBERLEITUNG Mit der Patientenüberleitung soll eine lückenlose Informationsweitergabe bei der Verlegung aus dem Krankenhaus in eine Weiterversorgung sichergestellt werden, um pflegerische Versorgungslücken zu vermeiden. Dazu wurde die Zusammenarbeit mit Heimen und ambulanten Einrichtungen in Ingolstadt strukturiert optimiert. DIE NACHFOLGENDEN LEISTUNGSANGEBOTE DER PFLEGE GELTEN AUSSCHLIESSLICH FÜR DIE PFLEGE IM ZENTRUM FÜR PSYCHISCHE GESUNDHEIT AM KLINIKUM INGOLSTADT. BEZUGSPFLEGE Eine Bezugsperson begleitet den Prozess der pflegerischen Versorgung, beginnend von der Aufnahme bis zur Entlassung. Ab dem Moment der Aufnahme auf Station wird dem Patienten im Rahmen des Bezugspflegesystems eine feste Pflegekraft zugeteilt. Die Bezugspflegekraft ist Ansprechpartner und Begleiter in allen Belangen des pflegerischen Behandlungsprozesses. Der Beziehungsaspekt Patient - Pflege wird zu einer tragenden Säule, d. h. der Pflegeprozess wird unter Miteinbeziehung des Patienten gemeinsam geplant. Dieses Verfahren führt zu einer tragfähigen Patienten-Pflege-Beziehung. Es erhöht die Compliance, verbessert die Betreuungsergebnisse und erhöht die Patientenzufriedenheit und -bindung. FALLVORSTELLUNG Pflegerische Fallvorstellung des Patienten im Rahmen der interdisziplinären Besprechungen. Gezielte Vorbereitung und Miteinbeziehung der psychiatrischen Pflegekräfte in die Fallvorstellung des Patienten unter Miteinbeziehung der fachweitergebildeten Pflegekräfte. KONZEPTBESPRECHUNGEN PFLEGE (DOKUMENTATION, PFLEGE- U. STATIONSKONZEPTE) Für eine einheitliche und verbindliche Beschreibung der Pflege auf der Station finden regelmäßige Treffen der Stationsleitungen mit der PDL im Abstand von vier Wochen statt. Dabei werden Konzepte für die differenzierten pflegerischen Behandlungsziele auf den psychiatrischen Stationen abgefasst und es findet ein Abgleich und eine Vereinheitlichung der Dokumentation statt. Dieses Verfahren stellt sicher, dass für Patienten, welche länger als drei Tage aufgenommen sind, immer eine Pflegeplanung besteht. 120 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AG BETÄUBUNGSMITTELGESETZ Die Arbeitsgruppe stellt die Umsetzung und regelmäßige Überprüfung der gesetzlichen Vorschriften in Bezug auf das Betäubungsmittelgesetz sicher. GEMEINDEUNFALLVERSICHERUNGSVERBAND (GUV) – BEARBEITUNG VON UNGLÜCKSFÄLLEN IN DER PSYCHIATRIE – VERMEIDUNG VON ZWISCHENFÄLLEN Ziel ist die Reduzierung bzw. vollkommene Vermeidung von Unglücksfällen im Zentrum für Psychiatrie. Dafür wurde ein Sicherheitskonzept für das Zentrum für Psychiatrie in Zusammenarbeit mit der GUV erarbeitet. Es dient der Information für die Mitarbeiter (Schutzmöglichkeiten, Ausfälle, Kosten), dem Informationsaustausch mit anderen psychiatrischen Einrichtungen sowie der Schulung und Demonstration (Wie reagiere ich richtig in Konfliktsituationen? Wie schütze ich Patienten, Kollegen und mich selber?). AG FIXIERUNG (LEITLINIE) – ABWEHR VON MEDIZINPRODUKTRISIKEN; VERMEIDUNG VON UNGLÜCKSFÄLLEN IM ZUSAMMENHANG MIT PATIENTEN-FIXIERSYSTEMEN Die Fixierung ist eine sehr einschneidende Maßnahme für den Patienten, die vorab genauestens abzuwägen ist. Das Ziel besteht darin, die Fixierung korrekt durchzuführen, ohne Patienten einerseits wie Krankenpflegepersonen andererseits zu gefährden bzw. zu verletzen. Eine kontinuierliche anschließende Überwachung und die Dokumentation der getroffenen Maßnahme sind unabdingbar. An die Pflegedokumentation wird dabei eine besonders hohe Anforderung gestellt. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 121 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. FALLORIENTIERTES PFLEGESYSTEM (FOP) GRUND UND ZIELE Die direkten Auswirkungen der DRGs im Klinikum Ingolstadt haben die oberste Führung veranlasst, nach langfristig orientierten Konzepten zu suchen, mit denen die Leistungsfähigkeit nachhaltig verbessert werden kann, bei einer gleichzeitigen Ausdehnung der Aktivitäten auf die gesamte medizinischpflegerische Versorgungskette. Dies zielt insbesondere auf die Notwendigkeit ab, den Kernprozess des Krankenhauses schnell, effizient und störungsfrei sowie die Weiterversorgung mit hoher Zuverlässigkeit sicherzustellen. Diese Anforderungen verlangen den Aufbau prozessbezogener Leistungs- und Leitungsstrukturen. Dies kann nur durch die Neuordnung von Zuständigkeiten und Verantwortungen erreicht werden, um schnell, aktiv und effektiv steuern zu können. Der Paradigmenwechsel besteht darin, eine bisher tätigkeitsorientierte Organisationsstruktur in eine fallorientierte Organisationsstruktur zu verwandeln. Die Pflege ist dabei im besonderen Maße gefordert, ihre traditionelle Organisation und Handlungsweisen zu überdenken und konzeptionell neu zu entwickeln. Die Pflege am Klinikum Ingolstadt hat die Verantwortung übernommen, mit der Einführung eines fallorientierten Pflegesystems einen grundlegenden, prozessorientierten Organisationswandel einzuleiten. Mit dem Fallorientierten Pflegesystems erhält die Pflege den Auftrag, den Versorgungsprozess für komplexe Patientenfälle – orientiert am individuellen Versorgungsbedarf – effektiv und störungsfrei zu steuern. Weiterhin wirkt die Pflege (gemeinsam mit Patienten, Angehörigen und anderen Berufsgruppen) maßgeblich an der bedarfsgerechten Gestaltung der poststationären Weiterversorgung mit. Um diese Form der Einzelfallsteuerung professionell und verantwortungsvoll erfüllen zu können, sind grundlegende Veränderungen sowohl fachlich-inhaltlich als auch organisatorisch notwendig. ZIELE • Strukturieren der pflegerischen Praxis mit Hilfe der SelbstpflegedefizitTheorie nach Dorothea Orem, insbesondere in Hinblick auf eine systematische Erfassung und Beschreibung der individuellen Krankheitssituation, des aktuellen Versorgungsbedarfes sowie der poststationären Versorgungssituation. • Erkennen von medizinischen, pflegerischen und sozialen Faktoren, die für den Patienten zu einem erhöhten „Aufenthaltsrisiko“ im Krankenhaus führen. • Festlegen der Diagnostik (Pflege) anhand seiner individuellen Situationsproblematiken während des Krankenhausaufenthaltes. • Frühzeitige Einleitung der pflegerischen Weiterversorgung für die Entlassung des Patienten bereits zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes. 122 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 • Überprüfen von pflegerischen Maßnahmen im Sinne einer Qualitätsüberprüfung. • Aktive Steuerung des Patientenfalls durch das Krankenhaus im Sinne einer personalisierten Prozessverantwortung. • Anpassen der Krankenhausprozesse an die Erfordernisse des einzelnen Patientenfalls und von Fallgruppen. Dadurch werden als indirekte Ziele angestrebt: • Erhöhung der Kundenzufriedenheit (Patienten und Angehörige) • Optimierung des Ressourceneinsatzes durch effizienten Kernprozess • Erhöhen der Mitarbeiterzufriedenheit • Inhaltliche Verbesserung der pflegerischen und medizinischen Dokumentation • Verbesserung der Erlössituation für das Klinikum VORGEHEN In einer fast einjährigen Vorbereitungsphase wurde zunächst von der Pflegedirektion gemeinsam mit den Stabsstellen Pflegewissenschaft und Pflegecontrolling und den Pflegedienstleitungen der konzeptionelle Rahmen für das Projekt entwickelt. Mit der Geschäftsführung wurde das Projektkonzept ausführlich diskutiert und schließlich als Kernbestandteil eines gemeinsam umzusetzenden Unternehmenskonzeptes verabschiedet. Danach begann die konkrete Projektplanung unter maßgeblicher Beteiligung eines externen Beraters (Hr. Gerd Bekel, gbconcept, Cloppenburg), d. h. die Zielfestlegung, die Entwicklung der einzelnen Projektmodule, die Auswahl der Projektstationen und beteiligten Mitarbeiter, der Aufbau der Arbeitsstrukturen für das Projekt sowie die Finanzierungsplanung. Mit Beginn des Projekt „Fallorientiertes Pflegesystem“ im Januar 2005 wurde in intensiven Schulungsmaßnahmen zunächst ein pflegetheoretischer Bezugsrahmen vermittelt. Auf der Grundlage des Strukturkonzeptes der SelbstpflegedefizitTheorie nach Orem wurden die Pflegekräfte befähigt, systematisch den individuellen Versorgungsbedarf der Patienten bei Aufnahme in die Klinik zu benennen, um die Versorgung fachlich-inhaltlich und organisatorisch zusammen mit allen Beteiligten zu planen, zu organisieren, zu koordinieren und zu überwachen. In einem weiteren Schritt wurden einzelne Mitarbeiter zusätzlich qualifiziert, um als Fallmanager die Fallführung komplexer Patientenfälle verantwortlich zu übernehmen. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 123 DIE PROJEKTMODULE JANUAR/FEBRUAR 2005 Vier zusammenhängende Tage Zukunftswerkstatt mit allen Stationsleitungen. Die Stationsleitungen gestalteten das Projekt inhaltlich und übernahmen somit die Projektverantwortung. MÄRZ – JULI 2005 Grundschulungen für die Mitarbeiter der Pflege der Projektstationen. Im ersten Schulungsabschnitt waren die Ziele a) der inhaltliche Aufbau des Pflegeprozesses als das Steuerungselement der Pflege anhand eines theoretischen Strukturkonzeptes und b) schaffen einer breiten Informationsbasis um die Umsetzung des Projektes auf den Projektstationen aktiv – durch die Mitarbeiter selbst – voranzutreiben. Die Pflegekräfte am Krankenbett wurden intensiv miteinbezogen, um weitere Entwicklungen zusammen mit diesen zu gestalten. Im zweiten Schulungsabschnitt erhielten die Mitarbeiter eine Einführung in die Theoriebasierte Pflege auf der Grundlage der Selbstpflegedefizit-Theorie (SPDT) nach Dorothea Orem. Dieses Strukturkonzept bildet in Zukunft die Grundlage zur Erfassung des Versorgungsbedarfs der Patienten bei Aufnahme in die Klinik. Mit Hilfe von Falldarstellungen und Fallanalysen werden Situationsproblematiken von Patienten herausgearbeitet und analysiert. AUGUST – NOVEMBER 2005 Arbeitsgruppen Situative Problematiken (SIP): Je drei Mitarbeiter aus der Pflege, die an den Grundschulungen teilgenommen haben, bilden die SIP-Arbeitsgruppe. Der Auftrag ist eine systematische Beschreibung der pflegerischen Situationsproblematiken und deren Erscheinungsbilder von Patienten der Projektstationen, und das Ableiten entsprechender Interventionen und Maßnahmen, um den aus der Situationsproblematik entspringenden situativen Selbstpflegebedarf zu benennen. Ergebnis soll ein umfassender Katalog sein. Arbeitsgruppen Methoden (MET): Je drei Mitarbeiter aus der Pflege, die an den Grundschulungen teilgenommen haben, bilden die Methoden-Arbeitsgruppe. Der Auftrag ist das Entwickeln von Dokumentationsvorlagen zur Erfassung des Pflegebedarfs unter Anwendung der Strukturkonzepte der SPDT. Erste Elemente einer prozessgesteuerten Dokumentation sind bereits sichtbar. 124 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 FALLMANAGER Acht Mitarbeiter wurden aus den pflegerischen Teams herausgelöst und betreiben Einzelfallsteuerung. Sie kümmern sich ausschließlich um komplexe Patientensituationen in den Projektbereichen. Während der Einführungsphase (01. August - 31. Dezember 2005) werden die Fallmanager kontinuierlich durch die interne und die externe Projektleitung begleitet und schrittweise an ihre neue Aufgabe, ihre Funktion und ihre Rolle herangeführt. EINRICHTEN EINER OPERATIVEN LENKUNGSGRUPPE (OPL) Die Eröffnung der OPL war am 24. März 2005. Mitglieder sind die Stationsleitungen der Projektstationen, die Pflegedienstleitungen und die projektbetreuenden Stabsstellen. Die OPL hat zur Aufgabe, Entwicklungen in den Projektbereichen zu begleiten, zu unterstützen und voranzubringen. Darüber hinaus informiert die Lenkungsgruppe regelmäßig über den aktuellen Stand der Einführung und Umsetzung von FOP auf den Projektstationen. Es wurde eine Informationsseite im Intranet zum Thema FOP eingerichtet, die regelmäßig aktualisiert wird. ABSCHLUSSVERANSTALTUNG AM 08. DEZEMBER 2005 In einer Nachmittagsveranstaltung in der Zeit von 13.30-17.00 Uhr wurden die Ergebnisse der Projektumsetzung durch die Projektleitungen (Extern/Intern) Vertreter der Arbeitsgruppen, den Stationsleitungen und den Fallmanagern präsentiert. Anwesend waren u. a. Mitarbeiter aller Berufsgruppen aus dem Klinikum Ingolstadt, Vertreter der Netzwerkkliniken aus Ulm, Kempten und München sowie Vertreter von Heimen und ambulanten Einrichtungen aus dem Raum Ingolstadt. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 125 ERGEBNISSE a) Führungsebene Stationsleitungen der Projektstationen: • Zukunftswerkstatt: Strategiepapier • Entwickeln eines erweiterten Aufgabenprofil und zunehmend Übernahme von Aufgaben aus dem bisherigen Bereich der Pflegedienstleitungen. b) Grundschulungen: • Schulung von ca. 90 Mitarbeitern in den Projektbereichen - Mitarbeiter der Projektstationen verwenden zunehmend das Konstrukt der Falldarstellung, um schwierige Patientenfälle in ihrer Übergabe zu diskutieren. - Die pflegefachliche Sprache hat sich verändert, Konzeptbegriffe finden zunehmend Anwendung in pflegefachlichen Gesprächen in den Projektbereichen. - Erkenntnis durch die Mitarbeiter der Pflege auf den Projektstationen, dass die herkömmliche Dokumentation deren Bedürfnis nach notwendiger Information zu Patienten und seiner Versorgungssituation nicht mehr ausreicht. • Weiterqualifikation von acht Mitarbeitern zu Fallmanagern - Diese betreiben Einzelfallsteuerung bei Patienten mit komplexen Versorgungssituationen und greifen aktiv in die Pflege- und Behandlungsplanung bzw. -durchführung ein. Sie optimieren auf diesem Wege den Kernprozess der Klinik. - Einsatz der neuen prozessorientierten Dokumentation. - Optimieren der Kodierqualität durch die verbesserte Analyse von Patientenfällen mit nachhaltiger Auswirkung auf den CMI. c) Patientenbezogene Ergebnisse: • Fallmanager ermitteln bei Krankenhausaufnahme die pflegerische Patientenproblematik auf Grundlage einer strukturierten Anamnese und identifizieren pflegerische Risikofaktoren für den Behandlungsverlauf. • Zusammen mit dem behandelnden Arzt legen Fallmanager die weitere Diagnostik und Therapie fest und übernehmen die organisatorische Verantwortung für den Behandlungsverlauf. • Fallmanager erstellen gemeinsam mit Patienten und Angehörigen eine bedarfsorientierte Versorgungsplanung zur Absicherung des Behandlungsprozesses und -erfolges. • Absichern des Behandlungserfolgs durch eine Steigerung der Rehabilitationsquote insbesondere für geriatrische Patienten. • Verstärktes Realisieren situationsgerechter Versorgungsformen mit einer daraus folgenden Stabilisierung der versorgenden Familiensysteme (z. B. Kurzzeitpflege, Unterstützung durch ambulante Dienste, Essen auf Rädern etc.). 126 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 • Vermehrte Nutzung von Möglichkeiten, die Selbstständigkeit der Patienten und Angehörigen in einem unterstützenden Rahmen aufrecht zu erhalten (z. B. betreutes Wohnen). • Hohe Zufriedenheit und Dankbarkeit signalisiert durch Patienten und Angehörige für gemeinsame Gestaltung der Möglichkeiten für Weiterversorgung. d) Mitarbeiterbezogene Ergebnisse: Die inhaltlich differenzierte Betrachtungsweise der Patientenproblematik durch die Pflegekräfte führt zu • vermehrten interdisziplinären Kenntnissen über den medizinisch und pflegerischen Versorgungsbedarf von Patienten, • einer veränderten Kommunikation zwischen den beteiligten Berufsgruppen einer veränderten interdisziplinären Dokumentation. Die Zuordnung der Fallführungsverantwortung führt zu einem verbesserten und effektiveren Informationsfluss • schnellerer Entscheidungsfindung bezüglich der durchzuführenden Versorgung, der Entlassung und der Weiterversorgung. • Die Übernahme der Fallführung durch Pflegekräfte bewirkt dabei eine hohe Akzeptanz bei Patienten, Mitarbeitern und Kollegen. e) Organisationsbezogene Ergebnisse: Detaillierte Fallanalysen ergeben wichtige Erkenntnisse: • für den Präventionsbedarf in der Bevölkerung (z. B. häufige Sturzereignisse im häuslichen Umfeld), • über Optimierungspotentiale von Behandlungsverläufen chronisch Kranker (z. B. Tumor-Patienten), • zu Verbesserungspotentialen innerbetrieblicher Abläufe (z. B. Dekubitusprophylaxe im OP bei bestimmten Indikationen). Die Analyse der Patienten mit Fallsteuerung zeigt, dass gezielt für medizinisch-pflegerisch hochaufwändige Patienten und komplexe Situationen die Versorgung individuell und bedarfsgerecht gestaltet wird (jeweils Werte für gesteuerte Patienten im Vergleich zum Klinikmittel): • überdurchschnittliches Alter: 76,3 Jahren (62,8) • überdurchschnittliche Verweildauern: 18,0 Tage (8,0) • überdurchschnittliche medizinische Komplexität: PCCL-Index 3,38 (1,48); Anzahl Nebendiagnosen je DRG 11,2 (3,7) • überdurchschnittlicher Pflegeaufwand: PPR-Index 2,82 (2,42) • überdurchschnittlicher Gesamtaufwand: CMI 1,660 (1,084) P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 127 MASSNAHMEN 2006 • Projektausweitung auf weitere 4 Projektbereiche und zwei Bereiche der Gerontopsychiatrie • Inhaltlicher Aufbau der Pflegekompetenz der Fallmanager und der Mitarbeiter der Pflege durch die inhaltliche Ausgestaltung der Situationsproblematiken mit deren Erscheinungsbildern und dem situativen Selbstpflegebedarf der Patienten • Weiteres Optimieren der Kodierqualität mit dem Ziel einer maximalen Erlössicherung • Einstieg in den Aufbau einer pflegerischen Leistungserfassung • Einleiten struktureller Veränderungen der Führungsebene der Organisation der Pflege 5.3.1.2.2. ÜBERARBEITUNG DER PFLEGEDOKUMENTATION GRUND Anforderungen an eine Fallbezogene Dokumentation. Die Bedeutsamkeit der erfassten fallbezogenen Informationen wird durch die Einführung eines umfassenden pauschalierten Entgeltsystems noch potenziert, da hier die Höhe der zu erzielenden Erlöse von den erfassten Nebendiagnosen abhängig ist, womit die Dokumentation als Grundlage zur Ermittlung der jeweiligen DRG weit reichenden leistungsrechtlichen und erlösrelevanten Einfluss gewinnt. Auch Dokumentationsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) hinsichtlich der Notwendigkeit stationärer Behandlungsform und Fehlbelegung zeigen, dass die Dokumentation im Sinne eines anschaulichen Beweises eine neue Bedeutung erhält. Hinzu kommt, dass die Prinzipien der Qualitätssicherung und Rechtssicherheit in diesem Zusammenhang nicht zu vernachlässigen sind. Darüber hinaus besteht dem Patienten gegenüber die Verpflichtung zur „ausführlichen, sorgfältigen und vollständigen Dokumentation der ärztlichen Behandlung und pflegerischen Maßnahmen“ als vertragliche Nebenpflicht aus dem Krankenhausbehandlungsvertrag. Zur Verbesserung der Dokumentationsqualität in o. g. Sinne ist es erforderlich, allgemein gültige Qualitätskriterien und entsprechende Regeln zu implementieren, die maßgeblich durch rechtliche und Belange des Fallmanagements geprägt sind. Die intern zu erstellenden Vorgaben müssen also dem Anspruch der Rechtssicherheit ebenso gerecht werden wie dem der Informationstransparenz für die Fallsteuerung. Am Ende müssen alle fallbezogenen Informationen, Ergebnisse und Verlaufsbeschreibungen in eine interdisziplinäre Dokumentation einfließen, die dem Fallmanagement sowie den Behandlungs- und Durchführungsverantwortlichen als Grundlage ihrer Arbeit mit dem Patienten dient. So spiegelt sich der gesamte Behandlungsverlauf und Versorgungsprozess schlüssig wider und Entscheidungen (medizinische wie pflegerische) können prospektiv gefällt und 128 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 retrospektiv jederzeit nachvollzogen werden. Im Rahmen der Einführung eines Fallorientierten Pflegesystems waren die Mitarbeiter der Projektstationen in Arbeitsgruppen eingebunden und haben die Dokumentation den inhaltlichen Anforderungen angepasst. ZIELE • Abbilden der pflegerischen Ist-Situation bei Aufnahme in das Krankenhaus • Erfassung des Krankheitsverlaufs, des Selbstpflegesystems, des familiären und sozialen Umfelds, • Abbilden pflegerischer Risiken • Einschätzen des Pflege- und Versorgungsbedarf und dem daraus entstehenden Pflegeaufwand • Erstellen einer Pflege- und Versorgungsplanung • Festlegen pflegerischer Maßnahmen und Interventionen • Festlegen und Einleiten von Maßnahmen der Weiterversorgung • Darstellen des pflegerischen Fallverlaufs • Abbilden eines erhöhten Versorgungsaufwandes der erfassten Nebendiagnosen • Optimieren der Kodierung VORGEHEN • Erstellen der Formulare durch die Mitarbeiter der Projektstationen • Pflege-Stammblatt • Pflege-Selbstpflegesystem • Pflege-Diagnostikverlauf • Pflege-Fallverlauf • Pflege-SIP Planung • Pflege-Maßnahmen/Interventionen • Pflege-Berichtblatt • Pflege Befund- und Verlegungsbericht • Durchführen eines Testlaufes • Auswerten der Ergebnisse • Anpassen der Formulare • Erstellen einer Verfahrensanweisung zur Anwendung der Dokumentation • Einführen auf den Projektstationen ERGEBNISSE • Testlauf beendet • Formulare angepasst • Formulare finden auf den Projektstationen Anwendung P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 129 MASSNAHMEN • Verfahrensanweisung in Bearbeitung, ist 2005 noch nicht abgeschlossen • Kontinuierliche Verbesserung der Dokumentation • Ausdehnen der Dokumentation auf die neuen Projektbereiche im Jahr 2006 5.3.1.2.3. OP-CHECKLISTE GRUND Unvollständige Untersuchungsergebnisse und Unterlagen bei zu operierenden Patienten führen immer wieder zu zeitlichen Verzögerungen, Mehr- und Nacharbeit und z. T. zu kurzfristigen OP-Absetzungen. Dies ist für den Patienten äußerst unangenehm und verschwendet Ressourcen. VORGEHEN Unter Führung des OP-Managers wurde in einer Arbeitsgruppe eine Checkliste erarbeitet in der alle standardmäßig erforderlichen Informationen aufgelistet sind und die vor OP von der zuständigen Pflegekraft als vorhanden quittiert werden müssen. ERGEBNIS Das Verfahren zur Handhabung der OP-Checkliste ist eingeführt und bewirkt eine deutliche Reduktion der Fehlerquote in der präoperativen Vorbereitung. 5.4.1.2.4. PATIENTENINFORMATIONSBLATT INTENSIVSTATIONEN GRUND/ZIEL Verbesserungsvorschlag (IdeeFix 291 – Patientenaufklärung, vom 24.04.2004) eingereicht von zwei Mitarbeitern der Station PO 95 – anästhesiologische Intensivstation – 25.05.2005 abgeschlossen mit Prämierung. VORGEHEN Entwurf der IdeeFix-Einreicher, anpassen an das CI-Klinikum, Absprache mit den Stationsleitungen und zuständigen Ärzten, Verbessern, Probedruck, Druck, Austeilen im Bereich Ambulanz PC 20 und auf den chirurgischer Stationen für Patienten, bei denen größere OPs geplant sind, und die postoperativ auf die Intensivstation sollten. ERGEBNIS Broschüre erstellt, im Umlauf, wird angewendet. 130 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 MASSNAHMEN Gespräch mit IdeeFix-Einreichern, Gespräche mit Stationsleitungen, Gespräche mit Anwendern, Layoutauftrag weitergeben, Druckauftrag einleiten, Weiterleiten der Broschüre an PC 20. 5.4.1.2.5. BESUCHERINFORMATIONSBROSCHÜRE INTENSIVSTATIONEN GRUND/ZIEL • Anregung durch die Stationsleitungen des Bereiches • Erstinformation für neue Angehörige • Verweis auf Ansprechpartner und Telefonnummern • Hinweis zum Arbeitsablauf auf einer Intensivstation • Hinweis auf die Grenzen der Intensivmedizin VORGEHEN • Sammeln von Boschüren auf anderen Intensivstationen • Bilden einer Arbeitsgruppe aus Mitarbeitern jeder Intensivstation einschließlich PO 47/48 (Intermediate Care/Stroke Unit) • Sichten der Broschüren und Gewichten der Inhalte • Erstellen einer eigenen Broschüre in drei Treffen der Arbeitsgruppe • Absprache mit den Stationsleitungen und Stationsärzten • Anpassen an das CI-Klinikum und Verbesserungen • Probedruck, Druck und Austeilen im Bereich PO 93, PO 95, PO 97 und PO 47/48 Aufsteller im Besucherbereich Intensivstation, Aufsteller vor PO 47/48 ERGEBNISSE • Broschüre erstellt, in Umlauf, wird angewendet MASSNAHMEN Gespräche, Besprechungen mit den Stationsleitungen, Beauftragen einer Arbeitsgruppe, Gespräche mit den Stationsleitungen und Anwendern, Layoutauftrag weitergeben, Druckauftrag einleiten, Broschüre in Umlauf geben, Nachdruck. 5.4.1.2.6. EINFÜHRUNG DER LOGISTIKSOFTWARE „SYNCROTESS“ IM PATIENTENTRANSPORTDIENST GRUND/ZIEL Komplexe Abläufe einfach und wirtschaftlich zu steuern, das ist die Aufgabe in Zusammenhang mit der Einführung des Patientenleitsystems Syncrotess. Healthcare. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 131 VORGEHEN Das Softwaresystem steuert den spontanen Waren- und Patiententransport unter Umgehung einer zentralen Leitstelle. ERGEBNISSE • Es sorgt für eine deutliche Reduzierung der Wartezeiten bei der Abholung zu den Untersuchungen im Krankenhaus (die Abholung liegt bei 95 % aller Aufträge im Zeitrahmen von ein bis fünf Minuten). • Es steigert die Effizienz im Patientenbegleitdienst zwischen 30 und 50 Prozent. • Es verschafft dem Unternehmen eine wesentlich verbesserte Transparenz über sämtliche Transportabläufe zwischen den einzelnen Untersuchungsabteilungen und den Auftragserteilenden Stationen. • Es ermöglicht einen gezielten Ressourceneinsatz beim Personal. • Es reduziert den Personaleinsatz um ca. 10 % (vorerst in der Anfangsphase). • ganz wesentliche Verringerung des Kontroll- und Überprüfungsaufwandes (übersichtliche und tagesaktuelle Statistiken) MASSNAHMEN • Umfangreiche Informationen an alle Beteiligten, in erster Linie die Mitarbeiter auf den Stationen, in den Untersuchungsabteilungen und bei den Kolleginnen und Kollegen im Patientenservice • Kurzfristiges Eingreifen in die Abläufe im Patientenservice (Personalverschiebungen u. Besetzungsreduzierungen) 5.4.1.2.7. EQUAL-PROJEKT GRUND/ZIEL Ziel des Projektes ist die Verbesserung der Hilfeleistungen für psychisch kranke Menschen im Bereich der Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung. Erreicht werden soll die individuelle und nachhaltige berufliche (Re)-Integration der Betroffenen durch eine effektive Vernetzung vorhandener und neu zu entwickelnder Angebote und Maßnahmen. VORGEHEN • Herstellung von Kontakten zu den regionalen Akteuren im Bereich der psychiatrischen Hilfsleistungen • Kontaktaufnahme zur Agentur für Arbeit, Jobcenter, ARGE • Akquirierung geeigneter Teilnehmerinnen und Teilnehmer zur Ermittlung der Zielsetzung, Beratung und Unterstützung 132 • Erstkontakte zu Firmen • Informationsgespräche P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNISSE Bis Jahresende 2005 konnten neun Teilnehmer, welche die Voraussetzungen erfüllten, in das Projekt aufgenommen werden. MASSNAHMEN Eine umfassende Anamnese der beruflichen Situation dient hier der Entwicklung einer realistischen Perspektive. • Unterstützung bei der Erstellung von angemessenen Bewerbungsunterlagen • Suche nach geeigneten Praktikums- und Arbeitsplätzen • Enge Kooperation mit dem neuen Arbeitgeber 5.3.1.2.8. BRÜCKENTEAM PALLIATIVSTATION GRUND Die Implementierung eines „Brückenteams“ der Palliativstation stellt einen wesentlichen Konzeptbaustein zur Optimierung von Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung von Palliativpatienten dar. Hauptanliegen ist es dabei evtl. noch bestehende Lücken bedarfsgerecht zu schließen. VORGEHEN Diese Möglichkeit soll v. a. den Betroffenen und ihren Angehörigen durch situationsgerechte Beratung die Unterstützung und Sicherheit bieten, die sie im Hinblick auf die sich oft schwierig und sehr komplex gestaltende häusliche Versorgung im Zusammenhang mit schwerster Erkrankung und dem Sterben benötigen. Das Team ist beratend tätig und tritt bereits vor der Entlassung aus der Klinik mit den weiterbehandelnden Hausärzten und -versorgenden Pflegediensten und/oder -einrichtungen in Kontakt. Es setzt sich zusammen aus professionellen Pflegekräften (mit Weiterbildung Palliative Care) der Palliativstation. ERGEBNISSE Die im Brückenteam tätigen Pflegenden leisten jeweils an drei Tagen in der Woche im Rahmen ihrer Arbeitszeit bei Bedarf Hausbesuche bei von der Palliativstation entlassenen Patienten. Im Jahr 2005 wurden 127 beratende Hausbesuche mit einem Gesamtzeitaufwand von ca. 320 Stunden durchgeführt. Für die Vorbereitung der Entlassungen wurde eine ebenso hohe Stundenzahl aufgewendet. Das vorbereitende und koordinierte Entlassungsmanagement ist von essentieller Bedeutung für die Betroffenen und ihre Angehörigen, hier wurde ein mittlerweile nennenswertes Qualitätsniveau erreicht. Wird ein/e Patient/in in eine weiterversorgende Pflegeeinrichtung oder die häusliche Versorgung unterstützt durch einen ambulanten Pflegedienst entlassen, gehört es zum Standard, noch vor Entlassung eine patientenzentrierte Übergabe gemeinsam mit dem/der Betroffenen am Krankenbett anzubieten, um den situationsgerechten Informationsfluss so optimal P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 133 und zeitnah wie möglich zu gestalten. Betroffene und deren Angehörige ebenso wie weiterbehandelnde Hausärzte und -versorgende Pflegekräfte haben nach der Entlassung aus der Klinik jederzeit die Möglichkeit über die Stationshotline einen kompetenten Ansprechpartner zu erreichen. Sollte Bedarf bestehen, wird selbstverständlich Kontakt mit einem/einer ehrenamtlichen Mitarbeiter/in des örtlichen Hospizvereins bzw. zur Hospizfachkraft hergestellt. Das Brückenteam arbeitet darüber hinaus eng mit dem Klinischen Sozialdienst des Klinikums zusammen. 5.3.1.2.9. DEKUBITUSRISIKO-SCREENING NOTFALLZENTRUM GRUND Im Bereich der Notaufnahmen sind Patienten durch unkalkulierbare Arbeitsspitzen und unregelmäßige Tagesabläufe speziell gefährdet, bei längeren Aufenthalten bereits Druckstellen zu entwickeln. Das Personal in der Notaufnahme kann es zeitlich nicht leisten, in diesen Situationen eine ausgiebige Risikoeinschätzung durchzuführen. VORGEHEN Um Patienten nicht einer Gefährdung auszusetzen, wurde innerhalb einer Arbeitsgruppe folgendes Verfahren beschlossen. • Erstellen eines Screenings für die Mitarbeiter in der Notaufnahme mit dem Ziel, - schnell zu erkennen ob Patienten gefährdet sind, um dann sofort eine Druckentlastung durchzuführen. Damit kann die Entstehung von Dekubitus Grad I bei längeren Aufenthalten von Patienten in der Notaufnahme vermieden werden. - bereits vorhandene Druckgeschwüre bei Einweisung in die Klinik zu erkennen. Für den stationären Bereich wurde folgendes Vorgehen entwickelt, dass bei Aufnahme bei allen Patienten ein Risikoscreening nach BRADEN durchgeführt wird mit dem Ziel • Ersteinschätzung des Risikopotentials von Patienten bei Aufnahme • Entsprechend Ableiten prophylaktischer Maßnahmen zur Vermeidung von Dekubitus • Erkennen von bereits vorhandenen Druckgeschwüren bei Krankenhausaufnahme ERGEBNISSE Das Screening-Verfahren ist implementiert und wird angewandt. 134 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN ERARBEITUNG VON EINARBEITUNGSKONZEPTEN Zur Sicherstellung der Einarbeitungsqualität für neue Mitarbeiter werden nach zeitlichen und inhaltlichen Vorgaben von Seiten der verantwortlichen Pflegedienstleitung die Stationsleitungen beauftragt für die jeweiligen Bereiche ein Einarbeitungskonzept für neue Mitarbeiter auszuarbeiten. Bereits bestehende Einarbeitungskonzepte werden überarbeitet und nach CI-Vorgaben gestaltet. Dadurch verfügen alle Stationen über ein einheitlich gestaltetes aktuelles Einarbeitungskonzept, das regelmäßig aktualisiert wird. EINFÜHRUNG NEUER MITARBEITER Auf der Grundlage der Einarbeitungskonzepte erhalten die neuen Mitarbeiter/innen die richtigen und genügend Informationen, um möglichst rasch in die ihnen noch nicht vertraute Organisation eingegliedert zu werden und die neue Tätigkeit aufnehmen zu können. Dies beinhaltet beispielsweise die Vorstellung des Arbeitsfeldes, die Zuteilung einer Bezugsperson und die Einarbeitung anhand einer Checkliste, die verschiedene Phasen der Einarbeitung berücksichtigt. Indikator: Einarbeitung nach Einarbeitungskonzept Zielwert: 100 % der neuen Mitarbeiter/-innen INNERBETRIEBLICHE FORTBILDUNG (IBF) Ziel der IBF ist die Förderung und Entwicklung der beruflichen Kompetenzen in Hinblick auf das Leistungsangebot des Klinikums und der Pflege sowie die Förderung der persönlichen Entwicklung der Mitarbeiter/-innen. Die Pflegedirektion plant gemeinsam mit den Pflegedienstleitungen und mit Unterstützung der Stabsstelle Pflegewissenschaft das Fort- und Weiterbildungsangebot. Grundlage sind das medizinisch-pflegerische Leistungsspektrum des Klinikums, welches abzudecken ist sowie Bedarfsrückmeldungen aus den Mitarbeitergesprächen. Weiterhin kommen wesentliche Impulse zur Personalentwicklung aus den Anforderungen und Entwicklungen im Projekt FOP. Die IBF der Pflege umfasst ein breites Spektrum von pflegepraktischen Themen über Leitungs- und Managementinhalte bis hin zu Angeboten zur persönlichen Entwicklung. Es deckt die gesamte Bandbreite der benötigten pflegefachlichen, organisatorischen und persönlichen Kompetenzen ab. Indikator: Fort-/Weiterbildungen pro VK Zielwert: 1 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 135 DIENSTPLANGESTALTUNG Durch eine Bedarfsadaptierte Bereitstellung der Personalressourcen wird die Erfüllung des Versorgungsauftrages sichergestellt. Dabei werden Mitarbeiterwünsche berücksichtigt und der Ressourceneinsatz des Personals optimiert. Die Dienstplanung obliegt den Stationsleitungen. Auf der Grundlage von Erfahrungswerten und definierten Mindestbesetzungen erfolgt die Planung für einen Zeitraum von sechs Wochen mit Hilfe des Dienstplanungsprogramms. Dabei sind arbeitsrechtliche und hausinterne Rahmenbedingungen des Arbeitszeitmanagements sowie geäußerte Wünsche der Mitarbeiter/-innen zu berücksichtigen. Die Planung wird der zuständigen PDL zur Genehmigung vorgelegt und nach erfolgter Genehmigung in der EDV fixiert. Kurzfristige Bedarfs- und Kapazitätsschwankungen werden von der Stationsleitung eigenverantwortlich ausgeglichen. Die Arbeitszeiterfassung und Dienstplanabrechung erfolgen automatisch über das Zeitwirtschaftssystem. Indikator: Ist-Arbeitszeit pro Pflegetag Zielwert: ± 5,0 % vom langfristigen Mittelwert FEHLZEITENMANAGEMENT Ziel des Fehlzeitenmanagements ist die Reduktion der Fehlzeiten um vermeidbare Krankheitsausfälle. Weitere Aspekte sind die Wahrnehmung der Fürsorgepflicht sowie die Einhaltung des Krankmeldeverfahrens. Dazu wurde ein Verfahren zum Umgang mit Fehlzeiten entwickelt und implementiert. Darin sind der Umgang mit verspäteten Krankmeldungen, die Aufgaben der Stationsleitungen bei auffälligen Krankheitsmeldungen und das Vorgehen der Pflegedienstleitungen festgelegt. Indikator: Krankheitsquote Zielwert: ± 4,0 % 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. KRITERIENKATALOG FÜR NEUEINSTELLUNGEN GRUND Bei der jährlichen Vielzahl von Bewerbungen aus der Krankenpflegeschule wie extern kommt es immer wieder zu unterschiedlichen Einschätzungen der Qualifikation und Eignung der Bewerber für ein Arbeitsverhältnis am Klinikum Ingolstadt auf Grund verschiedener Maßstäbe. Gleichzeitig besteht auch bei den Schülern der Krankenpflegeschule Unsicherheit über die Auswahlkriterien bei Neueinstellungen. 136 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VORGEHEN Die Runde der Pflegedienstleitungen erarbeitete in mehreren Schritten die für die Pflege wesentlichen Kompetenzen, Eigenschaften und formalen Kriterien von Bewerbern, die für ein Arbeitsverhältnis als erforderlich angesehen werden. Im Konsensverfahren wurde so ein definierter Kriterienkatalog entwickelt. ERGEBNIS Der Kriterienkatalog für Neueinstellungen im Pflegebereich wurde im Juni 2005 von der PDL-Runde verabschiedet und ist nun Grundlage für die Bewertung aller Bewerber. Die Kriterien werden insbesondere auch den Schülern der eigenen Krankenpflegeschule bereits zu Beginn der Ausbildung von der Pflegedirektion zur Kenntnis gebracht. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN SYSTEM SICHERHEITS- UND GESUNDHEITSSCHUTZ Für die Berufsgruppe der Pflege besteht ein System zur gesetzlich vorgeschriebenen Unterweisung im Bereich des Sicherheits- und Gesundheitsschutzes. Fernziel: Reduzierung des Unfallgeschehens. In einem Handbuch werden alle relevanten Gefahren erläutert und mit einem entsprechenden Unterweisungsleitfaden untermauert. Ergänzt werden die einzelnen Kriterien mit Anlagen der betroffenen Gefahr. Zudem stehen den Anwendern im Intranet alle unterweisungsrelevanten Daten zur Verfügung. Die Stationsleitungen unterweisen anhand des Handbuches „Sicherheits- und Gesundheitsschutz“ jährlich die Mitarbeiter. Die Stationsleitungen werden zweijährlich von Seiten der Arbeitssicherheit, des Betriebsarztes, des Strahlenbeauftragten und der zuständigen Pflegedienstleitung geschult. Eine umfassende Aktualisierung des Handbuches fand im März statt, da sich diverse Rechtsbezüge geändert haben. Indikator: Unterweisungen pro Mitarbeiter Zielwert: 1 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 137 SYSTEM SCHULUNGSNACHWEIS IM BEREICH SICHERHEITS- UND GESUNDHEITSSCHUTZ Ziel ist die Nachweissicherung der für die Berufsgruppe der Pflege relevanten Schulungen im Bereich des Sicherheits- und Gesundheitsschutzes. Dafür wurde ein Schulungsplan entwickelt für die Bereiche Brandschutz und Löschunterweisung, Heben und Tragen, Hygienevorschriften allgemein und Strahlenschutz. Zur Sicherung des Nachweises wurde eine zentrale Datenbank entwickelt. Zur Verbesserung der Eigenverantwortlichkeit sollen die Mitarbeiter den Stand ihrer Pflichtunterweisungen im Intranet ersehen. Indikator: Registrierte Unterweisungen/Schulungen Zielwert: 100 % SYSTEM NACHWEISPFLICHT UNTERWEISUNGEN NACH MPG/MPBETREIBV Die Mitarbeiter erhalten eine systematische Möglichkeit des Nachweises in die Einweisung der Medizinprodukte. Dafür wurde ein Einweisungsnachweisheft in Medizinprodukte für die Pflege entwickelt. Unter den Hinweisen der Anwenderpflichten, den allgemeinen Angaben für das Arbeiten nach der MPBetreibV wird die Einweisung in Hersteller- und Anwendereinweisung differenziert. Das System konnte leider im Jahr 2005 noch nicht verwirklicht werden. Es wurden bisher einige Besprechungen zusammen mit der Technikabteilung durchgeführt um ein evtl. Prozedere festzulegen. FÜHRUNG UND AKTUALISIERUNG VON GEFAHRSTOFFLISTEN Ziel ist die Sicherstellung der Dokumentation der aktuellen Gefahrstoffe in den entsprechenden Räumlichkeiten. Dafür erfolgt eine jährliche Aktualisierung der im Intranet bereitgestellten Gefahrstofflisten. Unter Beachtung der Jahresmenge und der Zuordnung der Gefahrstoffe in die entsprechenden Räume werden die Stationsleitungen schriftlich aufgefordert diese Aktualisierung durchzuführen. 138 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.3.2.1. REDUKTION STICHVERLETZUNGEN PEN-KANÜLEN GRUND Zunehmend mehr werden patienteneigene Insulinpens innerhalb der Klinik verwendet. Offenbar wird die von den Herstellern nicht vorgesehene Mehrfachverwendung der Kanülen, die im privaten Bereich oft anzutreffen ist, auch im Klinikbetrieb beibehalten. Die sehr dünnen Nadeln werden zur Wiederverwendung in ihre Schutzhülle zurückgesteckt („recapping“). Laut TRBA 250, Punkt 4.1.2.8. muss jedoch grundsätzlich jedes beidhändige Recapping unterbleiben. Die Unfallstatistik 2004 zeigt im Unfallgeschehen im Krankenhauszweckverband Ingolstadt eine Zunahme der Stichverletzungen von 102 im Jahre 2003 auf 117 Fälle. VORGEHEN In einer gemeinsamen Kommission des betrieblichen Gesundheitsschutzes unter Leitung der Pflegedienstleitung des operativen Bereiches wurde das Thema diskutiert und verschieden Lösungsmöglichkeiten erarbeitet. Nach Abstimmung von Effektivität, Praktikabilität und Kostenaspekten wurde ein Verfahren definiert, durch das zukünftig die Gefahr von Nadelstichverletzungen minimiert wird. ERGEBNIS Beim Einsatz patienteneigener Insulinpens wird grundsätzlich für jede Injektion eine neue Injektionsnadel verwendet. Zur Entfernung wird eine spezielle Abdrehhilfe der Firma Novo Nordisk eingesetzt, die eine kontaktfreie Entfernung und sichere Entsorgung der Injektionsnadel ermöglicht. Die Kosten für die Kanülen und die Abdrehhilfen sind dabei gering. Es zeigt sich bisher eine Reduzierung der Nadelstichverletzungen. MASSNAHMEN Nach Vorliegen des Unfallberichtes für das Jahr 2005 wird die neue Vorgehensweise abschließend bewertet. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 139 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN UMGANG MIT PATIENTENDATEN Ziel ist es, die Patientendaten vor unbefugtem Zugriff zu schützen und gleichzeitig eine hohe Verfügbarkeit der Patientendaten zu gewährleisten. Alle physisch vorhandenen Patientenakten befinden sich zur Aufbewahrung in abschließbaren Visitenwagen. Diese sind im Stationszimmer immer unter Aufsicht bzw. nachts unter Verschluss. Eine telefonische Auskunft über Patienten ist grundsätzlich nicht zulässig. Alle elektronisch vorhandenen Patientendaten sind durch das Sicherheitskonzept der EDV geschützt (s. Verwaltung). Neue Mitarbeiter/-innen werden im Rahmen der Einarbeitung auf die Einhaltung der Datenschutzbestimmungen hingewiesen. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN INFORMATIONSSTEUERUNG Grundsätzliches Ziel ist die zuverlässige Informationsweitergabe und der Austausch durch alle Hierarchieebenen. Dafür besteht ein abgestuftes Besprechungssystem in allen Bereichen der Pflege. Dies beinhaltet diverse Elemente regelmäßig stattfindender Besprechungen zwischen den einzelnen Führungsebenen, wie z. B. die wöchentliche PDL-Besprechung oder die sechswöchig große Stationsleitungsbesprechung. Die Stationsleitungsbesprechungen werden protokolliert und den STL zur Verfügung gestellt. Ferner sind alle Termine und Protokolle dieser Besprechungen sowie eine Vielzahl aktueller Informationen des Pflegedienstes im Intranet verfügbar. FESTLEGUNG VON KOMMUNIKATIONSFORMEN ZWISCHEN STL UND PDL Ziel ist die Optimierung und Sicherung der Kommunikationsformen zwischen STL und PDL. Es wurde ein Handbuch zur Orientierung und Einarbeitung für STL. entwickelt Inhaltlich werden die Kommunikationsformen der Bereiche des Personalmanagements, der Dienstpläne, des Stellenplanes, der allgemeinen Informationsgewinnung, des Verhaltens bei Gesprächen, des Berichtswesens usw. standardisiert. Die vereinbarten Kommunikationsformen werden gemeinsam jährlich überprüft und ggf. aktualisiert und ergänzt. 140 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 PDL-STL-BESPRECHUNG Rasche Information der direkt nachgeordneten Leitungskräfte zu aktuellen und wichtigen Themen. Einbeziehung der nachgeordneten Kolleginnen und Kollegen durch eine umfassende persönliche Kommunikation mit dem Vorgesetzten in einer Organisationseinheit. Motivation der nachgeordneten Leitungskräfte zur Verantwortungsübernahme und dadurch die Erreichung der Unternehmensziele durchsetzen. In monatlichen Treffen mit den Stationsleitungen werden Dienstbesprechungen durchgeführt (zwölfmal pro Jahr). Entscheidungen des Unternehmens werden dadurch mitgetragen und erfüllt. Die Motivation der Mitarbeiter steigt durch die Einbindung in die Verantwortung. JOUR-FIX – BESPRECHUNG MIT DEN STATIONSVERANTWORTLICHEN VOR DEM WOCHENENDE Wöchentlich immer freitags vor dem Wochenende erfolgt zur Abstimmung des Personaleinsatzes und zur aktuellen Information eine kurze Besprechung. Gemeinsam mit den Stationsleitungen/-vertretungen und der PDL wird anhand der Auslastung oder aktueller Ereignisse die personelle Anpassung vorgenommen. Es werden stationsübergreifende Aushilfen vorgenommen bzw. Personalreduzierungen abgesprochen, sofern die Auslastung der einzelnen Stationen dies erfordert. Im Ergebnis führt dies zu einem ressourcenschonendem Personaleinsatz, guter gegenseitiger Informationen, Verantwortungsübernahme und insgesamt einem wirtschaftlichen Handeln. TEAMBESPRECHUNG PFLEGE Zur Abstimmung im Team der Pflege hinsichtlich organisatorischer und konzeptioneller Fragen werden in regelmäßigen Besprechungen innerhalb des Pflegeteams von der Stationsleitung bzw. stellvertretenden Stationsleitung alle Kolleginnen und Kollegen über aktuelle Themen informiert. Dadurch werden Entscheidungen auf der Leitungsebene des Unternehmens transparenter und die Motivation bzw. das Verständnis der Mitarbeiter steigt durch die Anbindung. Bei besonderen Ereignissen sind zusätzlich außerordentliche Besprechungen möglich. Festlegung min. viermal pro Jahr: Indikator: Anzahl der Teambesprechungen Zielwert: 100 % BESPRECHUNG/ABSTIMMUNG IM MULTIPROFESSIONELLES TEAM (NUR PSYCHIATRIE) Ziel ist die Abstimmung zwischen Pflege und anderen Berufsgruppen zu aktuellen Stationsangelegenheiten. Bei ein bis vier wöchentlichen Treffen werden in erster Linie Themen besprochen, die der Umsetzung der konzeptionellen Belange dienen. Zugleich wird die Kooperation innerhalb der Berufsgruppen gefördert. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 141 ALLGEMEINE KONFERENZ ÄRZTE/PFLEGE (NUR PSYCHIATRIE) Gegenseitige Information und Koordination zu allgemeinen Themen bzw. im speziellen zu auf die Psychiatrie bezogenen Vorgängen als sechs-wöchentliche Zusammenkunft der ärztlichen Leitung, Pflegedienstleitung und Vertretern der unterschiedlichen Berufsgruppen innerhalb des Zentrums für Psychiatrie. Sie dient der Abstimmung im operativen Bereich und in konzeptioneller Hinsicht, der Koordination der Dokumentation Ärzte und Pflege und zur kurzfristigen gegenseitigen Information der beteiligten Berufsgruppen. Die Ergebnisse werden protokolliert und ggf. zu einem späteren Zeitpunkt hin auf die Wirksamkeit überprüft. BEREICHSKONFERENZEN ÄRZTE/PFLEGE (NUR PSYCHIATRIE) Abstimmung und Information innerhalb der drei Bereiche: Gerontopsychiatrie, Allgemeinpsychiatrie und Suchtkrankenbehandlung in Form regelmäßiger bis unregelmäßiger Treffen der beteiligten Teams zum Zwecke der Koordination und Information in Bezug auf Anzahl mechanischer Fixierungen auf den Stationen, Bewertung der Patientenbefragung hinsichtlich Patientenzufriedenheit bzw. Handlungsbedarf, personelle Veränderungen bei den Berufsgruppen und der Abstimmung in Bezug auf die ärztliche und pflegerische Dokumentation vor dem Hintergrund der Anfragen der Kostenträger als auch des MDK. MORGENBESPRECHUNG FÜR ÄRZTE UNTER MITEINBEZIEHUNG DER PDL (NUR PSYCHIATRIE) Ziel ist die umfassende und rasche Information über Ereignisse aus den letzten 24 Stunden, die Abstimmung in Fragen der ärztlichen und pflegerischen Zusammenarbeit, konzeptionelle Koordination oder auch die Einsetzung von Arbeitsgruppen. Durch die tägliche Konferenz zu Themen wie Patientenaufnahmen/-entlassungen, Auslastungen der Stationen und besondere Ereignisse (Zwischenfälle, Unglücksfälle, polizeiliche Einweisungen, Schadensfälle, Personenverletzungen etc.) erfolgt eine rasche Information der Beteiligten, die eine schnelle Problembehebung zulässt. Durch die Einbindung der Pflegedienstleitung besteht sehr guter Informationsaustausch und die Beteiligung an Arbeitsgruppen ist möglich. PE-INFORMATIONSSYSTEM Zweck ist die Zusammenführung aller zur Personalentwicklung (PE) erforderlichen Informationen in einem PE-Informationssystem. Ausgehend von den Anforderungen der Pflegedirektion wurde eine Datenbank entwickelt, in der alle Informationen über die Mitarbeiter hinsichtlich ihrer Qualifikation, besuchter Fort- und Weiterbildungen und persönlicher Entwicklungswünsche erfasst werden. Gleichzeitig wird über dieses System die fristgerechte Durchführung der Mitarbeitergespräche und die Fortbildungsbudgets der Pflegedienstleitungen überwacht. 142 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 BEWERBERDATEI Ziel ist die zuverlässige Bearbeitung aller eingehenden Bewerbungen und Vermeidung von Mehrfachbewerbungen. Auf Grund der hohen Bewerbungsfrequenz im Pflegedienst kam es in der Vergangenheit zu Bearbeitungsproblemen. Daraufhin wurde eine zentrale Bewerberdatei für die Pflege eingerichtet und das Verfahren zur Bearbeitung von Bewerbungen neu definiert. Die Pflegedirektion verfügt nun über ein immer aktuelles Bild der Bewerbersituation. Alle laufenden Bewerbungsverfahren sind mit dem aktuellen Status erfasst und abrufbar. Wiederholte Bewerbungen bereits abgelehnter Personen werden sofort ausgefiltert. SCHICHTREDUZIERUNGEN Ziel ist die Anpassung des Personaleinsatzes an den wechselnden Pflegeaufwand. Abweichende Reduzierungen der einzelnen Schichten werden über Vordrucke der Pflegedienstleitung angezeigt. Unter Differenzierung der jeweiligen Ursachen werden die anfallenden reduzierten Stunden oder Schichten in der EDV erfasst. Diese werden halbjährlich statistisch ausgewertet und entsprechend mit den Stationsleitungen besprochen. Die Auswertung der Daten macht deutlich, dass die Stationsleitungen den Personalstand dem Arbeitsaufwand sinnvoll angleichen. Durch diese belastungsabhängige Personalsteuerung werden personelle Ressourcen freigesetzt. STATUTEN BETTENMANAGEMENT Zweck ist die Sicherung der Ablauforganisation des Bettenmanagements vom Notfallzentrum auf die Stationen. Dafür wurden unter Einbeziehung der Stationsleitungen, der verantwortlichen PDL und der EDV Fachkraft Pflege verbindliche Regelungen getroffen. Das Konzept wird durch einen Bettenplan, Statuten der Kurzliegerstation und des Komfortbereiches, ein Flussdiagramm des Aufnahmeprozesses und verschiedene Anlagen ergänzt. Grundlage des Bettenmanagements bildet ein in der EDV bereitgestelltes Programm „Bettenmanager“. Dieses wird allen relevanten Bereichen zur Verfügung gestellt. Dadurch erfolgt eine Optimierung der interdisziplinären Belegung vom Notfallzentrum auf die verschiedenen Bereiche. Eine homogenere Verteilung erfolgt durch die Definition von „fachverwandten Stationen“. Eindeutige Regelung der Zuständigkeit an einen fest definierten Personenkreis der Pflege im Notfallzentrum. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 143 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN FREIWILLIGEN-AGENTUR INGOLSTADT Die Freiwilligen-Agentur Ingolstadt e. V. ist ein Projekt zur Förderung des ehrenamtlichen Engagements. Sie informiert, berät und vermittelt alle an freiwilliger Tätigkeit interessierten Bürger in soziale oder karitative Projekte. Ziel der Kooperation ist das Angebot eines Besuchdienstes für hilfsbedürftige Patienten zur Ergänzung des sozialen und pflegerischen Leistungsspektrums. Mit der Leitung der Freiwilligen-Agentur wurde ein Konzept über Art und Umfang des Einsatzes ehrenamtlicher Helfer erarbeitet und umgesetzt. Die übernehmbaren Aufgaben wurden definiert und klar vom eigentlichen Leistungsspektrum des Klinikums abgegrenzt. Die primäre Auswahl der Freiwilligen erfolgt durch die Agentur; das Klinikum hat einen Zustimmungsvorbehalt. Wöchentlich kommen zwei oder drei freiwillige Helfer an verschiedenen Tagen und gehen von 15.00 bis 18.00 Uhr auf die Stationen, die einen besonderen Bedarf für einen Patienten angemeldet haben, oder dorthin wo sie bereits einen Patienten kennen, der sich über einen Besuch freut. Das Hilfsangebot der freiwilligen Helfer erstreckt sich z. B. über Spazierengehen, Vorlesen, Einkaufen, einfache Hilfe beim Essen usw. . Die Helfer können auch nach Entlassung eines Patienten privat zu ihm Kontakt halten und Besuchsdienst leisten falls erwünscht. Die betroffenen Patienten äußern insgesamt eine hohe Zufriedenheit mit den ehrenamtlichen Helfern. 144 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 HOSPIZVEREIN INGOLSTADT Ziel ist die Kooperation und der Vernetzungsaufbau des Hospizvereins mit der Palliativstation, die Begleitung und Entlastung der Angehörigen sowie eine gezielte Öffentlichkeitsarbeit. Ein Team von insgesamt 18 ehrenamtlichen Hospizhelferinnen und -helfern ist im Wechsel regelmäßig für ca. drei Stunden täglich auf der Palliativstation tätig, ergänzend zur professionellen Pflege wurden so im letzten Jahr ca. 1.200 freiwillige Arbeitsstunden geleistet. Nach Vereinbarung kommen die Hospizhelfer auch am Wochenende und nachts für Sitzwachen. Die Hospizhelfer besuchen den Patienten und seine Angehörigen, auf Wunsch auch nach dessen stationärem Aufenthalt zu Hause. Die Hospizhelfer erhalten vor Arbeitsbeginn eine kurze patientenbezogene Übergabe. Es findet einmal wöchentlich eine Besprechung mit dem Koordinator des Hospizvereines statt, in regelmäßigen Abständen werden Feedbackrunden organisiert. Das zusätzliche umfangreiche Betreuungs- und Gesprächsangebot für Patienten und Angehörige steigert die Zufriedenheit von Patienten und Angehörigen. Der Wirkungskreis der Hospizhelfer erweitert sich auf den Umkreis aus dem die Patienten kommen. Der Grad der Bekanntmachung hinsichtlich des besonderen Leistungsspektrums der Palliativstation ist hoch. DEUTSCHES NETZWERK SELBSTPFLEGEDEFIZIT-THEORIE (SPDT) E. V. Der Verein fördert die Umsetzung fachtheoretischer Pflegekonzepte auf der Grundlage der Selbstpflegedefizit-Theorie und dient der Förderung der öffentlichen Gesundheitspflege. Der primäre Vereinszweck besteht darin, dem rechtlichen Anspruch des Patienten auf pflegerische Versorgung nach „neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen“ gerecht zu werden. Zweck des Netzwerkes ist u. a. die Schaffung eines nationalen Kommunikationsnetzwerkes für Pflegende und Pflegeinstitutionen, die ein aktives Interesse an der SPDT besitzen sowie die aktive Weiterentwicklung und Erweiterung des Verstehens der SPDT. Ziel der Kooperation ist die fachwissenschaftliche Begleitung bei der aktiven Umsetzung des Fallorientierten Pflegesystems, die Unterstützung in der Entwicklung von Einschätzungsinstrumenten und einer fallbezogenen interdisziplinären Dokumentation sowie die Möglichkeit zur Hospitation in Mitgliedskrankenhäusern. Im März 2005 nahmen die beiden Stabsstellen der Pflegedirektion sowie die Leitungen der vier Projektstationen am 7. Nationalen Kompetenzforum SPDT teil. Dort boten sich vielfältige Gelegenheiten zum fachlichen Austausch und der Kontaktpflege. Zum Präsentationstag des FOP-Projektes im Dezember 2005 wurden die Netzwerkkliniken ins Klinikum Ingolstadt eingeladen; Mitglieder aus München, Ulm, Kempten und Jena nahmen ihrerseits die Gelegenheit zum Austausch wahr. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 145 GEMEINDEPSYCHIATRISCHER VERBUND - GPV Ziel ist die Anbindung an den Gemeindepsychiatrischen Verbund in Bezug auf die Versorgung psychisch kranker Menschen. Durch die Vernetzung aller beteiligten Einrichtungen in der Region 10 soll die Planung und Koordination von Hilfeleistung für den einzelnen verbessert werden. Eine Mitarbeiterin aus der Pflege wurde benannt. Sie ist u. a. Ansprechpartner für Betroffene und/oder deren Angehörige als auch für Leistungsanbieter. Durch die Teilnahme am GPV erhält die Pflege wichtige Informationen aus den beteiligten Einrichtungen und Diensten, um diese optimal für den Patienten/Klienten nutzen zu können. Gleichzeitig wird die Pflege durch die Teilnahme Partner. VERBAND DER PFLEGEDIENSTLEITUNGEN PSYCHIATRISCHER KLINIKEN BAYERN E. V. - VDP Zweck der Mitgliedschaft ist die Positionierung innerhalb des Gesundheitssystems, speziell innerhalb der Psychiatrie. Beteiligung an gesundheitspolitischen Entscheidungen. Einbeziehung des Pflegemanagements bei Strukturveränderungen. Seit 1997 ist der VdP installiert und das Klinikum Ingolstadt Mitglied. Die regelmäßigen Arbeitstreffen beinhalten oben genannte Themen. Zu den wichtigen Themen in der Versorgung der psychischen kranken Menschen erfolgen Aussagen aus dem Verband, welche wiederum den Bezirksgremien in geeigneter Form angetragen werden. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.6.2.1. HOSPIZFACHKRAFT GRUND Die Versorgung und Begleitung von Palliativpatienten und deren Angehörigen lief bislang noch nicht optimal koordiniert ab. Zudem bestand bei den Betroffenen häufig Unkenntnis über die Versorgungs- und Hilfemöglichkeiten und z.T. eine hohe Hemmschwelle, die Angebote auch in Anspruch zu nehmen. Ziel ist es, über die bestehenden Versorgungs- und Hilfemöglichkeiten umfassend zu informieren und auf die Möglichkeit eines Besuches durch ehrenamtliche Mitarbeiter des Hospizvereins schon frühzeitig aufmerksam zu machen und damit das Unterstützungsangebot für Betroffene und Angehörige so bedarfsgerecht wie möglich in Zusammenarbeit mit allen am Versorgungsprozess Beteiligten, wenn erforderlich, bereits vor der Entlassung zu gestalten. VORGEHEN Im Rahmen eines Kooperationsvertrages zwischen dem Klinikum Ingolstadt und dem Hospizverein Ingolstadt e. V. wurde einer als Sozialpädagogin ausgebildeten Hospizfachkraft des Hospizvereins Ingolstadt e. V. bzw. den Hospizhelfern Räumlichkeiten und Infrastruktur im Klinikum zur Verfügung gestellt. 146 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Seit Januar 2005 koordiniert die Hospizfachkraft die Arbeit der ehrenamtlichen Hospizhelfer in der Region. Der Koordinatorin obliegt es, auch im Klinikum den Kontakt zwischen Patienten, deren Angehörigen und den ehrenamtlichen Hospizhelfern zu vermitteln. Auf Wunsch organisiert sie einen Besuch durch einen Hospizhelfer zu Hause. Um diese Kontakte vor Ort bereits aufbauen zu können, bietet die Hospizfachkraft einmal pro Woche für jeweils zwei Stunden eine Sprechzeit im Klinikum Ingolstadt an, die allen Patienten und Angehörigen des Klinikums, aber auch den Pflegekräften und den Ärzten offen seht. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE DATEN, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Pflege am Klinikum Ingolstadt hat durch den Beitritt zum CLINOTEL-Verbund die Möglichkeit bekommen, an strukturierten Benchmarkings und Datenvergleichen teilzunehmen. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.7.2.1. UMSETZUNG EXPERTENSTANDARD ENTLASSUNGSMANAGEMENT Das frühzeitige Einleiten entsprechender Maßnahmen bereits zu Beginn der stationären Behandlung und nicht erst gegen Ende ist die wesentliche Voraussetzung, die poststationäre Versorgung zufrieden stellend für Betroffene sicherzustellen. Das beinhaltet vor allem eine zeitnahe Einbindung, Information und gegebenenfalls Schulungen aller Betroffenen. Der Expertenstandard für Entlassungsmanagement setzt sich aus der Perspektive der Berufsgruppe der Pflege mit dem Entstehen von Versorgungsbrüchen bei der Patientenentlassung auseinander. Dabei kommen einem Entlassungsmanagement zwei zentrale Aufgaben zu: a. eine erste Koordination der im poststationären Bereich erforderlichen Unterstützungs- und Versorgungsleistungen. b. die Stärkung der Selbststeuerungs- und Selbstmanagementfähigkeiten der Patienten und ihrer Familien im Umgang mit diesen Problemen (DNQP 2004). Die Umsetzung des Standards für Entlassungsmanagement scheitert letztendlich an den Organisationsstrukturen des Krankenhauses und an der aktuellen Situation der Berufsgruppe der Pflege. Die Pflege ist auf diese Aufgabe sowohl inhaltlich wie auch hinsichtlich ihrer Kompetenzen nicht vorbereitet. Der Ausbildungsstand befähigt diese Berufsgruppe nicht, anhand theoretischer Konzepte das Versorgungsproblem zu ermitteln um dann entsprechend in einem Dialog mit den anderen Berufsgruppen und Einrichtungen die Verantwortung für eine Fallsteuerung zu übernehmen. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 147 Mit der Entscheidung zur Einführung von FOP durch das Klinikmanagement wird dazu beigetragen a. im ersten Schritt Mitarbeiter aus der Pflege inhaltlich zu qualifizieren mit dem Ziel Versorgungsprobleme von Patienten zu ermitteln, zu benennen um dann entsprechend die Fallsteuerung zu übernehmen und b. im zweiten Schritt die Organisationsstrukturen so auszurichten, dass eine effektive und effiziente Entlassplanung ermöglicht wird. 5.3.7.2.1. UMSETZUNG EXPERTENSTANDARD DEKUBITUS Mit dem Ziel die Umsetzung des Expertenstandards Dekubitus in den einzelnen Mitgliedshäusern weiterzuentwickeln, wurde das Peer-Review-Dekubitus ins Leben gerufen. Zweimal jährlich treffen sich Pflegeexperten in CLINOTEL Mitgliedshäusern, um anhand von Falldarstellungen ihr Vorgehen bei der Umsetzung im Rahmen des Qualitätsmanagements in der Pflege zu überprüfen. Eine Mitarbeiterin aus der Berufsgruppe der Pflege nimmt regelmäßig an diesen Treffen teil. ZIELE • Austausch unter Pflegeexperten anhand von Falldarstellungen, wo sich die Defizite in der Umsetzung des Expertenstandards befinden • Bewertung der Umsetzung des Expertenstandards durch die Bewertung der angegebenen Struktur-/Prozess- und Ergebniskriterien (Verweis Dekubitus) 5.3.7.2.2. UMSETZUNG EXPERTENSTANDARD STURZPROPHYLAXE Mit dem Ziel der Umsetzung des Expertenstandard Sturzprophylaxe in den einzelnen Mitgliedshäusern, wurde das Peer-Review-Sturz ins Leben gerufen. Zweimal jährlich treffen sich Pflegeexperten in CLINOTEL Mitgliedshäusern, um anhand von Falldarstellungen ihr Vorgehen bei der Umsetzung im Rahmen des Qualitätsmanagements in der Pflege zu überprüfen. Eine Mitarbeiterin aus der Berufsgruppe der Pflege nimmt regelmäßig an diesen Treffen teil. ZIELE • Unterstützen der Mitgliedshäuser, um Stürze und Sturzfolgen zu vermeiden, indem ursächliche Risiken und Gefahren erkannt und nach Möglichkeit vermieden werden. • Austausch unter Pflegeexperten anhand von Falldarstellungen, wo die Gefahren und Risiken bei Patienten liegen und welche Ursachen für den Sturz verantwortlich sind. • Bewertung der Umsetzung des Expertenstandards durch die Bewertung der angegebenen Struktur-/Prozess- und Ergebniskriterien. 148 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN PFLEGECONTROLLING Mit der Stabsstelle Pflegecontrolling besteht eine direkte Verbindung zwischen der Pflegedirektion und dem Controlling. Aufgabe ist es, die oberste Führung der Pflege laufend mit relevanten Steuerungsinformationen zu versorgen sowie für Einzelanfragen und in Projekten Daten zu liefern und eine Controllingfunktion auszuüben. Für die regelmäßige Information besteht ein Pflegeberichtswesen mit umfangreichen Messgrößen und Kennzahlen zur Leistungs- und Kostensituation des Pflegedienstes bzw. des gesamten Klinikums. Fernziel des Pflegecontrollings ist es darüber hinaus, den pflegerischen Leistungsprozess in den Dimensionen Leistungsumfang, Kosten und (Ergebnis-)Qualität transparent messbar zu machen. INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT Ziel ist die bedarfsgerechte Beschaffung und Vorhaltung von Gebrauchsgütern im Verantwortungsbereich der Pflege sowie die Einhaltung des bereitgestellten Budgets. Die Verwaltung des Sachkostenbudgets der Pflege obliegt dem Pflegedienstleiter OP/Anästhesie/Intensiv. Im Rahmen der Budgetplanung wird prospektiv der Mittelbedarf auf Grund erforderlicher Investitionen in Zusammenarbeit mit den Stationsleitungen ermittelt. Die Gesamtmittel werden den PDL als Sachkostenbudget zur Verfügung gestellt. Alle Beschaffungen werden ausschließlich über den Verantwortlichen abgewickelt. In regelmäßigen Abständen erfolgt eine Mitteilung über die Budgetstände sowie eine inhaltliche Abstimmung des verbleibenden Investitionsbedarfes. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das gesamte Einkaufsmanagement obliegt der Abteilung VS und ist im Qualitätsbericht der Verwaltung beschrieben. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 149 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.9.2.1. KOOPERATION MIT DEM SANA-EINKAUFSVERBUND GRUND Reduktion der Sachkosten und des Bestellaufwandes bei gleichzeitiger Erhöhung der Versorgungssicherheit und Sicherung der Materialqualität. VORGEHEN Beitritt zum SANA-Einkaufsverbund und insgesamt sechs Termine à drei Stunden im Logistikzentrum der SANA in Eching zum Abgleich des Produktportfolios. Des Weiteren VOL Ausschreibung eines Sana Basissortiments im Jahr 2005 für 2006. ERGEBNISSE Einsparpotential von 10 % der Sachkosten im Vergleich zum Vorjahr realisiert bei stabiler Versorgungssicherheit und Produktqualität. Bereinigung des Lieferantenportfolios. Strukturierte Vorstellung von Marktneuerungen. MASSNAHMEN Fortführung der Kooperation. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN KOMPETENZZENTRUM PFLEGE Innerhalb der Berufsgruppe der Pflege haben sich in den vergangenen Jahren zunehmend Mitarbeiter/-innen aus der Pflege fachpflegerisch spezialisiert. Diese Expertise soll sowohl Mitarbeitern der Pflege als auch Mitarbeitern aus anderen Berufsgruppen mittels Intranet zur Verfügung gestellt werden. Damit haben sie Zugriff auf kompetente Beratung und Hilfe bei fachspezifischen Fragen. Dafür wurde von der Stabsstelle Pflegewissenschaft ein Raster zur Darstellung der beruflichen Kompetenzen entwickelt. Dieses Formular wurde von den betroffenen Mitarbeiter/-innen ausgefüllt und EDV-technisch abgebildet. Auf einer Plattform im Intranet stehen diese Informationen strukturiert zur Verfügung INFORMATIONS- UND KOMMUNIKATIONSTECHNOLOGIE Ein Mitarbeiter (Kinderkrankenpfleger, Fachpfleger für Informations- und Kommunikationstechnologie in der Pflege) dient als Ansprechpartner für die Berufsgruppe der Pflege, um Ideen zur Verbesserung des Workflow in der EDV zu verwirklichen, führt Mitarbeiter an den PC heran und ist Ansprechpartner für alle Probleme, die im Zusammenhang mit der EDV stehen. 150 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE EINFÜHRUNG NEUER MITARBEITER Indikator: Einarbeitung nach Einarbeitungskonzept Zielwert: 100 % der neuen Mitarbeiter/-innen Durch das Verfahren der Einarbeitung ist sichergestellt, dass alle neuen Mitarbeiter der Pflege nach den jeweiligen Einarbeitungskonzepten der Stationen eingearbeitet werden. Das Ziel ist erfüllt. DIENSTPLANGESTALTUNG Indikator: Ist-Arbeitszeit pro Pflegetag Zielwert: ± 5,0 % vom langfristigen Mittelwert Die Schwankung der Arbeitszeit pro Pflegetag lag in einer Spannweite von - 4,6 % bis + 6,1 % Abweichung vom langfristigen Mittelwert. Damit wurde das Ziel nur teilweise erfüllt. Die positiven Abweichungen schlagen sich zudem in einer Zunahme der Arbeitszeitsalden nieder. Dieser Umstand wird aktuell von der Führungsebene gesondert analysiert, um hier gezielt gegensteuern zu können. FEHLZEITENMANAGEMENT Indikator: Krankheitsquote Zielwert: ± 4,0 % Nach einem Jahreshoch der Krankheitsquote im Februar 2005 mit 5,7 % konnte hier erfolgreich gegengesteuert werden. Sicherlich auch im Rahmen des bundesweiten Trends konnte so im August ein Jahrestiefswert von 1,9 % erreicht werden. Der Zielwert wurde mit einem Jahresdurchschnitt von 3,7 % deutlich erreicht. INNERBETRIEBLICHE FORTBILDUNGEN Indikator: Fort-/Weiterbildungen pro VK Zielwert: 1 An 69 Fortbildungsveranstaltungen nahmen insgesamt 1.541 Mitarbeiter/innen teil, d. h. es ergeben sich ca. 1,8 Fortbildungen pro VK. Ein Großteil der Fortbildungen wurde im Rahmen des FOP-Projektes geleistet (21 Fortbildungstage mit 697 Mitarbeiter/-innen). Rechnet man diese aus der Quote heraus, ergeben sich ca. 1,2 Fortbildungen pro VK. Damit ist das Ziel erfüllt. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 151 SYSTEM SICHERHEITS- UND GESUNDHEITSSCHUTZ Indikator: Unterweisungen pro Mitarbeiter Zielwert: 1 Für das Jahr 2005 wurden 0,7 Schulungen pro Mitarbeiter erfasst. Der Zielwert wurde noch nicht erreicht. Hauptproblemfeld ist dabei die zuverlässige und zeitnahe Eingabe der geschulten Mitarbeiter. Hier wird nachgebessert. Die reale Schulungsquote dürfte daher nur knapp unter dem Zielwert liegen. SYSTEM SCHULUNGSNACHWEIS IM BEREICH SICHERHEITS- UND GESUNDHEITSSCHUTZ Indikator: Registrierte Unterweisungen/Schulungen Zielwert: 100 % Durch das datenbankgestützte System des Schulungsnachweises ist eine vollständige Registrierung aller durchgeführten Unterweisungen bzw. Schulungen sicher gestellt. Der Zielwert wird erreicht. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Das Jahr 2005 war von Umstrukturierungen und Neuanfängen geprägt. Der Rechtsformwechsel zum Jahresanfang bedeutete insbesondere für die oberste Führung der Pflege eine Vielzahl neuer Aufgaben und Verantwortungen, für die es Arbeitsstrukturen zu entwickeln gab. Prägend innerhalb der Pflege und richtungweisend für das gesamte Klinikum war zuvorderst das Projekt zur Einführung eines Fallorientierten Pflegesystems im Rahmen des klinischen Prozessmanagements. Als wesentlicher Beitrag zur Unternehmensentwicklung für die nächsten Jahre sind durch die ersten Schritte zur Systematisierung der Pflegepraxis auf der Grundlage des SelbstpflegedefizitStrukturkonzeptes und dem Aufbau eines am Fall orientierten Pflegesystems grundlegende Veränderungsprozesse in Gang gesetzt worden. Durch den Aufbau einer theoretisch fundierten Pflegepraxis erhält die Pflege am Klinikum Ingolstadt eine völlig neue Basis für ihre Arbeit mit und am Patienten. Wir richten die Berufsgruppe Pflege damit langfristig auf die Anforderungen der Zukunft aus, die sich aus den gesetzlichen Rahmenbedingungen und der Marktentwicklung ergeben. Gleichzeitig sind damit die Grundlagen geschaffen, den langfristigen Wandel hin zu einer klar prozessorientierten Organisation zu bewältigen. Diese Vorgehensweise, die Berufsgruppe der Pflege als Initiator und Treiber eines strategischen Organisationswandels einzusetzen, hat sicherlich seltenheitswert. Das jetzt schon beachtliche Leistungsspektrum der Pflege geht deutlich über den Versorgungsauftrag eines Schwerpunktkrankenhauses hinaus und ist eine tragende Säule im Versorgungsangebot des Klinikum Ingolstadt. Dieses Leistungsspektrum zu erhalten, auszubauen und noch weiter zu verbessern sehen wir als eine der wichtigsten Aufgaben innerhalb der o. g. strategischen Positionierung des Klinikums und der Pflege an. Dies drückt sich z. B. in der Ausbildung 152 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 von vier Pflegediagnostikern aus, die zukünftig maßgeblich mit pflegerischem Expertenwissen eine qualitative Patientenversorgung gewährleisten und den gezielten und Patientenorientierten Ausbau des Leistungsportfolios vorantreiben werden. Als innovativer Leistungsschwerpunkt erweist sich bereits heute die Beratung von Patienten und Angehörigen zu speziellen Versorgungs- und Pflegesituationen: Eine Vielzahl von Beratungsleistungen in der Still- und Laktationsberatung, Stomaund Ernährungsberatung belegen den hohen Bedarf an qualifizierter Patientenberatung und die Kompetenz und das Engagement unserer Mitarbeiter/-innen in diesen Bereichen. Ein weiteres Beispiel für das kreative unternehmerische Engagement der Pflege ist der Aufbau des Brückenpflegeteams der Palliativstation. Ausgehend von der Initiative engagierter Pflegekräfte wurde die Sicherstellung der Weiterversorgung für Palliativpatienten konzipiert und realisiert. Damit fügt sich ein weiterer Baustein in das umfassende Versorgungsangebot des Klinikum Ingolstadt ein. Die sehr positive Resonanz der Patienten und Angehörigen, aber gerade auch der Öffentlichkeit, belegen die hohe Qualität der praktizierten interdisziplinären Versorgung. Als ebenfalls hervorragendes Beispiel für unsere kontinuierliche Arbeit an echten Verbesserungen stellt sich die Einführung der Logistiksoftware im Patiententransportdienst dar. Hieran wird einmal mehr deutlich, dass durch die geschickte Nutzung technischer Innovationen erhebliche Effizienzsteigerungen bei gleichzeitiger Verbesserung der für den Patienten sichtbaren Qualität möglich ist. Die Resultate dieses Projektes sind sowohl für unsere Patienten, in Form deutlich reduzierter Wartezeiten, als auch für alle Mitarbeiter auf den Stationen, auf Grund merklich verringerter Transporttätigkeiten, durchweg positiv zu beurteilen. Das aktive Personalmanagement aller Leitungsebenen der Pflege trägt weiterhin Früchte. Die kontinuierliche Anpassung des Personaleinsatzes an das aktuelle Leistungsgeschehen in der Pflege sowie das neu strukturierte Fehlzeitenmanagement tragen dazu bei, dass wir trotz knapper werdender Ressourcen das pflegerische Leistungsangebot ausweiten und die Leistungsqualität erhalten und steigern können. Unsere engagierten Mitarbeiter/-innen der Pflege sind unser wichtigstes Potenzial. Dieses zu schützen und weiterzuentwickeln nehmen wir in hoher Verantwortung wahr. Die stringente Anwendung z. B. des systematischen Sicherheits- und Gesundheitsschutzes oder die gezielten Maßnahmen zur Verringerung von Nadelstichverletzungen sind hier beispielhaft wichtige Elemente. Die strategisch ausgerichtete Förderung der fachlichen und persönlichen Weiterentwicklung unserer Mitarbeiter verdeutlicht sich darüber hinaus in über 1.500 Teilnehmern an Fortbildungs- und Projektmaßnahmen sowie einer Vielzahl von Mitarbeitern in Fachweiterbildungen oder Studiengängen. Unserer Verantwortung als Ausbildungsbetrieb sind wir auch im Jahr 2005 wieder in hohem Maße nachgekommen: 142 Krankenpflegeschülerinnen und über 380 Praktikanten fanden bei uns ihren jeweiligen Einstieg in das Berufsleben. Durch die vertrauensvolle und enge Zusammenarbeit mit ausgewählten externen Partnern haben wir zeigen können, dass eine sinnvolle Integration freiwilligen P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 153 Engagements in den hoch spezialisierten Klinikbetrieb durchaus möglich ist. Die Kooperationen mit der Freiwilligen-Agentur, dem Hospizverein oder dem Gemeindepsychiatrischen Verbund tragen auf ihre Weise zum Wohle der Patienten und Angehörigen bei. Das Jahr 2006 wird für die Pflege ganz im Zeichen der Konsolidierung und Fortführung der begonnenen strategischen Entwicklung stehen. Dies betrifft vor allem die Fortführung, inhaltliche Vertiefung und Ausweitung des Fallorientierten Pflegesystems, in der ein Schwerpunkt unserer Aktivitäten zur weiteren Entwicklung der Versorgungsqualität liegen wird. Eine weitere große Herausforderung wird die Implementierung einer klinikumsweiten EDV-gestützten Terminierung aller Leistungsstellen sein, die nahtlos an das Logistikprojekt im Patiententransportdienst ankoppeln soll. Als ebenso anspruchsvolle Aufgaben werden sich die Anbindung der neu gewonnenen Partnerklinik in Treuchtlingen, die engere Vernetzung mit dem Altstadtzentrum sowie der Aufbau des ambulanten Pflege- und Nachsorgedienstes darstellen, die alle unter maßgeblicher Mitwirkung der Pflege stehen. 9. CHRISTLICHKEIT, ETHIK & SPIRITUALITÄT SEELSORGERISCHE BETREUUNG Die Patienten sollen frühzeitig nach ihren Wünschen befragt werden und jederzeit die Klinikseelsorge in Anspruch nehmen können. In die Pflegeanamnese wurde daher die Möglichkeit eingearbeitet, die seelsorgerischen Bedürfnisse des Patienten mit zu erfassen. Die zuständige Pflegeperson veranlasst dann bei Bedarf den Besuch durch den gewünschten Seelsorger. Im Rahmen einer stationären Notaufnahme erfolgt diese Erhebung bereits EDV-gestützt, hier wird die Benachrichtigung des Seelsorgers bei Aktivierung eines bestimmten Kontrollfeldes automatisiert per E-Mail durchgeführt. Ergibt sich der Wunsch nach Betreuung erst im Verlauf des Aufenthaltes ist die Benachrichtigung jederzeit durch die Pflege gewährleistet. ARBEITSGRUPPE STERBEPROZESS Ziel ist die Erarbeitung eines Standards auf den somatischen Stationen um den Prozess der Sterbebegleitung würdevoll zu gestalten. VORGEHEN Im Monat August erhält eine freiwillig zusammengesetzte interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus Pflegekräften den Auftrag zur Standardentwicklung. Unter der Zielsetzung eines realistischen Rahmens erarbeitet die Gruppe in Zusammenarbeit mit Verantwortlichen der Pallitativmedizin, der Klinikseelsorge und des Hospizvereins Ingolstadt e. V. einen Standard zur würdevollen Begleitung des Sterbeprozesses. Der Standardentwurf wird der Pflegedirektion zur Genehmigung vorgestellt. 154 P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Nach Genehmigung des erarbeiteten Standards wird die Gruppe das Konzept auf den betreffenden Stationen vorstellen und in der Umsetzung Hilfestellungen anbieten. GEDENKFEIER FÜR ANGEHÖRIGE Ziel der Gedenkfeier ist es, den Angehörigen der auf unserer Palliativstation verstorbenen Patienten die Möglichkeit zu geben, noch einmal in einer Gemeinschaft gleich Betroffener bewusst ihrer Verstorbenen zu Gedenken. Den Angehörigen soll ein Forum zum Erfahrungsaustausch und für die Trauerarbeit geboten werden. Auch um diesem wichtigen Aspekt des Gesamtkonzeptes Rechnung zu tragen organisieren Mitarbeiter der Palliativstation vierteljährlich gemeinsam mit den Klinikseelsorgern einen Gedenkgottesdienst. Die Angehörigen der verstorbenen Patienten werden jeweils schriftlich eingeladen. Die Feier findet am frühen Abend in der Klinikkapelle statt. Im Anschluss daran besteht dann im „Raum der Begegnung“ auf der Palliativstation die Gelegenheit zum Austausch mit dem Personal und anderen Angehörigen (es wird ein kleiner Imbiss gereicht). Bei Bedarf stehen Mitarbeiter der Klinikseelsorge und des Hospizvereins Ingolstadt zur weiteren Trauerbegleitung zur Verfügung („Trauer-Café“). Die Gedenkfeiern werden gut besucht und von den Angehörigen sehr positiv bewertet. P F L E G E Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 155 156 Qualitätsbericht 2005 Klinikum Ingolstadt GmbH MEDIZIN 157 VII. VII-I 158 MEDIZINISCHE FACHABTEILUNGEN, INSTITUTIONEN UND FUNKTIONSBEREICHE VII-I Chirurgische Klinik I ............................................................................................... 160 VII-II Chirurgische Klinik II.............................................................................................. 186 VII-III Neurochirurgische Klinik .................................................................................... 203 VII-IV Frauenklinik ............................................................................................................... 226 VII-V Medizinische Klinik I .............................................................................................. 245 VII-VI Medizinische Klinik II ............................................................................................. 269 VII-VII Neurologische Klinik ............................................................................................. 300 VII-VIII Orthopädische Klinik ............................................................................................ 324 VII-IX Zentrum für psychische Gesundheit ............................................................ 342 VII-X Urologische Klinik .................................................................................................. 375 VII-XI Institut für Anästhesie und Intensivmedizin ............................................. 398 VII-XII Institut für physikalische und rehabilitative Medizin ............................ 427 VII-XIII Institut für Laboratoriumsmedizin ................................................................. 446 VII-XIV Institut für Nuklearmedizin ................................................................................ 480 VII-XV Institut für Pathologie .......................................................................................... 498 VII-XVI Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie............... 510 VII-XVII Institut für Strahlentherapie und radiologische Onkologie .............. 526 VII-XVIII Notfallzentrum......................................................................................................... 547 VII-XIX OP-Management .................................................................................................... 555 CHIRURGISCHE KLINIK I ALLGEMEIN-, VISZERAL-, GEFÄSS-, THORAX- UND KINDERCHIRURGIE CHIRURGISCHE INTENSIVÜBERWACHUNG 1. Vorwort ........................................................................................................................ 160 2. Verfasser ...................................................................................................................... 160 3. Basisinformationen................................................................................................ 160 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 160 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 161 3.3. Personal ....................................................................................................................... 161 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 161 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 161 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 162 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 162 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 164 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 172 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 172 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 172 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 172 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 173 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 173 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 173 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 173 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 174 5.3.1.2.1. Einführung des Case-Managements............................................................. 174 5.3.1.2.2. Aufnahmeverfahren .............................................................................................. 174 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 176 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 176 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 177 5.3.2.2.1. Fortbildung der Leitungskräfte ....................................................................... 177 5.3.2.2.2. Aus- und Fortbildung ........................................................................................... 177 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 178 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 178 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 178 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 178 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 178 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 178 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 179 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 179 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 179 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 179 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 179 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 180 5.3.6.2.1. Kommunikation zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Klinikärzten ...................................................................................................... 180 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 180 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 180 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 180 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 181 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 181 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 181 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 181 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 181 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 181 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 182 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 183 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 184 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 159 1. VORWORT Oberstes Gebot bei der Behandlung des chirurgischen Kranken ist eine sichere Qualität. Sie wird zu allererst vom Kranken selbst erfahren und dann auch von seinem Hausarzt beurteilt. Die Ergebnisqualität kann in klinisch wissenschaftlichen Studien untersucht und mit den Ergebnissen der nationalen und internationalen Fachliteratur verglichen werden. Die Qualitätsberichte der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung (BAQ) haben uns in den letzten Jahren unterstützt. Hier bestanden für die Chirurgie I TRACER-Diagnosen bei Karotisrekonstruktion, Gallenblasenoperationen, Blinddarm- und Hernienoperationen. Im Jahr 2005 wurden lediglich die Gallenblasenoperationen als Tracer-Diagnosen qualitätsgesichert. Über 20 Doktoranden haben in den letzten zwei Jahrzehnten zahlreiche Aspekte unserer täglichen klinischen Arbeit untersucht und auf Qualität geprüft. 2. VERFASSER Prof. Dr. med. Malte Michael Linder Direktor Dr. med. Joachim Hetzer Vertreter und leitender Oberarzt Melanie Mula Chefarztsekretärin 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Mitarbeiter der Chirurgischen Klinik I diagnostizieren und behandeln Kranke, die an chirurgischen Erkrankungen leiden. Hier gibt es – zusammen mit den benachbarten Fächern – in der modernen Wissenschaft akzeptierte diagnostische und therapeutische Standards, die für den einzelnen Kranken interdisziplinär in unserem klinischen Alltag festgelegt werden. Der Direktor der Klinik und sein Vertreter sind für die Durchsetzung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zuständig. Sie sind zusammen mit den anderen weiterbildenden Kollegen für die Ausbildung junger Chirurgen zum Arzt für Chirurgie und nach der neuen Weiterbildungsordnung 2004 auch für die Basisweiterbildung Chirurgie verantwortlich. Die Chirurgische Klinik I ist Lehrklinik für die Studenten der Ludwig-Maximilians-Universität im Praktischen Jahr. 160 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Chirurgie I ist Teil des Zentrums für operative Medizin (Bereichsdirektor Prof. Dr. med. Gunther Lenz). In der Chirurgischen Klinik I gibt es unter dem Direktor vier Abteilungen: • Viszeralchirurgie, geleitet von meinem Stellvertreter und leitendem Oberarzt Dr. med. Joachim Hetzer, • Gefäßchirurgie, geführt von Oberarzt Dr. med. Henryk Krawczynski, • Thoraxchirurgie unter Oberarzt Dr. med. Peter Sauer sowie • Kinderchirurgie, geleitet von Oberärztin Priv.-Doz. Dr. med. Elfriede RingMrozik. Die Chirurgische Klinik I behandelt also alle chirurgischen Patienten, die nicht in der Chirurgischen Klinik II (Unfall- und Wiederherstellungschirurgie) behandelt werden. Die Strukturen und das Personal der beiden Kliniken sind in sich geschlossen, Rotationen von Assistenten und Weiterbildung erfolgen entsprechend der Notwendigkeit der Weiterbildungsordnung. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die Chirurgische Klinik I hat einen Direktor, vier Oberärzte, einen Funktionsoberarzt Gefäßchirurgie, sieben Fachärzte für Chirurgie und sechs Assistenzärzte in Weiterbildung. 13 der 19 Chirurgen haben den Facharzt für Chirurgie, vier den Arzt für Gefäßchirurgie, drei den Arzt für Viszeralchirurgie, zwei den Arzt für Thoraxchirurgie. Der Anteil der Fachärzte beträgt 13/19 = 67 %. Der hohe Prozentsatz erklärt sich aus der notwendigerweise hohen Qualifikation in den vier integrierten Abteilungen. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Direktor Herr Prof. Dr. med. Malte Michael Linder verfügt - gemeinsam mit dem Direktor der Chirurgischen Klinik II (Unfall- und Wiederherstellungschirurgie) Herrn Prof. Dr. med. Wolfgang Duspiva - über die volle Weiterbildungsbefugnis Chirurgie. Der Stellvertreter des Direktors und leitende Oberarzt Herr Dr. med. Joachim Hetzer besitzt die volle unbefristete Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt Viszeralchirurgie. Der Oberarzt Herr Dr. med. Henryk Krawczynski verfügt über die volle unbefristete Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt Gefäßchirurgie. Die Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt Thoraxchirurgie ist von Herrn Oberarzt Dr. med. Peter Sauer beantragt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 161 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Im Rahmen der Facharztaus- und -weiterbildung nehmen die Mitarbeiter der Chirurgischen Klinik I an Kursen der Ultraschalldiagnostik, des Strahlenschutzes, der minimalinvasiven Chirurgie, der Facharztvorbereitungsveranstaltungen des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen, etc. teil. Die Teilnahme der Mitarbeiter am Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Bayerischen Chirurgenvereinigung wird gefördert. Das Klinikum Ingolstadt ist Mitglied im Tumorzentrum München. Hier nehmen wir teil an den Sitzungen der Arbeitsgruppen für gastrointestinale Tumoren, Tumoren von Lunge und Mediastinum sowie für endokrine Tumoren. Jährlich wird ein Workshop für kolo-proktologische Chirurgie am Krankenhaus Neuperlach, jetzt zusammen mit anderen Städtischen Häusern in München, besucht. Einen wesentlichen Teil der Qualitätserhaltung und Weiterbildung stellen die interdisziplinären Kolloquien auf den Gebieten der Onkologie, Pulmologie, Thoraxchirurgie, Gastroenterologie und Angiologie dar. Diese Veranstaltungen finden regelmäßig in ein- bzw. zweiwöchigem Abstand unter Teilnahme niedergelassener Kollegen statt. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Die Lehre im Rahmen der Weiterbildung wurde bereits angesprochen. Für Studenten findet die Ausbildung im Rahmen von Famulaturen statt und für die Studenten im Praktischen Jahr auf dem Gebiet der Chirurgie. Sie findet einerseits als akademische Lehrklinik für Studenten der Ludwig-Maximilians-Universität München, andererseits auch für Studenten anderer deutscher Universitäten und der rumänischen Universität in Oradea statt. Die Studenten im Praktischen Jahr werden für das Chirurgische Tertial vom Direktor der Chirurgischen Klinik I eingewiesen. Sie werden einem Ärzteteam auf einer der chirurgischen Stationen zugeteilt. Sie nehmen an der Diagnostik, der Planung und Durchführung der Behandlungsmaßnahmen teil. Ein wichtiger Unterrichtsteil ist die Assistenz bei den Operationen ihrer Patienten. Die Morgenbesprechung der Klinik, tägliche Röntgendemonstrationen, Dienstübergabebesprechung, Kolloquien für Onkologie, Gastroenterologie, Pulmonologie - Thoraxchirurgie und Angiologie sind wesentlicher Teil dieser Lehre. Wöchentlich findet eine Demonstration im Institut für Pathologie (Sektionsdemonstration und Histologiebesprechung) statt. Die Studenten im Praktischen Jahr für Chirurgie wechseln routinemäßig zur Hälfte ihres Tertials auf die Chirurgische Klinik II (Unfall- und Wiederherstellungschirurgie). Die Forschung ist v. a. Dingen klinisch: Die Ergebnisse der operativen Behandlung des Mastdarmkrebses werden durch Kollegen Dirk Purucker analysiert und im Jahr 2006 zu einem Abschluss gebracht. In gleicher Form läuft die Doktorarbeit von Kollegen Christian Kriegbaum über die operative Behandlung des Kolonkarzinoms an der Chirurgischen Klinik I mit eigenen Fünf-Jahre-Überlebensraten. 162 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Die laparoskopische Behandlung des Gallenblasensteinleidens analysiert die Fachärztin für Chirurgie an meiner Klinik Frau Claudia Plesnar durch Analyse eines rezenten Krankengutes in Analogie zu zwei früheren Doktorarbeiten aus den Jahren 1995 und 2000. Herr Kollege Titus Haselbeck analysiert die konservative und operative Behandlung der Sigmadivertikulitis anhand unserer Daten und der Daten der II. Medizinischen Klinik unseres Hauses. Wissenschaftliche Veranstaltungen mit regionaler und überregionaler Beteiligung aus der Chirurgischen Klinik I im Jahr 2005 sind im Folgenden dargestellt: • Die Direktoren der Chirurgischen Klinik I (Prof. Dr. med. M. M. Linder) und der Medizinischen Klinik II (Priv.-Doz. Dr. J. Menzel) und ihre Mitarbeiter nahmen bei verschiedenen Veranstaltungen der Mittelbayerischen Ausstellung in Ingolstadt vom 05. bis 13.03.2005 teil. Hier wurde unter anderem die gesamte Chirurgische Klinik I dargestellt in einer Posterausstellung und in Gesprächen mit den Besuchern in Form von Beantwortung der Besucherfragen. Prof. Dr. med. M. M. Linder hielt zusammen mit Priv.-Doz. Dr. med. J. Menzel den Vortrag: „Ist Dickdarmkrebs vermeidbar?“ • Vor dem Rotary Club Ingolstadt präsentierte der Autor das Thema „chirurgische Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen“ am 10.01.2005. • Auf dem Weiterbildungsseminar Viszeralchirurgie des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen an der Chirurgischen Universitätsklinik Großhadern in München moderierte Prof. Dr. med. M. M. Linder die Sitzung Notfälle in der Viszeralchirurgie und präsentierte in einem eigenen Vortrag die Therapie der Peritonitis am 12.10.2005. • Auf dem NMH-Workshop der Sanofi-Aventis-Südost berichtete Prof. Dr. med. M. M. Linder über die moderne Behandlung des Magenkarzinoms mit eigenen Ergebnissen im Vergleich mit der nationalen und internationalen Literatur am 26.11.2005. Hier floss die Doktorarbeit von Frau Dr. med. Munke-Puchner ein. • Am 30.11.2005 fand am Klinikum Ingolstadt das Wundforum statt, das 80 Teilnehmer ins Zentrum Bayerns führte. Das Thema wurde eingeführt durch Prof. Dr. med. M. M. Linder. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 163 Abschließend beschleunigt die derzeitige Entwicklung im Gesundheitswesen die Verbesserung der Behandlungsangebote. Die Eigenkontrolle durch regelmäßige Analysen des Krankengutes (BAQ, Doktorarbeiten, pathologische Demonstrationen, etc.) macht die gesamte Behandlung stromlinienförmiger und für den Kranken besser. Ökonomische Zwänge müssen dabei nicht notwendigerweise einen negativen Einfluss haben. Hier gilt es für den Patienten, die bestmögliche Behandlung zu erzielen. In der Zukunft werden wir, zusammen mit den Chirurgen in Deutschland und in der Welt, die minimalinvasive Chirurgie in der Behandlung des kolo-rektalen Karzinoms und des Bronchialkarzinoms vorantreiben. Im Bereich der Metastasenchirurgie an der Lunge führten wir die gewebsschonende Resektion durch Laserchirurgie ein. Die Ergebnisse und die eigenen Visitationen von Behandlungszentren ließ uns eine neue Behandlung des Hämorrhoidalleidens, die Stapler-Hämorrhoidektomie nach Longo, in unserer Klinik mit Erfolg einführen. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Die Chirurgische Klinik I ist eingebettet in die anderen Kliniken und Institute des Schwerpunktkrankenhauses Klinikum Ingolstadt. Viele der Leistungen können nur durch die akute interdisziplinäre Zusammenarbeit im Hause erreicht werden. Ich nenne hier nur als Beispiel das Institut für Anästhesie und Intensivmedizin im periund postoperativen Bereich. Hier hat das Konzept der „Fast Track-Chirurgie“ Einzug in die Praxis gehalten: Chirurg, Anästhesist, Pfleger und Physiotherapeut arbeiten hier aktiv mit dem Kranken zusammen. Die aufwendigen operativen Leistungen werden nach intensiver Vordiagnostik mit der Radiologie, den verschiedenen internistischen Spezialitäten (Medizinische Klinik I, Medizinische Klinik II, Institut für Nuklearmedizin, etc.) indiziert und geplant. Hier spielt auch die Chirurgie im Alter eine Rolle durch die bereits präoperativ hinzugezogene Mannschaft der Frührehabilitation im Akutkrankenhaus. Das Notfallzentrum ist rund um die Uhr besetzt. Hier ist im Jahr 2005 umgebaut worden. Die Trennung zwischen Aufnahme der liegend Kranken und der gehfähigen Kranken wird im Jahr 2006 voll erreicht sein. Hier werden chirurgische Erkrankungen von der Chirurgischen Klinik I notfallmäßig ambulant und einige dann auch stationär behandelt. Auf dem Gebiet der Viszeralchirurgie wird die präoperative Diagnostik, operative Therapie und postoperative Nachsorge sämtlicher gut- und bösartiger Erkrankungen des Magen-Darmtraktes, der Leber- und Gallenwege, der Bauchspeicheldrüse sowie der endokrinen Organe angeboten. Bauchwandbrüche, Narbenbrüche und plastische Eingriffe im Bereich der Bauchdecken (Stomata, Fettschürze, etc.). Ein Drittel der 2.500 viszeralchirurgischen Eingriffe wird bereits minimalinvasiv erbracht (Knopflochchirurgie). In der Gefäßchirurgie führt die Diagnostik, operative Therapie und Nachbehandlung auf den Erkrankungen der arteriellen Strombahn unterhalb der thorakalen Aorta. Auf diagnostischem und auch minimalinvasivem Sektor arbeitet die Abteilung für Gefäßchirurgie intensiv mit dem Institut für Röntgendiagnostik und interventionelle Therapie und den Angiologen der Medizinischen Klinik I zusammen. Neben 164 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 der Karotischirurgie als Vorbeugung und Behandlung des Schlaganfallleidens, hier auch zusammen mit der Neurologischen Klinik, wird das arterielle Verschlussleiden (PAVL) im Bereich der Beckenetage, der Oberschenkel- und Unterschenkeletage operativ und – falls indiziert – interventionell behandelt. Die Varizenchirurgie wird zum Teil ambulant im Ambulanten Operationszentrum und bei der zunehmenden Anzahl von Rezidiveingriffen unter stationären Bedingungen durchgeführt. Die Kinderchirurgie wird von einer eigenen Kinderchirurgin geleitet und führt alle elektiven Eingriffe und Notfalleingriffe bei reifen Neugeborenen durch mit Kinderanästhesisten und unter Mitarbeit des Perinatalzentrums Neuburg/Ingolstadt. Im Rahmen der Thoraxchirurgie wird die Diagnostik zusammen mit den Pulmonologen der Medizinischen Klinik I durchgeführt und alle gut- und bösartigen Erkrankungen von Lunge, Mediastinum – insbesondere des Bronchialkarzinoms – durchgeführt. Besonders gefordert ist die Zusammenarbeit bei der operativen Lungenvolumen-Reduktion beim Emphysem-Kranken. Sämtliche Patienten werden im Rahmen des 2003 gegründeten Lungenzentrums gesehen und es wird jeweils die beste Behandlung für den einzelnen Kranken festgelegt. Eine Übersicht über die operative Tätigkeit ergibt die Häufigkeitsverteilung der operativen Prozeduren der Chirurgischen Klinik I, die den nachfolgenden Tabellen zu entnehmen sind. Die DRG-Leistungsstatistik des Jahres 2005 zeigt die 30 häufigsten Diagnosen. Schwerpunkt auf dem Gebiet der Viszeralchirurgie ist die Struma-Chirurgie mit intraoperativem Neuromonitoring bei Rezidiveingriffen oder maligner Grunderkrankung. Die Antireflux-Chirurgie bei der gastro-ösophagealen Refluxkrankheit (GERD) wird minimalinvasiv erbracht. In der Adipositas-Chirurgie hat sich das Magenband bewährt bei strenger Indikationsstellung und nach Ausschöpfung konservativer Behandlungswege. In der Lebermetastasen-Chirurgie wird die Indikation durch Konsens im Onkologischen Arbeitskreis festgelegt. Hier - wie bei allen onkologischen Fragestellungen - gelten die Regeln des Tumorzentrum München, dessen Mitglied der Direktor der Chirurgischen Klinik I ist. Bei entsprechender Indikation wird die Hochfrequenzablation im Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie durchgeführt. Die operative Therapie des Pankreaskarzinoms nach interdisziplinärer Abklärung im Onkologischen Arbeitskreis hat an Zahl deutlich zugenommen und ist einer der Schwerpunkte der Chirurgischen Klinik I. Die operative Therapie gutartiger Kolonerkrankungen wird zunehmend minimalinvasiv durchgeführt. Im Jahr 2005 insgesamt bei 21 Kranken. In der Krebs-Chirurgie überwiegt die klassische Chirurgie. Hier konnten 149 Patienten am Dickdarm reseziert werden. Hohes Ziel ist die onkologisch vertretbare, für den einzelnen Patienten sinnvolle, Kontinenz erhaltende Therapie des Mastdarmkrebses. In der Gefäßchirurgie wird mit großem Erfolg an der Erhaltung der Extremität bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit gearbeitet. Hier werden alle modernen Operationsverfahren mit körpereigenen Gefäßen und Composite Grafts - auch unter der Verwendung der Lupenbrille - angewandt. Minimalinvasive M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 165 Methoden werden auch bei der Behandlung der Aortenaneurysmen angewendet. Die enge Kooperation mit der Neurologischen Klinik und den Angiologen der Medizinischen Klinik I stellt die Bedeutung der Karotis-Thrombendarterektomie als Schlaganfallprophylaxe heraus. In der Thoraxchirurgie ist die Mediastinoskopie ein Teil der Diagnostik und des Staging bösartiger Lungenerkrankungen. Die Eingriffe an der Lunge werden zum Teil minimalinvasiv erbracht. Ein Schwerpunkt ist hier die Behandlung des Bronchialkarzinoms und der Lungenmetastasen, mit Einsatz des Neodym-YAGLasers. Besondere Serviceangebote sind die 4 Sprechstunden in der Chirurgischen Klinik I: Chef-Sprechstunde auf dem Gebiet der Allgemeinchirurgie als prästationäre Leistung, die Gefäß-Sprechstunde durch Oberarzt Dr. med. Henryk Krawczynski und der anderen Gefäßchirurgen, die kinderchirurgische Sprechstunde durch Oberärztin Frau Priv.-Doz. Dr. med. Elfriede Ring-Mrozik und die Sprechstunde für Stoma und Inkontinenz von der Chirurgin Frau Claudia Plesnar und Schwester Marion Welser, letztere Sprechstunde mit Ermächtigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Bayern auch auf Überweisungsschein. 166 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 3.263 Schlüssel Bezeichnung Fälle H14 Entfernung der Gallenblase 223 G24 Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien 185 G18 Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 159 F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe 138 G23 Blinddarmentfernung 125 G66 Entzündung des Bauchraums 107 K12 Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse 98 G25 Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien 84 F54 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe 84 F65 Periphere Gefäßkrankheiten 82 G26 Eingriffe am Anus 71 F36 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe 70 G67 Entzündung der Speiseröhre und des Magens 66 G22 Blinddarmentfernung bei Bauchfellentzündungen 58 F39 Krampfaderentfernung 53 B19 Eingriffe an der Halsschlagader 49 G60 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane 49 G08 Komplexe Rekonstruktion der Bauchwand 48 G21 Lösung von Verwachsungen im Bauchraum 47 G65 Verschluss des Verdauungstraktes 42 J11 Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma 42 G02 Große Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 40 F34 Andere große rekonstruktive Gefäßeingriffe 39 G17 Entfernung des Enddarms 37 E05 Große Lungenoperation bei bösartiger Neubildung 37 F33 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe an der Hauptschlagader 36 G07 Kleine Eingriffe an Dünn und Dickdarm 35 H13 Einfache Entfernung der Gallenblase 33 F07 Amputationen 31 J64 Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut 31 M12 Eingriffe am Hoden ohne äußerst schwere oder schwere CC 30 F28 G20 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer an oberer Extremität und Zehen, ohne Gefäßeingriff, mit äußerst schweren oder schweren CC Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum außer bei bösartiger Neubildung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 27 26 167 Schlüssel G04 E06 J09 F13 Bezeichnung Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter < 4 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an der Thoraxwand Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen mit äußerst schweren CC Fälle 26 26 26 24 G03 Große Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum 23 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen, Alter > 65 Jahre oder schwere CC 21 Eingriffe an Schilddrüse, Nebenschilddrüse und Ductus thyreoglossus, außer K11 bei bösartiger Neubildung, mit zusätzlicher Parathyreoidektomie oder äußerst 21 schweren oder schweren CC X63 G54 G12 F53 Folgen einer medizinischen Behandlung Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne komplizierenden Eingriff Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen mit mäßig komplexem Eingriff Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen ohne äußerst schwere CC 20 19 19 19 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe, ohne Herz-LungenF14 Maschine, mit komplizierenden Prozeduren oder Revision oder komplexer 18 Diagnose oder Alter < 3 Jahre G49 G48 Koloskopie und Gastroskopie, weniger als 3 Belegungstage Koloskopie, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren oder schweren CC oder komplizierendem Eingriff 17 17 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne K01 Frührehabilitation, ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, 16 ohne Gefäßeingriff, mit äußerst schweren CC 168 G09 Beidseitige Eingriffe bei Leisten und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre 16 B04 Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC 16 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 3.263 Schlüssel Bezeichnung Fälle I70 Atherosklerose 333 K80 Cholelithiasis 263 K40 Leistenhernie 222 K35 Blinddarmentzündung 212 C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes 134 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 126 R10 Bauch- und Beckenschmerzen 118 K56 Darmverschluss 94 E04 Schilddrüsenvergrößerung 93 C20 Bösartige Neubildung des Enddarms 86 K43 Bauchwandhernie 70 T82 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 62 I83 Krampfadern der unteren Extremitäten 57 I65 Verschluss und Einengung der Halsschlagader 56 T81 Komplikationen bei Eingriffen 50 K57 Divertikulose des Darmes 50 I74 Gefäßverschluss 48 K42 Nabelhernie 47 K59 Funktionelle Darmstörungen 40 C78 Bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane 38 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 37 L02 Hautabszeß, Furunkel und Karbunkel 30 I84 Hämorrhoiden 30 C16 Bösartige Neubildung des Magens 28 L05 Pilonidalzyste 27 K52 Nichtinfektiöse Magen- Darmentzündungen 27 K60 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion 26 C25 Bösartige Neubildung der Bauchspeicheldrüse 23 I71 Einrisse der Hauptschlagader 22 L03 Weichteilinfektion 19 K61 Abszeß in der Anal- und Rektalregion 19 K81 Cholezystitis 18 K36 Sonstige Appendizitis 18 I72 Sonstiges Aneurysma 18 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 169 Schlüssel Bezeichnung Fälle D12 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus 18 I77 Sonstige Krankheiten der Arterien und Arteriolen 16 N47 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose 15 Z49 Dialysebehandlung 15 K25 Ulcus ventriculi 14 K62 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums 13 N18 Chronische Niereninsuffizienz 13 E05 Hyperthyreose [Thyreotoxikose] 12 K26 Ulcus duodeni 12 Q53 Nondescensus testis 12 K63 Sonstige Krankheiten des Darmes 12 J93 Pneumothorax 11 K91 T85 T88 Q17 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate Sonstige Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert Sonstige angeborene Fehlbildungen des Ohres 11 11 11 10 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 12.873 Schlüssel 170 Bezeichnung Fälle 3-009 Sonographie des Abdomens 8-854 Hämodialyse 405 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 395 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 345 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 335 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 328 3-607 Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten 321 5-393 Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen 300 5-511 Entfernung der Gallenblase 299 1-650 Darmspiegelung 289 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in großen Venen 286 5-530 Verschluss einer Leistenhernie 258 5-930 Art des Transplantates 239 5-469 Andere Operationen am Darm 238 5-470 Blinddarmentfernung 233 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1.283 Schlüssel Bezeichnung Fälle 8-931 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 225 5-983 Wiederholungsoperation 202 5-893 Chirurgische Wundreinigung 197 8-800 Bluttransfusion 194 5-381 Endarteriektomie 172 5-386 Entfernung von erkrankten Blutgefäßen 163 5-455 Teilentfernung des Dickdarmes 161 5-865 Amputation 145 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit zentralen Venendruck 139 8-900 Kurznarkose 136 8-701 Sicherung der Atemwege (Intubation) 127 8-020 Therapeutische Injektion in Organe und Gewebe 124 5-399 Andere Operationen an Blutgefäßen 117 3-222 Computertomographie des Brustkorbs 116 5-385 Krampfaderentfernung 109 3-200 Native Computertomographie des Schädels 105 5-894 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 105 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 104 5-062 Andere partielle Schilddrüsenresektion 102 5-534 Verschluss einer Hernia umbilicalis 93 3-008 Sonographie des Oberbauchs 91 5-380 Inzision, Embolektomie und Thrombektomie von Blutgefäßen 90 5-864 Amputation und Exartikulation untere Extremität 89 5-541 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums 87 5-395 Patchplastik an Blutgefäßen 87 5-513 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 86 3-13a Kolonkontrastuntersuchung 85 3-00m Sonographie von Muskeln, Sehnen und Nerven 81 3-207 Native Computertomographie des Abdomens 77 5-536 Verschluss einer Narbenhernie 73 1-642 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege 71 5-394 Revision einer Blutgefäßoperation 66 5-640 Operationen am Präputium 64 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 63 1-651 Diagnostische Sigmoideoskopie 62 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 171 3.5. PLANBETTEN Gemäß dem Bayerischen Krankenhausbedarfsplan verfügt die Chirurgische Klinik I über 85 Betten (Stand: 31.12.2006). Sie sind verteilt auf zwei klassischen chirurgischen Stationen á 21 Betten, eine operative Kinderstation, eine Kurzliegerstation, zwei Komfort-Stationen (PrivatStation) und eine Intensivüberwachungsstation. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die apparative Ausstattung der Chirurgischen Klinik I entspricht den heute üblichen Anforderungen an eine viszeralchirurgische, gefäßchirurgische, thoraxchirurgische und kinderchirurgische Abteilung. Im Operationssaal stehen vier Laparoskopie- bzw. Thorakoskopie-Türme, intraoperative Sonografie, intraoperatives Neuromonitoring, intraoperative Angioskopie, Ultraschallschneideverfahren, CO2-Laser und Neodym-YAG-Laser zur Verfügung. Verschiedene Hochfrequenztechniken, Argon-Koagulation, harmonisches Messer (Ultracision) und alle gängigen Klammernahtgeräte sind vorhanden. Zur peranalen Tumorchirurgie steht unter anderem auch das TEM-Mikrochirurgie-System nach BUESS bereit. In der Diagnostik besitzt die Gefäßchirurgie ein Farbduplex-Ultraschallgerät, noch analog, ein Laufbandergometer und ein Venen-Plethysmografie. Röntgen-, Ultraschall- und Endoskopiediagnostik werden im Institut für Röntgendiagnostik, in der Medizinischen Klinik I und in der Medizinischen Klinik II durchgeführt. Die Chirurgische Klinik I ist auf Station, im Operationssaal und in den Dienstzimmern an das Intranet angeschlossen. Im Jahr 2005 wurden auch die Röntgenbilder filmfrei auf den einzelnen PCs verfügbar. Hier hat jeder Assistent auch die Möglichkeit, das Internet fachlich zu nutzen. Die Erreichbarkeit der Mitarbeiter wird über Personensuchanlage und für 15 Mitarbeiter durch DECT-Funktelefone sichergestellt. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Innerhalb des Klinikum Ingolstadt ist die Chirurgische Klinik I in vier Abteilungen strukturiert: Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie und Kinderchirurgie. Die vier Abteilungen sind jeweils durch einen dafür qualifizierten Oberarzt bzw. Oberärztin versorgt. Die Arbeit des Direktors und der vier Oberärzte in den strukturierten Abteilungen wird unterstützt durch die den chirurgischen Stationen zugeordneten Pflegekräfte. Auf den Allgemeinstationen und im Intensivbereich ist jeweils ein Pflegedienstleiter zuständig. Die ärztlichen Belange werden täglich bei der Morgenbesprechung um 7.15 Uhr zur Sprache gebracht und gelöst, hier wird jeder einzelne operative Patient des Tages präsentiert. Am ersten Dienstag des Monats beginnt das Operationsprogramm 30 Minuten später. Zu diesem Zeitpunkt werden Themen übergeordneter Bedeutung inklusive organisatorischer Art und wissenschaftlichen Charakters gelöst. 172 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Die tägliche Morgenbesprechung, die interdisziplinären Kolloquien, die Hospitation einzelner Mitarbeiter, die Teilnahme an wissenschaftlichen Tagungen lassen neue Erkenntnisse und Qualitätsverbesserung in die tägliche Arbeit zum Wohle des einzelnen Kranken einfließen. Hier wirken unter anderem die Ergebnisse anhand der eigenen wissenschaftlichen Analysen im Rahmen von Doktorarbeiten, der Dokumentationen im Bereich der BAQ oder im Bereich der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung und der wöchentlichen pathologischen Demonstrationen. Die Kranken der Routine werden entsprechend den im Ablaufordner der Chirurgischen Klinik I niedergelegten Leitlinien behandelt. Problematische und komplexere Patienten werden in den entsprechenden Kolloquien (Onkologie, Angiologie, Pulmonologie) angemeldet und besprochen. Die Schlussfolgerungen werden schriftlich fixiert auf der Programmliste und der für die weitere Behandlung bestimmte Verantwortliche benannt. 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Patientenversorgung ist durch den Einsatz von Stationssekretärinnen verbessert worden. Hier wird die Terminierung der geplanten Untersuchungen mit dem neuen Terminierungsprogramm deutlich verbessert. Die Chef-Visiten wurden verfeinert durch frühmorgendliche Besuche der zu operierenden Patienten mit Eingriffen höherer Schwierigkeitsgrade vor der Morgenbesprechung. Im gesamten Klinikum wurde die Checkliste OP-Vorbereitung eingeführt. Diese hat sich deutlich bewährt. Die Patienten bei der Einschleusung im OP haben jetzt zu einem hohen Prozentsatz fehlerfreie Unterlagen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 173 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. EINFÜHRUNG DES CASE-MANAGEMENTS ZIEL Die Abläufe der Diagnostik und der Behandlung bei komplexen Fällen sollen stromlinienförmiger werden. VORGEHEN Einbringung eines Case-Managers auf die Stationen, der – zusammen mit den Ärzten – die problemlose Diagnostik und Therapie bei komplexen Krankheitsbildern abkürzt und den Übergang in weitere Behandlungseinheiten koordiniert. ERGEBNIS Die Leistung der Ärzte soll erweitert werden. MASSNAHME Begleitung dieses Projektes und Abstimmung der Kompetenzen. 5.3.1.2.2. AUFNAHMEVERFAHREN ZIEL Anwendung des heutigen medizinischen Wissens auf höchstem, national und international anerkanntem Stand. VORGEHEN In der Chirurgischen Klinik I gilt für jeden einzelnen Patienten Facharztstandard, insbesondere auch Standard in den Schwerpunkten (Viszeral-, Gefäß-, Thoraxund Kinderchirurgie). Ein großer Teil der chirurgischen Patienten wird vor der stationären Aufnahme ambulant oder prästationär diagnostiziert und behandelt. Dies geschieht im Ambulanzzentrum (Leitstelle 20). Für Notfälle steht an 365 Tagen für jeweils 24 Stunden das Notfallzentrum zur Verfügung. Der dortige internistische Sichtungsarzt ruft bei chirurgischen Krankheitsbildern tagsüber konsiliarisch den chirurgischen Konsiliar- und Aufnahmearzt. Dieser zieht bei Bedarf die Schwerpunktärzte zu Rate. Nachts und an den Wochenenden steht ein chirurgischer bzw. ein operativer Dienst ständig zur Verfügung. Rufbereitschaft haben ein Viszeralchirurg, ein Gefäßchirurg und ein Kinderchirurg. Hier besteht jederzeit fernmündliche Kontaktmöglichkeit. Der Direktor der Chirurgischen Klinik I ist ebenfalls außerhalb der Dienstzeiten telefonisch oder durch Funktelefon erreichbar. Die Aufnahme elektiver Patienten ist in den einzelnen Teilen der Chirurgischen Klinik I unterschiedlich organisiert. Der Ablauf wird durch den Direktor und den verantwortlichen vier Oberärzten kontrolliert. Bei den viszeralchirurgischen Patienten wird die Aufnahme durch den Hausarzt 174 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 bzw. Facharzt telefonisch im Sekretariat avisiert. Die notwendigen diagnostischen Maßnahmen sind meist von den niedergelassenen Kollegen komplett vorbereitet. Ihnen wird ein Aufnahmetermin – je nach Operationskapazität – innerhalb der nächsten 14 Tage gegeben. Ein anderer Teil wird nach ambulanter Vorstellung prästationär in der Chefarzt-Sprechstunde diagnostiziert, indiziert und terminiert. Die Aufnahme erfolgt dann am festgelegten Datum ab 9.00 Uhr, meist sind es 10 bis 15 Patienten am Montag und Dienstag, gegen Ende der Woche weniger Kranke. Die Patienten werden hier nochmals gesichtet, bei Fragen wird ein Facharzt eingeschaltet. Meistens werden die Patienten aufgeklärt über die operativen Maßnahmen am nächsten oder übernächsten Tag. Tür an Tür mit der chirurgischen Aufnahme erfolgt die Prämedikation durch einen Anästhesisten. Die Patienten gelangen anschließend auf die für sie am Morgen festgelegte Station. Das gleiche Aufnahmeverfahren gilt für die thoraxchirurgischen Patienten. Hier ist meist eine Vorstellung im pulmologisch-thoraxchirurgischen Kolloquium vorgeschaltet. In der Gefäßchirurgie werden alle Patienten in der prästationären Gefäßsprechstunde (Montag bis Freitag) vorgestellt. Hier wird zusammen mit den niedergelassenen Kollegen die Indikation zu therapeutischen Maßnahmen gestellt und bei operativer Konsequenz eine Aufnahme auf der gefäßchirurgischen Station 64 terminiert. Die Kinderchirurgie operiert ganztags in einem Operationssaal am Dienstag und Donnerstag und teilweise auch am Freitagvormittag im AOZ. Entsprechend findet die Vorbereitung und Aufklärung an den Tagen davor statt. Dabei unterstützt ein Rotationsassistent der Chirurgischen Klinik I die Oberärztin für Kinderchirurgie. Nach Aufnahme der Patienten und entsprechender Planung werden bis 13.00 Uhr das Operationsprogramm des nächsten Tages in der Viszeral- und Thoraxchirurgie, in der Gefäßchirurgie und in der Kinderchirurgie festgelegt. Dabei bedienen wir uns eines von uns selbst entwickelten elektronischen Operationssystems. Bei der täglichen Operationsbesprechung werden der Ablauf des operativen Tagesprogramms, neu aufgetretene Notfälle, Problemsituationen auf den Intensivund allgemeinchirurgischen Stationen angesprochen und gelöst. Die tägliche Röntgenbesprechung um 15.30 Uhr demonstriert die an diesem Tage gefertigten Röntgen- und Ultraschallbilder. Dabei ergeben sich therapeutische Hinweise von Direktoren- und Oberarztseite. Im Anschluss findet die Dienstübergabe statt mit Bericht aus den Operationssälen, über Problemsituationen auf den Stationen oder im Notfallzentrum. Problemfälle und anstehende Operationen werden den Spätdienst habenden Chirurgen übermittelt. Falls dieser noch im OP steht, wird die gesamte Situation mündlich vom Aufnahme- und Konsiliararzt weitergegeben. Dies gilt für alle vier Abteilungen. In der Gefäßchirurgie und Kinderchirurgie werden die Anweisungen oberärztlicherseits ergänzt. Die Morgenvisite beginnt auf den Stationen um 7.40 Uhr nach der Morgenbesprechung. Hier wird der Stationsarzt vom zuständigen Oberarzt unterstützt und bei Notwendigkeit der Direktor der Klinik hinzugezogen. Die Intensiv-Patienten und Wahlleistungspatienten werden morgens vom Aufnahme- und Konsiliararzt zusammen mit dem Direktor der Chirurgischen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 175 -Klinik I visitiert. In der Morgenbesprechung werden alle Ereignisse des Nachtdienstes zusammengefasst und das Operationsprogramm des Tages vorgestellt. Zu diesem Zeitpunkt werden klinikwichtige Informationen zusammengetragen und Konsequenzen angewiesen. Am Abend visitiert jeder Stationsarzt seine Station und fragt nach Besonderheiten. Verbleibende Aufgaben werden dem Spätdienst habenden Chirurgen persönlich mündlich mitgeteilt. Um 22.00 Uhr wird der Dienst dem Nachtdienst habenden Kollegen übergeben, der Sonntag bis Donnerstag aus der Chirurgischen Klinik I und am Freitag und Samstag von der Urologischen Klinik interdisziplinär für beide Kliniken als Volldienst erbracht wird. An Samstagen sowie Sonn- und Feiertagen findet die Übergabe um 8.00 Uhr statt. Teilnehmer sind der alte interdisziplinäre operative (Chirurgische und Urologische Klinik) und neue chirurgische Hausdienst, der Dienst habende Oberarzt sowie der gefäßchirurgische Dienst. ERGEBNIS Die vollständige Organisation des Tages und Wochenablaufes sowie die täglich mehrfach stattfindenden Treffen auf allen Gebieten ermöglichen größtmögliche Sicherheit für die uns anvertrauten Patienten. MASSNAHME Fortsetzung der Bemühungen und Einbringen der Ergebnisse. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die folgenden Maßnahmen haben sich in den letzten Jahren fest etabliert und werden am Jahresende jeweils geprüft: Die neuen Mitarbeiter werden meist aus der Gruppe der ehemaligen PJ-Studenten gewonnen. Daher kennen sie den Klinikablauf bereits aus der Sicht des Studenten. Für die jungen Mitarbeiter beginnt der Einsatz auf einer allgemeinchirurgischen Station für zwei Monate ohne Nacht- und Wochenenddienst. In dieser Zeit erleben sie den Klinikalltag aus medizinischer und organisatorischer Sicht. Sie begleiten einige Male ihren Stationsarzt auch im Nachtdienst, bis sie dann auch vor Ort als Dienst habender Chirurg im Bereitschaftsdienst tätig werden. Diese ersten Dienste sind für die Hintergrunddienst leistenden Oberärzte und die Gefäßchirurgen etwas aufwendiger. In einem Ablaufordner der Chirurgischen Klinik I werden sämtliche Dienstanweisungen, Ablaufschemata, diagnostische und therapeutische Strategien bei chirurgischen Patienten in der Viszeral-, Thorax-, Gefäß und Kinderchirurgie zusammengefasst. Diesen Ordner haben die neuen Mitarbeiter in ihren ersten acht Wochen zu studieren und zu verinnerlichen. Am Jahresende werden die Ergebnisse dieses Vorgehens in Mitarbeitergesprächen überprüft. 176 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. FORTBILDUNG DER LEITUNGSKRÄFTE GRUND UND ZIEL Verbesserung des Fachwissens der Fachärzte. VORGEHEN Ein Facharzt nimmt in seiner Erziehungsfreizeit an einem ausländischen Krankenhaus seine Arbeit auf. Weitere Ärzte sind in einem benachbarten Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung tätig. ERGEBNIS Die Erfahrungen, die in anderen Krankenhäusern verschiedener Leistungsstufen gesammelt werden, wirken sich äußerst positiv auf die eigene Arbeit aus. MASSNAHME Regelmäßige Analyse der Ausbildungsqualität durch Mitarbeitergespräche. 5.3.2.2.2. AUS- UND FORTBILDUNG GRUND UND ZIEL Jeder ärztliche Mitarbeiter wächst durch seine tägliche Arbeit heran bis zur Erlangung der Bezeichnung „Arzt für Chirurgie“. VORGEHEN Der angehende Chirurg arbeitet auf einer allgemeinchirurgischen Station unter einem Stationsarzt, dem Oberarzt und dem Klinikdirektor. Die Rotation in die Thoraxchirurgie geschieht in der täglichen Arbeit auf der viszeralchirurgischen Station. Die Rotation in die Gefäßchirurgie, in die Kinderchirurgie und auf die Intensivstation wird individuell geplant. Zu dieser Ausbildung gehört auch der Wechsel zur Chirurgischen Klinik II (Unfall- und Wiederherstellungschirurgie). Mitarbeitergespräche finden mindestens einmal im Jahr statt. ERGEBNIS Im Jahr 2005 hat ein weiterer Assistenzarzt die Facharztprüfung erfolgreich bestanden und ist jetzt Chirurg. MASSNAHME Ausbildungsgespräche der Ärzte in Weiterbildung finden regelmäßig statt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 177 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die präoperative Diagnostik, Operationsverfahren und postoperative Nachsorge folgen den täglich demonstrierten Therapiestandards und sind im Ablaufordner der Chirurgischen Klinik I festgelegt. Die Maßnahmen, z. B. Nadelstichverletzungen im OP, sind im Rahmen des Hygienehandbuchs des Klinikum Ingolstadt geregelt und sämtlichen Mitarbeitern bekannt. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Es sind keine eigenen Projekte der Chirurgischen Klinik I im Jahr 2005 geplant, allerdings sind die Katastophenschutzpläne jedem Mitarbeiter bekannt. Im Brandschutz werden jährliche Unterweisungen für die Mitarbeiter abgehalten und die Anwesenheit dokumentiert. Der Strahlenschutz wird von dem Strahlenschutzbeauftragten des Klinikum Dr. Krieger überprüft. Das Medizinproduktegesetz wird durch entsprechende dokumentierte Einweisungen und Unterweisungen befolgt. Der Umgang mit Zytostatika wird durch die Apotheke in unserem Hause optimal durchgeführt und für Patienten und Mitarbeiter ungefährlich geregelt. Für die Lagerung und Fixierung von Patienten im Operationssaal sind Anästhesist und Chirurg zuständig (Ablaufordner der Chirurgischen Klinik I). Die Sicherheit der Informationsweitergabe zwischen Anästhesist und Operateur geschieht durch schriftliche Fixierung im Narkoseprotokoll. Die Seitenangaben erfolgen auf Station durch Markierung mit Edding 3000-Stiften durch den Stationsarzt. Die Mülltrennung in den Stationen, Intensivstationen und Operationssälen ist hervorragend. 60 % des Klinikmülls wird recycled. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Schulungen im Datenschutz werden regelmäßig durchgeführt. Regelungen zur Akten- und Unterlagenvernichtung bestehen (grüne Plastiksäcke). 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Zurzeit keine neuen Projekte. 178 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die vier in der Chirurgischen Klinik I tätigen Abteilungen haben naturgemäß im Klinikum selbst und in der ärztlichen Landschaft der Region 10 zahlreiche Partner. In der Viszeralchirurgie klang bereits die Kooperation mit der Gastroenterologie, Gynäkologie, Urologie, Onkologie und Orthopädie an. Hier finden regelmäßig die Röntgendemonstrationen, das gastroenterologische Kolloquium und der Onkologische Arbeitskreis statt. Regelmäßig wird ein Treffen mit der Nuklearmedizin, mit der Frührehabilitation im Akutkrankenhaus, mit der Apotheke und der DRG-Kodiergruppe arrangiert. Für die Gefäßchirurgie ist die Kooperation mit der Angiologie der Chirurgischen Klinik I und mit der interventionellen Radiologie von vitaler Bedeutung und wird täglich praktiziert. Derzeit sind die drei Disziplinen mit der Zertifizierung als Gefäßzentrum entsprechend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Radiologie befasst. Für die Thoraxchirurgie ist das pulmologisch-thoraxchirurgische Kolloquium im Rahmen des Lungenzentrum Ingolstadt zusammen mit der Radiotherapie von besonderer Bedeutung. Die Kinderchirurgie arbeitet mit dem Perinatalzentrum und der Kinderklinik Neuburg täglich zusammen. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in diesem Bereich. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Region 10 hat ein Netzwerk (GOIN) der niedergelassenen Kollegen mit über 400 Ärzten. Mit den Einweisern besteht täglicher schriftlicher und mündlicher Kontakt. Die Arztbriefe werden dem Patienten bei der Entlassung für den Hausarzt bzw. den einweisenden Kollegen mitgegeben. Im Ärztlichen Kreisverband finden regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen von übergeordneten Themen statt. Hier gibt es Austausch über diagnostische und therapeutische Standards und Ansprechen von subjektiven oder objektiven Mängeln. Eine auch 2005 durchgeführte, unabhängige Einweiserbefragung gibt Hinweise für Effizienz und Zufriedenheit mit unserer Behandlung. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 179 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.6.2.1. KOMMUNIKATION ZWISCHEN DEN NIEDERGELASSENEN ÄRZTEN (GOIN) UND DEN KLINIKÄRZTEN ZIEL Festlegung der erwünschten Daten und ihrer schriftlichen Kommunikation. VORGEHEN Regelmäßiges Treffen der Vertreter des Ärztenetzes GOIN mit den Vertretern der Kliniken des Klinikum Ingolstadt. ERGEBNIS Abgestimmter Aufnahme- und Entlassmodus mit schriftlicher Begleitung. INDIKATOR Extern überprüftes Einweiserverhalten und Ergebnisse der medizinischen Information für Chefärzte (1/4-jährliche Mitteilungsveranstaltung). 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Chirurgische Klinik I nimmt teil an der externen Qualitätssicherung der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung. Außerdem besteht ein Benchmarking im Rahmen des CLINOTEL-Krankenhausverbundes. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Ein eigenes Projekt der Chirurgischen Klinik I findet auf diesem Gebiet nicht statt. 180 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Führungsebene der Chirurgischen Klinik I wird regelmäßig im Rahmen des MIC (Medizinische Information für Chefärzte) über die 1/4-jährlichen Erfolgszahlen informiert. Auffällige Entwicklungen oder Abweichungen werden aufgezeigt und die Ursachen abgeklärt. Auffällige Steigerungen der Kosten im medizinischen Sachbedarf werden erkannt und sachbezogen diskutiert und damit einer Lösung zugeführt. Beim Einkauf von medizinischem Sachbedarf (Nahtmaterial, Klammernahtgeräten, Einmalartikel, etc.) wird im täglichen Ablauf zusammen mit der Pflege über Ökonomie und Rationalisierung und Sparmaßnahmen gearbeitet. Das klinikumeigene Ideensystem steht allen Mitarbeitern zur Verfügung und hat auch im Bereich der Chirurgischen Klinik I zu bemerkenswerten, prämierten Einsparungen geführt (spezielle Lagerung bei Varizen-Operationen, vereinfachte Abläufe bei der Aufklärung, verbesserte Einführung in die Laparoskopietechnik, vereinfachte Blutgruppentestung am Bett etc.). Die halbjährliche Arzneimittelkonferenz arbeitet interdisziplinär an der Reduktion der Arzneimittelkosten. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen klinikeigenen Projekte auf diesem Gebiet. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Aufwand im medizinischen Sachbedarf wird regelmäßig in 1/4-jährlichen Abständen dokumentiert und mitgeteilt. Sachbezogen wird dann mit der zuständigen Leiterin auf diesem Gebiet (Frau Dr. Grund) der Sachverhalt analysiert und einer ökonomischen Lösung zugeführt. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Keine klinikeigenen Projekte auf diesem Gebiet. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 181 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Neben den ärztlichen Verantwortlichen (siehe 3.3.1.) seien an dieser Stelle die verantwortlichen Pflegekräfte in der Chirurgischen Klinik I genannt: Pflegeleitung in der Chirurgie I: Oliver Riedel, Stationsschwester des Winkels 63/64 (Viszeralchirurgie, Gefäßchirurgie, Thoraxchirurgie): Elisabeth Forster, Station 47/48 (Chirurgische Intensivüberwachung, Chirurgische Allgemeinstation): Elisabeth Moßburger, Chirurgische Kurzliegerstation 62: Schwester Erna Fiebig, Chirurgische Kinderstation 52: Schwester Agnes Steinweg. Ansprechpartner für die Terminierung der Sprechstunden (Chef-Sprechstunde, Gefäß-Sprechstunde) sind Frau Melanie Mula, Frau Elke Rasch und Frau Antonie Häusler, Telefon 0841/880-2401. Für die Kindersprechstunde die Station 52: 0841/880-4520 und für die Stoma- und Inkontinenz-Sprechstunde: Frau Marion Welser: 0841/880-93303. Im Klinikdirektorsekretariat ist Frau Melanie Mula – unterstützt von Frau Elke Rasch und Frau Antonie Häusler – tätig, erreichbar unter 0841/880-2401. DRG-Beauftragter ist Dr. med. Ralf Müller unter der Telefonnummer 0841/88092411. Stoma-Therapeuten sind Frau Marion Welser und Frau Stilla Boyer. Die Chirurgische Klinik I ist auf der Homepage des Klinikums zu erreichen unter: www.klinikum-ingolstadt.de. Über die Chirurgische Klinik I liegt eine Broschüre aus dem Jahr 2004 vor, die unverändert über das Sekretariat abzurufen ist. 182 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Im Jahr 2005 sind die Leistungskennzahlen, die bereits im August 2004 geplant werden mussten, bis auf eine geringe Fallzahlreduktion weitgehend punktgenau erreicht worden: Operationszahlen in den vier Teilgebieten, Belegung und Auslastung, Leistungskennzahlen. Die im Bereich der Chirurgie befürchteten Fallzahleneinbrüche fanden also nicht statt. Dies wurde erreicht durch Verlegung der ambulant zu erbringenden Leistungen in das Ambulante Operationszentrum und das neue OP-Management. Hier stehen alle Mitarbeiter unter höherem ökonomischen Druck! Die Leistungen der thoraxchirurgischen Abteilung konnten von Oberarzt Dr. med. Peter Sauer gehalten und weiter ausgebaut werden (siehe auch die Beschaffung des neuen Neodym-YAG-Lasers, der sich auch in der Lebermetastasenchirurgie bewährte). Die Zwänge des DRG-Systems und die tägliche Kooperation im operativen und konservativen Zentrum führten zu einer intensiven, gemeinsamen Arbeit mit kurzen Wegen und rascher, interdisziplinärer Zusammenarbeit. Die minimalinvasive Chirurgie im Abdomenbereich (Mageneingriffe, Dickdarmerkrankungen, etc.) wurden zielstrebig vorangebracht, ausgeweitet und standardisiert. Die Schilddrüseneingriffe konnten trotz Ausweitung der nuklearmedizinischen Behandlungsmethoden (Chefarzt PD Dr. med. Uwe Cremerius) in Zahl und Qualität gehalten werden. Die Zusammenarbeit des operativ tätigen Gefäßchirurgen mit dem interventionellen Radiologen wurde zum Wohl des Kranken intensiviert. Die Zertifizierung zum Gefäßzentrum wird gemeinsam durchgeführt. Die Tätigkeit der Kinderchirurgen wurden im operativen Bereich auf Ganztageschirurgie am Dienstag und Donnerstag jeder Woche konzentriert. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 183 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Dies ist in dieser Form der 2. Qualitätsbericht der Chirurgischen Klinik I. Der Stand der historischen Entwicklung ist erkennbar. In dem Schwerpunktkrankenhaus Klinikum Ingolstadt sind unter einem Direktor drei chirurgische Schwerpunkte (Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie) und die Kinderchirurgie integriert. Die Veränderungen gegenüber 2004 sind gering. Die Chirurgische Klinik I integriert jetzt unter dem neu firmierten Klinikdirektor (früher Chefarzt) die vier Gebiete. Die dargestellten DRG- und ICD-Frequenzen und die 30 häufigsten OPS-Prozeduren zeigen die geforderten Leistungen der Grund- und Regelversorgung für Ingolstadt und die Leistungen eines Universitätsklinikums. Die für das Jahr 2005 geplanten Leistungen sind qualitativ erreicht worden. Wir erwarten die Übermittlung der Analysen der Bayerischen Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung für die TRACER-Diagnose. Die ambulant zu erbringenden Operationen und andere kurze Operationen sind im Ambulanten Operationszentrum (AOZ) erfolgreich gelaufen. Patienten und Hausärzte nehmen dieses Angebot zunehmend an. Die geforderten Mindestmengen in den hoch spezialisierten Operationen: KarotisThrombendarterektomie, Eingriffe am Pankreas und Ösophagusresektionen wurden bei weitem erfüllt. Die Ergebnisqualität wird in regelmäßigen Abständen durch Doktorarbeiten untersucht und die Doktorarbeiten belegen die eigenen vier Jahre Überlebensraten: In diesem Jahr beim operierten Magenkarzinom. Die Chirurgische Klinik I hat insgesamt über 400 einweisende Haus- oder Fachärzte. Die im Jahr 2005 erneut durchgeführte externe Einweiserbefragung liefert wertvolle Hinweise, die im Jahr 2006 abgearbeitet werden sollen. Neue Verfahren (minimalinvasive Chirurgie bei Aortenaneurysmen, auch im Rupturstadium), neue Hochfrequenztechniken bei der Leberresektion und die Stapler-Hämorrhoidektomie und das Fast TrackRegime in der gesamten „Bauchchirurgie“ werden nach der Etablierung weiterentwickelt werden müssen. Interdisziplinäre Dienste dürfen zu keinem messbaren Qualitätsverlust führen. Die Verdichtung der Arbeit im Zentral-OP erfordert zusätzliche organisatorische und regulierende Maßnahmen. Die Motivation der ärztlichen Mitarbeiter ist gegeben durch die subjektiv und objektiv erreichte Qualität der Arbeit. Im Jahre 2005 hat ein Kollege den Arzt für Chirurgie erworben. Auch dieses Ergebnis ist ein Ausdruck der Qualität des gesamten ärztlichen Teams. Zwei Ärzte konnten als Vollassistenten eingestellt werden und schreiten voran in den Stufen ihrer Vorgänger. 184 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Die Ökonomie im Gesundheitswesen erfordert einen täglichen wachen Geist des Arztes und Kollegen, der das Wohl des Kranken im Auge hat, beste Behandlungsqualität anstrebt und erreicht. Hier haben die neuen Dienstzeitmodelle im Jahr 2005 die Anforderungen noch einmal höher geschraubt. Die Chirurgische Klinik I wird versuchen, mit der gewohnten hohen Motivation für die Klinik und für ihre Kranken auch die geplanten Ziele im Jahr 2006 zu erreichen. Prof. Dr. med. M. M. Linder Direktor der Chirurgischen Klinik I (Allgemein-, Thorax-, Viszeral-, Gefäßchirurgie und Kinderchirurgie, Chirurgische Intensivüberwachung) im Klinikum Ingolstadt M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 185 VII-II 186 CHIRURGISCHE KLINIK II 1. Vorwort ........................................................................................................................ 188 2. Verfasser ...................................................................................................................... 188 3. Basisinformationen................................................................................................ 188 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 188 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 189 3.3. Personal ....................................................................................................................... 189 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 189 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 189 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 189 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 190 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 191 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 198 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 198 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 198 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 198 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 198 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 199 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 199 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 199 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 199 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 199 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 199 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 200 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 200 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 200 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 200 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 200 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 200 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 200 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 200 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 200 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 200 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 201 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 201 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 201 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 201 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 201 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 201 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 201 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 201 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 201 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 201 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 201 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 202 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 202 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 202 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 202 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 187 1. VORWORT Der Qualitätsbericht wird im Rahmen des CLINOTEL-Krankenhausverbundes erstellt. Er stellt die Organisation und Prozesse an der Chirurgischen Klinik II dar, die auf dem Fachgebiet Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie tätig ist. Er soll Personen, die auf der Suche nach einer geeigneten Klinik sind, interessierten Patienten und deren Angehörigen sowie unseren Ärztekollegen Auskunft über das weit reichende Leistungsspektrum der Klinik geben. 2. VERFASSER Prof. Dr. med. W. Duspiva Dr. med. R. Liebl 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE ALS FACHABTEILUNG FÜR UNFALLCHIRURGIE LIEGEN FOLGENDE AUFGABENSTELLUNGEN VOR • Akutversorgung unfallverletzter Patienten und Behandlung von Unfallfolgen • Erfüllung der Funktionen eines Traumazentrums mit Anbindung von Luftrettung (ADAC-Hubschrauber Christoph 32) und Notarztstützpunkt • Behandlung nicht unfallbedingter Erkrankungen des Bewegungsapparates • Ambulante und stationäre Behandlung von Patienten der gesetzlichen Unfallversicherungen (z. B. nach Arbeits-, Schul- und Wegeunfällen) • Mitwirkung bei der ambulanten Behandlung von Patienten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der kassenärztlichen Ermächtigung • Übernahme von Patienten aus Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung • Erstellung von Gutachten für Patienten, Versicherungen und Gerichten zu Unfällen und deren Folgen • 188 Weiterbildung von Fachärzten für Chirurgie und Unfallchirurgie M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN LEITUNG Chefarzt: Prof. Dr. Duspiva Leitender Oberarzt: Dr. Seidenbusch ZUSTÄNDIGKEITEN Fußchirurgie: Dr. Schäfer Prof. Dr. Duspiva Handchirurgie: Prof. Dr. Duspiva Dr. Seidenbusch Traumazentrum: Dr. Harendza Dr. Dietrich Berufsgenossenschaftliches Heilverfahren: Dr. Heinz Dr. Harendza 3.3. 3.3.1. Arthroskopische und konventionelle Schulterchirurgie: Dr. Roeske Arthroskopische und konventionelle Kniechirurgie: Dr. Liebl PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die Abteilung verfügt über • 10 Fachärzte für Unfallchirurgie • 1 Facharzt für Chirurgie, in Weiterbildung Unfallchirurgie • 2 Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Chirurgie • 3 Ärzte in Weiterbildung zum Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie. Der Facharztanteil in der Klinik liegt damit bei 68,8 %. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung für Unfallchirurgie. Zusammen mit dem Chefarzt der Chirurgischen Klinik I liegt die volle Weiterbildungsermächtigung zum Facharzt für Chirurgie vor. Des Weiteren liegt nach der neuesten Weiterbildungsordnung die Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie, in Zusammenarbeit mit der Orthopädischen Klinik, vor. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Hospitationen und Praktika sind jederzeit nach Vereinbarung möglich (Anfragen an das Sekretariat der Abteilung, Frau Pfaller, Telefon 0841 880 2451). M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 189 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Der Chefarzt der Abteilung ist Mitglied folgender Gremien: • Deutsche Gesellschaft für Chirurgie • Berufsverband der Deutschen Chirurgen • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie • Vereinigung der Bayerischen Chirurgen • Verein leitender Unfallchirurgen in Bayern • Bundesverband der für die Berufsgenossenschaften tätigen Ärzte • Sektion Experimentelle Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie • Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefäße. Das Klinikum Ingolstadt ist Lehrkrankenhaus für Chirurgie der Ludwig-MaximiliansUniversität München und bietet in dieser Funktion Ausbildung für MedizinStudenten im praktischen Jahr an (Organisation durch die Chirurgische Klinik I, Sekretariat: Frau Mula, Telefon 0841 880 2401) Der Chefarzt ist in folgenden Bereichen als Prüfer tätig: • Facharztprüfung der Bayer. Landesärztekammer, Teilgebiet Unfallchirurgie • Medizinisches Staatsexamen für Technische Universität und LMU München. Die Abteilungen Neurochirurgie, Unfallchirurgie, Allgemein- und Gefäßchirurgie bieten gemeinsam ein- bis zweimal pro Jahr das „Chirurgische Gespräch“ an. Es dient dazu fachübergreifende Aktivitäten, neu aufgegriffene Behandlungsmethoden und Tätigkeitsschwerpunkte, die man intensivieren möchte, interessierten Ärzten, Krankengymnasten und Pflegekräften vorzustellen. 190 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Grundlegende Aufgabe der Abteilung für Unfallchirurgie ist die Behandlung von Verletzungen aller Art, Wunden, Hand-, Sehnen-, Nerven-, Brustkorb- und Bauchverletzungen, Knochenbrüche, Gelenkverletzungen. Im Rahmen des Polytraumamanagements obliegt dem Unfallchirurgen ab Klinikaufnahme des Verletzten, in Koordination mit den beteiligten Disziplinen (Anästhesie, Radiologie, Neurochiurgie), die Ablaufsteuerung der Versorgung. Die Abteilung ist zum berufsgenossenschaftlichen Verletzungsartenverfahren (Behandlung besonders schwerer Verletzungen) zugelassen. Darüber hinaus werden durch die Qualifikation des Chefarztes Replantationschirurgie, Chirurgie peripherer Nerven, plastische Eingriffe und Mikrochirurgie angeboten. Damit können die im Rahmen der Wiederherstellungschirurgie erforderlichen Eingriffe und Behandlungsverfahren innerhalb der Abteilung erbracht werden. Ferner leitet sich daraus die Fähigkeit zur Versorgung komplexer Handverletzungen, von Unfallfolgen und von unfallunabhängigen Erkrankungen der Hand ab. Alle Eingriffe können, entsprechend den G-AEP-Kriterien zur Notwendigkeit einer Krankenhausaufnahme, wahlweise ambulant oder stationär durchgeführt werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 191 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 2.253 Schlüssel Bezeichnung B80 Kopfverletzungen 230 I13 Eingriffe an den Extremitätenknochen 175 I23 Kleine Metallentfernung 146 I21 Metallentfernung an Hüftgelenk und Oberschenkel 119 I32 Komplexe Eingriffe an Handgelenk und Hand 103 J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma 102 I57 Mäßig komplexe Eingriffe an den Extremitätenknochen I24 I68 Gelenkspiegelung und andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 86 68 66 I58 Eingriffe am Weichteilgewebe 62 I51 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Oberschenkelknochen 57 I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Oberschenkelknochen bei Schwerkranken 56 I20 Eingriffe am Fuß 54 I26 Andere Eingriffe an Handgelenk und Hand 48 I28 Andere Eingriffe am Bindegewebe 40 I05 Anderer großer Gelenkersatz des Hüftgelenkes 39 I62 Frakturen an Becken und Schenkelhals 37 I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk 37 I74 Verletzungen an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß 34 X60 Verletzungen und allergische Reaktionen 33 I77 Mäßig schwere Verletzungen von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk 29 I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk 29 B17 Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems 27 I18 Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 26 I31 Mehrere komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm 26 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen 25 E66 Schwere Verletzungen des Brustkorbs 21 B05 Entlastung bei Karpaltunnelsyndrom 20 B79 Schädelbrüche 19 B78 Verletzungen des Gehirns 16 I75 B09 192 Fälle Schwere Verletzungen von Schulter, Arm, Ellbogen, Knie, Bein und Sprunggelenk ohne CC Andere Eingriffe am Schädel M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 16 16 Schlüssel Bezeichnung E75 I76 I27 X62 J64 I59 I29 X64 Fälle Andere Krankheiten der Atmungsorgane ohne äußerst schwere CC Andere Erkrankungen des Bindegewebes ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC oder septische Arthritis Eingriffe am Weichteilgewebe mit äußerst schweren oder schweren CC Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen ohne äußerst schwere oder schwere CC Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut ohne äußerst schwere CC, ohne komplizierende Diagnose Andere Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk oder mäßig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm Komplexe Eingriffe am Schultergelenk Andere Krankheit verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung ohne äußerst schwere oder schwere CC 15 15 14 13 13 13 12 12 Ausgedehnte OR Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende 901 Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen 12 Eingriff an Kopf und Wirbelsäule I47 D65 T01 A13 V60 J11 D29 X02 W04 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, mit komplexem Eingriff Verletzung und Deformität der Nase ORProzedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe ORProzedur, außer bei Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Prozeduren Alkoholintoxikation und Entzug, mehr als ein Belegungstag oder Alter > 17 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma ohne CC Operationen am Kiefer und andere Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung oder Hauttransplantationen bei Verletzungen der Hand Polytrauma mit anderen OR-Prozeduren M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 11 9 8 8 8 7 7 7 7 193 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 2.253 Schlüssel Bezeichnung S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 268 S06 Verletzung des Gehirns 248 S72 Fraktur des Oberschenkelknochen 211 S52 Fraktur des Unterarmes 177 S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes 157 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 82 S22 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule 63 S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen 61 S62 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand 50 M84 Veränderungen der Knochenkontinuität 49 S92 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk] 38 S00 Oberflächliche Verletzung des Kopfes 36 M75 Leichte Verletzungen der Schulter 35 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes 35 S30 Oberflächliche Verletzung des Bauches und des Beckens 33 S83 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes 33 M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 33 G56 Nervenerkrankungen im Bereich der Arme 27 S66 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Handgelenkes und der Hand 26 S86 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe des Unterschenkels 24 S01 Offene Wunde des Kopfes 20 T84 S43 194 Fälle Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels 20 20 M72 Tumoren des Bindegewebes 18 M70 Krankheiten des Weichteilgewebes 17 M19 Arthrose 17 S64 Verletzung von Nerven in Höhe des Handgelenkes und der Hand 17 S13 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe 16 S68 Traumatische Amputation an Handgelenk und Hand 15 M65 Sehnenscheidenentzündung 13 T75 Schäden durch sonstige äußere Ursachen 12 S20 Oberflächliche Verletzung des Thorax 12 M67 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 12 L03 Phlegmone 11 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 10 M24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen 10 S80 Oberflächliche Verletzung des Unterschenkels 9 M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 9 S46 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes 9 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 8 S70 Oberflächliche Verletzung der Hüfte und des Oberschenkels 8 S76 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Hüfte und des Oberschenkels 7 M22 Krankheiten der Patella 7 M25 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert 7 S61 Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand 7 S27 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe 7 M66 Spontanruptur der Synovialis und von Sehnen 7 S53 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Ellenbogengelenkes und von Bändern des Ellenbogens 6 S12 Fraktur im Bereich des Halses 6 S51 Offene Wunde des Unterarmes 6 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 195 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN UND EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 5.670 Schlüssel Bezeichnung 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial 366 3-200 Native Computertomographie des Schädels 307 5-794 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens mit Osteosynthese 249 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 220 3-009 Sonographie des Bauchraumes 193 5-790 Geschlossene Reposition einer Fraktur 193 5-793 Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich 174 5-900 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 156 5-812 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 149 3-203 Computertomographie der Wirbelsäule und Rückenmark 148 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 145 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 141 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 138 8-390 Lagerungsbehandlung 137 3-205 Computertomographie des Muskel-Skelettsystems 106 8-800 Bluttransfusion 104 3-225 Computertomographie des Bauchraumes 92 3-222 Computertomographie des Brustkorbes 89 5-893 Chirurgische Wundreinigung 82 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 75 8-854 Dialyse 72 5-814 196 Fälle Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 70 5-788 Operationen am Fuß 67 5-784 Knochentransplantation und -transposition 66 5-840 Operationen an Sehnen der Hand 64 5-855 Naht und andere Operationen an Sehnen und Sehnenscheide 62 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 55 5-782 Entfernung von erkranktem Knochengewebe 54 3-201 Computertomographie des Halses 54 5-792 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur des Knochenschaftes 52 5-851 Durchtrennung von Muskel, Sehne und Faszie 47 5-820 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 46 5-801 Offen chirurgische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 45 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung 5-791 Fälle Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Schaftbereich eines langen Röhrenknochens 45 8-200 Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese 43 5-892 Andere Inzision an Haut und Unterhaut 43 5-795 Offene Reposition einer einfachen Fraktur an kleinen Knochen 41 5-796 Offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur an kleinen Knochen 41 5-783 Entnahme eines Knochentransplantates 41 5-810 Arthroskopische Gelenkrevision 39 5-056 Neurolyse und Dekompression eines Nerven 39 8-931 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 35 3-206 Native Computertomographie des Beckens 34 1-697 Diagnostische Arthroskopie 31 3-00m Sonographie von Muskeln, Sehnen und Nerven 29 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 29 5-901 Freie Hauttransplantation, Entnahmestelle 28 5-902 Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle 28 5-811 Arthroskopische Operation an der Synovialis 28 5-894 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 26 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 197 3.5. PLANBETTEN Gemäß dem Bayerischen Krankenhausbedarfsplan verfügt die Klinik zum Stichtag 31.12.2005 über 67 Planbetten. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Es wird eine umfassende Auswahl von Instrumentarien vorgehalten, so dass Mehrfachoptionen bei den einzelnen Verletzungsformen möglich sind. Das Instrumentarium reicht von Nägeln, Schrauben und Platten zur Behandlung von Frakturen über Spezialnägel (Marknagelsysteme in Stahl und Titan, gebohrt oder unaufgebohrt, verriegelbar) bis hin zur Arthroskopie-Ausrüstung für die minimalinvasive Behandlung von Schulter-, Ellbogen-, Hand-, Knie- und Sprunggelenken. Auch ein Operationsmikroskop und Instrumentarium für mikrochirurgische Operationstechniken werden vorgehalten. Der Schockraum im Notfallzentrum ist vollständig zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen ausgerüstet. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Die Organisation liegt abteilungsübergreifend bei der Stabsstelle für Qualitätsund Prozessmanagement. Innerhalb der Abteilung ist Dr. Liebl für Fragestellungen des Qualitätsmanagements verantwortlich. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Jeder einzelne Mitarbeiter erfasst während des stationären Aufenthalts eines Patienten fortlaufend die jeweils anfallenden Diagnosen und Prozeduren, einschließlich etwaiger Komplikationen, so dass EDV-gestützt gezielte Fragestellungen bearbeitet werden können. 198 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende Vorgehensweisen haben sich in den letzten Jahren als Standards in unserer Klinik etabliert: • Standards bei der Aufnahme von Patienten: Im Jahr 2005 wurden Richtlinien festgelegt, nach denen bei der Aufnahme von Patienten zu Wahleingriffen vorzugehen ist. Im Ergebnis ist die Termintreue bei Operationen deutlich gestiegen. • Visiten sind Standard in der Versorgung unserer Patienten: - Jeder Patient wird täglich morgens besucht. Weitere durchzuführende Maßnahmen werden dabei festgelegt, mit dem Patienten besprochen und terminiert. Ein Oberarzt oder langjähriger Facharzt schließt sich abwechselnd der Morgenvisite an. - Einmal wöchentlich erfolgt eine gesonderte Chefvisite. - Die Intensivstationen werden täglich ab 7:30 vom Chefarzt und/oder dem leitenden Oberarzt, den planmäßig zugeteilten Assistenzärzten und von Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft der vorangegangenen Nacht visitiert. • Standards bei der Behandlung unserer Patienten: Die ständige Verfügbarkeit von Leitlinien der Fachgesellschaft sowie klinikinterner Dienstanweisungen im Intranet des Hauses führt bei der Wahl des einzuschlagenden Behandlungspfades automatisch zu einem fallbezogenen Abgleich mit allgemein anerkannten Therapieverfahren. 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 Ein ambulantes Operationszentrum mit kurzen Wegen und vereinfachten Abläufen wurde in Betrieb genommen. Die Unfallchirurgie belegt jeweils mittwochs einen von zwei Operationssälen. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Große Kliniken mit Versorgungsauftrag einer ganzen Region bieten umfassende Chancen zur praktischen Ausbildung von Fachärzten. Die Leitung der Abteilung für Unfallchirurgie sieht in der Ausschöpfung dieser Möglichkeiten sowohl die Ausfüllung von sozialer Kompetenz gegenüber den Mitarbeitern als auch die Sicherstellung von Nachhaltigkeit in der Versorgung der Patienten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 199 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 Zwei Mitarbeiter (Dr. Haselbeck, Dr. Schlehaider) qualifizierten sich zu Fachärzten für Unfallchirurgie, einer (Dr. Kramny) zum Facharzt für Chirurgie. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Sicherheits- und Umweltbeauftragter sind zentral bei der Verwaltung angesiedelt, Abteilung hat einen eigenen Strahlenschutzbeauftragten. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Abteilung nutzt das Krankenhausinformationssystem (KIS). Administratorenfunktionen liegen zentral bei der EDV-Abteilung, die Zuordnung der jeweiligen Zugriffsrechte auf Patientenakten, Befunde usw. erfolgt in Abstimmung mit dem Klinikdirektor. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Dem leitenden Oberarzt obliegen Chefarztvertretung, Operationsplanung, Rotationsplanung der Mitarbeiter: • Die Oberärzte organisieren folgende Schwerpunkte: - Notfallambulanz, Notaufnahme, Polytraumamanagement: Dr. Harendza - Stationäre Aufnahme, BG-Heilverfahren: Dr. Heinz - Handchirurgie, Intensivstation, septische Chirurgie: Dr. Seidenbusch - Osteosynthesen und arthroskopische Operationen: Dr. Liebl, Dr. Roeske Zur Unterstützung des OP-Managers ist festgelegt, dass der OP-Plan der Klinik bis 14.00 Uhr des Vortages erstellt und an den OP-Manager weiter geleitet wird. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Das herkömmliche System von Regelarbeitszeit und Bereitschaftsdiensten wurde auf ein Schichtarbeitssystem umgestellt. Dabei waren die aus anderen Branchen bekannten Begleiterscheinungen zu bewältigen. 200 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Abteilung bietet die Schwerpunktversorgung von Unfallverletzungen für die Einrichtungen der Grundversorgung an. Im Vollzug des Verletzungsartenverfahrens der gesetzlichen Unfallversicherungen leiten Krankenhäuser ohne Zulassung für die Behandlung Schwerverletzter diese an uns weiter. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Gemäß Gesundheitsmodernisierungsgesetz liegt das Verfahren der externen stationären Qualitätssicherung nach § 91 und § 137 SGB V im Auftrag des gemeinsamen Bundesausschusses bei der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung gGmbH. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Die Abteilung für Unfallchirugie nimmt mit folgenden QualitätssicherungsProjekten daran teil: • Hüftgelenknahe Femurfrakturen (Modul 17/1) • Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom (Modul 01/1) Ziel dieser Projekte ist, sich über ein Benchmarking-Verfahren mit anderen Krankenhäusern zu vergleichen. Dies dient der Standortbestimmung und unterstützt die Motivation, sich ständig weiterzuentwickeln. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Steuerung der Klinik erfolgt in Abstimmung mit der Controllingabteilung des Hauses. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Liegen bei der Wirtschaftsabteilung. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 201 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Weitere Informationen erhalten Sie unter: www.klinikum-ingolstadt.de 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Patienten mit Hüftkopfersatz wegen Schenkelhalsfraktur mit äußerst schweren Begleiterkrankungen (Basis-DRG I05Z): • Durchschnittsalter 72,14 Jahre • Mortalität 1 von 37 (3 %) Patienten mit hüftnaher Oberschenkelfraktur und äußerst schweren Begleiterkrankungen (Basis-DRG I08Z): • Durchschnittsalter 75,88 Jahre • Mortalität 2 von 56 (4 %) Patienten mit komplexen Eingriffen an Oberarm, Unterschenkel und Sprunggelenk (Basis-DRG I13Z): 8. • Durchschnittsalter 51,67 Jahre • Mortalität 0 von 177 ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Charakteristisch für das Berichtsjahr sind Patientenbehandlung und Qualifizierung der Mitarbeiter unter erschwerten Bedingungen durch Schichtarbeit und administrativer Beanspruchung. Für die Zukunft wird entscheidend sein, welche Absichten das Unternehmen im Hinblick auf die traumatologische Fachkompetenz nach dem bevorstehenden Ausscheiden von Prof. Duspiva entwickelt. 202 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-III NEUROCHIRURGISCHE KLINIK 1. Vorwort ........................................................................................................................ 205 2. Verfasser ...................................................................................................................... 205 3. Basisinformationen................................................................................................ 205 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 205 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 206 3.3. Personal ....................................................................................................................... 206 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 206 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 206 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 206 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 207 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 210 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 217 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 217 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 217 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 217 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 217 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 218 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 218 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 218 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 220 5.3.1.2.1. Mittelbayrisches Hirngefäßzentrum ............................................................. 220 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 221 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 221 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 221 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 222 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 222 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 222 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 222 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 222 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 222 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 223 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 223 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 223 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 224 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 224 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 224 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 224 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 224 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 224 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 225 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 225 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 225 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 225 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 203 204 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 225 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 225 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 225 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 225 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 225 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Dieser Qualitätsbericht soll durch transparente Darstellung der Prozessabläufe zur Optimierung und weiteren Besserung der Qualität unserer Klinik beitragen. Er stellt somit die Grundlage für das Qualitätsmanagement dar. 2. VERFASSER Privatdozent Dr. med. Terttu A. Pietilä, Direktorin der Neurochirurgischen Klinik Dr. med. Michael Schmutzler, Leitender Oberarzt der Neurochirurgischen Klinik 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Inhalt der täglichen Arbeit der Mitarbeiter der neurochirurgischen Klinik ist die Behandlung von Patienten mit chirurgisch therapierbaren Erkrankungen, Verletzungen und Fehlbildungen des zentralen und peripheren Nervensystems. Auftrag ist die Sicherstellung der fachspezifischen Versorgung für die Stadt Ingolstadt und die gesamte Region mit einem Einzugsgebiet von etwa 500.000 Einwohnern. Bei Engpässen in den freien Kapazitäten benachbarter neurochirurgischer Fachabteilungen kann sich der Zuweisungsradius zur Behandlung lebensbedrohlich erkrankter Patienten auch deutlich erhöhen. Aufgrund der zunehmenden interdisziplinären Therapiekonzepte wird der Aufgabenbereich durch die Mitbetreuung von Patienten anderer Fachabteilungen ergänzt. Die Klinik sieht ihre Zielsetzung in einer patientenorientierten, qualitativ hochwertigen Umsetzung dieses Auftrags unter Berücksichtigung ökonomischer Belange. Dabei sollen in erster Linie evidenzbasierte Behandlungsstrategien angeboten werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 205 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Leitung der Klinik obliegt Frau Klinikdirektorin PD Dr. med. T. A. Pietilä. Die ständige Vertretung der Klinikdirektorin obliegt dem leitenden Oberarzt. Ihm nachgeordnet sind zwei weitere Oberärzte sowie sieben Assistenzärzte, darunter drei Fachärzte. Zuständigkeiten der Klinikdirektorin und der Oberärzte sind für die Spezialbereiche Gefäßmissbildungen, Kinderneurochirurgie, Tumoren, Wirbelsäulenchirurgie und Schmerztherapie geregelt. Diese Zuständigkeiten spiegeln sich auch in der Besetzung der prästationären Sprechstunde wieder. Aufgrund der hohen Fachlichkeit mit drei weiteren Fachärzten auf Assistenzarztebene sind jedoch gegenseitige Vertretungen auf breiter Ebene möglich. Die Klinik für Neurochirurgie versorgt neben bis zu 60 Patienten auf den Normalund Privatstationen auch Patienten auf der Intermediate Care. Zusätzlich werden bei Bedarf Betten auf weiteren spezialisierten Stationen belegt. Wegen dieser flexiblen und bedarfsorientierten Belegung ist eine personengebundene Zuordnung von Stationsärzten in traditioneller Weise schwierig. Zuständigkeiten in der Patientenversorgung werden wöchentlich unter Berücksichtigung des Dienst- und OP-Plans festgelegt. Für ein jeweils einmonatiges Intervall wird für die Versorgung aller chirurgischer Patienten auf der Intermediate Care in Rotation mit den anderen chirurgischen Kliniken ein fest zugeordneter Arzt benannt. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die neurochirurgische Klinik hat zum 31.12.2005 folgenden Stellenplan: 1 – 1 – 2 – 7 (Klinikdirektorin – Stellvertreter der Klinikdirektorin – Oberärzte – Assistenzärzte, Stipendiat für fünf Jahre) Der Facharztanteil beträgt > 60 %. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Die volle neurochirurgische Weiterbildung ist vorhanden. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN In enger Zusammenarbeit mit der Universität Oradea (Rumänien) findet die Ausbildung von rumänischen Medizinstudenten statt. Ärzte der Neurochirurgischen Klinik nehmen regelmäßig an speziellen Ausbildungen und Kursen z.B. in der Schmerztherapie, Wirbelsäulenchirurgie und Neuroonkologie in höchstspezialisierten Zentren im In- und Ausland teil. Zu nennen ist hier auch die regelmäßige Teilnahme an den Fortbildungstagungen der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie in Seeheim/Jugenheim. Im Jahr 2005 waren zahlreiche Gastärzte in der Neurochirurgischen Klinik um die Technik der Implantation von interspinösen „U“ bei Instabilität zu lernen. Eine Gastärztin aus der Schweiz besuchte unsere Klinik um cervicale Bandscheiben- 206 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 prothesen-Implantation zu erlernen. Seit Oktober 2005 befindet sich in der Neurochirurgischen Klinik ein Stipendiat aus der Provinz Südtirol für die Dauer von fünf Jahren. Die Neurochirurgische Klinik verfügt über ein festes Trainerprogramm, das auf Anfrage über das Sekretariat der Neurochirurgie zu bekommen ist. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Einmal monatlich wird eine Fortbildungsveranstaltung zum Thema Hygiene organisiert, wöchentlich findet eine klinikinterne Fortbildung zu aktuellen Themen statt. Bei morgendlichen Röntgendemonstrationen findet täglich eine neuroradiologische Fortbildung statt. Die Neurochirurgische Klinik organisiert regelmäßig Vorlesungen für die Medizinstudenten an der Universität Oradea in Rumänien. Die Klinikdirektorin hält regelmäßig Studentenunterricht an der Universitätsmedizin Berlin Charité. DIE KLINIKDIREKTORIN IST „CENTER INVESTIGATOR“ VON FOLGENDEN PROJEKTEN International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA I) Coordinating Center: Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Clinical Trials of Endothelin Antagonists in Subarachnoid Hemorrhage Coordinating Center: Virginia Neurological Institute, University of Virginia, Charlottesville, VA, USA Interventional Therapy/Clipping; ISUIA randomized study II Coordinating Center: Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Genetic – clinical features of cerebral cavernomas Lesional Phenotype in Vascular Malformations of the Brain Coordinating center: Prof. I. A. Awad, Colorado University, USA M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 207 SONSTIGE FORSCHUNGSPROJEKTE • Resorbierbare Materialien in der Neurochirurgie Cornerstone Hydrosorb Study Biodegradable Cages in Spinal Surgery • EUSPINO; 507 – BIOMIM; EU RDT Projekt; Development of Intelligent Bioactive Biodegradable Implant for Spinal Fusion (10 Partner von 7 EU Ländern; Haupt-Koordinator; Technical University of Tampere, Finnland) • MRT-Perfusionsmessungen bei Patienten mit cerebralen arteriovenösen Missbildungen (AVM) Haupt-Koordinator: PD Dr. med. A Hartmann, OA Neurologie, CBF, Charité ; Partner: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. J Bernading, Direktor, Medizinische Informatik, Universität Magdeburg, Dr. med. A. Schilling, AO Radiologie, CBF, Charité • Membranpotential und Tonus – Bestimmung von zyklischen Nukleotiden der meningealen, cerebralen und AVM-Gefäßen mit Signaltransduktion und Messung von Gefäßeigenrhythmik inkl. Wirkung von Pharmaka; Gemeinsames Projekt mit Prof. G. Siegel, Neurophysiologie und Dr. S. Hammersen, Neurochirurgie, CBF, Charité • Vasospasmus bei operativer und endovasculärer Therapie von cerebralen Aneurysmen; Gemeinsame Studie mit Dr. med. R. Stendel, Neurochirurgie, CBF, Charité, Dr. med. A. Schilling, (interventionelle) Radiologie, CBF, Charité, Dr. med. A. Hartmann, Neurologie, CBF, Charité 208 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AKTUELLE ARBEITSGRUPPEN Leitung: Klinikdirektorin PD Dr. med. Terttu A. Pietilä, • Arbeitsgruppe interdisziplinäre Therapie von cerebralen Gefäßmissbildungen Klinikum Ingolstadt/Charité, CBF Assoziierte Ärzte und Kliniken: - Prof. Dr. med. Vorwerk, Klinikdirektor, Radiologie - Prof. Dr. med. Ochs, Klinikdirektor, Neurologie - OA Dr. med. Gunselmann, Radiologie - Dr. med. Schilling, interventionelle Neuroradiologie, Charité, CBF • ERAA; European Register of intracranial Aneurysms and Arteriovenous malformations; von der DAAD und EU gefördertes Projekt mit Förderung– Bonusfinanzierung Neurochirurgie CBF / 9321/2004 Assoziierte Ärzte und Kliniken: - Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Brock; Klinikdirektor, Neurochirurgie, Charité - Prof. Vapalahti, M. D., em. Klinikdirektor, Neurochirurgie Univ. Kuopio, Finnland - Prof. Rinne, M. D., Neurochirurgie Univ. Kuopio, Finnland - Prof. Ronkainen, M. D., Neurochirurgie Univ. Kuopio, Finnland - Prof. Dr. med. Hernesniemi, Klinikdirektor, Neurochir. Univ. Helsinki, Finnland - Dr. med. Schilling, interventionelle Neuroradiologie, Charité CBF - Dr. med. Hartmann, Neurologie, Charité, CBF - Prof. Dr. med. Leber, Neurochirurgie, Universität Graz, Österreich - Prof. Dr. med. Juul, Neurochirurgie, Trondheim, Norwegen - Frau Dr. med. Anu-Maaria Sandmair, Klinikum Ingolstadt M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 209 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Das Leistungsspektrum der neurochirurgischen Klinik umfasst die operative Behandlung von Erkrankungen, Verletzungen und Fehlbildungen des zentralen Nervensystems und seiner Hüllen, des peripheren und vegetativen Nervensystems. Es wird die gesamte Bandbreite des Fachgebietes einschließlich der präoperativen Diagnostik und der notwendigen Nachsorge abgebildet. Schwerpunkte sind: • Hirnblutungen • Hirngefäßmissbildungen • Hirndurchblutungsstörungen/Schlaganfall • Hirn- und Rückenmarktumoren • Kinderneurochirurgie • Hypophysenerkrankungen • Hirn-, Rückenmark- und Wirbelsäulenverletzungen • Künstliche Bandscheiben • Wirbelsäulenerkrankungen • Nervenerkrankungen einschließlich N. facialis-Chirurgie • Schmerz- und Spastikbehandlung Besonderes Augenmerk wird auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Patientenversorgung gelegt. Als Beispiel ist hier die äußerst komplexe Versorgung von Hirngefäßmissbildungen zu nennen. Die betroffenen Patienten werden nach Expertendiskussion eines jeden einzelnen Falles entweder der operativen oder interventionellen Therapie zugeführt. Des Weiteren werden radiochirurgische Eingriffe am Gehirn mit dem am Klinikum Ingolstadt etablierten Linearbeschleuniger in enger Zusammenarbeit mit dem Institut für Strahlentherapie geplant und durchgeführt. Überregionale Bedeutung hat die Klinik außer in der Behandlung von Hirngefäßmissbildungen auch im Bereich der invasiven Schmerz- und Spastiktherapie. Auch hier spielt die intensive fachübergreifende Patientenbetreuung eine wesentliche Rolle. Zuweisungen von Patienten aus dem gesamten bayerischen Raum und darüber hinaus spiegeln die hohe fachliche Kompetenz wider, die über die letzten 15 Jahre kontinuierlich ausgebaut wurde. Einen weiteren Schwerpunkt sieht die Klinik im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie. Das gesamte Behandlungsspektrum der traumatischen und degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen wird angeboten. Hierunter fallen minimalinvasive Verfahren wie die Kyphoplastie und endoskopischen Operationen bis hin zu komplexen Stabilisierungsoperationen sowie die Implantation von Bandscheibenendoprothesen. Im Jahr 2005 wurden 1.500 Operationen durchgeführt. Davon wurden ca. 300 ambulant durchgeführt. Ein wichtiges Serviceangebot der Klinik ist in der prästationären Patientenversorgung zu sehen. Zur Beurteilung von Operationsindikationen vor endgültiger 210 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 stationärer Behandlung steht arbeitstäglich die ausschließlich fachärztlich besetzte und nach Schwerpunkten geordnete Ambulanz zur Verfügung. Durch die hier geleistete diagnostische und beratende Tätigkeit werden vielfach unnötige stationäre Aufenthalte vermieden, die OP-Plangestaltung erfolgt frühzeitig, notwendige diagnostische präoperative Maßnahmen werden bereits im Vorfeld genau festgelegt und terminiert. Als weiteres Angebot wird die teleradiologische neurochirurgische Konsiliartätigkeit rund um die Uhr genutzt. Angeschlossene Krankenhäuser und Praxen der Region erhalten schnellstmöglich fachspezifische Auskünfte und Therapievorschläge. AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 1.239 Schlüssel Bezeichnung Fälle I56 Eingriffe an der Wirbelsäule 243 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 198 I49 Wirbelkörperfusion 125 I53 Komplexe Eingriffe an der Wirbelsäule 110 B02 Operation am Gehirn oder andere komplexe Wirbelsäuleneingriffe 105 B14 Mäßig komplexe Eingriffe am Gehirn 62 B70 Schlaganfall, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 36 I09 Wirbelkörperfusion bei Schwerkranken 31 B18 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark 29 901 Einbau von Neurostimulatoren bei anderen Erkrankungen 25 B78 Verletzung des Gehirns 19 B66 Neubildungen des Nervensystems 19 K64 Stoffwechselerkrankungen 16 B81 Andere Erkrankungen des Nervensystems 15 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 12 B17 Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems 12 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose 10 B77 Kopfschmerzen 10 I23 Metallentfernung außer an Hüftgelenk und Oberschenkel 9 B79 Schädelfrakturen 8 B16 Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems 8 A11 Beatmung > 249 und < 500 Stunden ohne komplexe Operationen 8 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson 7 128 Andere Eingriffe des Bindegewebes auch bei bösartiger Neubildung 7 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen 7 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 211 Schlüssel K03 Bezeichnung Fälle Eingriffe an der Nebenniere bei bösartiger Neubildung oder Eingriffe an der Hypophyse 6 I45 Implantation und Ersatz einer Bandscheibenendoprothese 6 B07 Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems 5 B80 Andere Kopfverletzungen 5 B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung 5 Z65 Beschwerden, Symptome, andere Anomalien und Nachbehandlung 5 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien 5 I19 Komplexe Wirbelkörperfusion ohne äußerst schwere CC 4 A13 Z01 T61 Beatmung > 95 und < 250 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Prozeduren OR-Prozeduren bei anderen Zuständen, die zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen, Alter > 70 Jahre oder äußerst schwere CC Postoperative und posttraumatische Infektionen ohne komplizierende Prozeduren, ohne komplizierende Diagnose 4 4 4 B05 Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom 4 B60 Nicht akute Paraplegie / Tetraplegie, mehr als ein Belegungstag 3 Z64 Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung 3 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe, ohne Herz-Lungen-Maschine, F54 ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter > 3 2 Jahre I65 I64 I71 B10 B76 CC Osteomyelitis, Alter >15 und < 75 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Nachbehandlung bei Erkrankungen des Bindegewebes Muskel und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel Operative Eingriffe bei nicht akuter Paraplegie / Tetraplegie Anfälle, mehr als ein Belegungstag, ohne komplexe Diagnostik und Therapie, mit schweren CC 3 2 2 2 2 B82 Andere Erkrankungen an peripheren Nerven 2 J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter > 70 Jahre oder schwere CC 2 A07 A09 B68 212 Bösartige Neubildung des Bindegewebes, Alter > 16 Jahre ohne äußerst schwere Beatmung > 999 und < 1800 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma Beatmung > 499 und < 1000 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma, ohne komplizierende Prozeduren Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere oder schwere CC M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1 1 1 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 1.239 Schlüssel Bezeichnung Fälle M51 Sonstige Bandscheibenschäden 359 M48 Sonstige Spondylopathien 135 M54 Rückenschmerzen 96 Sonstige nichttraumatische Blutung 49 M50 Bandscheibenschäden an der Halswirbelsäule 49 S06 Verletzung des Gehirns 41 M53 Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 39 C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 30 D32 Gutartige Neubildung der Meningen 28 I60 Subarachnoidalblutung 25 D35 Gutartige Neubildung endokriner Drüsen 23 C79 Sekundäre bösartige Neubildung 23 I67 Zerebrovaskuläre Krankheiten 21 I62 T85 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate 20 I61 Gehirnblutung 20 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 16 I70 Atherosklerose 15 G91 Hydrozephalus 14 S02 Fraktur des Schädels und der Gesichtsschädelknochen 12 S22 Fraktur der Rippe(n), des Brustbeins und der Brustwirbelsäule 12 G56 Nervenerkrankung der oberen Extremität 12 M46 Entzündliche Spondylopathien 9 R52 Schmerz 9 S12 Fraktur im Bereich des Halses 9 M47 Spondylose 9 T81 Komplikationen bei Eingriffen 9 R51 Kopfschmerz 9 M43 Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens 8 G82 Lähmung der unteren und/oder oberen Extremität 7 D18 Hämangiom und Lymphangiom 7 G93 Sonstige Krankheiten des Gehirns 6 D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems 6 G96 Sonstige Krankheiten des Zentralnervensystems 5 S13 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe 5 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 213 Schlüssel D43 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Gehirns und des Zentralnervensystems Fälle 4 I20 Angina pectoris 4 Q28 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Kreislaufsystems 4 G57 Mononeuropathien der unteren Extremität 4 M96 T84 M42 S30 D36 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate Osteochondrose der Wirbelsäule Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens Gutartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen 4 4 3 3 3 M89 Sonstige Knochenkrankheiten 3 G40 Epilepsie 3 M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur 3 G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 3 Z09 214 Bezeichnung Nachuntersuchung nach Behandlung wegen anderer Krankheitszustände außer bösartigen Neubildungen 3 G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus 2 G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 5.896 Schlüssel Bezeichnung Fälle 3-200 Native Computertomographie des Schädels 574 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis 539 5-831 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 399 5-832 Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 242 5-984 Mikrochirurgische Technik 199 5-010 Schädeleröffnung über die Kalotte 186 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 169 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 163 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 159 5-836 Spondylodese 153 3-223 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 149 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 139 3-130 Myelographie 134 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 132 3-220 Computertomographie des Schädels 125 5-839 Operationen an der Wirbelsäule 119 5-835 Osteosynthese an der Wirbelsäule 118 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 112 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 107 5-030 Zugang zum kraniozervikalen Übergang und zur Halswirbelsäule 85 8-931 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit zentralen Venendruck 80 5-013 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten 77 5-039 Operationen an Rückenmark und Rückenmarkstrukturen 75 3-823 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 70 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels 65 5-015 Entfernung von erkranktem intrakraniellem Gewebe 56 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 54 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 53 3-600 Arteriographie der hirnversorgenden Gefäße 52 3-009 Sonographie des Bauchraums 51 3-245 Virtuelle CT-Angiographie 51 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 47 5-540 Inzision der Bauchwand 40 5-038 Operationen am spinalen Liquorsystem 39 8-390 Lagerungsbehandlung 36 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 215 Schlüssel 216 Bezeichnung Fälle 8-800 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 36 8-701 Einfache endotracheale Intubation 35 5-988 Anwendung eines Navigationssystems 31 5-021 Rekonstruktion der Hirnhäute 29 8-020 Therapeutische Injektion in Organe und Gewebe 28 3-608 Superselektive Arteriographie 27 3-222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 27 5-031 Zugang zur Brustwirbelsäule 26 5-036 Plastische Operationen an Rückenmark und Rückenmarkhäuten 24 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 24 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 23 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 22 5-834 Offene Reposition der Wirbelsäule mit Osteosynthese 21 8-917 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie 20 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 20 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.5. PLANBETTEN Die Klinik belegt bis zu 60 Betten auf der Normalstation und Intermediate Care (Stand 31.12.2005). Intensivpflichtige Patienten werden auf den anästhesiologisch geleiteten Intensivstationen in engster Zusammenarbeit mitbetreut. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die technische Ausstattung entspricht dem derzeitigen Stand der modernen neurochirurgischen operativen Versorgung. Insbesondere steht seit 2004 die rechnergestützte Neuronavigation (Vectorvision, Fa. Brainlab) mit Einbindung der intraoperativen Sonographie zur Verfügung. Daneben besitzt die Klinik zwei moderne Hochleistungsoperationsmikroskope, ein voll ausgebautes intraoperatives Neuromonitoring, ein Ultraschallaspirator (CUSA), eine Stereotaxieeinheit sowie ein Radiofrequenzläsionsgerät. Sämtliche für eine neurochirurgische Versorgung notwendigen diagnostischen Geräte einschließlich Kernspintomographie werden von den entsprechenden Abteilungen rund um die Uhr zur Verfügung gestellt. Im Intensivstationsbereich steht zur Überwachung von schädelhirnverletzten Patienten die invasive Hirndruckmessung (intraventrikulär und parenchymatös), das Neuromonitoring mit SEP und AEP sowie die transcranielle Dopplersonographie zur Verfügung. Auf den Stationen und in den Arztzimmern sind eine entsprechende Anzahl von vernetzten PCs vorhanden, so dass alle ärztlichen Mitarbeiter ständig Zugriff auf Patientendaten und -akten, Operationsplan, Dienstplan etc. haben, daneben sind über E-Mail, Intranet und Internet kürzeste Kommunikationswege gewährleistet. Jeder ärztliche Mitarbeiter verfügt über ein persönliches DECT-Telefon und ist somit während der Arbeitszeit ständig erreichbar. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Es besteht eine „Stabsstelle Qualitätsmanagement“. Ein abteilungsinterner Qualitätsbeauftragter ist benannt. Entsprechende Schulungen sind vorgesehen. Ein Transfusionsbeauftragter ist benannt und fortgebildet. Tägliche Frühbesprechungen gelten aktuellen Problemen und der OP-Planung. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Therapiestandards der neurochirurgischen Klinik richten sich nach den Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Im Rahmen der regelmäßigen internen Weiterbildungsveranstaltungen werden unter Berücksichtigung evidenzbasierter Erkenntnisse für einzelne Krankheitsbilder diese Standards ergänzt und gegebenenfalls aktualisiert. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 217 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Ziel der Klinik ist eine Versorgung der Patienten auf höchstem Niveau mit hoher Zufriedenheit. DIE NEUROCHIRURGISCHE NOTAUFNAHME Die neurochirurgische Akutversorgung ist im Rahmen des Nothilfekonzeptes des Klinikum Ingolstadt rund um die Uhr gewährleistet. Die neurochirurgische Beurteilung erfolgt nach direkter Zuweisung durch den niedergelassenen Arzt bzw. nach Sichtung durch den Aufnahmearzt der Nothilfe. Unmittelbar nach der Beurteilung durch den neurochirurgischen Dienstarzt erfolgt die Festlegung des weiteren Regimes bezüglich der erforderlichen Diagnostik und Therapie. Hierbei wird die Notwendigkeit einer stationären Behandlung geprüft. Ist eine ambulante Weiterbehandlung möglich, erhält der Patient eine schriftliche Therapieempfehlung für den weiterbehandelnden Arzt. Besteht eine Indikation für eine elektive Operation, wird mit dem Patienten direkt ein Aufnahmetermin zur Operation vereinbart. Eine erneute Vorstellung, z.B. nach ambulant durchgeführter Diagnostik, ist im Rahmen der prästationären neurochirurgischen Sprechstunde möglich. Die Überprüfung des eingeschlagenen Therapieregimes bzw. der gestellten OP-Indikationen sind durch enge Rücksprachemöglichkeiten mit der oberärztlichen und chefärztlichen Ebene gewährleistet. Im Rahmen zweimaliger, täglicher Teambesprechungen, findet ein weiterer aktueller Abgleich der Aufgaben und Therapieziele zwischen chefärztlicher, oberärztlicher und assistenzärztlicher Ebene statt. BEHANDLUNG AKUT LEBENSBEDROHLICHER KRANKHEITSBILDER IN DER NEUROCHIRURGIE Aufgrund der hohen Versorgungsstufe des Klinikums Ingolstadt mit den Aufgaben der Schlaganfalleinheit (Stroke Unit) sowie der Polytraumaversorgung der Region, stellt die neurochirurgische Kompetenz einen integralen Faktor innerhalb der interdisziplinären Teams dar. In der Akutbehandlung von mehrfach Verletzten ist der Dienst habende Neurochirurg, – neben dem Radiologen, Anästhesisten und Unfallchirurgen – Teil des interdisziplinären Behandlungsteams vor Ort. Neben der prä- und postoperativen Behandlung von Schädelhirn – und Wirbelsäulenverletzungen, ist er zusammen mit dem Anästhesisten für die spezifische neurotraumatologische Behandlung auf der Intensivstation verantwortlich. Im Rahmen der Schlaganfalleinheit steht der Dienst habende Neurochirurg im engen Dialog mit den Kollegen der Neurologischen Abteilung. Hierbei ist eine sehr gute fachübergreifende Zusammenarbeit zwischen operativer und konservativer Behandlung gewährleistet. 218 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 TELEKONSULTATION Im Rahmen der Telekonsultation sind der Diensthabende und sein Oberarzt im Hintergrunddienst mit der Beratung der umliegenden Krankenhäuser ohne neurochirurgische Fachabteilung betraut. Diese Beratung wird mehr als hundertmal pro Jahr in Anspruch genommen (Tendenz weiter steigend). Die Beurteilung und Beratung erfolgt nach telefonischem Bericht und ausführlicher Anamnese durch die Kollegen des anfordernden Krankenhauses sowie anhand der per Datenleitung übermittelten radiologischen Schnittbilddiagnostik (Kernspintomographie, Computertomographie). Hier kann schon häufig aufgrund der Schnittbilddiagnostik der weitere diagnostische oder therapeutische Weg des Patienten festgelegt werden. Häufig ist aufgrund der Befunde eine direkte bzw. elektive Übernahme des Patienten erforderlich. Somit stellt die Telekonsultation einen wichtigen Qualitätsfaktor bei der Versorgung neurotraumatologischer und neurologischer Krankheitsbilder der Region dar. PRÄSTATIONÄRE SPRECHSTUNDE Die neurochirurgische Beurteilung in der prästationären Sprechstunde erfolgt nach Überweisung durch den niedergelassenen Arzt. Die Sprechstunde findet jeden Vormittag statt. Das ärztliche Ambulanzteam besteht aus den Oberärzten sowie der Klinikdirektorin. In der Ambulanz werden die operativen und konservativen Therapieoptionen ausführlich mit dem Patienten besprochen und gegebenenfalls ein Operationstermin vereinbart. Bei ambulant durchführbarer Operation erfolgen die Operationsaufklärung in der Sprechstunde sowie eine Terminvereinbarung für das ambulante Operationszentrum. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 219 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. MITTELBAYRISCHES HIRNGEFÄSSZENTRUM GRUND Bessere und schnellere Versorgung von Patienten mit Hirnblutung aufgrund von Gefäßmissbildungen („blutiger Schlaganfall“). VORGEHEN Definition von Standards für die zeitnahe Versorgung von Hirnblutungen aufgrund von Gefäßmissbildungen. ERGEBNIS Vollständige interdisziplinäre Vernetzung von Diagnostik und Therapie mit sofortiger Einzelfallentscheidung der therapeutischen Option für den Patient angelehnt an internationale „ top level standards“. MASSNAHME Kontinuierlicher Ausbau der Ablauforganisation verbunden mit höchstem medizinischen Standard. Fortführung des Projektes „zentrales Schockraummanagment von 2004“ 220 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eine steigende Zahl ärztlicher Mitarbeiter signalisiert eine ansteigende Patientenzahl. Die fachliche Weiterbildung ist dabei Motivation und Ansporn und wird z. B. durch ein Fortbildungsbudget von Seiten der Klinik unterstützt. Schnelle und vollständige Einarbeitung neuer Mitarbeiter ist wegen eines hohen Patientenaufkommens notwendig Die strukturierte Gestaltung der Personalentwicklung während der Weiterbildung unter Berücksichtigung individueller Bedürfnisse, z. B. operative Fähigkeit, ist wegen eines 24-Stunden Schichtdienstes eine schwierige Aufgabe. Die Einarbeitung neuer Mitarbeiter erfolgt im Klinikum Ingolstadt zum einen übergeordnet mit zentral organisierten Einführungstagen für neue Mitarbeiter. Innerhalb der Abteilung werden neue Mitarbeiter zunächst durch erfahrene Fachärzte und Assistenzärzte in die Routinetätigkeiten eingewiesen. Eine Teilnahme am Schichtdienst erfolgt erst nach Ablauf dieser ersten Einarbeitungsphase. Eine ständige Supervision durch die Oberärzte ist gewährleistet. Für eigenverantwortliche Tätigkeiten wird jeder Mitarbeiter entsprechend seines Wissenstandes, Fähigkeiten und Fertigkeiten dann zunehmend eingesetzt. Die operative Ausbildung wird anhand eines Ausbildungsplanes gewährleistet und ist schriftlich hinterlegt. Darüber hinaus wird Fort- und Weiterbildung nach Bedarf, Angebot, Personalsituation, Abteilungszugehörigkeit und Interesse der Mitarbeiter geplant. Soweit Fort- und Weiterbildung sinnvoll für die tägliche Arbeit der Abteilung ist, werden diese großzügig gewährleistet und nach Abschluss der Veranstaltung innerklinisch weiterkommuniziert. Verantwortlich sind der Chefarzt und der leitende Oberarzt. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 221 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Innerhalb der Abteilung sind Verantwortliche für Transfusionsmedizin, Strahlenschutz, Medizingeräte, Datenschutz und EDV benannt. Hausintern bestehen zu sicherheitsrelevanten Themen entsprechende Anweisungen (Brandschutzanweisung, Arbeitsunfälle, Katastrophen etc.), die den einzelnen Mitarbeitern bei Einstellung ausgehändigt werden und in regelmäßigen Abständen in Kursen (Brandschutzunterweisung) aufgefrischt werden. Die in der Abteilung vorhandenen Medizingeräte werden zentral von der Abteilung für Medizintechnik verwaltet und in den vorgesehenen Intervallen gewartet. Zur Vermeidung von Behandlungsfehlern gilt außer bei Notfallpatienten grundsätzlich das Vier-Augen-Facharzt-Prinzip. Alle sicherheitsrelevanten gesetzlichen Vorschriften werden eingehalten. Ein meldepflichtiger Arbeitsunfall von Mitarbeitern der neurochirurgischen Klinik wurde im Berichtsjahr nicht registriert. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Entsprechend dem Empfinden der Menschen hat der Datenschutz einen hohen Stellenwert. Der leitende Oberarzt der Klinik ist stellvertretender Datenschutzbeauftragter des Klinikums. Jeder neue Mitarbeiter verpflichtet sich zur Einhaltung des Datenschutzes durch seine Unterschrift. Der Zugriff auf Patienten- und Mitarbeiterdaten wird über spezielle Berechtigungskonzepte geregelt. Das jeweilige Berechtigungsprofil orientiert sich an der Funktion des Mitarbeiters. Ein Zugriff auf Daten von externer Stelle ist derzeit nicht möglich. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 222 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Ein vorläufiger OP-Plan wird im Rahmen der prästationären Patientenversorgung für elektive Eingriffe für einen Zeitraum von zwei Wochen vorausgeplant. Am Vortag wird bis 14.00 Uhr durch den leitenden Oberarzt der Abteilung ein definitives OP-Programm festgelegt, welches vom 2005 neu geschaffenen OP-Manager gegengeprüft wird. Abweichungen sind dann nur noch für dringliche Eingriffe und die Notfallversorgung vorgesehen. Bei der Planung sind die Reihenfolge, die Art des Eingriffes, die Operateure und die voraussichtlichen Operationszeiten minutengenau anzugeben. Die Zahl der für alle Eingriffe des Hauses erwartungsgemäß notwendigen Intensiv-Betten wird durch den zuständigen Oberarzt der Anästhesie festgelegt und mit der Intensivstation abgestimmt. Zur Optimierung dieses komplexen Prozesses wurde eine für alle operativen Disziplinen verbindliche Software eingeführt. Damit stehen allen an der OP-Planung und Umsetzung Beteiligten online über das Netzwerk die für sie notwendigen Daten zur Verfügung. Freie Kapazitäten oder zeitliche Engpässe und Überschneidungen werden schnell erkannt und können frühzeitig angepasst werden. Erwartete anfängliche Schwierigkeiten mit der praktischen Anwendung der installierten Software wurden im laufenden Jahr weiter kontinuierlich verbessert. Die Dienstplangestaltung ist ein zentraler Punkt im Rahmen der Steuerung von klinikinternen Prozessen. Die Arbeitszeiten und Dienstplangestaltung orientieren sich an den Gesetzesvorgaben. Verantwortlich für Dienstplan, Urlaubsvergabe und die Rufbereitschaftsdienste ist der leitende Oberarzt im Dialog mit allen Mitarbeitern. Wünsche zu Urlaubstagen oder Freizeitausgleich werden ihm mitgeteilt, online gestellt und nach Personalbedarf bewilligt. Ihre Bereitschaftsdienste regeln die Assistenten untereinander. Ein Vertreter der Assistenten übernimmt dazu die eigentliche Dienstplanschreibung. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 223 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Enge Kommunikation mit den einweisenden und weiterbehandelnden niedergelassenen Kollegen sowie mit den umliegenden Krankenhäusern ohne neurochirurgische Fachabteilung. Jeder Patient erhält am Entlassungstag einen Arztbrief für den weiterbehandelnden Kollegen. Dadurch ist eine hohe Kontinuität der Patientenversorgung auch über den stationären Aufenthalt hinaus sichergestellt. Zu allen Fortbildungen werden die niedergelassenen Kollegen der Region eingeladen. Dies erfolgt nicht nur unter dem Blickwinkel eines stabilen Einweisungsverhaltens, sondern soll auch die Kontinuität des diagnostischen und therapeutischen Handelns zwischen Krankenhaus und ambulantem Sektor verbessern. Andererseits nehmen zwei Oberärzte der Klinik im Wechsel regelmäßig an dem von niedergelassenen Kollegen organisierten Qualitätszirkel Schmerztherapie und der Schmerzkonferenz teil. Es besteht die Möglichkeit für Krankenhäuser ohne neurochirurgische Abteilung Bilder teleradiologisch vorzustellen. Telefonisch werden dann gemeinsame Therapieschemata erarbeitet. Wenn die Notwendigkeit besteht wird der Patient ohne Zeitverzug ins Klinikum Ingolstadt übernommen. Alle anderen Patienten können heimatnah weiter versorgt werden. So werden unnötige Krankentransporte weitestgehend vermieden. Seit vielen Jahren pflegen die neurochirurgischen Kliniken in Süddeutschland eine enge und freundschaftliche Zusammenarbeit. Zweimal jährlich werden gemeinsame Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt („Tagung der Süddeutschen Neurochirurgen“). Neben hochkarätig besetzten medizinischen Vorträgen findet hier ein reger Erfahrungsaustausch der Mitarbeiter mit Kollegen benachbarter neurochirurgischer Kliniken statt. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Zum Berichtszeitpunkt werden die gesetzlichen Regelungen zur externen Qualitätssicherung für die neurochirurgisch relevanten Fälle der Behandlung von Ne rvenkompressionssyndromen (Karpaltunnelsyndrom, Sulcus-ulnaris-Syndrom) erfüllt. Externes Benchmarking erfolgt über den CLINOTEL-Verbund. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 224 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es wird täglich eine hausweite Belegungsstatistik via Mailsystem an die Klinikdirektorin und die Oberärzte geschickt. Derzeit wird im Quartalsabstand eine Erlös- und Kostenrechnung für die Abteilung erstellt. Quartalsweise erfolgt in einer Managementinformation die abteilungsübergreifende Diskussion der Ergebnisse. Informationen über Belegungsdaten sind ohne Zeitverzug für berechtigte Mitarbeiter im Intranet abrufbar. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Kosteneinsparung durch zentrale Organisation des Einkaufs. Verbrauchsmaterialien und Implantate für die Stationen und den OP werden ebenfalls über den zentralen Einkauf beschafft. Damit können Einsparpotentiale beim Sachmittelbedarf koordiniert und umgesetzt werden. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Die Neurochirurgische Klinik ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE • Ergänzung der Schwerpunkte - Mittelbayrisches Gefäßzentrum • Volle Abdeckung des neurochirurgischen Fachgebietes • Hohe Patientenzahlen bei gleich bleibend hoher Qualität erbrachte im Jahr 2005 die Besetzung einer neuen Stelle, um die Versorgung quantitativ und qualitativ zu verbessern und aufrecht zu erhalten. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Die für das Jahr 2005 gesetzten Zielvorgaben der Operations- und Belegungszahlen wurden übertroffen. Von der Geschäftsleitung wurde dieses Ergebnis mit einer Stellenaufstockung ab dem 01.11.2005 gewürdigt. So kann auch im kommenden Jahr die Fallzahl bei gleichzeitig steigender Qualität in der Versorgung weiter ausgebaut werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 225 VII-IV 226 FRAUENKLINIK 1. Vorwort ........................................................................................................................ 228 2. Verfasser ...................................................................................................................... 228 3. Basisinformationen................................................................................................ 228 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 228 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 229 3.3. Personal ....................................................................................................................... 229 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 229 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 229 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 229 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 230 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 230 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 238 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 238 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 239 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 239 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 239 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 239 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 239 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 240 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 240 5.3.1.2.1. Zertifiziertes Brustzentrum ................................................................................ 240 5.3.1.2.2. OP-Planung ............................................................................................................... 241 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 241 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 241 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 241 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 242 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 242 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 242 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 242 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 242 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 242 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 242 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 242 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 242 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 243 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 243 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 243 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 243 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 243 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 243 5.3.7.2.1. Einführung einer Software zur Benchmarking-Datenerfassung ..... 243 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 244 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 244 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 244 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 244 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 244 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 244 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 244 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 244 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 244 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 227 1. VORWORT Aufgrund einer Forderung des Gesetzgebers wurde dieser Qualitätsbericht erstellt. Dieser Bericht soll klinikspezifische Abläufe darstellen und ggf. optimieren. Er stellt somit die Grundlage für ein suffizientes Qualitätsmanagement dar. 2. VERFASSER Priv. Doz. Dr. Babür Aydeniz Chefarzt der Frauenklinik Dr. Volker Heide Leitender Oberarzt der Frauenklinik 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Frauenklinik am Klinikum Ingolstadt (Schwerpunktkrankenhaus der Region) bildet seit 1994 zusammen mit der Kinderklinik Neuburg/Donau ein perinatologisches Zentrum, in dessen Aufgabenbereich die Betreuung und Überwachung von Normal-, Mehrlings-, Risiko- und Frühschwangerschaften fällt. Zur zeitnahen Versorgung von Risiko- und Frühgeburten wird eine neonatologische Intensivstation mit drei Beatmungsplätzen und drei Intensivbetten vorgehalten. Die fachärztliche Betreuung durch Kinderärzte und Geburtshelfer wird in 24Stunden-Präsenz gewährleistet. Im gynäkologischen Bereich erfolgt die konservative als auch die operative Behandlung sämtlicher Erkrankungen des Fachgebiets gemäß den geltenden Standardrichtlinien und Leitlinien. Angewendet werden sowohl renommierte Verfahren, die sich in der Praxis bewährt haben, als auch moderne, minimalinvasive Eingriffe. Im Ambulanten OP-Zentrum werden Routineeingriffe ambulant erbracht. Zusammen mit anderen Disziplinen, wie den Pathologen, den Strahlentherapeuten und -diagnostikern, den Nuklearmedizinern und anderen Fächern der Medizin, wird im Sinne einer guten Diagnostik und interdisziplinären Therapie kollegial zusammengearbeitet. Hinzu kommen die psychologischen Behandlungen durch erfahrene Psychologen, die Physiotherapie sowie ein breites Angebot seitens der Sozialarbeiter und des Onkologischen Arbeitskreises. Die Leitung stellt zusammen mit den nachgeordneten Mitarbeitern die optimale medizinische Versorgung der Patienten sicher. Ferner obliegt ihr die Ausbildung der Mitarbeiter und die straffe organisatorische Gestaltung der Klinik wie z. B. das Ausschließen von Fehlbelegungen oder die OP-Planung der Klinik. Die Leitung steht für die Umsetzung der Ziele des Qualitätsmanagements der Klinik. Als primäre Qualitätsziele können die familienorientierte Geburtshilfe, eine zeitnahe Organisation von Untersuchungs- und Operationsterminen sowie die ganzheitliche Betreuung der Patienten im Brustzentrum genannt werden. Das Erreichen dieser Ziele wird durch regelmäßige Mitarbeitergespräche, Rücksprachen mit den einweisenden Kollegen und tägliche Auswertung von Controlling- und 228 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Qualitätssicherungsdaten sichergestellt. Außerdem nimmt die Klinik an den Einweiser- und Patientenbefragungen des Hauses teil. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Klinik ist Bestandteil des Zentrums für operative Medizin, sie besteht aus einem geburtshilflichen und einem gynäkologischen Bereich. Die Leitung und Gesamtverantwortung obliegt dem Chefarzt, sein Vertreter ist der leitende Oberarzt. Jeder der zwei Bereiche wird von Oberärzten und Assistenzärzten betreut. Die Zuständigkeiten und Einsatzorte der einzelnen Personen werden über einen Dienstplan genau geregelt. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die Fachabteilung weist zum 31.12.2005 folgenden Stellenschlüssel auf: 1 Chefarzt – 1 Stellvertreter des Chefarztes – 2 Oberärzte – 3 Funktionsoberärzte – 9 Assistenzärzte Der Anteil der Fachärzte an den Vollkräften beträgt 44,4 %, der Anteil der Ärzte in Weiterbildung 55,6 %. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt Priv.-Doz. Dr. Babür Aydeniz besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung für das Gesamtfach Frauenheilkunde, die spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin sowie die spezielle operative Gynäkologie. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Regelmäßig finden Hospitationen und Famulaturen in der Frauenklinik statt. In Zusammenarbeit mit der rumänischen Universität Oradea erfolgt die Ausbildung von Medizinstudenten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 229 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Der Chefarzt nimmt einen Lehrauftrag an der Medizinischen Fakultät der Universität Tübingen wahr. Ferner ist er Mitglied des Tumorzentrums München und mehrerer nationaler und internationaler Fachgesellschaften. Seine Schwerpunkte sind: • gynäkologische Endoskopie • konservative und operative Therapie sämtlicher gynäkologischer Erkrankungen inkl. Radikaloperationen • spezielle Geburtshilfe Die Teilnahme an wöchentlichen klinikinternen Fortbildungen mit schriftlicher Dokumentation ist für alle Mitarbeiter obligat. Die Teilnahme an klinikexternen Seminaren und Kongressen findet regelmäßig statt. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Im Jahr 2005 wurden von der Frauenklinik 4.661 Patientinnen (DRG-Fälle) behandelt. Es wurden 1.645 Entbindungen sowie 268 ambulante und 1.236 stationäre Operationen durchgeführt. Die restlichen Patientinnen wurden konservativ therapiert (einschließlich Chemotherapien). LEISTUNGSSPEKTRUM DER GEBURTSHILFE • Familienorientierte Geburtshilfe im neu gestalteten Mutter-Kind-Zentrum • Moderne Überwachungs- und Entbindungsmethoden, Wassergeburt, ambulante Geburt • Intensivstation für Früh- und erkrankte Neugeborene • Integrative Wochenbettpflege • 24-Stunden-Facharztpräsenz • Geburtserleichternde Anästhesieverfahren 24 Stunden am Tag durch die Präsenz der Anästhesieabteilung 230 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 LEISTUNGSSPEKTRUM GYNÄKOLOGIE • Konservative und operative Behandlung sämtlicher Erkrankungen des Fachgebietes • Zertifiziertes Brustzentrum • Myomembolisation (zusammen mit der Radiologie) • Ambulante Operationen • Radikale und ultraradikale Karzinomchirurgie • Mammachirurgie incl. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie • Plastische Mammachirurgie • Endoskopie • Lasertherapie • Chemotherapie • Gynäkologische Notfälle SERVICE-ANGEBOTE • 24-Stunden-Hotline für Fragen rund um die Geburt • Vorgeburtliche Angebote wie Akupunktur, Aquagymnastik, Säuglingspflegekurse, Stillvorbereitungskurse, Geschwistervorbereitungskurse, Diätberatung für Schwangere • Monatliche Informationsabende mit Kreißsaalführung und individueller Beratung • Selbstuntersuchungskurse für die Brust im Brustzentrum Mittelbayern M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 231 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 4.567 Schlüssel Bezeichnung P67 Neugeborenes, Aufnahmegewicht > 2499 g 1.470 O60 Vaginale Entbindung 1.034 O01 Schnittentbindung 572 J62 Bösartige Neubildungen der Mamma 272 N60 Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane 144 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 120 J23 Große Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung 61 N21 Gebärmutterentfernung außer bei bösartiger Neubildung 58 N04 Gebärmutterentfernung außer bei bösartiger Neubildung bei Schwerkranken 57 O40 Fehlgeburt 50 P66 Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g 47 O64 Unnütze Wehen 46 N10 Eingriffe an der Gebärmutter und den Eileitern 41 N09 Eingriffe an der Scheide, Gebärmutterhals und der Vulva 36 P60 Neugeborenes, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme 32 N17 Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie 30 N25 Andere Eingriffe an Gebärmutter und Eileitern 28 J13 Kleine Eingriffe an der Mamma außer bei bösartiger Neubildung 28 N22 Eierstockentfernungen und komplexe Eingriffe an den Eileitern 27 O02 Komplizierte vaginale Entbindung 24 J07 Axilläre Lymphknotenentfernung und kleine Eingriffe an der Mamma 23 O03 Bauchhöhlenschwangerschaft 20 N14 Gebärmutterentfernung mit Beckenbodenplastik 19 J25 Kleine Eingriffe an der Mamma bei bösartiger Neubildung 16 O61 Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort ohne Operation 16 N20 N62 Eingriffe an Gebärmutter und den Eileitern bei bösartiger Neubildung anderer Organe Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane 16 15 O62 Drohender Abort 13 N08 Endoskopische Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 13 N06 Komplexe rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 12 N01 N03 232 Fälle Beckeneviszeration bei der Frau und radikale Vulvektomie mit äußerst schweren oder schweren CC Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung anderer Organe, mit äußerst schweren CC M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 12 12 Schlüssel Bezeichnung J11 N07 Fälle Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma ohne CC Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose 12 11 O05 Bestimmte OR-Prozeduren in der Schwangerschaft G66 Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter > 55 Jahre und CC 9 O04 Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur 9 N13 N05 N24 N18 N02 N16 N23 Große Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva, Alter > 80 Jahre oder äußerst schwere oder schwere CC Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, mit äußerst schweren oder schweren CC Große Eingriffe an Vagina, Zervix und Vulva, Alter < 81 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien und Adnexen, mit CC Eingriffe an Uterus und Adnexen bei bösartiger Neubildung der Ovarien und Adnexen, mit äußerst schweren CC Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane, weniger als 10 Bestrahlungen, mehr als ein Belegungstag Andere rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 10 9 8 7 7 7 7 7 Beidseitige Mastektomie bei bösartiger Neubildung oder Strahlentherapie mit J16 operativer Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und 7 Mamma Ausgedehnte ORProzedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende 901 Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen 6 Eingriff an Kopf und Wirbelsäule J08 J67 N11 R13 Andere Hauttransplantation oder Debridement mit komplexer Diagnose, zusätzlichem Eingriff an Kopf und Hals oder äußerst schweren CC Leichte bis moderate Hauterkrankungen ohne CC oder Erkrankungen der Mamma außer bösartige Neubildung Andere ORProzeduren an den weiblichen Geschlechtsorganen ohne CC Andere hämatologische und solide Neubildungen mit bestimmter OR-Prozedur, ohne äußerst schwere oder schwere CC M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 6 5 5 5 233 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 4.567 Schlüssel Bezeichnung Fälle Z38 Lebendgeborene 1.183 C50 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 385 O42 Vorzeitiger Blasensprung 301 O70 Dammriß unter der Geburt 247 O80 Spontangeburt eines Einlings 181 O34 Beckenorgane 147 O68 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetaler Gefahrenzustand 140 O82 Geburt eines Einlings durch Schnittentbindung 124 D25 Leiomyom des Uterus 116 O64 Geburtshindernis durch Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien des Feten 112 C53 Bösartige Neubildung des Gebärmutterhalses O36 P07 Betreuung der Mutter wegen sonstiger festgestellter oder vermuteter Komplikationen beim Feten Störungen im Zusammenhang mit kurzer Schwangerschaftsdauer und niedrigem Geburtsgewicht 97 85 75 C56 Bösartige Neubildung des Eierstocks 72 O60 Vorzeitige Entbindung 62 C54 Bösartige Neubildung der Gebärmutter 54 O63 Verzögerte Geburt 50 O71 Verletzungen unter der Geburt 49 N81 Genitalprolaps bei der Frau 46 N83 Nichtentzündliche Krankheiten des Eierstocks und der Eileiter 44 P70 Kurzfristige Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels, die für den Feten und das Neugeborene spezifisch sind 41 O69 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch Nabelschnurkomplikationen 41 O47 Unnütze Wehen 39 P08 Störungen im Zusammenhang mit langer Schwangerschaftsdauer und hohem Geburtsgewicht 37 P59 Neugeborenenikterus 35 P81 Sonstige Störungen der Temperaturregulation beim Neugeborenen 35 O99 D27 Z76 234 Betreuung der Mutter bei festgestellter oder vermuteter Anomalie der Krankheiten der Mutter, die Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren Gutartige Neubildung des Eierstock Personen, die das Gesundheitswesen aus sonstigen Gründen in Anspruch nehmen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 29 26 26 Schlüssel Bezeichnung Fälle O72 Blutungen nach der Geburt 25 P92 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen 21 O48 Übertragene Schwangerschaft 20 O00 Extrauteringravidität 19 O41 Sonstige Veränderungen des Fruchtwassers und der Eihäute 17 N92 Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation 17 O02 Sonstige abnorme Konzeptionsprodukte 16 P05 Intrauterine Mangelentwicklung und fetale Mangelernährung 16 N60 Gutartige Mammadysplasie [Brustdrüsendysplasie] 15 N95 Klimakterische Störungen 15 O20 Blutung in der Frühschwangerschaft 14 P39 Sonstige Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind 14 O03 Spontanabort 14 O26 O23 O13 Betreuung der Mutter bei sonstigen Zuständen, die vorwiegend mit der Schwangerschaft verbunden sind Infektionen des Urogenitaltraktes in der Schwangerschaft Gestationshypertonie [schwangerschaftsinduziert] ohne bedeutsame Proteinurie 13 12 12 R10 Bauch- und Beckenschmerzen 12 D05 Carcinoma in situ der Brustdrüse [Mamma] 11 Q66 Angeborene Deformitäten der Füße 11 P22 Atemnot [Respiratory distress] beim Neugeborenen 11 O04 Ärztlich eingeleiteter Abort 11 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 235 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 12.410 Schlüssel Bezeichnung 9-262 Postpartale Versorgung des Neugeborenen 1.516 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 1.387 3-00g Sonographie der Hüftgelenke beim Säugling 1.334 9-260 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 911 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 908 5-758 236 Fälle Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post partum [Dammriss] 767 5-749 Schnittentbindung 523 8-911 Subarachnoidale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie 388 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 381 5-738 Episiotomie und Naht 200 5-683 Uterusexstirpation [Hysterektomie] 174 8-910 Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie 173 3-009 Sonographie des Bauchraums 159 5-730 Künstliche Fruchtblasensprengung 157 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 154 3-00o Fetale Sonographie 150 5-740 Klassische Schnittentbindung 135 8-900 Intravenöse Anästhesie 126 8-012 Applikation von Medikamenten 125 9-261 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 100 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 95 5-690 Therapeutische Ausschabung 84 5-870 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma 81 3-100 Mammographie 70 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 61 8-800 Bluttransfusion 60 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 60 5-653 Entfernung des Eierstocks und der Eileiter 59 1-661 Diagnostische Untersuchung der Harnröhre und Harnblase 58 5-745 Schnittentbindung kombiniert mit anderen gynäkologischen Eingriffen 57 5-657 Adhäsiolyse an Ovar und Tuba uterina ohne mikrochirurgische Versorgung 56 5-704 Vaginale Kolporrhaphie und Beckenbodenplastik 52 5-651 Lokale Exzision und Destruktion von Ovarialgewebe 51 1-672 Diagnostische Hysteroskopie 49 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung 1-650 3-724 Fälle Diagnostische Koloskopie Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 44 43 5-469 Andere Operationen am Darm 43 5-756 Entfernung zurückgebliebener Plazenta (postpartal) 43 8-560 Lichttherapie 41 1-471 Biopsie ohne Inzision am Endometrium 40 5-871 Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma mit axillärer Lymphadenektomie 36 8-137 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene 36 9-280 Stationäre Behandlung vor Entbindung im gleichen Aufenthalt 36 5-401 Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße 34 3-709 Szintigraphie des Lymphsystems 33 5-720 Zangenentbindung 31 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 30 8-529 Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie 30 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 29 8-524 Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden 28 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 237 3.5. PLANBETTEN Es werden gemäß dem bayerischen Krankenhausbedarfsplan zum Stichtag 31.12.2005 70 Betten vorgehalten. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die technische Ausstattung beinhaltet alle modernen diagnostischen und therapeutischen Instrumentarien und Systeme, die zur Durchführung des o. g. Leistungsspektrums notwendig sind. So werden vier hoch moderne Ultraschallgeräte, zwei davon mit FarbdopplerEinrichtung, vorgehalten. Im Kreißsaalbereich kommen neue kardiotokographische Überwachungsgeräte incl. der Telemetrie zum Einsatz. Die vier Kreißsäle sind im Sinne von Entbindungslandschaften konzipiert, so dass jede Schwangere ihre individuelle Entbindungsposition und Entbindungsmodus wählen kann. Jeder Kreißsaal ist mit eigener Nasszelle (Dusche und Toilette) ausgestattet. Ferner ist in das Mutter-Kind-Zentrum ein Bereich für Wassergeburten mit einer Entbindungsund einer Entspannungswanne integriert. Für die operative Versorgung der Patientinnen wird unter anderem das komplette Equipment der minimalinvasiven Chirurgie vorgehalten. Die Gerätschaften wurden im Jahr 2005 auf den neuesten Stand der Technik gebracht. Ferner steht ein CO2–Laser zur Verfügung. Jedes Arztzimmer sowie jeder Stationsstützpunkt ist mit einer eigenen Computeranlage versehen, die den Mitarbeitern auch den Zugang ins Internet ermöglicht. Somit können z. B. die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, nach denen sich die klinikinterne Behandlung richtet, jederzeit von den Mitarbeitern abgerufen werden. 238 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Für die Klinik ist ein Qualitätsmanagementbeauftragter benannt, der sich im Auftrag des Chefarztes um die Qualitätsbelange der gesamten Klinik, speziell auch um die des neuen Brustzentrums, kümmert und mit der Stabsstelle des Hauses „Qualitäts- und Projektmanagement“ zusammenarbeitet. Der Mitarbeiter besucht derzeit alle notwendigen Schulungen, die speziell für das Gesundheitswesen konzipiert sind. Die Dokumentation zur Qualitätssicherung wird täglich erbracht und in regelmäßigen Abständen mit dem Controlling auf Vollständigkeit überprüft. Ferner sind Kollegen als Transfusionsbeauftragte und EDV-Verantwortliche tätig. Tägliche Früh- und Spätbesprechungen dienen der tagesaktuellen Planung und Organisation der Klinik und der Besprechung etwaiger Problemfälle. Es finden wöchentlich interdisziplinäre Tumorkonferenzen sowie in Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst und den Psychologen Patientenbesprechungen statt, um Therapie und postoperative Betreuung optimal zu gestalten. Zusammen mit den Pädiatern findet mindestens einmal in der Woche eine Besprechung der Therapieplanung von Risiko- und Frühschwangerschaften/ Geburten statt. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Im Jahr 2005 hat die Frauenklinik sein interdisziplinäres Brustzentrum erfolgreich zertifiziert. Des Weiteren nimmt sie an der Bayerischen Perinatalerhebung, dem DMP-Mammakarzinom und an Verfahren der internen und externen operativen Qualitätssicherung teil. 5.3. 5.3.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG Ziel der Klinik ist es, eine optimale Patientenzufriedenheit und -versorgung zu erreichen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 239 5.3.1.1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende Projekte wurden bereits etabliert und vor 2005 abgeschlossen und umgesetzt: • Klinikinterne Standards, die sich nach den Leitlinien der Fachgesellschaften richten • Zweimal wöchentlich finden prästationäre Sprechstunden statt, in denen Patienten untersucht und beraten werden, um einen eventuellen Aufenthalt so kurz wie möglich zu gestalten und eine eventuelle Operation optimal zu planen. • Tägliches Angebot einer Stillberatung und Rückbildungsgymnastik sowie einer Betreuung sowohl gesunder als auch kranker Neugeborener durch Pädiater und Orthopäden • Zweimal wöchentlich Chefvisiten, tägliche Visite durch Ober- und Stationsärzte 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. ZERTIFIZIERTES BRUSTZENTRUM GRUND Sicherstellung einer optimalen Versorgung von Patientinnen mit Brustkrebs. VORGEHEN Definition von Standards für die Zusammenarbeit verschiedener Kliniken und Institute. Darauf aufsetzend wurde ein fachübergreifendes Qualitätsmanagementsystem eingerichtet. ERGEBNIS Zertifizierung des interdisziplinären Brustzentrums nach DIN ISO 9000:2000. MASSNAHME Kontinuierliche Verbesserung der Aufbau- und Ablauforganisation. 240 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.2.2. OP-PLANUNG GRUND Ungleichmäßige Auslastung der OP-Kapazitäten der Klinik. VORGEHEN Vorausschauende computergestützte OP-Planung über mindestens eine Woche. ERGEBNIS Termine werden besser eingehalten, Patienten können sich auf die ihnen genannten Termine verlassen. Stationäre Aufnahmen erfolgen am OP-Tag. Erhöhte Planungssicherheit für den Zentral-OP und dessen Personal. MASSNAHMEN Kontinuierliche Verbesserung der Ablauforganisation, z. B. Erstellung von Richtlinien für die niedergelassenen Ärzte für die Vorbereitung der Patientinnen. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Ziel der Klinik ist, für die Mitarbeiter eine Aus- und Weiterbildung auf hohem medizinischem Niveau sicherzustellen. Dieser Punkt, verbunden mit der Möglichkeit des Besuchs externer Fortbildungen und Kongresse, wird als hoher Motivator für unsere Mitarbeiter gesehen. Im Zuge der Facharztausbildung findet eine Rotation der Assistenzärzte in der gesamten Klinik statt. In ca. drei- vierwöchigen Abständen finden klinikinterne Fortbildungen und Diskussionen über Operationstechniken sowie geburtshilfliche Operationen am Phantom statt, die Teilnahme an diesen Veranstaltungen ist verpflichtend. Eine Supervision vermeidet Fehler während der Einarbeitungszeit. Zum interdisziplinären Austausch und zur fachübergreifenden Weiterbildung sowie Therapieplanung finden wöchentlich Kolloquien mit anderen Fachdisziplinen statt. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 241 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Unter Beachtung der Leitlinien sowie der klinikinternen Fort- und Weiterbildung ist ein hohes Maß an Sicherheit erreicht. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Unsere Patienten und unsere Mitarbeiter bringen uns ein hohes Maß an Vertrauen entgegen. Dieses wollen wir nicht enttäuschen, daher hat der Datenschutz bei uns einen sehr hohen Stellenwert. Datenschutz und Datensicherheit werden gemäß den gesetzlichen Vorgaben und denen des Klinikums Ingolstadt sichergestellt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Dienstplangestaltung obliegt den jeweiligen Dienstgruppen. Es wird ein oberärztlicher und assitenzärztlicher Bereitschaftsdienst vorgehalten. Durch prästationäre Sichtung der Patienten sowie tägliche Visiten und Besprechungen mit erfahrenen Fachärzten werden Fehlbelegungen und Doppeluntersuchungen vermieden. Die Planung elektiver, operativer Eingriffe obliegt dem leitenden Oberarzt. In Verbindung mit der prästationären Sprechstunde der Klinik, in der die Patienten vor der geplanten Behandlung bzw. Operation gesehen werden, wird ein zum Teil auch längerfristig geplantes Operationsprogramm erstellt. Somit kann eine optimale Auslastung der OP-Kapazitäten und des dafür erforderlichen Personaleinsatzes erreicht werden. Notfälle, auch Verlegungen von umliegenden Krankenhäusern, können jederzeit versorgt werden. Vollständige und zeitnahe Weitergabe aller den Patienten betreffenden Informationen an die weiterbehandelnden Ärzte (Fax, telefonisch, Kopien) ist Standard. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 242 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch engen Kontakt und eine gute Zusammenarbeit mit zuweisenden Kollegen sowie die Einrichtung der prästationären Sprechstunde wird eine suffiziente Planung für den Patienten erreicht. Im Vorfeld benötigte Untersuchungen können ambulant durchgeführt werden. Somit ist sowohl der zeitliche als auch der finanzielle Aufwand des stationären Aufenthaltes deutliche reduziert. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Qualitätssicherung und der Vergleich mit anderen Kliniken erfolgt über die Bayerische Perinatalerhebung und die operative Qualitätssicherung. Die Ergebnisse dieser Benchmarkingstudien werden in klinikinternen Besprechungen diskutiert, notwendige Maßnahmen werden abgeleitet. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.7.2.1. EINFÜHRUNG EINER SOFTWARE ZUR BENCHMARKING-DATENERFASSUNG GRUND Im Rahmen der Zertifizierung des Brustzentrums. VORGEHEN Einführen einer Software, die die Teilnahme an einer überregionalen Benchmarkingstudie zur Sicherung der Behandlungsqualität und zur Dokumentation des Krankheitsverlaufs dient. ERGEBNIS Offen. MASSNAHMEN Offen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 243 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Tägliche Meldung von Belegung, noch nicht verschlüsselten Fällen und Qualitätssicherungsbögen u. v. m. Es findet eine wöchentliche Information der Mitarbeiter über aktuelle DRG-relevante Kennzahlen statt. Der Chefarzt spricht mit dem Controlling alle relevanten Zahlen monatlich durch. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Informationen für das Jahr 2005. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Die Frauenklinik ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Aufgrund der bereits im Jahre 2004 begonnenen Vorbereitungen konnte im Jahr 2005 die Zertifizierung des Brustzentrums erfolgreich abgeschlossen werden. Daraus resultierend ist auch eine Erhöhung der Fallzahlen an MammakarzinomPatienten zu erkennen. Durch die gute Akzeptanz des im Jahre 2004 eröffneten Mutter-Kind-Zentrums konnten 2005 entgegen dem bundesweiten Trend die Geburtenzahlen deutlich gesteigert werden. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Im Jahr 2005 konnten durch die Projekte eine weitere Straffung und zum Teil Neugestaltung klinkinterner Prozesse und Strukturen umgesetzt, das Angebot der Frauenklinik erweitert und eine insgesamte Erhöhung der Fallzahlen erreicht werden. Für das Jahr 2006 ist ein weiterer Ausbau der Endoskopie geplant, mit dem längerfristigen Ziel, ein Endoskopiezentrum zu etablieren. 244 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-V MEDIZINISCHE KLINIK I 1. Vorwort ........................................................................................................................ 247 2. Verfasser ...................................................................................................................... 247 3. Basisinformationen................................................................................................ 247 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 247 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 247 3.3. Personal ....................................................................................................................... 248 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 248 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 248 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 249 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 250 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 251 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 259 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 259 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 260 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 260 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 260 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 261 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 261 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 261 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 261 5.3.1.2.1. Patientenaufnahme .............................................................................................. 261 5.3.1.2.2. Arztbriefschreibung und Codierung ............................................................ 262 5.3.1.2.3. Entlassmedikation .................................................................................................. 262 5.3.1.2.4. Herzinfarktbehandlung ....................................................................................... 263 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 263 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 263 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 264 5.3.2.2.1. Personalentwicklung ............................................................................................ 264 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 264 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 264 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 264 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 265 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 265 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 265 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 265 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 265 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 265 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 265 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 265 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 266 5.3.6.2.1. Verbesserung des Informationsflusses ........................................................ 266 5.3.6.2.2. Kooperation mit Kuratorium für Heimdialyse .......................................... 266 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 266 245 246 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 266 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 266 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 267 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 267 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 267 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 267 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 267 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 267 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 267 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 267 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 268 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Der Qualitätsbericht für das Jahr 2005 wird auf Grund der gesetzlichen Vorgaben erstellt. Er dient zugleich zur Darstellung der Klinik und der im vergangenen Jahr erbrachten Leistungen. Basierend auf diesem Bericht werden Ziele und Vorgaben für das kommende und die folgenden Jahre vorgegeben. 2. VERFASSER Prof. Dr. med. C. Pfafferott Leitender Oberarzt Dr. med. B. Mödl OÄ Dr. med. R. Terfloth OA Univ. Doz. Dr. med. G. Engel OA Dr. med. S. Christow OA Dr. med. R. Reinke FOÄ Dr. med. C. Bayer 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE In der Medizinischen Klinik I werden neben Patienten mit allgemeininternistischen Erkrankungen schwerpunktmäßig, entsprechend dem Versorgungsauftrag der Region, Patienten betreut, die an kardiovaskulären Erkrankungen, Lungenerkrankungen oder Nierenerkrankungen leiden. Gemeinsam mit der Medizinischen Klinik II liegt ein Schwerpunkt der Klinik in der internistischen Intensivmedizin. Die notärztliche Versorgung internistischer Erkrankungen wird durch ein kompetentes Team aus Notärzten beider internistischer Kliniken durchgeführt. Um für die anspruchsvolle Aufgabe die besten Voraussetzungen zu schaffen, nehmen nur Mitarbeiter am Notarztdienst teil, die bereits auf der internistischen Intensivstation ausgebildet wurden. Im medizinischen Notfallzentrum des Klinikum erfolgt die ärztliche Versorgung der nicht chirurgischen Patienten durch ärztliches Personal der beiden medizinischen Kliniken. Im Schwerpunktkrankenhaus der Region ist es unsere Aufgabe, die Basisversorgung für die Patienten der Stadt und der Region sicherzustellen, im Speziellen jedoch, die medizinische Versorgung in den Schwerpunktbereichen auf höchstem Niveau zu gewährleisten. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Medizinische Klinik I gliedert sich in folgende Schwerpunkte: • Kardiologie • Angiologie • Pulmologie • Nephrologie • Internistische Intensivmedizin M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 247 Der Klinik sind 133 Betten zugeordnet. Nach der Umstrukturierung des Hauses mit Schwerpunktstationen und interdisziplinären Stationen erfolgte die Versorgung der Patienten zum einen in den Schwerpunktstationen mit insgesamt 96 Betten. Weitere Betten stehen auf den Privatstationen, den Kurzliegerstationen, den interdisziplinären Stationen zur Verfügung sowie für die intensivmedizinische Betreuung auf der internistischen Intensivstation (neun der zwölf Betten) und der Intermediate Care Station (drei Betten). Die Belegung der Betten erfolgt im Intensivbereich zwischen den beiden internistischen Kliniken bettenunabhängig an den Erkrankungen der Patienten orientiert. Neben der nicht invasiven Funktionsdiagnostik im Schwerpunktbereich (Kardiologie, Angiologie, Pulmologie, Nephrologie) stehen zwei Herzkatheterlabors zur Verfügung. In der Pulmologie wird das gesamte Spektrum der interventionellen Pulmologie abgedeckt. Zur Medizinischen Klinik I gehört eine Dialyseabteilung mit 16 Dialyseplätzen. Zur Stärkung des nephrologischen Schwerpunktes erfolgt die Planung einer eigenständigen medizinischen Klinik (Medizinische Klinik III). 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Am 31.12.2005 ergab sich nach dem Stellenplan folgende Besetzung: Ein Chefarzt, sieben Oberärzte, 30 Assistenzärzte. Der Facharztanteil der Mitarbeiter beträgt 55 %. Sechs Ärzte verfügen über das Teilgebiet Kardiologie, drei Ärzte über das Teilgebiet Nephrologie, zwei Ärzte über das Teilgebiet Pulmologie, ein Arzt über das Teilgebiet Angiologie. Ein Oberarzt ist gleichzeitig Facharzt für Nuklearmedizin. Zwei Ärzte besitzen den Schwerpunktbereich internistische Intensivmedizin, zwei Ärzte verfügen über die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin, eine Ärztin ist Diabetologin. Ein Oberarzt ist Mitglied der leitenden Notärzte der Region 10. Drei Assistenzärztinnen arbeiten in Teilzeitbeschäftigung. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt Herr Prof. Dr. C. Pfafferott verfügt gemeinsam mit dem Chefarzt der Medizinischen Klinik II Herrn Priv. Doz. Dr. J. Menzel über die volle Weiterbildung im Fach Innere Medizin. Der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildung für das Teilgebiet Kardiologie. Herr OA Dr. Univ. Doz. Dr. G. Engel besitzt die Weiterbildungsermächtigung im Schwerpunkt Pulmologie für ein Jahr. Frau OÄ Dr. E. Reiter besitzt die Weiterbildungsermächtigung für den Schwerpunkt Nephrologie für ein Jahr. Frau OÄ Dr. R. Terfloth besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung in der „fakultativen Weiterbildung in der speziellen internistischen Intensivmedizin“. 248 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Zum Erwerb des Schwerpunktes Nephrologie wurde ein Mitarbeiter bis Oktober 2005 beurlaubt, um an einem Haus mit voller Weiterbildungsermächtigung diesen Schwerpunkt zu erwerben. Ein Oberarzt hospitierte am Department of Interventional Cardiology der Universität Leuven, Belgien. Mitgliedschaften bestehen in folgenden Gesellschaften: • Bund Deutscher Internisten • Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie • Deutsche Gesellschaft für Angiologie • Deutsche Gesellschaft für Pulmologie • Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie • Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin • Bayerische Gesellschaft für Nuklearmedizin • Arbeitsgemeinschaft bayerischer Notärzte • Arbeitsgemeinschaft leitender kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) Die Medizinische Klinik I nimmt an verschiedenen multizentrischen Studien teil: Omega Studie, ALKK Register, Coroflex blue Register, AURORA, Gesundheit und Lebenszeitnutzung chemischer Substanzen (SAN). Univ. Doz. Dr. Engel ist Mitglied des Tumorzentrum München (Tumore der Lunge und des Mediastinums). M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 249 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Der Chefarzt ist Hochschullehrer an der Medizinischen Fakultät an der Technischen Universität München. Universitätsdozent Dr. G. Engel ist Dozent an der medizinischen Fakultät der Universität Olmütz. Das Klinikum Ingolstadt ist mit beiden medizinischen und chirurgischen Kliniken Lehrkrankenhaus der Ludwig Maximilians Universität München. Pro Tertial absolvieren drei bis fünf Studenten ihre internistische Ausbildung im Fachgebiet Innere Medizin in der Klinik nach einem strukturierten Ausbildungsplan. Vom Chefarzt der Klinik wurden 2005 zwei Promotionsarbeiten betreut. FORTBILDUNG Gemeinsam mit der Medizinischen Klinik II finden in regelmäßigen Abständen wöchentliche Fortbildungen statt, zu denen die Mitarbeiter des Klinikum, Kollegen der umliegenden Krankenhäuser sowie niedergelassene Kollegen geladen werden. Im Rahmen der überregionalen Fortbildung wurden mehrere Veranstaltungen durchgeführt: • Hämodynamikkurs am 08. und 09. Juli • Kardiopulmonale Reanimation (März und Oktober) • Pneumologisches Seminar am 27. April • Akuter Myokardinfarkt am 08. November in Zusammenarbeit mit der Deutschen Herzstiftung • Regelmäßige Fortbildungen mit auswärtigen Referenten • Zwei-wöchentliche klinikinterne Weiterbildung durch Ärzte der Medizinischen Klinik I Für die Mitarbeiter des Hauses wird vom ehemaligen Chefarzt der Medizinischen Klinik I, Herrn Dr. med. Karl Merkl, ein EKG-Kurs angeboten, der regelmäßig einen guten Zuspruch erfährt. Auf diesen Kurs aufbauend wurde von unserem Rhythmologen, Herrn OA Dr. med. S. Christow erneut eine Fortbildung zum Thema „Schwierige EKG-Diagnostik“ angeboten. Am Klinikum Ingolstadt wird für examinierte Pflegekräfte die Weiterbildung zur Fachkraft für Intensivmedizin angeboten. Im Rahmen dieser Fort- und Weiterbildung sind Ober- und Assistenzärzte regelmäßig als Referenten tätig. Chefarzt und Oberärzte wurden bei zahlreichen Weiterbildungsveranstaltungen als Referenten geladen. Eine Studie wurde auf der kardiologischen Herbsttagung im Oktober in Dresden vorgestellt. 250 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Die Behandlungsschwerpunkte der Klinik sind durch die vorgegebenen Aufgabenbereiche der Klinik definiert. Im Jahre 2005 wurden in der Klinik 6.543 Patienten stationär behandelt, davon 5.979 DRG-Fälle. Hiervon erfolgte die Behandlung von 928 Patienten auf der internistischen Intensivstation, 853 Patienten wurden auf der Intermediate Care Station behandelt. 4.866 teilstationäre Dialysen wurden durchgeführt, des Weiteren 2.577 stationäre Dialysen und 390 Akutdialysen. Im Jahr 2005 wurden 2.351 Untersuchungen im Herzkatheterlabor durchgeführt, bei 949 Patienten erfolgte gleichzeitig bzw. elektiv die Angioplastie von Koronararterienstenosen ggf. mit Stentimplantation. Hier wurden entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften auch medikamentenbeschichtete Stents implantiert. Das Therapiespektrum umfasste weiterhin die Brachytherapie, die Rotablation und die Druckdrahtmessung in Koronararterien, die Valvuloplastie der Mitralklappe, Myokardbiopsien, Perikardpunktionen sowie das Legen einer intraaortalen Ballonpumpe. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Radiologie und interventionelle Radiologie wurden bei 30 Patienten Stenosen der Karotiden angioplastiert und mit Stent versorgt. Gemeinsam wurden zudem Cardio-CT Untersuchungen durchgeführt. Im elektrophysiologischen Labor wurden 240 elektrophysiologische Untersuchungen bei supraventrikulären und ventrikulären Herzrhythmusstörungen durchgeführt, z. T. unter Verwendung eines 3D-elektroanatomischen Mappingverfahrens, z. T. mittels transseptalem Zugangsweg. In 100 Fällen erfolgte eine Ablation (WPW-Syndrom, AV-Knoten-Reentry-Tachykardien, Vorhofflattern, ventrikuläre Extrasystolie). 133 Ein-, Zwei- und Drei-Kammer-Schrittmachersysteme wurden implantiert, des Weiteren 66 Ein- und Zwei-Kammer-Defibrillatoren. Im Rahmen der Synkopendiagnostik wurden 35 Kipptischuntersuchungen durchgeführt, fünf Reveal-Ereignisrekorder wurden implantiert. Einen bedeutsamen Schwerpunkt bildet die kardiologisch-angiologische Funktionsdiagnostik mit 6.161 Echokardiographien, 367 transoesophagealen Echokardiographien, 2.390 Doppler- und Duplexsonographien der Gefäße, 636 Ergometrien, 4.172 Langzeit-EKG und 2.958 Langzeitblutdruckmessungen über 24 Stunden. Das Spektrum der pulmologischen Funktionsdiagnostik umfasste 822 Bronchoskopien, 22 Thorakoskopien, 77 Laser-Therapien, 90 Thoraxdrainagen und 2.120 Bodyplethysmographien. Ermächtigungen bestehen für die Pulmologie und Allergologie, des Weiteren für die Kontrolle von Defibrillatoren. Hier wurden insgesamt 400 Untersuchungen durchgeführt. Gemeinsam mit dem Zentrum für psychische Gesundheit wurden im Schlaflabor unter unserer Leitung 100 Ableitungen durchgeführt (nähere Ausführungen siehe Zentrum für Psychische Gesundheit). Auf der internistischen Intensivstation erfolgten 32.322 Beatmungsstunden. Auf der pulmologischen Station wurden im Rahmen der COPD- und SchlafapnoeBehandlung 1.083 Beatmungsstunden durchgeführt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 251 Die wichtigsten DRGs, Diagnosen und Prozeduren der Medizinischen Klinik I können weiter unten entnommen werden. Das durchschnittliche Alter der behandelten Patienten lag bei 67 Jahren, der Anteil der über 65 jährigen Patienten betrug 61 %. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 8,0 Tage. Die Auslastung der Klinik lag im Jahresmittel bei 100,7 %. AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 5.987 Schlüssel Bezeichnung F49 Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt 653 E71 Neubildungen der Atmungsorgane 333 F62 Herzinsuffizienz und Schock 323 F57 Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention 319 F52 Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose 299 F67 Hypertonie 294 F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen 223 E77 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 217 E65 Chronischobstruktive Atemwegserkrankung 203 F73 Synkope und Kollaps 195 F24 Implantation eines Herzschrittmachers, Zweikammersystem oder perkutane Koronarangioplastie 150 F74 Brustschmerz 140 F66 Koronararteriosklerose, ohne Angina pectoris 125 F56 Perkutane Koronarangioplastie mit hochkomplexer Intervention 89 F72 Instabile Angina pectoris 82 F59 Mäßig komplexe Gefäßeingriffe 81 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 78 E61 Lungenembolie 67 L60 Niereninsuffizienz 65 F46 F26 252 Fälle Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mit komplexer Diagnose Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie oder Wechsel eines Herzschrittmachers, Mehrkammersystem 64 58 L63 Infektionen der Harnorgane 56 T64 Infektiöse und parasitäre Krankheiten 56 F60 Akuter Herzinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik 55 F50 Ablative Maßnahmen bei Tachyarrhythmie mit komplexem Mappingverfahren 51 E69 Bronchitis und Asthma bronchiale 49 F63 Venenthrombose 47 A13 Beatmung > 95 und < 250 Stunden 44 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle F42 Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Herzinfarkt 44 F69 Herzklappenerkrankungen 44 X62 F75 F01 E67 F41 Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen ohne äußerst schwere oder schwere CC Andere Krankheiten des Kreislaufsystems ohne äußerst schwere CC, ohne Hautulkus Neuimplantation Kardioverter / Defibrillator (AICD), komplettes System, Zweikammerstimulation, ohne zusätzlichen Herz- oder Gefäßeingriff Beschwerden und Symptome der Atmung ohne komplexe Diagnose Invasive kardiologische Diagnostik bei akutem Myokardinfarkt mit äußerst schweren CC 43 41 41 39 38 Beatmung > 24 Stunden bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems F40 mit äußerst schweren CC oder Implantation eines Herzschrittmachers, 37 Zweikammersystem, mit äußerst schweren CC F65 E02 E09 Periphere Gefäßkrankheiten ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere oder schwere CC Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen bei Lungenembolie oder äußerst schwere CC Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane, mehr als ein Belegungstag, weniger als 10 Bestrahlungen 37 34 31 E64 Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne äußerst schwere CC 30 D63 Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege 30 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe, ohne Herz-Lungen-Maschine, F54 ohne komplizierende Prozeduren, ohne Revision, ohne komplexe Diagnose, Alter > 2 28 Jahre D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 28 F12 Implantation eines Herzschrittmachers, Einkammersystem 27 Ausgedehnte ORProzedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende 901 Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen 27 Eingriff an Kopf und Wirbelsäule J64 Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut ohne äußerst schwere CC, ohne komplizierende Diagnose 24 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane G67 ohne komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, Alter > 0 23 Jahre T60 Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme 23 Q61 Erkrankungen der Erythrozyten ohne komplexe Diagnose 23 E73 Pleuraerguss ohne äußerst schwere CC 22 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 253 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 5.987 Schlüssel Bezeichnung I20 Angina pectoris 668 I21 Akuter Herzinfarkt 572 I50 Herzinsuffizienz 362 I25 Chronische ischämische Herzkrankheit 351 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 338 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 255 I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 245 R07 Hals- und Brustschmerzen 211 J44 Chronische obstruktive Lungenkrankheit 209 J18 Pneumonie 207 R55 Synkope und Kollaps 188 I11 Hypertensive Herzkrankheit 159 I47 Paroxysmale Tachykardie 98 I70 Atherosklerose 93 I26 Lungenembolie 75 I49 Kardiale Arrhythmien 74 N18 Chronische Niereninsuffizienz 67 I35 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten 64 T82 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 53 N39 Krankheiten des Harnsystems 51 Z45 Anpassung und Handhabung eines implantierten medizinischen Gerätes 51 I80 Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis 47 I42 Kardiomyopathie 46 E86 Volumenmangel 46 B99 Infektionskrankheiten 40 I44 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock 39 J96 Respiratorische Insuffizienz 39 C78 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane 35 J90 Pleuraerguß 32 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 30 R00 Störungen des Herzschlages 28 I95 Hypotonie 28 J06 N17 254 Fälle Akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege Akutes Nierenversagen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 26 26 Schlüssel Bezeichnung E87 I65 Fälle Sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes sowie des Säure-BasenGleichgewichts Verschluß und Stenose der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt 24 23 R42 Schwindel und Taumel 22 R06 Störungen der Atmung 21 A41 Sonstige Sepsis 21 A46 Erysipel [Wundrose] 20 I77 Sonstige Krankheiten der Arterien und Arteriolen 19 D38 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens des Mittelohres, der Atmungsorgane und der intrathorakalen Organe 19 T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert 19 J69 Pneumonie durch feste und flüssige Substanzen 18 J45 Asthma bronchiale 18 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 17 Z49 Dialysebehandlung 16 K29 Gastritis und Duodenitis 15 J20 Akute Bronchitis 15 J15 Pneumonie durch Bakterien, anderenorts nicht klassifiziert 15 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 255 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 18.806 Schlüssel Bezeichnung Fälle 1-275 Transarterielle Linksherz-Katheteruntersuchung 1.907 8-837 Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen 1.818 8-854 Hämodialyse 999 5-399 Operationen an Blutgefäßen 717 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf und des zentralen Venendruckes 616 3-721 Single-Photon-Emissionscomputertomographie des Herzens 592 3-009 Sonographie des Bauchraums 577 3-200 Native Computertomographie des Schädels 515 1-632 Magenspiegelung 511 3-703 Szintigraphie der Lunge 501 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 443 3-222 Computertomographie des Brustkorbs 436 3-008 Sonographie des Oberbauchs 391 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 371 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 361 1-430 Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen 308 8-855 Hämodiafiltration 291 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 270 8-800 Bluttransfusionen 251 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 242 1-268 Kardiales Mapping 233 3-220 Computertomographie des Schädels 221 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 212 3-225 Computertomographie des Bauchraums 210 1-265 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, kathetergestützt 206 1-650 Diagnostische Darmspiegelung 193 8-903 (Analgo-)Sedierung 192 3-701 Szintigraphie der Schilddrüse 185 3-704 Szintigraphie des Herzens 181 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 180 8-020 Therapeutische Injektion in Organe und Gewebe 172 3-724 256 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 163 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 156 3-003 Sonographie des Halses 146 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle 3-722 Single-Photon-Emissionscomputertomographie der Lunge 145 8-701 Einfache endotracheale Intubation 144 8-640 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus 137 5-377 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrillators 132 8-390 Lagerungsbehandlung 118 8-857 Peritonealdialyse 117 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 105 8-835 Ablative Maánahmen bei Tachyarrhythmie 104 8-900 Intravenöse Anästhesie 102 1-844 Diagnostische perkutane Punktion der Pleurahöhle 8-931 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 99 98 1-273 Rechtsherz-Katheteruntersuchung 96 8-144 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle 93 1-710 Ganzkörperplethysmographie 92 5-378 Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators 89 3-607 Arteriographie der Gefäße der unteren Extremitäten 85 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 257 DIALYSE AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle L61Z Stationäre Aufnahme zur Dialyse 901 Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 1 L09 Eingriffe bei Erkrankungen der Harnorgane, Alter > 1 Jahr 1 Gesamt 176 178 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Z49 Fälle Dialysebehandlung Gesamt 178 178 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Schlüssel Bezeichnung Fälle 8-854 Hämodialyse 8-855 Hämodiafiltration 8-853 Hämofiltration 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 5 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 2 8-133 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters 2 3-009 Sonographie des Abdomens 1 3-200 Native Computertomographie des Schädels 1 3-205 Native Computertomographie des Muskel-Skelettsystems 1 3-227 Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems mit Kontrastmittel 1 3-606 Arteriographie der Gefäáe der oberen Extremitäten 1 3-724 4401 17 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie Gesamt 258 438 1 4.871 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.5. PLANBETTEN Gemäß dem Bayerischen Krankenhausbedarfsplan verfügt die Medizinische Klinik I über 135 Betten. Durch die Umstrukturierung des Hauses und die Neugestaltung der Abteilungen in Kernstationen und interdisziplinäre Stationen wurde die fest zugeordnete Bettenzahl für die Medizinische Klinik I, wie bereits ausgeführt, neu geordnet. Regelmäßig wurden bei höherem Patientenaufkommen Patienten in den „Überlaufstationen“ betreut. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG DIE APPARATIVE AUSSTATTUNG DER KLINIK IST IN FOLGENDER TABELLE DARGESTELLT vorhanden Nein 24-h verfügbar Bezeichnung Ja Ja Herzkatheter HICOR ( für interventionelle Diagnostik und Therapie ) x x Herzkatheter ( für Elektrophysiologie ) x x Ultraschallgerät ATL x x Ultraschallgerät Vivit 5 x x Ultraschallgerät Vivit 5 ( in Kooperation mit der Gefäßchirurgie ) x x Ultraschallgerät Siemens Sonoline ( in Kooperation mit der Anästhesie ) x x Ergometer x x Ergospirometrie x x Bodyplethysmograph x x Videobronchoskopie x x Beatmungsgeräte ( 3 EVITA 4, 1 EVITA 2, 1 Servo C ) x x Intraaortale Ballonpumpe x x Hämodialysegeräte ( 27 ) x x Langzeit - Blutdruckmessung x x Langzeit - EKG x x Nein Der Chefarzt, die Oberärzte sowie die Dienst habenden Ärzte und ein Arzt auf der internistischen Intensivstation sind mit Funktelefonen ausgestattet und jederzeit erreichbar. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 259 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Eine Oberärztin der Abteilung ist als Transfusionsbeauftragte für die Medizinische Klinik I tätig. Jeder/jedem Oberärztin/-arzt ist ein Verantwortungsbereich zugeteilt. Dies sind zum einen die Stationen, hier ist jeweils ein Oberarzt für eine Station verantwortlich. Eine spezielle Zuordnung besteht zudem in den Spezialbereichen Herzkatheterlabor/interventionelle Kardiologie, Elektrophysiologie, kardiologische Funktionsdiagnostik, pulmologische Funktionsdiagnostik, Dialysestation, Schlaflabor. Fest vereinbart ist die Vertreterfunktion bei Abwesenheit eines Primärverantwortlichen. Einmal wöchentlich finden auf jeder internistischen Allgemeinstation eine Oberarztvisite und eine Chefarztvisite statt. Die internistische Intensivstation sowie die Intermediate Care Station werden täglich vom Chefarzt und Oberarzt visitiert. Die Oberärzte sind jederzeit für die Stationsärzte über Funktelefon zur Entscheidungsfindung erreichbar. Täglich finden Abteilungsbesprechungen statt, jeweils in Verbindung mit der Röntgendemonstration. Täglich wird die Herzkatheterbesprechung durchgeführt, hier werden die Untersuchungen des Tages demonstriert und das weitere therapeutische Vorgehen festgelegt. Die Visite der stationären Patienten durch den Stationsarzt erfolgt täglich. Einmal wöchentlich finden die pathologisch-anatomische Demonstration sowie interdisziplinär, unter Einbindung der niedergelassenen Kollegen, das pulmologische und das angiologische Kolloquium statt. Für die internistische Konsiliartätigkeit für die nicht internistischen Kliniken des Hauses steht täglich halbtags eine Fachärztin zur Verfügung. Zusätzlich anfallende Konsile, insbesondere Notfallkonsile werden von den Ärzten durchgeführt, die in der Funktionsdiagnostik tätig sind. Im Nachtdienst werden die Patienten des an unser Haus angebundenen Rehazentrums mit versorgt. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Entsprechend der gesetzlichen Vorgaben werden die von der BQS geforderten Daten erfasst und weiter geleitet. Die Qualitätssicherung wird ergänzt durch die freiwillige Teilnahme am ALKK-Register und durch das Projekt Quasi-Niere (Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie). Zur Dokumentation und Erfassung von postinterventionellen Komplikationsraten (insbesondere Aneurysmata nach arterieller Punktion in der Leiste) wird eine interne Dokumentation durchgeführt. 260 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN In enger Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen ist es unser Ziel, die bestmögliche Versorgung unserer gemeinsamen Patienten zu erreichen. Im Jahr 2005 konnten folgende geplante Maßnahmen begonnen und bereits zum Teil umgesetzt werden: • Verbesserung der Aufnahmesituation in der Notaufnahme durch einen gemeinsamen internistischen Dreischichtbetrieb. Bestellung eines eigenen ärztlichen Leiters der Notaufnahme. Aufnahme nur der Patienten, welche die G-AEP-Kriterien erfüllen. • Beschleunigung der elektiven Patientenaufnahme durch Vergabe von festen Aufnahmezeiten • Reibungslose Übernahme von Intensivpatienten anderer Krankenhäuser durch direkten Kontakt zwischen Zuweiser und Intensivmediziner • Weitgehende Umstellung der Begleitbriefe auf computergeschriebene Berichte. 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. PATIENTENAUFNAHME GRUND Reibungslose Verlegung auf die Stationen, Verkürzung der Wartezeiten. VORGEHEN In der Notaufnahme Bettenvergabe durch einen Bettenmanager. Für elektiv einbestellte Patienten Bettenvergabe zentral über das Sekretariat. ERGEBNIS Verkürzung des Zeitraums bis zur Aufnahme des Patienten auf der Station. MASSNAHME Verbesserung der Ablauforganisation. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 261 5.3.1.2.2. ARZTBRIEFSCHREIBUNG UND CODIERUNG GRUND Zur umgehenden Information des Hausarztes Entlassung des Patienten mit dem endgültigen computergeschriebenen Arztbrief. Zeitnahe DRG-Verschlüsselung. VORGEHEN Auf der Station Arztbriefschreibung durch Sekretärinnen und Verschlüsselung der Daten durch Codierassistentin. ERGEBNIS In 90 % der Fälle verlässt der Patient die Station mit dem Abschlussbericht. DRGVerschlüsselung in enger Abstimmung mit dem Stationsarzt am Entlassungstag. MASSNAHME Verbesserte Einbindung des Schreib- und Codierpersonals, Ausdehnung der Präsenzzeiten (Flexibilisierung), um Verzögerungen am Entlassungstag zu minimieren. 5.3.1.2.3. ENTLASSMEDIKATION GRUND Bei Änderung der Medikation im Krankenhaus auf hier vorhandene Präparate kann es nach der Entlassung zu möglichen Umstellungsschwierigkeiten bei der Weiterversorgung durch den Hausarzt kommen. VORGEHEN Medikamente werden mit Generika-Namen im Brief angeführt, der Hausarzt hat die freie Präparatewahl. ERGEBNIS 75% der Berichte weisen Generika Namen auf. MASSNAHMEN Ausweitung dieser Therapieempfehlung auf alle erstellten Berichte. 262 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.2.4. HERZINFARKTBEHANDLUNG GRUND Die umgehende interventionelle Therapie des Myokardinfarktes ist die prognostisch beste Behandlung. VORGEHEN Intensivierung der Kooperation mit den Krankenhäusern der Region, den Rettungsdiensten und den niedergelassenen Kollegen und Notärzten. Information über die seit vielen Jahren bestehende 24-Stunden-Katheterbereitschaft. ERGEBNIS Zunehmende Zahl von Infarktpatienten, die zur primären interventionellen Therapie zuverlegt werden. MASSNAHME Fortführung der intensiven Kontakte mit den Beteiligten an der Behandlungskette, Intensivierung der Patienteninformation. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Anteil der Fachärzte in der Klinik ist nach dem Ausscheiden mehrerer Fachärzte im Jahr 2005 mit 55 % weiterhin hoch. Jedem Mitarbeiter wird neben der Möglichkeit zum Erwerb des Schwerpunktes auch die Möglichkeit gegeben, sich in einem Teilgebiet der Inneren Medizin zu qualifizieren. Neue Mitarbeiter werden initial auf Allgemeinstationen eingesetzt. Nach entsprechender Qualifikation folgt eine zumindest halbjährige Rotation in das Notfallzentrum. Mit zunehmender fachlicher Erfahrung werden die Mitarbeiter mit der Betreuung der Patienten außerhalb der Stammbereiche auf den interdisziplinären und Überlaufstationen betraut. Nach einem festgesetzten Rotationsverfahren erfolgt eine umfassende Ausbildung auf der internistischen Intensivstation und anschließend in der Funktionsabteilung. Eine Rotation in die Medizinische Klinik II ist im Rahmen der Weiterbildung obligat. Der Rotationsplan wird von den Mitarbeitern in kollegialer Zusammenarbeit erstellt, er wird so konsequent wie möglich umgesetzt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 263 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. PERSONALENTWICKLUNG GRUND UND ZIEL Unterstützung der Mitarbeiterausbildung zum Wohle des Gesamtunternehmens. UMSETZUNG Förderung von Fort- und Weiterbildung (Zweitstudium). ERGEBNIS Im Jahr 2005 Abschluss eines MBA-Studiums. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Von den jeweiligen Verantwortlichen des Klinikums werden regelmäßig die erforderlichen Pflichtweiterbildungen in Brandschutz, Strahlenschutz und Hygiene angeboten. Die Mitarbeiter sind verpflichtet an diesen Fortbildungen teilzunehmen. Im Rahmen der Hygienemaßnahmen wird besonders auf die adäquate Behandlung infektiöser Patienten geachtet, speziell auch auf die Entsorgung infektiösen Materials. Auf der Intensivstation werden aus anderen Krankenhäusern zuverlegte Patienten nach vorgegebenen Standards umkehrisoliert, um das Einschleppen möglicher multiresistenter Keime zu minimieren. Diese Isolierung wird erst nach negativen Abstrichresultaten aufgehoben. Auf der Dialysestation erfolgt die Behandlung von MRSA-Patienten räumlich getrennt von anderen Patienten und nur in der zweiten Schicht. Diese Patienten werden von einer speziell hierfür freigestellten Pflegekraft betreut. Die Behandlung von Hepatitis B-Patienten erfolgt in einem nur für diese Patienten genutzten Raum. Hepatitis C-Patienten werden separat von nicht infektiösen Patienten dialysiert. Infektiöse Patienten werden im Herzkatheterlabor und in der pulmologischen Funktionsdiagnostik, wenn möglich, als letzte Patienten des Tages untersucht, anschließend erfolgt eine umfassende Reinigung und die vorschriftsmäßige Desinfektion. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 264 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch den Datenschutzbeauftragten des Hauses erfolgt die spezielle Schulung der Mitarbeiter. Der Zugang zu den verschiedenen elektronischen Datensystemen erfordert die Genehmigung durch den Chefarzt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Leitung der Medizinischen Klinik I liegt in der Verantwortung des Chefarztes. Sie erfolgt in kollegialer Zusammenarbeit mit den Oberärzten. In zweiwöchentlichem Abstand sind Oberarztbesprechungen terminiert. Hier werden die wesentlichen Probleme der Klinik besprochen, strategische Ziele erörtert und das weitere Vorgehen festgelegt. Wichtig ist es hierbei unter besonderer Berücksichtigung der Patienteninteressen die Wünsche der ärztlichen Mitarbeiter zu berücksichtigen. In Einzelgesprächen zwischen Chefarzt und Mitarbeitern werden Ziele definiert, Probleme angesprochen und Lösungswege vorgegeben. Im Rahmen von Klinikbesprechungen werden neben medizinischen Entwicklungen auch die abteilungspezifischen Probleme und die wirtschaftliche Entwicklung unter DRG-Gesichtspunkten besprochen. Gemeinsam wird versucht, Lösungen für Probleme im veränderten Gesundheitssystem zu erarbeiten. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Mit den umliegenden Krankenhäusern sind Vereinbarungen zur Verbringung von Patienten getroffen. Die Verbindung zum Kuratorium für Heimdialyse wurde intensiviert, die Personalgestellung erweitert. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 265 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.6.2.1. VERBESSERUNG DES INFORMATIONSFLUSSES ZIEL Umfassende, schnelle Information der zuweisenden Kliniken und Kardiologen. VORGEHEN Der Patient verlässt mit dem fertigen Untersuchungsbericht sowie einer Kopie des Katheterfilms das Herzkatheterlabor. ERGEBNIS Bestmögliche Unterstützung bei der Weiterbehandlung der Patienten. 5.3.6.2.2. KOOPERATION MIT KURATORIUM FÜR HEIMDIALYSE ZIEL Umfassende Versorgung von Patienten mit Nierenerkrankungen. Nutzung gemeinsamer Ressourcen. VORGEHEN Zusammenlegung von Betriebsstätten, Betreuung der Patienten durch gemeinsames Personal. ERGEBNIS Gründung einer Medizinischen Klinik III mit Schwerpunkt Nephrologie im Jahr 2006 geplant. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Auf Grund der gesetzlichen Vorgaben besteht eine Qualitätssicherung über die BQS. Des Weiteren wird in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft leitender kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) zusätzlich eine Qualitätssicherung für Herzkatheteruntersuchungen und Koronarangioplastien sowie für Karotis-PTAs durchgeführt. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 266 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Mit der zentralen Controlling-Abteilung des Klinikums besteht eine enge Kooperation. Engmaschig werden die erhobenen Daten übermittelt, Veränderungen und gegebenenfalls Verbesserungsmöglichkeiten diskutiert. Zur Optimierung der DRG-Dokumentation und zeitnahen Umsetzung der besprochenen Vorschläge wurden ein Oberarzt und ein Assistenzarzt nach intensiver Schulung mit der Überprüfung und Kontrolle betraut. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Einkaufsmanagement erfolgt zentral über den strategischen Einkauf. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Die medizinische Klinik I ist im Internet unter der Adresse www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Unter den starken strukturellen Änderungen, die sich im Rahmen der DRG-Einführung bereits im Jahr 2003, insbesondere aber 2004 bemerkbar gemacht haben, konnte sich die Klinik stabilisieren. Durch große Anstrengungen aller Mitarbeiter und sehr gute Kooperation mit dem Pflegepersonal und auch der Verwaltung gelang es die Zahl der behandelten Patienten nicht nur stabil zu halten sondern sogar zu steigern. Dies gelang bei zunehmender Schwerpunktbildung mehrerer umliegender Krankenhäuser insbesondere im Bereich der interventionellen Kardiologie. Eine besondere Herausforderung stellten weiterhin die verbrachten Patienten an die Organisationsstruktur, hier konnten wir durch hohe Einsatzbereitschaft der Mitarbeiter patientenfreundliche Lösungen umsetzen. Nach dem großen Erfolg unserer Fortbildungsveranstaltungen (2. Hämodynamikkurs, 20. pulmologisches Seminar, Seminare mit der deutschen Herzstiftung) werden diese Angebote fortgeführt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 267 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Das Ziel unserer Arbeit ist es auch weiterhin, auf hohem medizinischen Niveau die Versorgung der uns anvertrauten Patienten optimal durchzuführen. Um dies zu erreichen, benötigt es hoch motivierte, qualifizierte Mitarbeiter. Durch interne und externe Weiterbildungen wird ihnen die Möglichkeit gegeben, sich die erforderliche fachliche und soziale Kompetenz zu erwerben. Bei hoher Eigenverantwortung der Mitarbeiter führt dies zu einer leitliniengerechten Versorgung der Patienten. Eine wichtige Aufgabe wird es sein, das Augenmerk der Mitarbeiter für die finanziellen Aspekte zu schärfen. Hierzu ist eine enge Kooperation aller Berufsgruppen erforderlich. Innerhalb der Ärzteschaft erfordert dies zudem eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit. In Verbindung mit den Diagnostik- und Behandlungsschemata im Sinne von Behandlungspfaden ist eine Verbesserung der Ablaufstrukturen geplant, um in kürzestmöglicher Zeit bei geringster Belastung für den Patienten die erforderlichen Untersuchungen durchzuführen. Prof. Dr. med. Conrad Pfafferott Chefarzt der Medizinischen Klinik I 268 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-VI MEDIZINISCHE KLINIK II 1. Vorwort ........................................................................................................................ 271 2. Verfasser ...................................................................................................................... 271 3. Basisinformationen................................................................................................ 271 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 271 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 272 3.3. Personal ....................................................................................................................... 273 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 273 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 274 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 274 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 275 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 277 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 284 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 284 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 284 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 284 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 285 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 286 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 286 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 286 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 288 5.3.1.2.1. Ärztlicher Bereitschaftsdienst im 3-Schicht-Modell .............................. 288 5.3.1.2.2. Einführung einer medizinischen Bild- und Befunddokumentation ........................................................................................ 289 5.3.1.2.3. Arztbrieferstellung ................................................................................................. 290 5.3.1.2.4. Hygiene in der Endoskopie ............................................................................... 291 5.3.1.2.5. Qualitätssicherung Diabetologie ................................................................... 291 5.3.1.2.6. Diagnosesicherung in der Hämato-Onkologie........................................ 292 5.3.1.2.7. Integrierte Versorgung in der Hämato-Onkologie ................................ 292 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 293 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 293 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 294 5.3.2.2.1. Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter .................................................... 294 5.3.2.2.2. Dienstplangestaltung .......................................................................................... 294 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 295 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 295 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 295 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 295 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 295 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 295 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 296 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 296 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 296 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 296 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 269 270 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 296 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 297 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 297 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 297 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 297 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 297 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 297 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 297 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 297 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 297 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 297 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 297 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 299 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 299 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Der Qualitätsbericht für das Jahr 2005 wird auf Grund der gesetzlichen Vorgaben erstellt. Er dient zugleich zur Darstellung der Klinik und der im vergangenen Jahr erbrachten Leistungen. Basierend auf diesem Bericht werden Ziele und Vorgaben für das kommende und die folgenden Jahre vorgegeben. 2. VERFASSER Priv.-Doz. Dr. med. J. Menzel OA Dr. med. A. Meier OA Dr. med. M. Burkert OA Dr. med. O. Maintz OA Dr. med. J. Reißig OA Dr. med. D. Witzemann OA Dr. med. P. Zimmer 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Medizinische Klinik II behandelt Patienten mit internistischen Erkrankungen. Dem Versorgungsauftrag für die Region entsprechend betreut die Medizinische Klinik II darüber hinaus schwerpunktmäßig Patienten mit Gastroenterologischen und hepatologischen Erkrankungen infektiologischen Erkrankungen Hämatologisch onkologischen Erkrankungen Diabetes mellitus Gemeinsam mit der Medizinischen Klinik I liegt ein weiterer Schwerpunkt der Klinik in der internistischen Intensivmedizin. Die notärztliche Versorgung internistischer Erkrankungen wird durch ein kompetentes Team aus Notärzten beider internistischer Kliniken durchgeführt. Um für die anspruchsvolle Aufgabe die besten Voraussetzungen zu schaffen, nehmen nur Mitarbeiter am Notarztdienst teil, die bereits auf der internistischen Intensivstation ausgebildet wurden. Im medizinischen Notfallzentrum des Klinikum erfolgt die ärztliche Versorgung der nicht chirurgischen Patienten durch ärztliches Personal der beiden medizinischen Kliniken. Im Schwerpunktkrankenhaus der Region ist es unsere Aufgabe, die Basisversorgung für die Patienten der Stadt und der Region zu gewährleisten, im Speziellen jedoch, die medizinische Versorgung in den Schwerpunktbereichen auf höchstem Niveau zu gewährleisten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 271 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Priv. - Doz. Dr. med. J. Menzel Chefarzt der Med. Klinik II DRG-Beauftragte LOA Dr. Meier OA Dr. Maintz OA Dr. Reißig OA Dr. Zimmer Qualitätssicherungsbeauftragte OA Dr. M. Burkert OA Dr. J Reißig OA Dr. P. Zimmer Fortbildungsbeauftragte OA Dr. M. Burkert OA Dr. D. Witzemann Assistentensprecher z. Zt. Dr. med. St. Dostal z. Zt. Dr. med. M. Zörerbauer Transfusionsbeauftragter OA Dr. M. Burkert Personalwesen LOA Dr. Meier OA Dr. Reißig Budget-Kontrolle OA Dr. Reißig Gerätepark LOA Dr. Meier OA Dr. Zimmer Gutachten OA Dr. M. Burkert 6 Stationen je 1 Stationsarzt und weitere ärztliche Mitarbeiter Notaufnahmestation Gastroenterologie LOA Dr. Meier OA Dr. Reißig OA Dr. med. D. Witzemann 272 Hepatologie OA Dr. med. D. Witzemann OA Dr. J. Reißig Infektiologie OA Dr. med. D. Witzemann OA Dr. J. Reißig M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Intensivstation HämatoOnkologie OA Dr. M. Burkert OA Dr. O. Maintz Diabetologie OA Dr. med. P. Zimmer Die Medizinische Klinik II gliedert sich in folgende Schwerpunkte: • Gastroenterologie • Hepatologie • Infektiologie • Hämato-Onkologie • Diabetologie • Internistische Intensivmedizin Der Klinik sind 126 Betten zugeordnet. Nach der Umstrukturierung des Hauses mit Schwerpunktstationen und interdisziplinären Stationen erfolgt die Versorgung der Patienten zum einen in den Schwerpunktstationen mit insgesamt 102 Betten. Weitere Betten stehen auf den Privatstationen, den Kurzliegerstationen, den interdisziplinären Stationen zur Verfügung sowie für die intensivmedizinische Betreuung auf der internistischen Intensivstation und der Intermediate Care Station. Die Belegung der Betten erfolgt im Intensivbereich zwischen den beiden internistischen Kliniken unabhängig von der jeweils zugeteilten Bettenzahl an den Erkrankungen der Patienten orientiert. Neben der nicht-invasiven Funktionsdiagnostik im Schwerpunktbereich (Gastroenterologie, Diabetologie) stehen der Medizinischen Klinik eine nach dem neuesten Stand der Technik ausgestattete Endoskopieeinheit mit sieben Untersuchungsplätzen und dem derzeit modernsten gastroenterologischen Röntgenarbeitsplatz zur Verfügung. Darüber hinaus werden zwei moderne Ultraschallgeräte eingesetzt. Hier wird das gesamte Spektrum der interventionellen Sonographie und Endoskopie abgedeckt. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Am 31.12.2005 ergab sich nach dem Stellenplan folgende Besetzung: Ein Chefarzt, sechs Oberärzte, 21 Assistenzärzte. Der Facharztanteil der Mitarbeiter beträgt 50 %. Sieben Ärzte verfügen über das Teilgebiet Gastroenterologie, drei Ärzte über das Teilgebiet Hämato-Onkologie, ein Arzt über Flugmedizin. Weitere Zusatzqualifikationen der ärztlichen Mitarbeiter: Internistische Intensivmedizin (1x), klinische Geriatrie in der inneren Medizin (1x), Labormedizin in der inneren Medizin (1x), Zusatzbezeichnung Notfallmedizin (5x), ein Arzt ist Diabetologe, Fortbildungszertifikat spezielle Diabetologie (1x). Eine Fachärztin arbeitet in Teilzeitbeschäftigung. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 273 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt Herr Priv.-Doz. Dr. med. J. Menzel verfügt gemeinsam mit dem Chefarzt der Medizinischen Klinik I, Herrn Prof. Dr. med. C. Pfafferott, über die volle Weiterbildung im Fach Innere Medizin. Der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildung für das Teilgebiet Gastroenterologie. Herr OA Dr. med. M. Burkert verfügt über ein Jahr Weiterbildungsermächtigung im Schwerpunkt Hämato-Onkologie. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Zum Erwerb weiterer Schwerpunktbezeichnungen wurden in der Vergangenheit Mitarbeiter beurlaubt, aufgrund der Arbeitsdichte und der Personalstruktur ist das zurzeit nicht möglich. Für die Zukunft sind Hospitationen geplant. MITGLIEDSCHAFTEN BESTEHEN IN FOLGENDEN GESELLSCHAFTEN • Bundesverband Deutscher Internisten (BDI) • Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) • Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) 274 • Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) • Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V. (DGHO) • Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) • Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren (DGEbV) • Deutsche Gesellschaft Internistische Intensivmedizin • Deutscher Fliegerarztverband • Fachkommission Diabetes Bayern (FKDB) • Deutscher Sportärzte Verband • Bayerischer Behindertensportverband (BVS) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Der Chefarzt ist Hochschullehrer an der Medizinischen Fakultät der WestfälischenWilhelms-Universität Münster. OA Dr. Zimmer ist Lehrbeauftragter der Uni München und hält dort Vorlesungen für Sportstudenten über Diabetes und Sport sowie in der Übungsleiterausbildung. Das Klinikum Ingolstadt ist mit beiden medizinischen Kliniken Lehrkrankenhaus der Ludwig Maximilians Universität München. Pro Tertial absolvieren drei bis fünf Studenten ihre internistische Ausbildung im Fachgebiet Innere Medizin in der Klinik nach einem strukturierten Ausbildungsplan. Vom Chefarzt der Medizinischen Klinik wurden 2005 zwei Promotionsarbeiten betreut. Der Chefarzt der Medizinischen hat im Jahr 2005 im American Journal of Gastroenterology und der Zeitschrift für Gastroenterologie Fachartikel publiziert. Der Chefarzt ist Gutachter der Fachzeitschrift Endoscopy, Journal of Cardiovascular and interventional radiology und Zeitschrift für Ultraschall in der Medizin. OA Dr. Zimmer ist Mitglied der Leitlinienkommission der DDG. DIE MEDIZINISCHE KLINIK II NIMMT AN MULTIZENTRISCHEN STUDIEN TEIL Gastroenterologie • Konservative Therapie der Divertikulitis; Kooperation mit Hannover • Evaluation nasaler Endoskope; Kooperation mit Essen & Düsseldorf M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 275 Hämato-Onkologie • Multizentrische Phase-III/IV-Therapieoptimierungsstudien • Universitätsklinik Köln, Medizinische Klinik I (Hämatologie und Onkologie): Hodgkin-Studien • Universitätskliniken Mannheim, III. Medizinische Klinik (Hämatologie/ Onkologie): CML-Studie • Universitätsklinikum Ulm, Abteilung Innere Medizin III (Hämatologie, Onkologie, Rheumatologie und Infektionskrankheiten): AML-Patienten, Stammzelltransplantationen • Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Medizinische Klinik III (Hämatologie/Onkologie): Lymphom-Patienten, GIST-Tumoren • Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinikum Großhadern, Medizinische Klinik III (Hämatologie/Onkologie): Leukämie-Patienten, Stammzelltransplantationen • Städtisches Krankenhaus München-Schwabing, I. Medizinische Abteilung (Hämatologie/Onkologie): Lymphompatienten, Stammzelltransplantationen • Universitätsklinikum Münster: Weichteilsarkome: EURO BOSS-Studien • Eberhard-Karls-Universität Tübingen Medizinische Klinik II (Hämatologie, Onkologie, Immunologie und Rheumatologie): Weichteilsarkome, Hodentumoren • Deutschen Registers für Neuroendokrine Gastrointestinale Tumore (NETRegister), Charite, Campus Virchow-Klinikum, Berlin: NET-Patienten FORTBILDUNG Gemeinsam mit der Medizinischen Klinik II finden in regelmäßigen Abständen wöchentliche Fortbildungen statt, zu denen die Mitarbeiter des Klinikums, Kollegen der umliegenden Krankenhäuser sowie niedergelassene Kollegen geladen werden. Im Rahmen der überregionalen Fortbildung wurden mehrere Veranstaltungen durchgeführt: • PEG-Kurs, März • Endoskopie-Training, Mai • Schmerztherapie, November Chefarzt und Oberärzte wurden bei zahlreichen Weiterbildungsveranstaltungen als Vorsitzende und Referenten geladen, unter anderem auch beim Internistenkongress in Wiesbaden, beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren, dem bayerischen Gastroenterologen Kongress. 276 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Die Behandlungsschwerpunkte der Klinik sind durch die vorgegebenen Aufgabenbereiche der Klinik definiert. Im Jahre 2005 wurden in der Klinik 5.480 Patienten (DRG-Fallzählung) stationär behandelt. Hiervon erfolgte die Behandlung von 259 Patienten auf der internistischen Intensivstation, 390 Patienten wurden auf der Intermediate Care Station behandelt. Im Jahr 2005 wurden 8.884 endoskopische Untersuchungen durchgeführt, die detaillierte Aufstellung ist der beigefügten Tabelle zu entnehmen. Das Therapiespektrum umfasst darüber hinaus die Intestinoskopie, die Laparoskopie, die endoskopische Steinextraktion aus Gallen- und Pankreasgang, die endoskopische Stenttherapie, die Chromoendoskopie, die endoskopische Abtragung von Tumoren [Mukosektomie im Ösophagus, Magen, Kolon, der Papilla Vateri (Papillektomie)], die endosonographisch-gezielte Punktion mediastinaler Raum-forderungen, die endosonographisch-gezielte Punktion und Drainage von Pankreaszysten. Im gastroenterologischen Funktionslabor werden pH-Metrische-Untersuchungen, Manometrien und Atemtest-Untersuchungen sowie Hypophysentest durchgeführt. Einen weiteren bedeutsamen Schwerpunkt bildet die sonographisch-angiologische Funktionsdiagnostik mit 6.147 abdominellen Ultraschalluntersuchungen, 380 Doppler-Sonographien der Arterien und Venen, 163 sonographische Weichteiluntersuchungen, 96 kontrastverstärkte Ultraschall-Untersuchungen, 439 Punktionen und Drainagen (Pleura, Aszites) sowie 384 Feinnadelbiopsien (Leber, Pancreas, Lymphknoten). Ermächtigungen bestehen für spezielle endoskopische Untersuchungen. Durch enge Kooperation mit den benachbarten Kliniken wurden 2005 243 [ICD A02 bis B99] Patienten mit infektiösen Erkrankungen (MRSA, Tuberkulose, Virushepatitis, u. a.) auf unserer Infektionsstation behandelt. Das Leistungsspektrum der hämato-onkologischen Therapien ergibt sich aus der unten aufgeführten Diagnosenliste. Mit Ausnahme von Stammzelltransplantation und wenigen höchst aggressiven Therapieregimen werden in unserer Klinik alle Standardtherapien von hämatologischen Erkrankungen und soliden Tumoren durchgeführt. Auf der internistischen Intensivstation erfolgten 8.758 Beatmungsstunden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 277 Die Medizinische Klinik II ist seit 1998 eine von der Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) anerkannte Behandlungseinrichtung für Typ 1 und Typ 2 Diabetiker. Diese Zertifizierung konnte 2005 erneut vorgenommen werden. Das Betreuungsteam besteht aus zwei Diabetologen-DDG, zwei DiabetesberaterinnenDDG, einem Psychologen, einem Bewegungstherapeuten sowie dem Team der Diätassistentinnen. Darüber hinaus stehen zwei so genannte „Wundschwestern“ auf der Station 64 zur Verfügung. Komplettiert wird das Team durch einen Orthopädieschuhmacher sowie kooperierende Ärzte (Augenarzt, interventioneller Radiologe, Gefäßchirurg, Geburtshelfer, Pädiater und interventioneller Kardiologe). Endokrinologie: Das Leistungsspektrum der Endokrinologie umfasst die geläufigen Tests (bes. Hypophyse, Nebennieren, Schilddrüse und Nebenschilddrüse), schwerpunktmäßig hypophysäre Diagnostik bei Patienten nach Adenomresektion. Das durchschnittliche Alter der behandelten Patienten lag bei 61,8 Jahren, der Anteil der über 65 jährigen Patienten betrug 47,7 %. 2005 betrug die durchschnittliche Verweildauer 7,17 Tage und die Auslastung der Klinik 103,44 %. Patienten Verweildauer [d] Auslastung [%] 2002 2003 2004 2005* 5.317 5.601 5.676 5.954 8,14 6,77 6,65 7,17 101,33 99,84 99,1 103,44 * Daten aus der Mitternachtsstatistik WEITERE SERVICEANGEBOTE DER MEDIZINISCHEN KLINIK II SIND • Ambulante Diabetikerschulungen (Schulungskurse für Typ 1 Diabetiker, Kurse für Typ 2 Diabetiker mit und ohne Insulin) • Abend-Auffrischkurse für Diabetiker • Diabetiker Typ 2 Rehasportgruppe in Zusammenarbeit mit dem regionalen bzw. bayerischen Behindertensportverband • Arzt-Patienten-Seminar für sporttreibende Typ 1 Diabetiker • „Bauchsprechstunde“ zusammen mit dem Chefarzt der chirurgischen Klinik I 278 • Impf- und reisemedizinische Beratung • Flugmedizinische Beratung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 5.480 Schlüssel Bezeichnung Fälle G60 Bösartige Neubildung der Verdauungsorgane 697 G48 Darmspiegelung 287 R61 Lymphom und nicht akute Leukämie 256 H41 Komplexe therapeutische ERCP 244 H61 Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und der Bauchspeicheldrüse 230 G46 Komplexe therapeutische Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 220 E71 Neubildungen der Atmungsorgane 202 G49 Darm- und Magenspiegelung 189 X62 G54 K60 V62 G67 Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen Darmspiegelung, ohne komplizierenden Eingriff Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen Störungen durch Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der Verdauungsorgane 166 150 139 138 101 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane V60 Alkoholintoxikation und entzug 98 H60 Leberzirrhose und alkoholische Hepatitis 94 E77 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane oder komplexe Diagnose 94 Q61 Erkrankungen der Erythrozyten 92 G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 87 R65 Hämatologische und solide Neubildungen 87 Z64 Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung 100 79 L63 Infektionen der Harnorgane 68 G55 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane 66 H62 Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse 62 H63 Erkrankungen der Leber außer bösartige Neubildung, Leberzirrhose und alkoholischer Hepatitis 56 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 54 T60 Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme 52 Q60 Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems 44 X63 Folgen einer medizinischen Behandlung 42 T64 Infektiöse und parasitäre Krankheiten 41 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 279 Schlüssel M60 R60 E65 F62 J64 I65 R62 Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag, Alter < 11 Jahre oder äußerst schwere CC Akute myeloische Leukämie ohne Chemotherapie, ohne Dialyse, ohne äußerst schwere CC Chronischobstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere oder schwere CC Infektion oder Entzündung der Haut und Unterhaut ohne äußerst schwere CC, ohne komplizierende Diagnose Bösartige Neubildung des Bindegewebes, Alter > 16 Jahre ohne äußerst schwere CC Andere hämatologische und solide Neubildungen ohne komplizierende Diagnose, ohne Dialyse, ohne Portimplantation, ohne Osteolysen, ohne äußerst schwere CC Fälle 38 35 35 33 33 31 30 F73 Synkope und Kollaps, Alter > 55 Jahre, mit CC 27 H14 Laparoskopische Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose 26 K64 Endokrinopathien ohne komplexe Diagnose und äußerst schwere CC 24 H64 G30 K40 Erkrankungen von Gallenblase und Gallenwegen ohne äußerst schwere oder schwere CC Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane, mehr als ein Belegungstag, ohne äußerst schwere CC Endoskopische oder diagnostische Eingriffe bei Stoffwechselerkrankungen ohne CC 23 23 22 F63 Venenthrombose ohne äußerst schwere oder schwere CC 21 G65 Obstruktion des Verdauungstraktes ohne äußerst schwere oder schwere CC 21 Z65 Beschwerden, Symptome, andere Anomalien und Nachbehandlung 21 N60 J62 280 Bezeichnung Bösartige Neubildung der weiblichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag, Alter < 19 Jahre oder äußerst schwere CC Bösartige Neubildungen der Mamma, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren CC 20 20 F67 Hypertonie ohne äußerst schwere oder schwere CC 18 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien 17 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 5.480 Schlüssel Bezeichnung Fälle C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes 294 C20 Bösartige Neubildung des Enddarms 242 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 236 C16 Bösartige Neubildung des Magens 210 C78 Sekundäre bösartige Neubildung der Atmungs- und Verdauungsorgane 203 K29 Gastritis und Duodenitis 148 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 143 K80 Verschluss der Gallenwege 141 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 130 K52 Nichtinfektiöse Magendarmentzündungen 125 K21 Gastroösophageale Refluxkrankheit 108 C25 Bösartige Neubildung der Bauchspeicheldrüse 108 C85 Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms 105 K85 Akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse 100 K57 Divertikulose des Darmes 95 K25 Magengeschwür 88 J18 Lungenentzündung 85 Z08 Nachuntersuchung nach Behandlung wegen bösartiger Neubildung 70 C92 Myeloische Leukämie 67 K59 Funktionelle Darmstörungen 65 K56 Darmverschluss ohne Hernie 64 N39 Krankheiten des Harnsystems 62 K70 Alkoholische Leberkrankheit 60 K26 Ulcus duodeni 55 A41 Sepsis 54 R10 Bauch- und Beckenschmerzen 52 K74 Fibrose und Zirrhose der Leber 50 K92 Krankheiten des Verdauungssystems 48 D50 Eisenmangelanämie 48 C83 Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom 47 C22 Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge 46 C90 Plasmozytom und bösartige Plasmazellen-Neubildungen 45 A04 Sonstige bakterielle Darminfektionen 45 C81 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose] 45 C80 Bösartige Neubildung ohne Angabe der Lokalisation 44 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 281 Schlüssel Bezeichnung Fälle C91 Lymphatische Leukämie 42 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 41 T50 Vergiftung durch Diuretika und sonstige und nicht näher bezeichnete Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen 37 J44 Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit 36 K50 Crohn-Krankheit [Enteritis regionalis] [Morbus Crohn] 36 K83 Sonstige Krankheiten der Gallenwege 35 K86 Sonstige Krankheiten des Pankreas 34 C19 Bösartige Neubildung am Rektosigmoid, Übergang 34 I50 Herzinsuffizienz 33 K22 Sonstige Krankheiten des Ösophagus 32 A09 Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs 28 T43 Vergiftung durch psychotrope Substanzen, anderenorts nicht klassifiziert 28 E86 Volumenmangel 28 B99 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten 27 E10 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-I-Diabetes] 27 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 19.652 Schlüssel Bezeichnung 282 Fälle 1-632 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 2.443 3-008 Sonographie des Oberbauchs 1.391 1-650 Diagnostische Darmspiegelung 1.360 8-900 Intravenöse Anästhesie 1.035 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 866 3-225 Computertomographie des Bauchraums 809 8-012 Applikation von Medikamenten 712 5-513 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 662 8-800 Bluttransfusion 631 8-543 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 551 1-642 Diagnostische retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreaswege 501 3-222 Computertomographie des Brustkorbs 497 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 434 1-424 Biopsie ohne Inzision am Knochenmark 416 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 394 3-200 Native Computertomographie des Schädels 379 8-390 Lagerungsbehandlung 347 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle 3-053 Endosonographie des Magens 305 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf und des zentralen Venendruckes 276 1-654 Diagnostische Rektoskopie 276 8-854 Hämodialyse 188 3-009 Sonographie des Bauchraums 178 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 165 3-207 Native Computertomographie des Bauchraums 156 3-003 Sonographie des Halses 154 3-724 8-980 1-442 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie Intensivmedizinische Komplexbehandlung Perkutane Biopsie an hepatobiliärem System und Bauchspeicheldrüse mit Steuerung durch bildgebende Verfahren 124 123 120 5-399 Andere Operationen an Blutgefäßen 115 3-220 Computertomographie des Schädels 115 3-022 Duplexsonographie der Halsgefäße 114 8-153 Therapeutische perkutane Punktion der Bauchhöhle 110 9-410 Einzeltherapie 102 1-430 Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen 101 9-411 Gruppentherapie 93 3-02c Duplexsonographie der Blutgefäße der Extremitäten 93 8-100 Fremdkörperentfernung durch Endoskopie 91 5-452 Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Dickdarmes 86 5-431 Gastrostomie 84 8-527 Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie 83 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 81 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 76 5-429 Andere Operationen am Ösophagus 76 8-020 Therapeutische Injektion in Organe und Gewebe 76 3-045 Sonographie des Abdomens mit Kontrastmittel 75 3-703 Szintigraphie der Lunge 73 3-701 Szintigraphie der Schilddrüse 73 8-810 Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen 71 8-547 Andere Immuntherapie 65 5-449 Andere Operationen am Magen 60 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 283 3.5. PLANBETTEN Gemäß Bayerischem Krankenhausbedarfsplan sind der Medizinischen Klinik II 113 Betten zugeteilt (Stichtag 31.12.2005). Diese teilen sich auf in einen Kernbereich, in Betten auf der Kurzliegerstation, auf der KomfortPlus, der Intensivstation und der Intermediate Care. Bei hohem Patientenaufkommen können interdisziplinäre Überlaufbereiche genutzt werden. Somit ist sichergestellt, dass alle Patienten adäquat untergebracht werden können. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Medizinische Klinik II verfügt auf den Stationen sowie in den Bereichen gastroenterologische Funktionsdiagnostik, Endoskopie, Ultraschalldiagnostik und Ultraschalltherapie, Diabetologie und Hämato-Onkologie über eine technische Ausstattung, die dem aktuellen Stand entspricht. Auf den Stationen sind stets eine ausreichende Anzahl automatisierter Infusionsgeräte (Infusiomaten, Perfusoren) sowie die erforderlichen Überwachungsinstrumente (Pulsoxymeter, Blutdruckmonitore, Blutzuckermessgeräte) verfügbar. Die Stationsstützpunkte sowie die Arztzimmer sind mit PC-Systemen ausgestattet. So ist jederzeit ein Zugriff auf die Laborwerte und die elektronische Patientenakte möglich. Befunde aus den Funktionseinheiten können so unmittelbar in den bereits durch die Stationssekretariate angelegten Arztbrief übernommen werden. Über diese PC-Systeme haben die Mitarbeiter/-innen und Mitarbeiter stets Zugriff auf medizinische Datenbanken und Leitlinien (PubMed, AWMF, etc.), via Intraund Internet wird den Kolleginnen und Kollegen per E-Mail die Kommunikation erleichtert. Der Chefarzt, die Oberärzte sowie die Dienst habenden Ärzte und ein Arzt auf der internistischen Intensivstation sind mit Funktelefonen ausgestattet und jederzeit erreichbar. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION An standardisierten Einrichtungen der Medizinischen Klinik II der Qualitätssicherung sind zu nennen: Die tägliche Versammlung aller ärztlichen Mitarbeiter, bei der alle Aufnahmen, Entlassungen sowie Vorgehensweisen bei komplizierten Krankheitsfällen besprochen werden. Weiterhin werden hier ERCP-Bilder sowie lehrreiche Ultraschallbilder demonstriert. Die täglich stattfindende Besprechung mit dem zuständigen Oberarzt sowie die wöchentliche Visite mit Chefarzt und Oberarzt. Die Gegenzeichnung aller Entlassungsbriefe durch Chefarzt und Oberarzt. Die tägliche Röntgenbesprechung mit Diskussion der Röntgenbilder mit den Radiologen. Die wöchentlich stattfindende pathologische Demonstration mit abschließender postmortaler Qualitätssicherung der ärztlichen Diagnostik und Behandlung. 284 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Zentrale Dokumentation aller gemeldeten Komplikationen endoskopischer Eingriffe, Auswertung und kritische Wertung Die 14-tägig stattfindende gastroenterologisch-viszeralchirurgische Konferenz, wobei das diagnostische und therapeutische Konzept komplizierter Behandlungsfälle interdisziplinär besprochen und festgelegt wird. Teilnahme und Organisation des interdisziplinären onkologischen Kolloquiums (14-tägig, in Kooperation mit dem Institut für Pathologie, den Instituten für radiologische Diagnostik, für Strahlentherapie und für Nuklearmedizin, den Kliniken für Innere Medizin I, Chirurgie I, Urologie, Orthopädie, Neurochirurgie und Frauenheilkunde). Externe Evaluation der Hygienequalität in der Endoskopie (Geräteaufbereitung). Ein Oberarzt der Abteilung ist der Qualitätsbeauftragte der Klinik, sein Stellvertreter in dieser Funktion der Chefarzt. Ein Oberarzt der Abteilung ist als Transfusionsbeauftragter für die Medizinische Klinik II tätig. Jeder/Jedem Oberärztin/-arzt ist ein Verantwortungsbereich zugeteilt. Dies sind zum einen die Stationen, hier ist jeweils ein Oberarzt für eine Station verantwortlich. Eine spezielle Zuordnung besteht zudem in den Spezialbereichen Endoskopie/ interventionelle Gastroenterologie, gastroenterologische Funktionsdiagnostik, Hepatologie, Infektiologie, Ultraschalldiagnostik, Diabetologie, Hämato-Onkologie. Fest vereinbart ist die Vertreterfunktion bei Abwesenheit des Primärverantwortlichen. Einmal wöchentlich findet auf jeder internistischen Allgemeinstation eine Oberarztvisite und eine Chefarztvisite statt. Die internistische Intensivstation sowie die Intermediate Care Station werden täglich vom Chefarzt visitiert. Die Oberärzte sind jederzeit für die Stationsärzte über Funktelefon zur Entscheidungsfindung erreichbar. Patienten in kritischem Zustand sowie Patienten mit komplexen hämato-onkologischen Therapien werden täglich durch den verantwortlichen Oberarzt visitiert. Täglich finden Abteilungsbesprechungen statt, jeweils in Verbindung mit der Röntgendemonstration. In einer kurzen Frühbesprechung werden die Ereignisse der vorausgehenden Nacht mit den Oberärzten und dem Diensthabenden besprochen und der Tagesplan abgestimmt. Für die internistische Konsiliartätigkeit für die nicht internistischen Kliniken des Hauses stehen täglich Oberärzte der Klinik zur Verfügung. Zusätzlich anfallende Konsile, insbesondere Notfallkonsile werden durch die Ärzte durchgeführt, die in der Funktionsdiagnostik tätig sind. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Zur Dokumentation und Erfassung von postinterventionellen Komplikationsraten (Perforationen, Blutungen, Pankreatitis) wird eine interne Dokumentation durchgeführt. Da diese Datenerfassung erst mit dem Chefarztwechsel im Sommer 2003 eingeführt wurde, liegen noch keine Langzeitdaten zum Vergleich vor. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 285 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN PATIENTENAUFNAHME ZIEL Unter den aktuellen Bedingungen ist es das Ziel, nur solche Patienten stationär aufzunehmen, welche die G-AEP-Kriterien (Voraussetzungen für die stationäre Krankenhausbehandlung) erfüllen. Dies soll sowohl bei den notfallmäßig aufgenommen Patienten erfolgen, als auch bei den elektiv zugewiesenen Patienten. Darüber hinaus soll die Wartezeit der Patienten beim Aufnahmeverfahren verkürzt werden. VORGEHEN Knapp die Hälfte der in der Medizinischen Klinik II versorgten Patienten wird über die Medizinische Notaufnahme in das Haus aufgenommen. Zur Verbesserung der Aufnahmesituation wurde von beiden medizinischen Kliniken ein Schichtdienst eingerichtet, mit je einem internistischen Assistenzarzt sowie einem zusätzlichen Assistenten während der Tagesarbeitszeit. An Wochenenden und Feiertagen wird dieser Zwischendienst im Rahmen eines Dienstplanes von Assistenten abgedeckt, die während der Woche im Bettenhaus tätig sind. Patienten, die eindeutig einer ambulanten Therapie bedürfen, werden nach Durchführung der Maßnahmen mit einem Begleitbrief entlassen. Dieser wird zum Teil noch handschriftlich erstellt. Hier ist für das kommende Jahr vorgesehen, diesen Bericht computerunterstützt zu erstellen. Patienten, die eindeutig einer stationären Aufnahme bedürfen, werden nach den entsprechenden Voruntersuchungen direkt in das Bettenhaus auf die jeweiligen Stationen verlegt. Die Entscheidung über die stationäre Aufnahme trifft ein Facharzt, diese Entscheidung wird schriftlich dokumentiert. Patienten, bei denen nicht eindeutig geklärt ist, ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist, werden initial auf der Aufnahmestation überwacht. Die Notwendigkeit einer stationären Behandlung wird vom fachärztlichen Oberarzt festgelegt. Bei Entlassung wird der Hausarzt telefonisch informiert. Bei den elektiven Patienten erfolgt die Terminierung zur stationären Aufnahmen über das Vorzimmer der Medizinischen Klinik II. Alle elektiven Patienten werden vor der stationären Aufnahme von einem Oberarzt (Facharzt) gesehen. Dieser prüft die G-AEP-Kriterien. Sind die Aufnahmekriterien nicht erfüllt, nimmt der Oberarzt mit dem einweisenden Hausarzt telefonisch Kontakt auf. Darüber hinaus werden in einem Kurzbericht Empfehlungen zum weiteren Prozedere abgegeben. Sind die Aufnahmekriterien erfüllt, wird der Patient stationär aufgenommen, das unmittelbare Prozedere wird vom sichtenden Oberarzt als Empfehlung an die Station weitergeleitet. 286 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Durch die Umorganisation des Aufnahmeprozesses konnte für elektive Patienten sichergestellt werden, dass nur Patienten stationär aufgenommen wurden, die die G-AEP erfüllten. Darüber hinaus konnte für die aufgenommenen elektiven Patienten die Wartezeit bis zum ersten Arztkontakt in der Klinik um ca. 60 % reduziert werden. Ausgesprochen positiver Nebeneffekt für die elektiven Patienten: Diese werden zuerst durch einen Facharzt (Oberarzt) gesehen und das erforderliche Prozedere festgelegt. BEHANDLUNGSEMPFEHLUNGEN Für gastroenterologische und hämato-onkologische Erkrankungen sowie für die Diabetologie existieren Leitlinien zu diagnostischen und therapeutischen Abläufen, die es umzusetzen gilt. GASTROENTEROLOGIE ZIEL Sicherstellung aktueller, qualitativ hochwertiger Therapiemodalitäten. Darüber hinaus werden durch definierte Abläufe die Ressourcen wirtschaftlicher eingesetzt. VORGEHEN Für definierte Krankheitsbilder wurden für alle Mitarbeiter verbindliche Algorithmen zusammengestellt. Als Beispiel seien hier die Diagnostik und Therapie der VirusHepatitis A, - B und - C und die Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn sowie die Behandlung der akuten Pankreatitis genannt. ERGEBNIS Da diese Maßnahmen erst Ende 2005 eingeleitet wurden, sind erste Ergebnisse noch nicht abzuleiten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 287 HÄMATO-ONKOLOGIE ZIEL Sicherstellung aktueller, qualitativ hochwertiger Therapiemodalitäten durch Einbindung in nationale und internationale Studienprotokolle. Darüber hinaus werden durch definierte Abläufe die Ressourcen wirtschaftlicher eingesetzt. VORGEHEN Für definierte Krankheitsbilder wurden weitere Kooperationen mit nationalen Studienzentren gegründet. ERGEBNIS So wurde die Medizinische Klinik II Studienzentrum im Rahmen folgender Studienprotokolle: Hodgkin-Studie; Med. Klinik I, Universität Köln CML-Studie; III. Med. Klinik, Universität Mannheim Neuroendokrine-Gastroenterologische Tumore; Charité, Virchow-Klinikum, Berlin Evaluation der nasalen Gastroskopie; Düsseldorf, Essen 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. ÄRZTLICHER BEREITSCHAFTSDIENST IM 3-SCHICHT-MODELL Im Jahr 2005 wurden intensive Vorgespräche (mit der Verwaltung, mit anderen beteiligten Kliniken und nicht zuletzt mit den betroffenen Assistenzärzten) geführt um zum Jahreswechsel 2006 mit neu strukturierten Bereitschaftsdiensten zu beginnen. GRUND/ZIEL Auslöser für die Veränderung bei den Bereitschaftsdiensten waren die Vorgaben des neuen Arbeitszeitgesetzes, nach dem 24-Stunden-Bereitschaftsdienste nicht mehr möglich waren. Es sollte personalneutral ein 3-Schicht-Modell geschaffen werden. VORGEHEN Nach mehreren Informationsveranstaltungen durch die Verwaltung, in denen die rechtlichen Grundlagen vermittelt wurden, und nach Kontaktaufnahme mit auswärtigen Kliniken bzw. Recherche von Dienstplanmodellen im Internet wurde ein Dienstplanmodell entworfen. In all diese Gespräche waren die Assistentenvertreter intensiv mit eingebunden. Problematisch gestaltete sich das Dienstplanmodell deshalb, weil mehrere Kliniken davon betroffen sind (Medizinische Klinik I und II) und weitere externe Vorgaben berücksichtigt werden mussten (Inbetriebnahme der erweiterten Intermediate Care-Station die den Notarztdienst abdeckt). 288 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Im Anschluss an einen etwas verspätet beginnenden Tagdienst (9.00-17.00 Uhr) wird in täglichem Wechsel der Spätdienst (17.00-22.00) für unsere Klinik als Bereitschaftsdienst der Stufe D abgeleistet, wodurch der Kollege vom Spätdienst seine eigenen Patienten auf Station regulär versorgen kann und so weiterhin tagsüber für Belange der Klinik zur Verfügung steht. Der Nachtdienst (21.45-7.30 Uhr) wird dann wochenweise als Volldienst abwechselnd von der Medizinischen Klinik I und der Medizinischen Klinik II gestellt, wobei er aber dann in der weniger arbeitsintensiven Zeit für beide Kliniken zuständig ist. So konnte fast personalneutral ein 3-Schicht-Modell eingeführt werden. 5.3.1.2.2. EINFÜHRUNG EINER MEDIZINISCHEN BILD- UND BEFUNDDOKUMENTATION GRUND/ZIEL Es sollte eine sofortige Befunderstellung mit Bilddokumentation in der Endoskopie geschaffen werden, die aufwändige Diktate, Schreibarbeiten und Korrekturlesen überflüssig macht. Diese Befunde sollen dann direkt in die medizinische Krankenakte eingehen bzw. für die Arztbriefschreibung als Textbaustein zur Verfügung stehen. VORGEHEN Es wurden verschiedene kommerziell angebotene Befunddokumentationssysteme im Alltagsbetrieb getestet. Diese Dokumentationssysteme enthalten vorgefertigte Textbausteine, die durch Anklicken übernommen werden können und so zeitaufwändige Schreibarbeiten, insbesondere bei Normalbefunden, überflüssig machen. ERGEBNIS Im Dezember 2005 konnte das Medizinische Bild- und Befunddokumentationssystem der Firma E&L medical systems GmbH in Vollbetrieb gehen. Mit diesem System werden jetzt alle stationären und ambulanten Befunde erstellt. Es konnte eine halbe Stelle einer Schreibkraft eingespart werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 289 5.3.1.2.3. ARZTBRIEFERSTELLUNG ZIEL Als häufiges Problem hat sich der zeitliche Abstand zwischen Entlassung des Patienten und Übersendung des endgültigen Arztbriefes herausgestellt. Hierdurch erhält der Hausarzt verzögert wesentliche Informationen. Auch wird die Entgeltfestlegung im Rahmen des DRG-Systems verzögert und erschwert. VORGEHEN Das von der Chefarztkonferenz für beide Medizinische Kliniken sowie die Chirurgische Klinik geplante Projekt wurde im Jahre 2004 zunächst auf zwei Stationen beschränkt. Um die Ziele dennoch zu erreichen, haben wir die Prozessabläufe in der Medizinischen Klinik II modifiziert. Die Arztbriefe werden zum Zeitpunkt der Aufnahme des Patienten angelegt, elektronisch verfügbare Befunde werden unmittelbar in den Arztbrief während des stationären Aufenthaltes integriert. Am Tag vor der Entlassung des Patienten schreiben oder diktieren die Kollegen die Zusammenfassung des Arztbriefes, so dass zum Entlassungszeitpunkt der vollständige und endgültige Arztbrief vorliegt. Diesen Arztbrief kann der Patient dann unmittelbar an den weiterbehandelnden Kollegen übergeben. Somit liegt der endgültige Arztbrief zusammen mit der Patientenakte zur abschließenden Codierung vor. ERGEBNIS Durch diese strukturellen Maßnahmen ist es gelungen, dass etwa 80% der entlassenen Patienten den endgültigen Arztbrief zum Zeitpunkt der Entlassung erhalten. Die Verschlüsselung der Diagnosen erfolgte zeitnah, bei Unklarheiten war eine unmittelbare Rücksprache möglich, wodurch die Verschlüsselungsqualität gesteigert werden konnte. BEWERTUNG Ziel im kommenden Jahr ist eine Steigerung der bei Entlassung mitgegebenen Arztbriefe auf 90%. Dazu ist eine möglichst komplette Integration aller Funktionseinheiten (Endoskopie, Sonographie, Labor, Radiologie) in das KlinikInformationssystem (KIS) notwendig. 290 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.2.4. HYGIENE IN DER ENDOSKOPIE ZIEL Standardisierung und Prüfung der Aufbereitungsprozesse endoskopischer Instrumente VORGEHEN In halbjährlichen Abständen erfolgt eine Überprüfung der Prozessqualität durch ein externes Hygieneinstitut. ERGEBNIS Bei den bisherigen Überprüfungen ergaben sich keinerlei Beanstandungen, die Hygieneanforderungen des Robert-Koch-Institutes sind somit erfüllt. 5.3.1.2.5. QUALITÄTSSICHERUNG DIABETOLOGIE ZIEL Erhalt der Zertifizierung als Behandlungszentrum der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). VORGEHEN Das Qualitätsmanagement besteht aus einer internen Weiterbildung für Schwestern und Ärzte (spezielle Schwesternweiterbildung über Diabetologie durch die Diabetesberaterinnen bzw. Ärztefortbildung der eigenen als auch anderer Abteilungen durch den Oberarzt), einer externen gegenseitigen Hospitation im Rahmen der Qualitätssiegelerhaltung und des ASD (Arbeitsgemeinschaft Strukturierte Diabetestherapie der DDG) und der turnusgemäßen Dokumentation von 200 Typ 2 und 50 Typ 1 Diabetikern. ERGEBNIS Erhalt des Qualitätssiegels und der Zertifizierung als Behandlungszentrum der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). Darüber hinaus wurde die Medizinische Klinik II zur Teilnahme am DMP Diabetes zugelassen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 291 5.3.1.2.6. DIAGNOSESICHERUNG IN DER HÄMATO-ONKOLOGIE ZIEL Standardisierung und Prüfung der morphologisch-zytochemischen hämato-onkologischen Diagnostik VORGEHEN Lymphknoten- und Knochenmark-Präparate werden zur Begutachtung an ausgewiesene Referenzzentren verschickt. ERGEBNIS Deutliche Verbesserung der eigenen diagnostischen Sicherheit. Optimale Grundlage für die Therapieplanung und Verlaufskontrolle. 5.3.1.2.7. INTEGRIERTE VERSORGUNG IN DER HÄMATO-ONKOLOGIE ZIEL Verbesserung der Diagnostik und der Behandlungsabläufe für hämato-onkologische Patienten in der Kooperation zwischen einer onkologischen Schwerpunktpraxis und dem Klinikum Ingolstadt. VORGEHEN Aufbau einer EDV-gestützten Kommunikationsbasis zur Befundübermittlung. Verbindliche Festlegung auf standardisierte Diagnostikpläne und Behandlungsabläufe. Regelmäßige Tumorkonferenzen zur interdisziplinären Planung bei komplexen Erkrankungsfällen. ERGEBNIS Die technischen Vorraussetzungen für die EDV-Kommunikation wurden geschaffen. Die Tumorkonferenz dient derzeit noch der Festlegung der Diagnose- und Therapiestandards sowie der Schnittstellendefinition. EXTERNE THERAPIEEMPFEHLUNGEN Von den verschiedenen Fachgesellschaften existieren „evidence“-basierte Behandlungsrichtlinien. Diese werden regelmäßig den Mitarbeitern in der klinikinternen Fortbildung erläutert und dazu in schriftlicher Form ausgehändigt. Diese Behandlungsrichtlinien sind Grundlage für die Behandlung unserer Patienten. 292 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Anteil der Fachärzte in der Klinik beträgt 50 %. Jedem Mitarbeiter wird neben der Möglichkeit zum Erwerb des Schwerpunktes auch die Möglichkeit gegeben, sich in einem Teilgebiet der Inneren Medizin weiterzubilden. Neue Mitarbeiter werden initial auf Allgemeinstationen eingesetzt. Nach entsprechender Qualifikation folgt eine zumeist halbjährige Rotation in das Notfallzentrum. Mit zunehmender fachlicher Qualifikation werden die Mitarbeiter mit der Betreuung der Patienten außerhalb der Stammbereiche auf den interdisziplinären und Überlaufstationen betraut. Bereits im ersten Jahr der Weiterbildung werden die Kollegen in der Ultraschalldiagnostik ausgebildet. Dazu wurde ein verbindliches Ausbildungscurriculum festgelegt (externe Kurse & internes Training). Nach einem festgesetzten Rotationsverfahren erfolgt eine umfassende Ausbildung auf der internistischen Intensivstation. Hier sind die Assistenten im Schichtbetrieb eingesetzt. acht Assistenten beider Medizinischer Kliniken betreuen neben der Intensivstation auch die internistischen Patienten auf der Intermediate Care Station. Direkt vor oder im Anschluss an die Intensivstationszeit schließt sich die Tätigkeit in der Funktionsdiagnostik an. Hier sind die Mitarbeiter für alle nicht invasiven Funktionsdiagnostiken sowie die diagnostische Endoskopie (ÖGD, Koloskopie, Rektoskopie) zuständig. Durch die Ausbildung auf der Intensivstation erwirbt sich der Mitarbeiter die Qualifikation zur Teilnahme an der notärztlichen Versorgung. Nach Erwerb des Facharztstatus werden dem Mitarbeiter die weiteren Ausbildungsmöglichkeiten in den oben angeführten Teilgebieten angeboten. Der Rotationsplan wird von den Mitarbeitern in kollegialer Zusammenarbeit erstellt, er wird so konsequent wie möglich umgesetzt. Der hohe Facharztanteil an den Mitarbeitern konnte in den letzten Jahren gehalten werden ohne wesentliche Überschreitung der vorgegebenen Ausbildungszeiten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 293 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. FORT- UND WEITERBILDUNG DER MITARBEITER ZIEL Die Weiterbildung der Mitarbeiter ist Voraussetzung für eine optimale Therapie der Patienten. Den Mitarbeitern sollen alle Möglichkeiten gegeben werden, die für den Erwerb des Schwerpunktes erforderlichen Kenntnisse zu erwerben. VORGEHEN Vom Träger des Klinikums werden pro Jahr für die Abteilung Mittel zur Verfügung gestellt zur Fortbildung der Mitarbeiter. Neben der Teilnahme an speziellen Fachkongressen werden speziell folgende Weiterbildungen unterstützt: Strahlenschutzkurs, Erwerb der Fachkunde Rettungswesen, Erwerb von Grundlagen und speziellen Kenntnissen in der Sonographie. ERGEBNIS Sämtliche Mitarbeiter konnten an den angestrebten Kursen teilnehmen und sich dadurch die entsprechenden Grundkenntnisse erwerben. Entsprechend der Schwerpunktplanung ist angestrebt, mit den einzelnen Mitarbeitern ein Ausbildungsprogramm zu erstellen und auf diesem basierend die gezielte Fortund Weiterbildung zu unterstützen. 5.3.2.2.2. DIENSTPLANGESTALTUNG ZIEL Arbeitsbedingte Belastungsspitzen treten für die Mitarbeiter in den klassischen Urlaubszeiten auf. Diese sollen soweit wie möglich abgefedert werden. VORGEHEN Die Dienstplangestaltung für die Nacht- und Wochenenddienste wird von den Assistenzärzten in Eigenverantwortung durchgeführt. Um eine konstante Besetzung der Stationen mit ärztlichen Mitarbeitern auch in Urlaubszeiten zu gewährleisten, wurde im Jahr 2005 gemeinsam festgelegt, die Zahl der sich im Urlaub befindlichen Mitarbeiter über das gesamte Jahr weitestgehend konstant zu halten, was auch bedingt, dass Urlaub in so genannten „ungünstigen Zeiten“ genommen werden kann. ERGEBNIS Dieses Vorgehen hat sich als positiv herausgestellt, es wurde von den Mitarbeitern als sinnvoll und arbeitserleichternd angenommen. 294 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Von den jeweiligen Verantwortlichen des Klinikums werden regelmäßig die erforderlichen Pflichtweiterbildungen in Strahlenschutz, Brandschutz sowie Hygiene angeboten. Die Mitarbeiter sind verpflichtet an diesen Fortbildungen teilzunehmen. Im Rahmen der Hygienemaßnahmen wird besonders auf die adäquate Behandlung infektiöser Patienten geachtet, speziell auch auf die Entsorgung infektiösen Materials. Auf der Intensivstation werden aus anderen Krankenhäusern zuverlegte Patienten initial umkehrisoliert, um das Einschleppen möglicher multiresistenter Keime zu minimieren. Diese Isolierung wird erst nach negativen Abstrichresultaten aufgehoben. Im Anschluss an die Untersuchung eines infektiösen Patienten in der Endoskopie und in der Funktionsdiagnostik erfolgt eine umfassende Reinigung und die vorschriftsmäßige Desinfektion. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch den Datenschutzbeauftragten des Hauses erfolgt die spezielle Schulung der Mitarbeiter. Der Zugang zu den verschiedenen elektronischen Datensystemen erfordert die Genehmigung durch den Chefarzt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 295 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN LEITUNGSSTRUKTUR Die Leitung der Medizinischen Klinik II liegt in der Verantwortung des Chefarztes. Sie erfolgt in kollegialer Zusammenarbeit mit den Oberärzten. Bei Bedarf werden Oberarztbesprechungen terminiert. Hier werden die wesentlichen Probleme der Klinik besprochen, strategische Ziele erörtert und das weitere Vorgehen festgelegt. Wichtig ist es hierbei unter besonderer Berücksichtigung der Patienteninteressen die Wünsche der ärztlichen Mitarbeiter zu berücksichtigen. In Einzelgesprächen zwischen Chefarzt und Mitarbeitern werden Ziele definiert, Probleme angesprochen und Lösungswege vorgegeben. Im Rahmen von Klinikbesprechungen werden neben medizinischen Entwicklungen auch die abteilungspezifischen Probleme und die wirtschaftliche Entwicklung unter DRG-Gesichtspunkten besprochen. Gemeinsam wird versucht, Lösungen für Probleme im veränderten Gesundheitssystem zu erarbeiten. VISITEN Die regelmäßigen Oberarzt- und Chefarztvisiten sind ein wesentlicher Teil der Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung der Patienten. Jede Station wird einmal wöchentlich vom zuständigen Oberarzt visitiert. Dazu kommt die turnusmäßige Chefarztvisite auf den Allgemeinstationen. Die Intensiv- und Intermediate Care Station werden täglich von den Oberärzten und dem Chefarzt visitiert. Neu aufgenommene Patienten werden in den täglichen Besprechungen vorgestellt, zudem werden sie vom zuständigen Oberarzt gesehen. Bei den täglichen Abteilungsbesprechungen werden interessante Krankheitsbilder vorgestellt und diskutiert. Zur schnellen und fachgerechten Information der niedergelassenen Kollegen werden, wie oben angeführt, ausführliche Arztberichte mitgegeben, die derzeit in ca. 80 % der Fälle dem endgültigen Arztbrief entsprechen. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die inhaltlich-fachliche Kooperation mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen ist gerade im Bereich interventioneller Endoskopie und Sonographie seit Jahren etabliert und konnte auch nach dem Chefarztwechsel in bewährter Art und Weise fortgesetzt werden. Die Medizinische Klinik II als DDG-Behandlungszentrum für Patienten mit Diabetes mellitus Typ I und II wurde zur Teilnahmen am DMP zugelassen. In Kooperation mit dem örtlichen Ärztenetz (GOIN) finden schon jetzt gemeinsame Patientenschulungen statt. 296 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch die Teilnahme an nationalen Studien in der Gastroenterologie und HämatoOnkologie erfolgt eine externe Qualitätssicherung. Die Daten werden im Rahmen der Studienprotokolle verglichen. Durch die Teilnahme am Projekt DRG-Evaluation der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) erfolgt ein Benchmark unter den teilnehmenden gastroenterologischen Fachabteilungen. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Mit der zentralen Controlling-Abteilung des Klinikums besteht eine enge Kooperation. Engmaschig, zumindest monatlich, werden die erhobenen Daten übermittelt, Veränderungen und gegebenenfalls Verbesserungsmöglichkeiten diskutiert. Zur Optimierung der DRG-Dokumentation wurden ein Oberarzt und ein Assistenzarzt nach intensiver Schulung mit der Überprüfung und Kontrolle betraut. In derzeit noch unregelmäßigen Abständen finden strukturierte Informationsveranstaltungen für die Mitarbeiter der Klinik als Managment-InformationsConferenzen (MIC) statt. Es ist geplant, diese quartalsweise durchzuführen. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Einkaufsmanagement erfolgt zentral über den strategischen Einkauf. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Die Medizinische Klinik II ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de zu erreichen. Hier finden sich weitergehende Informationen über die Klinik. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 297 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Unter den starken strukturellen Änderungen, die sich im Rahmen der DRGEinführung bereits im Jahr 2003, insbesondere aber 2004, bemerkbar gemacht haben, war die Medizinische Klinik II trotz Chefarztwechsel im Jahre 2003 stabil. Durch große Anstrengungen aller Mitarbeiter und sehr gute Kooperation mit dem Pflegepersonal und der Verwaltung gelang es trotz etwas angestiegener Liegezeit die Zahl der behandelten Patienten sogar zu steigern. Hervorzuheben ist hier die gute Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen der Region. Gefestigt hat sich die Kooperation mit den umliegenden Krankenhäusern der Region, denen wir rund um die Uhr die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten unserer Schwerpunktklinik anbieten. Qualitätssteigerung der Mitarbeiter durch Abschluss der Weiterbildung für vier Mitarbeiter (2 x Facharzt Innere Medizin); Erteilung der Weiterbildungsermächtigung Innere Medizin und Schwerpunkt Gastroenterologie. Der Chefarzt ist zum Mitglied der Prüfungskommission für das Fachgebiet Innere Medizin sowie für den Schwerpunkt Gastroenterologie ernannt worden. Nach dem großen Erfolg der ersten Fortbildungsveranstaltung unter der neuen Klinikleitung (PEG-Kurs, Endo-Training) werden diese Angebote fortgeführt und ausgebaut werden. Es wird darüber hinaus der erste Endosonographie Kurs in Ingolstadt durchgeführt. Die Medizinischen Klinik II ist zentraler onkologischer Kooperationspartner im Brustzentrum Ingolstadt. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK DIE WICHTIGSTEN ERGEBNISSE FÜR DAS JAHR 2005 • Unter DRG-Bedingungen Steigerung der hohen Auslastung der Medizinischen Klinik II mit Steigerung der Fallzahlen bei konstanter Liegedauer 298 • Verbesserung der Qualifikation der Mitarbeiter • Verbesserung der Arztbriefschreibung • Onkologischer Partner im zertifizierten Brustzentrum M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 UNSERE AUFGABEN FÜR DAS JAHR 2006 SEHEN WIR IN • der Sicherung der Auslastung und dem Hinzugewinnen neuer Fälle. Dazu ist die Prozessqualität von der Patientenaufnahme, über die Behandlung, über das Entlassmanagement bis zur Unterstützung der nachstationären Behandlungsabläufe zu optimieren. • der Optimierung der Arztbriefschreibung durch Verbesserung der ITInfrastruktur. Dazu zählt die Installation des elektronischen Befunderfassungsund Archivierungssystems in der Sonographie. Ziel ist die Fertigstellung von > 90% zum Entlasszeitpunkt. • die regionale sowie die überregionale Versorgung in der interventionellen Endoskopie durch die Installation einer modernen Röntgenanlage in der Endoskopieabteilung zu optimieren. • der Qualitätsanpassung der apparativen Ausstattung (Endoskope, Sonographie, Waschmaschinen, Dokumentationseinheiten). • der Einrichtung eines Ultraschallzentrums zusammen mit allen sonographierenden Einheiten. • der Schaffung eines onkologischen Zentrums. • die Aufmerksamkeit aller Mitarbeiter für die finanzielle Dimension Ihres Handels zu schärfen. Hierzu ist eine enge Kooperation mit allen Berufsgruppen erforderlich. Innerhalb der Ärzteschaft erfordert dies eine noch intensivere interdisziplinäre Zusammenarbeit. Das Ziel unserer Arbeit ist die bestmögliche medizinische Versorgung der uns anvertrauten Patienten. Da der Patient immer bedürftig ist, soll und muss dieses Ziel auch unter den veränderten Bedingungen des Gesundheitssystems erreicht werden. Dazu werden hoch motivierte und gut qualifizierte Mitarbeiter benötigt. Durch interne und externe Weiterbildungen wird den Mitarbeitern die Möglichkeit gegeben, sich die erforderliche fachliche Kompetenz zu erwerben. Bei hoher Eigenverantwortung der Mitarbeiter führt diese Kompetenz zu einer leitliniengerechten und optimalen Patientenversorgung, zu einer hohen Patientenzufriedenheit und somit auch zu einer guten Mitarbeiterzufriedenheit. So können wir die Akzeptanz der Klinik in der Bevölkerung erhalten und weiter verbessern. Durch eine Zunahmen von Behandlungsfällen, die auf einer verbesserten Prozessqualität und einer verbesserten Akzeptanz in der Region beruht, wird der wirtschaftliche Erfolg zum Erhalt einer guten medizinischen Versorgung der Bevölkerung beitragen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 299 VII-VII 300 NEUROLOGISCHE KLINIK 1. Vorwort ........................................................................................................................ 302 2. Verfasser ...................................................................................................................... 302 3. Basisinformationen................................................................................................ 302 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 303 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 303 3.3. Personal ....................................................................................................................... 303 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 303 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 303 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 303 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 304 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 304 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 319 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 319 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 319 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 319 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 319 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 319 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 319 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 319 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 320 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 320 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 320 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 320 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 320 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 320 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 320 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 320 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 320 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 320 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 321 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 321 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 321 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 321 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 321 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 321 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 321 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 321 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 321 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 321 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 321 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 322 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 322 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 322 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 322 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 322 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 322 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 323 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 301 1. VORWORT Die Neurologische Abteilung ist die einzige Fachabteilung für Neurologie in der Region 10 mit ca. 450.000 Einwohnern. Unser Ziel ist es daher, die fachspezifische Versorgung der Erkrankungen des Nervensystems, soweit sie in den Bereich der Neurologie fallen, in ihrer Gänze zu ermöglichen und hier der epidemiologischen Häufigkeit der Diagnosen durch entsprechend spezifische Angebote gerecht zu werden. Durch die Fachbereiche Neurochirurgie, Innere Medizin, Gefäßchirurgie, und der leistungsfähigen Institute für Laborchemie und interventionelle Radiologie ergibt sich für die Neurologische Abteilung ein ideales fachliches Umfeld, in dem es möglich wird, weitgehend alle Erkrankungen des Nervensystems zu diagnostizieren und zu behandeln. Dabei ist die Neurologische Abteilung bemüht, durch die Förderung der Fachkompetenz in der eigenen Abteilung die medizinische Versorgung im Fachgebiet auf hohem Niveau zu halten und stets der fachlichen Entwicklung anzupassen. Dies bezieht sich nicht nur auf die Anwendung von Methoden, sondern auch auf die Einrichtung von speziellen Behandlungsangeboten unter Einbeziehung unterschiedlicher Versorgungsformen. 2. VERFASSER Prof. Dr. Günter Ochs Dr. Leonard Fuhry Dr. Ulrich Leppmeier Dr. Rainer Dabitz Dr. Victor Collado Seidel Dr. Karla Lippmann 3. BASISINFORMATIONEN Die Neurologische Klinik (Abk.: KN=Bettenstationen; SU=Stroke Unit; TN=Neurologische Tagesklinik) hatte in den letzten Jahren eine kontinuierliche Fallzahlsteigerung von über 10 % pro Jahr zu verzeichnen; im stationären Bereich hat sich die Zahl der Fälle seit 1997 mehr als verdoppelt. Rechnet man die Tagesklinik mit ein, die jetzt solche Patienten betreut, die noch 1997 ausschließlich vollstationär versorgt wurden, ist die Fallzahl im Vergleich zu 1997 auf über 250 % gestiegen. Die mittlere Verweildauer hat sich im gleichen Zeitraum etwa halbiert. 302 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.1. INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Neurologische Klinik ist in die Strukturen eines Versorgungskrankenhauses eingebettet. Es ist unser Auftrag, die Erkrankungen des Nervensystems, akute wie chronisch verlaufende, aus der Region zu behandeln. Wir bedienen uns dabei elektrophysiologischer Untersuchungsmethoden, bildgebender Verfahren, verschiedener Ultraschalltechniken und zahlreicher laborchemischer und nuklearmedizinischer Methoden. Es ist unser Ziel, die Versorgung unserer Patienten komplett und auf dem höchstmöglichen Qualitätsniveau im Hause abzubilden. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Keine Angaben für das Berichtsjahr. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN 1 Chefarzt 3 Oberärzte 2 Fachärzte 9 Assistenzärzte in Weiterbildung 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt verfügt über die volle Weiterbildungsermächtigung für die Neurologie und fungiert als Prüfer im Fachgebiet Neurologie bei der Bayerischen Landesärztekammer. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Für die Erreichung unserer Ziele ist es unverzichtbar, den Ausbildungsstand unserer Mitarbeiter und das Kompetenzniveau kontinuierlich zu verbessern und auf dem neuesten Stand zu halten. Daher bieten wir vorwiegend für unsere eigenen Mitarbeiter, aber auch für Gäste aus anderen Kliniken und dem niedergelassenen Bereich Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen in großer Zahl an und bemühen uns durch auswärtige Referenten, die Qualität dieser Veranstaltungen auf hohem Niveau anzusiedeln. Dem gleichen Ziel dient die Teilnahme an auswärtigen Fachtagungen, Kongressen und Seminaren, zu der alle Mitarbeiter dringlich angehalten werden. Die Teilnahme an nationalen und internationalen Kongressen fördert außerdem den überregionalen, persönlichen Leistungsvergleich und hilft, persönliche Kontakte zwischen einzelnen Personen zu entwickeln. Die hieraus gewonnenen Informationen und Anregungen verbessern langfristig die Kompetenz und die Leistungsmotivation des ärztlichen Teams und bringen uns somit dem Hauptziel unserer Arbeit, der hochqualifizierten Patientenversorgung ein großes Stück näher. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 303 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG MITGLIEDSCHAFT IN FACHGESELLSCHAFTEN • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN): Ochs, Leppmeier, Fuhry, Dabitz, Collado Seidel • Arbeitsgemeinschaft Neurologische Intensivmedizin (ANIM): Dabitz • Movement Disorder Society: Ochs, Collado Seidel • Deutsche Schlaganfall Gesellschaft: Ochs, Dabitz LEHRVERANSTALTUNGEN VON MITARBEITERN DER KLINIK Die Mitwirkung an Lehrveranstaltungen der Universitäten Würzburg (Prof. Ochs), Eichstätt-Ingolstadt (Dr. Fuhry) fördert den Kontakt zu den Meinungsbildnern der universitären Fachbereiche und schult die didaktischen Fähigkeiten. Außerdem wird dadurch die Beschäftigung mit dem neuesten Stand des Fachwissens und mit den Studierenden erleichtert. • Seminar: Neurologie für Neuropsychologen Universität Eichstätt Ingolstadt (OA Dr. Fuhry) • Vorlesung: Neurologie Universität Würzburg (Prof. Dr. Ochs) • Praktische Ausbildung auf den Stationen für rumänische Gaststudenten NEUROKOLLOQUIEN IM JAHR 2005 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Die Neurologische Klinik beschäftigt sich mit den Erkrankungen des Nervensystems, die zu Bewegungsstörungen, Lähmungserscheinungen, Funktionsstörungen der Sinnesorgane oder der höheren Hirnleistungen führen. Häufige Krankheitsbilder in unserem Fachgebiet sind Schlaganfall, Multiple Sklerose, Epilepsie, Parkinson, Demenzen und Erkrankungen der peripheren Nerven. Im Jahr 2005 wurden in der Neurologischen Klinik 2.852 Patienten stationär (+12.8 % im Vergleich zum Vorjahr) und 838 teilstationär (+21.8 % im Vergleich zum Vorjahr) versorgt. Die mittlere Verweildauer auf den Bettenstationen betrug 5,53 Tage (im Vergleich zu 5,75 im Vorjahr). Jeder fünfte Patient wurde zumindest vorübergehend auf der Schlaganfall-Spezialeinheit (Stroke Unit) betreut. Mehr als 500 Patienten wurden 2005 ambulant behandelt, entweder als Privatpatienten oder bei speziellen Fragestellungen als gesetzlich Versicherte nach Zuweisung durch Nervenärzte oder Hausärzte. Die Neurologische Klinik rekrutierte 2005 wieder ca. 85 % der Aufnahmen aus dem Notfallbereich (über das NFZ), ca. 15 % der stationären Aufnahmen sind elektive Zuweisungen von niedergelassenen Ärzten. 304 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 BETTENSTATIONEN Die Tagesklinik in der Neurologie hat zu einer zahlenmäßigen Entlastung der neurologischen Bettenstationen geführt und geholfen, die Überbelegung der Station abzubauen, allerdings um den Preis einer Verdichtung der Behandlungsund Pflegeintensität im vollstationären Bereich und im intermediate-care-Bereich. Die vollstationäre Verweildauer ist dennoch weiter gesunken. SCHLAGANFALL-SPEZIALEINHEIT/STROKE UNIT Die Neurologische Klinik betreibt seit 1999 eine von insgesamt 19 in Bayern zertifizierten Schlaganfall-Spezialstationen, auch ‚Stroke Unit’ genannt. Hierdurch wird ein flächendeckendes Schlaganfallversorgungskonzept verfolgt, welches durch bestmögliche Behandlungsqualität (,state of the art‘) die Sterblichkeit und den Behinderungsgrad bei Schlaganfallopfern senken soll. Zur Erreichung dieses Ziels sind zeitkritische Prozesse zu optimieren (Behandlung innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn) und spezielle Therapieverfahren (Thrombolyse) zu etablieren. Zur Erreichung dieses Ziels wurden die Rettungsdienste der Region in zahlreichen Vortragsveranstaltungen auf die Bedeutung des 3-Stunden-Behandlungszeitfensters bei Schlaganfallpatienten hingewiesen. Im NFZ wurde ein Mitarbeiter fest eingesetzt, der die Erstversorgung der Patienten organisiert und die Weiterbehandlung auf der SU einleitet. Die SU besitzt ein flexibles Belegungskonzept und ist in eine inderdisziplinäre intermediate-care-Station mit insgesamt zwanzig Betten integriert. Vorteile dieses Konzeptes ergeben sich in der dynamischen Bettenbelegung und der Nähe zu anderen Fachdisziplinen. Ergänzt wird dieser Synergieeffekt durch die unmittelbare räumliche Nähe zu unseren drei Intensivstationen des Hauses, die jeweils über zwölf Beatmungsplätze verfügen. Jeder Bettplatz der Stroke Unit ist mit vollem Intensivmonitoring versehen. Das Pflegepersonal rekrutiert sich aus einem gemeinsamen Pool zusammen mit den anderen Intensivstationen. Durch geeignete Schulung des eigenen Personals (Ultraschall, Therapieverfahren), Thrombolysebeginn bereits im NFZ bzw. rt-PA-Bolus Verabreichung im CCT, gelang 2005 ein Therapiebeginn in 90% der Fälle in weniger als 45 min nach Aufnahme des Patienten. Bedingt durch den hohen Erfahrungsgrad aller beteiligten Mitarbeiter, Ärzte wie Pflegekräfte, gelang es damit 2005 mehr als 230 Thrombolysen bei insgesamt ca. 850 notfällig aufgenommenen Schlaganfallpatienten durchzuführen. Dabei kam es bei weniger als 1 % der Fälle zu symptomatischen oder interventionsbedürften Blutungen nach Lyse. Die Thrombolyse ist zur Standardtherapie geworden, das Komplikationsrisiko ist im Vergleich zu anderen Zentren sehr gering. Die Zahl der im ‚Lysefenster‘ eingewiesenen Patienten stieg weiter an. In enger Kooperation mit dem Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie (Leiter: Prof. Dr. Dierk Vorwerk) konnten im Jahre 2005 ca. 50 Patienten durch lokale (invasive) Thrombolyse über intraarterielle Katheter behandelt werden. Dabei wird ständig an der Weiterentwicklung der Rekanalisationstechniken M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 305 gearbeitet. Unsere Daten und Erfahrungen wurden auf internationalen Kongressen vorgestellt. Durch die enge Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen profitieren Patienten nicht nur in der Akutbehandlung, sondern auch in der frühen Rezidivprophylaxe. So können Patienten nach einem Schlaganfall, dessen Ursache eine hochgradige Gefäßverengung darstellt, heute direkt bereits am ersten bis dritten Folgetag gefäßchirurgisch operiert werden. Als wichtiges Glied in der Kette der spezialisierten Schlaganfallsbehandlung ist die frühzeitige Rehabilitation unserer Patienten in Kooperation mit dem hauseigenem Institut für klinische Rehabilitation und den assoziierten Rehabilitationskliniken für alle Phasen der Rehabilitation gesichert. SPEZIALSPRECHSTUNDEN • Baclofenpumpen-Ambulanz • Botulinum-Toxin-Ambulanz NEUROLOGISCHE TAGESKLINIK Der starke Zuwachs an stationären Patienten in der Neurologie machte trotz Verkürzung der Verweildauer die Einrichtung der neurologischen Tagesklinik notwendig. Diagnostische Maßnahmen und Therapieoptionen entsprechen dem stationären Standard. Verantwortlich für die Neurologische Tagesklinik sind ausschließlich Fachärzte für Neurologie. Es werden nur mobile und selbständige Patienten aus der Region aufgenommen, die nicht auf die pflegerischen Angebote der stationären Unterbringung angewiesen sind. Nicht die (Verdachts-)Diagnose, sondern der Schweregrad der Erkrankung ist ausschlaggebend für die tagesklinische Aufnahme. In den vergangenen Jahren wurden die Patienten von ihren Hausärzten und verschiedenen Fachärzten eingewiesen, im Jahre 2005 waren dies in 32,5 % der Fälle Nervenärzte, bei 62,5 % Hausärzte und nicht nervenärztliche Fachärzte, vorwiegend Augenärzte und Orthopäden. Die Fallzahlentwicklung in der Vergangenheit belegt die zunehmende Akzeptanz unter den Zuweisern. Auch von den Patienten aus der Region wird die TK als attraktive Alternative zur stationären Behandlung gesehen, wie uns immer wieder signalisiert wird. Vorbehalte seitens der niedergelassenen Kollegen konnten weitgehend abgebaut werden, insbesondere die niedergelassenen Fachkollegen schätzen inzwischen die Zusammenarbeit mit der Tagesklinik, was in der Zuweisungsstatistik deutlich zum Ausdruck kommt. Insgesamt fielen in der Neurologischen Tagesklinik 2005 etwa 2.185 Behandlungstage bei 838 Patienten (+21,8 i. V. zu 2004) an, die mittlere Behandlungs-(Verweil-)Dauer betrug 2,9 Tage, die Auslastung bei sechs Behandlungsplätzen lag damit rechnerisch über 130 %. Naturgemäß überwiegen jüngere und mobile Patienten in der Tagesklinik, zum Beispiel frühe Verlaufsformen der MS, verschiedene Schmerzsyndrome, komplexe Nervenläsionen und Bewegungsstörungen, aber auch ältere Patienten, beispielsweise mobile Parkinsonpatienten in frühen Stadien. Die Zusammensetzung 306 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 des Patientenkollektives entspricht etwa derjenigen anderer Neurologischer Tagesklinken (Jost et al., 2000). Die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die im Rahmen der tagesklinischen Versorgung angewendet wurden, entsprechen in Quantität und Qualität denjenigen der vollstationären. Das Repertoire der Versorgung geht über den Bereich der Neurologie hinaus und bezieht die konsiliarische Mitbetreuung durch andere Fachbereiche in Form konsiliarischer Untersuchungen ein. Insofern besteht im Vergleich zur ambulanten Behandlung ein deutlicher quantitativer und qualitativer Unterschied. Die Akzeptanz unter Allgemeinärzten, Fachärzten, vor allem den Nervenärzten, und bei den Patienten konnte gut etabliert werden. Leitung: Frau Dr. Karla Lippmann M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 307 DATEN ZUR NEUROLOGISCHEN KLINIK AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 2.805 Schlüssel Bezeichnung B70 Schlaganfall, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 618 B76 Anfälle 329 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 293 B77 Kopfschmerzen 261 B69 Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse 190 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose 148 B81 Erkrankungen des Nervensystems 131 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson 127 B68 Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie 77 F73 Synkope und Kollaps 57 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich 47 B66 Neubildungen des Nervensystems 40 C61 Neuro-ophthalmologische und vaskuläre Erkrankungen des Auges 34 B64 Delirium 30 B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis 27 B63 Demenz und andere chronische Störungen der Hirnfunktion 24 B02 X62 Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen 21 19 T64 Infektiöse und parasitäre Krankheiten 17 K62 Verschiedene Stoffwechselerkrankungen 17 U60 Psychiatrische Behandlung 16 F67 Hypertonie 16 I71 Muskel und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel 16 U64 Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen 13 B60 Nicht akute Paraplegie / Tetraplegie 12 A13 Beatmung > 95 und < 250 Stunden 12 U63 Schwere affektive Störungen 11 Z65 Beschwerden, Symptome, andere Anomalien und Nachbehandlung 10 I66 Erkrankungen des Bindegewebes 10 K60 308 Fälle Schwere Ernährungsstörungen oder Diabetes mellitus mit komplizierenden Diagnosen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 8 Schlüssel Bezeichnung Fälle B14 Mäßig komplexe Kraniotomie 6 D63 Otitis media oder Infektionen der oberen Atemwege 6 L63 Infektionen der Harnorgane ohne äußerst schwere CC 6 B73 Virusmeningitis 6 Z64 Andere Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und Nachbehandlung nach abgeschlossener Behandlung 5 B80 Andere Kopfverletzungen 5 B19 Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen ohne äußerst schwere CC 5 K64 Endokrinopathien ohne komplexe Diagnose und äußerst schwere CC 5 V60 Alkoholintoxikation und entzug, mehr als ein Belegungstag oder Alter > 17 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC 4 B78 Intrakranielle Verletzung ohne äußerst schwere oder schwere CC 4 B83 Apoplexie mit Beatmung > 95 und < 250 Stunden 4 Q60 Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems ohne komplexe Diagnose, ohne CC 4 E75 Andere Krankheiten der Atmungsorgane ohne äußerst schwere CC 4 B04 Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen mit äußerst schweren CC 4 C63 Andere Erkrankungen des Auges 4 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien 4 E67 Beschwerden und Symptome der Atmung ohne komplexe Diagnose 4 B16 U66 E77 Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems, mehr als ein Belegungstag, weniger als 11 Bestrahlungen Ess-, Zwangs- und Persönlichkeitsstörungen und akute psychische Reaktionen oder psychische Störungen in der Kindheit Andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane bei Zustand nach Organtransplantation oder komplexe Diagnose mit schweren CC M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 4 3 3 309 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 2.805 Schlüssel Bezeichnung I63 Hirninfarkt 582 G40 Epilepsie 310 H81 Störungen des Gleichgewichtsorgans 223 G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome 194 G43 Migräne 98 R51 Kopfschmerz 96 R42 Schwindel und Taumel 71 R20 Sensibilitätsstörungen der Haut 71 G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] 68 G51 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv] 61 G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome 60 G20 Primäres Parkinson-Syndrom 52 I61 Gehirnblutung 50 R55 Synkope und Kollaps 44 M54 Rückenschmerzen 39 I67 Erkankung der hirnversorgenden Aterien 28 G62 Polyneuropathien 27 R40 Somnolenz, Stupor und Koma 21 G41 Status epilepticus 21 F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 20 G81 Hemiplegie 18 R26 Störungen des Ganges und der Mobilität 17 G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 17 M53 Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 16 G70 Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten 16 I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 16 E86 Volumenmangel 16 F32 Depressive Episode 14 R47 Sprech- und Sprachstörungen 13 I95 Hypotonie 13 I65 310 Fälle Verschluß und Stenose der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt 13 G82 Paraplegie und Tetraplegie 12 H53 Sehstörungen 11 B02 Zoster [Herpes zoster] 11 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 11 G03 Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen 11 G12 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome 10 M79 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert 10 F03 Nicht näher bezeichnete Demenz 10 S06 Intrakranielle Verletzung 9 G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen 9 T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts nicht klassifiziert 9 R41 Sonstige Symptome, die das Erkennungsvermögen und das Bewußtsein betreffen 9 F45 Somatoforme Störungen 8 A69 Sonstige Spirochäteninfektionen 8 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 8 H49 Strabismus paralyticus 8 H46 Neuritis optica 8 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 8 B99 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten 7 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 12.150 Schlüssel Bezeichnung Fälle 3-200 Native Computertomographie des Schädels 2.760 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 1.245 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 1.235 3-220 Computertomographie des Schädels 840 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf und des zentralen Venendruckes 827 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels 825 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 647 3-245 Virtuelle CT-Angiographie 489 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 376 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 317 3-808 Native Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße 259 1-206 Neurographie 187 8-390 Lagerungsbehandlung 145 3-823 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 127 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 124 1-205 Elektromyographie (EMG) 112 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 94 311 Schlüssel Bezeichnung 1-632 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 91 3-008 Sonographie des Oberbauchs 84 3-222 Computertomographie des Brustkorbs 73 1-901 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik 53 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 47 3-003 Sonographie des Halses 46 3-225 Computertomographie des Bauchraums 44 3-600 Arteriographie der hirnversorgenden Gefäße 44 3-993 Quantitative Bestimmung von Parametern 43 8-854 Hämodialyse 38 3-601 Arteriographie der Gefäße des Halses 37 3-828 Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße 36 3-602 Arteriographie des Aortenbogens 35 3-701 Szintigraphie der Schilddrüse 34 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur) 34 3-724 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 34 3-009 Sonographie des Abdomens 30 8-701 Einfache endotracheale Intubation 30 5-431 Gastrostomie 28 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 27 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 27 1-650 Diagnostische Koloskopie 26 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 24 3-223 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 22 3-00b Sonographie der Harnorgane 21 8-800 Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und Thrombozytenkonzentrat 20 3-027 Duplexsonographie der Nieren 18 8-810 312 Fälle Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen 18 3-720 Single-Photon-Emissionscomputertomographie des Gehirns 16 1-710 Ganzkörperplethysmographie 16 3-207 Native Computertomographie des Abdomens 16 3-821 Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel 15 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 14 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 DATEN ZUR STROKE UNIT AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 37 Schlüssel Bezeichnung Fälle B76 Anfälle 9 B70 Schlaganfall 6 B69 Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse 5 C63 Erkrankungen des Auges 3 V60 Alkoholintoxikation und entzug 3 B64 Delirium 1 B66 Neubildungen des Nervensystems 1 B67 Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson 1 A09 Beatmung > 499 und < 1000 Stunden 1 B72 Infektion des Nervensystems außer Virusmeningitis 1 B77 Kopfschmerzen 1 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 1 E40 Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane mit Beatmung > 24 Stunden 1 F71 Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen 1 U60 Psychiatrische Behandlung 1 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven ohne komplexe Diagnose 1 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 313 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 37 Schlüssel Bezeichnung Fälle G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome 5 I63 Hirninfarkt 5 G40 Epilepsie 5 G41 Status epilepticus 4 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 3 H54 Blindheit und Sehschwäche 2 B00 Infektionen durch Herpesviren [Herpes simplex] 1 C79 Sekundäre bösartige Neubildung 1 F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt 1 F44 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 1 A17 Tuberkulose des Nervensystems 1 G56 Mononeuropathien der oberen Extremität 1 I67 Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße 1 G81 Hemiplegie 1 H53 Sehstörungen 1 H81 Störungen des Gleichgewichtsorgans 1 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 1 I61 Gehirnblutung 1 G43 Migräne 1 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 153 Schlüssel Fälle 3-200 Native Computertomographie des Schädels 39 3-220 Computertomographie des Schädels 16 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 13 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 9 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels 8 3-245 Virtuelle CT-Angiographie 8 8-390 Lagerungsbehandlung 5 1-430 Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen 4 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 4 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 4 5-431 Gastrostomie 3 8-931 314 Bezeichnung Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3 Schlüssel Bezeichnung Fälle 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 3 8-701 Einfache endotracheale Intubation 3 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 3 3-225 Computertomographie des Abdomens 2 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 2 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 2 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 2 3-808 Native Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße 2 3-222 Computertomographie des Brustkorbs 2 8-800 Bluttransfusion 2 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 1 3-724 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 1 8-981 Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls 1 3-828 Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße 1 5-010 Schädeleröffnung über die Kalotte 1 3-100 Mammographie 1 3-009 Sonographie des Bauchraumes 1 3-004 Transthorakale Echokardiographie 1 1-632 Diagnostische ™sophagogastroduodenoskopie 1 5-022 Inzision am Liquorsystem 1 5-312 Permanente Tracheostomie 1 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 1 5-900 Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und Unterhaut 1 8-810 Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1 315 DATEN ZUR NEUROLOGISCHEN TAGESKLINIK AUFSTELLUNG DER HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 811 Schlüssel Bezeichnung 316 Fälle G35 Multiple Sklerose R20 Sensibilitätsstörungen der Haut 81 G62 Polyneuropathien 48 R51 Kopfschmerz 22 M54 Rückenschmerzen 20 G93 Krankheiten des Gehirns 16 A69 Spirochäteninfektionen 15 F32 Depressive Episode 15 G70 Myasthenia gravis und sonstige neuromuskuläre Krankheiten 15 M79 Krankheiten des Weichteilgewebes 15 R52 Schmerz 15 H53 Sehstörungen 14 G43 Migräne 13 G20 Primäres Parkinson-Syndrom 12 G44 Kopfschmerzsyndrome 12 F45 Somatoforme Störungen 11 G56 Mononeuropathien der oberen Extremität 11 R93 Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik sonstiger Körperstrukturen 11 G40 Epilepsie 10 I63 Hirninfarkt 10 G82 Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie 9 H46 Neuritis nervi optici 9 R90 Abnorme Befunde bei der bildgebenden Diagnostik des Zentralnervensystems 9 I67 Zerebrovaskuläre Krankheiten 7 M25 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert 7 M53 Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens 7 R42 Schwindel und Taumel 7 I65 Verschluss und Stenose präzerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt 6 R26 Störungen des Ganges und der Mobilität 6 R55 Synkope und Kollaps 6 G03 Meningitis durch sonstige und nicht näher bezeichnete Ursachen 5 G12 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome 5 G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen 5 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 208 Schlüssel Bezeichnung Fälle G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 5 G60 Hereditäre und idiopathische Neuropathie 5 H81 Störungen der Vestibularfunktion 5 I66 Verschluss und Stenose zerebraler Arterien ohne resultierenden Hirninfarkt 5 F07 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 4 F48 Andere neurotische Störungen 4 G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus 4 G57 Mononeuropathien der unteren Extremität 4 M62 Sonstige Muskelkrankheiten 4 N31 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert 4 R40 Somnolenz, Sopor und Koma 4 F41 Andere Angststörungen 3 G24 Dystonie 3 G37 Sonstige demyelinisierende Krankheiten des Zentralnervensystems 3 G45 Zerebrale transitorische Ischämie und verwandte Syndrome 3 G81 Hemiparese und Hemiplegie 3 H49 Strabismus paralyticus 3 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 1.479 Schlüssel Bezeichnung Fälle 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 447 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 367 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 133 3-800 Native Magnetresonanztomographie des Schädels 88 1-206 Neurographie 86 1-205 Elektromyographie (EMG) 70 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 63 3-802 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 26 3-801 Native Magnetresonanztomographie des Halses 24 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 23 3-823 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 18 3-200 Native Computertomographie des Schädels 16 3-223 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 16 3-808 Native Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße 16 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5 317 Schlüssel Bezeichnung 1-208 Registrierung evozierter Potentiale 4 3-701 Szintigraphie der Schilddrüse 4 3-724 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 4 3-805 Native Magnetresonanztomographie des Beckens 4 3-821 Magnetresonanztomographie des Halses mit Kontrastmittel 4 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 3 1-221 Elektrophysiologische Untersuchungen der Augen 3 3-003 Sonographie des Halses 3 3-008 Sonographie des Oberbauchs 3 3-00j Sonographie der Gelenke mit Kapsel-Band-Apparat 3 3-222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 3 3-720 Single-Photon-Emissionscomputertomographie des Gehirns 3 3-806 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelettsystems 3 3-828 Magnetresonanztomographie der peripheren Gefäße mit Kontrastmittel 3 1-901 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik 2 3-00b Sonographie der Harnorgane 2 3-00m Sonographie von Muskeln, Sehnen und Nerven 2 3-202 Native Computertomographie des Thorax 2 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 2 3-822 Magnetresonanztomographie des Thorax mit Kontrastmittel 2 3-825 Magnetresonanztomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 2 8-527 318 Fälle Konstruktion und Anpassung von Fixations- und Behandlungshilfen bei Strahlentherapie 2 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 2 1-206 Neurographie 1 1-207 Elektroenzephalographie (EEG) 1 1-266 Elektrophysiologische Untersuchung des Herzens, nicht kathetergestützt 1 1-334 Urodynamische Untersuchung 1 1-790 Kardiorespiratorische Polysomnographie 1 1-901 (Neuro-)psychologische und psychosoziale Diagnostik 1 3-200 Native Computertomographie des Schädels 1 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 1 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 1 3-70c Ganzkörper-Szintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik 1 3-804 Native Magnetresonanztomographie des Abdomens 1 3-826 Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelettsystems mit Kontrastmittel 1 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.5. PLANBETTEN Zum Stichtag 31.12.2005: • 58 Planbetten, davon 6 Betten auf IMC (davon nominell 4 Betten für Stroke Unit) • 4. 6 Behandlungsplätze in der Tagesklinik TECHNISCHE AUSSTATTUNG • Doppler-/Duplexsonographie • Elektroenzephalographie (EEG) • Evozierte Potentiale (EP, SEP, VEP, AEP) • Elektroneurographie (ENG auch: Nervenleitgeschwindigkeit=NLG) • Elektromyographie (EMG) • Elektrookulographie (EOG auch: Elektronystagmographie=ENG) mit Drehstuhl und Kalorik • Motorisch evozierte Potentiale (MEP auch: Transkranielle Magnetstimulation) • 5. 5.1. Steuereinheit für Pumpen und Hirnstimulatoren QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Keine Information zum Berichtsjahr. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Keine Information zum Berichtsjahr. 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN VISITEN ZIEL Erbringung der bestmöglichen Behandlungsqualität auf den Stationen auf Facharzt-Standard. VORGEHEN Tägliche Visiten auf den Bettenstation 75/76, 71-74: Beginn ca. 9,00 Uhr; Chefvisite: Di + Do; OA-Visite: Mo + Mi; Stroke Unit Station 48 tgl. 8.30 Uhr. Vorstellung und (Nach-)Untersuchung jedes neuen Patienten durch den zuständigen Stationsoberarzt am Tag der Aufnahme vor 16.00 Uhr bzw. zeitnah bei notfälliger Aufnahme. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 319 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN EINARBEITUNG NEUER MITARBEITER ZIEL Rasche Einführung der neuen Mitarbeiter in die Arbeitsabläufe und Vermittlung des notwendigen Fachwissens. VORGEHEN Zuweisung des neuen Mitarbeiters zu einer Station und Benennung eines (oder mehrerer) Mentors für die Einweisungsphase. Erlernen eigenständigen Arbeitens durch ‚Hausdienste’ neben dem anwesenden Bereitschaftsdienst. Erlernen der Duplex-Untersuchungstechnik vor Einsatz im Bereitschaftsdienst. ERGEBNIS Einarbeitungszeit < 12 Monate, für Berufsanfänger bis zur Bereitschaftsdienstfähigkeit. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Information zum Berichtsjahr. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Zugangsberechtigung zum Datennetz und zur digitalen Krankenakte. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 320 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN 1 Chefarzt, 3 Oberärzte, 2 Fachärzte, 9 Assistenzärzte in Weiterbildung 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN ZIEL Know-how-Transfer mit anderen Fachabteilungen in Bayern und der BRD. VORGEHEN Besuch von Fachkongressen und Zusammenkünfte mit Fachkollegen: Jahrestagung der Chefärzte aller Neurologischen Kliniken, Kassel Treffen der Chefärzte der Bayerischen Neurologischen Klinken an Bezirkskliniken und kommunalen Krankenhäusern ERGEBNIS Umsetzung in der eigenen Abteilung für Personalplanung, DRG-Kodierung, Organisation. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Teilnahme am Bayerischen Arbeitskreis für Qualitätssicherung (BAQ) in der stationären Versorgung. Erfassung sämtlicher Schlaganfallpatienten mit dem Ziel eines landesweiten Leistungsvergleiches. Teilnahme am BAQ-Schlaganfallprojekt. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Information zum Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 321 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Information zum Berichtsjahr. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN www. klinikum-ingolstadt.de 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Im aktuellen Jahresverlauf ist – ähnlich wie in den Vorjahren – eine weitere Fallzahlsteigerung erkennbar (ca. 12,8 % im stationären Bereich, 21,8 % im teilstationären Bereich i. V. zu 2004). Die Neurologie hat in jedem Monat einen höheren Case-Mix erwirtschaftet als geplant. Der CMI ist durch den Katalogeffekt von 8 % bei den neurologisch relevanten DRGs im Vergleich zum Vorjahr gesunken, die Verluste wurden aber durch die Fallzahlsteigerung voll kompensiert, so dass das Gesamtergebnis der Klinik punktgenau stabil geblieben ist. Die Auslastung der Tagesklinik (tagesgleiche Pflegesätze) betrug im Jahresdurchschnitt mehr als 130 % und lag in keinem Monat des Jahres bei weniger als 100 %. Täglich wurden in der Tagesklinik zwischen sechs und 22 Patienten untersucht und behandelt. Die Kooperation mit dem im Juni 2005 eröffneten Rehazentrum Ingolstadt auf dem Klinikgelände hat sich auf die Versorgungs- und Behandlungsqualität für AHB-Patienten und die Abverlegungswege äußerst günstig ausgewirkt. 322 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Die Neurologische Klinik hat die Planziele für 2005 erreicht und übertroffen und zwar sowohl hinsichtlich der Fallzahlen als auch der CMI. Außerdem ist es gelungen, die Behandlungs- und Prozessqualität auf hohem Niveau abzubilden. Der Ausbildungsstand der Mitarbeiter, der Voraussetzung zum Erreichen dieses Ergebnisses ist, konnte durch gezielte interne und externe Weiterbildung weiter verbessert werden. Für die Zukunft sind folgende Verbesserungen geplant: • Behandlungskette für Schlaganfallpatienten von der Notaufnahme über Stroke Unit und Bettenstation in die Rehabilitation durch Kooperation mit dem Reha-Träger im neu errichteten Gebäude am Klinikgelände mit anschließender ambulanter Reha. • Etablierung von speziellen Behandlungsangeboten für bestimmte Patientengruppen (M. Parkinson, Multiple Sklerose, Hirntumoren etc.) unter Einbeziehung der Abteilungen des Klinikums und externer Institutionen, evtl. auch niedergelassener Ärzte. • Aufbau eines hauseigenen Fort- und Weiterbildungscurriculums für die Fachärzte und Weiterbildungsassistenten durch systematischen Ausbau des bereits bestehenden Fortbildungsprogrammes. • Intensivierung der Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachkollegen und Einbeziehung einer neurologischen Facharztpraxis für Neurologie. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 323 VII-VIII ORTHOPÄDISCHE KLINIK 1. Vorwort ........................................................................................................................ 326 2. Verfasser ...................................................................................................................... 326 3. Basisinformationen................................................................................................ 326 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 326 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 326 3.3. Personal ....................................................................................................................... 327 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 327 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 327 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 328 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 328 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 328 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 336 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 336 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 336 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 336 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 336 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 336 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 336 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 336 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 337 5.3.1.2.1. Standardisierung der Betriebsabläufe für Einbestellung und Behandlung von elektiven Patienten. .......................................................... 337 324 5.3.1.2.2. Op-Planung ............................................................................................................... 337 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 338 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 338 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 338 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 338 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 338 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 339 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 339 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 339 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 339 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 339 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 339 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 340 5.3.5.2.1. Einrichtung einer prästationären Aufnahmesprechstunde .............. 340 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 340 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 340 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 340 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 340 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 340 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 340 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 341 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 341 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 341 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 341 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 341 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 341 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 341 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 341 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 341 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 325 1. VORWORT Die Orthopädische Klinik bietet ein umfassendes Spektrum operativer und konservativer Behandlungsverfahren. Die Einbeziehung innovativer Techniken und die Fortentwicklung unseres Leistungsspektrums im medizinischen und organisatorischen Bereich ist die langfristige Grundlage für erfolgreiches Handeln. Dies hat der nachfolgende Bericht zum Inhalt. 2. VERFASSER Priv.-Doz. Dr. med. Axel Hillmann Direktor der Orthopädischen Klinik Dr. med. Rudolf Hipp Oberarzt der Orthopädischen Klinik 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Orthopädische Klinik behandelt Erkrankungen des Bewegungsapparates. Nicht zuletzt unter Berücksichtigung einer steten Zunahme des Lebensalters in unserer Gesellschaft und damit degenerativer Erkrankungen, muss das Behandlungsziel über den Versuch einer bestmöglichen Wiederherstellung von Einzelschäden aufgehen in einem integrierten Behandlungskonzept, welches unter Einbeziehung der individuellen Lebenssituation (z. B. Erhalt der Selbständigkeit in alltäglichen Dingen, der Berufsfähigkeit, der Sportfähigkeit) dem Patienten dient. Die Orthopädische Klinik bietet über die orthopädische Grund- und Schwerpunktversorgung der Region 10 hinaus spezielle Behandlungsverfahren an: • stadienorientierte Arthrosetherapie (Knorpelzell-Transplantation, Knorpel-Knochen-Transplantation, monocondyläre Schlittenprothesen, Hüftkappenprothesen, anatomische Prothesenschäfte, Keramik-KeramikGleitpaarung). • Tumorchirurgie bei Knochen- und Weichteilsarkomen und Metastasen (Referenz-Orthopädie der COSS und EICESS-Studie). 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Orthopädische Klinik ist Bestandteil des Zentrums für operative Medizin. Es werden stationäre und ambulante Eingriffe durchgeführt. Die konservative Orthopädie wird im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt. Dabei kommen Stufendiagnostik, spezielle Schmerztherapie und Akupunktur zur Anwendung. Die Klinik betreut ferner unter Leitung des Direktors die Orthopädische AHBKlinik in Kipfenberg von ärztlicher Seite und wirkt über regelmäßige Visiten- und Konsiliardienste an der ärztlichen Betreuung der orthopädischen Patienten in der AHB-Einrichtung am Hause mit. Es besteht Konsiliardienst über Klinikdirektor und Oberärzte für alle Patienten im Hause sowie Teilnahme an der ambulan- 326 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ten und stationären Notfallversorgung über die Notaufnahme des Hauses. Die Assistenzärzte der Klinik beteiligen sich im Rahmen einer fächerübergreifenden Dienstvereinbarung an den Diensten der Unfallchirurgischen Klinik (Hausdienst). Die Klinik belegt Betten auf der interdisziplinär geführten Kinderstation und septischen Station. Die Gesamtverantwortung für die Klinik liegt beim Klinikdirektor. In dessen Abwesenheit übernimmt der leitende Oberarzt diese Aufgabe, nur in Ausnahmefällen, bei Abwesenheit beider, ein Oberarzt. Die Klinik belegt mehrere Stationen, einige in interdisziplinärer Zusammenarbeit. Die Verantwortlichkeit für die einzelnen Therapiestationen ist einzelnen Oberärzten und Assistenzärzten einschließlich Vertretung schriftlich zugeordnet. Für die Organisation bestimmter Funktionsbereiche wie ambulantes Operieren, Hüftsonografie, Tumorkonferenz, Knochenbank, Arbeitszeit-Beauftragter, Transfusionsbeauftragter sind jeweils Oberärzte benannt. Die ambulanten Sprechstunden erfolgen aufgrund einer personengebundenen Ermächtigung sowie die privatärztliche Sprechstunde unter der Leitung des Direktors. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die Fachabteilung weist zum 31.12.2005 folgenden Stellenschlüssel auf: • Klinikdirektor • Stellvertreter des Direktors als leitender Oberarzt • Oberärzte • Funktionsoberarzt • 8 Assistenzärzte Der Klinikdirektor ist Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzbezeichnung Chirotherapie, physikalische Medizin und Sportmedizin. Alle ärztlichen Mitarbeiter sind als Vollkräfte beschäftigt. Der Anteil der Fachärzte beträgt 46 %, der Anteil an Ärzten in Weiterbildung 54 %. Alle Oberärzte und einige Assistenzärzte besitzen eine Weiterbildung in Chirotherapie, einige in Akupunktur und/oder Sportmedizin. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Klinikdirektor besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung für das Gesamtfach Orthopädie. Ein Oberarzt ist Ausbilder in Hüftsonographie. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 327 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Die Möglichkeit der Hospitation und Famulatur wird angeboten und regelmäßig genutzt. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Die Klinik beteiligt sich im Rahmen einer Kooperation des Hauses mit der Universität Oradea/Rumänien an der praktischen und theoretischen Ausbildung von Studenten einschließlich Unterricht. Mehrere Oberärzte nehmen eine Lehrtätigkeit an der angeschlossenen Fachschule für Krankengymnastik und Krankenpflege war. Der Direktor nimmt eine Prüfertätigkeit an der Bayerischen Ärztekammer wahr. Ein Oberarzt beteiligt sich als Referent bei der Umsetzung der Fortbildung zum Allgemeinarzt an der Bayerischen Ärztekammer. Es bestehen Mitgliedschaften im Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und bei der DGO. Im Rahmen einer Doktorarbeit wird derzeit in einer Multicenterstudie der Mobilitätsfortschritt von Patienten nach Knieprothesenimplantationen mittels elektronischer Datenerfassung untersucht. Wissenschaftliche Abhandlungen entstehen derzeit mit den Themen: sportphysiologische Aspekte bei Patienten mit Umdrehplastik, biomechanische Untersuchungen nach Unterarmtumoren bei Kindern und Jugendlichen, funktionelle Aspekte nach Fußtumoren. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Stationäre und ambulante orthopädische Eingriffe. Endoprothetik an Hüft-, Knie und Schultergelenk, Revisionsendoprothetik bei Lockerungen und Infektion, Einsatz von Sonderimplantaten bei Revisionseingriffen, Tumor-Endoprothetik, Osteotomien zur Korrektur von Achsfehlern und Längendifferenzen im Bereich der Extremitäten, operative Behandlung von gut- und bösartigen Neubildungen der Knochen und Weichteile (Tumorresektionen, rekonstruktive Eingriffe mit Sonderimplantaten und modularen Tumor-Endoprothesen, Umdrehplastiken), Tumorbiopsien in Zusammenarbeit mit dem Institut für Pathologie, Arthroskopie und arthroskopische Operationen im Bereich von Kniegelenk, Schulter, oberem Sprunggelenk, Hüftgelenk und Ellenbogengelenk, Fußchirurgie: Korrekturoperationen im Bereich des Vorfußes, Arthrodesen im FußSprunggelenksbereich, Bandplastiken, Bandscheibenoperationen im Bereich der LWS, Spondylodesen, Kyphoplastie, Tumorbiopsien, periphere Osteosynthesen, Fixateure externe und Marknägel septische Chirurgie bei periprothetischen Infekten, Gelenkinfektionen und Osteomyelitis einschließlich MRSA, Kinderorthopädie: konservative, gelegentlich operative Therapie der kongenitalen Hüftdysplasie, konservative Klumpfußbehandlung, Redressionsbehandlungen, Behandlung der Epiphyseolyse, Orthesenversorgung bzw. orthopädietechnische Versorgung, konservative Wirbelsäulentherapie, Infiltrationsbehandlung im Bereich der Wirbelsäule, Facettenblockaden, Wurzelblockaden. Der Behandlungsschwerpunkt der Klinik liegt im operativen Bereich und hier insbesondere auf dem Gebiet der Endoprothetik von Hüftgelenk und Knie sowie Wechsel-OP. 328 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Es wird eine allgemeine Sprechstunde mit eingeschränkter Kassenzulassung (Facharztzuweisung) jeden Montag ganztags sowie mittwochnachmittags angeboten, des Weiteren prästationäre Patientenaufnahme donnerstags sowie Sprechstunde zur Vorbereitung ambulanter Operationen zusätzlich jeden Mittwochvormittag. Ferner tägliche Hüftscreening und orthopädische Neugeborenenuntersuchung bei allen Geburten im Hause in Zusammenarbeit mit der Frauenklinik mit täglichen Untersuchungen. Teilnahme an der notdienstlichen Versorgung in der Poliklinik. Konsiliardienst im Hause. Patientenschule mit Vorträgen zur Vorbereitung einer endoprothetischen Versorgung einmal monatlich, interdisziplinäre Tumorkonferenz. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 329 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 1.654 Schlüssel Bezeichnung I48 I44 I68 I24 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes Implantation einer bikondylären Endoprothese oder andere EndoprothesenImplantation / -Revision am Kniegelenk Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich Arthroskopie einschließlich Biopsie oder andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 269 186 184 127 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Gelenkerkrankungen 70 I20 Eingriffe am Fuß 63 I18 Wenig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 52 I58 Eingriffe am Weichteilgewebe 48 I51 Eingriffe an Hüftgelenk und Oberschenkel 48 I56 Eingriffe an der Wirbelsäule 37 I16 Eingriffe am Schultergelenk 33 I46 Prothesenwechsel am Hüftgelenk 33 I05 Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes 31 I64 Osteomyelitis, Alter >15 und < 75 Jahre 28 I03 I57 I23 I43 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese Mäßig komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an Hüftgelenk und Oberschenkel Prothesenwechsel oder Implantation einer Scharnier- / Sonderprothese am Kniegelenk 24 22 22 21 I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk 21 I76 Andere Erkrankungen des Bindegewebes 19 I21 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und Oberschenkel oder komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm 19 I65 Bösartige Neubildung des Bindegewebes 18 I25 Diagnostische Eingriffe an Knochen und Gelenken einschließlich Biopsie 18 I55 Knochen und Gelenkinfektion / entzündung mit verschiedenen Eingriffen am MuskelSkelettSystem und Bindegewebe 17 J11 Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma 17 I49 Wirbelkörperfusion 16 I29 Komplexe Eingriffe am Schultergelenk 16 I04 330 Fälle Revision oder Ersatz des Kniegelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 16 Schlüssel Bezeichnung I71 I13 I01 I53 I28 I27 I72 I45 I59 I52 I54 I12 I35 I47 I08 I74 Fälle Muskel und Sehnenerkrankungen oder Verstauchung, Zerrung und Luxation an Hüftgelenk, Becken und Oberschenkel Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexer Diagnose Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, mit komplexem Eingriff Andere Eingriffe am Bindegewebe, mit äußerst schweren CC oder bei bösartiger Neubildung, mit CC Eingriffe am Weichteilgewebe mit äußerst schweren oder schweren CC Entzündung von Sehnen, Muskeln und Schleimbeuteln ohne äußerst schwere oder schwere CC Implantation und Ersatz einer Bandscheibenendoprothese oder verschiedene Endoprothesen-Eingriffe am Kniegelenk Andere Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk oder mäßig komplexe Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm Knochen und Gelenkinfektion / entzündung mit verschiedenen Eingriffen am MuskelSkelettSystem und Bindegewebe mit schweren CC Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, weniger als 9 Bestrahlungen Knochen und Gelenkinfektion / entzündung mit verschiedenen Eingriffen am MuskelSkelettSystem und Bindegewebe, mit äußerst schweren CC Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der unteren Extremität mit komplexem Eingriff Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, mit komplexem Eingriff Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit äußerst schweren CC Verletzungen an Unterarm, Handgelenk, Hand oder Fuß ohne äußerst schwere oder schwere CC 15 15 13 12 11 11 10 8 8 7 7 7 7 7 6 6 I09 Wirbelkörperfusion mit äußerst schweren oder schweren CC 6 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule mit äußerst schweren CC 6 I38 Amputation ohne äußerst schwere CC 5 T01 OR-Prozedur bei infektiösen und parasitären Krankheiten ohne komplexe ORProzedur, außer bei Zustand nach Organtransplantation, bei Sepsis 4 I62 Frakturen an Becken und Schenkelhals 4 X63 Folgen einer medizinischen Behandlung 4 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 331 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 1.636 Schlüssel Bezeichnung M16 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 316 M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 239 T84 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate 147 M54 Rückenschmerzen 125 M23 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 107 M51 Bandscheibenschäden 53 M20 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 47 M75 Schulterläsionen 41 D16 Gutartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels 36 M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur 33 M48 Spondylopathien 31 C79 Sekundäre bösartige Neubildung 24 M93 Osteochondropathien 23 S72 Fraktur des Oberschenkelknochen 23 M25 Gelenkkrankheiten 23 M19 Arthrose 22 M87 Knochennekrose 21 M21 Erworbene Deformitäten der Extremitäten 18 M84 Veränderungen der Knochenkontinuität 17 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 17 M00 Eitrige Arthritis 16 M85 Sonstige Veränderungen der Knochendichte und -struktur 15 C40 Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels der Extremitäten 14 M22 Krankheiten der Kniescheibe 14 M94 Knorpelkrankheiten 13 C49 Bösartige Neubildung sonstigen Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe 13 T81 Komplikationen bei Eingriffen 11 M79 Krankheiten des Weichteilgewebes 11 M42 Osteochondrose der Wirbelsäule 10 M46 Entzündliche Spondylopathien 10 M77 Sonstige Enthesopathien 10 C41 M70 332 Fälle Bösartige Neubildung des Knochens und des Gelenkknorpels sonstiger und nicht näher bezeichneter Lokalisationen Krankheiten des Weichteilgewebes im Zusammenhang mit Beanspruchung, Überbeanspruchung und Druck M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 10 10 Schlüssel Bezeichnung Fälle M65 Synovitis und Tenosynovitis 9 M24 Sonstige näher bezeichnete Gelenkschädigungen 9 S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 9 M86 Osteomyelitis 8 Q65 Angeborene Deformitäten der Hüfte 8 C44 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut 7 M47 Spondylose 7 D17 Gutartige Neubildung des Fettgewebes 7 M67 Sonstige Krankheiten der Synovialis und der Sehnen 7 M13 Sonstige Arthritis 6 M96 S83 D48 Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen 6 6 6 M81 Osteoporose ohne pathologische Fraktur 6 D21 Sonstige gutartige Neubildungen des Bindegewebes und anderer Weichteilgewebe 5 D18 Hämangiom und Lymphangiom 5 M76 Enthesopathien der unteren Extremität mit Ausnahme des Fußes 5 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 333 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN BZW. EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 3.890 Schlüssel Bezeichnung 8-800 Bluttransfusion 337 5-820 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 326 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 303 5-812 Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken 223 5-822 Implantation einer Endoprothese am Kniegelenk 196 1-697 Diagnostische Arthroskopie 187 8-020 Therapeutische Injektion in Organe und Gewebe 180 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 130 5-800 Offen chirurgische Revision eines Gelenkes 109 5-782 Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe 99 5-780 Inzision am Knochen, septisch und aseptisch 80 5-821 Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Hüftgelenk 77 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 76 8-857 Peritonealdialyse 76 3-724 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 74 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 70 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial 68 5-893 Chirurgische Wundreinigung [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 65 5-784 Knochentransplantation und -transposition 60 5-788 Operationen an Metatarsale und Phalangen des Fußes 59 5-831 Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe 58 5-892 Andere Inzision an Haut und Unterhaut 54 5-810 Arthroskopische Gelenkrevision 53 3-223 Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 50 5-823 Revision, Wechsel und Entfernung einer Endoprothese am Kniegelenk 47 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuz-, Steißbein 47 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 46 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 45 1-482 Arthroskopische Biopsie an Gelenken 43 5-829 Andere gelenkplastische Eingriffe 42 8-931 334 Fälle Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 42 5-814 Arthroskopische Refixation und Plastik am Kapselbandapparat des Schultergelenkes 39 5-859 Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und Schleimbeuteln 38 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle 3-70c Ganzkörper-Szintigraphie zur Lokalisationsdiagnostik 35 8-917 Injektion eines Medikamentes in Gelenke der Wirbelsäule zur Schmerztherapie 34 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 32 5-781 Osteotomie und Korrekturosteotomie 32 8-390 Lagerungsbehandlung 31 1-204 Untersuchung des Liquorsystems 31 3-130 Myelographie 31 8-914 Injektion eines Medikamentes an Nervenwurzeln und wirbelsäulennahe Nerven zur Schmerztherapie 30 3-008 Sonographie des Oberbauchs 30 1-854 Diagnostische perkutane Punktion eines Gelenkes oder Schleimbeutels 28 5-894 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 27 5-839 Andere Operationen an der Wirbelsäule 27 8-854 Hämodialyse 26 3-823 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 26 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 25 5-852 Exzision von Muskel, Sehne und Faszie 24 5-916 Temporäre Weichteildeckung 22 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 335 3.5. PLANBETTEN Gemäß dem Bayerischen Krankenhausbedarfsplan verfügt die Orthopädische Klinik zum Stichtag 31.12.2005 über 93 Betten. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Umfangreiches Sortiment zementloser und zementierbarer Endoprothesen, Bereithaltung modularer Spezialimplantate für Prothesenwechsel und Gelenkersatz mit segmentalen Knochenverlusten nach Tumorresektionen und Defektsituationen. Individuelle Prothesensonderanfertigungen. Spezialarthroskope zur Untersuchung speziell am Hüftgelenk und kleinen Gelenken, Ultraschall-Zemententfernung, eigene allogene Knochenbank mit Thermodesinfektion und Kryokonservierung von Hüftköpfen. Sonografiegerät, digitaler Podografie-Messplatz, digitales Röntgenarchivsystem mit Röntgenbildscanner. Arztzimmer mit vernetzten Computerarbeitsplätzen und Internetzugang. Bereitstellung von z. B. Leitlinien über Intranet und Internet, Zugang zum elektronischen Krankenblatt- und zukünftig auch Röntgenarchiv. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Eine Besetzung der Stelle eines Qualitätsbeauftragten besteht derzeit nicht. Die korrekte Leistungserfassung wird von einem DRG-Beauftragten mit Stellvertreter sichergestellt. Für die Einhaltung der Behandlungsstandards ist der Klinikdirektor verantwortlich. Ferner bestehen Beauftragungen (z. B. Transfusionsbeauftragter mit entsprechender Qualifikation, Hygienebeauftragter, Zeitbeauftragter, Knochenbankbeauftragter). Für die zeitnahe Umsetzung der Diagnoseverschlüsselung und BQS gibt es funktionierende Kommunikationswege zwischen Ansprechpartnern in Klinik und Verwaltung. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Die Klinik nimmt an der externen operativen Qualitätssicherung (BQS) teil. Im Jahr 2005 wurde intern ein regelmäßig stattfindender Gesprächskreis zur Prozessoptimierung eingeführt (s. u.). 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Ziel ist die Sicherung einer kontinuierlichen Umsetzung gegebener interner und externer Behandlungsstandards als Grundlage für eine optimale Patientenversorgung und damit Zufriedenheit. Zu den vor 2005 etablierten oder umgesetzten Projekten verweisen wir auf den Qualitätsbericht von 2004. 336 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. STANDARDISIERUNG DER BETRIEBSABLÄUFE FÜR EINBESTELLUNG UND BEHANDLUNG VON ELEKTIVEN PATIENTEN GRUND Langfristige Planung insbesondere komplexer Eingriffe, rechtzeitige Materialbeschaffung (z. B. Sonderprothesen), Koordinierung von Voruntersuchungen (z. B. CT/MRT). VORGEHEN Ausdehnung der ambulanten Sprechstunde auf zwei Tage in der Woche zur Vorbesprechung elektiver Eingriffe. Koordinierung von erforderlichen Maßnahmen in der Sprechstunde mit Festlegung der Behandlungsstrategie und Benennung eines ärztlichen Ansprechpartners. Dabei Nutzung einer EDV-Software zur Einbestellung. ERGEBNIS Wesentliche Verkürzung des präoperativen Aufenthaltes, auch bei komplexen Eingriffen, auf meist einen Tag. Erhebliche Minimierung von Behandlungsverzögerungen durch fehlende Implantate. Erhöhung der Planungssicherheit für Nachbardisziplinen (z. B. MRT, Anästhesie), Vermeidung von Wartelisten für Untersuchungen. MASSNAHMEN Zunehmende Einbindung der Zuweiser in unser Konzept durch direkten persönlichen Kontakt und Informationsmaterial. 5.3.1.2.2. OP-PLANUNG GRUND Optimale Ausnutzung der Kapazität des Zentral-OPs erfordert zumindest eine partielle Abkehr von einer starren Zuweisung von OP-Sälen an bestimmte Kliniken. Einsatz von Raum und Personal nach Bedarf und medizinischer Notwendigkeit. VORGEHEN Zentrale Planung des OP-Betriebes bzw. Patientenflusses durch Op-Manager für gesamten Operationsbetrieb. Zentrale Planung des Patientenflusses über das Vorzimmer der Klinik mit Ansprechpartnern im Bereich von Pflege und Bettenmanagement. Unterstützung durch Informationssoftware. Einsatz eines Klinik-Informationssystems zur Gestaltung der OP-Planung. Definierung von realistischen Zeitfenstern für die häufigsten Eingriffe. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 337 ERGEBNIS Abgesehen vom Tagesprogramm, werden alle Änderungen im Patientenfluss ausschließlich durch und über das Vorzimmer vorgenommen. Damit besteht ein verpflichtender Ansprechpartner. Fehl- und Überbelegungen von Kapazitäten sind deutlich reduziert. Datenzugang über Intranet durch alle an der Behandlung Beteiligten in der stets aktuellsten Version. Der Patient erhält sofort nach Festlegung der Behandlungsstrategie einen verbindlichen stationären Aufnahmetermin mitgeteilt. Der OP-Plan „reift“, beginnend mit der Anmeldung des Patienten im KlinikInformationssystem, vom vorläufigen Entwurf über einen vorläufigen Wochenplan bis zum definitiven OP-Plan für den Folgetag. MASSNAHMEN Weitere Verfeinerung der Zeitfenster für die einzelnen Eingriffe. Die Einplanung von zusätzlichen Zeitfenstern für Notfälle und nicht planbare Eingriffe zur Vermeidung von Überbelegungen oder Leerlauf bedarf weiterer Erfahrungen mit dem Konzept. Verkürzung der postoperativen Liegezeiten durch Vernetzung mit AHBEinrichtungen und ambulanter Rehabilitation. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Qualität der Patientenbehandlung lebt maßgeblich von der fachlichen Kompetenz der Mitarbeiter. Die Förderung interner und externer Fortbildung ist von zentraler Bedeutung sowohl für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter als auch die Gewährung eines gleich bleibend hohen Behandlungsstandards. Im Jahr 2005 findet erstmals die Rotation von einem Kollegen aus Orthopädie und Unfallchirurgie für den Zeitraum eines Jahres statt. Die Teilnahme an externen Fortbildungsveranstaltungen ist erwünscht und wird vom Zeitbeauftragten in der Dienstplangestaltung berücksichtigt. Die Heranführung an operative Eingriffe mit zunehmendem Schwierigkeitsgrad im Rahmen der Facharztweiterbildung geschieht grundsätzlich in Supervision durch einen Facharzt. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 Integration eines Fallmanagers als Bindeglied zwischen Pflege und Ärzten zur Verwirklichung eines zeitnahen Informationsflusses zum Weiterbehandler oder AHB-Klinik. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch verbindliche Regelungen zum Patientenfluss (Aufnahmeuntersuchung, Behandlungsplanung, Visiten, Dokumentation, OP-Besprechung) ist ein konstantes und hohes Maß an Behandlungssicherheit erreicht. 338 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Präoperative Checklisten wurden insbesondere für den ambulanten Operationsbetrieb eingeführt. Zur Optimierung und Weiterentwicklung organisatorischer Abläufe finden seit 2005 regelmäßige Gesprächsrunden in Anwesenheit von Vertretern von Pflege, Ärzten und Sekretariat statt. In diesen Runden werden Maßnahmen diskutiert und deren Umsetzung mit Zeitplan beschlossen. Ergebnis ist eine positive Fortentwicklung der Zusammenarbeit aller Mitarbeiter und die Förderung des Verständnisses von Problemen der anderen Berufsgruppen. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Datenschutz und -sicherheit werden unter Zugrundelegung der Richtlinien des Klinikums sichergestellt. Neue Mitarbeiter erhalten eine Unterweisung in die Benützung des elektronischen Archivsystems. Die Herausgabe von Behandlungsdaten an Dritte (z. B. MDK, Weiterbehandler) erfolgt ausschließlich über das Vorzimmer des Direktors nach Freigabe durch diesen oder in dessen Auftrag durch den leitenden Oberarzt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Dienstplangestaltung geschieht eigenständig durch die Assistenten im Rahmen vorgegebener Dienstplanmodelle und in Abstimmung mit dem Zeitbeauftragten (Oberarzt). Die Einplanung von Freizeitausgleichen für geleistete Überstunden erfolgt ebenfalls durch den Zeitbeauftragten unter Berücksichtigung des Standes der jeweiligen Zeitkonten. Auf dem Dienstplan sind wechselnde Zuständigkeiten wie Spätdienst, Stationsdienst, Reha-Dienst, Hüftsono-Dienst, Ambulanzdienst, Notfalldienst geregelt. Für alle ärztlichen Mitarbeiter liegt ein Stationsplan vor, der die Zuständigkeit im Stationsbetrieb regelt. Der endgültige OP-Plan für die folgende Woche und insbesondere für den Folgetag wird vom leitenden Oberarzt erstellt und ggf. mit dem zentralen OPManager abgestimmt. Behandlungsdiagnosen werden grundsätzlich von einem Oberarzt überprüft. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 339 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.5.2.1. EINRICHTUNG EINER PRÄSTATIONÄREN AUFNAHMESPRECHSTUNDE VORGEHEN Zur Entzerrung von Arbeitsspitzen wurde eine prästationäre Aufnahmesprechstunde eingeführt, die im Ambulanzbereich der orthopädischen Klinik in engem räumlichen Kontakt mit anderen Funktionsbereichen (Anästhesie-Prämedikationsdienst, Röntgen, EKG) steht. Hierzu werden ein ärztlicher Mitarbeiter und eine Schwester abgestellt. ERGEBNIS Die ersten Erfahrungen zeigen, dass die räumliche und zeitliche Auslagerung von Patientenbewegungen weg von der Station und hin zu den erforderlichen Funktionsbereichen (z. B. Röntgen) einen ungestörteren und effizienteren Ablauf der OP-Vorbereitung gestattet. MASSNAHME Die stufenweise Ausweitung der prästationären Patientenführung – gegenwärtig noch an einem Tag in der Woche – soll geprüft werden. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Mitarbeiter nehmen regelmäßig an Tagungen der Fachgesellschaften teil (Süddeutscher Orthopädenkongress, Deutsche Ges. f. Unfallchirurgie). Dem Wunsch nach gelegentlichen Praxisvertretungen bei Erkrankung und Urlaub aus dem Kreis unserer Zuweiser wird entgegengekommen. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Mehrere externe Fortbildungsveranstaltungen wurden durchgeführt. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Orthopädische Klinik nimmt an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V teil. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Keine Projekte für das Jahr 2005. 340 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es findet eine regelmäßige Information aller Mitarbeiter über Neuerungen zu DRG Ziffern und den aktuellen Stand der Diagnosen- und Prozedurenverschlüsselung sowie BQS statt. Die Koordination aktueller Zahlen erfolgt in ständigem Kontakt zwischen DRG-Beauftragten der Klinik und Controlling. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Die Bedarfsplanung für Investitionen des Folgejahres geschieht fortwährend durch Fortschreiben eines Bedarfsbuches aus den Erkenntnissen des laufenden Jahres. So kann die Planung ohne den sonst üblichen Zeitdruck am Jahresende vorgenommen werden. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Informationen für das Jahr 2005. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Die Orthopädische Klinik ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Wie im Vorjahr des Berichtes konnte die Komplikationsrate bei Eingriffen auf niedrigem Niveau gehalten werden. Die Prothesenluxationsrate und die Infektionsrate von Implantaten lagen unter 1%. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Entsprechend der Vorgabe der Fachgesellschaften für Unfallchirurgie und Orthopädie ist eine Zusammenlegung der Fachgebiete mit Schwerpunktbildungen geplant. Ziel ist die Bildung von strategisch hervorragend ausgebildeten Arbeitsgruppen für spezielle Fachgebiete wie Endoprothetik einschließlich Wechseloperationen, Akuttraumatologie, Arthroskopie, Kreuzbandersatz, Wirbelsäule, Tumore, Hand-/Fußchirurgie, ggf. Kinderorthopädie. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 341 VII-IX 342 ZENTRUM FÜR PSYCHISCHE GESUNDHEIT 1. Vorwort ........................................................................................................................ 344 2. Verfasser ...................................................................................................................... 344 3. Basisinformationen................................................................................................ 344 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 344 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 345 3.3. Personal ....................................................................................................................... 350 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 350 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 350 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 351 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 351 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 357 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 363 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 363 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 364 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 364 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 364 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 366 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 366 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 366 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 367 5.3.1.2.1. Einrichtung einer Mutter-Kind-Einheit......................................................... 367 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 368 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 368 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 369 5.3.2.2.1. Curriculum zur Tätigkeit von Psychologen in Ausbildung ................ 369 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 369 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 369 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 370 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 370 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 370 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 370 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 370 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 370 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 371 5.3.5.2.1. Umstrukturierung der Arbeits- und Nachtdienstzeiten ...................... 371 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 371 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 371 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 372 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 372 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 372 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 372 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 372 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 372 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 372 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 372 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 372 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 372 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 373 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 373 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 373 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 343 1. VORWORT Die Erstellung des Qualitätsberichtes 2005 erfolgt auf Anforderung des CLINOTELVerbundes und aufgrund einer Forderung des Gesetzgebers. Aufbauend auf den Erfahrungen der vergangenen Jahre mit Qualitätsmanagement und verschiedenen Qualitätssystemen dient er der eigenen Standortbestimmung, dem Vergleich mit den beiden anderen psychiatrischen Kliniken im Verbund und stellt die Grundlage für ein suffizientes Qualitätsmanagement dar. 2. VERFASSER Prof. Dr. med. T. Pollmächer Chefarzt E. Müller Bereichsleitender Arzt 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Das Zentrum für psychische Gesundheit am Klinikum Ingolstadt ist eine große und äußerst leistungsfähige Einrichtung zur integrativen Betreuung von Menschen mit psychischen Problemen und Erkrankungen aller Art. Von der kostenlosen und anonymen telefonischen Beratung in akuten Krisensituationen über die ambulante Betreuung bis hin zur stationären Behandlung steht ein multiprofessionelles Team aus Ärzten, Psychologen, Pflegekräften, Sozialpädagogen und weiteren speziell qualifizierten therapeutischen Mitarbeitern den Patienten zur Seite. Die Diagnostik beginnt mit einem persönlichen Gespräch und reicht, wenn dies erforderlich ist, bis zum Einsatz modernster Technik wie Schlafpolygraphie oder Kernspintomographie. Die Behandlung folgt einem ganzheitlichen Konzept, bei dem, auf die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten abgestimmt, Bausteine aus einem breiten Spektrum von Möglichkeiten individuell kombiniert werden. Darüber hinaus ermöglicht die Integration der Klinik in das Gesamtklinikum auch und gerade bei denjenigen Patienten eine ganzheitliche Diagnostik und Therapie, bei denen körperliche und psychische Beschwerden in komplizierter Weise miteinander interagieren. Rund um die Uhr steht ein psychiatrischer Notdienst für Krisen bereit, der von jedem Hilfesuchenden auch ohne Anmeldung oder Überweisung genutzt werden kann. 344 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Das Zentrum für psychische Gesundheit bündelt die Kompetenz am Klinikum Ingolstadt in folgenden Bereichen: • Psychiatrie • Psychotherapie • Psychosomatik • Neuropsychologie • Schlafmedizin Die Klinik verfügt über eine große Anzahl von qualifizierten Ober- und Fachärzten, psychologischen Psychotherapeuten und Pflegekräften mit Zusatzqualifikation. Sie verfügt über eigene Dozenten und Supervisoren und bildet Fachärzte, Therapeuten und Fachpflegepersonal aus. Das Zentrum hat die Versorgung aller stationär behandlungsbedürftigen psychisch Kranken der Stadt Ingolstadt und der Landkreise Eichstätt, Pfaffenhofen und Neuburg-Schrobenhausen sicherzustellen (Vollversorgung). Ausgenommen von der stationären Behandlung sind psychisch Kranke, die eine Straftat begangen haben, Kinder- und Jugendliche und psychisch Kranke mit hoch infektiösen Erkrankungen. Es werden alle Menschen mit psychischen Störungen aufgenommen, wenn sie stationär behandelt werden müssen. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Das Zentrum für psychische Gesundheit umfasst 250 Akutkrankenbetten, außerdem 20 Plätze in der Tagesklinik, 14 in der Entwöhnungseinrichtung und 82 Betten im Langzeitbereich, ferner eine Institutsambulanz und ein eigenes Schlaflabor. Das Zentrum für psychische Gesundheit wird von Prof. Dr. Thomas Pollmächer geleitet und ist in vier Bereiche gegliedert: AKUTPSYCHIATRIE I UND GERONTOPSYCHIATRIE (KP 1 BLA: DR. J. V. DRACH) Station 16: geschlossene, gerontopsychiatrische Station mit 18 Betten für alle psychischen Störungen im Alter Station 17: geschlossene, gerontopsychiatrische Station mit 18 Betten für alle psychischen Störungen im Alter Station 27: halbgeschlossene allgemeinpsychiatrische Station mit 21 Betten. Station 35: geschlossene (stärker gesicherte) allgemeinpsychiatrische Station mit 20 Betten Station 37: offene Soziotherapiestation mit 21 Betten, auf der in erster Linie jün gere schizophrene Patienten behandelt werden Dem Bereich 1 zugeordnet sind: Öffentlichkeitsarbeit M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 345 AKUTPSYCHIATRIE II UND SUCHTKRANKHEITEN (KP 2 BLA: DR. P. KÖNIG) Station 20 (Tagesklinik): 20 Behandlungsplätze Station 26: halbgeschlossene allgemeinpsychiatrische Station mit 21 Betten Station 36: offene allgemeinpsychiatrische Station mit 21 Betten Station 38: geschlossene Suchtstation mit 21 Planbetten Station 39: geschlossene Suchtstation mit 21 Planbetten Dem Bereich 2 zugeordnet sind: Station 45 im Altstadtzentrum: Kurzzeitentwöhnungsbehandlung mit 14 Plätzen für alkohol- und medikamentenabhängige Patienten SPEZIELLE BEHANDLUNGSKONZEPTE (KP 3 BLA: E. MÜLLER) Station 18: spezielle Psychotherapie für depressive Störungen. Offene Station mit 16 Betten Station 19: Behandlung von Depression und verhaltenstherapeutische Angstbehandlung. Privatstation. Offene Station mit 16 Betten Station 28: halbgeschlossene Depressionsstation mit 21 Betten Station 29: offene allgemeinpsychiatrische Station mit 21 Betten Institutsambulanz: • Kernambulanz mit 3 Behandlungsteams • Gedächtnissprechstunde „Memory Clinic“ • Schlafambulanz gemeinsam mit Schlaflabor • Substitutionsambulanz im Auftrag des ermächtigten Chefarztes • Aufnahmedienst (mit zusätzlicher Assistentenstelle aus dem stationären Bereich) Dem Bereich 3 zugeordnet sind: Psychiatrischer Langzeitbereich (Altstadtzentrum – Sebastianstraße) PSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIK UND THERAPIE (KP 4 BL: DR. K. STÖHR) Die Psychologen waren in der Psychiatrischen Klinik seit Eröffnung im Jahr 1982 voll integriert und sind gemäß Organisationsplan des Klinikums den Ärzten gleichgestellt. Die Mitarbeiter des Bereiches IV sind für die gesamte psychologische Diagnostik und psychologische Psychotherapie zuständig. Für folgende weitere Aufgaben ist der Bereich IV (in enger Zusammenarbeit mit den Bereichen I – III) zuständig: Fort- und Entwicklung therapeutischer (Stations-)Konzepte (insbesondere der Spezialstationen) des Zentrums; hierzu zählen soziotherapeutische Konzepte für Schizophrene, Konzepte für die Depressionsbehandlung, stationäre Psychotherapiekonzepte, Konzepte zur stationären Angstbehandlung, Konzepte zur Krisenintervention und teilstationäre Konzepte. Fall- und Teamsupervision auf den Stationen des Zentrums. Stationsübergreifendes Gruppenangebot (z. B. Entspannungsverfahren, Selbstbehauptungstraining), 346 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Biofeedback, Klangliege, kognitives Training am Computer. Maßgebliche Beteiligung an der Fort- und Weiterbildung, Planung, Organisation und zum Teil auch Durchführung der Fort- und Weiterbildung durch den Leiter des Bereiches, Angehörigengruppen (Demenz), Betreuung von Psychologiepraktikanten und Psychotherapeuten im Praktikum, EDV-Administrator (Bereichsleiter). Dem Bereich 4 zugeordnet sind: Alle nichtärztlichen therapeutischen Bereiche: Ergotherapie mit Arbeits- und Beschäftigungstherapie, Kunst- und Musiktherapie, Sport- und Körpertherapie, Sozialpädagogischer Dienst. Direkt dem Chefarzt unterstellt: Abteilung für Neurophysiologie EEG (Dr. v. Drach) Schlafmedizin (Dr. Zeitelberger) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 347 LEITUNGSEBENE DES ZENTRUMS FÜR PSYCHISCHE GESUNDHEIT Chefarzt: Prof. Dr. Thomas Pollmächer KP 1 Akutpsychiatrie I und Geronpsychiatrie Leitender Arzt Dr. Jörn von Drach KP 2 Akutpsychiatrie II und Suchtkrankheiten Leitender Arzt Dr. Peter König KP 3 Spezielle Behandlungskonzepte Leitender Arzt Erwin Müller KP 4 Psychologische Diagnostik und Therapie Leitender Psychologe Dr. Klaus Stöhr Abt. Neurophysiologie Komm. Leiter: FOA Dr. Martin Zeitelberger EEG (Dr. v. Drach) Schlaflabor (Dr. M. Zeitelberger) AKUTPSYCHIATRIE I KP1 Bereichsleitender Arzt: Dr. Jörn von Drach Abt. A: OA Dr. Johannes Möndel 348 Abt. B: OA Reiner Heigl Station 27 (Allgemeinpsychiatrie) Station 16 (Gerontopsychiatrie) Station 37 (Soziotherapie) Station 17 (Gerontopsychiatrie) Öffentlichkeitsarbeit Station 35 (Allgemeinpsychiatrie, geschlossen) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AKUTPSYCHIATRIE II KP2 Bereichsleitender Arzt: Dr. Peter König Abt. C: OA Dr. Reinfried Scholz Abt. D: OA Jürgen Fuchs Station 26 (Allgemeinpsychiatrie) Station 38 (Sucht) Station 36 (Allgemeinpsychiatrie) Station 39 (Sucht) Station 20 (Tagesklinik) Station 45 (Entwöhnung) SPEZIELLE BEHANDLUNGSKONZEPTE KP3 Bereichsleitender Arzt: Erwin Müller Abt. E: OÄ Dr. Susanne Krüger Abt. F: OA Dr. Andreas Schuld Abt. G: Abt. G: OÄ Irma Mußmächer Station 28 (Depression) Station 18 (Depression) Ambulanz Station 29 (Allgemeinpsychiatrie) Station 19 (Angst, Depression) Langzeitbereich (Altstadtzentrum) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 349 PSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIK UND THERAPIE KP4 Bereichsleiter: Ltd. Psychologe Dr. Klaus Stöhr Bereich 1 Ltd. Psychologe Roland Hansch Bereich 2 Ltd. Psychologin Christina Heinrich Bereich 3 Ltd. Psychologin Corina Weixler Ergotherapie Kunsttherapie Sporttherapie Körpertherapie Sozialdienst Musiktherapie 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Mit Stichtag vom 31.12.2005 weist das Zentrum für psychische Gesundheit folgenden Personalspiegel auf: Ein Chefarzt, vier Bereichsleiter, sieben Oberärzte, ein Funktionsoberarzt, drei Leitende Psychologen 13 Fachärzte (davon zwei FA für Allgemeinmedizin), 22 Assistenzärzte 12 Psychologen, drei Psychologen im Praktikum Im nichtärztlichen/psychologischen Bereich waren tätig: Drei Personen im Sekretariat des Leiters, zwei Teilzeitkräfte im Schreibbüro, 20 Sozialpädagogen, 14 Ergotherapeuten in der Beschäftigungstherapie, acht Mitarbeiter in der Arbeitstherapie zwei Musiktherapeuten, vier Sporttherapeuten, ein Körpertherapeutin, zwei MTAs in EEG und vier im Schlaflabor, dazu kommen noch Zivildienstleistende. (Jeweils einschließlich Teilzeitkräften). 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt, Herr Prof. Dr. Thomas Pollmächer verfügt über die Weiterbildungsermächtigung für die gesamte psychiatrische Facharztausbildung und für die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin. 350 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Eine Assistentenstelle des Zentrums befindet sich in der neurologischen Klinik des Klinikums, um eine geregelte neurologische Ausbildung der Weiterbildung sassistenten zu ermöglichen. Zusätzliche neurologische Ausbildungsplätze sind im Austausch möglich. Daneben leisten ständig mehrere Psychologen in Ausbildung ihre praktische Psychiatrieausbildung, die sie zur Erlangung der Approbation als psychologische Psychotherapeuten benötigen. 2005 wurden zehn psychologische Praktikanten in unserem Zentrum ausgebildet. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG LEHRE Das Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie ist seit November 2005 Lehrkrankenhaus für Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät der Ludwig-MaximiliansUniversität München. Der Chefarzt ist außerplanmäßiger Professor an der Ludwig-Maximilians-Universität München. Prof. Pollmächer, OA PD Dr. Schuld und OÄ Dr. Künzel halten Kurse und Seminare an der medizinischen Fakultät der LMU München. Der Leiter des Bereichs IV, Dr. Stöhr, und OA PD Dr. Schuld halten eine Vorlesung bei den Psychologen der Universität Eichstätt. Dr. Stöhr führt Seminare in den Ausbildungsinstituten und für das Bildungswerk der bayerischen Bezirke durch. Mehrere Mitarbeiter des Hauses hielten im Jahr 2005 Vorträge auf Kongressen, in psychiatrischen Kliniken und anderen psychiatrischen Einrichtungen. FORSCHUNG Es stehen mehrere Promotionsarbeiten von Mitarbeitern vor dem Abschluss, die im Hause durchgeführt wurden. Im Jahre 2005 wurde die langjährige, enge Kooperation bei der Erforschung neuroendokriner und genetischer Hintergründe der affektiven Störungen mit der Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Dr. Holsboer, Direktor des MPI für Psychiatrie, in München fortgesetzt. Der Chefarzt des Zentrum für psychische Gesundheit leitet zusammen mit PD Dr. T.C. Wetter eine wissenschaftliche Arbeitsgruppe am Max-PlanckInstitut für Psychiatrie, in der auch weitere Mitarbeiter unserer Klinik arbeiten. Wissenschaftliche Schwerpunkte liegen im Bereich der psychoneuroimmunologischen Forschung, der Erforschung insbesondere metabolischer Nebenwirkungen von Psychopharmakotherapie sowie der klinischen und experimentellen Schlafforschung. Am Zentrum für psychische Gesundheit wurde eine Forschungskonferenz initiiert, erste Untersuchungen beschäftigen sich ebenfalls mit den metabolischen Nebenwirkungen von Psychopharmakotherapie, außer- M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 351 dem wurde die Effektivität der Elektrokonvulsionstherapie sowie der stationären Angsttherapie untersucht, weitere Projekte sind im Vorbereitungsstadium. PUBLIKATIONEN 2005 • Wehrle R, Czisch M, Kaufmann C, Wetter TC, Holsboer F, Auer DP, Pollmacher T. Rapid eye movement-related brain activation in human sleep: a functional magnetic resonance imaging study. Neuroreport. 2005 May 31;16(8):853-7. • Nickel T, Sonntag A, Backmund M, Pollmacher T. Depression during therapy with interferon alpha – how long should an antidepressant treatment last? Pharmacopsychiatry. 2005 Mar; 38(2):102-4. • Ziegenbein M, Kropp S, Kuenzel HE. Combination of Clozapine and Ziprasidone in Treatment-Resistant Schizophrenia: An Open Clinical Study. Clin Neuropharmacol. 2005 September/October;28(5):220-224. • Kuenzel HE, Steiger A, Held K, Antonijevic IA, Frieboes RM, Murck H. Changes in sleep electroencephalogram and nocturnal hormone secretion after administration of the antidyskinetic agent sarizotan in healthy young male volunteers. Psychopharmacology (Berl). 2005 Jul;180(2):327-32. Epub 2005 Feb 17. • Held K, Antonijevic I, Murck H, Kunzel H, Steiger A. Alpha-helical CRH exerts CRH agonistic effects on sleep-endocrine activity inhumans. Neuropsychobiology. 2005;52(2):62-7. Epub 2005 Jun 29. • Ising M, Kunzel HE, Binder EB, Nickel T, Modell S, Holsboer F. The combined dexamethasone/CRH test as a potential surrogate marker in depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005 Jul;29(6):1085-93. Review. • Himmerich H, Fulda S, Kunzel HE, Pfennig A, Dzaja A, Cummings DE, Pollmacher T. Ghrelin plasma levels during psychopharmacological treatment. Neuropsychobiology. 2005;52(1):11-6. Epub 2005 Jun 3. • Schuld A, Haack M, Hinze-Selch D, Mullington J, Pollmächer T. Experimentelle Untersuchungen der Interaktion zwischen Schlaf und Immunsystem beim Menschen [Experimental studies on the interaction between sleep and the immune system in humans.] Psychother Psychosom Med Psychol. 2005 Jan;55(1):29-35. • Dzaja A, Arber S, Hislop J, Kerkhofs M, Kopp C, Pollmächer T, Polo-Kantola P, Skene DJ, Stenuit P, Tobler I, Porkka-Heiskanen T. Women’s sleep in health and disease. J Psychiatr Res. 2005 Jan-Feb;39(1):55-76. • Stöhr K (2005) Determinanten der Pflegebedürftigkeit bei chronisch schizophrenen Patienten. Diritto: Eichstätt. • 352 Himmerich H, Koethe D, Schuld A, Yassouridis A, Pollmächer T. Plasma M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 levels of leptin and endogenous immune modulators during treatment with carbamazepine or lithium. Psychopharmacology (Berl). 2005 May;179(2):447-51. • Himmerich H, Kaufmann C, Schuld A, Pollmächer T. Elevation of liver enzyme levels during psychopharmacological treatment is associated with weight gain. J Psychiatr Res. 2005 Jan-Feb;39(1):35-42. • Schneider HJ, Oertel H, Murck H, Pollmächer T, Stalla GK, Steiger A. Night sleep EEG and daytime sleep propensity in adult hypopituitary patients with growth hormone deficiency before and after six months of growth hormone replacement. Psychoneuroendocrinology. 2005 Jan;30(1):29-37. • Pfennig A, Kunzel H, Kern N, Ising M, Majer M, Fuchs B, Ernst G, Holsboer, F, Binder Hypothalamus-pituitary-adrenal system regulation and suicidal behavior indepression. Biol Psychiatry. 2005 Feb 15;57(4):336-42. • Künzel HE, Ising M, Zobel AW, Nickel T, Ackl N, Sonntag A, Holsboer F, Uhr M. Treatment with a CRH-1-receptor antagonist (R121919) does not affect weight orplasma leptin concentration in patients with major depression. J Psychiatr Res. 2005 Mar;39(2):173-7. • Müller E, Weixler C, Stöhr K, Künzel H, Schuld A, Pollmächer T Efficacy of electroconvulsive therapy for depressive in a Bavarian district hospital • Postersession AGNP, München 14.10.05 und Forschungskonferenz der bayerischen Bezirke, Irsee 21.10.05 WEITERBILDUNG Es wird den Mitarbeitern des Zentrums für psychische Gesundheit ermöglicht, sich je nach Berufsgruppenzugehörigkeit (teilweise übergreifend) fort- und weiterzubilden: Alle Bausteine incl. der Neurologie und Psychotherapieteile für die Facharztausbildung sind in unserer Klinik abzuleisten. Für den Bereich der Pflege existiert eine eigene Fachpflegeausbildung. Psychologische Psychotherapeuten in Ausbildung können ihren Praxiseinsatz incl. qualifizierter Supervision im Zentrum ableisten. Diese speziellen Angebote sowie übergreifende Fortbildungen laufen unter der Gesamtleitung durch Prof. Th. Pollmächer, koordiniert durch Herrn Dr. Stöhr Die Prüfung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie wurde von einem Mitarbeiter erfolgreich abgelegt. Der Chefarzt hat die volle Ausbildungsbevollmächtigung für den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie den Zusatztitel Schlafmedizin. Das Zentrum für psychische Gesundheit verfügt über anerkannte Lehrtherapeuten und Supervisoren (AIM München, BAP München, CIP München, IFT München und CIP Bamberg). M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 353 Es werden regelmäßig folgende wöchentlichen Fortbildungsveranstaltungen durchgeführt: • psychiatrischer Basiskurs (2-stündig) • tiefenpsychologisches Fallseminar (2-stündig) Mittwochsfortbildung (2-stündig) teilweise mit national und international renommierten Referenten. Themengebiete waren unter anderem: Psychotherapie (7 Doppelstunden), Psychopharmakologie (18), Testdiagnostik (3), allgemeine Psychiatrie (2), Notfallpsychiatrie (1), Kongressberichte (1). Externe Referenten führten folgende Fortbildungen durch: • 23.03.2005 Frau Damböck: Einführung in das Gesamtplanverfahren • 04.05.2005 Herr Mronga: Auftrag und Arbeit des sozialpsychiatrischen Dienstes am Beispiel Eichstätt • 25.05.2005 Herr Richter Meierhöfer/Herr Dr. Steinkirchner: „Was erwartet der Strafrichter bzw. Staatsanwalt vom psychiatrischen Sachverständigen“ Fallbesprechungen (1-stündig) Dazu kommen Veranstaltungen wie themenzentrierte Wochenendseminare (ca. dreimal im Jahr), Röntgendemonstration, NMR-Besprechungen, Gruppensupervision und Teambesprechungen. 2005 wurden drei Kolloquien von regionaler Bedeutung durchgeführt: • 23.02.2005 Herr Prof. Dr. Fleischhacker, Neurobiologische Grundlagen der Therapie mit Antipsychotika • 15.06.2005 Herr Prof. Dr. Laux: Moderne Psychopharmakotherapie der Depression • 02.11.2005 Herr Dr. Brunnauer, Bezirksklinikum Gabersee: Fahrtauglichkeit und Psychopharmaka Drei gut besuchte Symposien wurden veranstaltet 354 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3. INGOLSTÄDTER PSYCHIATRISCH-PSYCHOTHERAPEUTISCHES SYMPOSIUM ANGSTSYMPOSIUM • Frau Privat-Dozentin Dr. Roselind Lieb, Leiterin der Arbeitsgruppe Klinische Psychologie und Epidemiologie am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München sprach über die Epidemiologie von Angststörungen und stellte aktuelle Daten aus ihrer Arbeitsgruppe vor. • Herr Privat-Dozent Dr. Andreas Ströhle von der Charité in Berlin referierte über biologische Grundlagen und die neusten Erkenntnisse der Psychopharmakotherapie von Angststörungen. • Frau Dr. Martina Rathgeb-Fuetsch aus dem Zentrum für psychische Gesundheit Ingolstadt berichtete über verhaltenstherapeutische Interventionen bei Angststörungen und stellte hierbei insbesondere das spezielle psychotherapeutische Angebot vor, das die bisherige Versorgungslücke der Region in Bereich der stationären Behandlung von schweren Angsterkrankungen geschlossen hat. 4. INGOLSTÄDTER PSYCHIATRISCH-PSYCHOTHERAPEUTISCHES SYMPOSIUM SUCHTSYMPOSIUM • Professor Dr. Rainer Spanagel vom Zentralinstitut für seelische Gesundheit, Mannheim, beschäftigte sich im Nationalen Genomforschungsnetz mit den Ursachen der Alkoholabhängigkeit. Dabei hat er herausgefunden, dass bestimmte Gendefekte (z. B. Struktur des CRH) das Stressverarbeitungssystem im Gehirn stören und eine Alkoholsucht begünstigen. • Univ.-Prof. Dr. med. Dr. rer. soc. Frank Schneider ist seit 2004 Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie und komm. Direktor der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin der Universität Aachen. Er leitete zuvor die Forschungsgruppe „Emotionsforschung mit funktionellen bildgebenden Verfahren“ an der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf. Er referierte zum Thema Funktionelles NMR bei alkoholassoziierten Reizen. • Frau Sibylle Hornung-Knobel ist Oberärztin im Bezirkskrankenhaus Haar. Sie leitet eine spezialisierte Station, die Patienten mit der „Doppeldiagnose“ Sucht und Psychose behandelt. Sie sprach über diese Komorbidität, die eine besondere diagnostische und auch therapeutische Herausforderung darstellt. • Herr Jürgen Fuchs ist langjähriger Oberarzt des Bereiches Suchtmedizin am Zentrum für psychische Gesundheit im Klinikum Ingolstadt. Retrospektiv stellte er vor, welche Komplikationen bei der stationären Entzugsbehandlung aufgetreten sind. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 355 5. INGOLSTÄDTER PSYCHIATRISCH-PSYCHOTHERAPEUTISCHES SYMPOSIUM DEMENZSYMPOSIUM MIT VERLEIHUNG DES HAMPP - PREISES • Prof. Dr. Förstl, Prof. W. Hartmann, Herr R. Heigl, Prof. Dr. Pollmächer Es bestehen Mitgliedschaften in diversen nationalen und internationalen wissenschaftlichen Gesellschaften. • Prof. Pollmächer gehört folgenden Gremien an: Deutsche EEG-Gesellschaft; Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin; European Sleep Research Society (Präsident); • Er ist Mitherausgeber folgender Publikationen: Journal of psychiatric research; Somnologie; Sleep; Sleep and Biological rhythms; European Psychiatry Der leitende Psychologe (Leiter des Bereiches 4) Herr Dr. Stöhr ist Dozent/ Supervisor an verhaltenstherapeutischen Ausbildungsinstituten (IFT München, AIM München, BAP München, CIP Bamberg) sowie beim „Bildungswerk des Verbandes der bayerischen Bezirke“. Er ist außerdem anerkannter Lehrtherapeut der bayerischen Landesärztekammer für PMR und AT sowie Mitglied im Zertifizierungsausschuss für Fachpsychologen des Verbandes der bayerischen Bezirke. Er ist Vorsitzender des Verbandes der Diplompsychologinnen und Diplompsychologen an bayerischen Bezirkskrankenhäusern e. V. Weiterhin ist er Vorstandsmitglied des Bundesverbandes der Krankenhauspsychotherapeuten e. V., Sprecher des Ausschusses Psychotherapeuten in Institutionen der bayerischen Psychotherapeutenkammer sowie Vorsitzender der PSAG Ingolstadt. Er ist Mitglied im bundesweiten „Arbeitskreis Neuropsychologie in der Psychiatrie“, Vorstandsmitglied der Alzheimer Gesellschaft (Beirat), Vorstandsmitglied Palette e. V. (Beirat). Forensischer Sachverständiger am Landgericht (Zusatzgutachten): Es besteht weiterhin Teilnahme an folgenden Einrichtungen: • Arbeitskreis Leitende Psychologen, Sektion Angestellte und Beamtete Psychologen des BDP (Hr. Hansch) • Dozent/Supervisor, CIP München, IFT München (Weixler, Hansch) • Arbeitskreis Palliativmedizin (Fr. Weixler, Hr. Hansch) • Supervisor und Dozent der BLÄK, Supervisor DVT (Fr. Weixler) • Arbeitskreis der Leiter der Psychotherapiestationen (Fr. Weixler) • Arbeitskreis der Memory – Kliniken (Fr. Winkler) • Arbeitskreis neuropsychologische Diagnostik und Therapie bei Älteren der GNP (Fr. Winkler) • Arbeitsgruppe Demenz im Arbeitskreis Neuropsychologie in der Psychiatrie (Fr. Winkler) 356 • Arbeitskreis Gerontopsychiatrie der PSAG Ingolstadt (Fr. Winkler) • Betreuung von Angehörigen Demenzerkrankter in Kooperation mit der M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Alzheimergesellschaft Ingolstadt (Fr. Winkler) • Arbeitskreis der Depressionsstationen (BLA E. Müller, Fr. Weixler) • Arbeitskreis bayerischer Tageskliniken (Fr. Heinrich) • Seeoner Arbeitskreis „Qualitätsmanagement“ des Bezirks OBB (BLA E. Müller) 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Das Zentrum für psychische Gesundheit hat die Versorgungsverpflichtung für die Region 10 in Oberbayern. Diese umfasst die Stadt Ingolstadt, die Landkreise Pfaffenhofen, Neuburg – Schrobenhausen und Eichstätt mit insgesamt etwa 440.000 Einwohnern. 2005 wurden 4.355 Patienten stationär und 5.348 „Fälle“ in der Ambulanz behandelt. AUFNAHMEN 2005 AUF DEN STATIONEN Station N % Verweild. Auslastung % 16 KP 1 297 5,57 25,07 113 17 KP 1 334 6,21 21,51 109,38 18 KP 3 155 2,90 48,54 128,84 19 KP 3 188 3,53 34,44 111,16 20 (TK) KP 2 396 7,43 10,96 59,44 26 KP 2 335 6,29 27,19 118,81 27 KP 1 324 6,08 23,41 98,94 28 KP 3 176 3,30 47,81 109,92 29 KP 3 356 6,68 26,18 121,75 35 KP 1 327 6,14 23,26 115,77 36 KP 2 288 5,40 27,05 106,89 37 KP 1 145 2,72 48,6 96,86 38 KP 2 1.005 18,86 7,83 107,78 39 KP 2 1.001 18,79 8,25 113,12 Summe der Aufnahmen 5.327 100,00 23 109,79% Die durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer lag bei 23,00 Tagen. Die Belegung lag bei durchschnittlich 109,79 %. Mehr als 95 % aller Patienten suchten das Zentrum für psychische Gesundheit freiwillig auf. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 357 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 4.349 Schlüssel Bezeichnung F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F33 Rezidivierende depressive Störung 606 F32 Depressive Episode 415 F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen 1.472 309 F31 Bipolare affektive Störung 261 F20 Schizophrenie 258 F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen 202 F06 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit 138 F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F25 Schizoaffektive Störungen 93 G30 Alzheimer-Krankheit 81 F60 Spezifische Persönlichkeitsstörungen 50 F22 Anhaltende wahnhafte Störungen 42 F07 358 Fälle Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 126 34 F13 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika 31 F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen 26 F41 Andere Angststörungen 24 F01 Vaskuläre Demenz 21 F03 Nicht näher bezeichnete Demenz 20 F90 Hyperkinetische Störungen 19 F40 Phobische Störungen 17 F50 Eßstörungen 13 F71 Mittelgradige Intelligenzminderung 11 F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 11 F12 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide 10 F30 Manische Episode 10 F45 Somatoforme Störungen 10 F70 Leichte Intelligenzminderung 4 F44 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 3 F42 Zwangsstörung 3 G47 Schlafstörungen 3 F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen 3 F63 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle F61 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen 2 F72 Schwere Intelligenzminderung 2 F15 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein 2 F51 Nichtorganische Schlafstörungen 2 R56 Krämpfe, anderenorts nicht klassifiziert 1 R55 Synkope und Kollaps 1 F21 Schizotype Störung 1 Q87 N30 F53 Sonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungssyndrome mit Beteiligung mehrerer Systeme Zystitis 1 1 Psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett, anderenorts nicht klassifiziert 1 F14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain 1 F92 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen 1 G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen 1 S61 Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand 1 G04 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis 1 F98 F73 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Schwerste Intelligenzminderung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1 1 359 Es werden alle wissenschaftlich begründeten und anerkannten Verfahren und Behandlungsmethoden zur bestmöglichen Versorgung der Patienten genutzt. Eine DRG Erfassung wird in psychiatrischen Kliniken gemäß den gesetzlichen Bestimmungen nicht durchgeführt. LEISTUNGSSPEKTRUM DES BEREICHS 1 ALLGEMEINPSYCHIATRIE UND GERONTOPSYCHIATRIE Stationäre Diagnostik und Behandlung von psychisch kranken Menschen aller Diagnosen mit dem Schwerpunkt Gerontopsychiatrie. Der Behandlungsschwerpunkt liegt auf der Medikamentösen Therapie. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Soziotherapie bei schizophrenen Patienten. Behandelt wurden 1.427 Patienten, also 208 mehr als 2004. LEISTUNGSSPEKTRUM DES BEREICHS 2 ALLGEMEINPSYCHIATRIE UND SUCHTERKRANKUNGEN Schwerpunktmäßig wird im Bereich 2 die Entgiftung von alkohol- und drogenabhängigen Patienten durchgeführt. Die Suchterkrankungen sind mit fast 2.000 Aufnahmen die häufigste Diagnose in unserem Haus. Es werden hier auch körperlich sehr kranke Menschen behandelt, wobei eine intensive Zusammenarbeit mit den somatischen Abteilungen, vor allem den Internisten unseres Hauses stattfindet. Die Entwöhnungsbehandlung findet in einer eigenen Einrichtung des Krankenhauszweckverband Ingolstadt statt, wird aber durch den Bereich 2 supervidiert und ärztlich geleitet. Auch die teilstationäre Behandlung ist Aufgabe des Bereichs 2. Behandelt wurden 2.629 Patienten, 61 weniger als im letzten Jahr. In der Tagesklinik wurden 396 Patienten behandelt. LEISTUNGSSPEKTRUM DES BEREICHS 3 SPEZIELLE BEHANDLUNGSKONZEPTE Die medikamentöse und psychotherapeutische Behandlung unterschiedlicher psychischer Störungen mit Schwerpunkt auf Depressionen und Angststörungen ist die Hauptaufgabe im Bereich 3. Eine Neuerung im Jahr 2005 stellt die MutterKind-Einheit auf St. 29 dar. Behandelt wurden 876 Patienten, 78 mehr als 2004. In der Ambulanz wurden 5.348 „Fälle“ behandelt, d. h. 5 % mehr als 2004. Die Durchführung der EKT (Elektrokonvulsionstherapie) stellt einen weiteren Schwerpunkt der stationären Behandlung dar. Hier wurden im Haus insgesamt 569 (111=24 % mehr als 2004) Behandlungen durchgeführt. Es wurden 48 Patienten behandelt, die in 74 % davon profitierten. 2005 wurde die Behandlung depressiver Patienten mit der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation begonnen. Nach einer längeren Einarbeitungsphase konnten aus personellen Gründen erst wenige Patienten mit dem neuen Verfahren behandelt werden. Die zweite große Abteilung des Bereichs 3 ist die psychiatrische Institutsambulanz mit vier Behandlungsteams. Bemerkenswert sind Spezialambulanzen wie die Gedächtnissprechstunde „Memory Clinic“. Unsere Ambulanz erfüllt dabei alle Qualitätsmerkmale des Konsensus Papiers der internationalen, deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Gedächtnissprechstunden sowie die Schlafambulanz gemeinsam mit Schlaflabor und die Substitutionsambulanz im Auftrag des er- 360 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 mächtigten Chefarztes In der Ambulanz werden schwer chronisch psychisch kranke Menschen in einem multiprofessionelle Team intensiv betreut und behandelt. VERTEILUNG DER DIAGNOSEGRUPPEN IN DER AMBULANZ Nr Schlüssel Bezeichnung 1 F0 2 F1 3 F2 4 F3 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen Affektive Störungen N Anteil in % 904 16,9% 1.144 21,4% 957 17,9% 1.251 23,4% 187 3,5% 134 2,5% 760 14,2% Neurotische, Belastungs- und 5 F 4 u. F6 somatoforme Störungen, mit Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 6 F6 7 F9 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (siehe F4) Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend 8 Schlaflabor (Schlafambulanz) 9 sonstige 11 0,2% Summe 5.348 100,0% Zum Zentrum gehört ein Langzeitbereich mit 82 Plätzen, in dem chronisch psychisch Kranke intensiv betreut werden. Räumlich ist der Langzeitbereich im Zentrum von Ingolstadt in dem ehemaligen Städtischen Krankenhaus untergebracht. Die psychiatrische Versorgung erfolgt gemeinsam mit der Ambulanz. Der Langzeitbereich war mit 97,48 % Belegung sehr gut ausgelastet. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 361 LEISTUNGSSPEKTRUM DES BEREICHS 4 PSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIK UND THERAPIE • Fall- und Teamsupervision auf den Stationen des Zentrums (ca. 15-20 pro Woche) • Supervision von Einzelpsychotherapie bei Ärzten und Psychologen (ca. 10 pro Woche) • Indikationsstellung für testpsychologische Untersuchungen (ca. 100-mal pro Woche) • psychologische Diagnostik mit standardisierten Testverfahren (bedarfsweise Delegation der computergestützten Testung an die MTAs, Test - Befundung ausschließlich durch die für die Station zuständigen Psychologen unter Supervision von Dr. Stöhr (im Jahr 2005 6.204 Testuntersuchungen) • kollegiale Intervision bzw. Supervision der Diagnostik und Therapie im Sinne einer Qualitätssicherung (1 / Woche) • stationsübergreifendes Gruppenangebot, z. B. Entspannungsverfahren, Selbstbehauptungstraining (jeweils 1 pro Woche), Biofeedback (ca. 10 pro Woche), Klangliege (> 10 pro Woche), Kognitives Training am Computer (ca. 5 pro Woche) • Durchführung der Fort und Weiterbildung von Ärzten, Psychologen und Fachpflegerinnen (ca. 35 pro Jahr).Supervision und Weiterbildung aller am Krisentelefon beteiligten Sozialpädagogen (2 pro Monat). • Auswertung und Weiterentwicklung der Patientenbefragungen des Zentrums (4 pro Jahr). Angehörigengruppen Demenz (2 pro Monat). Betreuung von Psychologiepraktikanten und PiP (kontinuierlich). Beantwortung von Internatanfragen und Beantwortung von Anfragen (Telefon, Internet) zu den zugewiesenen Bereichen (maximal 1 pro Monat). Insgesamt konnten die Leistungen quantitativ leicht gesteigert werden z. B. psychologische Tests um 227 = 4 %. Durch die Zuordnung aller nichtärztlichen Therapiebereiche können deren Tätigkeits- und Aufgabenbereiche besser koordiniert werden und wir erwarten deutliche Synergieeffekte für das Jahr 2006. 362 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 LEISTUNGSSPEKTRUM DER ABTEILUNG FÜR NEUROPHYSIOLOGIE EEG Im Jahr 2005 wurden 4.008 (332 mehr als 2004) EEGs abgeleitet. Von den MTAs wurden 6.204 (227 mehr) Testuntersuchungen durchgeführt und von Mitarbeitern des Bereichs 4 ausgewertet. Die Klangliege wurde von 358 Patienten genutzt. SCHLAFLABOR 2005 wurden in unserem akkreditierten Schlaflabor folgende Untersuchungen durchgeführt: • Polysomnographien: 1.030 • Apnoe screenings: 160 • Aktometeruntersuchungen: 98 Insgesamt wurden im Schlaflabor 581 Patienten behandelt, was eine Steigerung um 23 Patienten oder 4 % bedeutet. 3.5. PLANBETTEN • 250 Akutbetten • 20 Tagesklinikplätze • 14 Plätze in der Entwöhnungseinrichtung • 82 Betten im Langzeitbereich (Altstadtzentrum) Die 250 Betten der Klinik verteilen sich auf dreizehn, überwiegend offene Stationen, die sich alle in dem dreistöckigen Westflügel des Klinikums befinden 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Das Zentrum für psychische Gesundheit verfügt über 96 PC-Arbeitsplätze. Es verfügt über ein Schlaflabor mit vier Polysomnographiegeräten, einen Polygraph, zwei Somnocheck und acht Aktometer mit entsprechenden EDV Anlagen. • EEG: Moderner EEG-Ableitplatz mit elektronischer Auswertung und Archivierung • Älteres EMG Gerät • Modernes EKT Gerät (Thymatron 2) • Modernstes Gerät zur rTMS (Magstim Super Rapid) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 363 Ca. 80 psychologische Standardtests und psychiatrische Skalen sind vorhanden. Es handelt sich dabei um computergestützte Diagnostik mit Auswertung an vier Pentium-Rechnern und zusätzlicher Hardware (Panel, Lichtgriffel, Fußpedale) eine Klangliege (sono dynamic); eine Behandlungseinheit mit Liege für das Respiratorische Feedback nach Leuner. Familientherapieraum mit zwei Kameras und Mikrofon (fest installiert); ein Kontrollraum mit drei Monitoren, Aufzeichnungsgeräten, Mischpult. zwei Videokameras für den externen Einsatz; ein Schrank mit fahrbarer Videoaufnahmeeinheit und Monitor Die Arbeitstherapie verfügt über eine Montagehalle, eine Schreinerei, eine Schlosserei mit den entsprechenden Einrichtungen, einen Büroraum mit mehreren PC Arbeitsplätzen, einen Stapler, einen Kleintransporter, weiteren PCs für die Mitarbeiter Die Beschäftigungstherapie verfügt in ihren Räumen über alle Materialien, Einrichtungen, technische Geräte (vorwiegen Kleingeräte, wie Bohrmaschinen, Schneidemaschinen, usw.) Werkzeuge, die zur Durchführung einer zeitgemäßen BT erforderlich sind. Für Tonarbeiten steht ein eigener Brennofen zur Verfügung. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Der Bereichsleiter 3 ist Qualitätsbeauftragter und arbeitet, zusammen mit dem Chefarzt, in der Qualitätskommission des Klinikums sowie im Arbeitskreis „Qualitätsmanagement an psychiatrischen Kliniken“ des Bezirks Oberbayern mit. Qualitätszirkel zu einzelnen Themen wurden unter Leitung des QM-Beauftragten regelmäßig durchgeführt, (siehe unten). Sie dienten in erster Linie der Optimierung einzelner Behandlungsverfahren und deren Arbeitsabläufen. Die Dokumentation zur Sicherung der Behandlungsqualität wird täglich erbracht und in regelmäßigen Abständen überprüft. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Der Qualitätssicherung dienen u. a. folgende Methoden und Veranstaltungen: PATIENTENBEFRAGUNG Seit 1997 findet bei uns eine anonyme Befragung aller Patienten statt, die aus der stationären Behandlung entlassen werden. Dies wurde auch 2005 weitergeführt und die Ergebnisse bei unseren Entscheidungen berücksichtigt. FALLBESPRECHUNGEN Ergänzend zu den Oberarztvisiten und Team-Fallbesprechungen wurden auch 2005 wöchentlich Patienten mit unklaren oder besonders schwierigen Krankheitsbildern vorgestellt sowie die diagnostischen und therapeutischen Schritte diskutiert und festgelegt. 364 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 MORGENKONFERENZ Täglich zu Dienstbeginn treffen sich der Chefarzt und alle Ärzte und Psychologen des Hauses. Alle Neuzugänge werden vorgestellt und bei Problemen besprochen. Hier können auch alle anderen Probleme zur Sprache gebracht werden. LEITUNGSKONFERENZ Dreimal wöchentlich trifft sich nach der Morgenkonferenz der Chefarzt mit den leitenden Mitarbeitern des Zentrums, um aktuelle Probleme sofort und ohne lange Dienstwege zu beheben. BERUFSÜBERGREIFENDE KONFERENZEN Transparenz und Kommunikation ermöglichen regelmäßige Konferenzen, an denen Vertreter aller Berufsgruppen teilnehmen. SEEONER ARBEITSKREIS „QUALITÄTSMANAGEMENT“ DES BEZIRKS OBERBAYERN Wie seit vielen Jahren nahmen wir auch 2005 am „Seeoner Arbeitskreis“ teil. Dieser überregionale Arbeitskreis dient der Verbesserung des Qualitätsmanagements in den psychiatrischen Einrichtungen des Bezirkes Oberbayern. ARZNEIMITTEL-ÜBERWACHUNGS-PROGRAMM (AMÜP, AGATHE) Unerwünschte Wirkungen von Medikamenten und unerwartete Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten werden bei uns regelmäßig abgefragt, zentral erfasst und bayernweit in einem Zusammenschluss mit anderen Fachkrankenhäusern besprochen und bewertet. Diese Maßnahme dient der landesweiten Registrierung unerwünschter oder gefährlicher Wirkungen und verbessert unmittelbar die Sicherheit im Umgang mit den Medikamenten. BADO UND AMBADO (BASISDOKUMENTATION) Bei Aufnahme und Entlassung und in regelmäßigen Abständen in der Ambulanz werden wichtige epidemiologische Daten der Patienten erfasst. ARBEITSKREIS DER DEPRESSIONSSTATIONEN Dieser bundesweite Arbeitskreis dient seit 1984 der Verbesserung der spezialisierten Depressionsbehandlung und dem Erfahrungsaustausch der Mitarbeiter dieser Stationen. Jährlich finden zwei regionale und eine bundesweite Konferenz statt, Symposien zum Thema Depressionsbehandlung werden regelmäßig durchgeführt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 365 NMR-DEMONSTRATION Die volle Integration in das Klinikum und die enge Kooperation mit unserem Kooperationspartner, Praxis Dr. Obletter und Kollegen, ermöglichen dem Zentrum für psychische Gesundheit eine rasche und reibungslose Durchführung von NMRAufnahmen (Kernspin-Tomographie). Es werden regelmäßig NMR-Demonstrationen der Aufnahmen unserer Patienten durchgeführt, die Herr PD Dr. Obletter leitet. Neben der Besprechung aktueller Befunde dient die Veranstaltung auch der ständigen Weiterbildung. EEG-DEMONSTRATION Typische, interessante oder auch differenzialdiagnostisch zu interpretierende EEGBefunde werden weiterhin wöchentlich diskutiert und ggf. weitere diagnostische Maßnahmen eingeleitet. VERLEGUNGSKOMMISSION Die Verlegungskommission hat sich in den letzten Jahren bewährt und wird zur Sicherstellung von fachgerechten und humanen Weiterverlegungen in Heime usw. durchgeführt. Den Vorsitz der Verlegungskommission führt der Chefarzt oder ein Bereichsleiter. QUALITÄTSZIRKEL EKT UND RTMS Zur Sicherung und Verbesserung der Durchführungsqualität dieser speziellen Behandlungsmethoden treffen sich die teilnehmenden Ärzte/Psychologen einmal im Monat. 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eine erhebliche Anzahl von Qualitätssicherungsinstrumenten zur Patientenversorgung wurde bereits früher umgesetzt und kommt natürlich auch 2005 zur Anwendung, z. B.: Leitliniengestützte Behandlungsstandards zu den wichtigsten Diagnosegruppen. Tägliche Visiten durch den Stationsarzt/-psychologen, wöchentliche Oberarzt/Bereichsleitervisiten, regelmäßige Chefarztvisiten, wöchentliche, stationsinterne Teambesprechungen und Fallkonferenzen unter Teilnahme von OA, BLA und leitenden Psychologen. Wöchentliche Kurvenvisiten, wöchentliche EKT- und rTMSBesprechungen auf den betroffenen Stationen. 366 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. EINRICHTUNG EINER MUTTER-KIND-EINHEIT GRUND Seit Jahren wurden in unserer Klinik, bei entsprechender Indikation, Kinder als Begleitpersonen bei psychisch kranken Müttern aufgenommen. Im allg. handelte es sich dabei um Säuglinge oder Kleinkinder bis zu einem Jahr, die auf den verschiedensten Stationen aufgenommen und je nach gerade vorhandenen Möglichkeiten mitbetreut wurden. Diese Aufnahmemöglichkeit war ein wichtiges Angebot für viele Mütter, konnte aber höheren Ansprüchen an die Versorgungsqualität nicht genügen. ZIEL Zur Verbesserung der Versorgungsqualität, sowohl beim psychisch kranken Patienten (meist die Mutter) als auch beim mitaufgenommenen Kind, als auch zur Ausweitung unseres Betreuungsangebotes für Kinder bis 6 Jahre, sollte eine spezielle Mutter-Kind-Einheit mit einem detaillierten Behandlungskonzept geschaffen werden VORGEHEN Unter Leitung der für St. 29 zuständigen Oberärztin erarbeitete eine Kommission, an der der Bereichsleiter 3, die Pflegedienstleitung, das ärztliche, psychologische, sozialpädagogische und pflegerische Team der Station teilnahmen, ein detailliertes Konzept. In mehreren Gesprächen mit Mitarbeitern der Frauenklinik und Kinderärzten unseres Hauses konnten diese für eine Kooperation gewonnen werden. Nach Anschaffung entsprechender Einrichtung und Umgestaltung der speziellen Mutter-Kind-Zimmer sowie eines Spielzimmers, konnte die Einheit im Herbst 2005 in Betrieb gehen. ERGEBNIS Bereits nach kurzer Zeit wurde unser neues Angebot sehr gut von den Patienten und Zuweisern angenommen und es konnte sofort eine deutliche Verbesserung der Versorgung, vor allem der Kinder, beobachtet werden. MASSNAHMEN Die weitere Umsetzung des Konzeptes und die Anpassung in einigen Details werden im Jahr 2006 durchgeführt. Eine gute Zusammenarbeit mit dem Jugendamt zeichnet sich ab und wird sich für die Betroffenen sehr positiv auswirken. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 367 5.3.1.2.2. ERÖFFNUNG EINER NEUEN STATION FÜR PSYCHOSOMATIK ZIEL Seit Herbst 2003 ist die Eröffnung einer neuen psychosomatisch orientierten Station im somatischen Gebäudetrakt unseres Klinikums geplant. Diese Station soll die bereits über andere Stationen verstreute Patienten auf einer Station mit speziellem Therapiekonzept zusammenfassen und die Behandlung nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen verbessern. Daneben sollen aber auch zusätzliche Patientengruppen, zum Teil in enger Zusammenarbeit mit unseren medizinischen Kliniken, erschlossen werden (z. B. onkologische Patienten, HerzKreislaufpatienten mit Depressionen usw.) VORGEHEN Nachdem OÄ Frau Dr. H. Künzel den umfangreichen Entwurf eines Stationsund Behandlungskonzeptes erstellt hatte, wurde dieser unter Leitung von Prof. Pollmächer und der Mitarbeit von BLA E. Müller und dem Pflegedienstleiter KP F. Damböck überarbeitet und festgelegt. Nach ausführlichen Besprechungen mit der Geschäftsleitung des Klinikums und der Ausarbeitung von Stellenplänen und ersten finanziellen Kalkulationen wurde ein Gesamtkonzept erstellt. Die neue Station sollte im November 2005 eröffnet werden. Die personelle Planung sollte bis zu diesem Zeitpunkt ebenfalls abgeschlossen sein. ERGEBNIS Aus betriebswirtschaftlichen und vor allem bautechnischen Gründen konnte unser Vorhaben im November 2005, trotz der zügigen und zu aller Zufriedenheit abgeschlossenen Planungsphase nicht realisiert werden. MASSNAHMEN Nach letzten Gesprächen mit der Geschäftsleitung wird an unserem Vorhaben festgehalten und nach Überwindung weiterer Probleme sowie einer geringen Modifizierung der Behandlungskonzepte, wegen inzwischen neu entstandener Konkurrenz in der Region, sind wir überzeugt die neue Station im Jahr 2006 eröffnen zu können. Als Termin ist der 1. September geplant. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Projekte von 2004 zur Einführung neuer Abläufe in der Einarbeitung neuer Mitarbeiter und Verbesserung der neuropsychologischen Kompetenz psychologischer Mitarbeiter konnten zunächst gut umgesetzt werden, zeigten aber zum Jahresende nicht in allen Belangen die erwarteten Verbesserungen, so dass sie 2005 überarbeitet wurden und weitergeführt wurden. Überprüfungen finden 2006 statt. 368 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. CURRICULUM ZUR TÄTIGKEIT VON PSYCHOLOGEN IN AUSBILDUNG GRUND UND ZIEL Nach mehrjähriger Erfahrung mit sog. Psychologen in Ausbildung, die zur Vorbereitung ihrer Approbation als psychologische Psychotherapeuten 1.200 Stunden in einem Jahr an einer psychiatrischen Klinik tätig sein müssen, sahen wir die Notwendigkeit den Ablauf dieser Tätigkeit genauer zu beschreiben, um Unstimmigkeiten und falsche Erwartungen auf beiden Seiten von vorne herein zu vermeiden. Ziele waren eine möglichst rasche Integration in den Arbeitsablauf, Sicherung von ausreichenden allgemeinpsychiatrischen Kenntnissen, Vermittlung von Verständnis für schwer psychisch Kranke. VORGEHEN Die leitende Psychologin Frau C. Weixler erstellte ein ausführliches Konzept zur Durchführung der Praktikumszeit, das formale und inhaltliche Regelungen beschreibt und sowohl Anforderungen als auch Angebote z. B. zur Supervision enthält. Nach Diskussion und Freigabe durch den Chefarzt wurde das Curriculum im Dezember 2005 in Kraft gesetzt. ERGEBNIS Aufgrund der Kürze der Erfahrungen kann noch kein abschließendes Urteil gefällt werden. Erste Erfahrungen zeigen eine deutliche Verbesserung des Arbeitsklimas, Erhöhung der Arbeitszufriedenheit durch Anpassung des Anforderungsniveaus an die jeweilig vorhandene Qualifikation. In einem konkreten Fall konnten erhebliche Differenzen ausgeräumt und eine bis jetzt für alle Seiten deutlich verbesserte Zusammenarbeit und Verbesserung des Arbeitsklimas erreicht werden. 2006 muss das Curriculum sich weiterhin in der Praxis bewähren, wird kritisch überprüft und überarbeitet, wenn erforderlich. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN 2005 gab es im Zentrum für psychische Gesundheit einige leichte Verletzungen von Mitarbeitern durch Patienten, die alle auf entsprechende Krankheitssymptome der jeweiligen Patienten und nicht auf Fehlverhalten der Mitarbeiter zurückzuführen waren. Trotzdem planen wir für 2006 ein Projekt zum Umgang mit Gewalt in der Psychiatrie und zum Verhalten in gefährlichen Situationen. Zu Hygieneproblemen kam es nicht, auch traten keine Transfusionszwischenfälle auf. 2005 wurde durch unsere Abteilung für Arbeitssicherheit zusammen mit dem Betriebsrat und jeweils dem zuständigen Bereichsleiter Sicherheitsbegehungen in unserer Klinik durchgeführt. Die an einigen Stellen festgestellten Sicherheitsmängel und nicht eingehaltenen arbeitsrechtlichen Bestimmungen wurden beseitigt oder M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 369 sind in Bearbeitung. Der Brandschutz hat in unserem Haus einen hohen Stellenwert. Umfangreiche Unterweisungen werden regelmäßig durch unsere Abteilung für Arbeitssicherheit durchgeführt. Eine Teilnahme ist Pflicht für alle Mitarbeiter. Der Umgang mit Fixierungen sind in einer psychiatrischen Klinik ein ständiges Thema. Bei uns sind die entsprechenden Abläufe und Vorschriften seit langem geregelt und geben keinen Anlass zu Änderungen. Die Zahl der Fixierungen ist in den letzten Jahren leicht zurückgegangen. Zur schnellen Reaktion auf aktuelle Probleme bzgl. der Sicherheit, aber auch aller anderen Aspekte, besteht ein zentrales Meldesystem in der tgl. Morgenkonferenz, so dass schnell auf Sicherheitsprobleme reagiert werden kann. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte durchgeführt. 5.3.4. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT 5.3.4.1. ALLGEMEINE INFORMATIONEN Naturgemäß haben in einer psychiatrischen Klinik der Datenschutz und die ärztliche Schweigepflicht einen außerordentlich hohen Stellenwert. Die notwendigen Regelungen zum Schutz von Patienten und Mitarbeitern sind langjährig eingeführt und haben sich gut bewährt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte durchgeführt. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Wesentliche strukturelle und organisatorische Vorgaben werden vom Chefarzt gemacht, die Routinebehandlung der Patienten mit allen dazugehörigen Aspekten führen die Bereiche und Abteilungen weitgehend selbständig durch. Eine Supervision durch den Chefarzt wird durch regelmäßige Chefarztvisiten gewährleistet. Ein Führungsinstrument stellt z. B. die regelmäßig stattfindende allgemeine Psychiatriekonferenz dar. 370 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.5.2.1. UMSTRUKTURIERUNG DER ARBEITS- UND NACHTDIENSTZEITEN GRUND Die Umstellung vom BAT zum TVöD und die einschlägigen gesetzlichen Regelungen zur Arbeitszeit ergaben die Notwendigkeit die Dienstplangestaltung in erheblichem Ausmaß umzugestalten. VORGEHEN Von einer Kommission unter der Teilnahme von OA Dr. Schuld und dem Assistentensprecher Dr. Bühler wurde in langwierigen Vorarbeiten eine detaillierte Umstellungsplanung erarbeitet. Dieses Konzept wurde mehrfach mit dem Chefarzt den bereichsleitenden Ärzten und Oberärzten sowie mit allen betroffenen Assistenten diskutiert. Nach mehrfachen Änderungen wurde der Entwurf schließlich der Geschäftsleitung vorgelegt und konnte zum 01.01.2006 eingeführt werden. Es gelang den von allen Seiten gewünschten, täglichen Wechsel des Nachtdienstarztes beizubehalten und einen Blockdienst von z. B. einer Woche zu verhindern. Neu eingeführt wurde ein so genannter Spätdienst, der die aus gesetzlichen Gründen entstandene Lücke zwischen 16.30 und 20.15 Uhr überbrückt. ERGEBNIS Die neue Dienstzeitregelung konnte am 01.01.06 termingerecht und alle gesetzlichen Vorgaben berücksichtigend, eingeführt werden. Ein Urteil über Vor- und Nachteile der neuen Regelung kann erst im Laufe des Jahres 2006 getroffen werden. Die Dienstplangestaltung wird durch die jeweilige Dienstgruppe durchgeführt. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN GPV UND AKV Die Region Ingolstadt ist Modellbereich des Bezirks Oberbayern für die Einrichtung eines Ambulant-komplementären Verbundes (AKV) und Gemeindepsychiatrischen Verbundes (GPV). Der AKV Ingolstadt wurde im Jahr 2001 gegründet. Er koordiniert im konkreten Einzelfall die Aktivitäten der an der Versorgung chronisch psychisch Kranker in Ingolstadt und der näheren Umgebung beteiligten Einrichtung. Ansprechpartner ist die hauptamtliche Koordinatorin Frau Damböck. PSYCHO-SOZIALE-ARBEITSGEMEINSCHAFT (PSAG) Entsprechend dem 2. Bayerischen Landesplan ist das Zentrum Mitglied in der PSAG Ingolstadt. Der Leiter des Bereichs 4 ist zurzeit der gewählte Vorsitzende der PSAG. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 371 KOOPERATION Die enge Kooperation mit anderen Kliniken des Hauses sowie mit ambulanten Versorgungseinrichtungen der Region, Selbsthilfegruppen und den bestehenden Fördervereinen (z. B. „Insel“, „Brücke“, „Regenbogen“, „AA“, „Kreuzbund“ „Angehörigenbund“) wird gesucht. Es besteht eine Kooperation mit der TU München (Veranstaltungen für Medizinstudenten), dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie (gemeinsame wissenschaftliche Projekte) und der Katholischen Universität Eichstätt (Studentenunterricht, gemeinsame wissenschaftliche Projekte, Diplom-Arbeiten, Dissertationen). Weiterhin besteht für die einjährige praktische Tätigkeit in der Ausbildung zum psychologischen Psychotherapeuten eine vertragliche Kooperation mit dem AIM München, BAP München sowie CIP München und eine Zusammenarbeit mit dem IPT München und dem CIP Bamberg. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte durchgeführt. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Qualitätsmanagement wird in Zusammenarbeit mit den o. g. Arbeitskreisen durchgeführt. Unsere Behandlung richtet sich nach nationalen und internationalen Leitlinien. Eine externe Qualitätssicherung wird bisher nicht durchgeführt. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte durchgeführt. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Controlling, Investitions- und Finanzmanagement werden in Zusammenarbeit mit den entsprechenden Stellen im Haus zentral durchgeführt. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte durchgeführt. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Einkaufsmanagement und Logistik werden über den „strategischen Einkauf“ im Haus zentral durchgeführt. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte durchgeführt. 372 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Das Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. Ansprechpartner für weitere Informationen sind die Bereichsleiter, die unter Punkt 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten aufgeführt sind. Für das Chefarztsekretariat ist Frau M. Mittermeier (Tel. 0841/880 2201) zuständig. Der QS-Beauftragte ist Bereichsleiter 3: E. Müller (Tel. 0841/880 2230) 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE 2005 war ein Jahr der Konsolidierung unter der neuen Leitung von Prof. Pollmächer. Größere Umstrukturierungen fanden nicht statt. Erfreulich war die aufwändige Renovierung der St. 19, so dass sich die Hotelleistungen deutlich verbessert haben und sehr angenehme Rahmenbedingungen für Patienten und Mitarbeiter entstanden sind. Für diese Verbesserungen waren die entstandenen Unannehmlichkeiten, wie zweimaliger Umzug mit einer längeren Auslagerung auf St. 77 im Hauptgebäude, leicht hinzunehmen. Wie in den Vorjahren war die Psychiatrie die am höchsten ausgelastete Klinik des Klinikums, so dass insgesamt, trotz der bekannten Problemen im Gesundheitswesen, auch heuer die wirtschaftlichen Ziele erreicht wurden. Durch das unerwartete Ausscheiden mehrerer ärztlicher Mitarbeiter war die personelle Besetzung zeitweise sehr ungünstig. Sie konnte aber durch mehrere Neueinstellungen im weiteren Verlauf des Jahres erneut deutlich gebessert werden und ist im Moment als ausreichend einzuschätzen. 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Insgesamt ist das Zentrum für psychische Gesundheit am Klinikum Ingolstadt eine große und äußerst leistungsfähige Einrichtung zur integrativen Betreuung von Menschen mit psychischen Problemen und Erkrankungen aller Art. Durch Straffung und Verbesserung verschiedener Arbeitsabläufe konnten die zeitgerechte Information der Nachbehandler optimiert werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 373 DIE WICHTIGSTEN AUFGABEN UND PLÄNE FÜR DAS JAHR 2006 SIND: Weitere Verbesserung der Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten. Fest geplant ist die Eröffnung der psychosomatischen Station voraussichtlich zum 01.09.06, von der wir uns eine erhebliche Verbesserung der Patientenversorgung auf diesem Gebiet versprechen. Weiterhin ist eine Erweiterung des Schlaflabors geplant, um die Arbeitsbedingungen und den Service für die Patienten zu verbessern. Eine Erweiterung unseres Behandlungsspektrums stellt die Anwendung der rTMS (repetitive Transkranielle Magnetstimulation) bei depressiven Patienten dar. 2006 werden wir eine deutlich höhere Zahl von Behandlungen durchführen und begleitend werden wir die Effizienz dieser Behandlungsmethode evaluieren. Die Beteiligung an Aktivitäten des Gesamtklinikums, etwa in den Bereichen Qualitätsmanagement und Öffentlichkeitsarbeit ist für uns selbstverständlich. Absolute Priorität hat aber natürlich auch im nächsten Jahr die möglichst gute medizinische Patientenversorgung auf wissenschaftlicher und humaner Grundlage. 374 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-X UROLOGISCHE KLINIK 1. Vorwort ........................................................................................................................ 377 2. Verfasser ...................................................................................................................... 377 3. Basisinformationen................................................................................................ 377 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 377 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 377 3.3. Personal ....................................................................................................................... 378 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 378 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 378 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 378 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 378 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 378 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 386 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 386 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 386 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 386 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 387 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 387 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 387 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 387 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 388 5.3.1.2.1. Visiten ........................................................................................................................... 388 5.3.1.2.2. Standards ................................................................................................................... 388 5.3.1.2.3. Organisation der Abläufe ................................................................................... 389 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 390 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 390 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 390 5.3.2.2.1. Einarbeitung neuer Mitarbeiter/Personalentwicklung ........................ 390 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 391 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 391 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 391 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 391 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 391 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 391 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 392 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 392 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 394 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 394 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 394 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 394 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 395 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 395 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 375 376 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 395 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 395 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 395 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 395 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 396 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 396 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 396 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 396 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 396 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 397 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Kontinuierliches Bewusstmachen und Hinterfragen von Abläufen, Feststellung von Schwächen und anschließende Planung und Neustrukturierung der Abläufe in einer operativ ausgerichteten Klinik stellen seit jeher die Basis einer medizinisch kompetenten und auch menschlich orientierten Behandlung dar. Dies gilt für eine Urologischen Klinik in den ersten Jahren nach einem Chefwechsel in besonderem Maße, da hier die Grundlage und spezielle Ausrichtung für einen langen Zeitraum gelegt wird. 2. VERFASSER Universitätsprofessor Dr. med. habil. Andreas Manseck Direktor der Urologischen Klinik Dr. med. Johann Schneider Leitender Oberarzt der Urologischen Klinik Dr. med. Marco Elfeber Assistenzarzt 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Inhalt der Tätigkeit der Mitarbeiter der Urologischen Klinik ist in erster Linie die Behandlung, möglichst Heilung, von Patienten, die an urologisch behandelbaren Erkrankungen leiden. Dazu wurden vorhandene Therapie-Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften (AWMF, DGU, EAU und AUA), die auf der Grundlage evidenzbasierter Daten, den Behandlungsumfang sowie die Art und Weise des diagnostischen, operativen und postoperativen Vorgehens beinhalten und festlegen, den örtlichen Gegebenheiten adaptiert. Dem Direktor der Klinik obliegt die Durchsetzung und Kontrolle dieser Leitlinien der operativen und medikamentösen Behandlung. Weiterhin trägt die Klinik die Verantwortung zur Ausbildung junger Assistenzärzte zum Arzt für Urologie sowie eine Ausbildungsverpflichtung im Rahmen der Kooperation mit der Universität Oradea für Medizinstudenten. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Die Urologische Klinik wird vom Direktor geleitet. Die Patienten werden auf drei Erwachsenen-, einer Kinderstation sowie auf einer Kurzlieger- und einer KomfortPlus-Station versorgt. Jedem Bereich ist ein Oberarzt zugeordnet, dem wiederum Fachärzte und Assistenten unterstellt sind. Die einzelnen Bereiche arbeiten selbständig in Absprache mit dem Direktor/Leitenden Oberarzt und werden in der Klinikleitung zusammengeführt. Bei den Assistenten besteht ein Rotationsprinzip. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 377 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Der Urologischen Klinik stehen elf ärztliche Mitarbeiter zur Verfügung. Die weitere Unterteilung sieht einen Direktor, drei Oberärzte und sieben Assistenzärzte vor. Neben dem Direktor und den drei Oberärzten stehen drei weitere Fachärzte für Urologie zur Verfügung. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Bislang hatte der Direktor der Urologischen Klinik (Privatdozent Dr. med. Elmar Hertel) die volle Weiterbildungsermächtigung für das urologische Fachgebiet. Seit dem 01. Mai 2004 wurden dem Nachfolger im Rahmen der Altersnachfolge zunächst zwei Jahre Weiterbildungsermächtigung zugeteilt. Eine erneute Einschätzung der Weiterbildungsermächtigung soll im Jahr 2006 entsprechend der aktuellen Operationszahlen erfolgen. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Die Urologische Klinik bietet interessierten Studenten und niedergelassenen Ärzten und Klinikern die Möglichkeit zur klinischen Hospitation auf Station sowie im OP. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Der Direktor der Urologischen Klinik ist an der Medizinischen Fakultät Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden habilitiert und leistet dort seine Lehrverpflichtungen im Rahmen der Urologischen Hauptvorlesung bzw. im Rahmen des Harvard assoziierten Studienganges DIPOL (Dresdner Integriertes Problem Orientiertes Lernen) ab. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Das Spektrum der Urologischen Klinik beinhaltet alle modernen Behandlungsverfahren der Kinder- und Erwachsenenurologie mit Ausnahme der Nierentransplantation. Pro Jahr werden in der Klinik an die 3.300 stationäre und mehr als 2.000 ambulante Behandlungen (einschließlich konsiliarischer Behandlungen) durchgeführt. Die Klinik verfügt über alle modernen Einrichtungen der uroradiologischen, sonographischen und urodynamischen Funktionsdiagnostik (digitale Röntgenarbeitsplätze, Videourodynamik, Farbdoppler-Sonographie), alle Verfahren der Steintherapie (ESWL, perkutane und endourologische Stoßwellenund Lasertherapie). In der Klinik werden sämtliche operativen Verfahren der allgemeinen und speziellen Urologie sowie der Kinderurologie mit hoher Operationsfrequenz durchgeführt. Dabei kommen je nach Indikation offene und minimal invasive operative Verfahren zum Einsatz. Dabei werden bei den minimal invasiven Eingriffen sowohl laparoskopische wie auch schwerpunktmäßig extraperitoneal endoskopische 378 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Verfahren mit hoher Frequenz praktiziert. Dazu kommen perkutane und alle Formen der transurethralen Operationen. Einen klinischen Schwerpunkt stellt die Uroonkologie dar, wobei in breitem Rahmen Verfahren der organerhaltenden und radikalen Tumorchirurgie mit Harnableitungsverfahren zur Anwendung kommen. Des Weiteren werden die Polychemotherapie, die Hormontherapie und die Immunchemotherapie bei metastasierten Tumoren aus dem Bereich des Urogenitaltraktes praktiziert. SPEZIELLE LEISTUNGSANGEBOTE DER UROLOGISCHEN KLINIK • Behandlung der gutartigen Vergrößerung der Prostata mit offener und endoskopischer Therapie (TUR-P, offene Prostataadenomektomie, TUI-P, Holmium-Laserenukleation und Holmium-Laservaporisation etc.). • Diagnostik, operative Behandlung Chemotherapie sowie Immunchemotherapie urologischer Tumoren wie Harnblasen-, Hoden-, Nebennieren- und Peniskarzinom sowie Beckentumoren. • Diagnostik und Therapie der Tumorerkrankungen der Prostata. Hier wird u. a. die radikale Prostatektomie als klinischen Schwerpunkt angeboten. Interdisziplinär wird die Brachytherapie angeboten. Als Besonderheit der Zusammenarbeit wird sowohl die HDR-Brachytherapie (sog. Afterloading) als auch die LDR-Brachytherapie (sog. permanente Brachytherapie) angeboten. • Operation von Nierentumoren mit Schwerpunkt der organerhaltenden Nierenchirurgie sowie ausgedehnter Tumoren inkl. multiviszeraler Resektionen; (Radiofrequenz-Ablation von Nierentumoren in ausgewählten Fällen in Zusammenarbeit mit dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie). • Chemotherapie, Hormontherapie, Immuntherapie sowie Immunchemotherapie urologischer Tumoren wie Harnblasen-, Hoden-, Prostata-, Nieren- und Peniskarzinom. Insbesondere wird zusätzlich auch die topische Chemo- und Immuntherapie durchgeführt. • Teilnahme am Interdisziplinären Tumorzentrum inkl. interdisziplinär durchgeführter großer und größter Tumoreingriffe in enger Kooperation mit der Chirurgischen Klinik 1, der Frauenklinik und der Orthopädischen Klinik im Hause. • Photodynamische Diagnostik (PDD) zur Früherkennung von Blasentumoren. • Harnableitungsverfahren und Harnblasen-Ersatz-Therapie im Rahmen der Harnblasenentfernung in enger Zusammenarbeit mit der Stoma-Schwester im Hause. • Therapie von Steinleiden des Harntrakts von außen durch Stoßwellen (ESWL). • Endoskopische (minimalinvasive) Steintherapie (URS, PNLL mit Laserlitholapaxie, Lithoklast, Ultraschalldesintegration). • Plastisch rekonstruktive Eingriffe an Nierenbecken, Harnleiter sowie Harnblase und Rezidiveingriffe. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 379 • Plastische Korrektur von rezidivierenden und komplexen Harnröhrenstrikturen, Harnröhren-Chirurgie bei kindlichen und erworbenen Fehlbildungen inkl. freier oder gestielter Transplantate (Haut, Mundschleimhaut, myokutane Lappen). • Gynäkologische Urologie (konservative und operative Inkontinenztherapie und Beckenbodenrekonstruktion). • Säuglings- und Kinderurologie in Kooperation mit der Neonatologischen Intensivstation der Kinderklinik Neuburg, Rooming-In (Mutter-KindZimmer). • Infektionserkrankungen des Urogenitaltraktes. • Diagnostische und medikamentöse und operativ-rekonstruktive Andrologie, Stoßwellenbehandlung (ESWT) bei Verhärtungen und Verkrümmungen des Penis. • Perioperative Schmerztherapie und Tumorschmerztherapie (in Kooperation mit dem Institut für Anästhesie Intensivtherapie sowie des Institutes für Nuklearmedizin). WEITERE LEISTUNGSANGEBOTE DER UROLOGISCHEN KLINIK • Allgemeine Privatsprechstunde • Speziale Privatsprechstunden für spezifische Patientengruppen: Andrologie, Potenzdiagnostik, Anti-Aging-Medizin und gynäkologische Urologie, Kinderurologie, second opinion • Vorstationäre und nachstationäre Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Festlegungen • Patienteninformationsmaterial: Faltblätter, Broschüren zu Krankheitsbildern und operativen Verfahren • Unterbringungsmöglichkeit für Begleitpersonen • Urologischer Notdienst rund um die Uhr mit Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft durch Oberärzte • 380 Regelmäßige Fortbildung, Veranstaltungen für Haus- und Fachärzte M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 2.960 Schlüssel Bezeichnung L20 Fälle Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien ohne extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) 367 M02 Transurethrale Prostataresektion 292 M60 Bösartige Neubildungen der männlichen Geschlechtsorgane 255 L64 Harnsteine und Harnwegsobstruktion 216 L63 Infektionen der Harnorgane 180 M01 Große Eingriffe an den Beckenorganen beim Mann 146 L41 Harnröhre- und Harnblasenuntersuchung 145 M12 Eingriffe am Hoden 131 L43 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei Harnsteinen ohne auxiliäre Maßnahmen 111 L62 Neubildungen der Harnorgane L17 Eingriffe an der Urethra 66 L65 Leichte bis moderate Erkrankungen der Harnorgane 65 L42 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei Harnsteinen mit auxiliären Maßnahmen 106 62 L04 Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe außer bei Neubildung 57 L16 Kleine Eingriffe an der Harnblase 49 L18 Komplexe transurethrale, perkutan-transrenale und andere retroperitoneale Eingriffe ohne extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) 48 M62 Infektion / Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane 46 L03 Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung 37 L19 Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien mit extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) 36 L13 Nieren, Ureter und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung 30 M61 Benigne Prostatahyperplasie 30 M64 Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane 29 L68 Mäßig schwere Erkrankungen der Harnorgane 29 M03 Eingriffe am Penis 28 L14 Nieren, Ureter und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung 25 L15 Transurethrale Prostataresektion 23 Q60 Erkrankungen des retikuloendothelialen und des Immunsystems ohne komplexe Diagnose 19 X63 Folgen einer medizinischen Behandlung 18 G66 Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis 17 N06 Komplexe rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 16 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 381 Schlüssel Bezeichnung M05 M11 Fälle Zirkumzision 15 OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere CC 13 L06 Kleine Eingriffe an der Harnblase mit äußerst schweren CC 13 L10 Blasenrekonstruktion und kontinenter Pouch bei Neubildung 10 N23 Andere rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen 10 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen, Alter > 65 Jahre oder schwere CC 9 L70 Krankheiten und Störungen der Harnorgane, ein Belegungstag 9 Ausgedehnte OR Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende 901 Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen 9 Eingriff an Kopf und Wirbelsäule M06 Q02 M04 L09 M10 Andere OR-Prozeduren an den männlichen Geschlechtsorganen Verschiedene OR-Prozeduren bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems ohne äußerst schwere CC Eingriffe am Hoden mit äußerst schweren CC Andere Eingriffe bei Erkrankungen der Harnorgane, Alter > 1 Jahr, ohne äußerst schwere CC Strahlentherapie bei Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane, mehr als ein Belegungstag 9 9 8 7 7 Q61 Erkrankungen der Erythrozyten ohne komplexe Diagnose 7 L08 Komplexe Eingriffe an der Urethra 7 Ösophagitis, Gastroenteritis und verschiedene Erkrankungen der G67 Verdauungsorgane ohne komplexe Diagnose, ohne komplizierende Diagnose, ohne 6 Dialyse, Alter > 0 Jahre L11 N62 L66 382 Komplexe transurethrale, perkutan-transrenale und andere retroperitoneale Eingriffe mit extrakorporaler Stoßwellenlithotripsie (ESWL) Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose Urethrastriktur M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 6 6 6 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 2.960 Schlüssel Bezeichnung Fälle N20 Nieren- und Ureterstein 378 C61 Bösartige Neubildung der Prostata 359 C67 Bösartige Neubildung der Harnblase 359 N13 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie 319 N40 Prostatahyperplasie 293 C62 Bösartige Neubildung des Hodens 123 N39 Krankheiten des Harnsystems 97 C64 Bösartige Neubildung der Niere, ausgenommen Nierenbecken 87 N35 Harnröhrenstriktur 74 N10 Akute tubulointerstitielle Nephritis 65 N23 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik 57 N32 Krankheiten der Harnblase 53 N30 Zystitis 50 N45 Orchitis und Epididymitis 49 R31 Nicht näher bezeichnete Hämaturie 32 N44 Hodentorsion 30 I86 Varizen sonstiger Lokalisationen 25 N28 Krankheiten der Niere und des Ureters 23 N43 Hydrozele und Spermatozele 23 R33 Harnverhaltung 23 T81 Komplikationen bei Eingriffen 21 N48 Krankheiten des Penis 20 N47 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose 18 R10 Bauch- und Beckenschmerzen 17 N50 Krankheiten der männlichen Genitalorgane 15 N12 Tubulointerstitielle Nephritis, nicht als akut oder chronisch bezeichnet 13 N81 Genitalprolaps bei der Frau 12 C60 Bösartige Neubildung des Penis 11 D41 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens der Harnorgane 11 N41 Entzündliche Krankheiten der Prostata 10 T83 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Urogenitaltrakt 10 D68 Sonstige Koagulopathien 10 N36 Sonstige Krankheiten der Harnröhre 10 I89 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und Lymphknoten 10 K40 Hernia inguinalis M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 8 383 Schlüssel Bezeichnung Fälle D30 Gutartige Neubildung der Harnorgane 8 R39 Sonstige Symptome, die das Harnsystem betreffen 8 R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz 8 N99 Krankheiten des Urogenitalsystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert 8 D61 Sonstige aplastische Anämien 7 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 7 D70 Agranulozytose 7 C66 Bösartige Neubildung des Ureters 7 N82 Fisteln mit Beteiligung des weiblichen Genitaltraktes 7 T85 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate 6 Q54 Hypospadie 6 N31 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert 6 N21 Stein in den unteren Harnwegen 6 N49 R30 Entzündliche Krankheiten der männlichen Genitalorgane, anderenorts nicht klassifiziert Schmerzen beim Wasserlassen 5 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN UND EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 6.841 Schlüssel Bezeichnung Fälle 8-137 Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Ureterschiene 575 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 375 8-110 Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie [ESWL] von Steinen in den Harnorganen 364 5-601 Transurethrale Exzision und Destruktion von Prostatagewebe 355 5-573 Transurethrale Inzision, Exzision, Destruktion und Resektion von (erkranktem) Gewebe der Harnblase 348 5-561 Inzision, Resektion und (andere) Erweiterung des Ureterostiums 304 1-661 Diagnostische Urethrozystoskopie 282 8-900 Intravenöse Anästhesie 267 3-225 Computertomographie des Bauchraumes 178 5-585 Transurethrale Inzision von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre 162 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 156 5-604 Radikale Prostatovesikulektomie 137 8-542 Nicht komplexe Chemotherapie 136 8-800 Bluttransfusion 131 8-543 Mittelgradig komplexe und intensive Blockchemotherapie 123 3-706 Szintigraphie der Nieren 120 384 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-562 Ureterotomie, perkutan-transrenale und transurethrale Steinbehandlung 107 1-463 Perkutane (Nadel-)Biopsie an Harnorganen und männlichen Geschlechtsorganen 106 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 101 8-132 Manipulationen an der Harnblase 96 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 95 8-903 (Analgo-)Sedierung 83 8-541 Instillation von zytotoxischen Materialien und Immunmodulatoren 69 5-550 Perkutan-transrenale Nephrotomie, Nephrostomie, Steinentfernung und Pyeloplastik 68 3-009 Sonographie des Bauchraumes 67 3-222 Computertomographie des Brustkorbes 66 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 65 5-570 Endoskopische Entfernung von Steinen, Fremdkörpern und Tamponaden der Harnblase 64 8-012 Applikation von Medikamenten 62 5-554 Nephrektomie 55 3-724 Teilkörper-Single-Photon-Emissionscomputertomographie ergänzend zur planaren Szintigraphie 54 3-207 Native Computertomographie des Abdomens 52 8-931 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 48 5-622 Orchidektomie 47 5-640 Operationen am Präputium 46 3-13f Zystographie 45 1-334 Urodynamische Untersuchung 44 1-660 Diagnostische Urethroskopie 42 3-008 Sonographie des Oberbauchs 40 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 39 1-650 Diagnostische Koloskopie 35 8-854 Hämodialyse 33 5-572 Zystostomie 29 5-553 Partielle Resektion der Niere 27 8-139 Andere Manipulationen am Harntrakt 27 5-611 Operation einer Hydrocele testis 27 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 27 5-630 Operative Behandlung einer Varikozele und einer Hydrocele funiculi spermatici 27 5-579 Andere Operationen an der Harnblase 26 5-624 Orchidopexie 26 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 385 3.5. PLANBETTEN Die Urologie hat derzeit 65 Planbetten (Stand: 31.12.2005). Zur Verfügung stehen dazu drei allgemeinurologische Stationen, Kurzliegerstation, Intermediate Care, Kinderstation, Komfort- und KomfortPlus-Station. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die apparative Ausstattung entspricht den modernen Anforderungen an eine Einrichtung, die das gesamte Spektrum der Urologie bearbeitet. Die urologische Klinik verfügt über drei Ultraschallsysteme einschließlich farbcodierter Dopplersonographie. Davon wurde 2005 ein modernstes 3D Ultraschall-Gerät neu angeschafft. Hier sind alle neben den diagnostischen Möglichkeiten der Abdominal- und Sonographie des äußeren Genitale auch die transrektale, IntroitusSonographie und auch alle urologischen sonographiegestützten Interventionen möglich. Das stationäre System zur extracorporalen Stoßwellenlithotripsie ist sowohl mit Röntgen- als auch mit Ultraschallortung ausgestattet. Gemeinsam mit der medizinischen Endoskopie wird ein NdYAG Laser eingesetzt. Neu angeschafft wurde ein Holmium-YAG-Laser mit derzeit höchstmöglicher Energie. Für urodynamische Untersuchungen steht ein System der Firma MMS zur Verfügung, das neben der Nutzung des reinen Katheter-Messplatzes auch eine Videourodynamik erlaubt. Das urologische Röntgen umfasst zwei digitale Röntgenarbeitsplätze. Des Weiteren nutzt die Urologische Klinik einen Zystoskopie- und TUR-Operationssaal sowie im zentralen Operationsbereich einen Schnittoperationssaal und bei Bedarf weitere Operationsräume sowie einen ambulanten OP-Saal. Interdisziplinär stehen dort modernste Laparoskopietürme, die intraoperative hochauflösende Sonographie, Röntgendiagnostik mit Durchleuchtung, Ultraschallschneideverfahren, verschiedene Laserverfahren wie CO2, Neodym-YAG und Holmium-YAGLaser bereit. An operativem Instumentarium sind alle Instrumente zur Säuglings-, Kinder- und Erwachsenen-Chirurgie sowohl für offene als auch laparoskopische sowie für starre und flexible endoskopische Eingriffe vorhanden. Zusätzlich sind modernstes Mikrochirurgisches Instrumentarium inkl. Lupenbrillen und OPMikroskop in Gebrauch. Alle Stationen verfügen in ihrem Arbeitsbereich über PCs. Alle Stationen haben Internet- und Intranetzugang. Alle Oberärzte, Stationsärzte und der urologische Dienst habende Arzt sind mit Mobiltelefonen ausgestattet. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Die Klinik hat Beauftragte für folgende Funktionen: 386 • Transfusions- und Hygienebeauftragter • Apothekenbeauftragter • Beauftragter für Aufnahme- und OP-Planung und OP-Kommission • EDV- und Dokumentationsbeauftragter • Assistentensprecher M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Die Urologische Klinik hat für häufige urologische Krankheitsbilder schriftliche Standards in der Vorbereitung von großen Operationen sowie der perioperativen Betreuung entwickelt, die sowohl dem ärztlichen als auch dem pflegerischen Personal zugängig ist. Für nahezu alle Operationen im urologischen Fachgebiet wurden eigene Operationsstandards entwickelt, die allen ärztlichen Mitarbeitern sowie dem OP-Personal vorliegen. Die Standards werden laufend entsprechend der Fortentwicklung der Medizin entsprechend den deutschen, europäischen, sowie amerikanischen Leitlinien den örtlichen Gegebenheiten angepasst. Für die häufigsten Krankheitsbilder wurden Merkblätter für Patienten entwickelt, die die Patienten mit nach Hause nehmen können. Dort sind häufig gestellte Fragen zur jeweiligen Krankheitssituation dargestellt und wichtige Informationen für zu Hause vermerkt. 5.3. PROZESSE Anwendung von medizinischem Wissen auf höchstem anerkannten Stand. 5.3.1. 5.3.1.1. PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Durch die gute Zusammenarbeit mit den einweisenden Ärzten können mitgebrachte Befunde in die Behandlung einfließen. Ambulante, vorstationäre und vollstationäre Leistungen werden angeboten. Im Vorfeld des Krankenhausaufenthaltes können sich unsere Patienten auf unserer Internetseite informieren. Die Anfahrt zum Krankenhaus ist gut ausgeschildert und mit öffentlichen Verkehrsmitteln sehr gut zu erreichen. Unser Parkplatz bietet allen Autofahrern einen Parkplatz. Die Patientenversorgung erfolgt sowohl stationär als auch ambulant. Im Bereich des ambulanten OP-Zentrums werden verschiedene Operationen und Eingriffe angeboten. Nach einem Vorgespräch mit Überprüfung der Behandlungsindikation und Aufklärung wird auch die OP-Fähigkeit festgestellt. Am letzten Verfahren ist die Anästhesie eng beteiligt. Es erfolgt die feste Terminvergabe. Die Eingriffe werden im ambulanten OP-Zentrum bzw. im urologischen Funktionsbereich durchgeführt. Die unmittelbare Nachbetreuung wird im Aufwachbereich des ambulanten OP-Zentrums (AOZ) vorgenommen, die weitere Nachbetreuung durch den niedergelassenen ärztlichen Kollegen. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 387 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. VISITEN Die täglichen Visiten sind ein elementarer Bestandteil der Patientenbehandlung und finden in einem geregelten Ablauf statt. Die Patienten kennen den Zeitrahmen für die Visite. ZIEL Zielsetzung ist ein sinnvoller, beidseitiger Informationsaustausch. Der Patient soll sich verstanden und akzeptiert fühlen. Durch gemeinsame Visiten von Direktor der Klinik, Ober- und Assistenzärzten soll eine möglichst menschlich und qualitativ hochwertige ärztliche Versorgung möglich werden. VORGEHEN Die Visiten werden zweimal täglich durchgeführt. Die Morgenvisite umfasst alle urologischen Patienten. Die Morgenvisite wird von Direktor, Oberärzten sowie Stationsärzten durchgeführt. Der Stationsarzt informiert den Chef- und/oder die Oberärzte über den Krankenhausaufenthalt des Patienten. Dabei wird das medizinische Vorgehen individuell festgelegt, so dass der Patient unmittelbar Gelegenheit zur Äußerung seiner Wünsche und Bedürfnisse hat. Darüber hinaus wird die weitere Organisation des Aufenthaltes bis zur Entlassung inklusive Einleitung eines Anschlussheilverfahrens oder Reha-Verfahrens besprochen. Der Arzt dokumentiert die Ergebnisse der Visiten in der Patientenakte. Die Nachmittagsvisite umfasst alle frisch operierten sowie die medizinisch kritischen Patienten. Ausführlichere Besprechungen werden außerhalb der Visite mit dem Patienten geführt. ERGEBNIS Durch tägliche gemeinsame Visiten ist gleichzeitig eine menschliche wie auch eine medizinische Versorgung auf höchstem Niveau möglich. 5.3.1.2.2. STANDARDS Am Beispiel Uroonkologie ZIEL Die Urologische Klinik bemüht sich neben der Diagnostik auch ein weites Spektrum der therapeutischen Verfahren anzubieten. Für den Patienten hat dies den Vorteil, dass er ohne Informationsverluste beginnend bei der Feststellung der Diagnose über die operative Therapie auch die medikamentöse Therapie aus einer Hand erhält. VORGEHEN Für alle urologischen Tumoren liegen schriftliche Standards zur medikamentösen Therapie vor. Diese umfassen neben der Dosierung von Zytostatika auch die Begleit- und Supportivtherapie. Für die wichtigsten Notfallsituationen sind 388 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 schriftliche Standards zu deren Behandlung sowie entsprechende aktuelle Literaturangaben verfügbar. Zusätzlich liegen für alle eingesetzten Substanzen entsprechende Fachinformationen vor. ERGEBNIS Die Urologische Tumortherapie erfolgt nachvollziehbar auf hohem medizinischem Niveau unter Berücksichtigung der vorhandenen nationalen und internationalen Leitlinien. Die Mitarbeiter im Assistenzbereich haben jederzeit die Möglichkeit sich bei speziellen Fragestellungen der Tumortherapie einerseits mit einem erfahrenen Mitarbeiter aus dem Oberarzt- oder Direktorbereich zu beraten oder sich eigenständig anhand des vorhandenen Materials selbst weiterzubilden. 5.3.1.2.3. ORGANISATION DER ABLÄUFE Ein besonders wichtiger Bereich der Urologischen Klinik ist die Planung des Operationsprogramms, da hier die größten unnötigen Kosten verursacht bzw. vermieden werden können. ZIEL Bei Patienten mit elektiv geplanten Eingriffen oder Behandlungen (80% der stationären Zugänge) einen sicheren OP-Termin vergeben und einhalten. VORGEHEN Es liegen schriftliche Standards über die mögliche tägliche Anzahl und Art von Operationen vor. Das Sekretariat vergibt selbständig OP-Termine. Die OP-Fähigkeit wird anhand entsprechender Vorgaben bereits telefonisch vorab geklärt. Bei Schnittoperationen werden zunehmend vorstationäre Untersuchungs- und Beratungstermine vergeben. Am Vortag der geplanten Operation wird von einem erfahrenen Oberarzt die Vor-Planung aktualisiert, d. h. es erfolgt die Überprüfung, ob die elektiven Patienten tatsächlich zur OP anstehen. Darüber hinaus erfolgt die Abstimmung des OP-Programms mit den zusätzlich stationär aufgenommenen Notfallpatienten sowie entsprechend der Dringlichkeit der Operation. Durch die neu eingerichtete Stabsstelle eines OP-Managers erfolgt danach die eigentliche OP-Planung außerhalb des Verantwortungsbereiches der Urologischen Klinik. In seiner hauptamtlichen Verantwortung liegen die Zuteilung von OP-Kapazitäten, Einhaltung von OP-Beginnzeiten, OP-Wechselzeiten und Einhaltung der arbeitszeitrechtlichen, gewerkschaftlichen und hausinternen Absprachen mit dem Personalrat und der Geschäftsführung. ERGEBNIS Das Operationsprogramm konnte mit deutlich gleichmäßigerer Auslastung gestaltet werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 389 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Eine große Klinik unterliegt einer gewissen Fluktuation der ärztlichen Mitarbeiter, insbesondere nach einer Änderung der Dienststrukturen mit dem Ziel der Einhaltung der gesetzlich vorgeschriebenen Arbeitszeiten. Zusätzlich war durch die Einführung eines neuen fachübergreifenden Nachtdienstmodells sowie aufgrund der deutlichen Leistungssteigerung der Urologischen Klinik die Einstellung neuer Mitarbeiter notwendig. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. EINARBEITUNG NEUER MITARBEITER/PERSONALENTWICKLUNG Neue Mitarbeiter müssen schnellstmöglich integriert werden um möglichst hohe medizinische Qualität zu erreichen. Die Verantwortlichkeit liegt bei Direktor, Oberärzten, Fach- und Assistenzärzten. ZIEL Schnelle und reibungslose Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Ausbildung neuer bzw. Wissensangleichung bereits erfahrener Mitarbeiter. VORGEHEN Alle neuen Mitarbeiter erhalten am ersten Arbeitstag eine allgemeine Einführung sowie eine Broschüre mit Informationen zum Klinikum. Sie gewinnen dabei Einblick in die Struktur des Krankenhausträgers und in den organisatorischen Aufbau des Hauses. Sie lernen wichtige Ansprechpartner kennen, erhalten alle notwendigen Informationen und werden anschließend in ihren zukünftigen Arbeitsplatz eingeführt. Im Alltagsbetrieb werden neue Mitarbeiter zunächst einem erfahrenen Stationsarzt und einem Oberarzt zugeordnet, die die Einweisung in die praktische Arbeit übernehmen. Die Einarbeitung erfolgt zunächst auf der Station und erst später im Funktionsbereich bzw. im Operationssaal. Es erfolgen tägliche Besprechungen aller Mitarbeiter zu Organisation und medizinischen Belangen. Es liegen schriftliche Standards zu den häufigsten Erkrankungen im urologischen Fachgebiet vor. In derzeit noch unregelmäßigen Abständen werden interne Fortbildungen zu urologischen Themen anhand aktueller Literatur durchgeführt. Für neue Mitarbeiter wird ein Fortbildungsprogramm für Kongresse und Arbeitskreis-Tagungen der Urologischen Fachgesellschaften festgelegt. Das Fortbildungsprogramm orientiert sich an den bereits individuell erworbenen Fähigkeiten sowie an den Schwerpunkten der klinischen Versorgung. Die Mitarbeiter haben Gelegenheit an hausinternen fachübergreifenden und den sechs Fortbildungsveranstaltungen des Qualitätszirkels Urologie in Ingolstadt teilzunehmen. 390 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ERGEBNIS Die Mitarbeiter erfahren von Beginn an eine strukturierte Einarbeitung und sich weiterentwickelnde Fortbildung, die sich unter anderem an den Erfordernissen der täglichen Arbeit aber auch an den Inhalten der Weiterbildungsordnung des Fachbereichs Urologie orientieren. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Keine Angaben für das Berichtsjahr. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben für das Berichtsjahr. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN REGELUNGEN DER DATENWEITERGABE UND ARCHIVIERUNG GRUND Einhaltung einschlägiger Empfehlungen und gesetzlicher Vorgaben im Umgang mit Patienten- und anderen Daten. VORGEHEN Seitens des Krankenhauses besteht bei Bedarf ein umfangreiches EDV-Weiterbildungskonzept. ERGEBNIS Die Mitarbeiter der Klinik verfügen über das entsprechende Wissen, um mit den ihnen anvertrauten Daten sorgfältig umzugehen. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Keine Angaben für das Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 391 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN OP-ORGANISATION ZIEL Effektiver Einsatz der vorhandenen Räumlichkeiten und Personalressourcen. VORGEHEN Die OP-Planung für elektive Eingriffe wird langfristig (bis zu sechs Wochen im Voraus) entsprechend schriftlich formulierter interner Vorgaben vorgeplant. Dabei werden zunehmend vorstationäre Untersuchungen zur Vermeidung stationärer Wartezeiten integriert. Am Vormittag des OP-Vortages wird der OP-Plan vom leitenden Oberarzt unter Berücksichtigung der Notfallpatienten und der tatsächlichen OP-Fähigkeit der Elektiv-Patienten aktualisiert. Sollte der leitende Oberarzt nicht im Hause sein, gilt als Vertretungsregelung, dass der Dienst habende Oberarzt der Abteilung die OP-Plangestaltung übernimmt. ERGEBNIS Einschließlich der Vertretungsregelung sind alle Aufgabenprofile festgelegt. Die Regelungen ermöglichen eine kontinuierliche und gleichmäßige Nutzung der OPKapazitäten entsprechend der vorgegebenen Service-Zeiten der OP-Bereiche. DIENSTPLANGESTALTUNG Die Dienstplangestaltung ist die Grundlage für einen reibungslosen Arbeitsablauf und einen gleich bleibenden hohen medizinischen Standard. GRUND Ausreichende ärztliche Verfügbarkeit und gleich bleibende medizinischen Kompetenz in Spezialbereichen. VORGEHEN Die Dienstplangestaltung der Urologischen Klinik richtet sich nach den gesetzlichen Anforderungen zur Arbeitzeit in der derzeit gültigen Fassung. Die Dienstpläne für die verschiedenen Berufsgruppen (Assistenzärzte, Oberärzte) werden von diesen in eigener Regie und nach Absprache gestaltet. Dabei erfolgt die Berücksichtigung der Ausbildungstiefe der einzelnen Mitarbeiter und Vorgaben für die Urlaubsplanung der einzelnen Dienstgruppen. Hierbei wird sichergestellt, dass zu jeder Zeit der urologische Facharztstatus innerhalb des Klinikums gewährleistet ist. Die Urlaubsplanung gestaltet sich in der eigenen Abteilung ebenfalls nach den gesetzlichen Regelungen. Der Urlaubsplan wird in gemeinsamer Absprache mit letztendlichem Entscheidungsrecht des Direktors erstellt. Hierbei wird darauf ge- 392 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 achtet, dass immer eine ausreichende Anzahl von Oberärzten bzw. Assistenzärzten zur Erfüllung der Dienstplangestaltung und der fachlichen Kompetenz gewährleistet ist. ERGEBNIS Stetige Verfügbarkeit eines urologischen ärztlichen Hausdienstes mit optimaler fachspezifischer Betreuung. REGELUNG DER KOMPETENZEN ZIEL Die Zuständigkeiten für stationäre Aufnahme, diagnostische Maßnahmen, Indikation zur Behandlung, postoperative Vorgehensweisen und Festlegung des Entlassungstermins sollen klar geregelt sein, um eine möglichst kurze Verweildauer für den Patienten zu erreichen. VORGEHEN Es wurden schriftliche Vorgaben für die geplante stationäre Aufnahme entsprechend der fachspezifischen Einweisungsdiagnose entwickelt. Diese umfassen die Dringlichkeit der stationären Aufnahme, die Notwendigkeit einer vorstationären Untersuchung sowie evtl. notwendige Beratung, die Einholung von Befunden und die Klärung der OP-Fähigkeit. Die Durchführung erfolgt durch eine Arztsekretärin und den leitenden Oberarzt. OP-Vorbereitung und zusätzliche diagnostische Maßnahmen sind in Diagnose und OP-spezifischen Standards für häufige urologische Eingriffe hinterlegt. Assistenzärzte sind verantwortlich für Durchführung und Zusammenführung der Befunde. Bei besonderen Situationen ist der zuständige Oberarzt hinzuzuziehen. Die OP-Indikation wird in der nachmittäglichen Röntgenund OP-Programm-Besprechung durch gemeinsame ärztliche Diskussion der vorliegenden Befunde durch den leitenden Oberarzt gestellt. Der postoperative Verlauf wird entsprechend bekannter Vorgaben sowie Patienten-individueller Gegebenheiten in den Visiten überwacht. Die Entlassungsplanung wird möglichst frühzeitig vorgenommen. Bei einer durchschnittlichen Verweildauer unter sechs Tagen wird die Entlassung beispielsweise bei transurethralen Eingriffen am zweiten Tag nach Katheterentfernung geplant oder bei offenen Eingriffen am zweiten Tag nach Entfernung aller Drainagen. Dabei werden bei jedem Patienten die Begleiterkrankungen und auch die individuelle häusliche Versorgung bei der Festlegung des voraussichtlichen Entlassungstermins berücksichtigt. ERGEBNIS Aufnahme, Diagnostik und Entlassung von Elektivpatienten sind klar in der zuständigen Verantwortlichkeit geregelt. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 393 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Im Jahr 2005 wurden zusätzlich Standards für die Notfallversorgung der häufigsten urologischen Notfallsituationen entwickelt. Im Rahmen der fachübergreifenden Dienste, die gemeinsam mit der Chirurgischen Klinik durchgeführt werden, haben sich diese Standards praktisch gut bewährt. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Im Rahmen des Leitungswechsels der Klinik hat sich die Knüpfung von Erstkontakten zwischen neuem Direktor und niedergelassenen Kollegen hervorragend bewährt. Des Weiteren sind Mitgliedschaften in wissenschaftlichen Fachgesellschaften von hohem Interesse und müssen gepflegt werden. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Mit den Haupteinweisern bestehen regelmäßige intensive telefonische Kontakte. Es ist durch die Verfügbarkeit von mobilen hausinternen Telefonen eine permanente Erreichbarkeit gegeben. Das im Jahr 2004 abgehaltene Symposium hatte eine ausgesprochen hohe Teilnehmerzahl. Die zahlreichen Rückmeldungen waren durchweg positiv. Das Symposium wird nun als wiederkehrende feste Einrichtung mit einem griffigen und einprägsamen Namen „Ingolstädter Uro-Update“ eingerichtet. Es konnten wiederum zu einem wichtigen urologischen Krankheitsbild hochkarätige nationale Experten gewonnen werden. Die Kooperation mit dem Qualitätszirkel der niedergelassenen Urologen hat sich bewährt und wird mit regelmäßigen zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen fortgesetzt. Für das Jahr 2006 ist die zusätzliche Durchführung eines speziellen Uroonkologischen Symposiums auf bayerischer Landesebene in Kooperation mit einer anderen Urologischen Klinik geplant. Der Direktor der Klinik ist Mitglied in folgenden wissenschaftlichen Fachgesellschaften: • Deutsche Gesellschaft für Urologie • Deutsche Gesellschaft für Andrologie • Sächsische Gesellschaft für Urologie • Deutsche Transplantationsgesellschaft • Europäische Gesellschaft für Urologie Es bestehen mit allen örtlichen und regionalen Facheinweisern enge Kontakte. Zwischen Klinik und niedergelassenen Kollegen wurde eine Kooperation für For tbildungsveranstaltungen eingegangen. Zusätzlich werden die Mitgliedschaften in wissenschaftlichen Fachgesellschaften gepflegt. 394 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Direktor der Urologischen Klinik ist EFQM Assessor und legt besonderen Wert darauf, dass die Abläufe innerhalb der Urologischen Klinik nachvollziehbar und entsprechend der fortlaufend aktualisierten Standards und Leitlinien erfolgen. Auf diese Weise werden die Ergebnisse nachvollziehbar und eine stetige Qualitätsverbesserung möglich. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Im Rahmen gemeinsamer CME zertifizierter Fortbildungsveranstaltungen im Qualitätszirkel der niedergelassenen Kollegen besteht ein Forum für die Erarbeitung gemeinsamer Vorgehensweisen. Neben der Darstellung der bislang bestehenden Arbeitsabläufe ist durch Abgleich der Vorgehensweisen und Tätigkeitsfelder zwischen Niedergelassenen und Klinik eine verbesserte Versorgung der regionalen Bevölkerung im urologischen Fachbereich möglich. Des Weiteren wurde ein durch die Akademie der Deutschen Urologen zertifiziertes und evaluiertes Symposium durchgeführt. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Direktor der Urologischen Klinik ist durch ein Zusatzstudium an der European Business School/Private Wirtschafts-Hochschule Oestrich-Winkel zum Gesundheitsökonomen ausgebildet und führt die Bezeichnung „Gesundheitsökonom (ebs)“. Insofern wird seitens der Klinikleitung stetig auf darauf geachtet, die Prozesse ökonomisch zu gestalten und regelmäßig auch deren Wirtschaftlichkeit zu prüfen. Controlling, Investitions- und Finanzmanagement erfolgen daneben in Zusammenarbeit mit den entsprechenden zentralen Abteilungen des Klinikums. Von entscheidender Bedeutung dabei sind die Management-Informationen aus Geschäftsleitung, strategischem Controlling und der Stabsstelle Pflege-Controlling sowie aus dem Geschäftsbereich Apotheke und Wirtschaftsbetriebe. Vom Bereich Pflege-Controlling werden z. B. täglich Daten zu Belegung, stationären Aufnahmen und Auslastung der urologischen Klinik vorgelegt, die eine sehr kurzfristige Kurskorrektur z. B. der stationären Aufnahme ermöglichen. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 395 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Sowohl Einkaufsmanagement als auch Logistik stützen sich derzeit in weiten Bereichen auf die umfassende Unterstützung durch den Geschäftsbereich Apotheke und Wirtschaftsbetriebe. Durch zentralen Einkauf ist insofern die Nutzung von Preisvorteilen gegeben. Im Jahr 2005 wurde der Beitritt zu einem großen Einkaufsverbund durchgeführt. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Kein Beitrag für das Berichtsjahr. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Die Urologische Klinik ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE DIE WICHTIGSTEN ERGEBNISSE FÜR DAS JAHR 2005 • Deutliche Steigerung der bereits zuvor hohen Auslastung und größte Steigerung der Fallzahlen unter DRG-Bedingungen klinikumsintern. 396 • Erhöhung der Fallschwere im Jahresverlauf • Senkung der durchschnittlichen Verweildauer • Deutliche Erhöhung der Anzahl der radikalchirurgischen Eingriffe • Etablierung eines interdisziplinären Brachytherapiestandortes M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Die Urologische Klinik hat im Jahre 2005 die im Jahr 2004 begonnenen Anstrengungen fortgesetzt. Die endourologische Ausrichtung der Urologischen Klinik wurde um den Schwerpunkt der großen uroonkologischen Operationen und der urologischen Chemotherapie ergänzt. Hier konnte z. B. die Anzahl der laparoskopischen und endoskopisch extraperitonealen Eingriffe sowie der radikalchirurgischen Eingriffe an der Prostata deutlich gesteigert werden. Hilfreich war hier die erneute Durchführung eines Symposiums mit Beteiligung der nationalen Meinungsführer. Daneben war die weitere Kontaktaufnahme mit den wichtigsten Urologischen Einweisern durch den neuen Direktor hilfreich. Es bestehen Anzeichen der Änderung des Einweiserverhaltens (Steigerung der Anzahl von Einweisern und Einweisungen). Mit Anschaffung eines neuen Lasers sowie gemeinsame Einrichtung eines Standortes zur Brachytherapie des Prostatakarzinoms wurden im Jahr 2005 intensive neue Impulse gesetzt. Die Urologische Klinik plant die Etablierung neuer Schwerpunkte. Dazu zählen für das Jahr 2006 vor allem die Anschaffung eines neuen Röntgenarbeitsplatzes und die Vertiefung des bereits bestehenden Standortes für Harninkontinenz mit diagnostischen und operativen Verfahren einschließlich der Beckenbodenrekonstruktion. Hierzu ist 2006 schwerpunktmäßig ein großes überregionales Symposium im Rahmen der Reihe des „Ingolstädter Uro-Update“ geplant. Zur Verstärkung der Kompetenz in der Uroonkologie wird in Kooperation mit einer anderen Urologischen Klinik ein bayerisches Symposium durchgeführt werden. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 397 VII-XI INSTITUT FÜR ANÄSTHESIE UND INTENSIVMEDIZIN 1. Vorwort ........................................................................................................................ 400 2. Verfasser ...................................................................................................................... 400 3. Basisinformationen................................................................................................ 400 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 400 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 401 3.3. Personal ....................................................................................................................... 402 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 402 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 402 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 402 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 403 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 404 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 412 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 413 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 415 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 415 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 417 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 418 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 418 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 418 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 418 5.3.1.2.1. Ausbau des Funktionsbereichs Anästhesieambulanz (Prämedikationssprechstunde) ....................................................................... 418 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 419 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 419 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 420 5.3.2.2.1. Etablierung einer neuen Dienststruktur im Anästhesiedienst ......... 420 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 420 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 420 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 420 5.3.3.2.1. „Verlaufsbeobachtungen“ (Erfassung möglicher Probleme) ............ 420 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 421 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 421 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 421 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 421 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 421 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 421 5.3.5.2.1. Zusammenarbeit mit dem hauptamtlichen OP-Managagement .. 421 5.3.5.2.2. Anpassung der Intensivdokumentation DOSYS an neue Vorgaben ........................................................................................................ 422 398 5.3.5.2.3. Arbeitsgrundlagen des Zentrums für Operative Medizin .................. 422 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 423 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 423 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 423 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.6.2.1. CLINOTEL-Auditverfahren Anästhesie ......................................................... 423 5.3.6.2.2. Intensivierung der palliativmedizinischen Zusammenarbeit mit dem Hausärztekreis der Region .............................................................. 423 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 424 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 424 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 424 5.3.7.2.1. Mitarbeit an der Zertifizierung eines interdisziplinären Brustzentrums .......................................................................................................... 424 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 424 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 424 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 424 5.3.8.2.1. Kennzahlen im OP .................................................................................................. 425 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 425 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 425 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 425 5.3.9.2.1. Einsatz von Einmalmaterial (Larynxmasken)............................................. 425 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 425 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 426 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 426 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 399 1. VORWORT Das Fachgebiet Anästhesiologie, basierend auf den vier Hauptsäulen (AINS) – Anästhesie zur Schmerzausschaltung und Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen bei operativen Eingriffen, Intensivmedizin für operative Patienten und Unfallopfer, Notfallmedizin und Wiederbelebung sowie Schmerztherapie und Palliativmedizin – ist im Leistungsspektrum des Klinikum Ingolstadt fest verankert, auch aufgrund der interdisziplinären Schnittstellenfunktion in der gesamten perioperativen Medizin. Der Qualitätsbericht bietet eine Möglichkeit, dies darzustellen. 2. VERFASSER Prof. Dr. Gunther Lenz Dr. H. Wienert, Ltd. OA Dr. R. Beerlage, OA Dr. R. Braehmer, OA Dr. N. Gruber, OA Dr. F. Rothmeier, FOA Dr. G. Gaier Dr. D. Wunderlich 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Das Institut für Anästhesie und Intensivmedizin versorgt als zentrale Einrichtung die operativen, interventionellen und diagnostischen Bereiche des Klinikums Ingolstadt anästhesiologisch. Jährlich werden mehr als 14.000 stationäre und ambulante Anästhesien vom Früh- und Neugeborenen bis zum hochbetagten Patienten durchgeführt, auf den beiden anästhesiologischen Intensivstationen werden mehr als 2.100 Schwerkranke und Schwerverletzte behandelt. Das Institut ist weiterhin für die ärztliche Besetzung des Rettungshubschraubers Christoph 32 zuständig und nimmt am bodengebundenen Notarztdienst teil. Darüber hinaus werden eine Anästhesiesprechstunde (Prämedikationsambulanz) und eine Eigenblutspendeambulanz betrieben. Das Aufgabenspektrum wird durch eine Schmerzambulanz und eine 10-Betten-Palliativstation ergänzt. Der Chefarzt ist für die Führung und Weiterentwicklung des Instituts sowie die Darstellung nach außen verantwortlich. Im einzelnen obliegen ihm insbesondere die medizinisch und organisatorisch fachgerechte Patientenbehandlung, die Anpassung der Organisationsstrukturen an neue Anforderungen und Entwicklungen, die Koordination der interdisziplinären Prozesse, die Wahrnehmung der Budgetverantwortung, der Personaleinsatz und die Personalentwicklung, das Qualitätsmanagement, die Arbeit in klinikumsübergreifenden Kommissionen (Hygienekommission, Arzneimittelkommission) und Arbeitsgruppen sowie die Behandlung von Wahlleistungs- und Risikopatienten. Darüber hinaus ist der Chefarzt als stellvertretender Ärztlicher Direktor und Leiter des Zentrums 400 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 für Operative Medizin in die Klinikumsleitung einbezogen. Die Verantwortung der Oberärzte umfasst die Unterstützung des Chefarztes in seinen Aufgaben, die Vertretung in dessen Abwesenheit, die fachgerechte Behandlung von Patienten, die Überwachung der Patientenversorgung durch Assistenzärzte sowie die Übernahme fachlicher Verantwortung für Schwerpunkte oder bestimmte Aufgabenbereiche. Unser Ziel ist es, in allen Bereichen eine qualitativ hochwertige Medizin und Patientenversorgung sicherzustellen, weiterzuentwickeln und an neue Anforderungen anzupassen sowie den vielfältigen Schnittstellenaufgaben und dem perioperativen Prozessmanagement im Klinikum in besonderer Weise Rechnung zu tragen. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Das Institut für Anästhesie und Intensivmedizin ist Bestandteil des Zentrums für Operative Medizin, die Leitung und Gesamtverantwortung obliegt dem Chefarzt. Die fachliche Aufsicht über die Schwerpunktbereiche Anästhesie (ZentralOP, dezentrale Arbeitsplätze und Ambulantes OP-Zentrum), Intensivstation, Notfallmedizin, Palliativstation und Schmerzambulanz übernehmen die hierfür eingeteilten Oberärzte und Fachärzte des Instituts. Für folgende Bereiche oder Funktionen sind Verantwortliche ernannt: Transfusionsbeauftragter, Transplantationsbeauftragter, MPG-Verantwortlicher, Zeit/ Dienstplanbeauftragter, Leitender Hubschrauberarzt, Leiterin bodengebundenes Notarztwesen, Tutor. Durch Anwendung des Rotationsprinzips wird sichergestellt, dass alle Mitarbeiter des Instituts nach entsprechender Einarbeitung an allen Schwerpunktarbeitsplätzen mit breiter Qualifikation eingesetzt werden können. Neben hoher fachlicher Qualifikation sind zur Erfüllung der vielfältigen Aufgaben Organisations-, Kooperations- und Teamfähigkeit gefordert. Die Personaleinsatzplanung erfolgt nach dem Ingolstädter Modell mit flexiblen Arbeitszeitmustern so, dass die Personalbindung an das Arbeitsaufkommen angepasst wird. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 401 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Das Institut weist zum 31.12.2005 insgesamt 43 Planstellen aus: 1 Chefarzt, 1 leitender Oberarzt, 5 Oberärzte, 1 Funktionsoberarzt, 19 Fachärzte (davon 5 in Teilzeit) sowie 20 Assistenzärzte in Weiterbildung (davon 1 in Teilzeit). Im Institut arbeiten insgesamt 19 Ärztinnen. Der Facharztanteil an den Vollkräften beträgt 55%. 12 Ärztinnen/Ärzte verfügen über die fakultative Weiterbildung „Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin“, 37 Ärztinnen/Ärzte verfügen über die „Fachkunde Rettungsdienst“ und 15 über die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“, 4 Ärztinnen/ Ärzte verfügen über die Qualifikation „Leitender Notarzt“ und sind als Leitende Notärzte der Region Ingolstadt bestellt. 4 Ärzte verfügen über eine schmerztherapeutische Ausbildung, 5 Ärztinnen/Ärzte über eine palliativmedizinische Ausbildung. Ein Arzt besitzt die Zusatzbezeichnung „Qualitätsmanagement“. Die Versorgung der Patienten mit Facharztstandard über 24 Stunden/365 Tage wird gewährleistet über Schichtdienstsysteme in der Anästhesie und Intensivmedizin einschließlich bodengebundenem Notarzt, 1 Hintergrund-Rufdienst (Oberarzt für Anästhesie und Intensivmedizin), 1 RTH-Bereitschaftsdienst bis Sonnenuntergang (RTH-Notarzt) sowie einem speziellen Hintergrunddienst für die Palliativstation. In 2005 erwarben 6 Mitarbeiter/innen die Facharztbezeichnung Anästhesiologie und ein Kollege die Weiterbildung „Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin“. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Chefarzt besitzt die von der Bayerischen Landesärztekammer (BLAEK) erteilte volle Weiterbildungsermächtigung für Anästhesiologie (5 Jahre) sowie für die fakultative Weiterbildung „Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin“ (2 Jahre). 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Als interne Hands-on Programme werden Mega-Code Reanimations-Training, Fiberoptische Intubation, Koniotomie-Übungen, Dilatationstracheotomie und praktische Übungen zur Sonographie angeboten und durchgeführt. Hospitationen, Workshops und externe Fortbildungen eigener Mitarbeiter in anderen Institutionen umfassten ambulantes Operieren, Aufbaukurse Palliativmedizin, Gesprächsführung, Schmerztherapie, Fachkunde Rettungsdienst, Simulatortraining Notfallmedizin, Atemwegsmanagement, Kurs Intensivtransport, Hyperbare Medizin, Neurotrauma, ambulantes Operieren, Polytrauma-Management, Regional-Anästhesie-Verfahren, Fast-Track Surgery, Thrombelastographie, Qualitätsmanagement und Auditverfahren, OP-Organisation und ATLS-Kurs. Folgende Angebote des Instituts für Anästhesie und Intensivmedizin wurden von Ärzten des Klinikums, externen Ärzten, Medizinstudenten und Rettungssanitätern/assistenten wahrgenommen: Intubationspraktikum für Ärzte, Wochen-Praktikum für Studenten, Praktikum für Rettungspersonal. 402 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Im Rahmen des in Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer durchgeführten Instituts-Kolloquiums referierten insgesamt 18 externe Referenten über aktuelle Themen aus dem Gesamtbereich AINS (zertifiziert mit jeweils 2 Punkten). 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Der Chefarzt ist Mitglied der Medizinischen Fakultät der Universität Tübingen und leistet folgende Lehrverpflichtungen: (1) Hauptvorlesungen am Universitätsklinikum Tübingen und (2) Praktikum „Notfallmedizin“ für Tübinger Studenten (Kleingruppen, scheinpflichtig, fünf Tage Blockpraktikum) am Klinikum Ingolstadt. In den Semesterferien leisteten Studenten in der klinischen Ausbildung zweibis vierwöchige Famulaturen am Institut ab. Studenten der Universität Oradea/ Rumänien wurden zweiwöchige Hospitationen in der Anästhesie und Intensivmedizin ermöglicht. Zusammen mit engagierten ärztlichen Mitarbeitern des Instituts (Drs. Beitz, Gaier, Gruber, Harbauer, Mack, Molter, Ramolla, Stöckle, Wienert) ist der Chefarzt als Dozent in den theoretischen Unterricht der Fachkrankenpflegeausbildung Anästhesie und Intensivmedizin am Klinikum eingebunden. Ärztliche Mitarbeiter (Drs. Hünichen, Gruber, Kinskofer, Rothmeier) und CA hielten eine Reihe von Fortbildungsvorträgen und öffentlichen Vorträgen zu Themen aus dem Gesamtbereich der Anästhesie, Intensiv-, Notfall- und Rettungsmedizin sowie Schmerztherapie und Palliativmedizin. Seit 1996 ist der Chefarzt von der Bayerischen Landesärztekammer (BLAEK) als Prüfer für das Fachgebiet Anästhesiologie sowie für die fakultative Weiterbildung „Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin“ bestellt. Darüber hinaus ist er als Prüfer in der Abschlussprüfung der Weiterbildung Fachpflege Anästhesie und Intensivmedizin sowie für das BRK in den Abschlussgesprächen für Rettungsassistenten tätig. Weiterhin ist der Chefarzt als Gutachter für die Bayerische Landesärztekammer tätig. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 403 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 283 Schlüssel Fälle A13 Beatmung > 95 und < 250 Stunden 33 A11 Beatmung > 249 und < 500 Stunden 28 X62 B70 B02 Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen Schlaganfall, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie 23 17 16 A09 Beatmung > 499 und < 1000 Stunden 15 B78 Intrakranielle Verletzung 11 B14 Mäßig komplexe Kraniotomie 9 V60 Alkoholintoxikation und entzug 9 W60 Polytrauma, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme 8 G18 Eingriffe an Dünn- und Dickdarm ohne komplexen Eingriff 7 G02 Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff oder komplizierender Diagnose 6 X64 Krankheit verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung 6 W01 Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie 4 G12 Operationen an den Verdauungsorganen 4 B83 Schlaganfall mit Beatmung > 95 und < 250 Stunden 4 F40 Beatmung > 24 Stunden bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems 4 F65 Periphere Gefäßkrankheiten ohne komplexe Diagnose 4 L03 Nieren-, Ureter- und große Harnblaseneingriffe bei Neubildung 4 F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe, mit komplizierenden Prozeduren oder thorakoabdominalem Aneurysma 3 G04 Adhäsiolyse am Peritoneum 3 E75 Krankheiten der Atmungsorgane 2 901 Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose 2 F33 404 Bezeichnung Große rekonstruktive Gefäßeingriffe, mit Mehretagen- oder Aorteneingriff oder Reoperation 2 G20 Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum außer bei bösartiger Neubildung 2 E01 Revisionseingriffe, beidseitige Lobektomie und erweiterte Lungenresektionen 2 F62 Herzinsuffizienz und Schock 2 I05 Anderer großer Gelenkersatz oder Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes 2 E77 Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle X06 Eingriffe bei anderen Verletzungen 2 X63 Folgen einer medizinischen Behandlung 2 A07 B66 Beatmung > 999 und < 1800 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma Neubildungen des Nervensystems, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC oder Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt 2 2 V63 Störungen durch Opioidgebrauch und Opioidabhängigkeit 1 E67 Beschwerden und Symptome der Atmung ohne komplexe Diagnose 1 Q61 Erkrankungen der Erythrozyten ohne komplexe Diagnose 1 E64 Respiratorische Insuffizienz, mehr als ein Belegungstag, ohne äußerst schwere CC 1 E61 Lungenembolie ohne äußerst schwere oder schwere CC 1 D60 D40 F11 U60 Bösartige Neubildungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, mehr als ein Belegungstag, mit äußerst schweren oder schweren CC Zahnextraktion und -wiederherstellung ohne Abszess und Phlegmone des Mundes Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler, mit Reoperation oder invasiver Diagnostik Psychiatrische Behandlung, ein Belegungstag 1 1 1 1 Degenerative Krankheiten des Nervensystems bei Morbus Parkinson ohne äußerst B67 schwere oder schwere CC oder außer Morbus Parkinson mit äußerst schweren 1 oder schweren CC W02 Polytrauma mit Eingriffen an Hüftgelenk, Femur und Extremitäten 1 B09 Andere Eingriffe am Schädel 1 W61 Polytrauma ohne signifikante Eingriffe 1 X60 Verletzungen und allergische Reaktionen 1 T60 Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme 1 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne K13 Frührehabilitation, ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne 1 Gefäßeingriff, ohne äußerst schwere CC M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 405 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 283 Schlüssel Bezeichnung I61 Gehirnblutung 26 S06 Intrakranielle Verletzung 26 I60 Subarachnoidalblutung 24 I63 Hirninfarkt 12 F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 10 S09 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Kopfes 10 I71 Aortenaneurysma und -dissektion 9 K56 Darmverschluss ohne Hernie 7 T50 Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen 7 I70 Atherosklerose 6 K25 Magengeschwür 6 K55 Gefäßkrankheiten des Darmes 6 T42 Vergiftung durch Antiepileptika, Sedativa, Hypnotika und Antiparkinsonmittel 5 T75 Schäden durch sonstige äußere Ursachen 5 I21 Akuter Herzinfarkt 4 C18 Bösartige Neubildung des Dickdarmes 4 T43 Vergiftung durch psychotrope Substanzen 3 S72 Fraktur des Oberschenkels 3 I48 Vorhofflattern und Vorhofflimmern 3 T65 Toxische Wirkung sonstiger und nicht näher bezeichneter Substanzen 3 K57 Divertikulose des Darmes 3 C67 Bösartige Neubildung der Harnblase 3 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 3 T40 Vergiftung durch Betäubungsmittel und Psychodysleptika [Halluzinogene] 3 J96 Respiratorische Insuffizienz 2 K59 Sonstige funktionelle Darmstörungen 2 K40 Leistenhernie 2 K26 Ulcus duodeni 2 K80 Verschluss der Gallenwege 2 I74 Arterielle Embolie und Thrombose 2 K91 406 Vergiftung durch Diuretika und sonstige und nicht näher bezeichnete Fälle Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert 2 I62 Sonstige nichttraumatische intrakranielle Blutung 2 T71 Erstickung 2 I50 Herzinsuffizienz 2 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 2 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 2 C20 Bösartige Neubildung des Rektums 2 I67 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten 2 R40 Somnolenz, Stupor und Koma 2 S12 Fraktur im Bereich des Halses 2 M16 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 2 S27 Verletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter intrathorakaler Organe 2 S36 Verletzung von intraabdominalen Organen 2 F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 1 F20 Schizophrenie 1 G06 Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome 1 G12 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome 1 S30 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens 1 G93 Sonstige Krankheiten des Gehirns 1 D50 Eisenmangelanämie 1 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 407 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN UND EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 3.198 Schlüssel Fälle 3-200 Native Computertomographie des Schädels 304 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in große Gefäße 245 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 227 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 222 8-701 Einfache endotracheale Intubation 163 8-931 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 153 8-800 Bluttransfusion 128 8-921 Überwachung mittels evozierter Potentiale 112 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 109 3-225 Computertomographie des Bauchraumes 78 3-220 Computertomographie des Schädels 78 5-010 Schädeleröffnung über die Kalotte 75 3-009 Sonographie des Bauchraumes 68 8-810 408 Bezeichnung Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen 58 3-245 Virtuelle CT-Angiographie 54 3-222 Computertomographie des Brustkorbs 47 8-390 Lagerungsbehandlung 43 5-541 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums 43 5-022 Inzision am Liquorsystem 42 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 38 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 37 8-857 Peritonealdialyse 36 1-632 Diagnostische Magen-Darm-Spiegelung 35 5-013 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten 30 3-207 Native Computertomographie des Bauchraumes 23 5-469 Operationen am Darm 23 3-201 Native Computertomographie des Halses 21 8-922 Überwachung des intrakraniellen Druckes 19 8-771 Kardiale Reanimation 18 5-455 Teilentfernung des Dickdarmes 18 1-273 Rechtsherz-Katheteruntersuchung 17 5-029 Andere Operationen an Schädel, Gehirn und Hirnhäuten 14 8-640 Externe elektrische Defibrillation (Kardioversion) des Herzrhythmus 14 3-600 Arteriographie der intrakraniellen Gefäße 14 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle 5-983 Reoperation 13 5-916 Temporäre Weichteildeckung 13 8-144 Therapeutische Drainage der Pleurahöhle (z. B. Bülaudrainage) 13 5-454 Resektion des Dünndarmes 13 5-311 Temporäre Tracheostomie 12 5-012 Inzision der Schädelknochen [Kraniotomie und Kraniektomie] 12 8-190 Spezielle Verbandstechniken 11 3-006 Sonographie des Thorax 11 5-893 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 11 5-930 Art des Transplantates 11 5-021 Rekonstruktion der Hirnhäute 10 5-467 Andere Rekonstruktion des Darmes 10 3-608 Superselektive Arteriographie 10 5-431 Gastrostomie 10 8-854 Hämodialyse 10 1-202 Feststellung des Hirntodes M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 9 409 ANÄSTHESIOLOGIE Im Jahr 2005 wurden insgesamt 14.566 Anästhesien durchgeführt, davon 190 bei Frühgeborenen, Neugeborenen und Säuglingen unter einem Jahr, 794 bei Kindern ab einem bis 14 Jahren und 6.696 bei Patienten über 60 Jahren. Bedingt durch die operativen Erfordernisse der chirurgischen Disziplinen werden überwiegend Allgemeinanästhesien („Vollnarkosen“) mit steuerbaren modernen Inhalationsund Injektionsanästhetika durchgeführt (insgesamt 11.697). Das Spektrum der Regionalanästhesien („Teilnarkosen“) umfasst neuroaxiale Blockaden (2.031) (Spinalanästhesie, lumbale und thorakale Katheter-Periduralanästhesien [auch kombiniert mit Allgemeinanästhesie]) sowie Nervenblockaden für Eingriffe an Armen und Beinen (249) wie Plexus-axillaris-Blockade, Vertikale infraklavikuläre Blockade, Interskalenus-Blockade und 3-in-1-Blockade, oft in Kathetertechnik, sowie andere Nervenblockaden wie Fußblocks. Insgesamt 1.213 anästhesiologische Stand-by Leistungen wurden durchgeführt, größtenteils mit Analgosedierung. 270 Traumapatienten wurden im Schockraum-CT anästhesiologisch versorgt. Schwerpunkte sind Kinderanästhesie, geburtshilfliche Anästhesie, Neuroanästhesie, Thoraxanästhesie und geriatrische Anästhesie. Ein besonderes Leistungsangebot sind Anästhesien für Elektrokrampfbehandlungen bei schwerer Depression sowie Anästhesien in der interventionellen Radiologie und Neuroradiologie. Die Anästhesien werden nach der ASA-Klassifikation wie folgt klassifiziert: ASA I: 1655 (11,4 %), ASA II 7245 (49,7%), ASA III 4800 (33,0 %), ASA IV 820 (5,6 %) und ASA V 46 (< 0,1 %). Im Jahr 2005 wurden 2.271 Patienten mit anästhesiologischer Betreuung ambulant operiert. Das Alterspektrum reicht vom Säugling bis in das hohe Alter. In der Prämedikationssprechstunde wurden insgesamt 8.927 Patientinnen und Patienten im Rahmen von ambulanten Operationen oder teilstationären Aufenthalten bzw. stationär für eine anstehende Anästhesie aufgeklärt und vorbereitet. ANÄSTHESIOLOGISCHE INTENSIVMEDIZIN Zentrale Aufgaben sind die Intensivtherapie und Intensivüberwachung nach großen chirurgischen Eingriffen, insbesondere bei Risikopatienten aus allen operativen Fachbereichen des Klinikums, sowie die Behandlung von Schwerverletzten. Besondere Schwerpunkte sind die Versorgung von Patienten mit Schädel-HirnVerletzungen oder Hirnblutungen sowie die Intensivtherapie bei Lungenversagen und Multiorganversagen. Im Jahr 2005 wurden auf den beiden anästhesiologischen Intensivstationen 2.108 Patientinnen und Patienten versorgt und behandelt (Mitternachtsstatistik; 7.957 Pflegetage, 90,8% Belegung). Die mittlere Behandlungsdauer betrug 3,8 Tage, die Zahl der Beatmungsstunden 85.819, die Letalität 9,3 %. 410 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 NOTFALLMEDIZIN Besonders erfahrene Notärzte des Instituts stellen die ärztliche Leitung und Besatzung des am Klinikum stationierten ADAC-Rettungshubschraubers Christoph 32 mit 1.196 Einsätzen im Jahre 2005. Im bodengebundenen Rettungsdienst (Notarzteinsatzfahrzeug [NEF]) sind Notärzte des Instituts zusammen mit Ärzten der Medizinischen Kliniken im Einsatz, insbesondere bei traumatologischen Notfallpatienten und Kindernotfällen (824 Einsätze). SCHMERZTHERAPIE Im Rahmen der postoperativen Schmerztherapie werden von Seiten der Anästhesie insbesondere Katheter-Regionalanästhesieverfahren und so genannte Schmerzpumpen mit patientenkontrollierten Verfahren eingesetzt. Entsprechend dem Analgetikabedarf im Aufwachraum wird auf dem Narkoseprotokoll ein Procedere zur postoperativen Analgesie auf Station erstellt, die in den Händen der Operateure liegt. In der Schmerzambulanz des Instituts werden Patienten mit chronischen Schmerzen verschiedenster Ursache behandelt. Typische Schmerzprobleme sind chronischer Kopfschmerz, Tumorschmerz, Nervenschmerz oder Rückenschmerz. Therapeutisch steht ein sehr breites Spektrum an Behandlungsverfahren zur Verfügung (Pharmakotherapie, Lokal- und Leitungsanästhesieverfahren, Plexusund rückenmarksnahe Analgesien, Stimulationstechniken (TENS), Sympathikusblockaden, Akupunktur, Management spinaler Portsysteme und Pumpen). Sonst nicht beherrschbare Schmerzen werden in enger Zusammenarbeit mit anderen Disziplinen des Klinikums, insbesondere der Neurochirurgischen Klinik (z. B. Implantation spinaler Port-/Pumpensysteme), der Orthopädischen Klinik, der Neurologischen Klinik, der Onkologie, dem Institut für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie dem Zentrum für Psychotherapie und Psychiatrie, im Sinn einer multimodalen Schmerztherapie behandelt. Pro Quartal wurden durchschnittlich 170 Patienten behandelt (im Durchschnitt fünf Behandlungen). PALLIATIVMEDIZIN Auf der 10 Betten umfassende Palliativstation werden Patienten mit einer nicht mehr heilbaren, weit fortgeschrittenen Erkrankung aufgenommen, wenn ambulant nicht mehr beherrschbare Symptomevorliegen (z. B. schwerste Schmerzen). Ziel ist es, dass Patienten nach Besserung ihres Zustandes wieder nach Hause zurückkehren können. Das multiprofessionelle Team umfasst Ärzte für Anästhesie mit palliativmedizinischer und schmerztherapeutischer Ausbildung und speziell geschultes Pflegepersonal in enger Zusammenarbeit mit Ärzten anderer Fachrichtungen, Psychologen, Sozialtherapeuten, Seelsorgern, Ergo-, Logo- und Physiotherapeuten sowie ehrenamtlichen Hospizhelfern. Insgesamt wurden 294 Patienten aufgenommen und behandelt, die durchschnittliche Verweildauer betrug 8,9 Tage (2.620 Pflegetage), die Auslastung der Station 71,8% (Mitternachtsstatistik). 136 Patienten (46,3%) konnten nach Hause oder in eine weiterführende Pflegeeinrichtung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 411 entlassen werden. Besonderheiten sind die enge Anbindung der Station an die Schmerzambulanz sowie die Nähe zu Einrichtungen der Frührehabilitation. Weiterführende Angebote der Station sind monatliche Supervisionssitzungen für das Pflege- und Ärzteteam durch einen externen Psychotherapeuten, ein palliativmedizinisches Kolloquium, Begleitung der Patienten und Angehörigen durch ausgebildete Hospizhelfer sowie vierteljährliche Trauergottesdienste für Angehörige und Hinterbliebene. EIGENBLUTSPENDE UND AUTOLOGE INTRAOPERATIVE TRANSFUSION In Zusammenarbeit mit dem Institut für Labormedizin wurden im Rahmen des Konzepts fremdblutsparender Maßnahmen insgesamt 625 Eigenblutspenden durchgeführt (Retransfusionsrate 45 %). WEITERE LEISTUNGSANGEBOTE DES INSTITUTS SIND • Präanästhesiologische Beratung in besonderen Fällen nach Voranmeldung im Sekretariat des Instituts • Anästhesie-Konsile im Klinikum • Intensivmedizinische Konsile im Klinikum • Schmerzkonsile im Klinikum • Palliativmedizinische Konsile • KV-Ermächtigung für Ambulante Schmerztherapie (OA Gruber) • KV-Ermächtigung für ambulante Anästhesie bei KernspintomographieUntersuchungen (OA Gruber) • KV-Ermächtigung für ambulante Anästhesie bei Augenoperationen (OA Braehmer) • KV-Ermächtigung für Notfallmedizin (24 Ärztinnen und Ärzte) • Anlage von Zentralen Venenkathetern • Anlage von Periduralkathetern zur Sympathikolyse • Reanimationsdienst für alle operativen Stationen und die öffentlichen Bereiche des Klinikums • 3.5. Reanimationstraining für Mitarbeiter des Klinikums PLANBETTEN Zum Stichtag 31.12.2005: 412 • Intensivstationen 49 A und 49 C: 24 Betten • Palliativstation 86: 10 Betten M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Arbeitsplätze des Instituts sind insgesamt nach den Vorgaben der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin ausgestattet. Alle Arbeitsplätze verfügen über eine adäquate Kommunikationstechnik (ZentralOP, Aufwachraum und Intensivstationen: stationäre Telefone/DECT Telefone + zentrale Rufanlage; dezentrale Arbeitsplätze: stationäre Telefone/DECT-Telefone). Die zentralen Arbeitsplätze im OP und auf den Stationen sind mit Internet-Zugang ausgestattet. Spezielle Software an den entsprechenden Arbeitsplätzen wird in folgenden Bereichen flächendeckend eingesetzt: • Personaleinsatzplanung, Dienstplanung, Urlaubsplanung (TARIS ATOSS SES) • Laborbefunde (Lab Centre Prosight) • OP-Programmplanung (BOSS KIS OP-Planungsmodul) • Anästhesiedokumentation und Qualitätssicherung (ANDOK) • Intensivdokumentation und Qualitätssicherung (DOSYS) • Notfallmedizin Dokumentation und Qualitätssicherung Luftrettung (LIKS) • Schmerzdokumentation und Qualitätssicherung (QUAST) • Digitale Patientenakte (Pegasus) • Literatursuche (Medline) ZENTRAL-OP (12 OP-SÄLE + 12 EINLEITUNGSRÄUME + 3 ANÄSTHESIE-AUSLEITUNGSPLÄTZE + AUFWACHRAUM UND KINDERAUFWACHRAUM [11 + 3 PLÄTZE]) Der Zentral-OP-Bereich befindet sich in der Ebene 4 des Klinikums in räumlicher Nähe zu den Intensivstationen. Er umfasst zwölf OP-Säle, zwölf AnästhesieEinleitungen, drei Anästhesie-Ausleitungsplätze, einen Aufwachraum mit zwölf Plätzen sowie einen angegliederten Kinder-Aufwachraum mit drei Plätzen für Kinder und Eltern, eine OP-Leitstelle, zwei Einschleusen und eine Ausschleuse sowie entsprechende Nebenräume. Einer der zwölf OP-Säle im Zentral-OP befindet sich in direkter Nachbarschaft zum Kreißsaal-Bereich und wird nur für Sectio-Entbindungen vorgehalten; diesem Sectio-OP ist kein Anästhesie-Einleitungsraum zugeordnet. Alle zwölf OP-Arbeitsplätze sind ausgestattet mit Niedrigfluss-Narkosebeatmungsgeräten (EN 740), TCI-Infusionsspritzenpumpen, vernetzten Überwachungsmonitoren (Modulsystem: EKG mit Trend, ST-Segment-Überwachung und Registrierung, noninvasivem Blutdruck, Pulsoximetrie, Kapnometrie und -graphie und Narkosegasmessung, Temperaturmonitoring, invasive arterielle und zentralvenöse Druckmessung, intraatriale EKG-Ableitung, Relaxometrie und Thermokonditionierung. Verfügbar sind Notfallinstrumentarium, Defibrillator, Notfall-Labor (Blutgasgerät mit Point of Care Diagnostik), Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen, Neuromonitoring sowie ein Hochfrequenz-JetBeatmungsgerät. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 413 Eine der zwölf Anästhesie-Einleitungen befindet sich in direkter Anbindung außerhalb des Zentral-OPs (externe Einleitung). Hier werden Anästhesien für Elektrokrampftherapien durchgeführt sowie Narkosen bei Patienten eingeleitet, die ohne Anästhesie nicht umgelagert werden können. Die zwölf Einleitungsarbeitsplätze sind mit Narkosebeatmungsgeräten (überwiegend älterer Bauart) ausgerüstet; die übrige Ausstattung entspricht derjenigen in den OP-Sälen. Die Aufwachraumplätze einschließlich Kinderaufwachraum sind ebenfalls mit modularen vernetzten Monitorsystemen ausgestattet (EKG, nichtinvasiver Blutdruck, Respiration [Impedanz], Pulsoximetrie) sowie Absaugung und O2-Insufflation. Verfügbar sind Thermokonditionierung, invasive Druckmessungen (arterieller und zentralvenöser Druck), Temperatur, Mehrkanal-EKG, Defibrillator, NotfallInstrumentarium, Beatmungsmöglichkeit mit O2-Applikation, Infusions- und Infusionsspritzen-Pumpen, Notfall-Labor, ggf. Röntgen-Gerät und Sonographie. DEZENTRALE ANÄSTHESIE-ARBEITSPLÄTZE (EBENE 1 , EBENE 2 UND EBENE 4) Die dezentralen Anästhesie-Arbeitsplätze der Ebene 2 umfassen drei UrologieArbeitsplätze (zwei TUR-OPs, ein ESWL-Arbeitsplatz*), einen Schockraum im Notfallzentrum, einen Schockraum MS-CT in der Radiologie, einen CT-Arbeitsplatz, zwei NMR-Arbeitsplätze*, einen Angiographie-Arbeitsplatz*, einen EndoskopieArbeitsplatz*. Dezentrale Arbeitsplätze der Ebene 4 sind ein Eingriffsraum der Intensivstationen, vier Kreißsaal-Arbeitsplätze* sowie ein Herzkatheter-Arbeitsplatz*. In der Ebene 1 wird ein Strahlentherapie-Arbeitsplatz* (Afterloading) betrieben. Die Ausstattung der dezentralen Arbeitsplätze entspricht derjenigen der Anästhesie-Einleitungen im Zentral-OP. Für den Kreißsaalbereich werden Infusionsspritzenpumpen zur Patientinnen-gesteuerten Periduralanästhesie (PCEA) vorgehalten. Mehrere dezentrale Arbeitsplätze (*) werden nur bei Bedarf mobil bestückt. AMBULANTES OP-ZENTRUM (2 OP-SÄLE EBENE 2) Das ambulante OP-Zentrum (AOZ) umfasst zwei OP-Säle ohne Anästhesie-Ein/Ausleitung mit angegliedertem Aufwachbereich (vier Zimmer mit jeweils drei Betten). Die Anästhesie-Ausstattung entspricht der Basisausstattung im ZentralOP. INTENSIVSTATIONEN 49 A UND 49 C Die anästhesiologischen Intensivstationen umfassen 2 x 12 Behandlungsplätze (acht Zweibettzimmer und acht Einbettzimmer), je eine Zentrale und entsprechende Nebenräume. Jeder Behandlungsplatz ist mit einem vernetzten modularen Monitorsystem ausgestattet (EKG mit Trend, ST-Segment-Überwachung und Registrierung, noninvasiver Blutdruck, Pulsoximetrie, Kapnometrie und -graphie, Temperaturmonitoring, invasive arterielle und zentralvenöse Druckmessung, intraatriale EKG-Ableitung. Verfügbar sind weiterhin: intrakranielle Druckmessung und Registrierung, 414 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Neuromonitoring (EEG, evozierte Potentiale), Relaxometrie, Rechtsherzkathete rmessplatz, O2-Insufflation, Absaugung sowie Infusions- und Infusionsspritzenpumpen. Insgesamt stehen 20 hochmoderne BIPAP-fähige Beatmungsgeräte mit der Möglichkeit nichtinvasiver Beatmung sowie vier Beatmungsgeräte mit der Möglichkeit druckkontrollierter Beatmung zur Verfügung. Verfügbar sind weiterhin vier Messplätze für semiinvasive Bestimmung von HZV und Lungenwasser, Atemtherapie- und CPAP-Geräte, ein Mehrkanal-EKG, Notfallinstrumentarium, zwei Defibrillatoren, zwei Blutgasgeräte mit zusätzlicher Point of Care Diagnostik, ein Röntgengerät, ein Farbdoppler-Sonographiegerät mit TEE-Sonde, zwei Bronchoskopie-Arbeitsplätze, extrakorporale Eliminationsverfahren (Hämodialyse/ Hämodiafiltration), ein Hochfrequenz-Jet-Beatmungsgerät sowie Spezialbetten/matratzen. SCHMERZAMBULANZ Die Schmerzambulanz umfasst ein Ordinationszimmer sowie drei Behandlungsräume und ist an eine Leitstelle angebunden. Zur Durchführung invasiver Verfahren stehen zwei Monitorarbeitsplätze zur Verfügung. PALLIATIVSTATION Die Palliativstation umfaßt zehn Einzelzimmer, ein Wohnzimmer für Patienten und Angehörige, einen Raum der Stille, einen Raum der Begegnung sowie besondere Funktionsräume und ist mit Infusionspumpen zur Patienten-gesteuerten Schmerztherapie (PCA) im Bedarfsfall ausgestattet. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Grundprinzip ist die Anwendung und Einhaltung allgemein akzeptierter fachlicher Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen durch alle ärztlichen und pflegerischen Mitarbeiter in allen Arbeitsbereichen des Instituts. Weitere Prinzipien sind Kommunikation ohne hierarchische Hürden, Transparenz, Proaktivität und antizipatives Denken sowie der Einsatz von Dokumentationssystemen in allen Arbeitsbereichen. Die Einteilung der ärztlichen Mitarbeiter/-innen und Mitarbeiter an die einzelnen Arbeitsplätze und in die Dienste erfolgt nach ihrem Ausbildungsstand sowie nach Qualifikation und Eignung. Ziel ist es, allen Mitarbeitern eine breite und tiefe Qualifikation in allen Aufgabenbereichen des Instituts zu ermöglichen, auch im Sinn der Karriereplanung. In Weiterbildung befindliche Ärzte arbeiten unter Aufsicht bzw. nach Anleitung von Chefarzt, Oberärzten oder Fachärzten. Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sind einerseits in der Leitungsstruktur vorgegeben und werden andererseits über die dienstplanmäßige Einteilung sowie die tägliche Personaleinsatzplanung geregelt. Die Personalbedarfsplanung erfolgt anhand der Leistungskennzahlen (z. B. Anästhesiebindungszeit) durch Personalabteilung und Controlling mit der Institutsleitung und wurde 2005 durch eine CLINOTEL-Arbeitsgruppe zusam- M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 415 men mit der Personalabteilung des Klinikums evaluiert und bestätigt. Die Personaleinsatzplanung orientiert sich softwareunterstützt (ATOSS/TARIS) an den Leistungsanforderungen an das Institut mit täglicher Anpassung der Personalkapazität nach einem flexiblen Arbeitszeitmodell. Die tatsächlichen Arbeitszeiten werden durch Ein- und Ausstempeln der Mitarbeiter exakt erfasst und sind sofort zugänglich. Die vereinbarten Arbeitszeiten werden im Routinebetrieb eingehalten, Überschreitungen können gelegentlich durch Notfälle bedingt auftreten. Die Dienstpläne werden vom leitenden Oberarzt und dem gewählten Vertreter der Assistenten (Dienstplanbeauftragter) zur weitgehenden Einbeziehung der Mitarbeiter nach Absprache mit dem Chefarzt entsprechend den gesetzlichen Anforderungen erstellt. Weiterhin gibt es ein Konzept für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter, ein betriebliches Vorschlagwesen („Ideefix“) und ein Beschwerdemanagement (Ansprechpartner: Chefarzt, Oberärzte, Ärztlicher Direktor, Betrieblicher Sozialdienst). Personalgespräche werden themenbezogen und bedarfsorientiert geführt. Der Prüfungsvorbereitung auf die Facharztprüfung und die Prüfung „Spezielle Anästhesiologische Intensivmedizin“ dienen besondere Vorbereitungsgespräche mit dem Chefarzt. Die Mitarbeiter werden über relevante Daten (z. B. OP-Kennzahlen, Mitternachtsstatistiken, Budgets) und Planungen des Klinikums und des Instituts regelmäßig informiert (Intranet, Besprechungen, Aushänge). Regelmäßige Besprechungen und Konferenzen auch als Ausdruck medizinischer Qualitätssicherung umfassen: • Tägliche Früh-Besprechung aller Anästhesie-Risikofälle • Tägliche OP-Plan-Besprechung • Dienstübergaben (täglich) • Monatliche Mitarbeiterbesprechung • Oberarztbesprechungen (themenbezogen) • Interdisziplinäre/interprofessionelle OP-Konferenz (monatlich) • Besprechungen mit der Pflege (Anästhesie, OP, Intensivstationen, Palliativstation; themenbezogen) • 416 Zweiwöchentliche Besprechungen mit der Geschäftsleitung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Regelmäßige Visiten auch als Ausdruck medizinischer Qualitätssicherung umfassen: • Visite auf den Intensivstationen (CA, OÄ des Instituts) (täglich) • Interdisziplinäre Visite der Operateure auf den Intensivstationen (täglich) • Visite des Instituts für Rehabilitative Medizin bei ausgewählten Patienten der Intensivstationen (wochentags) • Arbeitsvisite des für die Intensivstationen verantwortlichen Oberarztes (täglich) • Abendliche Zweitvisite der Intensivstationen (CA/Dienst habender Oberarzt) (wochentags) • Abendliche Zweitvisite durch Operateure (wochentags) • Mikrobiologisch-pharmakologische Visite (OA Anästhesie, Mikrobiologe des Instituts für Labormedizin, Apotheker) (wöchentlich) • Erst- und Zweitvisite auf der Palliativstation Regelmäßige sonstige qualitätssichernde Maßnahmen: • Radiologische Demonstrationen/Röntgenbesprechung • Pathologische Demonstrationen (Obduktionen) • Einzelfallbasierte Komplikationsbesprechungen Arztbriefschreibung • Jeder Patient der anästhesiologischen Intensivstation wird mit dem endgültigen Arztbrief verlegt • Jeder Patient der Palliativstation wird mit dem endgültigen Arztbrief entlassen (ein gefaxter Arztbrief liegt dem Hausarzt am Verlegungstag vor) Qualifikation Qualitätsmanagement Der Chefarzt hat die Zusatzbezeichnung „Ärztliches Qualitätsmanagement“ im Jahr 2005 erworben (BLAEK). 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN EDV-gestützte Dokumentation und Qualitätssicherung in den Arbeitsbereichen erfolgen durch: • Erfassung der anästhesierelevanten Daten (ANDOK) und Auswertung des Kerndatensatzes Anästhesie durch die Bayerische Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung • Erfassung der intensivmedizinischen Leistungen (DOSYS) • Datenbankbasierte zentrale Auswertung für die Luftrettung (LIKS), Übertragung der Q-Kriterien für den bodengebundenen Rettungsdienst • Erfassung der Schmerztherapie-Leistungen (QUAST) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 417 Qualitätshandbücher gibt es für Notfall-Medizin (ADAC Luftrettung) und für die klinische Anwendung von Blut und Blutprodukten. Der medizinischen Qualitätssicherung gilt weiterhin die Arbeit/Moderation in folgenden Kommissionen und Projekt-Arbeitsgruppen: • Interdisziplinäre interprofessionelle Arbeitsgruppe „Traumamanagement“ • Interdisziplinäre interprofessionelle Arbeitsgruppe „Palliativmedizin“ • Interdisziplinäre interprofessionelle Arbeitsgruppe „COP“ [Computergestützte OP-Organisation] 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. • Arzneimittelkommission des Klinikums • Hygienekommission des Klinikums • Qualitätszirkel Schmerztherapie (BLAEK zertifiziert) PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende Projekte wurden im Jahr 2004 bereits umgesetzt und im Jahr 2005 weiterentwickelt: • Standards für die präanästhesiologische Diagnostik • Proaktive Betreuung von Angehörigen Schwerstkranker auf der Intensivstation • Intensivierung und Erweiterung des Schmerztherapie-Regimes mit Regionalanästhesie-Katheter- und patientenkontrollierten Verfahren 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.1.2.1. AUSBAU DES FUNKTIONSBEREICHS ANÄSTHESIEAMBULANZ (PRÄMEDIKATIONSSPRECHSTUNDE) ZIEL Verminderung präoperativer Liegezeiten durch prästationäre oder stationäre Komplettvorbereitung in der Anästhesieambulanz, Ökonomisierung der Prämedikation. VORGEHEN Konsequente weitere Umstellung des Prämedikationsvorgehens auf Station, zunehmende Einbeziehung auch von nicht gehfähigen Patienten (Transportdienst mit Rollstuhl), Verbesserung der organisatorischen Ablaufstrukturen. ERGEBNIS Deutliche Fallzahlsteigerung der Prämedikationsambulanz: 8.927 Fälle im Jahr 2005 gegenüber 5.634 in 2004. 418 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 MASSNAHME Weitere Verbesserungen sind für das Jahr 2006 vorgesehen: Mindestens zwei ständige eigene Räume, Implementierung einer audiovisuellen Vorinformation der Patienten. 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Folgende Maßnahmen wurden im letzten Jahr etabliert: • Zugang zu fachspezifischen wissenschaftlichen Informationen • Berücksichtigung von Mitarbeiterwünschen bei der Dienstplanerstellung • Ausgewogene Urlaubsplanerstellung Des Weiteren existiert ein strukturiertes Konzept zur Facharztausbildung Anästhesiologie sowie für die Weiterbildung „Spezielle Anästhesiologische Intensivmedizin“. Primär zuständig für Aus-, Fort- und Weiterbildung ist der Chefarzt. Neben der Praxisanleitung durch Chefarzt, Oberärzte und Fachärzte werden angeboten und wahrgenommen: • Institutseigene Weiterbildungsveranstaltungen (Themenplanung: Anästhesiologie, Intensivtherapie, Notfallmedizin, Schmerztherapie, Palliativmedizin, Qualitätsmanagement) ( BLAEK zertifiziert) • Hands-on Fortbildungen • Fort-/Weiterbildungsveranstaltungen anderer Kliniken und Institute im Klinikum • Interne Einweisungen und Fortbildungen mit Themen des Medizinproduktegesetzes, des Strahlenschutzes und des Brandschutzes • Teilnahme an externen Kongressen, Veranstaltungen und Kursen (Freistellung der Mitarbeiter bis zu 5 Tagen im Jahr, Zuschüsse/Ersatz von Teilnahme- und Fahrtkosten aus dem Fortbildungsbudget des Instituts) • Nutzung der Klinikumsbibliothek, wichtige Lehr-/Handbücher vor Ort • Internetzugang mit Suchmaschinen (Medline) in allen Arbeitsbereichen • Für neu eingeführte Verfahren werden SOPs erstellt, weitere SOPs sind in Vorbereitung. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 419 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.2.2.1. ETABLIERUNG EINER NEUEN DIENSTSTRUKTUR IM ANÄSTHESIEDIENST ZIEL Zeitnahe Umsetzung der neuen Arbeitszeitrichtlinien (Arbeitszeitgesetz) unter Erhaltung der Mitarbeiterzufriedenheit. VORGEHEN Intensive Information aller Mitarbeiter/-innen und Mitarbeiter im Rahmen besonderer Besprechungen zusammen mit der Personalabteilung, aktive Beteiligung der ärztlichen Mitarbeiter (Assistentensprecher, Dienstplanbeauftragter, je ein Vetreter der Fachärzte und Ausbildungsassistenten) an einer Arbeitsgruppe mit der Personalabteilung, Erarbeitung eines praxisnahen Konzepts. ERGEBNIS Erfolgreiche Umsetzung des neuen Dienstplankonzepts im November 2005. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN In den letzten Jahren wurde durch eine Reihe von Maßnahmen der Verbrauch und die Emission von Lachgas und volatilen Inhalationsanästhetika konsequent vermindert. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.3.2.1. „VERLAUFSBEOBACHTUNGEN“ (ERFASSUNG MÖGLICHER PROBLEME) ZIEL Erfassung von „Zwischenfällen, Ereignissen und Komplikationen [ZEK]“ in Form von „Verlaufsbeobachtungen“. VORGEHEN Analog dem Vorgehen der DGAI zur Erfassung und Auswertung von ZEKs wurden für alle Arbeitsbereiche des Instituts (OP, Intensivstationen, Notfallmedizin, Palliativstation) entsprechende Bücher angelegt, in die entsprechende Besonderheiten – auch in anonymisierter Form – einzutragen sind. ERGEBNIS Das genannte Vorgehen ermöglicht eine strukturierte Auswertung von ZEKs in den einzelnen Bereichen, entsprechende Maßnahmen können eingeleitet werden. 420 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Datenschutz und Datensicherheit haben im OP-Bereich, auf den anästhesiologischen Intensivstationen, in den Sprechstunden- und Ambulanzbereichen des Instituts und auf der Palliativstation einen sehr hohen Stellenwert und werden gemäß den gesetzlichen Vorgaben und denen des Klinikums Ingolstadt sichergestellt. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 In diesem Jahr wurden keine neuen Projekte begonnen. 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die in den letzten Jahren begonnenen Projekte wurden weitergeführt und weiterentwickelt: • OP-Organisation (Verdichtung) • OP-Planungs- und Managementsystem • Intensivdokumentationssystem (DOSYS) • Ambulantes Operieren und ambulantes OP-Zentrum • Reorganisation des Schockraummanagements • Reorganisation des innerklinischen Transportkonzepts (beatmete Schwerverletzte und Intensivpatienten) • Etablierung der Palliativstation und der Palliativmedizin im Klinikum und in der Region 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.5.2.1. ZUSAMMENARBEIT MIT DEM HAUPTAMTLICHEN OP-MANAGAGEMENT ZIEL Optimierung der Zusammenarbeit mit dem im März 2005 ernannten hauptamtlichen, dem ärztlichen Direktor und Geschäftsführer direkt unterstellten OPManager, mit dem Ziel der weiteren Leistungsverdichtung und Prozessoptimierung im Zentral-OP und ambulanten OP-Zentrum. VORGEHEN Übergabe der Organisationsverantwortung vom Institut für Anästhesie und Intensivmedizin an den OP-Manager, Absprache der neuen Strukturen und der Zusammenarbeit, Überarbeitung alter und Erarbeitung neuer Regeln, Mitarbeit an einem neuen OP-Statut, Etablierung regelmäßiger Besprechungen mit dem CA und den aufsichtführenden Oberärzten der Anästhesie (Jour fixe) M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 421 ERGEBNIS Die Gesamtanzahl der Operationen konnte von 16.241 Operationen im Jahr 2004 auf 17.173 gesteigert werden. MASSNAHME Weitere intensive Zusammenarbeit, Entwicklung gemeinsamer Projekte 5.3.5.2.2. ANPASSUNG DER INTENSIVDOKUMENTATION DOSYS AN NEUE VORGABEN ZIEL Implementierung des Kerndatensatzes Intensivmedizin (DIVI) und Erfassung der geforderten Scoring-Systeme für Intensivpatienten in die Intensiv-Software DOSYS als netzwerkfähige relationale Datenbank. VORGEHEN Entwicklung einer Schnittstelle zur Patientendatenübernahme aus dem Kliniki nformationssystem, Erfassung sämtlicher Beatmungszeiten (auch nichtinvasive Beatmung), Optimierung der täglichen Therapieplanausdrucke, Erarbeitung einer Erfassungsmaske für TISS und SAPS II Scores sowie Entwicklung eines VoranmeldeTools für Intensivpatienten durch einen Mitarbeiter des Instituts. Schulung der ärztlichen Mitarbeiter. ERGEBNIS Deutliche Erleichterung der organisatorisch-administrativen Arbeitsabläufe. Möglichkeit der täglichen Übergabe der Leistungsdaten einschließlich IntensivScores an die DRG-Erfassungsgruppe. 5.3.5.2.3. ARBEITSGRUNDLAGEN DES ZENTRUMS FÜR OPERATIVE MEDIZIN ZIEL Erarbeitung von Arbeitsgrundlagen für das neu geschaffene Zentrum für Operative Medizin. VORGEHEN Arbeitssitzungen mit den Chefärzten der beteiligten operativen Kliniken sowie dem Ärztlichen Direktor, der Pflegedienstleitung des Zentrums und dem OPManagement. ERGEBNIS Erarbeitung einer Struktur sowie von Themenlisten und Aufgabenkatalogen; Etablierung einer regelmäßigen Besprechung der Klinikchefs (zwei-wöchentlich). 422 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Der Chefarzt ist durch seine Tätigkeit als stellvertretender Landesvorsitzender des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten eng in die Arbeit des BDA und der DGAI sowie die Organisation der Bayerischen Anästhesietage eingebunden. Weitere Impulse ergeben sich als Mitglied der Medizinischen Fakultät Tübingen in Bezug auf die medizinischen und organisatorischen Entwicklungen am Universitätsklinikum sowie durch die Mitarbeit im Arbeitskreis der voll weiterbildungsberechtigten Anästhesisten in Bayern und an Veranstaltungen der CLINOTEL-Gruppe. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.6.2.1. CLINOTEL-AUDITVERFAHREN ANÄSTHESIE ZIEL Teilnahme des Instituts an einem Audit-Verfahren. VORGEHEN Teilnahme von Chefarzt und leitendem Anästhesiepfleger an einem ModellAuditverfahren eines CLINOTEL-Krankenhauses. Erarbeitung von Voraussetzungen am eigenen Institut. ERGEBNIS Steht noch aus. 5.3.6.2.2. INTENSIVIERUNG DER PALLIATIVMEDIZINISCHEN ZUSAMMENARBEIT MIT DEM HAUSÄRZTEKREIS DER REGION ZIEL Vertiefung der Zusammenarbeit von Palliativstation und niedergelassenen Hausund Fachärzten. VORGEHEN Besprechungen mit dem Sprecher der Hausärzte, Erarbeitung eines Konzepts in Bezug auf Arztbriefschreibung, Informationsvermittlung, Zuweisung von Patienten und Verlegung von Palliativpatienten nach Hause oder in eine Pflegeeinrichtung. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 423 ERGEBNIS Das Team der Palliativstation ist jederzeit (24h/365 Tage) telefonisch für jegliche Rückfragen erreichbar. Verlegungen von Palliativpatienten nach extern werden im Vorfeld mit den ärztlichen Kollegen telefonisch besprochen, die am Verlegungstag bereits den Arztbrief erhalten. Es wird eine gemeinsame „Checkliste Palliativmedizin“ entwickelt. 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Institut nimmt teil an: • Qualitätssicherung Anästhesie der BAQ • Umfrage zur Situation anästhesiologischer Einrichtungen im Krankenhaus des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten • Zentrale Qualitätssicherung ADAC Luftrettung • Benchmarking Projekt (Unfallchirurgie/Gynäkologie) der CLINOTEL Gruppe 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.7.2.1. MITARBEIT AN DER ZERTIFIZIERUNG EINES INTERDISZIPLINÄREN BRUSTZENTRUMS ZIEL Teilzertifizierung von OP/Anästhesie und Palliativstation. VORGEHEN Aktive Beteiligung an dem von der Frauenklinik betriebenen Verfahren. ERGEBNIS Zertifizierungsurkunde für die Palliativstation. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Leitung und Mitarbeiter des Instituts werden zeitnah über die Daten des Controllings sowie über Sachmittel- und Apothekenkosten informiert. Belegungszahlen, mittlere Verweildauer und CMI auf den Intensivstationen und Palliativmedizin werden täglich/wöchentlich geprüft, ebenso die Leistungszahlen von OP und Anästhesie. 424 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.8.2.1. KENNZAHLEN IM OP ZIEL Erkennen von Verbesserungspotentialen anhand von Kennzahlen. VORGEHEN Tägliche Erfassung, transparente Darstellung für alle Beteiligten und Analyse von OP- und Anästhesiezeiten zusammen mit dem OP-Management. ERGEBNIS Leistungsverdichtung im Zentral-OP und im ambulanten OP-Zentrum. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Die Beschaffung von medizinischem Material wird mit den anderen ärztlichen Bereichen und dem Strategischen Einkauf abgestimmt. Die Investitionsplanung des Instituts wird zusammen mit dem Ärztlichen Direktor über die Chefarztkonferenz in die Zielsetzungen der anderen Kliniken und des Klinikums integriert. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 5.3.9.2.1. EINSATZ VON EINMALMATERIAL (LARYNXMASKEN) ZIEL Vermeiden von Versorgungsengpässen bei Verwendung wiederverwendbarer Larynxmasken durch aufwendige Aufarbeitung in der Zentralsterilisation. VORGEHEN Ersatz von wiederverwendbaren (teuren) Larynxmasken durch (preisgünstiges) Einmalmaterial. ERGEBNIS An allen Arbeitsplätzen sind jederzeit alle Larynxmasken einsatzbereit, Vorteile im Handling, keine hygienischen Bedenken, kein zusätzlicher Aufwand durch notwendige Funktionsüberprüfungen nach mehrfacher Aufbereitung, keine Probleme durch Materialermüdung. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Das Institut für Anästhesie und Intensivmedizin ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 425 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE • Steigerung der Anästhesiezahlen: 14.565 Anästhesien im Jahr 2005 (2004: 13.910) • Zunahme der zu versorgenden Risikopatienten (ASA III: + 18%, ASA IV + 16%) • Implementierung und Integration eines direkt der Geschäftsführung unterstellten OP-Managements im Zentral-OP und im Ambulanten OPZentrum, Verdichtung der Leistung im Zentral-OP, Integration zusätzlicher operativer Aktivitäten • Leistungssteigerung der Prämedikationsambulanz (Anästhesiesprechstunde): 8.927 Fälle im Jahr 2005 gegenüber 5.634 im Jahr 2004 (ab März) • Steigerung der Auslastung der Intensivstationen um 4,3% ohne Verweildauersteigerung (3,8 Tage) • Etablierung eines thrombelastographiegestützten Gerinnungsmanagements in Zusammenarbeit mit dem Institut für Labormedizin • Erarbeitung und Implementierung einer mit dem neuen Arbeitszeitgesetz kompatiblen Dienststruktur 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Dank der hohen Motivation und des Engagements aller Mitarbeiter/-innen des Instituts wurden auch 2005 alle Arbeitsbereiche signifikant weiterentwickelt, Prozessstrukturen definiert und reorganisiert sowie relevante Leistungsdaten gesteigert. Große, im Jahr 2004 begonnene Projekte wurden erfolgreich weitergeführt: Ambulantes OP-Zentrum (AOZ), Palliativstation, SchockraumMSCT-Polytraumamanagement, Anästhesieambulanz, computergestützte OPPlanung, Implementierung von Scoring-Systemen in der anästhesiologischen Intensivmedizin. Vorarbeiten wurden für folgende Entwicklungen im Jahr 2006 geleistet: „Fast-Track Surgery“ in der Viszeralchirurgie und Urologie, SOPs für alle Arbeitsbereiche, Weaning-Protokoll in der Intensivmedizin sowie Akut-SchmerzDienst. 426 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VII-XII INSTITUT FÜR PHYSIKALISCHE UND REHABILITATIVE MEDIZIN 1. Vorwort ........................................................................................................................ 429 2. Verfasser ...................................................................................................................... 429 3. Basisinformationen................................................................................................ 429 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 429 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 429 3.3. Personal ....................................................................................................................... 430 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 430 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 431 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 431 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 432 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 432 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 440 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 440 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 440 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 440 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 440 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 441 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 441 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 441 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 441 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 441 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 441 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 442 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 442 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 442 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 442 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 442 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 442 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 442 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 443 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 443 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 443 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 443 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 443 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 443 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 444 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 444 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 444 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 444 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 444 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 444 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 427 428 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 444 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 444 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 444 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 444 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 445 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 445 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1. VORWORT Die Erstellung dieses Berichts erfolgt auf Anforderung der CLINOTEL-Gruppe und zur Erfüllung der gesetzlichen Auflage der Erstellung eines Berichtes zur Qualitätssicherung. 2. VERFASSER Dr. med. Beate Berleth Chefärztin des Instituts 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Das Institut versorgt alle Kliniken des Hauses mit rehabilitativen Therapien wie Ergotherapie, Klinische Psychologie und Neuropsychologie, Logopädie, Physiotherapie, Physikalische Therapie. Durch die Einbeziehung des klinischen Sozialdienstes, der alle somatischen Abteilungen des Hauses versorgt, in die Abteilung ist es in sehr engem Kontakt möglich, die Weiterversorgung der Patienten nach der stationären Behandlung zu organisieren, Hilfsmittelversorgungen kompetent und schnell durchzuführen und damit das Entlassungsmanagement zu verbessern. Die Station für fachübergreifende Frührehabilitation übernimmt Patienten aus allen Abteilungen des Hauses, bei denen nicht nur vorübergehende Einschränkungen von Funktionen, Aktivitäten und Partizipation bereits bestehen oder drohen und bei denen neben der erforderlichen akutmedizinischen Versorgung bereits rehabilitative Therapien eingesetzt werden müssen, auch wenn das Rehabilitationspotential zu diesem Zeitpunkt noch nicht in jedem Fall sicher eingeschätzt werden kann. Sie erfüllt damit den Auftrag zum frühestmöglichen Beginn der Rehabilitation, mit dem Ziel der Wiedererlangung von Selbständigkeit und Vermeidung von Hilfs- und Pflegebedürftigkeit. Zusätzlich versorgt das Institut das Rehazentrum Ingolstadt, das unter der Trägerschaft der Klinikum Margarita GmbH in einem Neubau am Klinikum eingerichtet wurde, mit Psychologen, Physiotherapeuten und Logopäden sowie die Abteilung des Geriatriezentrums Neuburg im gleichen Hause mit einer Logopädin. 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Das Institut für Physikalische und Rehabilitative Medizin gliedert sich in die Bereiche Ärztlicher Dienst, Ergotherapie, Klinische Psychologie und Neuropsychologie, Klinischer Sozialdienst, Logopädie, Physikalische Therapie und Physiotherapie. In Anbetracht der erheblich erweiterten Aufgaben wurde, um eine reibungslose Abstimmung zwischen den Kliniken, Rehaeinrichtungen und der Ambulanz und eine gleich bleibende Qualität zu gewährleisten, die Stelle einer Oberärztin für die Therapiekoordination geschaffen. Für das Jahr 2006 ist die Anschaffung M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 429 eines Terminierungsprogramms, das gleichzeitig nahtlose Informationen über Personaleinsatz und Raumauslastung gibt, geplant. Die therapeutischen Bereiche werden jeweils von einem Teamleiter geführt. Alle Teamleiter arbeiten intensiv mit der Leiterin Therapiekoordination zusammen. Alle Therapeuten arbeiten auch in den Institutsambulanzen, um einerseits zu ermöglichen, dass die Patienten ambulant vom selben Therapeuten behandelt werden können, den sie bereits aus der stationären Behandlung kennen, andererseits, um allen Therapeuten die Möglichkeit zu geben, Krankheitsbilder unterschiedlicher Bereiche zu behandeln und somit, trotz Spezialisierung, Einseitigkeit zu vermeiden und Anreize für Fortbildungen zu geben. Hauptaufgabe im vergangenen Jahr war es, die Zusammenarbeit mit den Rehaeinrichtungen aufzubauen und zu stabilisieren und dabei den gesteigerten Personalbedarf durch qualifizierte Therapeuten aufzustocken. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN • Ärztlicher Dienst: Chefärztin, Fachärztin für PMR, Fachärztin für Chirurgie, 1 Oberärztin, Fachärztin für PMR, Stellvertreterin der Chefärztin, 1 Oberärztin, Fachärztin für PMR, Therapiekoordination, 2 Assistenzärzte in Weiterbildung, 1 Fachärztin für PRM als Konsiliarärztin für die Spezielle Schmerztherapie • Ergotherapie 5,5 Planstellen, alle Mitarbeiter mit Zusatzqualifikationen, z. B. Bobath, Perfetti, Basale Stimulation, Wahrnehmungsförderung nach Sonderegger, Redressionsbehandlung, Schienenherstellung, • Logopädie 6 Planstellen, eine Mitarbeiterin ist vollschichtig auf den Stationen des Geriatriezentrums Neuburg, eine weitere Mitarbeiterin ist halbschichtig im Rehazentrum Ingolstadt eingesetzt, 4 Mitarbeiter mit Zusatzqualifikationen, z. B. Castillo-Morales, Kay Coombs, Dysphagie, Dysgrammatismus, • Klinische und Neuropsychologie Planstellen, 1 Mitarbeiterin halbschichtig im Rehazentrum Ingolstadt, leitender Diplompsychologe mit Zusatzqualifikationen „Psychologischer Psychotherapeut“ und Neuropsychologe (DGNP), 1 Diplompsychologe mit Zusatzqualifikation Neuropsychologe (DGNP), 1 Diplompsychologin ist in berufsbegleitender Weiterbildung Verhaltenstherapie • Klinischer Sozialdienst 6 Planstellen, sämtlich Diplomsozialpädagogen FH, ein Mitarbeiter ist vollschichtig auf den Stationen des Geriatriezentrums Neuburg eingesetzt, zwei verfügen über Zusatzqualifikationen in Familienberatung und Systemischer Beratung, ein Mitarbeiter absolviert berufsbegleitend den Master-Studiengang „Klinische Sozialarbeit“ 430 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 • Physikalische Therapie 10 Planstellen, 1 Praktikumsstelle, Leiter mit Zusatzqualifikation Akupunktur, Elektrotherapie, Lymphdrainage, Medizinische Trainingstherapie, alle Mitarbeiter mit Zusatzqualifikation Lymphdrainage, 3 Mitarbeiter mit Zusatzqualifikation Sportphysiotherapie, 2 Mitarbeiter mit der Zusatzqualifikation Medizinische Trainingstherapie, 2 Mitarbeiter im Einsatz in den Rehaeinrichtungen. • Physiotherapie 19 Planstellen, alle Mitarbeiter verfügen über unterschiedliche Zusatzqualifikationen, z. B. Manuelle Therapie, Osteopathie, McKenzie, Maitland, Hamilton, Mulligan, Sportphysiotherapie, Brügger, Bobath, PNF, Halliwick-Konzept, Medizinische Trainingstherapie, 7 Mitarbeiter sind vollschichtig im Einsatz in den Rehaeinrichtungen. 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Die Chefärztin verfügt über die dreijährige Weiterbildungsermächtigung zum Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie über die Ermächtigung zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Physikalische Therapie. 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Die Schüler der Berufsfachschule für Physiotherapie des Krankenhauszweckverbands erhalten ihre praktische Ausbildung in den Abteilungen des Klinikums. Für die Berufsfachschule für Ergotherapie steht das ganze Jahr über ein Praktikumsplatz zur Verfügung, der auch regelmäßig ausgelastet ist. Die Schüler der Fachschule für Logopädie behandeln in einem eigenen Gebäude der Schule ambulante Patienten des Klinikums. Mehrfach im Jahr erfolgten Hospitationen von ärztlichen Kollegen aus Abteilungen für fachübergreifende Frührehabilitation anderer Krankenhäuser und von Kollegen, die sich über das Berufsbild des Facharztes für PMR informieren wollten. Da die Abteilung in diesem Jahr auch mit medizinischen Trainingsgeräten ausgestattet wurde, erfolgte für den ärztlichen Dienst und die Mitarbeiter, die über die Qualifikation „Medizinische Trainingstherapie“ verfügen, eine mehrtätige Fortbildung mit Geräteeinweisung und Erstellung von Trainingskonzepten, die in einer kleinen Gruppe regelmäßig weitergeführt wird. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 431 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Die Chefärztin ist als Vorsitzende der „Bundesarbeitsgemeinschaft der Akutkrankenhäuser mit Abteilungen der fachübergreifenden Frührehabilitation“, im regelmäßigen Austausch mit den anderen Kliniken. In diesem Jahr wurde ein Projekt initiiert, das in Zusammenarbeit mit der DRG-Research Group der Universität Münster und dem InEK die tatsächlichen Kosten der fachübergreifenden Frührehabilitation im Akutkrankenhaus zu ermitteln versucht, um damit eine Möglichkeit zu bekommen, den tatsächlichen Aufwand im DRG-System abzubilden. Die Chefärztin ist Mitglied der Wissenschaftlichen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Balneologie und Medizinische Klimatologie e. V. (DGPMR). Der Ergebnisbericht der Methodengruppe „Frührehabilitation im Krankenhaus“, mit dem Titel „Frührehabilitation im Krankenhaus – Definition und Indikation“ wurde 2005 publiziert. Die Chefärztin ist auch ärztliche Leiterin der Berufsfachschule für Physiotherapie des KZVI und unterrichtet hier regelmäßig selbst. Im Jahr 2005 wurde eine mit den Schülern der Examensklasse eine Projektarbeit zum Thema „Multiple Sklerose“, durchgeführt. Weiter unterrichtet Dr. Berleth an der Berufsfachschule für Krankenpflege, eine Oberärztin unterrichtet an der Berufsfachschule für Ergotherapie. Die Chefärztin ist als Fachprüferin von der Bayerischen Landesärztekammer berufen. Workshop Dr. Berleth et al. auf dem Kongress der DGPMR 2005, München „Aktueller Stand der fachübergreifenden Frührehabilitation“. 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE LEISTUNGSSPEKTRUM Insgesamt wurden im Jahr 2005 326 Patienten stationär behandelt (DRG-Fälle und Anlage 3-Fälle), davon 293 Fälle auf der Frührehabilitationsstation, 33 Fälle auf externen Stationen. Für alle stationären Patienten des Hauses wurden in der Ergotherapie 6.080, in der Klinischen Psychologie und Neuropsychologie 5.813, in der Logopädie 6.380, in der Physikalischen Therapie 28.103 und in der Physiotherapie 68.048 Behandlungsleistungen erbracht. In den Institutsambulanzen konnten in der Ergotherapie 2.812, in der Logopädie 5.551, in der Klinischen und Neuropsychologie 499, in der Physikalischen Therapie 4.825 und in der Physiotherapie 9.931 Behandlungsleistungen abgerechnet werden. Es wurden insgesamt 412 ärztliche Konsile durchgeführt. 432 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 VERLEGUNGEN IN DAS INSTITUT PROZENTUAL NACH ABTEILUNGEN IM JAHR 2005: Externe Einrichtungen 5,26% Medizinische Klinik II Neurochirurgische Klinik 1,88% Chirurgische Klinik I 17,67% 37,22% Institut f. Anästhesie 7,52% Orthopädische Klinik 1,13% Institut f. Strahlentherapie 0,75% Psychiatrische Klinik 0,75% Medizinische Klinik I 7,14% In einigen Bereichen zeigt sich eine deutliche Abweichung gegenüber 2004, die aber lediglich die große Varianz der Frührehabilitation veranschaulicht. Das Institut versorgt alle Abteilungen des Hauses mit allen Formen moderner rehabilitativer Therapie. Dem ärztlichen Dienst obliegen Konsiliaruntersuchungen zur funktionellen Diagnostik, Festlegung des rehabilitativen Procedere, der Therapiesteuerung und der Planung der Übernahme der Patienten auf die Frührehabilitationsstation. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Anästhesie ist die Schmerztherapie, insbesondere durch Kombination mit physikalischen Maßnahmen, eine wesentliche Aufgabe, insbesondere auch für die Patienten der Palliativstation. AUFGABEN DER EINZELNEN BEREICHE: Ergotherapie Förderung der ADL, Selbsthilfetraining, kognitives Training, Feinmotoriktraining, Funktionelles Training, Belastungserprobung, Hilfsmittelberatung und -anpassung Logopädie Diagnostik und Behandlung von Sprach- und Sprechstörungen, Dysphagiediagnostik in Kooperation mit der HNO-Belegabteilung, radiologisch in Zusammenarbeit mit den Institut für interventionelle Radiologie und Dysphagietherapie, Stimulation des facio-oralen Trakts Klinische Psychologie Psychologische Betreuung vor belastenden Untersuchungen und Behandlungen, psychologische Unterstützung bei der Krankheits- und Traumaverarbeitung, Notfallpsychologische Krisenintervention, Psychoonkologische Betreuung, Verminderung von krankheitsfördernden Belastungs- und Stressfaktoren z. B. durch Entspannungsverfahren, Angehörigenbetreuung und -beratung Neuropsychologie Diagnostik mit allen gängigen Verfahren, z. B. TAP, Wiener Testsystem, Perimetrie, neuropsychologisches Funktionstraining, auch mit computergestützen Verfahren (REHACOM, Cogpack, Neurop) Mitarbeiterbezogene Aufgaben Supervision und Fortbildung, z. B. Gesprächsführung, Teambildung, Stressreduktion, Mobbingprävention, Begleitung von mitarbeiterbezogenen Projekten, z. B. „partnerschaftliches Verhalten“, „Jährliches Mitarbeitergespräch“ M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 433 Physikalische Therapie Aerosoltherapie, Elektrotherapie, z. B. TENS, Muskelstimulation, Lähmungsbehandlung, Entstauungstherapie, Hydrotherapie, Massage, Reflextherapien, Thermotherapie Physiotherapie Alle gängigen Behandlungsverfahren am Bewegungsapparat, wie Manuelle Therapie, Maitland, McKenzie, FBL, Dehntechniken, Medizinische Trainingstherapie, Neurophysiologische Behandlungsverfahren, z. B. Bobath, PNF, Locomotionstherapie, Krankengymnastik im Bewegungsbad SERVICEANGEBOTE Die Abteilung verfügt über Institutsambulanzen in den Bereichen Ergotherapie, Logopädie, Physikalische und Physiotherapie. Für die neuropsychologische Versorgung besteht ein Sondervertrag mit den Kostenträgern. Hierdurch besteht die Möglichkeit, die stationär behandelten Patienten, ggf. nach Abschluss einer Anschlussheilbehandlung, weiter zu behandeln und damit die Rehabilitationskette zu schließen. Am späten Nachmittag und Abend werden wöchentlich zweimal ambulante Rheumagruppen im Trockenen und im Bewegungsbad, einmal wöchentlich eine ambulante Gruppe für SHT-Patienten im Bewegungsbad nach dem HalliwickKonzept behandelt. Fitnessangebote für Rückengymnastik, allgemeine Fitness, Nordic Walking, Aqua Jogging. 434 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN DRG FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten DRG für die Abteilung: 199 Schlüssel B02 Bezeichnung Fälle Kraniotomie oder komplexe Wirbelsäulen-OP ohne Frührehabilitation, mit Strahlentherapie, weniger als 9 Bestrahlungen 30 B42 Frührehabilitation bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems bis 28 Tage 24 A11 Beatmung > 249 und < 500 Stunden 18 A13 Beatmung > 95 und < 250 Stunden 15 B44 A09 I42 I34 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems Beatmung > 499 und < 1000 Stunden Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-SkelettSystem und Bindegewebe Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe 7 7 7 6 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 5 B70 Schlaganfall, verstorben < 4 Tage nach Aufnahme 5 F11 Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine, Zweifacheingriff oder bei angeborenem Herzfehler, mit Reoperation oder invasiver Diagnostik 4 I09 Wirbelkörperfusion 4 I53 Eingriffe an der Wirbelsäule mit komplexem Eingriff 3 F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer an oberer Extremität und Zehen 3 Beatmung > 24 Stunden bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems mit F40 äußerst schweren Nebenerkrankungen oder Implantation eines Herzschrittmachers, 3 Zweikammersystem Z44 Multimodale Schmerztherapie 3 I49 Wirbelkörperfusion 3 B14 Mäßig komplexe Kraniotomie 2 F07 Amputation mit zusätzlichem Gefäßeingriff mit komplizierenden Prozeduren oder komplexer Operation 2 W01 Polytrauma mit Beatmung oder Kraniotomie 2 T60 Sepsis, verstorben < 8 Tage nach Aufnahme 2 I13 Komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk 2 A07 Beatmung > 999 und < 1800 Stunden 2 I03 I08 Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes mit komplizierender Diagnose oder Arthrodese Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit äußerst schweren Nebenerkrankungen M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 2 2 435 Schlüssel Bezeichnung Fälle Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark bei bösartiger Neubildung oder Eingriffe B03 bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie mit äußerst schweren 2 Nebenerkrankungen I68 I41 B07 E01 G02 B47 B68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren Nebenerkrankungen Revisionseingriffe, beidseitige Lobektomie und erweiterte Lungenresektionen Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit komplexem Eingriff oder komplizierender Diagnose Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen des Nervensystems Multiple Sklerose und zerebellare Ataxie, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere oder schwere CC 2 2 1 1 1 1 1 B79 Schädelfrakturen 1 A06 Beatmung > 1799 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne Polytrauma 1 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark außer bei bösartiger Neubildung, ohne B18 äußerst schwere oder schwere CC oder Revision eines Ventrikelshuntes oder Eingriffe bei zerebraler Lähmung, Muskeldystrophie oder Neuropathie, Alter < 19 1 Jahre oder schwere CC H14 Laparoskopische Cholezystektomie ohne mäßig komplexe Diagnose 1 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen, Alter > 65 Jahre oder schwere CC 1 R01 Lymphom und Leukämie mit großen OR-Prozeduren, mit äußerst schweren CC, ohne komplexe OR-Prozedur 1 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen, ohne K01 Frührehabilitation, ohne geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung, ohne 1 Gefäßeingriff, mit äußerst schweren CC I69 Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien 1 I58 Eingriffe am Weichteilgewebe ohne äußerst schwere oder schwere CC 1 I57 Mäßig komplexe Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk 1 I56 Eingriff 1 I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk 1 H60 Leberzirrhose und alkoholische Hepatitis ohne äußerst schwere CC 1 E42 436 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule ohne äußerst schwere CC, ohne komplexen Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 1 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN HAUPTDIAGNOSEN (ICD) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten ICD für die Abteilung: 201 Schlüssel Bezeichnung Fälle I63 Hirninfarkt 24 I61 Intrazerebrale Blutung 15 S06 Intrakranielle Verletzung 15 I60 Subarachnoidalblutung 14 D32 Gutartige Neubildung der Meningen 7 M51 Sonstige Bandscheibenschäden 6 M48 Sonstige Spondylopathien 6 M54 Rückenschmerzen 6 E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus [Typ-II-Diabetes] 5 I21 Akuter Herzinfarkt 5 I62 Sonstige nichttraumatische Gehirnblutung 5 C71 Bösartige Neubildung des Gehirns 4 I70 Atherosklerose 4 I25 Chronische ischämische Herzkrankheit 3 T84 M43 T82 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 3 3 3 R52 Schmerz 3 S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes 3 S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens 3 M16 Arthrose des Hüftgelenkes 2 G62 Polyneuropathien 2 S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes 2 G93 Krankheiten des Gehirns 2 S72 Fraktur des Femurs 2 K63 Krankheiten des Darmes 2 G91 Hydrozephalus 2 D33 Gutartige Neubildung des Gehirns und anderer Teile des Zentralnervensystems 2 G35 Multiple Sklerose 2 C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen Lokalisationen 2 M50 Bandscheibenschäden der Halswirbelsäule 2 M53 C16 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts nicht klassifiziert Bösartige Neubildung des Magens M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 2 2 437 Schlüssel Bezeichnung Fälle A41 Sonstige Sepsis 1 G95 Sonstige Krankheiten des Rückenmarkes 1 I20 Angina pectoris 1 C15 Bösartige Neubildung des Ösophagus 1 G61 Polyneuritis 1 D18 Hämangiom und Lymphangiom 1 G06 Intrakranielle und intraspinale Abszesse und Granulome 1 C92 Myeloische Leukämie 1 G04 Enzephalitis, Myelitis und Enzephalomyelitis 1 C34 Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge 1 D12 Gutartige Neubildung des Kolons, des Rektums, des Analkanals und des Anus 1 C85 Sonstige und nicht näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms 1 G45 Zerebrale transitorische ischämische Attacken und verwandte Syndrome 1 K81 Cholezystitis 1 T81 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert 1 S52 Fraktur des Unterarmes 1 AUFSTELLUNG DER HÄUFIGSTEN OPERATIONEN UND EINGRIFFE (OPS) FÜR DIE ABTEILUNG Gesamtzahl aller erbrachten OPS für die Abteilung: 3.913 Schlüssel Fälle 3-200 Native Computertomographie des Schädels 403 8-854 Hämodialyse 240 8-831 Legen, Wechsel und Entfernung eines Katheters in zentralvenöse Gefäße 171 8-650 Elektrotherapie 130 1-620 Diagnostische Tracheobronchoskopie 106 3-220 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel 104 8-522 Hochvoltstrahlentherapie 103 9-404 Neuropsychologische Therapie 102 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung 101 8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation 91 8-930 Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf 84 8-800 Bluttransfusionen 76 3-009 Sonographie des Abdomens 70 8-931 438 Bezeichnung Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des zentralen Venendruckes 66 5-010 Schädeleröffnung über die Kalotte 63 8-701 Einfache endotracheale Intubation 62 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 Schlüssel Bezeichnung Fälle 9-401 Psychosoziale Interventionen 60 3-245 Virtuelle CT-Angiographie 55 8-921 Monitoring mittels evozierter Potentiale 53 8-550 Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung 50 5-984 Mikrochirurgische Technik 47 8-559 Andere Frührehabilitation 44 3-225 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 41 3-222 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel 37 8-836 Perkutan-transluminale Gefäßintervention 33 3-203 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 32 8-561 Funktionsorientierte physikalische Therapie 31 5-393 Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen 30 1-632 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie 29 8-390 Lagerungsbehandlung 29 5-832 Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der Wirbelsäule 28 8-918 Multimodale Schmerztherapie 26 5-022 Inzision am Liquorsystem 26 8-810 Transfusion von Plasma und Plasmabestandteilen und gentechnisch hergestellten Plasmaproteinen 25 5-787 Entfernung von Osteosynthesematerial 25 5-983 Reoperation 24 5-541 Laparotomie und Eröffnung des Retroperitoneums 23 3-820 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel 23 3-600 Arteriographie der intrakraniellen Gefäße 23 5-013 Inzision von Gehirn und Hirnhäuten 22 5-893 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut 21 3-705 Szintigraphie des Muskel-Skelettsystems 21 5-864 Amputation und Exartikulation untere Extremität 20 5-032 Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis 19 5-015 Exzision und Destruktion von erkranktem intrakraniellem Gewebe 19 1-273 Rechtsherz-Katheteruntersuchung 19 8-551 Frührehabilitation 19 5-399 Andere Operationen an Blutgefäßen 18 5-930 Art des Transplantates 17 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 439 3.5. PLANBETTEN Stand zum 31.12.2005: 21 Planbetten, 26 belegbare Betten, wegen des steigenden Bedarfs für die Frührehabilitation soll bis zum 1. April 2006 auf 31 Betten erweitert werden. 4. TECHNISCHE AUSSTATTUNG Die Abteilung verfügt über alle erforderlichen Therapiegeräte, die regelmäßig gewartet werden, in jedem Jahr werden Ersatzbeschaffungen durchgeführt. Zusätzlich konnten in diesem Jahr sechs Geräte für die Medizinische Trainingstherapie beschafft werden. Alle sind mit einem Speicherchip ausgestattet, die nach einem erstellten Trainingsplan die Geräte so steuern, dass der Patient sich nicht überbelasten und sein erlaubtes Bewegungsausmaß nicht überschreiten kann. 5. 5.1. QUALITÄTSSICHERUNG STRUKTUREN & ORGANISATION Tägliche Mittagsbesprechungen mit den ärztlichen Kollegen erleichtern die aktuelle Organisation der Klinik und dienen der Besprechung von Problemfällen. Werktäglich führt die Chefärztin oder deren Vertreterin Visiten auf den Intensivstationen durch, bespricht mögliche frührehabilitative Anwendungen und legt den Zeitpunkt eventueller Übernahmen fest. 5.2. METHODEN & DEFINIERTE VERFAHREN Verfahren zur Aufnahme von Patienten: Wenn ein Patient einer anderen Abteilung zur Frührehabilitation übernommen werden soll, stellt diese eine Konsilanforderung aus. Die Konsilien werden von der Chefärztin oder ihrer Vertreterin durchgeführt und beurteilen, ob eine Indikation zur Frührehabilitation besteht, welche Faktoren ggf. entgegenstehen, oder ob der Patient bereits in einem Zustand ist, in dem eine Anschlussheilbehandlung oder Geriatrische Rehabilitation möglich ist. Ist die Indikation korrekt, wird der Patient auf eine Warteliste gesetzt und schnellstmöglich übernommen. 440 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3. 5.3.1. 5.3.1.1. PROZESSE PATIENTENVERSORGUNG ALLGEMEINE INFORMATIONEN Bereits vor 2005 wurden folgende Prozesse implementiert: Auf der Station erfolgt die Leitung des Frührehabilitationsprozesses mit hohem Standard und die Vermeidung bzw. Früherkennung von Komplikationen. Tägliche Visiten durch die Assistenzärzte, zweimal wöchentlich Visite durch die Chefärztin und die Oberärztin. Einmal wöchentliche Teambesprechung der Station mit umfassender Information des gesamten multidisziplinären Teams, Planung und Steuerung des Behandlungsablaufs, Diskussion der Behandlungsergebnisse. Im Gesamthaus ist die indikationsorientierte Verabreichung von Therapieformen zur raschen Stabilisierung der Patienten und zum Erzielen einer ökonomischen Verweildauer. 5.3.1.2. PROJEKTE IN 2005 Dokumentationsbogen Wegen häufiger Rückfragen des MdK wurde ein Dokumentationsbogen für die Teambesprechung eingeführt. Jeder Therapeut benennt für seinen Patienten das Erreichte und das Therapieziel für die nächste Woche, die Aussagen werden in Stichworten protokolliert, so dass sich bei Abschluss der Behandlung ein eindeutiges Verlaufsprotokoll ergibt. Aufnahmegespräch Um möglichst umfangreiche Informationen über den Patienten zu erhalten, treffen sich am Tag nach der Aufnahme die behandelnden Ärzte und Therapeuten, legen das globale Therapieziel und den Therapieplan fest 5.3.2. 5.3.2.1. MITARBEITER ALLGEMEINE INFORMATIONEN Neue Mitarbeiter sollen schnell und sicher in die Abteilung integriert werden und in der Lage sein, die erforderlichen Dienstaufgaben mit hohem Standard zu erfüllen. Zusätzlich soll das Grundprinzip eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes vermittelt und der sich daraus ergebende Umgang mit Patienten und Kollegen vermittelt werden. Im ärztlichen Bereich werden neue Mitarbeiter von einem Kollegen durch das gesamte Haus geführt, und dabei den anderen Abteilungen vorgestellt. Sie informieren sich im Transfusionshandbuch, bestätigen dies durch Unterschrift und erhalten bestehende Dienstanweisungen zur Kenntnis. In den Therapiebereichen erhält jeder neue Mitarbeiter einen „Paten“, der ihm hilft, sich im Haus zu orientieren. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 441 Allen Mitarbeitern werden fünf Arbeitstage zur externen Fortbildung gewährt, externe Fortbildungen werden nach Wichtigkeit für das Institut und nach Einsatz des Mitarbeiters auch bezuschusst. Einmal im Monat wird eine fachübergreifende Teamfortbildung durchgeführt, bei der über ein allgemein interessierendes Thema berichtet wird. Häufig werden Mitarbeiter anderer Abteilungen als Referenten gewonnen. In der anschließenden Besprechung werden die Mitarbeiter über Entscheidungen der Geschäftsleitung informiert und haben Gelegenheit zu intensiver Diskussion. 5.3.2.2. PROJEKTE IN 2005 Durch die Schaffung einer Oberarztstelle zur Therapiekoordination soll die terminliche und inhaltliche Abstimmung zwischen stationärer Versorgung, Ambulanz und Rehaeinrichtungen optimiert werden. 5.3.3. 5.3.3.1. SICHERHEIT & UMWELT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Verordnung von Therapieformen durch den Stationsarzt der jeweiligen Abteilung mit Diagnose, Therapiehäufigkeit und Behandlungsrisiken, dadurch Überprüfung der Indikation und Vermeidung und Fehlbehandlungen gesichert. Regelmäßige Kommunikation mit den Chefärzten der Abteilungen, Information der Stationsärzte anderer Abteilungen bei Konsilen. 5.3.3.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. 5.3.4. 5.3.4.1. DATENSCHUTZ & DATENSICHERHEIT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Alle Mitarbeiter haben über PCs einen Zugang zu den hausinternen Anwendungen, Intranet und Internet. Jeder Mitarbeiter verfügt über ein persönliches Passwort, die Berechtigung für die Anwendungen wird von der EDV nach Rücksprache mit der Chefärztin geregelt. Für alle Mitarbeiter gilt die im Hause gültige Richtlinie für den Datenschutz und die Internetbenutzung. Eine Datenweitergabe an Dritte erfolgt nur nach entsprechender Genehmigung durch die Chefärztin oder ihre Vertreterin. 5.3.4.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. 442 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.5. 5.3.5.1. ORGANISATION, FÜHREN & LEITEN ALLGEMEINE INFORMATIONEN Dienstpläne werden von den Teamleitern der entsprechenden Bereiche nach Abstimmung mit der Therapiekoordinatorin erstellt. Die Therapiedokumentation erfolgt auf einem Blatt in der Patientenakte, auf dem wesentliche Veränderungen und Informationen für Arzt und Pflege festgehalten werden. Dieses Blatt wird dem Patienten zu jeder Behandlung mitgegeben, so dass die Therapie lückenlos nachvollzogen werden kann. Die Leistungserfassung erfolgt durch die Sekretärin der jeweiligen Therapieleitstelle anhand der Behandlerlisten. 5.3.5.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. 5.3.6. 5.3.6.1. EXTERNE BEZIEHUNGEN & NETZWERKE ALLGEMEINE INFORMATIONEN Es bestehen enge Beziehungen mit zahlreichen Rehabilitationskliniken, häufig auch persönliche Kontakte zwischen Ärzten und Therapeuten, die sich u. a. auch in gemeinsamen Fortbildungen äußern. Bei Etablierung der Rehaeinrichtungen wurden wöchentliche Gespräche zur Abstimmung geführt, nach weitgehendem Abbau von Problemen werden diese nun nach Bedarf geführt. In der wöchentlichen Teambesprechung wird auch baldmöglichst festgelegt, wann der Patient in eine weiterführende Einrichtung verlegt werden kann und welche Einrichtung gewählt werden soll. Verzögerungen ergeben sich lediglich dadurch, dass die Kostenübernahmeerklärung des Kostenträgers nicht rechtzeitig eintrifft bzw. die Verlegung durch Ablehnung der Kostenübernahme mit folgendem Widerspruch erschwert wird. Jeder Patient erhält am Entlassungstag den kompletten Arztbrief sowie Röntgenund NMR-Bilder, damit die weiterbehandelnden Kollegen über den bisherigen Verlauf informiert sind. Bei Entlassung aus der weiterführenden Rehabilitation erhält das Institut eine Kopie des Entlassungsbriefs, so dass der jeweilig betreuende Arzt über das Rehabilitationsergebnis unterrichtet ist und eventuell erforderliche weitere Maßnahmen koordiniert werden können. 5.3.6.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 443 5.3.7. 5.3.7.1. EXTERNE QUALITÄTSSICHERUNG, VERGLEICHE & BENCHMARKING ALLGEMEINE INFORMATIONEN Externe Qualitätssicherungsmaßnahmen wurden noch nicht durchgeführt, es erfolgen aber regelmäßige Vergleiche der 16 Einrichtungen der Bundesarbeitsgemeinschaft in Bezug auf Diagnosehäufigkeiten, Therapiehäufigkeit und Verweildauern. 5.3.7.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. 5.3.8. 5.3.8.1. CONTROLLING, INVESTITIONS- & FINANZMANAGEMENT ALLGEMEINE INFORMATIONEN Vom Controlling werden monatlich Leistungszahlen der Therapiebereiche an die Chefärztin übermittelt. Gleichzeitig wird ermittelt, wie hoch die Zahl der tatsächlich durchgeführten Therapien im Verhältnis zu den angeforderten ist. Weiterhin war die Anzahl stornierter Therapien zu hoch. Ursächlich waren organisatorische Fehlsteuerungen des Hol- und Bringedienstes, zu geringe Rücksicht der Fachabteilungen auf bereits vergebene Therapietermine, Priorat der Diagnostik vor der Therapie. Durch die Einführung eines zentralen Logistikprogramms durch die Pflege im kommenden Jahr soll eine Verbesserung erreicht werden. 5.3.8.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. 5.3.9. 5.3.9.1. EINKAUFSMANAGEMENT & LOGISTIK ALLGEMEINE INFORMATIONEN Das Einkaufsmanagement erfolgt zentral, vor fachspezifischen Bestellungen prüft die Abteilung den günstigsten und adäquaten Anbieter und schlägt diesen der Zentralabteilung vor. 5.3.9.2. PROJEKTE IN 2005 Keine neuen Projekte in 2005. 6. WEITERGEHENDE INFORMATIONEN Das Institut ist im Internet unter www.klinikum-ingolstadt.de vertreten. 444 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 7. SCHLÜSSELERGEBNISSE Trotz vorübergehender personeller Engpässe konnten durch permanente Motivation der therapeutischen Mitarbeiter und intensive Zusammenarbeit aller die Leistungszahlen in den Ambulanzen erheblich gesteigert werden 8. ZUSAMMENFASSUNG & AUSBLICK Das Fortbestehen der Frührehabilitation im Akutkrankenhaus ist weiterhin gefährdet. Durch ein Evaluationsprojekt der Kliniken der BAG mit der DRG-Research-Group der Universität Münster in Kommunikation mit dem InEK sollte es aber gelingen, die tatsächlichen Kosten der Frührehabilitation abzubilden und somit die Abbildung im DRG-System zu verbessern. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 445 VII-XIII INSTITUT FÜR LABORATORIUMSMEDIZIN 1. Vorwort ........................................................................................................................ 448 2. Verfasser ...................................................................................................................... 448 3. Basisinformationen................................................................................................ 449 3.1. Inhalte, Auftrag & Ziele ........................................................................................ 449 3.2. Organisationsstrukturen, Leitung & Zuständigkeiten.......................... 451 3.3. Personal ....................................................................................................................... 452 3.3.1. Stellenplan & Qualifikationen ........................................................................... 452 3.3.2. Weiterbildungsermächtigung ......................................................................... 454 3.3.3. Traineeprogramme, Praktika & Hospitationen ........................................ 455 3.3.4. Lehre, Forschung & Entwicklung .................................................................... 455 3.4. Leistungsspektrum, Schwerpunkte & Serviceangebote ..................... 457 3.5. Planbetten ................................................................................................................. 461 4. Technische Ausstattung ..................................................................................... 461 5. Qualitätssicherung ................................................................................................ 463 5.1. Strukturen & Organisation ................................................................................. 463 5.2. Methoden & definierte Verfahren .................................................................. 463 5.3. Prozesse ...................................................................................................................... 463 5.3.1. Patientenversorgung............................................................................................ 464 5.3.1.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 464 5.3.1.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 464 5.3.1.2.1. Einführung der Thrombelastometrie (ROTEM©)..................................... 464 5.3.1.2.2. Erhöhte Frequenz der Spezialanalytik ......................................................... 465 5.3.1.2.3. Beschleunigte MRSA-Diagnostik .................................................................... 466 5.3.1.2.4. Einführung eines Labor-Informationssystems im Bereich der Mikrobiologie ........................................................................................................... 466 446 5.3.2. Mitarbeiter ................................................................................................................. 467 5.3.2.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 467 5.3.2.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 467 5.3.2.2.1. Internes Jahresfortbildungsprogramm ....................................................... 467 5.3.3. Sicherheit & Umwelt ............................................................................................. 468 5.3.3.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 468 5.3.3.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 468 5.3.4. Datenschutz & Datensicherheit ...................................................................... 468 5.3.4.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 469 5.3.4.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 469 5.3.5. Organisation, Führen & Leiten ......................................................................... 469 5.3.5.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 469 5.3.5.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 470 5.3.5.2.1. Online-Beauftragung für Versandleistungen an Fremdlabore ........ 470 5.3.6. Externe Beziehungen & Netzwerke ............................................................... 471 5.3.6.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 471 5.3.6.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 472 5.3.6.2.1. EDV-gestützte Blutzuckerorganisation im Klinikum ............................. 472 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 5.3.7. Externe Qualitätssicherung, Vergleiche & Benchmarking.................. 473 5.3.7.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 473 5.3.7.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 473 5.3.7.2.1. Personalkennzahlen im ärztlichen Dienst .................................................. 473 5.3.8. Controlling, Investitions- & Finanzmanagement .................................... 474 5.3.8.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 474 5.3.8.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 476 5.3.9. Einkaufsmanagement & Logistik .................................................................... 476 5.3.9.1. Allgemeine Informationen ................................................................................ 476 5.3.9.2. Projekte in 2005....................................................................................................... 476 6. Weitergehende Informationen........................................................................ 476 7. Schlüsselergebnisse .............................................................................................. 478 8. Zusammenfassung & Ausblick......................................................................... 478 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 447 1. VORWORT Der Qualitätsbericht ist für das Institut für Laboratoriumsmedizin ein Instrument, sich gegenüber den weiteren Fachabteilungen des Klinikums darzustellen. Er dient der zusammenfassenden Darstellung der innerbetrieblichen Abläufe zur Qualitätssicherung und zur Optimierung des Dienstleistungsauftrages. Im Jahre 2004/2005 hat die Leitung des Instituts ein Qualitätsmanagementsystem eingerichtet, mit dem Ziel der ständigen Verbesserung und der Realisierung des „Null-Fehler-Ansatzes“ und sich zu dessen Verwirklichung, Aufrechterhaltung und Verbesserung verpflichtet. Durch die Bekanntmachung der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele sowie der Darlegung des QM-Systems und der gesamten QM-Dokumentation gibt die Leitung des Instituts allen Mitarbeitern verbindliche Vorgaben zu den Tätigkeiten und Abläufen im Institut. Unternehmensprozesse werden transparent gestaltet, Prozessziele und Kennzahlen definiert und Erfolge messbar gemacht. Am 18. April 2005 wurde das Institut für gemäß den Normen DIN EN ISO 15189 implizit der DIN ISO EN 9001:2000 und der DIN ISO/IEC 17025 für alle seine Tätigkeitsbereiche durch den Deutschen Akkreditierungsrat im Sinne eines Kompetenznachweises akkreditiert. Inhaltlich betrifft diese Akkreditierung die Klinische Chemie, die Mikrobiologie und die Transfusionsmedizin. Die gesamte Point-of-Care-Diagnostik, soweit sie vom Labor vertreten wird (Blutzucker- und Blutgasanalytik), wurde erstmalig in Deutschland akkreditiert. Ebenso ist es gelungen, die laboreigenen Prozesse der Eigenblutspende akkreditieren zu lassen. Hinzu kommt die Akkreditierung als gesetzliche Voraussetzung zur mikrobiologischen Trinkwasseruntersuchung nach DIN ISO/IEC 17025. Als wesentliche Neuerungen im Jahr 2005 können festgehalten werden: Mit Beginn des Jahres 2005 übernahm das Institut neben der bestehenden Transfusionsverantwortlichkeit zusätzlich die Aufgaben in der Krankenhaushygiene und stellt den hygieneverantwortlichen Arzt mit der Übernahme der Hygienefachkräfte für das gesamte Klinikum. 2. VERFASSER Prof. Dr. med. Johannes Aufenanger Oberarzt Dr. med. Wolfgang Blobner 448 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3. 3.1. BASISINFORMATIONEN INHALTE, AUFTRAG & ZIELE Die Geschäftstätigkeiten des Instituts für Laboratoriumsmedizin im Klinikum Ingolstadt basieren • auf der Ermittlung, Bewusstmachung und Umsetzung der Kundenforderungen und -erwartungen an Leistungsangebot, Befundübermittlung und medizinische Beratung im Interesse des Patientenwohls • auf der Einhaltung gesetzlicher Forderungen und Forderungen der zugrunde liegenden Normen, um die Zuverlässigkeit der Ergebnisse zu sichern • auf dem verantwortlichen Umgang mit biologischen Materialien zum Schutz vor Infektionen/Kontaminationen • auf der Umsetzung berufsrechtlicher Forderungen, die Gesundheitsrisiken des Personals im Umgang mit Gefahrstoffen chemischer und biologischer Herkunft zu minimieren • auf der Beachtung berechtigter Interessen der Mitarbeiter hinsichtlich eines befriedigenden Aufgabenbereichs und der persönlichen Entwicklung • auf der Pflege der sicheren und andauernden Geschäftsbeziehung zu den Lieferanten des Instituts für Laboratoriumsmedizin im gegenseitigen Interesse einer qualitätsbasierten Partnerschaft • auf den wirtschaftlichen Interessen nach ausgewogenen Ergebnissen der Investitionen, nicht zuletzt zur Sicherung der Arbeitsplätze. Das Institut für Laboratoriumsmedizin versorgt als zentrale Einrichtung das Klinikum Ingolstadt mit einem Spektrum laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen, die für die optimale Versorgung der Patienten notwendig und wirtschaftlich zu erbringen sind. Das Untersuchungsspektrum und die angewandten Methoden werden ständig aktualisiert und dem modernsten Stand angepasst. Das Leistungsspektrum umfasst alle relevanten Gebiete moderner Labordiagnostik: Endokrinologie, Immunologie, Toxikologie, Virusserologie, Mikrobiologie, Klinische Chemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Immunhämatologie und Molekularbiologie. Der Versorgungsauftrag des Instituts umfasst die 24-stündige stationäre und ambulante Vollversorgung des Klinikums an sieben Tagen in der Woche. Darüber hinaus werden drei weitere lokale Kliniken sowie das Pflegeheim umfassend mit labormedizinischen Leistungen versorgt. Des Weiteren werden laborärztliche Untersuchungen des Personalarztes ebenso wie die krankenhaushygienischen mikrobiologischen Untersuchungen durchgeführt. Im Bereich der Transfusionsmedizin versorgt das Institut neben dem Klinikum weitere Einrichtungen in Ingolstadt mit immunhämatologischen Leistungen und Blutprodukten. Die Organisation und Qualitätssicherung der POC-Diagnostik (Blutzucker-, Blutgasanalytik) des gesamten Hauses ist in der Verantwortung des Instituts. Das Institut unterstützt mit seinen methodischen und personellen Möglichkeiten in Kooperation auch andere Abteilungen des Hauses und sieht sich zunehmend M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 449 als Dienstleister der bettenführenden Abteilungen. Insbesondere infolge der Einführung der DRGs ist eine schnelle und effiziente Diagnostik erforderlich, um zügig eine adäquate Therapie einzuleiten, die Liegezeiten gering zu halten und damit die Gesamtwirtschaftlichkeit des Klinikums zu unterstützen. Bei der Betreuung neuer Krankheitsbilder bzw. bei wechselnden Anforderungen/Spezialisierungen muss hierauf schnell reagiert werden können. In diesem Zusammenhang werden folgende Dienstleistungen realisiert: • Der am Krankenbett tätige Arzt wird bei Diagnose, Krankheitsüberwachung und Therapie durch zuverlässige und schnell verfügbare Laborbefunde sowie durch Beratung bei Indikationsstellung und Interpretation unterstützt. • Außerhalb der regulären Dienstzeiten ist ein für die Krankenversorgung notwendiges und ausreichendes Analysenspektrum rasch verfügbar; die Vergleichbarkeit von Routine- und Notfallbefunden ist gewährleistet. • Es wird versucht, redundante, nicht indizierte oder bei ungeeignetem Untersuchungsmaterial Untersuchungen ohne Aussagewert zu unterbinden. Hierzu sind im digitalen Anforderungssystem für Laborleistungen Sperrvermerke eingerichtet. • Analytische Methoden werden ständig evaluiert und verbessert. • Das Spektrum der angebotenen Untersuchungen wird auf dem aktuellem Stand von Wissenschaft und Technik gehalten, indem überholte Untersuchungen eliminiert und bedeutsam gewordene, neue Untersuchungsmethoden eingeführt werden • Die Stationen werden durch die Erfassung und das Berichten laborrelevanter Nebendiagnosen mit Hilfe eines im Labor eingerichteten digitalen DRG-Assistenten unterstützt. • Die Menge des zu entnehmenden Blutes wird durch Einführung neuer Technologien minimiert, um den iatrogenen Blutverlust durch Probenentnahmen für die Labordiagnostik so gering wie möglich zu halten. • Große Anstrengungen werden unternommen, die Kosten für das Klinikum durch wirtschaftliche Arbeitsweise ohne Einschränkung der Qualität der Labordiagnostik zu minimieren. • Wissenschaftliche Tätigkeiten im Bereich der Kliniken und der anderen Institute des Klinikums werden unterstützt. 450 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.2. ORGANISATIONSSTRUKTUREN, LEITUNG & ZUSTÄNDIGKEITEN Das Institut gliedert sich in drei große Laborbereiche: • Klinische Chemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Infektionsserologie, Endokrinologie, Toxikologie, Immunologie, Point-of-Care Diagnostik • Mikrobiologie und Hygiene • Immunhämatologie und Blutdepot (mit Eigenblutspende) Der Institutsleiter leitet das Institut fachlich und organisatorisch. Er trägt die ärztliche Verantwortung für die Krankenversorgung durch das Institut, entscheidet über die zugewiesenen Finanzmittel, ist zur Wahrnehmung einer umfassenden Managementfunktion und zu einer kooperativen Führung der Mitarbeiter verpflichtet und ist Fachvorgesetzter gegenüber den Ärzten und dem gesamten weiteren Personal des Instituts. Er hat Aufgaben in der Lehre wahrzunehmen. Der Institutsleiter ist Facharzt für Laboratoriumsmedizin und hat die Anerkennung als Klinischer Chemiker. Er besitzt die Fachkunde im Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen (in-vitro Diagnostik). Der Institutsleiter delegiert die Durchführung der technischen Laborabläufe an die Laborleiter und Gruppenleiter. Der stellvertretende Institutsleiter (Oberarzt) ist ständiger Vertreter des Institutsleiters, ist ihm gegenüber berichtspflichtig und organisatorisch sowie fachlich unterstellt. Der stellvertretende Institutsleiter setzt den Arbeitsablaufplan im Einvernehmen mit dem Institutsleiter fest. Er unterstützt ihn bei allen Managementaufgaben und bei der Befundung von Laborergebnissen. Er analysiert Funktionsstörungen methodischer und technischer Art und erprobt neue Geräte und Methoden. Er beteiligt sich aktiv an der Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter des Instituts. Der stellvertretende Institutsleiter ist Oberarzt und Facharzt für Laboratoriumsmedizin. M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 451 LABORLEITER UND GRUPPENLEITERINNEN Die Laborleiter (Oberarzt, Facharzt, Klinische(r) Chemiker/in) leiten die jeweiligen Fachbereiche des Instituts (Klinische Chemie, Mikrobiologie und Transfusionsmedizin) fachlich und organisatorisch. Sie sind dem Institutsleiter und seinem Stellvertreter gegenüber berichtspflichtig sowie organisatorisch und fachlich unterstellt. Die Laborleiter vertreten sich gegenseitig entsprechend ihrer fachlichen Kompetenz. Erforderlichenfalls übernimmt der Institutsleiter die jeweilige Vertretung. Die Gruppenleiterinnen benennen bei Abwesenheit eine Vertreterin entsprechend der fachlichen Kompetenz. 3.3. 3.3.1. PERSONAL STELLENPLAN & QUALIFIKATIONEN Die Organisationsstruktur des Instituts für Laboratoriumsmedizin ist in dem beigefügten Organigramm dargestellt. 452 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 ORGANISATIONSSTRUKTUR DES INSTITUTS FÜR LABORATORIUMSMEDIZIN IL Sekretariat Frau E. Lanzhammer Chefsekretärin IL Institusleitung Prof. Dr. med. J. Aufenanger Chefarzt Direktor und Institutsleiter Arzt für Laboratoriumsmedizin Klinischer Chemiker Diplom-Biologe ILA Dr. med. W. Blobner stellv. Institutsleiter Arzt für Laboratoriumsmedizin IL Abrechnung / Statistik Frau K. Valenta Vertretung Chefsekretariat ILDV Funktionsbereich Labor-DV-System Frau Dr. R. Schmidt klin. Chemikerin i.A. ILQS Funktionsbereich Qualitätsmanagement Dr. W. Blobner (QMB) Frau H. Schneider (QB) Frau R. Bach (QB) ILLH Funktionsbereich Logistik Laborhelfer Reinigungsdienst ILA Laborleitung klinische Chemie & Transfusionsmedizin Dr. med. W. Blobner Oberarzt Arzt für Laboratoriumsmedizin Transfusions verantwortlicher ILA Laborleitung Mikrobiologie Dr. med. M. Friedrich Oberarzt Arzt für Laboratoriumsmedizin Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie ILH Leitung Krankenhaushygiene Prof. Dr. J. Aufenanger ILAM Funktionsbereich Med. Mikrobiologie Infektionsserologie Hygiene Dr. M. Friedrich ILAC Funktionsbereich klinische Chemie Spezialdiagnostik Frau Dr. R. Schmidt Dr. W. Blobner ILAH Funktionsbereich Hämatologie Gerinnung Blutdepot Dr. W. Blobner ILAM Funktionsbereich Med. Mikrobiologie Infektionsserologie Hygiene Dr. M. Friedrich ILTC Gruppenleiterin Frau E. Bitterwolf Frau B. Maier Frau S. Forberger MTA ILTH Gruppenleiterin Frau S. Senck Blutdepot Frau R. Usselmann, MTA Hämatologie ILTM Gruppenleiterin Frau I. Hallmen kommissarisch MTA ILTC MT-Dienst MTA in eingeschränkter Rotation ILTH MT-Dienst MTA in eingeschränkter Rotation ILTM MT-Dienst MTA in eingeschränkter Rotation M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 453 STELLENPLAN ZUM 31.12.2005 Stellenschlüssel des ärztlichen Dienstes • 1,0 Institutsleiter (Direktor) Facharzt für Laboratoriumsmedizin und Klinischer Chemiker, Dipl. Biologe • 1,0 Stellvertreter des Institutsleiters FA für Laboratoriumsmedizin (Klin. Chemie, Blutdepot, Qualitätsmanagement) • 1,0 Oberarzt FA für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie FA für Laboratoriumsmedizin (Mikrobiologie) Stellenschlüssel des nichtärztlichen Bereichs • 1,00 Chemikerin (in Weiterbildung zur Klinischen Chemikerin) • 28,45 MTLA (mit Teilzeitstellen) • 1,75 Arzthelfer(innen) • 1,20 Qualitätssicherung • 1,00 Abrechnung und Logistik • 1,00 Chefarztsekretärin • 2,00 Laborhelfer (Reinigungspersonal) • 2,75 Hygienefachkräfte (neu) ZUM 31.12. 2005 Soll 42,40 / Ist 40,30 3.3.2. WEITERBILDUNGSERMÄCHTIGUNG Der Institutsleiter hat die Weiterbildungsermächtigung für das Fach Laboratoriumsmedizin im Umfang von 3,5 Jahren: • Klinische Chemie: 1 Jahr • Immunologie und Transfusionsmedizin: 1 Jahr • Mikrobiologie: 0,5 Jahr • Auffüllen auf insgesamt 3,5 Jahre mit den drei oben genannten Bereichen, davon Mikrobiologie maximal weitere 0,5 Jahre. Fakultativ aus dem Bereich Klinische Chemie und Immunologie: 1 Jahr. Für das Fach Klinische Chemie zur Anerkennung zum Klinischen Chemiker liegt die volle Weiterbildungsermächtigung von 5 Jahren vor. Der Institutsleiter ist zur Vermittlung des Fachkundenachweises Laboratoriumsmedizin für die einzelnen Facharztgebiete autorisiert. 454 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.3.3. TRAINEEPROGRAMME, PRAKTIKA & HOSPITATIONEN Das Institut führt das halbjährige Pflichtpraktikum für die MTLA-Schüler des Berufsbildungszentrums Ingolstadt (2005 insgesamt 72 Schüler) durch. Das Praktikum wird von einer Mentorin (MTLA des Labors) gestaltet, betreut und für die einzelnen Schüler bewertet. Das Institut beteiligt sich am Berufsfindungspraktikum der Ingolstädter Schulen mit ca. zehn Praktika pro Jahr. Die Betreuung der Praktikanten erfolgt ebenfalls durch eine MTLA des Labors (Mentorenschaft). Ferner wird die Anerkennungszeit zum Erwerb der Fachkunde Laboratoriumsmedizin für die einzelnen Facharztgebiete gemäß Weiterbildungsordnung vermittelt. Für Studenten anderer Fachgebiete (Biologie, Chemie etc.) führt das Institut studienbegleitende Praktika von vier bis sechs Wochen Dauer durch (ein Praktikum im Berichtsjahr). Das Institut ist beteiligt an der regelmäßigen Ausbildung von Studenten aus Oradea (Rumänien) im Fach Laboratoriumsmedizin und Mikrobiologie. 3.3.4. LEHRE, FORSCHUNG & ENTWICKLUNG Das akademische Personal des Instituts übernimmt wesentliche Teile (mehr als 300 Stunden/Jahr) der theoretischen Ausbildung der MTLA-Schüler (aktuell 72 Schüler) am Medizinischen Schulzentrum/Berufsbildungszentrum Ingolstadt. Von den Mitarbeitern des Instituts werden die MTLA-Schüler während der halbjährigen praktischen Laborausbildung betreut. Der Institutsleiter und die Mitarbeiter sind in verschiedenen Fachverbänden und Gesellschaften tätig: • Vereinte Deutsche Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie (DGKL) (Institutsleiter und stellvertretender Institutsleiter) • im geschäftsführenden Vorstand des Berufsverbandes Deutscher Laborärzte (BDL) (Institutsleiter) • Vorstandsvorsitzender der Sektion Klinikbereich des BDL (Institutsleiter) • Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (Leiter Mikrobiologie) • Institut für Qualitätsmanagement in medizinischen Laboratorien (INQUAM e. V. ) (Institutsleiter) • Deutsche Gesellschaft für Atheroskleroseforschung (Institutsleiter) • Lenkungsausschuss der deutschen Akkreditierungsstelle Chemie DACH (Institutsleiter) • Assessor der European Foundation for Quality Management (EFQM) (Institutsleiter) • Auditor für Committed to Excellence der EFQM (Institutsleiter) • Mitglied im Prüfungsausschuss der Bayerischen Landesärztekammer für das Fachgebiet Laboratoriumsmedizin (Institutsleiter) • Wissenschaftlicher Berater des Instituts für Bioanalytik der Vereinten M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 455 Deutschen Gesellschaft für Laboratoriumsmedizin und Klinische Chemie in Fragen der Ringversuche und verantwortlich für die Auswertung des Ringversuches „Lipoproteine“ (Institutsleiter) • Mitglied des Editorial Boards der Zeitschrift “Clinical Laboratory” (Institutsleiter) • Der Institutsleiter ist Mitglied der Klinischen Fakultät des Uniklinikums Mannheim der Universität Heidelberg und hält regelmäßig Vorlesungen im Fach Klinische Chemie am Uniklinikum Mannheim • Das Institut ist Sollwertermittlungslabor für das Referenz-Institut für Bioanalytik in Bonn PUBLIKATIONEN 2005 J. Aufenanger: Maschinen schlafen nicht – Konstante Prozessqualität im DRGKrankenhaus, Trillium-Report – 3, S. 20, 2005 J. Aufenanger: Hochgeschlossen ist modern – Closed Tube Sampling, TrilliumReport – 3, S. 54, 2005 J. Aufenanger: CTS erleichtert die Laborroutine, Management & Krankenhaus 05, S. 32, 2005 BUCHBEITRAG J. Aufenanger, K. Luley; Fettstoffwechsel; in: Das Laborbuch. Walter G. Guder u. Jürgen Nolte (Hrsg.), Urban & Fischer Verlag, S. 229-256, 2005 VORTRÄGE J. Aufenanger, Die zukünftige Rolle des Labors im Krankenhaus, 12.VDGHDiagnostica-Forum, 15. Dez. 2005, Berlin J. Aufenanger, Unverzichtbar, doch keiner kennt es – das Labor – Die Bedeutung der Laboratoriumsmedizin im Gesundheitswesen, Fit 2005, 12. Nov. 2005, Ingolstadt J. Aufenanger, Südwestdeutsches Laborleitertreffen, Co-Veranstalter, 11. -12. März 2005, Schwetzingen J. Aufenanger, Wissenschaftliche Leitung und Moderation der Herbsttagung des Berufsverbandes Deutscher Laborärzte, 15.- 17.09.2005, Berlin Das Institut präsentierte sich erfolgreich auf der Mittelbayrischen Ausstellung 2005 in Ingolstadt. Im Berichtsjahr wurden keine eigenen Studien abgeschlossen. Das Institut ist ständig an diversen Studien der klinischen Fächer beteiligt. 456 M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 3.4. LEISTUNGSSPEKTRUM, SCHWERPUNKTE & SERVICEANGEBOTE Das Leistungsspektrum umfasst alle relevanten Gebiete moderner Laboratoriumsdiagnostik: Klinische Chemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Endokrinologie, Immunologie, Toxikologie, Virusserologie, Mikrobiologie, Immunhämatologie und Molekularbiologie. Die Leistungen sind in Parametergruppen zusammengefasst und alphabetisch gegliedert. Es gibt zu jedem Parameter detaillierte Hinweise zu Referenzbereichen, Indikation, methodischen und patientenbezogenen Angaben. Laborärztliche Untersuchungen des Personalarztes ebenso wie die krankenhaushygienischen mikrobiologischen Untersuchungen werden im Institut durchgeführt. Im Bereich der Transfusionsmedizin versorgt das Institut neben dem Klinikum die gesamte Region Ingolstadt mit immunhämatologischen Leistungen und Blutprodukten. Für das Klinikum wird in Kooperation mit den Anästhesisten die Eigenblutspende durchgeführt (im Berichtsjahr 2005 insgesamt 743 Eigenblutspenden). Die Organisation und Qualitätssicherung der POC-Diagnostik (Blutzucker-, Blutgasanalytik) des gesamten Hauses liegt in der Verantwortung des Instituts. LEISTUNGSSTATISTIK (Abrechenbare Leistungen, ohne Kalibration, Qualitätskontrolle, Wiederholungsmessungen etc. . In Klammern Vorjahreswerte.) Leistungen Gesamt-Institut davon Labor Mikrobiologie Blutdepot davon externe Kliniken Personalarzt DKG-NT-Punkte 2.390.630 (2.154873) 202.579.945 (178.666.415) 2.075.475 (1.806.098) 158.471.125 (136.661.515) 242.313 (290.374) 28.045.500 (28.630.170) 72.842 (58.401) 16.063.320 (13.374.800) 69.487 (36.101) 4.961.125 (2.422.265) 9.591 (15.174) 1.444.370 (2.344.510) Im Vergleich: Leistungen 2004: 2.154.873 (178.666.415 Punkte), daraus ergibt sich eine Leistungssteigerung im Jahr 2005 gegenüber 2004 von 10,9% (in Punkten 13,4%). M E D I Z I N Q U A L I TÄTSBERICHT 200 5 457 BLUTDEPOT Transfundierte Fremdkonserven: Erythrozytenkonzentrate 7.751 Thrombozytenkonzentrate 690 Plasmen 2.691 Entsorgte Fremdkonserven: Erythrozytenkonzentrate 75 (= 1,0%) Gutschriften des Spendendienstes (AB-Konzentrate) 70 (= 0,9%) (aus organisat. Gründen*) 79 (= 1,0%) (aus medizin. Gründen**) Thrombozyten 0 45 Plasmen (= 0,0%) (aus organisa
