Permis d`accès à un plan d`eau - Wentworth-Nord

Pour usage interne seulement
Permis d’accès à un plan d’eau
E-Accès_20160420
No de matricule:
No vignette(s):
La demande d’accès à un plan d’eau est gratuite
Coordonnées du requérant
1) Nom:
2) Adresse:
Ville:
Province:
Code postal:
3) No de téléphone (1): (
)
No de téléphone (2): (
)
4) Courriel:
Description de ou des embarcations
(Catégorie, marque, style, couleur, numéro(s) d’enregistrement(s) et/ou acte(s) de vente)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Type(s) d’embarcation(s) motorisée(s) et non motorisée(s) nécessitant un permis d’accès à l’eau
Embarcations motorisées, canot, kayak, pédalo, planche à voile et pagaie.
Déclaration
Je ______________________________________________________ déclare avoir lu et pris connaissance du
(Nom en lettres moulées)
règlement 2016-459 et j’atteste que le ou les embarcation(s) ci-dessus enregistrée(s) et ne circulera jamais dans un autre
plan d’eau autre que :
(Nom du lac ou du plan d’eau)
Tout manquement à une de ces conditions d’émission viendra compromettre l’émission du permis d’accès. Toute fausse déclaration dans
la demande de permis d’accès entraîne la révocation automatique dudit permis, pour un délai de douze (12) mois de la date à laquelle la
fausse déclaration a été constatée par la municipalité.
J’accepte de me conformer aux règles et conditions prévues pour la remise d’un permis d’accès. Je reconnais que le permis ne sera plus
valide lors de la vente de ladite embarcation ou lorsque l’embarcation qui a été autorisée à circuler quitte le plan d’eau.
Signature
Date
Municipalité de Wentworth-Nord, 3488, route Principale, Wentworth-Nord (Québec) J0T 1Y0
Téléphone: 450 226-2416
Sans frais 1 800 770-2416
Télécopieur: 450 226-2109
[email protected]