Beurteilungsverfahren neuer Arzneimittel: Eine kritische Bewertung.

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3. Jahrgang, Juni/Juli 2009, 145-161
- - - Rubrik Apothekenpraxis - - -
Beurteilungsverfahren
neuer Arzneimittel
Eine kritische Bewertung
Preisgestaltung neuer Arzneimittel
EVITA
Klassifikation nach Fricke/Klaus
Weitere Arzneimittelbewertungen
Der Arzneiverordnungsreport
Anforderungen an Bewertungsverfahren
Das Arzneitelegramm
Me-Too-Listen
Beurteilungsverfahren neuer Arzneimittel
- 146 -
Eine kritische Bewertung
Dr. rer. nat. Gernot Kaber, Apotheker
Dr. rer. nat. Sören Twarock1, Apotheker
Institut für Pharmakologie und klinische Pharmakologie,
Universitätsklinikum Düsseldorf
1
Korrespondenzadresse:
Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie
Universitätsklinikum Düsseldorf,
Heinrich-Heine-Universität
Moorenstr. 5,
40225 Düsseldorf
Tel.: +49-211-81-12512
Fax: +49-211-81-14781
[email protected]
Lektorat:
Lothar Flessau,
Fachapotheker für Arzneimittelinformation, Kiel
Prof. Dr. Georg Kojda,
Institut für Pharmakologie und klinische Pharmakologie,
Universitätsklinikum Düsseldorf
N.N.
Den Fortbildungsfragebogen zur Erlangung eines Fortbildungspunktes zum
Fortbildungstelegramm Pharmazie finden Sie hier*:
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/Fortbildungstelegramm%20Pharmazie/index.html
Titelbild : Universitätsbibliothek New York , Urheber: Photoprof, Lizenz: Fotolia
Fortbildungstelegramm Pharmazie 2009;3:145-161
Abstract
Increasing costs for pharmacotherapy
necessitate an independent cost-benefit
analysis of new drugs and therapeutic
options at national level in Germany. At
present, evaluations are conducted by
several different organisations. Here we
analysed methods, emphasis and completeness of selected evaluation systems. Optimal patient care and safety
with simultaneous economic usage of
healthcare resources should be the main
objectives. In this regard all evaluation
systems analysed show deficiencies. The
establishment of a nationwide reliable
and transparent evaluation system consisting of independent experts is essential.
Abstrakt
Die stetig steigenden Kosten für die Arzneimitteltherapie machen eine unabhängige und bundeseinheitliche Beurteilung
neuer Arzneimittel und Therapieprinzipien im Hinblick auf das Kosten-NutzenVerhältnis unumgänglich. Zum jetzigen
Zeitpunkt wird die Neubewertung von
Arzneimitteln durch verschiedene Institutionen vorgenommen. Das methodische
Vorgehen, die Gewichtung und Vollständigkeit einer Auswahl von Bewertungssystemen wurden untersucht. Ziel aller
Bewertungssysteme sollte die Sicherstellung einer optimalen Patientenversorgung und -sicherheit unter sinnvoller
Nutzung der in den Sozialsystemen zur
Verfügung stehenden Mittel sein. In diesem Punkt weisen alle untersuchten Systeme Schwächen auf. Die Schaffung eines bundesweiten, verlässlichen und
transparenten Bewertungssystems für
neue Arzneimittel, bestehend aus einem
unabhängigen Expertengremium, ist daher dringend erforderlich.
Einleitung
Die grundlegenden Voraussetzungen für
die Zulassung neuer Arzneimittel sind im
§1 des Arzneimittelgesetzes geregelt [1].
Demnach muss für ein neu zuzulassendes Arzneimittel die Qualität, die Wirksamkeit und die Unbedenklichkeit nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu an-
- 147 -
deren Ländern (USA) ist in Deutschland
der Nachweis einer Verbesserung gegenüber bereits zugelassenen Vertretern der
gleichen Arzneimittelgruppe für die
Marktzulassung nicht erforderlich [2]. So
wurde für den im Jahre 2006 zur Behandlung
der essentiellen Hypertonie
zugelassenen Renin-Inhibitor Aliskiren,
der wie die ACE-Inhibitoren und die Sartane die Aktivität des Renin-AngiotensinAldosteron-Systems hemmt, zwar eine
Senkung des arteriellen Blutdruckes
nachgewiesen, allerdings liegen keine
patientenrelevanten Endpunktstudien vor
[3,4]. Ob die nachgewiesene Blutdrucksenkung eine mit anderen Antihypertonika vergleichbare Verbesserung von Morbidität und Mortalität zur Folge hat, ist
nicht bekannt. Dieses Beispiel verdeutlicht, dass die aktuellen Zulassungsmodalitäten zwar einen Nachweis der Wirksamkeit in Bezug auf Surrogatparameter, aber nicht auf die Langzeitprognose
fordern. Im Sinne der Patientensicherheit
ist es dennoch notwendig den langfristigen klinischen Nutzen anhand patientenrelevanter
Endpunkte
nachzuweisen,
auch wenn dies eine Verlängerung der
klinischen Prüfung vor der Markteinführung bedeutet. Die Therapie mit Aliskiren
ist im Vergleich zu den klassischen Antihypertensiva mit belegter Wirksamkeit
um ein Vielfaches teurer [5]. Die stetig
steigenden Kosten für die Arzneimitteltherapie machen eine unabhängige Beurteilung neuer Arzneimittel und Therapieprinzipien im Hinblick auf das KostenNutzen-Verhältnis unumgänglich.
Preisgestaltung neuer Arzneimittel
Im Gegensatz zu den meisten anderen
europäischen Ländern wird die Preisgestaltung für neue Arzneimittel in Deutschland vollständig den Herstellern überlassen. In allen anderen EU-Staaten, mit
Ausnahme von Dänemark und Malta,
wird der Preis für Arzneimittel nach festgelegten Kriterien reguliert. Zumeist erfolgt eine verbindliche Festlegung des
Preises [2]. In der Schweiz erfolgt durch
das Bundesamt für Gesundheit (BAG) die
Festsetzung des Preises eines neuen
Arzneimittels auf der Grundlage eines
therapeutischen Vergleichs mit bereits
zugelassenen Medikamenten derselben
Indikation und eines Auslandpreisver-
gleichs nach Empfehlung der Eidgenössischen Arzneimittelkommission. Der Preis
darf in der Regel nicht höher sein als der
Durchschnittspreis in wirtschaftlich mit
der Schweiz vergleichbaren Ländern
(Dänemark, Deutschland, Großbritannien, Niederlande). Die freie Preisgestaltung durch die Industrie führt mitunter
zu schwer nachvollziehbaren Auswüchsen bei den Therapiekosten. Am Beispiel
der Therapie der feuchten, altersbedingten Makuladegeneration (AMD) durch die
intravitreale Injektion von Avastin® (Bevacizumab) oder Lucentis® (Ranibizumab) wird die Problematik der freien
Preisfestlegung deutlich. Das ursprünglich zur Therapie des metastasierten Kolon- und Rektumkarzinoms zugelassene
Bevacizumab hat sich als off-label Medikation zur Behandlung der AMD etabliert.
Da zur intravitrealen Injektion nur geringe Mengen das Antikörpers benötigt
werden, entstehen für diese Indikation
Kosten von ca. 50 € pro Anwendung.
Durch die Zulassung von Ranibizumab
für die AMD-Therapie ist der Einsatz von
Avastin® theoretisch nicht mehr zulässig.
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Im direkten Vergleich entstehen durch
den Einsatz von Ranibizumab etwa dreißigfach höhere Kosten pro Anwendung
(1500 € pro Injektion). Die beiden gegen
VEGF gerichteten Substanzen weisen
strukturelle Unterschiede auf, besitzen
aber den gleichen Wirkungsmechanismus
(Abb. 1). Allerdings liegen bislang nur
für Ranibizumab klinische Studien zur
Wirksamkeit bei AMD vor. Eine Zulassung von Avastin® für die Behandlung
der AMD, mit den damit verbundenen
Studien, wird bisher vom Hersteller
Roche abgelehnt (Novartis hält 30% der
Roche-Aktien). Aufgrund der extremen
Preisdifferenz wird die off-label Anwendung von Avastin toleriert. Diese Situation legt nahe, dass einem Teil der Patienten eine nachweislich wirksame Therapie
vorenthalten bleibt. Da eine off-label
Anwendung den Ausschluss der Produkthaftung des Herstellers bedeutet, liegt
zudem das Haftungsrisiko – unbeschadet
direkter finanzieller Verträge mit den
gesetzlichen Krankenkassen - bei auftretenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei den verordnenden Ärzten.
Abb. 1: Strukturelle Unterschiede zwischen Ranibizumab und Bevacizumab, die unterschiedliche Wirkungen und/oder Nebenwirkungen auslösen könnten (aus Weblink 13)
Eine Regulation des Marktpreises, wie sie
in annähernd allen europäischen Ländern
bereits üblich ist, könnte solche Fehlentwicklungen in der Arzneimittelversorgung verhindern. Ein weiterer Vorteil
bestünde darin, dass die bisher verwendeten Kostensteuerungsinstrumente wie
regionale
Verordnungsbeschränkungen
(z.B. Me-Too-Listen), die auf intransparenten, individuell gestalteten Arzneimittelbewertungen
beruhen,
überflüssig
werden. In diesem Zusammenhang wäre
eine Trennung von Markt- und Kassenzulassung begrüßenswert. Die Grundlage
für einen Anspruch auf Kostenerstattung
liefert das SGBV, §27. Danach haben
„Versicherte […] Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um
eine Krankheit zu erkennen, zu heilen,
ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Daher muss auch für die Krankenbehandlung mit Pharmaka nachgewiesen werden, dass die in Frage kommende Therapie auch zur Behandlung der vorliegenden Erkrankung geeignet ist. Sofern ein
entsprechender
Wirksamkeitsnachweis
durch den Hersteller nicht erbracht werden kann, ist eine Erstattung der Kosten
aus den Sozialsystemen nicht gerechtfertigt. Ein Arzneimittel, das ausschließlich
aufgrund seiner Wirkung auf SurrogatParameter zugelassen wird, hätte demnach nur einen Anspruch auf eine generelle Marktzulassung, nicht aber auf Kostenerstattung durch die Krankenkassen.
„Versicherte haben Anspruch auf
Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu
erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern“
(SGBV, §27).
Die Bewertung neuer Arzneimittel wird
zurzeit von verschiedenen Institutionen
vorgenommen. Im Folgenden sollen die
Bewertungsverfahren von Prof. Fricke
und Prof. Klaus (Reihe „Neue Arzneimittel“), des Arzneimitteltelegramms (verantwortlicher Redakteur Becker-Brüser),
des EVITA-Programms und der Me-too
Liste der Kassenärztlichen Vereinigung
Nordrhein (Prof. Schwabe) dargestellt
und bewertet werden.
- 149 -
Klassifikation nach Fricke/Klaus
In der Reihe „Neue Arzneimittel“ bewerten die Pharmakologen Prof. Fricke und
Prof. Klaus die innerhalb eines Jahres
neu zugelassenen Arzneimittel. Die Einstufung der Arzneimittel erfolgt nach
einem
einfachen
Buchstabensystem.
Durch diese Art der Kennzeichnung ist
der von den Autoren ermittelte Stellenwert eines neuen Arzneimittels sofort
ersichtlich. Für die Einstufung ist der
Neuheitswert einer Substanz hinsichtlich
des Wirkprinzips entscheidend.
A
Substanzen mit einer innovativen
Struktur oder einem neuen Wirkprinzip
B
Substanzen mit therapierelevant
verbesserten pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Eigenschaften
C
Substanzen mit keinen oder nur
marginalen Unterschieden zu bereits zugelassenen Präparaten
D
Substanzen mit nicht ausreichend
gesichertem Wirkprinzip oder unklarem therapeutischen Stellenwert
Durch die Reihe „Neue Arzneimittel“ erfolgte die erste regelmäßig erscheinende
Bewertung neuer Arzneimittel nach
pharmakologischen Kriterien. Die Einstufung nach dem Buchstabensystem liefert
eine schnell zugängliche Kurzbewertung,
die durch umfassende Informationen zu
den Einzelsubstanzen ergänzt wird. Im
Gegensatz zum Arzneitelegramm, das
überwiegend Substanzen mit breiter Indikation bewertet, werden in der Liste
von Fricke und Klaus lückenlos alle Arzneimittelinnovationen eines Jahres beschrieben.
Aus den oben genannten Bewertungskriterien ergibt sich, dass eine Substanz die
Einstufung A allein auf der Grundlage
eines neuen Wirkprinzips erhält. Diese
Einstufung basiert vorwiegend auf pharmakologischen Erwägungen und weniger
auf einer Bewertung des therapeutischen
Nutzens eines Arzneistoffes. So wurde
der Cholesterol-Aufnahme-Inhibitor Ezitimib (Ezetrol®, in Kombination mit Simvastatin in Inegy®) mit A bewertet, obwohl zum Zeitpunkt der Zulassung keine
Prognosestudien vorlagen und damit kein
Nutzen belegt war. Selbst zum heutigen
Zeitpunkt fehlt der Nachweis eines klinischen Nutzens über die Senkung der
Surrogatparameter hinaus. In der 2008
veröffentlichten ENHANCE-Studie gab es
keine signifikanten Unterschiede in der
Plaqueentwicklung der Halsschlagader
zwischen
der
Kombination
Ezetrol/Simvastatin und Simvastatin alleine
[6].
Die Einstufung eines neuen Arzneimittels nach seinem Wirkprinzip
(Fricke und Klaus) ist in den meisten
Fällen für den therapeutischen Stellenwert fraglich!
Mit Doppeleinstufungen wird der Versuch
unternommen, innerhalb des ungenügend differenzierten Bewertungssystems
sowohl pharmakologische Eigenschaften
als auch klinischen Nutzen zu berücksichtigen. So erhält Melatonin (Circadin®) die Einstufung A/C, was wahrscheinlich auf den einerseits neuen
Wirkmechanismus (A), andererseits auf
die nicht belegte Wirksamkeit (C) zurückzuführen ist. Anhand der steigenden
Anzahl an Doppeleinstufungen (Abb. 2)
zeigt sich eine Abkehr von der rein mechanistischen Betrachtungsweise hin zu
einer Erweiterung der Bewertungskriterien um den klinischen Stellenwert eines
Wirkstoffes. Das ursprünglich entwickelte
- 150 -
Buchstabensystem ist für eine solche
Beurteilung im Rahmen der evidenzbasierten Medizin erweiterungsbedürftig.
Eine weitere Schwäche des Bewertungssystems zeigt sich in der unterschiedlichen Bewertung zweier kurz hintereinander zugelassener Substanzen mit neuartigem Wirkprinzip. So erhält der Wirkstoff Sitagliptin (Erstzulassung 21.03.07)
eine Einstufung in die Kategorie A/C,
während
Vildagliptin
(Erstzulassung
26.09.07) in die Gruppe C eingestuft
wird. Unter Berücksichtigung der Entwicklungsdauer eines neuen Arzneimittels von im Durchschnitt acht bis zwölf
Jahren, ist offensichtlich, dass die beiden
Substanzen parallel entwickelt wurden.
In diesem Fall wäre für beide Substanzen
der gleiche Innovationslevel gegeben
und dementsprechend eine gleiche Einstufung vorzunehmen. Schießlich berücksichtigt die Beurteilung nach Fricke/Klaus nur neue Substanzen, nicht
aber die Kombination bekannter Arzneistoffe. Da eine Kombination bekannter
Arzneistoffe therapeutische Vorteile erzielen kann, sollten neue Kombinationsarzneimittel ebenfalls einer Neubewertung unterzogen werden. Das Bewertungssystem von Fricke und Klaus wurde
in erster Linie zur Einstufung des Innovationscharakters eines Arzneistoffes aus
rein pharmakologischer Sicht entwickelt.
Doppelbewertungen
8
6
4
2
19
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
2099
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
08
0
Jahr
Abb. 2: Anzahl der Doppelbewertungen nach Fricke und Klaus (Neue Arzneimittel) von
1987 bis 2008.
Durch die inzwischen etablierte Bedeutung prognostischer Parameter und klinischer Studien für die Beurteilung einer
Therapie stößt das ursprünglich entwickelte Bewertungssystem von Fricke und
Klaus an seine Grenzen.
- 151 -
erfassten Therapiepraxis. Die Einstufung
neuer Arzneimittel in die Kategorien A-D
wird von Fricke/Klaus unverändert übernommen und in einer Kurzfassung für
das jeweilige Jahr wiedergegeben [7].
Das Arzneitelegramm
Der Arzneiverordnungsreport
Der von dem Heidelberger Pharmakologen Prof. Ulrich Schwabe und dem Leiter
des Wissenschaftlichen Instituts der
Ortskrankenkassen Dr. Dieter Paffrath
herausgegebene
Arzneiverordnungsreport (AVR) erfasst eine repräsentative
Stichprobe aller Kassenrezepte und stellt
die wichtigsten Präparate mit ihren Tagestherapiepreisen in Gruppen zusammen. In zusammenfassenden Beiträgen
renommierter Wissenschaftler werden
einzelne allgemeine Aspekte des Arzneimarktes analysiert. Darüber hinaus erfolgt eine Berechnung von Einsparpotentialen durch die Substitution einzelner
Wirkstoffe innerhalb der Gruppen. Durch
den AVR erfolgt keine Bewertung neuer
Arzneimittel, sondern eine retrospektive
Analyse der Verordnungen und Kosten
(Abb. 3). Stellenweise erfolgt eine kritische Bewertung des Stellenwertes der
Das Arzneitelegramm bewertet Arzneimittel unmittelbar nach Markteinführung.
Da das Arzneitelegramm neu zugelassene Arzneimittel als Einzelfall bewertet,
existieren auch keine standardisierten
Verfahren. Die Bewertungen des Arzneitelegramms sind gründlich recherchiert
und gut durch Literaturangaben belegt.
In der Vergangenheit wurden innovative
Arzneimittel, die heute zur Standardtherapie gehören, wie z.B. Statine und βBlocker, als solche eingestuft. Ebenso
wurden Gefahren, wie beispielsweise die
Lebertoxizität von Ximelagatran (Exanta®), das mögliche Auftreten verstärkter
unerwünschter Wirkungen unter Cerivastatin (Lipobay®) und die Zunahme
thrombotischer Ereignisse durch die Therapie mit selektiven COX-2 Inhibitoren
wie Rofecoxib (Vioxx®) richtig prognostiziert. Das Arzneitelegramm legt großen
Wert
Mio. €
30000
GMG
20000
10000
19
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
20 6
0
20 7
08
0
Jahr
Abb. 3: Arzneimittelausgaben zu Lasten der GKV von 1996 bis 2008 [7].
auf seine Unabhängigkeit und Neutralität, allerdings sind die abgegebenen Bewertungen der letzten Jahre oft negativ
geprägt. Dies ist zumindest teilweise
darauf zurückzuführen, dass es für viele
neu eingeführte Substanzen bereits zahlreiche gut wirksame und verträgliche
Alternativen gibt. Daher muss für ein
neues Arzneimittel wenigstens eine äquivalente Wirksamkeit und Sicherheit
nachgewiesen werden. Hier ist es nicht
ausreichend, diesen Beweis mit Blick auf
die Surrogatparameter zu führen. Dies
belegt das Beispiel Aliskiren (siehe
oben). Der Fall der Negativstudie zu Torcetrapib zeigt dagegen, dass eine Verbesserung der Surrogat-Parameter LDL
und HDL keine Vorhersage einer positiven Wirkung auf die klinischen Parameter Morbidität und Mortalität erlaubt. Im
Gegenteil zeigte sich in einer groß angelegten Studie (ILLUMINATE, 15.000 Patienten) mit patientenrelevanten klinischen Endpunkten trotz zusätzlicher
LDL-Senkung und HDL-Erhöhung eine
Zunahme der Mortalität (Hazard Ratio
1,58) [8,9]. Vor diesem Hintergrund sind
die negativen Einstufungen des Arzneitelegramms nachvollziehbar. Eine Durchführung von entsprechend ausgelegten
Studien mit klinischen Endpunkten sollte
also im Rahmen der Kassenzulassung
erfolgen und zumindest einen Äquivalenznachweis zum Goldstandard erbringen (siehe unten). Andererseits fällt die
pauschale und zuweilen undifferenzierte
Aburteilung neuer Substanzen auf, bei
der mögliche Vorteile für einzelne Patientenkollektive vollkommen unberücksichtigt bleiben. Laut Arzneitelegramm muss
beispielsweise ein ACE-Inhibitor bei bestehender Niereninsuffizienz „sehr niedrig und vorsichtig dosiert werden. Der
Ausscheidungsweg des ACE-Hemmers
bringt dann keinen meßbaren Nutzen
mehr“. Laut Fachinformation zu Fosinopril ist „bei Patienten mit eingeschränkter Nieren bzw. Leberfunktion
normalerweise eine Dosisreduktion von
Fosinopril (Fosinorm®) nicht erforderlich“. Durch den veränderten Eliminationsweg besteht bei Fosinopril im Gegensatz zu anderen ACE-Inhibitoren kaum
die Gefahr einer Kumulation. Der Einsatz
von Fosinopril bei Patienten mit bestehender Niereninsuffizienz kann also einen Beitrag zur Therapiesicherheit leisten.
- 152 -
EVITA
Im Juni 2009 wurde vom GKVSpitzenverband das neue Bewertungsinstrument EVITA (EValuation Innovativer
Therapeutischer Alternativen) vorgestellt
(Weblink 1). EVITA ist ein Kooperationsprojekt des Instituts für Pharmakologie am Klinikum Bremen-Mitte, der Arbeits- und Koordinierungsstelle Gesundheitsforschung der Universität Bremen
und der NEPI-Foundation der LundUniversität Malmö. Die Bewertung durch
EVITA soll in erster Linie den Innovationscharakter eines Arzneimittels evaluieren. Steht bereits eine Therapieoption
zur Verfügung ist der Nachweis der Wirksamkeit gegen Placebo also nicht ausreichend, sondern die klinische Prüfung
gegen das Standardpräparat erforderlich.
Dementsprechend erfolgt durch EVITA
zuerst eine Bewertung der Auswertbarkeit aller veröffentlichten Studien. Die
Studienlage wird dabei anhand eines
festgelegten Ablaufdiagramms ermittelt
(Abb. 4). Es erfolgt eine Einteilung in
Studien mit patientenrelevanten Endpunkten (A) bzw. Studien die ausschließlich Surrogatparameter berücksichtigen
(B) mit einer Untereinteilung anhand des
gewählten Referenzpräparates (Standardtherapie (1) oder Placebo (2)). Der
Innovationscharakter neuer Arzneimittel
wird anschließend über ein Punktesystem
ermittelt, in das der therapeutische Nutzen und die unerwünschten Wirkungen
einfließen (Weblink 2). Der ermittelte
Punktwert wird zusammenfassend in
einer Farbskala dargestellt. Obwohl EVITA im Auftrag der Krankenkassen entwickelt wurde, werden die Kosten einer
neuen Therapie bei der Bewertung nicht
berücksichtigt. Bisher wurden drei Arzneimittel durch EVITA bewertet: das bereits in diesem Artikel erwähnte Aliskiren
(Rasilez®) sowie Lenalidomid (Revlimid®)
und Zoledronat (Aclasta®). Die Studienlage zu Aliskiren wird mit B1 bewertet,
da ausschließlich der Surrogatparameter
Blutdrucksenkung im Vergleich zu Standardtherapien untersucht wurde. Die
Analyse
mit
Hilfe
des
EVITAPunktesystems ergibt für Aliskiren nach
der derzeitigen Studienlage keinen klinischen Fortschritt. Die geplante zeitnahe
Bewertung neuer Arzneimittel durch das
EVITA-System stellt einen vielversprechenden Ansatz dar, der seinen prakti-
schen Stellenwert noch beweisen muss.
Die bisher veröffentlichen Bewertungen
reichen nicht aus, um die Zuverlässigkeit
des Systems bei der Erkennung von Innovationen zu beurteilen. Aktuell ist eine
Einstufung von zehn Arzneimitteln pro
Jahr durch das neue System geplant.
Eine Bewertung aller neuen Fertigarzneimittel, also auch neue Kombinationen
aus bereits zugelassenen Arzneimittel
(z.B. Targin®), wäre wünschenswert.
Sehr positiv fallen die Offenlegung der
angewandten Kriterien (Entscheidungsbaum, Punktesystem) und die Nichtberücksichtigung von Therapiekosten auf.
Im Gegensatz zum System von Fricke
und Klaus wird durch die EVITA-Analyse
ausschließlich der klinische Nutzen einer
neuen Substanz bewertet, theoretische
pharmakologische Erwägungen spielen
keine Rolle. Die Bewertung des Zoledronates zeigt ein grundsätzliches Problem
jeglicher wissenschaftlicher Bewertung
des Innovationscharakters neuer Arzneimittel. Aufgrund fehlender qualitativ
hochwertiger publizierter Studien ist
oftmals eine fundierte Beurteilung nicht
möglich. Eine Bewertung der Zoledronsäure im Vergleich zur Standardtherapie
konnte nicht durchgeführt werden, da
zurzeit nur zwei Studien gegen Placebo
- 153 -
veröffentlicht sind. Aus diesem Grund
findet durch EVITA zu Recht keine Bewertung des Innovationscharakters statt.
Daraus ergibt sich die klare Forderung
nach einer Prüfung neuer Arzneimittel
gegen den aktuellen Goldstandard sowie
einer Pflicht zur Veröffentlichung der
Untersuchungsergebnisse
durch
den
Hersteller.
Weitere Arzneimittelbewertungen
Einzelfallbewertungen neuer Arzneimittel
erfolgen auch durch den Arzneimittelbrief
(Weblink 3), pharma-kritik (Weblink
4), seit ca. 2008 durch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
(Weblink 5), seit 2009 durch die Pharmazeutische Zeitung und zeitlich verzögert durch den gemeinsamen Bundesausschuss (Weblink 6). Es handelt sich
hier in der Regel um Einzelfallbewertungen, die im Gegensatz zu z.B. EVITA
nicht nach einem festgelegten und veröffentlichten System durchgeführt wurden.
Aufgrund der nur sporadisch stattfindenden Bewertungen ausgewählter Neueinführungen wurden die genannten Quellen nicht weiter berücksichtigt.
Abb. 4: Flussdiagramme zu allen EVITA Studiensettings
- 154 -
Me-Too-Listen
Schweregrad
der
Opioid-induzierten
Obstipation reduziert (Weblink 10).
Prof. emer. Ulrich Schwabe ist auch der
Autor der sogenannten Me-Too-Listen
(Weblink 7), die regelmäßig z.B. von
der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein in Auftrag gegeben werden (Weblinks 7, 8). Die bei der Erstellung der
Liste zugrunde gelegten Bewertungskriterien werden dabei nicht offengelegt.
Die Einstufung erfolgt zudem nicht durch
ein beauftragtes Gremium sondern vorwiegend durch Prof. Schwabe. Seine Einschätzung wird seitens der in der ambulanten Versorgung tätigen Heilberufler
oft stark kritisiert. An folgenden Beispielen soll gezeigt werden, dass diese Kritik
durchaus berechtigt ist.
Nach derzeitigem Kenntnisstand entsprechen 10 mg des WHO-Stufe 3 Opioids Oxycodon etwa 100 mg des Stufe 2
Opioids Tilidin [10-12]. Tilidin AbZ Tropfen sind nicht retardiert (Weblink 11),
d.h. eine kontinuierliche Versorgung über
24 Stunden hinweg, die als internationaler Standard der Schmerztherapie gilt, ist
bei 2-Mal täglicher Gabe nicht möglich
(Halbwertszeit Nortilidin 3-5 h) [10-12].
Zudem ist Tilidin erst nach Demethylierung zum Nortilidin durch CYP3A4 und
CYP2C219 wirksam [13]. Daher ist bei
Leberfunktionsstörungen oder CYP3A4bzw. CYP2C19-inhibierender Komedikation eine Einschränkung der analgetischen
Wirkung zu erwarten. Unter den entsprechenden Arzneistoffen finden sich auch
häufig verwendete
Substanzen wie
Omeprazol, Fluoxetin, Clarithromycin
oder Grapefruit-Saft. Dagegen ist bei
CYP-induzierender Komedikation eher
mit einer Verstärkung der Wirkungen
und Nebenwirkungen bei gleichzeitiger
Verkürzung der Wirkdauer zu rechnen.
Darüber hinaus ist für Patienten, die
nach dem WHO-Stufenschema Stufe 3pflichtig sind zwar Oxycodon oder Morphin nicht aber das Stufe 2 Opioid Tilidin
geeignet. Zudem darf Tilidin nicht mit
anderen Opioiden kombiniert werden
(Weblink 11). Abgesehen von den angeführten pharmakologischen Bedenken
wird der in der Marktübersicht geforderte
Austausch mit einer identischen Darreichungsform nicht eingehalten.
Die Bewertung neuer Arzneimittel
sollte bundeseinheitliche durch ein
unabhängiges Experten-Gremium
unter Verwendung transparenter
Bewertungskriterien erfolgen.
Die neue Me-too-Liste der KVNO (Stand
1.2.2009) soll nach eigenen Angaben
"pharmakologisch-therapeutisch
vergleichbare Arzneimittel für die Hauptindikation
in
geeigneter
Wirkstärke,
Darreichungsform und Packungsgröße"
enthalten (Weblink 8). Ihr Ziel besteht
darin „Vertragsärzte über therapeutisch
sinnvolle Alternativen zu teuren Analogpräparaten zu informieren“.
Problematische Empfehlungen Davon
ist beispielsweise auch die patentgeschütze Kombination aus den patentfreien Arzneistoffen Oxycodon und Naloxon
betroffen, wobei Tilidin/Naloxon (u.a.
Tilidin AbZ Tropfen) und Morphin (z.B.
Morphin-HCl Krewel® 60 mg retard) als
vergleichbar angesehen werden (Weblinks 8, 9). Aus Sicht der Autoren bestehen aufgrund der verschiedenen
pharmakologischen Eigenschaften der
Opioide sowie auch aufgrund international
anerkannter
Grundregeln
zur
Schmerztherapie ernsthafte pharmakologische und pharmakotherapeutische
Bedenken gegen diese Empfehlung. Dies
gilt auch vor dem Hintergrund, dass
nach den kürzlich publizierten klinischen
Studien zu Alvimopan, Methylnaltrexon
und Oxycodon/Naloxon zu erwarten ist,
dass ein Naloxonzusatz Häufigkeit und
Auch der vorgeschlagene Austausch von
Targin® gegen Morphin ist aus aus verschiedenen Gründen bedenklich. Der
Austausch von einer Tablette Targin®
10/5 mg retard gegen z.B. Morphin-HCL
60 mg retard Krewel® entspricht einer
mehr als zweifach höheren Dosierung
Morphin. Darüber hinaus ist Oxycodon/Naloxon retard nach klinischen Studien bei gleicher analgetischer Wirksamkeit besser verträglich als Oxycodon,
d.h. selbst bei unbeschränkt erlaubtem
Beigebrauch von Laxantien induziert die
Kombination weniger Obstipation [14].
Dagegen sind die Effekte von Laxantien
bei Opioid-induzierter Obstipation bekanntermaßen unspezifisch, schwer vorhersagbar und führen oft zu typischen
Nebenwirkungen
wie
Diarrhöe
und
Krämpfen [15]. Derzeit sind keine vergleichenden klinischen Daten zwischen
Oxycodon/Naloxon und Morphin publiziert. Es ist jedoch davon auszugehen,
dass analgetisch äquivalente Dosierungen von Opioiden auch vergleichbare
Nebenwirkungen wie Obstipation auslösen. Aus pharmakologischer Sicht kann
daher erwartet werden, dass analgetisch
äquivalente Dosierungen von Oxycodon/Naloxon retard besser verträglich
sind als Morphin. Dies ergibt sich aus
den Daten der klinischen Studie zum
Vergleich von Oxycodon und Oxcodon/Naloxon [14]. Daher sind retardierte
Morphinpräparate in analgetisch äquivalenter Dosierung keine mit Targin® vergleichbaren Arzneimittel. Eine retardierte
Kombination aus Morphin und Naloxon
ist darüber hinaus nicht verfügbar. Aufgrund der Bildung des langwirksamen,
renal eliminierten Morphin-6-Glucoronids
muss bei einer bestehenden Niereninsuffizienz mit einer Kumulation dieses Metaboliten gerechnet werden. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass
Oxycodon/Naloxon und Morphin keine
pharmakologisch-therapeutisch
vergleichbaren Arzneimittel mit der gleichen
Hauptindikation sind. Zudem ist die
Kombination Oxycodon/Naloxon auch für
die Vorbeugung und Behandlung einer
Opioid-induzierten Obstipation zugelassen. Außerdem wird der in der Marktübersicht geforderte Austausch mit einer
therapeutisch äquivalenten Dosisstärke
nicht eingehalten. Für Schmerzpatienten,
deren Lebensqualität in vielen Fällen ohnehin bereits stark eingeschränkt ist,
können die Me-Too-Empfehlungen eine
erhebliche und unter Umständen medizinisch nicht vertretbare Belastung darstellen. Patienten mit länger dauernden
mittelstarken, starken und stärksten
Schmerzen benötigen eine über 24 h
gleichbleibende Analgesie. Diese kann
realistischerweise nur mit Retardpräparaten erreicht werden. Insofern entspricht die Verwendung nicht retardierter
Opioide als Basistherapie bei chronischen
Schmerzzuständen nicht dem heutigen
medizinischen Standard. Verläuft die
Opioid/Laxantien-Therapie nicht zufriedenstellend, empfiehlt sich - entgegenden den Vorschlägen der Me-Too-Liste
der KVNO - ein Versuch mit Oxycodon/Naloxon retard.
- 155 -
Auch die Einstufung von Loteprednoletabonat (Lotemax®) (Weblink 12) als MeToo-Präparat zu Prednisolon (Inflanefran
forte®) kann nicht uneingeschränkt gelten (siehe oben). So führt Loteprednoletabonat deutlich seltener zu einem Anstieg des Augeninnendrucks als Prednisolon [16,17]. Im Gegensatz zu Prednisolon ist Lotemax® daher bei bestehendem
Glaukom
nicht
kontraindiziert
(Weblink 12). Allerdings wurden vom
Hersteller nur Studien an gesunden Probanden durchgeführt. Zum Nachweis
dieses klinisch relevanten Vorteils sind
entsprechende Studien an Glaukompatienten durch den Hersteller erforderlich.
Fehlende Empfehlungen Auf der anderen Seite werden Arzneimittel, für die
zum Zeitpunkt der Zulassung kein klinischer Nutzen belegt war, nicht oder erst
Jahre später auf der Me-Too-Liste aufgeführt. So findet sich die im Jahr 2004
zugelassene Kombination aus Ezetimib
und Simvastatin (Inegy®) erst in der
aktuellsten Me-Too-Liste der KVNO
(2009) obwohl bis heute keinerlei Nutzen
über die Verbesserung von Surrogatparametern hinaus nachgewiesen wurde.
Ähnlich stellt sich die Situation bei der
Arzneimittelgruppe der Glinide dar. Für
das erste zugelassene Glinid (Repaglinide, Novonorm®) existiert nur eine einzige vollständig veröffentlichte KurzzeitStudie, in der ein den Sulfonylharnstoffen vergleichbarer klinischer Nutzen
nicht überprüft wurde [18]. Zudem
könnte die Gefahr schwerer kardiovaskulärer Zwischenfälle durch die Therapie
mit Gliniden gesteigert werden. Dennoch
befindet sich Repaglinide bis heute nicht
auf der Me-Too-Liste. Im Gegenteil wird
ein Austausch des Me-Too-Präparates
Nateglinide (Starlix®) gegen Repaglinide
empfohlen. Diese willkürliche Einstufung
des als zweites Präparat dieser Gruppe
zugelassenen Nateglinide ist nicht nachvollziehbar, da für beide Präparate ein
den bewährten Antidiabetika vergleichbarer Nutzen nicht nachgewiesen ist.
Hier wird empfohlen, ein Präparat mit
nicht nachgewiesenem Nutzen für den
Patienten durch ein zweites Präparat mit
ebenfalls nicht nachgewiesenem Nutzen
zu ersetzen.
Ineffektive Empfehlungen Für Esomeprazol wurde bis heute keine Überlegenheit im Vergleich zu Omeprazol
- 156 -
nachgewiesen [19]. In den Studien, in
denen eine gegenüber Omeprazol verbesserte Wirksamkeit gezeigt werden
soll, wird eine Dosierung von 20 oder 40
mg Esomeprazol mit 20 mg Omeprazol
verglichen. Berücksichtigt man, dass es
sich bei Esomeprazol um das wirksame
Enantiomer des Omeprazols handelt,
entspricht dies einer zwei- bzw. vierfach
höheren Dosierung. Die angeführte verbesserte Wirksamkeit von Esomeprazol
lässt sich auf die Verabreichung höherer
Dosen des wirksamen Enatiomers zurückführen. Die Tatsache, dass sich
Esomeprazol (Nexium®) seit Jahren unverändert unter den 30 umsatzstärksten
zu Lasten der GKV verordneten Arzneimitteln befindet und zugleich in der MeToo-Liste geführt wird, weist auf die be-
grenzte Effektivität der Liste als finanzielles Steuerungselement hin (Tab. 1).
Die fehlende Transparenz des Bewertungsverfahrens macht die Einstufung
einer Substanz als Analogpräparat zuweilen schwer nachvollziehbar. Da die
Me-Too-Listen ein finanzielles Steuerungsinstrument darstellen und durch die
Einschränkung der Verschreibungsfähigkeit die optimale Versorgung von Patienten beeinträchtigt werden kann, darf die
Einstufung nicht „im stillen Kämmerlein“
unter Verwendung unklarer Kriterien
erfolgen. Das Fehlen einzelner Präparate
auf der Me-Too-Liste sowie die Fehleinstufung anderer Arzneimittel als Analogpräparate wirft die Frage auf, ob bei der
Erstellung der Listen mit unterschiedlichem Maß gemessen wird.
Handelsname
Wirkstoff
Verordnungs- DDD in Verordnungsrang 2006
Mio.
rang 2008
DDD in
Mio.
Me-Too
seit*
Zyprexa
Olanzapin
5
28,9
3
30,9
2009
Pantozol
Pantoprazol
2
138,5
13
222,4
2006
Seroquel
Quetiapin
198
14,5
14
21,4
2006
Inegy
Ezitimib
/Simvastatin
267
62,1
17
68
2009
Nexium
Esomeprazol
3
169,8
18
193,9
2006
Lyrica
Pregabalin
204
12,9
24
28,5
2006
Tab. 1: Arzneimittel der Me-Too-Liste unter den 30 umsatzstärksten Arzneimitteln zu
Lasten der GKV 2008.
Anforderungen an zukünftige Bewertungsverfahren
Die Analyse der hier untersuchten Methoden zur Frühbewertung von neuen
Arzneimitteln verdeutlicht die Notwendigkeit der Etablierung eines verbesserten Beurteilungsverfahrens. Im Mittelpunkt dieser Methodik sollte uneingeschränkt der therapeutische Nutzen eines Präparates für die Pharmakotherapie
stehen. Bestehende Systeme zur Frühbewertung sind ursprünglich entwickelt
worden, um neue Substanzen nach ihren
pharmakologischen Eigenschaften einzustufen, ohne den direkten Patientennutzen zu evaluieren und für die Bewertung
zugrunde zu legen.
Bewertungssysteme wie das von Fricke
und Klaus tragen dem durch eine Erweiterung des Systems um Doppeleinstufungen Rechnung, die zusätzlich das Evidenzniveau der Substanz in die endgültige Bewertung einfließen lässt. Das
attraktive System der Buchstabenbewertung stößt durch die Berücksichtigung
zusätzlicher Parameter, wie der Evidenz
oder dem therapeutischen Nutzen, an
seine Grenzen.
Ein rationelles Bewertungssystem sollte
also nach klar definierten Kriterien den
Nutzen eines Arzneimittels für die optimale Patientenversorgung aufzeigen. Die
Ausarbeitung der angewandten Kriterien
sollte dabei von einem Gremium erfolgen, das aus unabhängigen Experten
zusammensetzt ist, die weder von der
pharmazeutischen Industrie noch von
Interessenvertretern der Kostenträger
oder politischen Interessen beeinflusst
sind (z.B. BfArM). Die Auswertung der zu
einem neuen Arzneimittel zur Verfügung
stehenden Daten sollte nach einem zuvor
festgelegten Schema durchgeführt werden und ausschließlich dem Patientennutzen verpflichtet sein.
Sowohl die Methodik als auch deren Anwendung müssen transparent und im
Detail nachvollziehbar sein. Beispielsweise sollte die Einstufung eines Arzneimittels als Analogpräparat nicht in das Ermessen weniger Personen fallen, da sich
daraus Nachteile für die individuelle Therapie ergeben können. Am Beispiel des
Glaukommittels
Loteprednoletabonat
(Lotemax®) zeigt sich, dass eine willkürliche Austauschempfehlung bei speziellen
Patientengruppen zur Anwendung eines
kontraindizierten Arzneimittels führen
würde. Im Falle der Beibehaltung der
Me-Too-Listen sollte eine Angabe der
Indikation sowie von besonders geeigneten bzw. ungeeigneten Patientengruppen
erfolgen.
Um die Unabhängigkeit des geforderten Gremiums sicherzustellen,
können Experten berufen werden,
die nachweislich keiner der beteiligten Interessensgemeinschaften angehören oder es sollte ein Gremium
aus Vertretern aller beteiligten Interessengruppen gebildet werden!
Aufgrund des Erkenntnisgewinns in Bezug auf die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nach der Marktzulassung sind
zudem eine regelmäßige Neubewertung
und gegebenenfalls eine Neueinstufung
der Substanzen notwendig. Häufig werden die ersten Vertreter einer neuen
Arzneistoffgruppe in der Therapiepraxis
langfristig aufgrund besserer pharmakologischer oder pharmakokinetischer Eigenschaften durch Analogpräparate verdrängt.
In der Gruppe der ACE-Inhibitoren haben
sich aufgrund der längeren Wirkdauer
Enalapril und Ramipril vor dem kurz
wirksamen Captopril durchgesetzt, während Fosinopril wegen der vorwiegend
hepatischen Elimination eher für Patien-
- 157 -
ten mit Nierenfunktionsstörungen geeignet ist. Auch der erste HMG-CoAReduktase-Hemmstoff Lovastatin wurde
zu Gunsten von Simvastatin aus den
Behandlungsleitlinien herausgenommen.
Das Me-Too-Präparat Simvastatin weist
mit 0,34 € pro Tag im Gegensatz 0,54 €
für Lovastatin zudem geringere Therapiekosten auf. An dieser Stelle stellt sich
die Frage, ob Me-Too-Präparate tatsächlich langfristig zu einer Verteuerung der
Pharmakotherapie beitragen.
Die Einstufung von Arzneimitteln sollte
darüber hinaus bundeseinheitlich geregelt werden. Ein Ersatz der derzeitigen
Einzelempfehlungen der Kassenärztlichen
Vereinigungen der Länder durch eine
verbindliche vom vorgeschlagenen Gremium erstellte Richtlinie wäre wünschenswert.
Fazit
Zurzeit gibt es keine Institution die eine
lückenlose, klinisch relevante Bewertung
von neuen Arzneimitteln nach der Marktzulassung durchführt. Die Bewertungen
von Fricke und Klaus basieren in erster
Linie auf pharmakologischen Erwägungen und berücksichtigen den evidenzbasierten Patientennutzen nur unzureichend, während andere Publikationen,
wie das Arzneitelegramm, der Arzneimittelbrief und die Arzneimittelkomission
der deutschen Ärzteschaft nur ausgesuchte Substanzen erfassen (Tab. 2).
Aus den oben genannten Gründen ist die
Instrumentalisierung dieser Bewertungssysteme zur Kostensteuerung im Gesundheitswesen abzulehnen. Der steigende Kostendruck macht eine Evaluierung der Wirksamkeit und des Nutzens
neuer Therapien dennoch unumgänglich.
Zu diesem Zweck ist die Bewertung
durch ein unabhängiges Gremium erforderlich, das den Patientennutzen aller
neuen Therapieoptionen, auch im Hinblick auf Vorteile für spezielle Patientengruppen, untersucht und eine verbindliche, bundeseinheitliche Einstufung festlegt. Diese Einstufung kann dann im
Rahmen einer Trennung der Marktzulassung von der Kassenzulassung zur Festlegung der Erstattungsfähigkeit durch die
Krankenversicherungen verwendet werden. Dies erhöht die Therapiesicherheit
für den Patienten, da nur noch Arznei-
- 158 -
mittel erstattet werden, für die ein klarer
Patientennutzen im Vergleich zur Standardtherapie nachgewiesen wurde. Auf
Seiten der pharmazeutischen Industrie
ergibt sich daraus die Verpflichtung, die
Wirksamkeit und Sicherheit eines Arzneimittels über die Verbesserung von
Surrogatparametern hinaus in entsprechenden Studien mit klinisch relevanten
Endpunkten nachzuweisen, um eine Er-
Wirkstoff
stattungsfähigkeit zu Lasten des Sozialsystems zu erreichen. Ziel aller Maßnahmen muss die Sicherstellung einer
optimalen Patientenversorgung unter
sinnvoller Nutzung der zur Verfügung
stehenden Mittel sein. Die Schaffung ein
verlässlichen und transparenten Bewertungssystems für neue Arzneimittel, wie
hier vorgeschlagen, ist daher dringend
erforderlich.
Handels- Fricke/
name
Klaus
arzneitelegramm
Fosaprepitant
Ivement
B
Nicht bewertet.
Methylnaltrexon
Relistor
A
Ein Therapieversuch ist vertretbar,
wenn eine Opiod-induzierte Obstipation
nicht anders beherrscht werden kann.
Rifaximin
Xifaxan
B
Keine Indikation bei Reisediarrhö.
Vildagliptin
Galvus
C
Fehlende Daten zu Wirksamkeit und
Sicherheit kein Stellenwert.
Antithrombin alfa
Atryn
B
Nicht bewertet.
Dabigatran
Pradaxa
B
Der Vorteil der oralen Einnahme, wiegt
die Unsicherheiten hinsichtlich Nutzen
und Sicherheit nicht auf.
Rivaroxaban
Xarelto
B
Wir sehen derzeit eine sichere Indikation nur bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber Enoxaparin.
Icatibant
Firazyr
A
Nicht bewertet.
Ambrisentan
Volibris
C
Nicht bewertet.
Zofenopril
Bifril
C
Nicht bewertet.
Colesevelam
Cholestagel
C
Wir sehen derzeit außerhalb kontrollierter
klinischer Studien keine Indikation für die teure Neuerung.
Laropiprant
Tredaptive
A/C
Nicht bewertet.
Docosanol
Erazaban
A/C
Von der Nutzung wird abgeraten.
Fesoterodin
Toviaz
C
Nicht bewertet.
Doripenem
Doribax
C
Nicht bewertet.
Etravirin
Intelence
A
Nicht bewertet.
Raltegravir
Isentress
A
Nicht bewertet.
Panitumumab
Vectibix
B/C
Nicht bewertet.
Lapatinib
Tyverb
A
Nicht bewertet.
Nilotinib
Tasigna
C
Nicht bewertet.
Abarelix
Plenaxis
A/C
Nicht bewertet.
Stiripentol
Diacomit
A/D
…sprechen für einen Nutzen.
Lacosamid
Vimpat
B
Melatonin
Circadin
A/C
Fluticasonfuroat
Avamys
C
Nicht bewertet.
Rupatadin
Rupafin
C
Nicht bewertet.
Langzeitdaten fehlen. Mittel der letzten Reserve.
Unzureichen untersucht. Wir raten
von der Einnahme ab.
Fortsetzung nächste Seite
Wirkstoff
- 159 -
Handels- Fricke/
name
Klaus
arzneitelegramm
Tafluprost
Taflotan
C
Nicht bewertet.
Sugammadex
Bridion
A
Nicht bewertet.
Aminolevulinsäure
Gliolan
A
Nicht bewertet.
Sitagliptin
Januvia
A/C
Mangelnde Daten. Ein therapeutischer Stellenwert des wirkschwachen Antidiabetikums ist nicht erkennbar.
Exenatid
Byetta
A/C
Schlechte Verträglichkeit. Langzeitnutzen und Sicherheit offen.
Wir sehen beim derzeitigen Kenntnisstand keine Indikation
für das teure Mittel.
Cystadane
A
Nicht bewertet.
Idursulfase
Elaprase
A
Nicht bewertet.
Treprostinil
Remodulin
C
Nicht bewertet.
Pletal
C
Nutzen und Risiko nicht bekannt. Wir raten von der Anwendung
ab.
Epoetin delta
Dynepo
C
Nicht bewertet.
Aliskiren
Rasilez
A/C
Keine Verbesserung der Hochdruckbehandlung. Ein Beleg für
einen klinisch relevanten Vorteil fehlt. Kein Stellenwert.
Retapamulin
Altargo
A/C
Nicht bewertet.
Mecasermin
Increlex
A
Nicht bewertet.
Ecalta
C
Nicht bewertet.
Darunavir
Prezista
B
Nicht bewertet.
Telbivudin
Sebivo
B
Nicht bewertet.
Maraviroc
Celsentry
A
Anwendungsbeschränkung auf CCR5-trope Viren nach
Versagen einer Standardtherapie.
HPV-Impfstoff
Cervarix
C
Nicht bewertet.
Nelarabin
Atriance
B
Nicht bewertet.
Trabectedin
Yondelis
A
Nicht bewertet.
Temserolimus
Torisel
A
Nicht bewertet.
Abatacept
Orencia
A
Nicht bewertet.
Eculizumab
Soliris
A
Nicht bewertet.
Lenalidomid
Revlimid
A
Überlebensvorteile sind zu erkennen. Verordnung nur unter
strenger Kontrolle.
Lumiracoxib
Prexige
C
Die TARGET-Studie begründet Zweifel an der
kardiovaskulären Sicherheit.
Eptotermin alfa
Osigraft
A/C
Rufinamid
Inovelon
C
Therapieversuch erscheint gerechtfertigt.
Paliperidon
Invega
C
Wir raten von der Scheininnovation ab. Hätte nicht
zugelassen werden dürfen ohne direkten Vergleich mit
Risperidon.
Vareniclin
Champix
A/C
Allenfalls als Mittel der letzten Reserve.
Tetrabenazin
Nitoman
A/C
Wir raten von der Anwendung ab.
Ranibizumab
Lucentis
A
Nicht bewertet.
Gadoversetamid
Optimark
C
Nicht bewertet.
Perflutren
Luminity
C
Nicht bewertet.
Betain
Cilostazol
Anidulafungin
Nicht bewertet.
Tab. 2: Vergleich von Arzneimitteln mit Doppelbewertungen nach Fricke/Klaus mit Bewertungen des Arzneitelegramms (2007/2008).
- 160 -
Die Autoren
Herr Dr. Gernot Kaber, geboren 1975 in Krefeld, Schulabschluss 1995 in
Grefrath, Pharmaziestudium 1996-2001, Praktisches Jahr in der Apotheke
St. Michael, Mönchengladbach, Approbation als Apotheker Mai 2002, Januar 2008 Abschluss der Promotion unter der Leitung von Prof. Dr. K. Schrör,
Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie in Düsseldorf, Seit
2007 Weiterbildung zum Fachpharmakologen der DGPT. Derzeit Post-DocTätigkeit am Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie der
Universitätsklinik Düsseldorf
Herr Dr. rer.nat. Sören Twarock, geboren 1978 in Köln, Schulabschluss
1997 in Köln. Pharmaziestudium 1998-2002 in Düsseldorf. Praktisches Jahr
in der öffentlichen Apotheke und im Institut für Pharmakologie des Universitätsklinikums Köln. Ab April 2004 Weiterbildung zum Fachapotheker für
Arzneimittelinformation und zum Fachpharmakologen der DGPT. Seit Januar 2005 Promotionsstipendium der Düsseldorf Entrepreneurs Foundation.
Im Januar 2008 Abschluss der Promotion und anschliessende Post-DocTätigkeit unter der Leitung von Prof. Jens Fischer am Institut für Pharmakologie und Klinische Pharmakologie, Universitätsklinikum Düsseldorf. Seit
2009 Post-Doc am Institut für Pharmakologie des Universitätsklinikums
Essen, Universität Duisburg-Essen.
Hinweis:
Kurz vor dem Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Beitrages hat die KVNO die Marktübersicht 2009 geändert (Weblink 7) ohne dies zu kennzeichnen. Danach wird derzeit
empfohlen statt z.B. Tilidin AbZ Tropfen nun z.B. Tilidin 100/8 mg retard-1A Pharma gegen Targin® 10/5 auszutauschen.
Weblinks
1.
Arbeits- und Koordinierungsstelle Gesundheitsversorgungsforschung des Fachbereichs Human- und Gesundheitswissenschaften der Universität Bremen, NEPI-Foundation der Lund-Universität Malmö. Evaluation
Innovativer Therapeutischer Alternativen
htp://www.evita-report.de
2.
Arbeits- und Koordinierungsstelle Gesundheitsversorgungsforschung des Fachbereichs Human- und Gesundheitswissenschaften der Universität Bremen, NEPI-Foundation der Lund-Universität Malmö. Evaluation
Innovativer Therapeutischer Alternativen, (Tabellen 2-4).
http://www.pharmakologie-bremen.de/index.php/evidenzbasierte-medizin/evita
3.
Der Arzneimittelbrief. Unabhängiges Informationsblatt.
http://www.arzneimittelbrief.de
4.
Infomed-Verlags AG. Pharma-Kritik.
http://www.infomed.org/pharma-kritik/index.php
5.
Arzneimittelkomission der deutschen Ärzteschaft. Neue Arzneimittel.
http://www.akdae.de/42/50/index.html
6.
Gemeinsamer Bundesausschuss.
http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/zum-unterausschuss/2/
7.
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein. Patentgeschützte Analogpräparate (Me-too-Liste 2009). 2009
http://www.kvno.de/importiert/me_too2009.pdf
8.
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein. Marktübersicht 2009 – Pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Arzneimittel zu Analogpräparaten. 2009
http://www.kvno.de/importiert/marktuebersicht_2009.pdf
9.
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Amtliche deutsche ATCKlassifikation2009 mit DDD. 2009
http://www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/downloadcenter/atcddd/version2009/atc-ddd-amtlich-2009.pdf
10. Oppermann, M. Neue Arzneimittel zur Behandlung der Opioid-induzierten Obstipation: Der Mechanismus-
basierte Ansatz von Methylnaltrexon, Naloxon und Alvimopan.
Fortbildungstelegramm Pharmazie 2009(Mai);3:117-131
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/SerieNeueArzneimittel.html
11. AbZ Pharma GmbH. Fachinformation Tilidin ABZ Tropfen. Stand Februar 2008.
http://www.fachinfo.de
12. Bausch & Lomb. Fachinformation Lotemax. Stand Juni 2008.
http://www.fachinfo.de
13. Kojda G. Neue Arzneimittel: Ranibizumab. Fortbildungstelegramm Pharmazie 2007;1:170-179 (12/07)
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Pharmacol Ther. 2000 Oct;14(10):1249-58.
Impressum:
http://www.uni-duesseldorf.de/kojda-pharmalehrbuch/FortbildungstelegrammPharmazie/impressum.html

Beurteilungsverfahren neuer Arzneimittel: Eine kritische Bewertung.

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Verordnung Aktuell - Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB)

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Gebrauchsinformation

Artikel VdK-Ztg. 12-2010_Bitte fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker!.

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