Vortrag Hr. Menn - AMD-Netz

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Versorgungsforschung bei AMD:
Notwendigkeit und Umsetzung
Qualtitätskontrolle: Notwendige Voraussetzung für
effiziente Versorgung
BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW
Mecumstr. 10
40223 Düsseldorf
Datum 16.Oktober 2013
Ansprechpartner: Karsten Menn
[email protected]
Telefon 0800 332060 67-3100, Telefax 0800 332060 67-3090
*)
*) kostenfrei aus dem deutschen Festnetz und Mobilfunknetz
zur Person
Karsten Menn
Geschäftsbereichsleiter Leistung und Vertrag
BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW
Gelernter Sofa (Sozialversicherungsfachangestellter), seit 1990 in
verschiedenen Positionen als Vertragsleiter der BARMER GEK in
Düsseldorf tätig
Tätigkeitsschwerpunkte:
Kollektivverträge
Selektivverträge
tätig in Beschwerde- und Zulassungsausschüssen
div. Vortrags- und Referententätigkeiten
AMD Netz NRW e.V. │Versorgungsforschung bei AMD
Karsten Menn, BARMER GEK Landesgeschäftsstelle NRW │ 16.10.2013 │ Seite 2
BARMER GEK
größte deutsche Krankenkasse
gegründet am 01.01.2010
Hauptsitz: Berlin
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Mehr als 8,6 Mio. Versicherte
Haushalt: rund 24 Mrd. €
Über 15.000 Gesundexpertinnen und Gesundexperten
Nahezu 800 Geschäftsstellen bundesweit
Aufsichtsbehörte: Bundesversicherungsamt
Bonn
Ausgangslage
Versorgungsforschung findet in Deutschland leider immer
noch viel zu wenig statt,
nach vielen Jahren Diskussion über diesen Mangel
beginnen nun zumindest erste Studien, aber letztlich immer
noch viel zu wenig, letztlich auch, weil die Frage der
Finanzierung nicht klar geregelt ist.
Ausgangslage
Aktuell werden Studien entweder zu neuen Therapieformen
erarbeitet, Mängel in der Versorgung analysiert, allerdings
ohne das konkrete Verbesserungsvorschläge entwickelt
werden oder Studien zu Selektivverträgen im Vergleich zur
klassischen Regelversorgung.
Ausgangslage
Die AMD hat ja eine relativ junge Geschichte, die aber eine
ungeheure Dynamik an den Tag legt. Auch ist es eine sehr
teure Therapie, weshalb es daher schon danach zwingt,
eine Versorgungsforschung für diese Therapie zu
beauftragen.
Ausgangslage
Die Augenheilkunde hat in der Medizin eine Dynamik an
den Tag gelegt, dem die qualitätsgesicherte, vom G-BA
anerkannte Regelversorgung nicht mehr nachkommt.
Auch innerärztlich ist die Augenheilkunde in die Diskussion
geraten, aber mehr aus Neidpotenzial heraus, da die
finanzielle Dynamik die Augenheilkunde innerhalb der KVGesamtvergütung zu sprengen droht.
Ausgangslage
Nach der Verlagerung der Katarakt-Op kam die PDT, und
dann kam die unbestrittene Innovation der IVI.
Die Behandlungsmethoden der IVI ist ein Segen für die
betroffenen Patientinnen und Patienten, allerdings muss das
Gesamtsystem in den Fugen gehalten werden.
Die Entwicklungen sind derzeit schneller, als die
Regelversorgung hinterherkommt.
Ausgangslage
Um die neue Entwicklung unter qualitätsgesicherten
Gesichtspunkten „im Griff“ zu behalten, hat die GKV
begonnen, diese Entwicklung in Selektivverträgen zu
organisieren, da ansonsten in Form von
Einzelfallentscheidungen und Kostenerstattungen ein
Tohuwabohu droht.
Mit Selektivverträgen kann zumindest im Vorgriff auf
Kollektivlösungen ein Standart definiert werden, der später
entweder als Maßstab oder als Grundlage genutzt werden
kann.
Ausgangslage
Die GKV hat grds. die Leistungen unter Beachtung des
Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung zu stellen, dabei
haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem
allgemein anerkannten Stand der medizinischen
Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen
Fortschritt zu berücksichtigen.
Ausgangslage
Begonnen hat alles mit der Behandlungsmöglichkeit der
altersbedingten Makuladegeneration – und der Zulassung
von Ranibizumab. Die Selektivverträge regeln die
intravitreale Injektion.
Indikationsausweitungen und neue Zulassungen beleben
den Markt weiter.
Ausgangslage
Ein Problem besteht heute noch darin, das die AMD nach
wie vor nicht im EBM aufgenommen ist und wir damit zwar
eine vom GBA anerkannte Behandlungsmethode haben,
allerdings diese grundsätzlich in der Kostenerstattung
erbracht wird.
Die Kostenerstattung ist aber eine reine
Einzelfallabwicklung in der Kette Arzt-Patient-Kasse.
Derartige Daten werden aber bei der Kasse nicht
dokumentiert, so dass eine Vielzahl von Daten nicht zur
Verfügung steht und auch eine Qualitätssicherung nicht
stattfindet.
Interessenlage
Qualitätssicherung ist nur in den Selektivverträgen möglich,
die aber als freiwillige Verträge ausgelegt sind.
Qualitätssicherung zum einen auf den Zugang zu den
Verträgen für die Ärzte, aber auch eine
stichprobenbezogene Qualitätssicherung über die
durchgeführte Behandlung.
In beiden KV-Bereichen NRW’s gibt es eine
Qualitätssicherungskommission, die die durchgeführte
Behandlung stichprobenartig überprüft.
gesetzgeberischer Auftrag
Die GKV darf grds. nur Leistungen vergüten, deren Qualität
nachgewiesen ist.
Die Qualitätssicherung findet sich im SGB V an sehr vielen Stellen
wieder.
Interessenlage
Die Selektivverträge dienen auch dazu, Transparenz über das
heutige Leistungs- und Behandlungsgeschehen zu schaffen. Die
Selektivverträge werden i.d.R. mit Pseudo-EBM-Ziffern bedient, die
sowohl die verabreichten Wirkstoffe, aber auch das behandelte
Auge bezeichnen, um Datengrundlagen für eine
Versorgungsforschung zu schaffen.
Interessenlage
Auch die Möglichkeiten der Diagnostik wurden weiterentwickelt.
Das OCT wurde nach der Entwicklung als IGeL angeboten, gehört
aber bei der Anwendung von Ranibizumab aktuell zum Standard.
Deshalb wurden die Selektivverträge auch um diesen Bereich
zunehmend erweitert.
weitere Entwicklung
Eine EBM-Ziffer für die IVI sollte zum 01.07.13 eingeführt werden.
Die genaue Formulierung bleibt abzuwarten, auch die Frage zur
Qualitätssicherung und die Teilnehmervoraussetzungen zur
Abrechnungsgenehmigung sind noch nicht bekannt.
Interessenlage
Die Kostenerstattung ist für alle Beteiligten
Versicherte / Patienten
Behandler
Krankenkassen
nur Aufwand und Belastung !
Auch hier bieten Selektivverträge vereinfachte Abrechnungswege !
weitere Entwicklung
Die BARMER GEK ist sich ihrer gesellschaftspolitischer Bedeutung
und Verantwortung bewusst, bei Innovationen Wegbegleiter und
Gestalter zu sein.
Allerdings ist die Verantwortung aller Beteiligten zur
ressourcenschonenden Verwendung der Mittel gefordert. Nur
dadurch ist der dauerhafte med. Fortschritt zu unterstützen und zu
entwickeln, aber auch zu finanzieren.
Das Ende der Entwicklung in der Augenheilkunde ist noch lange
nicht erreicht !
Ausblick
Die heutigen Selektivverträge in der Augenheilkunde sind bereits so
konzipiert, das z.B. neue Medikamente automatisch einbezogen
sind.
Die „neuen“ Selektivverträge werden sich allerdings der
Kollektivregelung anpassen müssen. Daher wird sich eine G-BA
und aufsichtsrechtlich konforme Anpassung noch ergeben müssen.
Ausblick
Dabei muss dann noch mehr das Zusammenwirken von
konservativem Augenarzt und operativem Augenarzt berücksichtigt
werden, und insbesondere die kontinuierliche Nachsorge und
Betreuung, insbesondere im ländlichen Raum muss deutlich stärker
eingebaut werden.
Eine begonnene Behandlung der IVI macht keinen Sinn, wenn ein
Behandlungsabbruch erfolgt, weil – aus welchen Gründen auch
immer – die Folgetermine nicht eingehalten werden. Hier sind
intelligente Complianceprogramme gefordert.
Ausblick
Selektivverträge werden meist immer nur regional geschlossen,
und auch von Kasse zu Kasse unterschiedlich oder Kassenarten
alleine und unterschiedlich.
In NRW, einem Bundesland mit 2 KV-Bereichen, hat alleine die
BARMER GEK 2 verschiedene Verträge, teilweise in Kooperation
mit anderen Kassen, teilweise ohne.
Insbesondere in den neuen Bundesländern herrscht gegenüber den
Selektivverträgen eine extreme Zurückhaltung.
Ausblick
Damit auch in Zukunft niemand unnötig erblindet, sollten wir alle
Chancen gemeinsam verantwortlich nutzen ! Herzlichen Dank !

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