docRandonneur à l`essai (valable pour 1 sortie unique)
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Randonneur à l`essai (valable pour 1 sortie unique)
TOURING PEDESTRE ANNECIEN Affilié à la FFRandonnée 63, avenue de Genève 74000 ANNECY TOURING PEDESTRE ANNECIEN Affilié à la FFRandonnée 63, avenue de Genève 74000 ANNECY [email protected] http://www.rando-tpa.info [email protected] http://www.rando-tpa.info SORTIE DECOUVERTE (hors SPJ) : Randonneur à l’essai (valable pour 1 sortie unique) ou Randonneur invité n’ayant pas vocation à s’inscrire au TPA (dans ce cas plusieurs sorties possibles) SORTIE DECOUVERTE (hors SPJ) : Randonneur à l’essai (valable pour 1 sortie unique) ou Randonneur invité n’ayant pas vocation à s’inscrire au TPA (dans ce cas plusieurs sorties possibles) Le TPA atteste que M. ou Mme : .……………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………........ ................................................................................................................................ Tél : ……………………………email :…………………………………………………………………………… Le TPA atteste que M. ou Mme : .……………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………........ ................................................................................................................................ Tél : ……………………………email :…………………………………………………………………………… A versé la somme de 4 € pour une sortie découverte en tant que : 1/ randonneur à l’essai 2/ randonneur invité (barrer mention inutile) A versé la somme de 4 € pour une sortie découverte en tant que : 1/ randonneur à l’essai 2/ randonneur invité (barrer mention inutile) - - A la permanence du : ……………………………………………………………………………. A l’animateur : ………………………………………………… le : ...………………………….. A la permanence du : ……………………………………………………………………………. A l’animateur : ………………………………………………… le : ...………………………….. Signatures : L’Animateur ou le TPA Signatures : L’Animateur ou le TPA Dans le cadre du « Forfait Accueil » souscrit par le TPA auprès de la MMA, le participant bénéficiera du contrat fédéral d’assurance de l’association et sera couvert au titre de la responsabilité civile + accidents corporels + assistance MMA. Dans le cadre du « Forfait Accueil » souscrit par le TPA auprès de la MMA, le participant bénéficiera du contrat fédéral d’assurance de l’association et sera couvert au titre de la responsabilité civile + accidents corporels + assistance MMA. - - Désignation de la randonnée : …………………………………………………………………… Niveau ………………………………………………………………………………………………………… Convié par ………………………………….………………………………………………………………. Désignation de la randonnée : …………………………………………………………………… Niveau ………………………………………………………………………………………………………… Convié par ………………………………….………………………………………………………………. Fait à ……………………………………………………., le ……………………………….……………………. Fait à ……………………………………………………., le ……………………………….……………………. Signature du participant précédée de la mention « lu et approuvé » : Signature du participant précédée de la mention « lu et approuvé » : Partie destinée au Trésorier --------------------- ----------------- ------------------- ----------------- ---------------Partie destinée au Randonneur TOURING PEDESTRE ANNECIEN (http://www.rando-tpa.info) Partie destinée au Trésorier --------------------- ----------------- ------------------- ----------------- ---------------Partie destinée au Randonneur TOURING PEDESTRE ANNECIEN (http://www.rando-tpa.info) - ---------------- Désignation de la randonnée : …………………………………………………………………… Animateur : ………………………………………………………..… Niveau : …………………… Date : …………………… MàJ 26/06/2014 - ---------------- Désignation de la randonnée : …………………………………………………………………… Animateur : ………………………………………………………..… Niveau : …………………… Date : …………………………… MàJ 26/06/2014
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