Presbytie et lentilles souples multifocales

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Presbytie et lentilles souples multifocales
Première partie : leur géométrie
Catherine Peyre
es lentilles souples multifocales (MF) utilisées en pratique courante existent depuis
près de 30 ans. Les premières étaient fabriquées en hydrogel à faible (38 %) puis forte
hydrophilie (78 %). Par la suite, les matériaux jusque-là peu perméables à l’oxygène ont
beaucoup évolué. Les recherches ont été conduites avec deux buts principaux : d’une
part, l’amélioration du confort sur la cornée, grâce à la mouillabilité du matériau, une
optimisation du design des bords, une diminution de la déshydratation au cours du port
et une meilleure oxygénation de la cornée ; d’autre part, l’amélioration de la qualité
optique, avec une recherche active de nouvelles géométries multifocales. Grâce a ces
évolutions importantes, le point de vue sur les performances de ces lentilles a beaucoup
évolué ces dernières années.
L
Il est intéressant de noter que de nombreux articles
récents, affichent des taux de satisfaction avec les
lentilles souples MF qui avoisinent les 90 % (Chu,
2009 ; Papas, 2009 ; Woods, 2009).
Des tests de satisfaction objectifs
et subjectifs
Les critères de satisfaction ont eux aussi évolués.
Les tests objectifs, comme l’acuité visuelle de loin et
de près, l’étude de la sensibilité aux contrastes sous
différents éclairages, l’aberrométrie, la vision stéréoscopique restent les tests de base, mais les tests
subjectifs, comme la réalisation de tâches de la « vraie
vie », ont pris beaucoup d’importance. Ils se présentent sous la forme de questionnaires à remplir par
le patient et portent sur la « qualité visuelle » et le
« confort de port ». Ils abordent des activités diverses :
conduite de nuit, télévision, ordinateur, confort dans la
rue, utilisation du portable, ou encore confort à la pose
des lentilles, dans la journée, en fin de journée. Ces
tests se révèlent être aussi prédictifs en pratique
quotidienne.
Centre hospitalier de Nanterre et Paris
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La vision simultanée
Le mode de fonctionnement de toutes ces lentilles
est resté le même puisque toutes les lentilles souples
multifocales – à ce jour – utilisent le principe de la vision simultanée. Trop stables sur la cornée pour translater, leurs performances visuelles sont sous contrôle
du « tri cortical ». La totalité de la zone optique doir
être contenue sur une petite surface (4 mm) pour que
l’ensemble des surfaces optiques soient présentes simultanément dans le champ pupillaire. Le diamètre de
la pupille joue un rôle primordial puisque sa taille va
sélectionner les rayons qui la traversent. Une pupille
en myosis sélectionne la partie centrale de la lentille,
une pupille plus large va privilégier les rayons périphériques. La vision simultanée est basée sur cette
forte pupillo-dépendance.
La taille de la pupille est fonction de l’âge du sujet,
de la luminosité ambiante et du myosis accommodatif.
Toute modification de taille va entraîner une prévalence de l’une ou l’autre distance de vision. La répartition des différentes zones optiques sur la lentille,
combinée aux variations pupillaires, permet de comprendre le fonctionnement de la plupart des lentilles
multifocales actuelles. Compte tenu de la taille de la
zone optique utile, et du rôle du myosis accommodatif,
la correction de près est généralement centrale.
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Les lentilles souples multifocales
Toutes ces lentilles peuvent être classées selon différents critères : leur pupillo-dépendance, leur géométrie multifocale sphérique ou torique, la répartition
de leurs zones optiques, leurs matériaux…
Nous avons choisi de les classer selon leur pupillodépendance.
Lentilles pupillo-indépendantes
Une seule répond à ce critère mais n’est plus à ce
jour disponible autrement qu’en matériau rigide perméable à l’oxygène. Il s’agit de la lentille diffractive.
Pour des raisons de fabrication semble t-il, le laboratoire n’a pas cherché ou réussi à la distribuer en renouvellement fréquent. Elle a pourtant eu son heure de
gloire dans les années quatre-vingt-dix, et son principe
est suffisament intéressant pour avoir été repris par
les fabricants d’implants intraoculaires multifocaux.
Son fonctionnement repose sur la nature ondulatoire de la lumière et utilise le principe de la diffraction.
Un réseau diffractif placé sur sa face interne est composé d’une succession de prismes, ou échelettes
concentriques, et l’énergie lumineuse est répartie en
trois parties inégales : 40 % pour la vision de loin en
mode réfractif, 40 % pour la vision de près en mode diffractif et 20 % dispersée entre toutes les focales. La
perte d’énergie lumineuse, combinée à l’altération des
contrastes, et l’absence de vision intermédiaire ont eu
raison de sa diffusion. Ce concept pourrait bien resurgir sous un mode nouveau (Freeman, 2007).
Lentilles indépendantes du centrage
Ce sont les lentilles multizones. Elles sont constituées de cercles concentriques alternant des zones
optiques de puissances différentes. La plus ancienne
est l’Acuvue bifocal, la plus récente l’Acuvue Oasys for
presbyopia.
L’Acuvue bifocal, en matériau hydrogel, présente
une face externe sphérique ou légèrement asphérique,
alors que sa face interne est multisphérique. La combinaison des deux dioptres crée une multitude de focales, de puissances différentes correspondant à la vision de loin (VL) et à la vision de près (VP). La différence
entre ces puissances réalise la puissance d’addition
(figure 1). Cette puissance est obtenue en faisant varier
le nombre, la largeur et la courbure de chaque anneau. Le nombre de zones est de cinq, réparties sur
une zone optique de 8 mm, comprenant obligatoirement une zone de VL à la fois au centre et en périphérie. Selon la taille de l’ouverture pupillaire, sous le
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Dioptries
-3
-2
-1
0
1
2
3
Distance
4 du centre (mm)
Figure 1. Acuvue bifocal. Profil d’une lentille de puissance -3 D en
VL, addition +2 D en VP.
contrôle de la luminosité et de la proximité du stimulus, le nombre et la nature des surfaces utiles varient.
Cette géométrie multizone n’est pas sensible au décentrement de la lentille par rapport à l’axe visuel mais
très sensible au jeu pupillaire. La répartition des zones
optiques explique la forte dominance de près (Guillon,
2002 ; Martin, 2003).
Ce concept d’anneaux concentriques est décliné
avec d’autres lentilles, non disponibles en France. Les
variations portent sur le nombre d’anneaux et la répartition des zones optiques. Certaines comme l’Acuvue bifocal, favorisent la VP, d’autres à l’inverse vont
favoriser la VL.
Plus récemment, l’Acuvue Oasys for presbyopia a vu
le jour dans un grand nombre de pays. Il s’agit d’une
lentille en silicone-hydrogel à haute perméabilité à
l’oxygène. Son matériau est le Senofilcon A. Il contient
un agent hydratant l’Hydraclear plus, sans traitement
de surface. Le Dk/e est de 147, ce qui est supérieur au
Dk/e requis pour un port journalier et même prolongé
(Holden, 1984 ; Harvitt et Bonnano, 1999). L’hydrophilie
est de 38 % et il existe un filtre UV de classe 1.
Le design optique est le suivant : la face externe est
faite d’anneaux asphériques. Ces anneaux varient en
fonction de l’addition, dans leur forme, leur positionnement, et leur largeur (figure 2). La face interne est
asphérique permettant d’optimiser le centrage. Ce
type de géométrie permet la stabilisation de la lentille
et réduit le « glare » ou halos et images en échos par-
Figure 2. Acuvue Oasys for presbyopia. Trois profils d’addition.
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fois crées par les anneaux concentriques. Elle présente trois profils d’addition : « low » pour les additions
de +0,75 à +1,25, « mid » de +1,25 à +1,75 et « high »
pour les additions au-delà de +2 D. Chacun des trois
profils d’addition est adapté à la profondeur de champ
naturelle de l’œil. Pour chaque puissance d’addition, le
profil et les zones de distribution ont été optimisés
pour tenir compte des variations pupillaires liées à
l’âge et à l’éclairage.
Lentilles pupillo-dépendantes
Le mode d’action est très lié au centrage et à la
taille de la pupille. Il existe trois catégories principales : les bifocales concentriques, les asphériques progressives et les toriques progressives.
Les lentilles bifocales concentriques
Elles sont un peu en perte de vitesse pour deux raisons : leur concept optique et leur matériau en hydrogel. En effet, le concept bifocal pur, comprenant deux
zones distinctes de VL et de VP, a l’avantage de procurer, selon la taille de la pupille et de la zone optique sélectionnée, une qualité d’image en VL ou en VP proche
de la qualité d’une lentille sphérique. Malheureusement, le risque de saut d’image est important et la vision intermédiaire sacrifiée. C’est ainsi que de nombreuses géométries ont vu le jour, cherchant à
contourner ces difficultés : une répartition des zones
optiques variables (VL centrale ou VP centrale), des
tailles de zones optiques différentes sur les deux yeux
(comme l’Alges 2), des puissances favorisant la VL et la
VI sur un œil, la VI et la VP sur l’autre (comme la MV2).
Par ailleurs, et sans doute du fait de résultats optiques médiocres, ces géométries ne sont pas déclinées en matériau plus performant et risquent bien, à
terme, de disparaître.
Les asphériques progressives
Le principe de ces lentilles repose sur la pseudo-accommodation et la profondeur de champ qu’elle entraîne grâce au contrôle des aberrations de l’œil.
L’asphéricité induit une variation de focalisation point
par point de la puissance et une complexité des trajets
lumineux. Cette asphéricité peut se situer sur l’une
des deux faces, ou les deux, et la zone de vision de près
est le plus souvent située au centre. Pour une même
lentille, les variations d’addition sont obtenues par une
variation du profil. Le profil peut être unique ou multiple. Le grand avantage de ces géométries asphériques
est de restituer un parcours complet d’accommodation.
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Lentilles à profil d’addition unique
• A vision centrale de près (VPC)
La Focus Dailies Progressive . En hydrogel, sa vision
de près est centrale et sa face externe asphérique. Elle
combine un pic central d’addition de 2 mm de rayon et
5 D de puissance dioptrique, une petite zone intermédiaire et une large zone de vision de loin stabilisée qui
favorise la VL. La zone d’utilisation physiologique de la
progression correspond aux pentes du pic et procure
une addition d’environ 2,75 D. La zone optique totale
est de 7,8 mm et sa face postérieure est monocourbe.
Son renouvellement journalier en fait son originalité
(figure 3).
Figure 3. La Focus Dailies MF combine un pic central d’addition de
2 mm de rayon et 5 D de puissance dioptrique, une petite zone
intermédiaire et une large zone de vision de loin stabilisée qui
favorise la VL.
L’Ophtalmic Progressive. En hydrogel, elle est entièrement asphérique, sans zone optique stabilisée.
Sa puissance d’addition est d’environ +2,75 D et ce
concept optique favorisant la VP est peu recommandé
pour les jeunes presbytes (figure 4).
Figure 4. Profils d’addition de l’Ophtalmic Progressive.
• A vision centrale de loin (VLC)
La Proclear EP. En hydrogel, à 60 % d’hydrophilie,
cette lentille présente une géométrie sphéro-asphé-
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rique. La zone centrale de loin est sphérique, entourée
d’une zone asphérique pour la vision intermédiaire et
la vision de près. La puissance d’addition est unique
(+1,25). Cette lentille est destinée aux jeunes presbytes, porteurs ou non de lentilles. La transition vers des
lentilles MF se fait en douceur (figure 5).
VL : zone centrale sphérique
VI et VP : zone asphérique
(8,5 mm)
Bord de la lentille
rents, et une sensation de décalage est possible lorsqu’ils sont mixés sur le même patient. Le profil central
stabilisé procure une qualité de vision de près efficace.
La C2 NVS, en matériau Hoxifilcon B, 49 % d’hydrophilie, à renouvellement trimestriel, présente deux
profils d’addition : profil 1 jusqu’à 1,75, et profil 2 audelà. La face externe est sphéro-asphérique et
l’asphéricité est sur sa face interne. La nanotechnologie a permis de redessiner la C2 en introduisant notamment des zones sphériques de vision stabilisée
pour améliorer le confort à distance. Quelques zones
d’asphéricité réduisent les aberrations. La zone centrale de près d’environ 2,10 mm au total, comporte une
petite zone de 1 mm sphérique. Son renouvellement
est trimestriel.
Figure 5. Profils d’addition de la Proclear EP.
Lentilles à trois profils d’addition
Lentilles avec deux profils d’addition distincts
La PureVision MF en matériau silicone-hydrogel
Balafilcon A (Dk/e : 101, hydrophilie : 36 %, coefficient
d’élasticité : 0,98 Mpa), et la Soflens MF en Polymacon
B (hydrophilie : 38 %), présentent deux profils d’addition, avec l’asphéricité sur la face externe, une face
interne sphérique et une vision de près centrale. Elles
disposent de deux profils d’addition : « low » pour les
additions jusqu’à 1,50 et « high » à partir de +1,75. Le
profil « low » présente une zone centrale et intermédiaire asphérique douce, en forme de chapeau melon,
complétée en périphérie d’une zone de vision de loin
stabilisée. Le profil « high », très différent, comprend
lui deux zones stabilisées, l’une pour la VL, l’autre pour
la VP, séparées par une zone asphérique de vision
intermédiaire (figure 6). Les deux profils sont diffé-
La lentille Air Optix Aqua MF est en Lotrafilcon B,
silicone-hydrogel à haut Dk/e (138), 33 % d’hydrophilie
et 1,06 Mpa de coefficient d’élasticité. Un agent mouillant est intégré pour un bon confort à la pose et un traitement de surface optimise la mouillabilité et la résistance aux dépôts.
Il existe trois zones de vision concentriques : VP
centrale, VI et VL périphérique. La face externe est
multicourbe avec trois profils d’addition très doux :
« low » (add ≤ +1,00), « medium » (de +1,25 à +2,00),
« high » (add ≥ +2,00). La face postérieure est asphérique, ce qui optimise le centrage et la mobilité (figure 7). Le contrôle de l’aberration sphérique va permettre d’augmenter la profondeur de champ en créant
une pseudo-accomodation.
Cette lentille, lancée sur le marché français depuis
18 mois a rencontré un succès immédiat grâce à son
Dioptries
Rayon
Périphérie
4
addition High
addition Medium
addition Low
2
0
-2
-4
Centre
0
VL
VP
Figure 6. Profils d’addition de la PureVision MF.
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Puissance
1
2
3
4
Profils d’addition
Figure 7. Profils d’addition de l’Air Optix Aqua MF.
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confort sur l’œil y compris en fin de journée, et à sa
qualité visuelle. Les premières études de sensibilité
aux contrastes montrent des courbes, en vision de loin,
très peu perturbées quelle que soit l’addition, ce qui la
rend très performante à distance.
Lentilles à profils multiples
La plupart disposent de géométries inversées.
Pour la Proclear MF (en hydrogel, 60 % d’hydrophilie) et la Biofinity MF , version en silicone-hydrogel
avec des profils d’addition au-delà de 4, le principe
optique est basé sur le concept BPT (Balanced Progressive Technology) (figure 8). Il combine les principes de la monovision, des designs concentriques et
asphériques en mixant des géométries inversées.
(Shovlin, 2003 ; Callina, 2006). Il existe deux géométries distinctes : l’une, la « D », présente une géometrie
sphéro-asphérique sur la face externe, avec au centre
une zone sphérique de vision de loin de 2,3 mm entourée d’une zone asphérique pour la vision intermédiaire
et d’une zone périphérique, sphérique, pour la vision
de près. L’autre, la « N », est centrée par une zone optique de vision de près de 1,7 mm entourée d’une zone
intermédiaire asphérique et une zone sphérique de vision de loin. La zone optique totale des deux lentilles
est de 5 mm et doit rester bien centrée face à la pupille
(Benett, 2008). Cette géométrie est très complète puisqu’elle permet d’optimiser la vision de loin comme de
près en introduisant des qualités visuelles propres à la
monovision. Elle permet aussi de gérer les anomalies
pupillaires (pupille trop grande, trop petite, anisocorie,
pupille atone). Elle permet enfin, si l’une des deux visions est à privilégier, d’utiliser soit deux « D » soit
deux « N ».
La Biofinity MF fonctionne exactement comme la
Proclear MF selon le concept BPT. Sa particularité est
son matériau en silicone-hydrogel Comfilcon A, technologie Aquaform, Dk/e de 142 pour la « N » et de 128
pour la « D », une hydrophilie de 48 % et un coefficient
d’élasciticité de 0,75 Mpa (figure 8).
L’Equilibria MF est en hydrogel Hioxifilcon A, hydrophilie de 59 %. Ce matériau contient du GMA dont les
molécules sont des capteurs d’eau permettant une rétention aqueuse au cours de la journée. Son renouvellement est trimestriel et fonctionne avec des lentilles
de géométries inversées CD (vision de loin centrale) et
CN (vision de près centrale). Mais son originalité vient
de ses sept rayons de courbure, et d’une gamme quasi
illimitée en sphères, en cylindres, et en addition.
La Saphir RX monthly MF, est la réplique de l’Equilibria en matériau silicone-hydrogel. Son matériau Filcon V, Dk/e de 60, hydrophilie de 75 % et un module
d’élasticité bas de 0,27 Mpa. Elle n’a aucune limite de
gamme ni en sphère ni en addition ni même en rayons
de courbure (sept disponibles), permettant du « sur
mesure », avec un renouvellement mensuel.
Lentilles souples multifocales et toriques
A la base, le concept est celui d’une lentille multifocale sphérique, comme décrite plus haut, à laquelle est
ajoutée une toricité sur la face libre
d’addition (face externe ou face interne).
La gamme, en sphères, en cylindres
(axe et puissance), et même en rayons
de courbure, est très large, permettant
de faire du « sur mesure », avec des renouvellements le plus souvent trimestriels, voire mensuels. Leur classement
est identique.
Avec un seul profil d’addition
Figure 8. Concept BPT (Balanced Progressive Technology) de la Proclear MF et de la
Biofinity MF.
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La CibaSoft progressive torique (une
des plus anciennes à renouvellement
annuel) est une focus progressive à laquelle est ajoutée une toricité externe.
Elle dispose de deux rayons de courbure.
L’Ophtalmic RX Toric progressive est
une Ophtalmic progressive à vision centrale de près plus une toricité interne.
Sa particularité est son matériau Fil-
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con II 3, son Dk/e de 60, l’hydrophilie de 74 % et son
module de rigidité de 0,39 Mpa. Son originalité : elle est
proposée avec cinq rayons de courbure (figure 9).
Figure 9. Profils d’addition de la Rx Toric Ophtalmic.
Avec deux profils d’addition
La C2 TT est en tout point identique à la C2 NVS. Sur
sa face externe se trouve une zone optique torique et
son système de stabilisation est dynamique (figure 10).
zontale (3h-9h). Simple d’adaptation, son renouvellement est mensuel.
L’Equilibria Torique MF est une Equilibria MF avec
un tore interne, un prisme ballast de 1,50 D, et trois
traits de repère à 6h.
La Saphir RX monthly MF torique est la Saphir RX
monthly MF sphérique avec : un prisme ballast de 1 D,
un trait de repère à 6h, et des cylindres jusqu’à 5 D avec
tous les axes. C’est du « sur mesure » en renouvellement mensuel.
La lentille hybride SynergEyes. Non disponible en
France, elle comprend une lentille rigide centrale, entourée d’une couronne souple. Ce concept permet un
parfait centrage de la lentille et un bon confort. Reste à
régler le problème du matériau. Si la lentille rigide a un
bon Dk, celui de la partie souple reste trop faible pour
garantir son innocuité.
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Zones de
moindre épaisseur
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dominant).
La deuxième partie de cet article : “Les indications des lentilles souples multifocales”, rédigée par Catherine Peyre, sera publiée dans Les Cahiers d’Ophtalmologie d’octobre 2010, n°143.
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