Diagnostic des obstructions tubaires distales

DIAGNOSTIC DES OBSTRUCTIONS
DISTALES DE LA TROMPE
Dr Hadabi ka .Dr Dammene Debbih a .Dr Lakhdara N
3éme Congrés SAMERE
Hotel Marriot Constantine
20 et 21 Novembre 2015
Infertilité
Causes attribuées
Causes identifiées
THONNEAU
COLLINS
% 1219 couples
% 2198 couples
Inexpliquée
15
25.6
Tubaire
29
23
Ovarienne
50
17.7
Endométriose
15
6.6
Cervicale
10
-
Masculine
Diverses
23.9
-
3.2
Thonneau and Al : incidence and main causes of infertilité in a résident population(1850000). hum Reprod 1991
COLLINS JA : the issues of the problem in Evidence Based Fertility treatment RCOG Press 1998
• Nombre de couples infertiles estimé
129 500 couples
Pr soukehal
38500
infertilité tubaire
Enquête nationale EDG Algérie 2 000
PATHOLOGIE TUBAIRE
Etiologies
• Infection, Tubaire
• Chirurgie de la trompe
•
Adhérences post
chirurgie abdominopelviennes
• Endométriose Pelvienne
Obstructions Tubaires Distales
Infection tubo-péritonéale
.
.
Risque de Stérilité tubaire *
12.8 %
1 er
Épisode infectieux
35.5 %
2 éme
Épisode infectieux
75 %
3éme Épisode infectieux
PMA nécessaire dans 40% après Abcès annexiel °
* Westrom L :
Effect of acute pelvic inflamatory disaese on fertility
Am.J.Obstet.Gynecol 1975 121-707
° Raiga J, Canis M , le Bouedec G,Glowalczower E, PoulyJ-L , Mage G, Bruhat MA :
Laparoscopic Management of adnexal abcesses: consequences for fertility FERTIL . STER 1996.66.712
Obstructions Tubaires Distales
Aspects Anatomiques
• Phymosis :
Obstruction Partielle de l’ostium tubaire
abdominal
• Hydrosalpinx :
Obstruction complète de l’ostium tubaire
abdominal
Pathologie tubaire distale
• Exploration de la trompe!!!
Comment évaluer une trompe
• Clinique : une forte suspicion
• Biologie : chlamydiae « infection évolutive ? »
• Imagerie:
HSG , Echographie
« aspect lésionnel ou multilésionnel ?»
• Endoscopie :
Fertiloscopie , Coelioscopie Salpingoscopie
« aspects Pronostic et Thérapeutiques»
EXPLORATION DE LA TROMPE
Clinique
•
•
•
•
Hydrorrhée par « Vomique tubaire »
Infertilité
Surinfection des HSX donnant un pyosalpinx
Torsion des volumineux hydrosalpinx
EXPLORATION DE LA TROMPE
Echographie
• Aspect typique
• Image changeant au cours du cycle
l’hydrosalpinx avec une sensibilité de 84,6 % et une spécificité de99,7 % (NP1)
Guerriero S, Ajossa S, Lai MP, Mais V, Paoletti AM, Melis GB. Transvaginal ultrasonography associated with
colour Doppler energy in the diagnosis of hydrosalpinx. Hum Reprod 2000;15: 1568-72.
Utilité
HSG
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
19
51
19
57
19
63
19
69
19
75
19
81
19
87
19
93
19
99
H SG et
infertilité
1218 publications de 1951 à 2005
EXPLORATION DE LA TROMPE
Hystérosalpingographie
Performances Diagnostic
• Sensibilité de 65 % et une Spécificité de 83 %
ont pu être calculées (NP1).
EXPLORATION DE LA TROMPE
Hystérosalpingographie
EXPLORATION DE LA TROMPE
Hystérosalpingographie
• Hydrosalpinx
EXPLORATION DE LA TROMPE
Hystérosalpingographie
• Phymosis
Reproductibilité
de
l’interprétation
Reproductibilité de l’interprétation
• Variabilité de l’interprétation
– Plus de concordance sur les trompes anormales
Glastein IZ et al variability in the diagnostic … Fertil Steril 1997
Reproductibilité de l’interprétation
– Gynécologues plus performants
• Anomalies utérines,
• Obstruction tubaire proximale
• Hydrosalpinx
– Radiologues plus performants
• Synéchies
• Salpingite isthmique nodulaire
Renbaum L et al Reliability of clinicians versus radiologists… Fertil Steril 2002
HSG et Infertilité Tubo Péritonéale
Valeur prédictive
• 756 patientes infertiles
• HSG puis coelio à toutes épreuve perméabilité + stadification de la PI
• Classification
– Normal
– Anormal : obturation distale bilatérale + ou – hydrosalpinx
– Douteux : les autres
43.3%
12.3%
44.4%
• Normal ou anormal conforme à la réalité anatomique
VPP = 95,7% pour OTDB
VPN = 96,6% pour normal ( 3.4% de faux négatif)
Opsahl and AL: the predictive value of HSG for tubal and péritoneal infertility factors
Fertil Steril 1993 Sept
HSG et Infertilité Tubo Péritonéale
Valeur prédictive
• Douteux
– Il y a plus de faux + attribué à l’HSG: 28,8%
– Nécessité de la coelioscopie
Opsahl and AL: the predictive value of HSG for tubal and péritoneal infertility factors
Fertil Steril 1993 Sept
HSG et Infertilité Tubo Péritonéale
Valeur prédictive
• Méta-analyse : 20 études 4179 femmes infertiles
– Perméabilité : Faible sensibilité Forte spécificité
– Adhérences péritubaires Non fiable
Mol BW et al accuracy of hysterosalpingography…Fertil Steril 1995
Intérêt de l’HSG
•
Etude des grossesses spontanées post HSG + coelio
n = 200 patientes
– Peu de grossesses quand atteinte sévère a la coelio
– Pas de gold standard coelio dans le dg de stérilité tubaire
Mol BW Prognostic significance of diagnostic laparoscopy for spontaneous fertility J Re
Intérêt de l’HSG
• Coût de la démarche diagnostique de
l’infertilité
• Comparaison HSG, coelioscopie et sérologie
des chlamydia sur 2000 couples
– HSG plus rentable quand moins bonne perspective
de fertilité (âge).
– Sérologie Chlamydia rentable quand bonne
perspective de fertilité, et si positive: coelioscopie.
Mol et al Cost-effectiveness of HSG, laparoscopy, Clamydia…fertil steril 200
EBM et HSG dans l’étude de la
perméabilité tubaire
• Spécificité: 83%
• Sensibilité: 65%
• HSG normale = coelio qu’après un certain délai
• HSG anormale = coelio nécessaire
• Patientes avec facteur de risque pelvien (sérologie chlamydia
ou anomalie clinique) = directement coelio
Mol BW and al EBM for diagnostic questions, Semin Reprod Med 2
• La présence d’un hydrosalpinx
à l’HSG est elle suffisante pour
le Diagnostic définitif d’Hydrosalpinx
• Y a t il des HSX non détéctés
Par l’HSG
Stérilité Inexpliqué
Alors comment Faire sa procédure?
• Stade adhérentiel
• Stade tubaire
• Stade Muqueux
Management operatoire
Score Adhérentiel ( Mage et col)
Surface concernée
Localisation Type
1/2
2/3
3/3
Vélamenteuse
1
2
4
Dense
4
8
16
Trompe
Vélamenteuse
1
2
4
Distale
Dense
4
8
16
Ovaire
Stade I: 1-6; Stade II: 7-15; Stade III >16
management opératoire
INFERTILIE TUBAIRE COELIOSCOPIE
Score Tubaire (Mage et col)
État de la
Trompe
Phimosis
2
Hydrosalpinx 5
Muqueuse Tubaire
(HSG)
Paroi Tubaire
ampullaire (coelio)
Replis normaux 0
Normale 0
Replis diminués 5
Mince 5
Pas de replis ou en
nid d’abeille 10
Épais ou rigide 10
Stade I:2-5; Stade II: 6-10; stade III: 11-15; Stade IV> 15
Salpingoscopie trans-fimbriale
• Technique : per laparoscopique / endoscope 2.9 mm
sous vidéo contrôle / perfusion saline
• But: Étude de la muqueuse tubaire de l’ostium Tubaire à la
jonction ampullo - Isthmique
• Limites : n’explore pas la partie proximale de la trompe
• Résultats : Les aspects pathologiques:
•
•
•
•
•
•
Adhérences
Sténoses
Dilatations
Obstructions
Agglutinations les plis
Atrophies muqueuses
Pourquoi la Salpingoscopie ?
20 %
Salpingoscopies anormales après Coelioscopie normale
49%
muqueuses anormales associées à des franges Pavillonnaires
De Bruyne and AL : The Pronostic Value of Salpingoscopy Human Reproduction 1997
normales *
SALPINGOSCOPIE TRANSFIMBRIALE
RESULTATS
Classifications :
* Brossens / Puttemans 1987 adaptée par De Bruyne
* Hershalg /De Cherney 1991
* Surrey and Surrey
1996
Puttemans,De Bruyne , Heylen : A Decade of Salpingoscopie Eur.J.Obstet.Gyn and Reprod Biol 1998
Classification de Brossens / Puttemans Revisée par De BRUYNE
Stade 1
Replis muqueux normaux
Stade 2
Séparation et aplatissement des replis majeurs
Stade 3
Lésions Focalisées : adhérences périphériques Fines ;Polypes
Rétrécissement partiel de la lumière , dépôts aspecifiques
muqueux
Stade 4
Lésions muqueuses extensives
4 a
Conservation autant que possible des replis Muqueux
4 b
Destruction ou disparition partielle de la muqueuse
Stade
5
Perte compléte des replis muqueux
Puttemans P.J, De bruyne , S, M Heylen : A Decade of Salpingoscopy Eur.J.of Obst .Gyn and Reprod. Biology 1998
Replis muqueux normaux
Rétrécissement partiel de la lumière
1
Conservation de des replis Muqueux
Lésions muqueuses extensives
3
2
Perte complète des replis muqueux
disparition partielle de la muqueuse
4a
4b
5
Puttemans P. J . Brossens I A. : Clinical Value and cumulative pregnancy rates following rigid Salpingoscopy during laparoscopy for
infertility Hum Reprod 1995 , 10 ; 2913
Evaluation - Corrélation
salpingoscopie
Stade 1 et 2 : Tx de Grossesse de 71 %
Stade 3
:
Tx de
Grossesse de 34%
Stade 4 et 5 :
Pas de
Grossesse
Puttemans P. J . Brossens I A. : Clinical Value and cumulative pregnancy rates following rigid
Salpingoscopy during laparoscopy for infertility. Hum Reprod 1995
Evaluation - Corrélation
La Salpingoscopie Selectionne
les patientes
Pouvant bénéficier d’une Plastie tubaire
Marana R ; Rizzi M ;Muzi L ; Catalano
Correlation between the AFS classificationof Adnexal adlésions and distal tubal occlusion ,
Salpingoscopy and reproductive outcome in tubal surgery Fertil . Steril
1995
SIGNIFICATION DU SCORE DE MAGE
Stade
1
2
3
4
GIU
58.3
36.6
9.5
0
GEU
%
%
%
%
10 %
10 %
14.2 %
0 %
Mage G , Pouly J-L , Bouquet J, Chabrand S , Riouallon A, Bruhat M.A : 75 cas
A pré-operative classification to predict the intra uterine and ectopic pregnancy rate after distal
microsurgery
Fertil . Steril 1986 . 469 : 807
Stadification de la pathologie tubaire dans les hydrosalpinx
• Stade I - hydrosalpinx à parois fines avec peu ou pas de fibroses
- muqueuse conservant des plis sans zone aplatie
- adhérences absentes ou vélamenteuses et limitées à la zone ampullaire et à l'ovaire
- ovaires présents et en grande partie libres.
• Stade II
- hydrosalpinx à parois épaisses avec bonne muqueuse
- muqueuse aplatie avec plis diminués et moins nombreux mais trompes à parois fines
- plis muqueux agglutinés
- adhérences fibreuses épaisses impliquant la trompe et/ou l'ovaire.
• Stade III
- associations d'hydrosalpinx à parois épaisses avec pathologie
muqueuse marquée ou adhérences fibreuses épaisses
- hydrosalpinx propre à parois fines mais avec isthme perméable mais nodulaire
- ovaires englobés dans la paroi pelvienne ou absents
• Stade IV
- masse tubo-ovarienne ou fibrome, hydrosalpinx adhérent avec
ovaires inclus dans la paroi pelvienne et/ou lésions isthmiques.
EL MOUFID
Stade adhérentiel
Stade adhérentiel
léger à modéré
Pelvis gelé
Score tubaire
I
II
III
IV
V
Score Muqueux
I et II
III et IV
Chirurgie Tubaire Distale
Grossesse
Délai de 12 mois sans
grossesse
Salpingectomie
FIV
Conclusion (1)
• HSG est l’examen de 1ére intention si OTD
• HSG est imprécise pour indiquer un geste
radicale
• 3 fois plus de grossesse après HSG si faux +
• Echographie permet d’établir un diagnostic en
vue d’une thérapie (ponction) et /ou d’un
pronostic ( essure , salpingectomie)
Conclusion (2)
• La Coelioscopie est indispensable au DC (OTD)
et du statut adhérentiel
• La Coelioscopie associée a la Salpingoscopie
assure le Pronostic
• La Coelioscopie permet de réparer 30% des
Hydrosalpinx diagnostiqués à l’hsg
Variabilité de l’AMH
Variabilité de l’AMH
Biologie
• Fluctuations individuelles
exposition
• Chirurgie
• Contraceptifs oraux
• Grossesse
• Methotrexate
• Déhydroépiandrostérone DHEA
• Gamme de valeur liée au laboratoire
laboratoire • Pas de normes internationales