ONITSUKA TIGER CELEBRE LE 10ÈME ANNIVERSAIRE DE

Diagnóstico Imunológico das
Hepatites Virais
O Fígado
Limpa o sangue
Regula os hormônios
Ajuda na coagulação sanguínea
Produz bile
Produz proteínas importantes
Mantém o nível de açúcar
sanguíneo
• Etc
•
•
•
•
•
•
O Fígado é essencial para a vida!!
Definição
Hepatite é a inflamação do fígado
Hepatite viral é a hepatite causada por infecção viral
Inflamação do fígado
Presença do vírus faz com que o
sistema imune ataque o fígado,
resultando em inflamação e perda
de função
Causas da Hepatite
Aguda:
Crônica:

Hepatite Viral

Hepatite Viral

Infecção não viral (bactéria,
fungo, protozoários)

Álcool

Drogas

Álcool

Doenças auto-imune

Toxinas

Genética

Drogas

Isquemia

Doenças auto-imune

Doenças metabólicas
Agentes da Hepatite Viral
Vírus hepatotrópicos
• HAV
• HBV
• HDV
• HCV
• HGV
• HEV
• TTV
• SEN-V
• SAMBAN
• YOMBAN
• Etc
Outros vírus
• Epstein-Barr
• Citomegalovírus
• Herpes simplex
• Adenovírus
• Rubéola
• Varicella
• Coxsackie B
• Echovírus
• Febre amarela
• Etc
Manifestações Clínicas (sintomas) das Hepatites Virais
Anictérico (sem sinais de icterícia)
• Astenia (fraqueza)
• Anorexia
• Febre
• Mal estar
• Náusea
• Vômito
• Mialgia (dor muscular)
Ictérico
• Colúria (urina escura)
• Acolia fecal (fezes claras)
• Icterícia (coloração amarelada da
pele e mucosas)
Hepatites Virais
Hepatite
Agente Etiológico
Família
Marcadores para
Diagnóstico
Testes
A
B
C
D
E
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Picornaviriae
Hepadnaviridae
Flaviviridae
Não classificado
Caliciviridae
Anti-HAV IgM;
Anti-IgG ou total
HBs Ag;
Anti-HBc total;
Anti-HBc IgM;
HBeAg;
Anti-HBe;
Anti-Hbs
Anti-HCV;
Antígeno do core
RT-PCR
PCR;
b-DNA
RT-PCR;
NASBA;
b-DNA
HBs Ag;
Anti-HBc IgM;
Anti-HDV IgG;
Anti-HDV IgM
RT-PCR
Anti-HEV IgM;
Anti-HEV IgG
RT-PCR
Transmissão das Hepatites Virais
Os 5 tipos principais
HAV: transmissão fecal-oral
HBV: fluidos corporais e sangue
HCV: sangue
HDV: co-infecção com HBV
HEV: transmissão fecal-oral
Vacinas disponíveis
Hepatite A
Hepatite A
• Transmissão fecal-oral (mas pode
ser também por alimentos
contaminados e relações sexuais)
• Incubação de 2 a 6 semanas
• A proporção da forma sintomática
e complicações aumentam com a
idade (crianças são geralmente
assintomáticas)
• Prevenção: higiene, medidas
sanitárias, imunização, cozinhar
bem os alimentos
• Tratamento: não específico, dieta
controlada e descanso
• Não há doença hepática crônica
Hepatite A
Vírus HAV
• Picornavirus (RNA fita simples)
• Humanos são os únicos
hospedeiros naturais
• Sorotipo viral único (diferença
antigênica entre cepas
insignificante)
• Antígeno imunodominante:
• Conformacional
• Localizado no capsídeo viral
• Envolvido na neutralização
mediada por anticorpos
Hepatite A
Diagnóstico
Curva sorológica da hepatite A
Sintomas
HAV
fezes
Viremia
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Hepatite A
Diagnóstico
• Indicador de dano hepático
• Soro ou plasma
Curva sorológica da hepatite A
ALT (alanina aminotransferase)
Sintomas
HAV
fezes
Viremia
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Hepatite A
Diagnóstico
• 1 a 3 semanas após o início dos
sintomas
• Detectável geralmente até 4 meses
Curva sorológica da hepatite A
ALT (alanina aminotransferase)
IgM anti-HAV
Sintomas
HAV
fezes
Viremia
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Hepatite A
ELISA Captura de IgM
Antígeno HAV+
anticorpo acoplado
à uma enzima
Anti-HAV IgM
S
E
S
Anticorpos anti-IgM
humana adsorvidos
lavagens
lavagens
lavagens
IgM liga-se ao
anticorpo
S
Um segundo anticorpo,
acoplado à uma enzima
(peroxidase),
liga-se ao complexo
IgM-anticorpo
Substrato é adicionado e
convertido pela enzima em
um produto com uma
determinada cor. A
coloração é proporcional à
quantidade de IgM
Hepatite A
Diagnóstico
• Imunidade por toda a vida
Curva sorológica da hepatite A
IgG anti-HAV
ALT (alanina aminotransferase)
IgM anti-HAV
Sintomas
HAV
fezes
Viremia
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Hepatite A
ELISA Indireto de IgG
S
E
S
Anti-HAV IgG
S
P
lavagens
lavagens
Antígenos de HAV
adsorvidos
IgG liga-se ao
antígeno
E
Um anticorpo,
acoplado à uma enzima
liga-se ao complexo
antígeno-anticorpo
lavagens
S
EE
Substrato é adicionado e
convertido pela enzima em
um produto com uma
determinada cor. A
coloração é proporcional à
quantidade de IgG
Hepatite B
Hepatite B
• 2 bilhões de
infectados; ~400
milhões com doença
crônica; ~1 milhão de
mortes por ano
• 90% dos adultos
saudáveis infectados
irão se recuperar e
desenvolver
anticorpos contra
futuras infecções
• Transmissão: sangue,
fluidos corporais,
sexual (pode ocorrer
semanas antes dos
sintomas)
• Incubação: 1-6 meses
Percent of Acute Hepatitis B Cases Developing
Chronic Hepatitis B
Infants
90%
Children
50%
Adults
5-10%
Hepatitis B Foundation. Acute vs. Chronic Hepatitis B. http://www.hepb.org/patients/acute_vs_chronic.htm
Hepatite B
Resposta Imune
• Eficiente: elimina o vírus mas causa
lesões celulares
• Deficiente: não elimina o vírus e dão
poucos sintomas (crônicos)
Hepatite B
Vacina e tratamento para HBV
• Vacina efetiva
• Adultos: 0, 1m e 6m
• Bebês:
• Parto, 1-2m; 6-18m (mãe HBsAg -)
• Parto (+Hep B ac), 1-2m;<6m (mãe HBsAg +)
• Opções de Tratamento:
• Interferon Alfa
• Lamivudine
• Adefovir dipivosil
Hepatite B
Hepatite B
Hepatitis B
Crônica
Cirrose
Insuficiência
hepática
Câncer de
fígado
• 25% das pessoas com hepatite B crônica terminarão com cirrose e/ou câncer de fígado sem nenhuma
intervenção
• 60-80% de todos os câncer primários de fígado no mundo são causados por hepatite B crônica
Hepatite B
Hepatite B
Sintomas na fase aguda:
• Início insidioso
• Febre, mal estar e
anorexia
• Náusea, vômito,
desconforto
abdominal e calafrios
• Icterícia, colúria,
acolia fecal
• Declínio da febre e
volta de apetite
Hepatite B
Hepatite B
Sintomas na fase crônica:
• Variável
• Fadiga, mal-estar, perda
de apetite
• Surtos de icterícia
• Hepatomegalia e
esplenomegalia
• Transaminases
aumentadas
Hepatite B
Vírus HBV
• DNA dupla fita (parcial)
• Replicação envolve a
transcriptase reversa
• Antígenos principais:
• HBsAg = proteína de
superfície (coat) (4
subtipos: adw, adr, ayw e
ayr)
• HBcAg = proteína interna
do core (sorotipo único)
• HBeAg = proteína
secretada (função
desconhecida)
Hepatite B
Vírus HBV
•
•
• DNA dupla fita (parcial)
• Replicação envolve a
transcriptase reversa
• Antígenos principais:
• HBsAg = proteína de
superfície (coat) (4
subtipos: adw, adr, ayw e
ayr)
• HBcAg = proteína interna
do core (sorotipo único)
• HBeAg = proteína
secretada (função
desconhecida)
•
Antígeno HBsAg é o primeiro marcador detectado: 30-45
dias após infecção (antes da ALT) e permanece até 4
meses
Partículas contendo HBsAg são liberadas no soro de
pessoas infectadas (100 a 1000 vezes mais abundantes
que o vírus completo)
São imunogênicas e foram usadas como a primeira vacina
comercial contra HBV
Hepatite B
Vírus HBV
•
•
• DNA dupla fita (parcial)
• Replicação envolve a
transcriptase reversa
• Antígenos principais:
• HBsAg = proteína de
superfície (coat) (4
subtipos: adw, adr, ayw e
ayr)
• HBcAg = proteína interna
do core (sorotipo único)
• HBeAg = proteína
secretada (função
desconhecida)
Anti-HBc-IgM: indicador de hepatite aguda e é o primeiro
anticorpo detectado
Anti-HBc-IgG: positivo por toda a vida (marcador de
infecção prévia)
Hepatite B
Vírus HBV
•
•
• DNA dupla fita (parcial)
• Replicação envolve a
transcriptase reversa
• Antígenos principais:
• HBsAg = proteína de
superfície (coat) (4
subtipos: adw, adr, ayw e
ayr)
• HBcAg = proteína interna
do core (sorotipo único)
• HBeAg = proteína
secretada (função
desconhecida)
•
Antígeno HBeAg surge após o antígeno HBsAg e indica
intensa replicação viral (~2,5 meses)
Anti-HBe associado com dramático dimunição da
replicação viral
Anti-HBe marcador de soroconversão
Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV
HBsAg / anti-HBc total
-/-
+/-
+/+
-/+
Negativo
Incubação
Hepatite B
Anti-HBs
Anti-HBc-IgM
+
Hepatite Aguda
HBeAg / anti-HBe
+
-
Imunidade
Janela
Hepatite Crônica
+ / - : Aguda com replicação viral
- / + : Crônica sem replicação (bom prognóstico)
- / + : Soroconversão para anti-HBe
+ / - : Crônica com replicação (mau prognóstico)
Carga viral
Hepatite B
Curva sorológica da hepatite B Aguda
Infecção aguda
recente
Incubação
Infecção aguda tardia
Imunidade/cura
Anti-HBc IgG
Anti-HBc IgM
Janela (HBsAg e anti-HBs)
HBsAg
HBeAg
Anti-HBe
3
6
Meses após a infecção
Anti-HBs
9
Hepatite B
Curva sorológica da hepatite B: soroconversão tardia
Infecção aguda
recente
Incubação
Infecção crônica
Anti-HBc IgG
Anti-HBc IgM
HBsAg
HBeAg
3
Anti-HBe
6
Meses após a infecção
9
Hepatite B
Curva sorológica da hepatite B: sem soroconversão
Infecção aguda
recente
Incubação
Infecção crônica
Anti-HBc IgG
Anti-HBc IgM
HBsAg
HBeAg
3
6
Meses após a infecção
9
Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV
HBsAg / anti-HBc total
-/-
+/-
+/+
-/+
Negativo
Incubação
Hepatite B
Anti-HBs
+
-
Imunidade
Janela
Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV
HBsAg / anti-HBc total
-/-
+/-
+/+
-/+
Negativo
Incubação
Hepatite B
Anti-HBs
Anti-HBc-IgM
+
-
Hepatite Aguda
Hepatite Crônica
+
-
Imunidade
Janela
Hepatite B: Algoritmo para diagnóstico de infecção por HBV
HBsAg / anti-HBc total
+/+
Hepatite B
Anti-HBc-IgM
+
Hepatite Aguda
HBeAg / anti-HBe
Hepatite Crônica
+ / - : Aguda com replicação viral
- / + : Crônica sem replicação (bom prognóstico)
- / + : Soroconversão para anti-HBe
+ / - : Crônica com replicação (mau prognóstico)
Carga viral
ELISA Sandwich para HBsAg
anti-HBsAg
S
E
S
HBsAg
S
lavagens
lavagens
Anticorpos antiHBsAg adsorvidos
Antígeno liga-se ao
anticorpo
E
E
Um segundo anticorpo,
acoplado à uma enzima
(peroxidase),
liga-se ao complexo
antígeno-anticorpo
lavagens
S
P
E
E
Substrato é adicionado e
convertido pela enzima em
um produto com uma
determinada cor. A
coloração é proporcional à
quantidade de antígeno
Resultados falsos para HBsAg
Falsos-positivos
• Plasma heparinizado
• Hemoglobina ou bilirrubina
• Infecções agudas ou crônicas
• Doenças auto-imunes
• Doença hepática crônica
• Grávidas
Falsos-negativos
• Janela do core
• Baixos níveis de HBsAg
• Mutante do gene S
• Co-infecção com HCV/HDV
Interpretação dos marcadores sorológicos
HBsAg
AntiHBc
total
AntiHBc
IgM
HBeAg
AntiHBe
AntiHBs
Interpretação
+
+
+
+
-
-
Hepatite B aguda
+
-
-
-
-
-
Incubação
+/+-
+
-
-
+
-
Sorocoversão anti-HBe
-
+
-
-
-
+
Imune após infecção natural
-
-
-
-
-
+
Adivinhem
+
+
-
+
-
-
Crônico: mau prognóstico
+
+
-
-
+
-
Crônico: bom prognóstico
-
+
+
+
-
-
Possível mutante
-
+
+
-
-
-
Janela sorológica do core
+
-
-
+
-
-
Adivinhem
-
+
-
-
-
-
Adivinhem
Interpretação dos marcadores sorológicos
HBsAg
AntiHBc
total
AntiHBc
IgM
HBeAg
AntiHBe
AntiHBs
Interpretação
+
+
+
+
-
-
Hepatite B aguda
+
-
-
-
-
-
Incubação
+/+-
+
-
-
+
-
Sorocoversão anti-HBe
-
+
-
-
-
+
Imune após infecção natural
-
-
-
-
-
+
Imune por vacinação
+
+
-
+
-
-
Crônico: mau prognóstico
+
+
-
-
+
-
Crônico: bom prognóstico
-
+
+
+
-
-
Possível mutante
-
+
+
-
-
-
Janela sorológica do core
+
-
-
+
-
-
Possível imunodeficiência
-
+
-
-
-
-
Infectado no passado, recém-nascido – mas
mãe +, baixa viremia, falso positivo
Hepatite C
Hepatite C
• 170 milhões no
mundo
• Transmissão: sangue
(raramente
sexualmente
transmitidas)
• Incubação: 2 a 6
meses
• Infecção 1+ semanas
antes dos sintomas
(mas 75% são
assintomáticos)
• Crônicos permanecem
infecciosos
• 20% dos crônicos
podem progredir para
cirrose em 40 anos
Pamela Anderson
Steven Tyler
Hepatite C
Vírus HCV
• Família Flaviviridae
• RNA fita-simples
• Grande diversidade
genômica e muitos
subtipos
• Difícil de tratar
Hepatite C
Vírus HCV
•
•
•
Genoma de 9.600nt que codifica uma única poliproteína de 3.000aa (que é clivada):
• Core, E1 e E2: Proteínas estruturais
• NS2 a NS5: Proteases, helicases e RNA polimerase (não-estruturais)
Regiões conservadas: 5’ e 3’ não-codificadora
Regiões hipervariáveis: E1 e E2
Hepatite C
Dificuldades de se desenvolver vacinas
•
•
•
•
Diversidade genômica
Não propagável in vitro
Sem modelo animal adequado (apenas humanos e chimpanzés)
Imunidade de um genótipo não protege contra outros genótipos
Diagnóstico para Hepatite C
Curva sorológica da hepatite C
IgG anti-HCV
HCV RNA
ALT (alanina aminotransferase)
Sintomas
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Diagnóstico para Hepatite C
Triagem:
Detectar anti-HCV (ELISA, Immunoblot)
IgG anti-HCV
Falsos positivos:
• Doença auto-imune
• Hepatite alcóolica
• Hipergamaglobulinemia
Falsos negativos:
• Janela sorológica (~6 semanas
para se detectar anticorpos)
• Imunossupressão (imuno
deficiência, transplante,
hemodiálise)
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Diagnóstico para Hepatite C
Testes confirmatórios:
Detectar o vírus e a genotipagem (PCR, kits)
IgG anti-HCV
HCV RNA
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Diagnóstico para Hepatite C
Testes para monitorar danos e função hepática:
Enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT, LDH), Função (albumina, bilirrubina), Biópsia, Ultrasom
IgG anti-HCV
HCV RNA
ALT (alanina aminotransferase)
0
1
2
3
4
5
6
Meses após a infecção
12
24
Diagnóstico para Hepatite C
anti-HCV
Não reagente
Reagente
Immunoblot
Positivo
Indeterminado
Carga viral
e
Genotipagem
PCR
quantitativo
Negativo
Diagnóstico para Hepatite C
ELISA (3a geração)
anti-HCV
Não reagente
Antígenos (C22-3p + C33c + C100-3 + NS5)
Sensibilidade ~99%
Janela de 66 dias
Reagente
Immunoblot
Positivo
Indeterminado
Carga viral
e
Genotipagem
PCR
quantitativo
Negativo
Diagnóstico para Hepatite C
Immunoblot (Western blot)
anti-HCV
Não reagente
Identifica anticorpos específicos
Teste é interpretado como positivo (2+ antígenos),
indeterminado (1 antígeno) e negativo (0 antígenos)
Não é mais utilizado nos EUA
Reagente
Immunoblot
Positivo
Indeterminado
Carga viral
e
Genotipagem
PCR
quantitativo
Negativo
Diagnóstico para Hepatite C
Testes moleculares
anti-HCV
Não reagente
Quantitativo (carga viral) e Qualitativo (presença ou
ausência de RNA viral)
Janela 11 a 16 dias
Pode ser usado para avaliar a resposta do tratamento
Problemas: grande variabilidade genética e necessidade de
padronização internacional que permita normalizar os
títulos virais em UI/ml (OMS)
Reagente
Immunoblot
Positivo
Indeterminado
Carga viral
e
Genotipagem
PCR
quantitativo
Negativo
Diagnóstico para Hepatite C
Testes moleculares
anti-HCV
Não reagente
COBAS Amplicor HCV Test (Roche)
Detecta 50UI/m (Qualitativo)
Teste utiliza RT para converter RNA
viral em cDNA, amplifica o alvo e
hibridiza para detecção
Reagente
Immunoblot
Positivo
Indeterminado
Carga viral
e
Genotipagem
PCR
quantitativo
Negativo
VERSANT HCV RNA Qualitative Assay
Detecta 10UI/m (Qualitativo)
TMA: transcription-mediated
amplification. Teste usa RT para
converter o RNA viral em cDNA,
RNA polimerase para amplificar as
cópias de RNA (que podem ser
transcritas novamente em cDNA)
VERSANT HCV RNA 3.0 Assay
Teste Quantitativo
bDNA: Branched DNA. Não requer
amplificação. O sinal da sonda de
bDNA é amplificado após sua
ligação com o alvo.
Diagnóstico para Hepatite C
Genotipagem
anti-HCV
Não reagente
Abbott RealTime HCV Genotype II
Detecta 6 genótipos (1 a 6)
Usa sondas de nucleotídeos marcadas
com fluoróforo específicas para
cada genótipo
Acurácia varia de 83 100%
Reagente
Immunoblot
Positivo
Indeterminado
Carga viral
e
Genotipagem
PCR
quantitativo
Negativo
VERSANT HCV Genotype 2.0 Assay
Detecta genótipos de 1 a 6 e 15
subtipos
LiPA: Line Probe Assay
Hepatite D
Hepatite D
• HDV é um vírus de
RNA fita-simples
circular
• Co-infecção com HBV
(o HDV necessita de
envelope do HBV para
sua replicação)
Hepatite D
Hepatite D
• Na co-infecção a
evolução é
semelhante à
hepatite B aguda
• Na super-infecção
(infecção por HDV
em indivíduos com
hepatite B crônica)
a evolução é bem
pior: maior dano
hepático, maior
cronicidade e
hepatite
fulminante
Diagnóstico para Hepatite D
Detecção
• Presença do RNA
viral
• Anti-HDV IgG
• Anti-HDV IgM
• HBsAg
• Anti-HBc IgM (coinfecção)
• Anti-HBc IgG
(superinfecção)
Hepatite E
Hepatite E
• Vírus RNA simples-fita
• Transmissão: fecal-oral,
água contaminada por seres
humanos ou animais
infectados
• Prevalência em países em
desenvolvimento
• Hepatite auto-limitada (1 a
4% de mortalidade)
• Mais comum em
adolescentes e jovens
• Incubação de 15 a 60 dias
Diagnóstico para Hepatite E
• Sorologia (ELISA)
• Detecção de RNA viral no
soro ou fezes
• Detecção do antígeno do
HEV no fígado
Hepatite G
Hepatite G
• Causada pelo vírus GBV-C
(Flaviviridae)
• Relacionado filogeneticamente
com HCV
• 3% da população mundial infectada
• Não evolui para crônicos
• Controversa associação com
hepatite clínica
• Triagem de doadores é
impraticável e desnecessária
Tem mais?
Hepatites Virais
Hepatite
Agente Etiológico
Família
Marcadores para
Diagnóstico
Testes
A
B
C
D
E
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Picornaviriae
Hepadnaviridae
Flaviviridae
Não classificado
Caliciviridae
Anti-HAV IgM;
Anti-IgG ou total
HBs Ag;
Anti-HBc total;
Anti-HBc IgM;
HBeAg;
Anti-HBe;
Anti-Hbs
Anti-HCV;
Antígeno do core
RT-PCR
PCR;
b-DNA
RT-PCR;
NASBA;
b-DNA
HBs Ag;
Anti-HBc IgM;
Anti-HDV IgG;
Anti-HDV IgM
RT-PCR
Anti-HEV IgM;
Anti-HEV IgG
RT-PCR