doccertificat de conformité d`installation gaz
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certificat de conformité d`installation gaz
Exemplaire Distributeur CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'INSTALLATION GAZ pour les locaux recevant du public de la 1 re à la 4 e catégorie Nom et adresse de l'établissement ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Type d'ERP ................................................................................................................................................................... DÉCLARATION DE CONFORMITÉ DE L'INSTALLATEUR Je soussigné ........................................................................ , installateur, déclare avoir réalisé, modifié, complété (*) l'installation suivante : Tuyauterie Appareils Origine et extrémité Nature L ∅ Mode d'assemblage Local Nature ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. Nature du gaz ............................................... Puissance ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ Pression d'utilisation ..................................... Je certifie que l'installation décrite ci-dessus, réalisée par mes soins, a été exécutée conformément aux dispositions du règlement de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public (arrêté du 25 juin 1980 modifié) et aux prescriptions particulières du permis de construire. Je certifie que les essais prévus par l'article GZ 19 ont été effectués le ..................................................................... et que les résultats sont satisfaisants. Fait le ............................. à ........................................................ Signature et cachet de l'installateur DÉCLARATION DU RESPONSABLE DE L'INSTALLATION OU DE L'ÉTABLISSEMENT (*) Je soussigné (nom et fonction dans l'établissement) ..............................................................................................................., déclare avoir assisté le ................................. à la fourniture du gaz de l'installation après m'être assuré de la fermeture de tous les robinets de brûleurs des appareils d'utilisation ou en l'absence de ceux-ci, des robinets de terminaison de l'installation fixe. Fait le ............................. à ........................................................ Signature (*) Rayer les mentions inutiles Société anonyme d’économie mixte au capital de 20 000 000 10 rue des Bonnes Gens • BP 70187 • 68004 Colmar Cedex France Téléphone : 03 89 24 60 50 • Télécopie : 03 89 24 60 52 • E-mail : [email protected] • Sites internet : www.vialis.tm.fr - www.calixo.net Informations : Électricité et Gaz naturel : 03 89 24 60 60 • TV par câble, Internet et Téléphonie : 03 89 24 60 40 • Éclairage et Signalisation : 03 89 24 60 88 RCS COLMAR 451 279 848 • APE 3523 Z • N° de TVA intracommunautaire : FR.80451279848 Exemplaire Client CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'INSTALLATION GAZ pour les locaux recevant du public de la 1 re à la 4 e catégorie Nom et adresse de l'établissement ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Type d'ERP ................................................................................................................................................................... DÉCLARATION DE CONFORMITÉ DE L'INSTALLATEUR Je soussigné ........................................................................ , installateur, déclare avoir réalisé, modifié, complété (*) l'installation suivante : Tuyauterie Appareils Origine et extrémité Nature L ∅ Mode d'assemblage Local Nature ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. Nature du gaz ............................................... Puissance ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ Pression d'utilisation ..................................... Je certifie que l'installation décrite ci-dessus, réalisée par mes soins, a été exécutée conformément aux dispositions du règlement de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public (arrêté du 25 juin 1980 modifié) et aux prescriptions particulières du permis de construire. Je certifie que les essais prévus par l'article GZ 19 ont été effectués le ..................................................................... et que les résultats sont satisfaisants. Fait le ............................. à ........................................................ Signature et cachet de l'installateur DÉCLARATION DU RESPONSABLE DE L'INSTALLATION OU DE L'ÉTABLISSEMENT (*) Je soussigné (nom et fonction dans l'établissement) ..............................................................................................................., déclare avoir assisté le ................................. à la fourniture du gaz de l'installation après m'être assuré de la fermeture de tous les robinets de brûleurs des appareils d'utilisation ou en l'absence de ceux-ci, des robinets de terminaison de l'installation fixe. Fait le ............................. à ........................................................ Signature (*) Rayer les mentions inutiles Société anonyme d’économie mixte au capital de 20 000 000 10 rue des Bonnes Gens • BP 70187 • 68004 Colmar Cedex France Téléphone : 03 89 24 60 50 • Télécopie : 03 89 24 60 52 • E-mail : [email protected] • Sites internet : www.vialis.tm.fr - www.calixo.net Informations : Électricité et Gaz naturel : 03 89 24 60 60 • TV par câble, Internet et Téléphonie : 03 89 24 60 40 • Éclairage et Signalisation : 03 89 24 60 88 RCS COLMAR 451 279 848 • APE 3523 Z • N° de TVA intracommunautaire : FR.80451279848 Exemplaire Installateur CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'INSTALLATION GAZ pour les locaux recevant du public de la 1 re à la 4 e catégorie Nom et adresse de l'établissement ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Type d'ERP ................................................................................................................................................................... DÉCLARATION DE CONFORMITÉ DE L'INSTALLATEUR Je soussigné ........................................................................ , installateur, déclare avoir réalisé, modifié, complété (*) l'installation suivante : Tuyauterie Appareils Origine et extrémité Nature L ∅ Mode d'assemblage Local Nature ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ........................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ...................................... .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. Nature du gaz ............................................... Puissance ................ ................ ................ ................ ................ ................ ................ Pression d'utilisation ..................................... Je certifie que l'installation décrite ci-dessus, réalisée par mes soins, a été exécutée conformément aux dispositions du règlement de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public (arrêté du 25 juin 1980 modifié) et aux prescriptions particulières du permis de construire. Je certifie que les essais prévus par l'article GZ 19 ont été effectués le ..................................................................... et que les résultats sont satisfaisants. Fait le ............................. à ........................................................ Signature et cachet de l'installateur DÉCLARATION DU RESPONSABLE DE L'INSTALLATION OU DE L'ÉTABLISSEMENT (*) Je soussigné (nom et fonction dans l'établissement) ..............................................................................................................., déclare avoir assisté le ................................. à la fourniture du gaz de l'installation après m'être assuré de la fermeture de tous les robinets de brûleurs des appareils d'utilisation ou en l'absence de ceux-ci, des robinets de terminaison de l'installation fixe. Fait le ............................. à ........................................................ Signature (*) Rayer les mentions inutiles Société anonyme d’économie mixte au capital de 20 000 000 10 rue des Bonnes Gens • BP 70187 • 68004 Colmar Cedex France Téléphone : 03 89 24 60 50 • Télécopie : 03 89 24 60 52 • E-mail : [email protected] • Sites internet : www.vialis.tm.fr - www.calixo.net Informations : Électricité et Gaz naturel : 03 89 24 60 60 • TV par câble, Internet et Téléphonie : 03 89 24 60 40 • Éclairage et Signalisation : 03 89 24 60 88 RCS COLMAR 451 279 848 • APE 3523 Z • N° de TVA intracommunautaire : FR.80451279848
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