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Groupe Formation CCI Grand Hainaut
DOSSIER DE CANDIDATURE
PARTIE Réservée au Groupe Formation
Entretien effectué le : ......../......../........ par : ...........................................................................................
Formation souhaitée :
....................................................................................................
....................................................................................................
Niveau scolaire
Appréciation générale
Présentation : ......................................................................
Elocution : ...........................................................................
Profil : ..................................................................................
Motivation : ..........................................................................
Autre : ..................................................................................
PHOTO
D’IDENTITé
récente
à coller
ici svp
Résultats des tests
NOM (en capitales) : ................................................................................................................................
Prénoms : .................................................................................................................................................
Âge : .................. Date de naissance : ....../....../...... Lieu de naissance : ................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Code postal : ....................... Ville : ..........................................................................................................
Tél. fixe : ................................................................Tél. portable : ............................................................
E-mail : ...................................................................@..............................................................................
N° identifiant national ou BEA (ex : 09 98 041112T) : ................................... Nationalité : ......................
N° de sécurité sociale : ..................................................... Date d'inscription à Pôle Emploi : ...../...../.....
Remarques diverses
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(éventuellement)
Etudes suivies
Etablissement
Ville
Année
Diplômes obtenus
Positionnement(s) / Entreprise(s)
Entreprise
Contrat d’apprentissage avec :
Nom de l’entreprise : ...........................................................................
Nom du responsable : ........................................................................
Tél. : ....................................................................................................
E-mail : ................................................................................................
A partir de : .........................................................................................
Suite donnée
CCI Grand Hainaut - août 2015
Date
Langues étudiées :  anglais niveau  -  espagnol niveau   allemand
niveau   autre : .................................... niveau  -
 -/+
 -/+
 -/+
 -/+
+
+
+
+
 ++
 ++
 ++
 ++
Situation de famille : .................................................. Enfant(s) :  oui  non Nombre : ....................
Profession du conjoint : ............................................................................................................................
Permis de conduire :  oui  non  en cours
Moyen de locomotion : .............................................................................................................................
Merci de nous retourner ce dossier le plus
rapidement possible. N’attendez pas d’avoir
trouvé une entreprise : nous sommes là aussi
pour vous aider dans votre recherche.
Profession des parents (à remplir obligatoirement) :
Comment avez-vous connu notre centre de formation ?
Nom et prénom du père : .........................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................................................
Profession : ........................................................... Société : ...................................................................
Adresse professionnelle : .........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
 Portes ouvertes  Pôle Emploi - Mission Locale
 Informations lycée, collège
 Amis, connaissances  Site internet  Presse, radio  Annonces de notre CFA sur internet
 Salon - Forum
 Autre : ....................................................................................................................................................
Nom et prénom de la mère : ....................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................................................
Profession : ........................................................... Société : ...................................................................
Adresse professionnelle : .........................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Nom du représentant légal : ....................................................................................................................
Avez-vous des frères et soeurs ?  oui  non
Sexe (M/F)
Âge
Niveau d’études
Activité professionnelle
Expliquez le choix de votre orientation.
Quelle profession envisagez-vous d’exercer à la fin de vos études ?
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Logiciels utilisés
 Word  Excel  Access  Power point  Ciel Compta  Ciel Paie
 Ciel Gestion
 Autres : ......................................................................
Activités culturelles, sportives, associatives :
Emplois, stages, activités réalisées dans le cadre des études :
Raison sociale de l’entreprise,
adresse, nom du correspondant
Durée (en mois)
Nature de l’activité
Responsabilités éventuelles
Poste occupé / Missions réalisées
Dossier à remplir et à retourner à :
Contacts éventuels avec une entreprise en vue d’un futur contrat d’apprentissage :
Nom de l’entreprise ..................................................................................................................................
Nom du contact ................................................................................. Téléphone : ..................................
Nom de l’entreprise ..................................................................................................................................
Nom du contact ................................................................................. Téléphone : ..................................
Groupe Formation CCI Grand Hainaut
Tertia 3000 - 10 avenue Matisse - 59300 Aulnoy-lez-Valenciennes
T. 03 27 513 515
A joindre impérativement au présent dossier :
• Relevé de notes des examens
• Copie des diplômes
• Copie des 6 derniers bulletins scolaires
• Certificats de travail éventuels
• Copie recto/verso de la carte d’identité
• Photo d’identité récente (à coller en entête du dossier)
• Curriculum Vitae
• Copie du certificat d’appel à la défense
(pour les garçons à partir de 1979 et pour les filles
à partir de 1983)
Profession des parents (à remplir obligatoirement) :
Comment avez-vous connu notre centre de formation ?
Nom et prénom du père : .........................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................................................
Profession : ........................................................... Société : ...................................................................
Adresse professionnelle : .........................................................................................................................
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 Portes ouvertes  Pôle Emploi - Mission Locale
 Informations lycée, collège
 Amis, connaissances  Site internet  Presse, radio  Annonces de notre CFA sur internet
 Salon - Forum
 Autre : ....................................................................................................................................................
Nom et prénom de la mère : ....................................................................................................................
Téléphone : ..............................................................................................................................................
Profession : ........................................................... Société : ...................................................................
Adresse professionnelle : .........................................................................................................................
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Nom du représentant légal : ....................................................................................................................
Avez-vous des frères et soeurs ?  oui  non
Sexe (M/F)
Âge
Niveau d’études
Activité professionnelle
Expliquez le choix de votre orientation.
Quelle profession envisagez-vous d’exercer à la fin de vos études ?
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Logiciels utilisés
 Word  Excel  Access  Power point  Ciel Compta  Ciel Paie
 Ciel Gestion
 Autres : ......................................................................
Activités culturelles, sportives, associatives :
Emplois, stages, activités réalisées dans le cadre des études :
Raison sociale de l’entreprise,
adresse, nom du correspondant
Durée (en mois)
Nature de l’activité
Responsabilités éventuelles
Poste occupé / Missions réalisées
Dossier à remplir et à retourner à :
Contacts éventuels avec une entreprise en vue d’un futur contrat d’apprentissage :
Nom de l’entreprise ..................................................................................................................................
Nom du contact ................................................................................. Téléphone : ..................................
Nom de l’entreprise ..................................................................................................................................
Nom du contact ................................................................................. Téléphone : ..................................
Groupe Formation CCI Grand Hainaut
Tertia 3000 - 10 avenue Matisse - 59300 Aulnoy-lez-Valenciennes
T. 03 27 513 515
A joindre impérativement au présent dossier :
• Relevé de notes des examens
• Copie des diplômes
• Copie des 6 derniers bulletins scolaires
• Certificats de travail éventuels
• Copie recto/verso de la carte d’identité
• Photo d’identité récente (à coller en entête du dossier)
• Curriculum Vitae
• Copie du certificat d’appel à la défense
(pour les garçons à partir de 1979 et pour les filles
à partir de 1983)
Groupe Formation CCI Grand Hainaut
DOSSIER DE CANDIDATURE
PARTIE Réservée au Groupe Formation
Entretien effectué le : ......../......../........ par : ...........................................................................................
Formation souhaitée :
....................................................................................................
....................................................................................................
Niveau scolaire
Appréciation générale
Présentation : ......................................................................
Elocution : ...........................................................................
Profil : ..................................................................................
Motivation : ..........................................................................
Autre : ..................................................................................
PHOTO
D’IDENTITé
récente
à coller
ici svp
Résultats des tests
NOM (en capitales) : ................................................................................................................................
Prénoms : .................................................................................................................................................
Âge : .................. Date de naissance : ....../....../...... Lieu de naissance : ................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................
Code postal : ....................... Ville : ..........................................................................................................
Tél. fixe : ................................................................Tél. portable : ............................................................
E-mail : ...................................................................@..............................................................................
N° identifiant national ou BEA (ex : 09 98 041112T) : ................................... Nationalité : ......................
N° de sécurité sociale : ..................................................... Date d'inscription à Pôle Emploi : ...../...../.....
Remarques diverses
...................................................................................................................................................................
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(éventuellement)
Etudes suivies
Etablissement
Ville
Année
Diplômes obtenus
Positionnement(s) / Entreprise(s)
Entreprise
Contrat d’apprentissage avec :
Nom de l’entreprise : ...........................................................................
Nom du responsable : ........................................................................
Tél. : ....................................................................................................
E-mail : ................................................................................................
A partir de : .........................................................................................
Jours d’alternance choisis : .................................................................
Suite donnée
CCI Grand Hainaut - août 2015
Date
Langues étudiées :  anglais niveau  -  espagnol niveau   allemand
niveau   autre : .................................... niveau  -
 -/+
 -/+
 -/+
 -/+
+
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Situation de famille : .................................................. Enfant(s) :  oui  non Nombre : ....................
Profession du conjoint : ............................................................................................................................
Permis de conduire :  oui  non  en cours
Moyen de locomotion : .............................................................................................................................
Merci de nous retourner ce dossier le plus
rapidement possible. N’attendez pas d’avoir
trouvé une entreprise : nous sommes là aussi
pour vous aider dans votre recherche.