La toux chronique : Quel traitement ?

La toux chronique : Quel traitement ?
Alain Didier- Clinique des Voies Respiratoires – Hôpital Larrey – 31059 Toulouse
,
La toux chronique est définie par sa durée (en général supérieure à 8 semaines).
Le traitement le plus logique de la toux reste le traitement étiologique. Il comportera donc
selon les cas : arrêt du tabagisme ou de médicaments tussigènes, traitement d’une atteinte
ORL, traitement antiasthmatique, traitement d’un reflux gastro-oesophagien, traitement d’une
insuffisance cardiaque …etc. dans ce chapitre étiologique plusieurs points méritent d’être
soulignés
1)
Dans plus de 50% des cas de toux chronique à cliché thoracique normal, il y
a au moins deux étiologies en cause. La prise en compte d’une seule d’entre
elles sera source d’échec et souvent d’errance diagnostique si le traitement a
été prescrit dans le cadre d’un test diagnostique (ce qui est fréquemment le
cas pour le RGO)
2)
En cas de toux chronique liée à un RGO, il est recommandé de prescrire des
IPP à double dose et pour une durée test d’au moins 6 à 8 semaines (2) ce
qui est complètement hors AMM.
3)
Lorsque la toux est en rapport avec un asthme ou un équivalent le traitement
doit s’appuyer sur les recommandations de prise en charge habituelles ce qui
sous entend qu’il faut disposer de données d’EFR(3).
Le traitement symptomatique de la toux a pour but de l’atténuer et d’en limiter les
complications. Il peut être temporairement prescrit initialement en association avec le
traitement étiologique ou lorsqu’aucune cause n’a pu être identifiée ce qui peut représenter
jusqu’à 20% des patients consultant pour toux chronique (1). Leur prescription peut alors
permettre de stopper la toux en cassant le cercle vicieux (les quintes de toux non contrôlées
majorent le réflexe de toux) ou par un effet central sédatif parfois utile lorsqu’il existe une
composante psychogène ce qui n’est pas rare.
Parmi les agents ayant fait la preuve de leur efficacité on peut retenir
1. Les antitussifs d’action centrale :
1.1 Le dextromethorphane. C’est un opiacé non sédatif présent dans plus de 25 spécialités
présentes en pharmacie. L’effet est dose dépendant et l’effet maximal est obtenu pour une
dose de 60 mg (4).
1.2. La codéine, la pholcodine la noscapine et l’ethylmorphine, sont des opiacés nettement
plus sédatifs que le dextrométhorphane et peuvent s’accompagner d’un effet addictif. Il est
logique de les réserver aux toux extrêmement rebelles en particulier en cas de maladies graves
sous jacente (cancer bronchique par exemple).
1.3. les autres antitussifs d’action centrale clobutinol, oxeladine et pentoxyvérine n’ont
pas d’effet sédatif mais leur efficacité en clinique est moins établie.
2. Les antihistaminiques de première génération, Chlorphénamine, Prométhazine,
Alimémazine, Oxomémazine, sont efficace sur la toux mais ont incontestablement des effets
sédatifs. Ils peuvent être intéressant en cas de toux à prédominance nocturne.
3. Le menthol en inhalation supprime la toux mais son action est de courte durée (5)
4. Les nébulisations d’anesthésiques locaux comme la lignocaine ont un effet sur la toux (6)
mais s’accompagnent d’une anesthésie oropharyngée majorant le risque de fausses routes.
Parmi les médicaments n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité citons les
expectorants, les béta-2- mimétiques, tout comme la théophylline ou les corticoïdes
systémiques ou inhalés qui n’ont pas fait l’objet d’une évaluation dans cette indication (hors
asthme bien sur).
Enfin on signalera que de nouveaux médicaments sont en cours de développement, il s’agit
principalement : de nouveaux opioïdes dépourvus d’effets sédatifs ou addictifs, d’antagonistes
des récepteurs de la neurokinine ou de la bradykinine et d’antagonistes des récepteurs
cannabinoïdes.
Références
1) BTS guidelines : recommendations for the management of cough in adults Thorax
2006, 61 Suppl 1.
2) Conférence de consensus. RGO de l’adulte : diagnostic et traitement. Gastroenterol
Clin Biol 1999 ; 23:66-71.
3) Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and
prevention. 2006; Available from: http:///www.ginasthma.com
4) Parvez L; Vaidya M, Sakhardande A et al. evaluation of antitussive agents in man. Pul
nPharmacol 1996 ; 9 :299-308
5) Marice AH, Marshall Ae, Higgins KS et al. Effect of inhaled menthol on citric acid
induced cough in normal subjects. Thorax 1994;49:1024-6.
6) Choudry NB, Fuller Rw, Anderson N et al. Separation of cough and reflex (CB2)
receptor activation. Br J Pharmacol 2003; 140:261-8