Document imprimable de demande de visa

REPUBLIQUE DU BENIN
AMBASSADE A OTTAWA
58, Avenue Glebe, Ottawa, ON, K1S 2C3
Tél : (613) 233 44 29 Fax : (613) 233 89 52
E-MAIL: [email protected]
RENSEIGNEMENTS POUR L’OBTENTION
D’UN VISA D’ENTRÉE AU BÉNIN
L’Ambassade de la République du Bénin à Ottawa informe les demandeurs de visa
que l’entrée et le séjour au Bénin sont soumis à l’obtention d’un visa d’entrée de trois (03)
mois au maximum délivré à l’Ambassade suite à l’accomplissement des formalités suivantes :
I. TOURISTES- HOMMES D’AFFAIRES ET VISITEURS
1.2.3.4.5.-
Deux fiches de demande de visa à remplir ;
Deux photos d’Identité récentes format passeport ;
Être muni d’un passeport en cours de validité ;
Un droit de chancellerie de quatre vingts cinq (85) dollars canadiens ;
Être vacciné contre la fièvre jaune au moins 10 jours avant l’arrivée au Bénin
et se prémunir contre la malaria ;
6.- Présenter une garantie de rapatriement qui peut être un billet de transport
retour ou circulaire, ou encore le reçu d’une caution équivalant au prix du
voyage aller simple déposée auprès d’une compagnie de transport ou d’une
banque.
II. COOPÉRANTS CANADIENS
1.- Deux fiches de demande de visa à remplir ;
2.- Deux photos d’Identité récentes format passeport ;
3.- Être muni d’un passeport en cours de validité ;
4.- Un droit de chancellerie de quatre vingt cinq (85) dollars canadiens ;
5.- Une lettre d’introduction de l’Institution canadienne cautionnant le séjour
en République du Bénin ;
6.- Un droit de chancellerie de quatre vingt cinq (85)dollars canadiens , à
l’exception des Agents des Institutions canadiennes ayant signé un Accord
d’exemption avec le Gouvernement Béninois.
OBSERVATIONS : Les voyageurs devant séjourner au Bénin au delà de trois (03) mois
sont tenus de se présenter avant l’expiration de ce délai, au service de l’immigration du
Ministère de l’Intérieur, de la Sécurité et de la Décentralisation à Cotonou pour la
prorogation de la va lidité de leur visa.
Les Agents en mission officielle de coopération se trouvant dans ce cas, devront
solliciter cette prorogation en collaboration avec les Ministères ou organismes dont ils sont
les partenaires au Bénin.
Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus à l’Ambassade sur
demande.
REPUBLIQUE DU BENIN
AMBASSADE A OTTAWA
58, Avenue Glebe, Ottawa, ON, K1S 2C3
Tél : (613) 233 44 29 Fax : (613) 233 89 52
E-MAIL: [email protected]
VISA APPLICATION FOR ENTRY
IN REPUBLIC OF BENIN
The Embassy of Republic of Benin at Ottawa has the pleasure to inform visa appliants
that entrance and stay in Republic of Benin are submited to the obtention of an entry visa not
exceeding three (03) months period issued by the Embassy under the following conditions :
I.
TOURISTS – BUSINESSMEN AND VISITORS :
1.- Two (02) visa application forms to be completed ;
2.- Two (02) recent passport photographs ;
3.- A valid passport ;
4.- Can $ 85,00 for chancellery fee ;
5.- Being vaccinated against yellow fever ten (10) days at least before the entry and,
protected against ;
6.- Presentation of a repatriation guarantee : return or excursion tickets, or the bank ;
of a deposit equivalent to the price of a single ticket with a transport company or a
bank ;
II.
CANADIAN OFFICIALS
1.- Two (02) visa application forms to be completed ;
2.- Two (02) recent passport photographs ;
3.- A valid passport ;
4.- Being vaccinated against yellow fever ten days at least before arrival
in Benin and protected against malaria ;
5.- Presentation of a request from the canadian Institution backing the mission in
Benin ;
6.- Can $ 85,00 or chancellery fee except for Officials of canadian
institutions having fee exemption agreement with the government of Benin.
A N N O T A T I O N : Travellers wishing to stay in Benin longer than the above
mentionned three month period are requested to apply, on their arrival in Cotonou , for the extension of the
entry visa before its expiry date, at the Emigration-Immigration Department of the Ministry of Interior,
Security and Decentralization. Officials should apply for that extension in relation with the Beninese Ministries
or Institutions with which they have a partnership.
For further information, fell free to contact the Embassy.
REPUBLIQUE DU BENIN
REPUBLIC OF BENIN
1
NOM :
________________________________________________
AMBASSADE A OTTAWA
EMBASSY AT OTTAWA
Last name (in /en capital/es)
Demande pour un visa
DE UN JOUR A TROIS MOIS
(A remplir très lisiblement en français)
Né (e) : ______________________________________________
(Nom de jeune fille) :
Maiden Name
Application for visa valid for a stay
ONE DAY TO THREE MONTHS
(To be completed very legibly in french
Prénoms : _____________________________________________
(en minuscules)
Firt names (in small letters)
Né (e) le : _______________________________________ à ____________________
Born on
Nationalité
Nationality
at
d’origine ________________________________________________
at birth
actuelle : _______________________________________________
Present
Situation de famille :______________ Nombre d’enfants : _______ Ages : ________
Married or single
nomber of children
Ages
Domicile habituel : ______________________________________________________
Usual place of residence :
Résidence actuelle : (Adresse exacte) _______________________________________
Present address in full :
Profession : ____________________________________________________________
Occupation
Situation militaire : ______________________________________________________
Military status
Transit à destination de _____________
Transit on route to
Nature et durée du visa sollicité :
(Le cadre ci-contre doit être rempli par
le demandeur qui rayera les mentions Avec arrêt de ________________ jours
With a stay of
days
inutiles)
N° _____________________________
Photographie
Photograph
Passeport N° :
____________________
Passport N° ______________________
Délivré le :
_______________________
Issued on
Par _____________________________
By
Valable jusqu’au
__________________
Valid until
Carte d’identité
Identity card
Séjour de ___________________ jours
Type and validiry of visa required :
N° : ____________________________
Stay of
days
(The space opposite should be filled in
Délivrée le :______________________
. one month
un mois
by the applicant who should strike
Ussued on
. two months
deux mois
out what does not apply )
Par (By) _________________________
. three months
trois mois
Valable jusqu’au __________________
Valid until
Motifs détaillés du voyage :_______________________________________________________________________________
Full reasons for journey :
Avez-vous déjà habité la République du Bénin pendant plus de trois mois sans interruption :
Have you already resided in the Republic of Benin for more than three months continuously ?
Précisez à quelles dates : ________________________________________________________
When ? (give exact dates)
Indiquez avec précision les noms et les adreses (rue et n°) des commerçants ou des industriels que vous désirez rencontrer
If on a business trip give the names and adresses in full (including street and number) of the business men or manufacturers
S’il s’agit d’un voyage d’affaires : _________________________________________________________________________________
You desire to visit :
2
Attaches familiales en République du Bénin (adresses exactes : rue et n°)
Have you any relations in Republic of Benin (give full address including street and street number)
________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Références dans le pays de résidence (Canada) (adresses exactes : rue et n° tél :
References in country of residence (Canada ) (give full addresses, including street and street number, tél :
________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Indication précise du lieu d’entrée en République du Bénin :
________________________________________________________________________
State exact point of entry into the Republic of Benin
Indication de vos dresses exactes (rue et n°) en République du Bénin pendant que
vous y séjournerez
State your full address, giving street and number, during your stay in Republic of Benin :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Comptez-vous installer en République du Bénin un commerce ou une industrie ?
____________________________________________________________________
Do you intend to establish a business or a factory in Republic of Benin ?
Où comptez-vous vous rendre en sortant du Bénin ?
____________________________________________________________________
Where do you intend to go when leaving Benin ?
Vous engagez- vous à n’accepter auc un emploi rémunéré ou au pair durant votre séjour en
République du Bénin, à ne pas chercher à vous installer définitivement et à quitter le
territoire du Bénin à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé ? _______
Do you undertake not to accept any post whether paid or unpaid during your stay in the
Republic of Benin not to attempt to establish yourself there permanently, and to leave
Benin territory on the expiry of any visa which may be granted to you ?
Ma signature engage ma responsabilité et m’expose en sus de poursuites prévues par la
loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa à l’avenir.
I understand that my signature is binding on me and that it may result in my Being
refused any visa in the future in addition to making me liable to prosecution for making a
false statement.
Contrôlé et certifié conforme à la réalité tous les
renseignements portés sur le présent imprimé. (I certify all
Information stated on this document.
__________________________20_____
Signature