Facture du patient

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Facture du patient
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Veuillez envoyer le justificatif de remboursement
annexé à votre l'assurance
destinataire de la facture
P.P.
CH-6039
Root D4
A-PRIORITY
23.08.2016
Monsieur
Jean Test
Rue de la Gare 6
1001 Lausanne
Auteur facture
Dr. Tablette
Pl. Centrale 10
1000 Lausanne
Tél. 021 323 12 34
Four. de prestations
Patient
Dr. Tablette
Pl. Centrale 10
1000 Lausanne
Tél. 021 323 12 34
Monsieur
Jean Test
Rue de la Gare 6
1001 Lausanne
Date de naissance 17.12.1989/M/patient_id
Veuillez voir les positions détaillées sur le justificatif de remboursement en annexe. En cas d'erreur, adressez-vous à l'émetteur de la facture.
Données facture
N° TVA:
Date facture:
N° facture:
Traitement du:
Traitement au:
Domaine
12368.65
17.01.2012
1024.11
01.10.2011
31.12.2011
Médical:
Paramédical:
Médicaments:
Laboratoire, LiMA:
Autres:
Montant total:
Acompte:
Montant dû:
Crédit Suisse
1000 Lausanne
Crédit Suisse
1000 Lausanne
Zugunsten von / En faveur de / A favore di
Zugunsten von / En faveur de / A favore di
Dr. Tablette
Pl. Centrale 10
1000 Lausanne
Dr. Tablette
Pl. Centrale 10
1000 Lausanne
Total/CHF
9.35
Taux TVA/%
0.00
TVA/CHF
143.70
113.75
Total TVA:
20.60
143.70
0.00
143.70
143.70
Payable à 3 jours net
24 31810 00001 00188 38210 00008
01-145-6
143
01-145-6
70
143
70
Monsieur
Jean Test
Rue de la Gare 6
1001 Lausanne
24 31810 00001 00188 38210 00008
Jean Test
Rue de la Gare 6
1001 Lausanne
0100000433050>243181000001001883821000008+ 010001456>
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Justificatif de remboursement: envoyer via www.medidata.ch/patient Release 4.4G/fr
Document
Identification
Auteur
facture
N° GLN(B)
Four. de
prestations
N° GLN(P)
Patient
Nom
N° RCC(B)
N° RCC(P)
Prénom
Rue
NPA
Localité
Date de naissance
Sexe
Date cas
N° cas
N° AVS
N° Cada
N° assuré
Canton
Copie
Type de remb.
Loi
N° contrat
Traitement
1024.11-23.08.2016 08:55:34
7603333333333 Dr. Tablette
A444444
Pl. Centrale 10 - 1000 Lausanne
7601111111111 Dr. Tablette
A222222
Pl. Centrale 10 - 1000 Lausanne
Test
N° GLN
Jean
Rue de la Gare 6
1001
Lausanne
17.12.1989
Monsieur
M
Jean Test
17.12.2011
Rue de la Gare 6
345.67
1001 Lausanne
123456789
a
123.45
AG
Non
TG
Date/N° GaPrCh
LAMal
Date/N° facture
234.56
Date/N° rappel
01.10.2011 - 31.12.2011
Motif traitement
Page 1
Tél: 021 323 12 34
Fax: 021 323 12 35
Tél: 021 323 12 34
Fax: 021 323 12 35
17.01.2012 / 1024.11
Maladie
N°/Nom entreprise
Rôle / localité
Mandataire
N° GLN/N° RCC
Diagnostic
Contrat
Liste GLN
Médecin - Cabinet médical
7601234567891 - A123456 Dr. Hans Meyer - Obermatte - 6020 Emmenbrücke
ICD 1/7601234567891 2/7602345678912 3/0000000000000
Commentaire
MD-1007575596
Date
Tarif
28.07.2011
405 5940.00
Code
Code réf
Sé Cô Quantité
1
Pt PM/Prix
1.00
f PM
VPt PM
Pt PT
f PT VPt PT
E
R P M
Montant
7.80
1.00
1 2 1
7.80
12.80
1.00
1 2 1
12.80
Kostenstabilisierungsbeitrag für die Position
28.07.2011
405 5940.00
1
1.00
Kostenstabilisierungsbeitrag
17.10.2011
000 45692.01 123.4
1 N
6.20
0.00 1.00
1.00
0.00 1.00
1.00 3 3 1 0
6.21
1.00
0.00 1.00
1.00 3 3 1 0
3.14
Tarifziffer X
Hier werden die Positionsbemerkungen angedruckt.
17.10.2011
000 68123.06 6654.1
1 N
3.14
0.00 1.00
Tarifziffer YSDF
Hier werden die Positionsbemerkungen angedruckt.
20.10.2011
400 2707689
1
3.00
16.25
1.00
1 2 0
48.75
1
4.00
16.25
1.00
1 2 0
65.00
Montant total:
dont pr. obl.:
143.70
0.00
Montant dû:
143.70
OLFEN PATCH 5 STK
20.10.2011
400 2707689
PATCH 15 STK
Code
0
Taux
0.00
Montant
143.70
TVA
143.70
N° TVA: 12368.65
Monnaie: CHF
Acompte:
0.00
4200000433054>243181000001001883821000008+ 010001456>